ENCUESTA DE DIAGNOSTICO DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO BASICO RURAL

CODIGO DEL CUESTINARIO

NOMBRE DEL PROYECTO

UBICACIÓN GEOGRAFICA DEL PROYECTO

DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRICO
LOCALIDAD

GEOREFERENCIACION DEL CENTRO POBLADO

ZONA DATUM COORDENADAS

NORTE ESTE ALTITUD

CUESTIONARIO

1. ¿ USTED TIENE CONOCIMIENTO LO QUE ES EL SANIEMIENTO BASICO?

SI NO

OBSERVACION:

2. ¿ USTED CONOCE SISTEMA DE ALCANTARRILLADO?

SI NO

OBSERVACION:
3. ¿ USTED CONOCE SISTEMA AGUA POTABLE?

SI NO

OBSERVACION:

4. ¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON SISTEMA DE AGUA?

SI NO

OBSERVACION:

5. ¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON SISTEMA DE DESAGUE?

SI NO

OBSERVACION:

6. ¿USTED SABE HACER EL MANTENIMIENTO Y EL USO DE AGUA Y DESAGUE?

SI NO

OBSERVACION:

7. ¿EL SERVICIO DE AGUA ES CONTINUO LAS 24 HORAS DEL DIA?

SI NO

OBSERVACION:

8. ¿EL SISTEMA DE ALCANTARILLADO ES DE SUMA IMPORTANCIA?

SI NO

OBSERVACION:
9. ¿LA CLORACION DEL AGUA SERA IMPORTANTE PARA EL CONSUMO HUMANO?

SI NO

OBSERVACION:

10. ¿TIENEN SISTEMA DE CLORACION?

SI NO

OBSERVACION:

11. ¿CUANTO TIEMPO REALIZAN LA VIGILANCIA DE LA CALIDAD DE AGUA POTABLE?

DIAS MESES

OBSERVACION:

12. ¿CUANTO ES EL PAGO DE LOS USUARIOS POR EL CONSUMO DE AGUA POTABLE?

MENSUEAL ANUAL

OBSERVACION:
 FICHA TECNICA DEL DIAGNOSTICO DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO BASICO RURAL

CODIGO DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO

UBICACIÓN GEOGRAFICA DEL PROYECTO

DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRICO
LOCALIDAD

GEOREFERENCIACION DEL CENTRO POBLADO

ZONA DATUM COORDENADAS

NORTE ESTE ALTITUD

SISTEMA DE AGUA POTABLE

CAPTACION
TIPO ESTADO OPERATIVO ESTADO FISICO (Requiere mejora)
OBSERVACION coordenadas
si no si no
MANANTIAL
N:
E:
TIPO C1 (C.H/C.S)
Z:
TAPA DE CAPTACION

CERCO PERIMETRICO SI …………………. NO ……………………..

 LINEA DE CONDUCCION
TRAMO(de /a) DIAMETRO LONGITUD CAPACIDAD ACT. EST.FISICO TIPO DE MATERIAL EST. OPERAT.

OBSERVACION:

CAMARA DE ROMPE PRESION

TIPO DIMENSIONES VOLUMEN EST.FISICO TIPO DE MATERIAL EST. OPERAT. COORDENADAS
N:
E:
OBSERVACION:
Z:
 VALVULA DE PURGA
TIPO DIMENSIONES VOLUMEN EST.FISICO TIPO DE MATERIAL EST. OPERAT. COORDENADAS
N:
E:
OBSERVACION: Z:

RESERVORIO
TIPO DIMENSIONES VOLUMEN EST.FISICO TIPO DE MATERIAL EST. OPERAT. COORDENADAS
N:
E:
TAPA DEL RESERVORIO Z:
CAJA DE VALVULA
TAPA DE CAJA DE VALVULA
TUBERIA DE VENTILACION
TUBERIA DE LIMPEIZA Y REBOSE
SISTEMA DE CLORACION TIPO: …………….. MARCA: ………….. TIEMPO: ………..
CERCO PERIMETRICO NO…………….. SI…………….
OBSERVACION:
 REDES DE DISTRIBUCION
DIAMETRO LONGITUD CAPACIDAD ACT. EST.FISICO TIPO DE MATERIAL EST. OPERAT.
REDES MATRICES
DIAMETRO LONGITUD CAPACIDAD ACT. EST.FISICO TIPO DE MATERIAL EST. OPERAT.
REDES SECUNDARIOS
DIAMETRO LONGITUD CAPACIDAD ACT. EST.FISICO TIPO DE MATERIAL EST. OPERAT.
VALVULAS
OBSERVACION:

CONECCIONES DOMICILIARIAS
DIAMETRO
TIPO
1/2" 3/4" 1" 2"
CONEC. DIRECT./
DOMESTICAS
OBSERVACION: ………………
 SISTEMA DE ALCANTARILLADO

RED DE RECOLECTORES
CAPACIDAD
DIAMETRO LONGITUD ACT. EST.FISICO TIPO DE MATERIAL EST. OPERAT.
COLECTOR PRINCIPAL

OBSERVACION
CAPACIDAD
DIAMETRO LONGITUD ACT. EST.FISICO TIPO DE MATERIAL EST. OPERAT.
COLECTOR SECUNDARIOS

OBSERVACION

BUZONES DE INSPECCION
PROFUNDIDAD PROMEDIO
ESTADO FISICO ESTADO OPERATIVO OBSERVACIONES
<2m 2-4 m >4m
CANTIDAD
BUZONES DETERIORADAS
TAPAS DE BUZONES
 CONECCIONES DOMICILIARIAS
DIAMETRO
TIPO
2" 4" 6" observación

PLANTA DE TRATAMIENTO DE DESADUE

ESTRUCT. DE TRATAM. CANTIDAD TIPO EST.FISICO ESTAD. OPERA. OBSERVACIONES COORDENADAS
CAMARA DE REJAS N:
DESARENADOR E:
SEDIMENTADOR PRIMARIO Z:
OTROS
SI
CUENTA CON CERCO PERIMETRICO
…………………. NO ……………………..