FCF basal : una FCF basal normal es de 110 a 160 lpm y refleja la falta de

patología o los efectos patológicos de los factores que regulan la FCF. Estos
factores incluyen marcapasos cardíacos intrínsecos (nódulo sinoauricular, nódulo
auriculoventricular), vías de conducción cardíaca, inervación autónoma (simpático,
parasimpático), factores humorales intrínsecos (catecolaminas), factores
extrínsecos (medicamentos) y factores locales (calcio, potasio), que son discutido
en detalle por separado. (Ver "Prueba de estrés y prueba de estrés de
contracción", sección sobre "Bases fisiológicas de los cambios en la frecuencia
cardíaca fetal" ).

La bradicardia basal puede estar asociada con la terapia materna con

betabloqueantes, hipotermia, hipoglucemia, hipotiroidismo o bloqueo cardíaco fetal
o interrupción de la oxigenación fetal. La taquicardia fetal puede estar asociada
con fiebre materna, infección, medicamentos, hipertiroidismo, catecolaminas
elevadas o anemia fetal, arritmia o interrupción de la oxigenación fetal.

Variabilidad : la variabilidad de la FCF es el resultado de una actividad integrada

entre las ramas simpática y parasimpática del sistema nervioso autónomo. La
variabilidad inicial moderada refleja la oxigenación del sistema nervioso central y
predice de manera confiable la ausencia de grados dañinos de acidemia
metabólica inducida por hipoxia en el momento en que se observa [ 19-21 ].

Sin embargo, lo contrario no es cierto: la variabilidad mínima o ausente por sí sola

es un mal predictor de acidemia metabólica fetal o lesión hipóxica en el momento
en que se observa [ 19 ]. Otras condiciones potencialmente asociadas con una
variabilidad mínima o ausente incluyen el ciclo de sueño fetal, arritmia,
medicamentos, prematuridad extrema, anomalías congénitas o lesiones
neurológicas preexistentes. La mayor parte de la literatura sobre disminución de la
variabilidad no diferencia entre la variabilidad ausente (rango de amplitud
indetectable) y la variabilidad mínima (rango de amplitud detectable pero ≤5
lpm). Por lo tanto, no es posible sacar conclusiones definitivas sobre la
importancia clínica de la variabilidad ausente versus mínima.

Se desconoce la importancia de la variabilidad marcada. Puede ser una variante

normal o una respuesta autónoma exagerada a la interrupción transitoria de la
oxigenación fetal.

Aceleraciones : las aceleraciones de la FCF se asocian frecuentemente con el

movimiento fetal, posiblemente como resultado de la estimulación de los
propioceptores periféricos, el aumento de la liberación de catecolaminas y la
estimulación autónoma del corazón. Al igual que con la variabilidad basal
moderada, las aceleraciones de la FCF predicen de manera confiable la ausencia
de grados dañinos de hipoxia fetal y acidemia metabólica fetal en el momento en
que se observan [ 19,21 ]. (Ver 'Respuesta de FHR a la estimulación'
a continuación).
Sin embargo, lo contrario no es cierto. La ausencia de aceleraciones es un mal
predictor de acidemia metabólica fetal o lesión hipóxica [ 19 ]. Otras condiciones
potencialmente asociadas con la ausencia de aceleraciones incluyen el ciclo de
sueño fetal, arritmia, medicamentos, prematuridad extrema, anomalías congénitas,
anemia fetal y lesiones neurológicas preexistentes.

Desaceleraciones no relacionadas con la oxigenación fetal

Desaceleración temprana : una desaceleración temprana probablemente

representa una respuesta autónoma a los cambios en la presión intracraneal y / o
el flujo sanguíneo cerebral causados por la compresión intraparto de la cabeza
fetal durante una contracción uterina y los esfuerzos de expulsión materna,
aunque se desconoce el mecanismo fisiológico preciso. Las desaceleraciones
tempranas son clínicamente benignas: no están asociadas con una interrupción de
la oxigenación fetal, acidemia metabólica o lesión neurológica hipóxico-
isquémica. (Ver "Manejo de los rastreos de frecuencia cardíaca fetal intraparto de
categoría I, II y III", sección "Patrón de categoría I" ).

Los estudios de casos y controles bien diseñados no han logrado identificar

ninguna medida de la actividad uterina como un factor de riesgo independiente
para la parálisis cerebral [ 22-27 ]. En un gran estudio de cohorte que comparó los
resultados neonatales de más de 380,000 partos vaginales espontáneos con los
de más de 33,000 partos por cesárea sin trabajo de parto, los recién nacidos
expuestos a contracciones uterinas de suficiente duración, frecuencia e intensidad
para dar como resultado el parto vaginal no tuvieron tasas más altas de cerebro
mecánico lesión (hemorragia intracraneal) que aquellos sin exposición al parto
[ 28 ].

Desaceleraciones relacionadas con la interrupción de la oxigenación fetal

Desaceleración tardía : en la mayoría de los casos, una desaceleración tardía

es una respuesta fetal refleja a la hipoxemia transitoria durante una contracción
uterina ( tabla 1 y forma de onda 2 y forma de onda 3 y forma de onda 4 y forma
de onda 5 y forma de onda 6 ) [ 29 ]. Cuando las contracciones uterinas
comprimen los vasos sanguíneos maternos que atraviesan la pared uterina, se
reduce la perfusión materna del espacio intervelloso de la placenta. El suministro
reducido de sangre oxigenada al espacio intervelloso puede reducir la difusión de
oxígeno a la sangre capilar fetal en las vellosidades coriónicas, lo que lleva a una
disminución de la PO 2 fetal . Cuando fetal PO 2cae por debajo del rango normal
(aproximadamente 15 a 25 mmHg en la arteria umbilical), los quimiorreceptores
inician una respuesta refleja autónoma. Inicialmente, el flujo de salida simpático
causa vasoconstricción periférica, desviando el flujo sanguíneo oxigenado fuera de
los lechos vasculares no vitales y hacia órganos vitales como el cerebro, el
corazón y las glándulas suprarrenales. El aumento resultante de la presión arterial
fetal es detectado por los barorreceptores, que desencadenan un reflejo
parasimpático y reducen la frecuencia cardíaca, reducen el gasto cardíaco y
devuelven la presión arterial a la normalidad. Después de la contracción, se
restaura la oxigenación fetal, los reflejos autonómicos disminuyen y la FCF
regresa gradualmente a la línea de base. Esta respuesta combinada reflejo
simpático-parasimpático a la interrupción transitoria de la oxigenación fetal se ha
confirmado en estudios con animales [ 29-38] La interrupción de la vía de oxígeno
hacia el feto puede ocurrir en múltiples niveles maternos además de las
contracciones uterinas, como los pulmones (p. Ej., Hipoxemia materna), el corazón
(p. Ej., Gasto cardíaco deficiente) o la vasculatura (p. Ej., Hipotensión).

En raras ocasiones, la oxigenación fetal se interrumpe lo suficiente como para

producir hipoxemia severa y acidemia metabólica y, a su vez, depresión
miocárdica directa y desaceleraciones tardías [ 29 ]. Las desaceleraciones tardías
relacionadas con hipoxemia severa, acidemia metabólica y depresión miocárdica
predicen un mayor riesgo de resultados adversos neonatales. Las
desaceleraciones tardías más benignas que resultan de una respuesta refleja a la
hipoxemia transitoria se pueden distinguir de estas desaceleraciones tardías más
preocupantes mediante la observación de una variabilidad o aceleraciones
basales moderadas, que excluyen de manera confiable la presencia de grados
dañinos de acidemia metabólica inducida por hipoxia [ 19-21] Sin embargo, las
desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad ausente / mínima y sin
aceleraciones requieren atención inmediata porque, en tales casos, la lesión
hipóxica en curso no puede ser excluida por el rastreo de FCF solo [ 19-
21,29 ]. (Ver "Manejo de los trazados de frecuencia cardíaca fetal intraparto de
categoría I, II y III", sección sobre 'Patrón de categoría III' y "Manejo de los
trazados de frecuencia cardíaca fetal intraparto de categoría I, II y III", sección
sobre 'Desaceleraciones tardías sin pérdida de variabilidad o aceleraciones ' )

Desaceleración variable : una desaceleración variable refleja la respuesta

refleja autonómica fetal a la compresión mecánica transitoria del cordón umbilical
( tabla 1 y forma de onda 7 y forma de onda 8 ) [ 34,39-47] Inicialmente, la
compresión del cordón umbilical ocluye la vena umbilical de paredes delgadas y
conformes, disminuyendo el retorno venoso fetal y desencadenando un aumento
reflejo mediado por barorreceptores en la FCF (a veces denominado
"hombro"). Una compresión adicional ocluye las arterias umbilicales, causando un
aumento brusco de la resistencia periférica fetal y la presión arterial. Los
barorreceptores detectan el aumento brusco de la presión arterial, lo que
desencadena un aumento en el flujo de salida parasimpático y una disminución
abrupta de la frecuencia cardíaca. A medida que el cordón se descomprime, esta
secuencia de eventos ocurre a la inversa.

La compresión del cordón con o sin otras fuentes de interrupción de la oxigenación

fetal puede provocar desaceleraciones variables recurrentes con variabilidad
ausente / mínima y sin aceleraciones. Se requiere atención inmediata porque no
se puede excluir la lesión hipóxica en curso [ 19-21 ]. (Ver "Manejo de los rastreos
de frecuencia cardíaca fetal intraparto de categoría I, II y III", sección sobre 'Patrón
de categoría III' y "Manejo de los rastreos de frecuencia cardíaca fetal intraparto
de categoría I, II y III", sección sobre 'Desaceleraciones variables sin pérdida de
variabilidad o aceleraciones ' )
La clasificación de las desaceleraciones variables como leve, moderada o severa
no se correlaciona con el resultado y no es recomendada por el Instituto Nacional
de Salud Infantil y Desarrollo Humano [ 19 ]. Del mismo modo, la importancia
clínica de las características "atípicas" de las desaceleraciones variables no está
clara (las características atípicas incluyen un retorno lento de la FCF a la línea de
base después del final de la contracción (a veces llamada "variable con un
componente tardío"), desaceleraciones bifásicas, taquicardia después de la
desaceleración variable (a veces denominada "sobreimpulso"), aceleraciones que
preceden y / o siguen a la desaceleración variable (a veces llamada "hombros"), o
reducción en la línea de base posterior a la desaceleración [ 19] Términos como
"variable con un componente tardío", "hombros", "sobreimpulsos", "patrón de Hon"
y "patrón de conversión" se han utilizado en algunos informes descriptivos para
identificar patrones de FCF que no se han demostrado en estudios controlados
adecuadamente para afección fetal de impacto o resultado neonatal. Dichos
términos no están incluidos en la terminología estándar de monitoreo fetal. En
ausencia de una confirmación científica apropiada de importancia clínica, se debe
evitar el uso de dichos términos.

Desaceleración prolongada : por definición, una desaceleración prolongada

refleja una caída en la línea de base de la FCF en ≥15 lpm y dura ≥2 minutos pero
<10 minutos [ 19,48 ]. Es causada por los mismos mecanismos fisiológicos
responsables de las desaceleraciones tardías o variables, pero la interrupción de
la oxigenación fetal ocurre durante un período prolongado de tiempo. Como se
discutió anteriormente, la variabilidad ausente / mínima y sin aceleraciones
requieren atención inmediata porque no se puede excluir la lesión hipóxica en
curso. (Ver "Manejo de los rastreos de frecuencia cardíaca fetal intraparto de
categoría I, II y III", sección sobre 'Patrón de categoría III' y "Manejo de los
rastreos de frecuencia cardíaca fetal intraparto de categoría I, II y III", sección
sobre '.)

Si la caída en la línea base de la FCF dura ≥10 minutos, se define como un

cambio en la línea base [ 19 ]. Un cambio inicial con variabilidad ausente / mínima
y sin aceleraciones requiere atención inmediata porque no se puede excluir la
lesión hipóxica en curso.

Sinusoidal patrón - El patrón sinusoidal se caracteriza por fluctuaciones en la

línea de base FHR con amplitud y frecuencia habitual. Este patrón está asociado
con anemia fetal severa, aunque el mecanismo fisiopatológico no se ha probado
definitivamente [ 49-51 ]. Se han descrito variaciones del patrón en asociación con
la administración de analgésicos narcóticos y con corioamnionitis.

CLASIFICACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL NICHO DE

PATRONES DE FHR La interpretación de un rastreo de FHR incluye

una descripción cualitativa y cuantitativa de la tasa de referencia y la

variabilidad; presencia / ausencia de aceleraciones, desaceleraciones o patrones
sinusoidales; y cambios o tendencias de la FCF con el tiempo, así como la
evaluación de la actividad uterina. El Instituto Nacional de Salud Infantil y
Desarrollo Humano (NICHD) propuso en 1997 las definiciones estándar de la línea
de base de la FCF, la variabilidad, las aceleraciones, las desaceleraciones y el
patrón sinusoidal ( tabla 1 ) y las reafirmó en 2008 [ 19,48 ]. Se usan clínicamente
en todo Estados Unidos y han sido avalados por ACOG [ 8] La Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) publicó una guía de consenso
similar en 2015 (FIGO2015) ( tabla 2 ), que se utiliza en muchos otros países
[ 52 ].

En 2008, el NICHD también introdujo un sistema de clasificación FHR de tres

niveles ( tabla 3 ), en el que la categoría I representa un rastreo normal (predictivo
del estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación), la categoría
II representa un rastreo indeterminado, y la categoría III representa un rastreo
anormal (asociado con un mayor riesgo de un estado ácido-base fetal anormal en
el momento de la observación) [ 19 ]. Alguna evidencia sugiere que los resultados
neonatales pueden mejorarse con el uso de este enfoque estandarizado para el
reconocimiento de patrones junto con un paquete estandarizado de intervenciones
terapéuticas ( tabla 4 ) [ 53 ].

Categoría I FHR patrón - Un patrón de la categoría I es normal: indica la

probabilidad mínima de la acidemia metabólica significativa y lesión hipóxica fetal
en curso en ese punto en el tiempo. El estado fetal y el patrón de FCF pueden
permanecer estables con el tiempo, o el estado fetal puede cambiar, dando como
resultado un patrón de categoría II o categoría III.

Un patrón de categoría I tiene todos los componentes siguientes ( tabla 3 y forma

de onda 9 ) [ 19 ]:

●Una FC de referencia de 110 a 160 lpm

●Variabilidad moderada de FCF (6 a 25 lpm)
●Ausencia de desaceleraciones de FCF tardías o variables.
●Las desaceleraciones tempranas pueden o no estar presentes ( forma de
onda 10 )
● Lasaceleraciones pueden o no estar presentes

En un estudio de las características de la FCF intraparto de más de 48,000

pacientes con un feto único no anómalo en trabajo de parto a término en 10
hospitales, se observaron patrones de categoría I en algún momento durante el
trabajo de parto en más del 99 por ciento de los registros [ 54 ].

Categoría III FCF - Un modelo Categoría III es anormal: se asocia con una
mayor probabilidad de hipoxia severa y la acidemia metabólica en ese punto en el
tiempo.

Un rastreo de categoría III tiene al menos uno de los siguientes componentes

( tabla 3 ) [ 19 ]:
 ●Variabilidad ausente con desaceleraciones tardías recurrentes ( forma de
onda 2 y forma de onda 3 )
●Variabilidad ausente con desaceleraciones variables recurrentes ( forma de
onda 7 )
●Ausencia de variabilidad con bradicardia.
●Un patrón sinusoidal ( forma de onda 11 )

Las desaceleraciones tardías y las desaceleraciones variables se consideran

recurrentes cuando ocurren con al menos el 50 por ciento de las contracciones
uterinas en una ventana de 20 minutos [ 19,48 ].

En un estudio de las características de la FCF intraparto de más de 48,000

pacientes con un feto único no anómalo en trabajo de parto a término en 10
hospitales, se observaron patrones de categoría III en algún momento en el 0.1
por ciento de los registros [ 54 ].

La evaluación rápida, el uso expedito de medidas conservadoras para mejorar la

oxigenación fetal y / o el parto expedito están indicados cuando se observa un
patrón de categoría III porque puede ocurrir morbilidad o mortalidad fetal /
neonatal si el patrón persiste. (Ver "Manejo de los rastreos de frecuencia cardíaca
fetal intraparto de categoría I, II y III", sección "Patrón de categoría III" ).

Sin embargo, los patrones de categoría III también pueden ser causados por
afecciones no relacionadas con la hipoxemia. (Ver "Errores en la atribución de
patrones de categoría II y categoría III a la hipoxia fetal" a continuación).

Categoría II FCF - Categoría II patrones de frecuencia cardiaca fetal incluyen

todos los patrones de frecuencia cardiaca fetal que no están clasificados como
categoría I (normal) o de categoría III (anormal) ( tabla 3 ). La Sociedad de
Obstetras y Ginecólogos de Canadá clasifica estos trazados como "atípicos"
[ 55 ]. El potencial para el desarrollo de acidosis y acidemia fetales varía
ampliamente entre los diferentes tipos de rastreo de categoría II. (Ver "Errores en
la atribución de patrones de categoría II y categoría III a la hipoxia fetal"
a continuación).

Debido a que los trazados de categoría II pueden permanecer estables durante un

período prolongado de tiempo, tienen un pronóstico incierto y son comunes
(observados en algún momento en el 84 por ciento de los trazados [ 54 ]), los
embarazos con este patrón son los más difíciles de evaluar y
manejar. (Ver "Manejo de los rastreos de frecuencia cardíaca fetal intraparto de
categoría I, II y III", sección "Patrón de categoría II" ).

Errores en la atribución de los patrones de Categoría II y III a la hipoxia

fetal - Categoría II y la categoría patrones III pueden estar relacionados con una
serie de condiciones diferentes de hipoxia:
●ciclo de sueño Fetal - sueño fetal está asociada con la variabilidad
disminuido y reducción de la frecuencia de las aceleraciones. Los ciclos de
sueño pueden durar hasta 40 minutos [ 56 ].
●Los factores técnicos - factores técnicos incluyen una placa defectuosa
pierna, electrodo, o el monitor; establecer la velocidad de grabación a 1 cm /
min en lugar de los 3 cm / min estándar; y el algoritmo informático utilizado
por el monitor, que puede duplicar las frecuencias cardíacas fetales muy
lentas y reducir a la mitad las frecuencias rápidas (> 240 lpm).
● Artefacto de frecuencia cardíaca materna: el artefacto materno se refiere a
un registro electrónico del monitor fetal que muestra la frecuencia cardíaca
materna, en lugar de la fetal [ 57 ]. Puede ocurrir en varios escenarios, que
pueden detectarse si el médico es consciente del fenómeno y evalúa los
registros sospechosos. La evaluación de artefactos maternos implica el uso
de métodos más confiables para documentar la frecuencia cardíaca materna
(p. Ej., Verificar el pulso radial, aplicar una oximetría de pulso o un monitor
electrocardiográfico) y FCF (p. Ej., Ultrasonido del corazón fetal, electrodo
interno del cuero cabelludo).
•Si el feto está muerto, un electrodo interno del cuero cabelludo fetal
puede detectar el electrocardiograma materno (ECG) y registrar la
frecuencia cardíaca materna en lugar de la FCF [ 58 ].
•El dispositivo Doppler externo puede registrar la frecuencia cardíaca
materna (incluso si el feto está vivo) desde una arteria cercana (p. Ej.,
Arteria uterina). El patrón de frecuencia cardíaca materna puede parecer
engañosamente similar a un patrón de FCF normal, incluida la frecuencia
y la variabilidad basales de apariencia normal, cuando la madre es
taquicárdica.
•Si se registra la frecuencia cardíaca materna, las aceleraciones de la
frecuencia cardíaca materna durante las contracciones uterinas pueden
confundirse con las aceleraciones de FCF [ 59-61 ]. Las aceleraciones de
la frecuencia cardíaca que coinciden con las contracciones uterinas
deben provocar una evaluación adicional para excluir este fenómeno,
especialmente durante el empuje materno en la segunda etapa.
•El dispositivo Doppler externo puede alternar entre registrar la frecuencia
cardíaca fetal y materna. Al cambiar de uno a otro, el trazado no
necesariamente mostrará discontinuidad visual; por lo tanto, la
continuidad visual no excluye de manera confiable este
fenómeno. Algunos monitores electrónicos más nuevos alertarán al
usuario de "coincidencia de señal" o "ambigüedad de señal" cuando la
lógica de la computadora del monitor determine que la frecuencia
cardíaca materna derivada de un transductor de oximetría de pulso o
ECG materno es la misma que la presunta FHR derivada del transductor
Doppler (o electrodo del cuero cabelludo).
La sospecha de coincidencia o ambigüedad de la señal debe provocar
una evaluación adicional para confirmar la fuente de la señal de
frecuencia cardíaca, ya que la frecuencia cardíaca materna no es
informativa. Si hay alguna pregunta, se deben emplear otros métodos
según sea necesario, incluyendo ultrasonido del corazón fetal, palpación
del pulso materno, electrodo del cuero cabelludo fetal u oximetría de
pulso materno.
●Efectos farmacológicos: el paso transplacentario de la medicación materna
puede afectar la FCF. Por ejemplo, los opioides y el sulfato de
magnesio pueden disminuir la variabilidad, el butorfanol puede causar un
patrón sinusoidal y los betabloqueantes y la atropina pueden aumentar la FCF
[ 8 ].
●Fiebre materna : la fiebre materna se asocia con un aumento de la FCF
basal y una disminución de la variabilidad.
● Arritmias cardíacas fetales : los patrones de monitorización electrónica de
la FCF pueden sugerir la presencia de una arritmia fetal, que puede ser
benigna o afectar gravemente la función cardíaca. Se necesitan otras
modalidades ecográficas y no ecográficas para hacer un diagnóstico definitivo
y un plan de tratamiento. (Ver "Arritmias fetales" .)
Las siguientes son pistas de que hay una arritmia presente; sin embargo,
cualquier FCF inferior a 110 lpm requiere una evaluación exhaustiva antes de
que pueda atribuirse a una afección benigna.
• Losagudos picos hacia abajo que alcanzan el punto más bajo a
aproximadamente la mitad de la tasa de referencia sugieren latidos
caídos.
•Un pico agudo hacia arriba seguido inmediatamente por un pico hacia
abajo sugiere un latido prematuro con una pausa compensatoria.
•Una frecuencia de referencia persistente o intermitente que es
aproximadamente la mitad de la frecuencia normal puede deberse a un
bloqueo cardíaco 2: 1.
•Una frecuencia de referencia inferior a 110 lpm pero superior a la mitad
de la frecuencia normal sugiere bradicardia sinusal. Las anomalías
cardíacas estructurales pueden estar asociadas con bradiarritmias, como
el bloqueo cardíaco completo.
•Una FCF> 240 lpm sugiere una taquiarritmia; sin embargo, debido a que
el límite superior del gráfico de FCF en papel estándar es de 240 lpm, es
posible que el monitor no registre ninguna frecuencia cardíaca o que
pueda registrar la mitad de la FCF.
●Lesión neurológica fetal preexistente: los patrones anormales de FCF
observados desde el momento en que se inicia la monitorización se han
atribuido a la lesión neurológica anteparto. El patrón más comúnmente
descrito es una frecuencia cardíaca no reactiva persistente y una línea de
base fija persistente con variabilidad mínima o ausente [ 6,62 ].
Sin embargo, una monitorización normal de la FCF intraparto no excluye la
posibilidad de lesión neurológica anteparto, ya que la lesión anteparto no
siempre se manifiesta en el rastreo de FCF intraparto [ 63 ].
Los estudios de lactantes con lesiones cerebrales congénitas sugieren que el
daño en el bulbo raquídeo y el cerebro medio puede ser responsable de la
pérdida de la variabilidad de la FCF [ 64 ].
 ENFOQUE CLÍNICO Para mejorar el resultado neonatal, es crucial que

los médicos definan e interpreten correctamente los registros de FCF, se

comuniquen efectivamente con otros proveedores de trabajo de parto y parto
cuando el patrón no sea normal e inicien intervenciones apropiadas y oportunas
[ 53 ].

Los principios clave - principios clave de monitoreo cuando el patrón de la FCF

incluyen:
●Confirme que el monitor está registrando la FCF y la actividad uterina de
manera adecuada para permitir decisiones de manejo adecuadamente
informadas. Asegúrese de que no se registre la frecuencia cardíaca
materna. (Ver 'Errores en la atribución de patrones de categoría II y categoría
III a la hipoxia fetal' más arriba).
●Evaluar la actividad uterina junto con la FCF basal, la variabilidad, las
aceleraciones, las desaceleraciones y el patrón sinusoidal, y colocar el
trazado en una categoría (I, II o III).
●Si el rastreo es de categoría I y el paciente es de bajo riesgo, inicie la
vigilancia fetal intraparto de rutina.
●Si el trazado no es de categoría I, evalúe la integridad de la vía de oxígeno
fetal (pulmones maternos, corazón y vasculatura, así como el útero, la
placenta y el cordón umbilical).
Intente corregir el problema, si es posible, iniciando medidas para mejorar la
oxigenación fetal, como la reducción de la dosis o la interrupción de
la oxitocina , el reposicionamiento materno y el bolo de líquido intravenoso. La
gestión de los trazados de las categorías II y III se resume en la tabla ( tabla
4 ) y se analiza en detalle por separado. (Ver "Manejo de los registros de
frecuencia cardíaca fetal intraparto de categoría I, II y III" ).
También emplee pruebas auxiliares para evaluar aún más la condición
fetal. (Ver 'Pruebas auxiliares útiles para la evaluación fetal intraparto'
a continuación).
●Si el patrón de FCF no mejora dentro de un período de tiempo razonable,
comience a planificar la posible necesidad de una entrega rápida. Esto puede
incluir la disponibilidad de una sala de operaciones y equipo especializado,
notificación de anestesia y pediatría, formularios de consentimiento y pruebas
de laboratorio.
●Determine si se necesita intervención quirúrgica (cesárea o parto vaginal
instrumental) y la urgencia de esta intervención. Prepárese para una
intervención rápida, si es necesario.

Pruebas auxiliares útiles para la evaluación fetal intraparto.

Respuesta de la FCF a la estimulación : una aceleración de la FCF que

aumenta ≥15 lpm por encima del valor basal y dura ≥15 segundos casi siempre
asegura la ausencia de acidemia fetal [ 65,66 ]. Antes de las 32 semanas de
gestación, las aceleraciones con un aumento de ≥10 lpm y una duración de ≥10
segundos casi siempre aseguran la ausencia de acidemia fetal [ 19 ].

En ausencia de aceleraciones espontáneas de FCF, la maniobra de estimulación

del cuero cabelludo fetal es fácil de realizar, económica, fácilmente disponible y no
incómoda. El examinador estimula el vértice fetal empujándolo con el dedo
examinador o un instrumento, como una pinza Allis, durante un examen vaginal o
mediante estimulación vibroacústica en la pared abdominal materna que recubre
el útero [ 67 ]. Esto debe realizarse cuando la FCF está a su velocidad de
referencia. No es probable que el rendimiento durante una desaceleración termine
la desaceleración, no es predictivo del estado ácido-base fetal y puede exacerbar
el compromiso fetal si el tono parasimpático aumenta en respuesta al estímulo.

Cuando se inducen aceleraciones en este contexto, el pH fetal es> 7.20 en más

del 90 por ciento de los casos, y cuando no ocurren aceleraciones, el pH es <7.20
en aproximadamente el 50 por ciento de los casos [ 67-71 ]. Las aceleraciones
provocadas por la estimulación del cuero cabelludo fetal tienen la misma
capacidad de excluir la lesión hipóxica en curso que las aceleraciones
espontáneas [ 19 ].

Un metaanálisis de 2002 que evaluó el rendimiento de varias pruebas de

estimulación (estimulación vibroacústica, estimulación digital del cuero cabelludo,
punción fetal del cuero cabelludo, estimulación Allis con abrazadera del cuero
cabelludo) para la predicción de acidemia fetal intraparto encontró que son
igualmente efectivas y más útiles para predecir la ausencia, en lugar de la
presencia de acidemia [ 69] Las técnicas menos traumáticas (estimulación
vibroacústica, estimulación digital del cuero cabelludo) son preferibles a las
técnicas más traumáticas (punción fetal del cuero cabelludo, estimulación con
cuero cabelludo Allis). Para la estimulación digital, la razón de probabilidad
agrupada (LR) de acidemia con una prueba negativa (es decir, aceleración
provocada) fue de 0,06 (IC del 95%: 0,01-0,31). El fracaso para provocar una
aceleración no fue un signo definitivo de acidemia. Para la estimulación digital, el
LR agrupado de acidemia con una prueba positiva (es decir, sin aceleración) fue
15 (IC del 95%: 3-76).

En entornos de bajos recursos y no obstétricos donde un cambio en la FCF en

respuesta a la estimulación acústica no puede evaluarse electrónicamente, la
percepción materna del movimiento fetal provocado por el sonido parece ser
predictiva del bienestar fetal [ 72-76 ].

Pruebas auxiliares menos útiles para la evaluación fetal intraparto.

Análisis ST : el uso del análisis ST no parece dar lugar a mejoras significativas

en el resultado del embarazo, pero es una práctica común en algunas
instituciones.

El monitor cardíaco fetal STAN S31 controla el electrocardiograma fetal (ECG)

durante el parto. El uso de este dispositivo se basa en el principio de que la
hipoxemia fetal puede provocar elevación o depresión del segmento ST. El
software del monitor identifica y analiza automáticamente los cambios en la onda T
y el segmento ST del ECG fetal, que se obtiene a través de un electrodo en espiral
conectado al cuero cabelludo fetal. El análisis se muestra en la sección inferior de
la pantalla del monitor como una serie de puntos de datos ("cruces T / QRS") y
marcadores de eventos. Aparece una alerta visual ("evento ST") cuando se
producen cambios ST. Los estudios han informado que la interpretación
computarizada STAN del sistema de monitoreo de FCF tiene una sensibilidad del
38 al 90 por ciento y una especificidad del 83 al 100 por ciento para detectar la
acidemia fetal [ 77-79 ].

Los médicos que eligen usar el análisis ST deben estar capacitados y acreditados
en su uso e interpretación. El monitor cardíaco fetal STAN S31 ha sido aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Como un
complemento para la evaluación de los registros anormales de FCF en embarazos
durante 36 semanas de gestación, en trabajo de parto, con presentación de
vértices y membranas fetales rotas. No está indicado para el monitoreo iniciado en
la segunda etapa del trabajo de parto, ya que puede que no haya tiempo suficiente
para establecer los datos de ECG fetales basales necesarios para las señales
automáticas de eventos ST. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(ENET) para la analgesia durante el trabajo de parto es otra contraindicación
porque la ENET puede interferir con la adquisición de la señal de ECG fetal.

Tres metanálisis concluyeron que el uso del análisis ST no dio lugar a mejoras
significativas en el resultado del embarazo [ 80-82 ]. Como ejemplo, en una
revisión sistemática y un metanálisis de 2016 que incluyeron siete ensayos
aleatorios con un total de más de 27,000 embarazos, el análisis de
electrocardiograma fetal intraparto (intervalo PR a RR, segmento ST) no mejoró
ningún resultado neonatal ni disminuyó las tasas de parto por cesárea en
comparación con monitoreo electrónico continuo de FCF solo, pero se realizaron
menos procedimientos de muestreo del cuero cabelludo fetal [ 82] El ensayo
aleatorio más grande en la revisión asignó a más de 11,000 mujeres a monitoreo
"abierto" o "enmascarado" con análisis del segmento ST fetal y no informó
diferencias significativas entre los grupos en la tasa de parto por cesárea,
cualquier parto quirúrgico o el resultado compuesto primario (muerte fetal, muerte
neonatal, puntaje de Apgar a los cinco minutos ≤3, pH de la arteria del cordón
umbilical ≤7.05 y déficit de base en líquido extracelular ≥12, intubación en la sala
de partos, convulsiones, encefalopatía neonatal) [ 67,79 ].

Estas conclusiones han sido cuestionadas en un editorial en el que los autores

afirmaron que, si bien los metanálisis del análisis ST no confirmaron una reducción
significativa de la muerte perinatal, las convulsiones neonatales o la encefalopatía
neonatal, estos resultados son tan poco comunes que es poco probable se
realizará un estudio lo suficientemente grande como para demostrar que ningún
beneficio estadísticamente se realizará [ 83 ]. También argumentaron que las
reducciones en las tasas de muestreo de sangre fetal, parto vaginal quirúrgico y
acidemia metabólica no son irrelevantes, a pesar de la falta de reducción en los
resultados difíciles.

Fetal muestreo de sangre del cuero cabelludo - El muestreo de sangre del

cuero cabelludo fetal es un procedimiento intraparto destinado a evaluar la
presencia y el grado de acidemia fetal mediante el análisis de la sangre capilar
fetal. Se usa un amnioscopio con una fuente de luz para exponer el cuero
cabelludo fetal, que se limpia de sangre, mucosidad y líquido amniótico. El cuero
cabelludo se unta con gel de silicona para que se forme una gota de sangre
cuando se perfora el cuero cabelludo con una cuchilla de 2 mm. La sangre se
recoge en tubos capilares heparinizados largos. La prueba requiere que el cuello
uterino esté dilatado al menos de 2 a 3 cm, puede ser difícil de realizar y puede
ser incómodo para el parto. Está contraindicado cuando se sabe que la madre
tiene una infección transmisible grave, como el VIH o la hepatitis, y en fetos con
mayor riesgo de una diátesis hemorrágica. Las complicaciones raras descritas en
los informes de casos incluyen infección, hemorragia,84-86 ].

Tanto las mediciones de pH como de lactato requieren las mismas instalaciones

de laboratorio para el análisis de micromuestras. Se necesita menos sangre para
medir el lactato que el pH; de lo contrario, una prueba no funciona claramente
mejor que la otra [ 87 ]. No se ha demostrado claramente que las muestras de
sangre del cuero cabelludo fetal intraparto para medir el pH (y el exceso / déficit de
base) o el lactato reduzcan los partos por cesárea de emergencia o los partos
vaginales operativos o mejoren el resultado perinatal a largo plazo [ 88-90 ]. Por
este motivo y muchos otros, incluidos los problemas de control de calidad, el
costo, la incomodidad del paciente, las tasas de fracaso de la muestra de hasta el
10 por ciento y la falta de disponibilidad de kits de muestreo, el muestreo de
sangre del cuero cabelludo fetal rara vez se realiza en los Estados Unidos y en
otros lugares. (Ver "Análisis de la base ácida de la sangre del cordón umbilical al
momento del parto".)

Oximetría de pulso fetal : aunque intuitivamente es una técnica prometedora

para la evaluación fetal, la oximetría de pulso fetal no ha sido útil clínicamente.

Los datos de estudios en humanos y animales sugieren que la saturación de

oxígeno arterial fetal (SaO2 por cooximetría de gases en sangre)> 30 por ciento
generalmente se asocia con un pH> 7.13 [ 77,91 ]. En humanos, la saturación fetal
media de oxígeno (SpO2 por oximetría de pulso fetal) durante la primera y
segunda etapa del parto es 59 ± 10 por ciento y 53 ± 10 por ciento,
respectivamente [ 78,92 ]. En el contexto de un patrón anormal de FCF, la SpO2
fetal <30 por ciento durante más de 10 minutos se ha asociado con un mayor
riesgo de acidemia fetal [ 79,80,93-96 ].

Sin embargo, en una revisión sistemática y un metanálisis de 2014 de ensayos

aleatorios que compararon el resultado de embarazos en los que tanto los
resultados de oximetría de pulso fetal como de cardiotocografía estaban
disponibles para el tratamiento clínico intraparto con el resultado de los controles
en los que solo los resultados de cardiotocografía estaban disponibles (n = siete
ensayos, 8013 mujeres), la oximetría de pulso fetal no tuvo un efecto estadístico
sobre la tasa general de parto por cesárea o la tasa de resultados maternos o
infantiles evaluados; las tasas fueron similares en ambos grupos [ 71,97 ].

Uso de ayudas para la toma de decisiones / interpretación : aunque el

reconocimiento y el manejo de los trazados de categoría I y III es relativamente
sencillo, el potencial para el desarrollo de hipoxia fetal progresiva, acidosis
metabólica y acidemia metabólica varía ampliamente entre los diferentes tipos de
trazos de categoría II. En parte por esta razón, los investigadores han propuesto
varios enfoques algorítmicos para el reconocimiento, la interpretación y el manejo
de los registros de FCF más allá de la categoría I. Estos enfoques han tenido
cierto éxito en lograr el reconocimiento temprano de los registros asociados con la
acidemia metabólica [ 98 ]. Sin embargo, su capacidad para mejorar el resultado
neonatal y / o reducir intervenciones innecesarias sigue sin demostrarse, por lo
que no se justifica un cambio en el enfoque clínico estándar descrito anteriormente
[99,100 ].

Los siguientes son ejemplos de algunas ayudas de decisión / interpretación:

●Se ha propuesto un sistema de clasificación FHR de cinco niveles para

identificar fetos con riesgo de desarrollar acidosis [ 101-103 ]. El sistema se
centra en la FCF basal, la variabilidad y las desaceleraciones para estratificar
el riesgo de evolución a acidemia. Dependiendo del nivel de riesgo, el sistema
sugiere diferentes intervenciones, como medidas conservadoras o parto. El
nivel cinco no ha sido validado en un gran ensayo prospectivo o aleatorizado
y no hay datos disponibles que indiquen que mejore el resultado neonatal o
reduzca la intervención quirúrgica.
●Se encuentra disponible una calculadora de evaluación de riesgos en línea
para la gestión de trazados de categoría II [ 104 ]. Tiene en cuenta factores
como la etapa del parto (primera o segunda etapa latente o activa), el
progreso del parto (normal o anormal), la evaluación de la variabilidad
(presencia / ausencia de variabilidad o aceleraciones moderadas) y la
evaluación de las desaceleraciones (frecuencia y duración de
desaceleraciones recurrentes). Según la información ingresada por el médico,
la calculadora sugiere observación o parto. Se ha informado que el algoritmo
en el que se basa la calculadora facilita el reconocimiento temprano de
algunos, pero no todos, los registros de FCF asociados con la acidemia
metabólica sin aumentar la tasa de intervención quirúrgica [ 20,98] El
rendimiento de la calculadora no se ha evaluado en un ensayo clínico.
●La inteligencia artificial también se ha utilizado para la interpretación de los
registros de FCF, pero los metanálisis han concluido que no mejoró los
resultados neonatales en comparación con la evaluación clínica habitual de
los registros de FCF, y la fiabilidad entre evaluadores entre expertos y
sistemas informáticos fue moderada en el mejor de los casos [ 105,106 ]. Los
análisis estuvieron dominados por dos ensayos aleatorizados (FM-ALERT
[ 99 ] e INFANT [ 100 ]), que evaluaron el uso de la monitorización continua de
FCF intraparto con interpretación computarizada y alertas en tiempo
 real. Ningún ensayo informó un beneficio en ningún resultado materno o
neonatal en comparación con la atención habitual (monitorización fetal
intraparto con interpretación clínica).
El ensayo INFANT más grande incluyó más de 47,000 embarazos a término o
cerca del término y siguió a la descendencia hasta los dos años de edad
[ 100 ]. En comparación con la atención habitual, la intervención no aumentó
el reconocimiento de los patrones anormales de FCF, no aumentó la tasa de
parto vaginal espontáneo y no mejoró el resultado neonatal (puntos finales
compuestos o individuales como pH <7.05, acidosis metabólica, convulsiones,
encefalopatía neonatal , estancia en el hospital). La evaluación del desarrollo
a los dos años fue similar para ambos grupos.

TEORÍAS CONTROVERSALES Existe un claro consenso de que el

monitoreo normal de la FCF intraparto, cuando se acompaña de puntajes Apgar

normales, los resultados normales de gases en sangre de la arteria umbilical, o
ambos, es inconsistente con un evento hipóxico-isquémico agudo intraparto
suficiente para causar encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) y parálisis cerebral
(PC) [ 21,107 ]. La HIE intraparto que es suficiente para causar CP requiere una
interrupción significativa de la oxigenación fetal, generalmente manifestada por
anormalidades significativas de FCF (p. Ej., Rastreo de categoría III), acidemia
metabólica (reflejada por un bajo pH de la arteria umbilical y un déficit de base
elevado) y depresión inmediata del recién nacido (generalmente reflejado por
bajos puntajes de Apgar). (Ver "Etiología y patogénesis de la encefalopatía
neonatal" .)

Contrariamente a este consenso, un grupo ha propuesto que los marcadores

estándar de hipoxia fetal intraparto descritos anteriormente no necesitan estar
presentes para establecer que un evento intraparto fue la causa de un deterioro
neurológico posterior y que el deterioro puede deberse a los efectos de las fuerzas
mecánicas. del parto en la cabeza fetal [ 108 ]. Aunque las fuerzas mecánicas del
parto causan presión en la cabeza del feto, la lesión por este mecanismo
hipotético no tiene base científica: nunca se ha informado, y una revisión
sistemática de 2017 concluyó que la presión intracraneal fetal está bien protegida
de las fuerzas extracraneales y los datos disponibles no respaldan presión
extracraneal intraparto como causa de lesión cerebral fetal [ 109 ].

Otro grupo ha propuesto un sistema de calificación de riesgo, denominado "Índice

de Reserva Fetal (FRI)", para la interpretación y el manejo de los patrones de FCF
[ 110-112] El FRI es un cálculo ponderado de ocho categorías de riesgo, que
incluyen 10 factores de riesgo maternos (p. Ej., Enfermedad debilitante crónica,
baja estatura), 9 factores de riesgo obstétrico (p. Ej., Desprendimiento de placenta,
malpresentación) y 12 factores de riesgo fetal (p. Ej., Paso de meconio ,
corioamnionitis). Sus criterios para patrones anormales de FCF y actividad uterina
se definen de manera diferente a las definiciones internacionales del Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano estándar. Este sistema nunca ha
sido validado; Además, la falta de criterios estándar de los autores para
diagnosticar casos de HIE, la falta de controles apropiados y las múltiples fuentes
obvias de sesgo potencial impiden conclusiones razonablemente fundadas sobre
la seguridad o la utilidad de la IRF.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de
pautas de la sociedad: Trabajo" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El objetivo principal de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal

intraparto (FCF) es evaluar la idoneidad de la oxigenación fetal y la presencia
de acidemia metabólica fetal durante el trabajo de parto para que se pueda
realizar una intervención oportuna para reducir la probabilidad de lesión
neurológica o muerte. Existe alguna evidencia de que el monitoreo fetal
intraparto está asociado con una reducción en la muerte intraparto. Sin
embargo, falta evidencia concluyente de una reducción en el deterioro
neurológico a largo plazo. (Ver "¿La monitorización intraparto de FCF mejora
el resultado?" Más arriba).
●La monitorización electrónica del feto tiene una alta tasa de falsos positivos
para predecir resultados neonatales adversos y puede aumentar la tasa de
parto quirúrgico. (Ver "¿La monitorización intraparto de FCF mejora el
resultado?" Más arriba).
●La evidencia contemporánea no confirma las suposiciones anteriores de que
el monitoreo electrónico de FCF está asociado independientemente con un
aumento significativo en la tasa de parto por cesárea. (Ver "¿La
monitorización intraparto de FCF mejora el resultado?" Más arriba).
●Dos modalidades comúnmente utilizadas para la monitorización de FCF
intraparto son la monitorización electrónica continua de FCF y la auscultación
intermitente. La evidencia contemporánea indica que ninguna de las pruebas
funciona mejor que la otra, siempre que la auscultación intermitente se realice
según lo prescrito en ensayos aleatorios. (Ver "¿El monitoreo de la FCF
intraparto mejora el resultado?" Más arriba y "Monitoreo continuo versus
auscultación intermitente: recomendaciones de organizaciones nacionales
seleccionadas" más arriba).
●El precedente médicolegal en los Estados Unidos exige alguna forma de
monitoreo intraparto de FCF. Para la mayoría de las mujeres embarazadas de
alto riesgo, se recomienda la monitorización electrónica continua de la
FCF. Para las mujeres de bajo riesgo, el monitoreo electrónico intermitente o
continuo de FCF es razonable, pero el monitoreo intermitente frecuente es
engorroso y difícil de lograr para la mayoría de los servicios de enfermería
institucional. (Ver 'Candidatos para monitoreo fetal intraparto' más arriba
y 'Monitoreo continuo versus auscultación intermitente: recomendaciones de
organizaciones nacionales seleccionadas' más arriba).
●La monitorización de la FCF intraparto generalmente no se realiza cuando la
detección de una anomalía de la FCF no provocaría ninguna intervención (por
ejemplo, maniobras conservadoras para mejorar la oxigenación fetal y / o el
parto por cesárea). Por ejemplo, embarazos a una edad gestacional por
debajo del límite de viabilidad y embarazos en los que el feto tiene una
anomalía letal intratable en el recién nacido. (Ver 'Candidatos para monitoreo
fetal intraparto' más arriba).
●Las definiciones estandarizadas de FCF propuestas por el Instituto Nacional
de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) y respaldadas por el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos se resumen en la tabla ( tabla
1 ). (Ver 'Clasificación e interpretación del NICHD de los patrones de FCF'
más arriba).
●El sistema de tres niveles de clasificación FHR propuesto por el NICHD se
resume en la tabla ( tabla 3 ). Los conceptos generales del manejo intraparto
de la FCF se resumen en la tabla ( tabla 4 ). El uso de este enfoque
estandarizado para el reconocimiento de patrones junto con un paquete
estandarizado de intervenciones terapéuticas puede mejorar el resultado
neonatal. (Ver 'Clasificación e interpretación del NICHD de los patrones de
FCF' más arriba y "Manejo de los trazados de frecuencia cardíaca fetal
intraparto de categoría I, II y III" ).
●La apariencia del trazado de la FCF puede verse afectada por otros factores
además de la oxigenación fetal (p. Ej., Sueño y arritmias fetales, artefactos
maternos y medicamentos). (Ver 'Errores en la atribución de patrones de
categoría II y categoría III a la hipoxia fetal' más arriba).
●El parto humano normal se caracteriza por contracciones uterinas regulares
y episodios repetidos de interrupción transitoria de la oxigenación fetal. La
mayoría de los fetos toleran bien este proceso, pero algunos no. Un objetivo
principal de la monitorización fetal intraparto es distinguir el primero del
último. (Ver 'Introducción' arriba y 'Enfoque clínico' arriba).
●Los principios clave para la evaluación del rastreo y la gestión de los
patrones de FCF incluyen (ver 'Principios clave' más arriba):
•Confirme que el monitor está registrando correctamente la FCF y la
actividad uterina.
•Evaluar la actividad uterina y clasificar el trazado en una categoría (I, II o
III).
•Si el rastreo es de categoría I y el paciente es de bajo riesgo, inicie la
vigilancia fetal intraparto de rutina.
•Si el trazado no es de categoría I, evalúe la vía de oxigenación fetal.
•Intente corregir los problemas de oxigenación, si es posible. La gestión
de los trazados de las categorías II y III se resume en la tabla ( tabla 4 ) y
se analiza en detalle por separado. (Ver "Manejo de los registros de
frecuencia cardíaca fetal intraparto de categoría I, II y III" ).
 •Emplear pruebas auxiliares para evaluar aún más la condición
fetal. (Ver 'Pruebas auxiliares útiles para la evaluación fetal intraparto'
más arriba).
•Si el patrón de FCF no mejora dentro de un período de tiempo
razonable, comience a planificar la posible necesidad de un parto rápido.
●La variabilidad inicial moderada y / o las aceleraciones de FCF reflejan la
oxigenación del sistema nervioso central y predicen de manera confiable la
ausencia de lesión hipóxica y acidemia metabólica en curso en el momento en
que se observa. (Ver 'Variabilidad' arriba y 'Aceleraciones' arriba.)