ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos
Edad
Lugar y Fecha de Nacimiento
Estado Civil / N° hijos
Grado de Inst./Profesión
Religión
Centro de trabajo/ Cargo
Dirección Laboral
Dirección Personal
Teléfono/ Fax/ E.mail
Informantes
: Huaccha Tocas Juan Carlos
: 29 años
: 06/07/1990 (Chimbote)
: soltero / niega
: secundaria incompleta
: católico
: repartidor de gas
:
: 2° etapa de Santa Rosa del sur Mz Q
Lt.10
: 985682479
: Céspedes Arellano Cinthia
Iparraguirre Paredes Brenda
Melgarejo Barbudo Milagros

II. MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL

El paciente acude a consulta debido a presentar comportamiento agresivo,
alucinaciones , tiene pensamientos fuera de la realidad, tender a oír voces
que le incentivan a realizar algún tipo de daño a las personas de su entorno,
tiene alucinaciones de ver a mujeres desnudas asimismo cuando no toma
sus medicamentos es recurrente que tenga la alucinación que una mujer
esta con una navaja queriéndole hacer daño , y muestra una intención de
querer cortarlo, su hermana refiere que para que el paciente duerma sin
ningún tipo de molestia tiene que tomar diversos medicamentos que le
eviten las pesadillas que él tiene constantemente con dicha mujer
mencionada anteriormente .

El paciente presenta un tiempo de enfermedad de 8 años su forma de inicio

fue insidioso de curso crónico, ha evolucionado de manera favorable, sus
primeros signos y síntomas han sido a la edad de 19 años repentinamente
presento un comportamiento agresivo, en ocasiones no obedecía órdenes y
tendía a jalarse los dedos de las manos y de los pies, sufría de problemas
para conciliar el sueño , constantemente paraba nervioso .

En uno de esos episodios causo que sufra de un accidente cayéndose del

segundo piso provocando que se golpeara la cabeza después de recibir la
ayuda médica se le derivo a psiquiatría la cual es diagnosticado con
esquizofrenia paranoide, luego de recibir el tratamiento farmacológico el
paciente no mostro ninguna mejoría y refiere que comenzó a oír voces
extrañas, para luego pasar a repentinos desmayos la cual alarmo a sus
familiares es así que es llevado a un hospital para que el desencadenante
del episodio actual fue debido a una depresión y los estresores que influyen
en su situación actual son: la muerte de su madre a la edad de 13 años la
cual él era muy apegado a ella , el repentino abandono de pequeño de su
padre ,esto le provoco que tenga problemas emocionales , posteriormente
cuando tuvo 19 años empezó a tener dolores de cabeza, mareos, desmayos
y alucinaciones. En situaciones en donde no tiene su medicamento al
alcancé manifiesta que por no consumirlos comienza a oír voces que le
incentivan a realizar daño a las personas, pero el trata de ignorarlas.
El paciente es consciente de su enfermedad actual la cual actitud ante la
enfermedad es tomada buena forma ya que esto no lo limita a desarrollarse
y hacer cosas como los demás, trabaja, conduce una moto que es parte del
trabajo, asimismo señala su hermana del paciente que es recomendable que
él se encuentre ocupado es decir que su mente este en constante trabajo.
Actualmente el paciente recurre al Larco Herrera cada 4 meses, esta
medicado con Clozapan que es para la esquizofrenia entre otros como la
Clozapina, no presenta ninguna molestia que haga que se le dificulte su
vida normalmente. Asimismo, recibe una inyección cada mes llamada
haloperidol que es una medicina antipsicótica.
Anteriormente el paciente recibía otro tratamiento en base a los
medicamentos que eran solo calmantes las cuales no tuvo un buen resultado
al controlar sus síntomas la cual abandono el tratamiento por lo mismo que
sus familiares no veían ninguna mejora en él.
III. ANÁLISIS E LA MODALIDAD DE SUS PROBLEMAS ACTUALES
La hermana del paciente refiere que constantemente tiene conductas como
consumir en exceso bebidas como gaseosa y agua, asimismo tiene que
tomar medicamentos para mejorar su calidad de sueño ya que se le dificulta
conciliar el sueño normalmente. Presenta problemas para concentrarse,
tiende a pasar de un tema al otro repentinamente.

El paciente en cuanto a sus destrezas su hermana destaca que el conduce

perfectamente todo tipo de moto ya sea lineal u otro. Asimismo, el paciente
señala que le gustaría aprender a conducir un auto.

Refiere que le gusta su trabajo y disfruta de ello señalando que “Me siento
como si fuera Iron man mientras conduzco “ o como si fuese algún super
héroe , la cual su hermana indica que por recomendaciones del psiquiatra
su hermano debe estar en constante actividad es decir movimiento para
mantener su mente ocupada , por ello no lo aíslan según refiere su hermana
del paciente , el hace su vida normalmente trabaja, ayuda en casa ,sabe
conducir , según manifiesta es que trata de no limitarlo al contrario tratar
de desarrollar más sus capacidades ,

El paciente en ocasiones cuando no tiene su medicamento al alcance

manifiesta sensaciones físicas tales como mareos, dolor de cabeza,
alucinaciones como oír voces extrañas las cuales le ordena que haga daño
a las personas de su entorno.

La cual el trata de ignorarlas , asimismo tiene alucinaciones de que una

mujer lo persigue para matarlo la cual causa en el que se ponga nervioso y
temeroso frente a ello .
IV. HISTORIA DE ANTECEDENTES
V. FACTORES BILÓGICOS
Paciente menciona que no presenta ninguna molestia física, debido a los
medicamentos clozapan, clozapina haroperidol, recetados por el psiquiatra
estrada que está tomando recetados por el psiquiatra …. Por lo cual ya no
 presenta cefalea y escuchar voces, además lleva una dieta saludable,
incluyendo sus tres comidas del día y debido a su trabajo, es que realiza
ejercicio físico, además relata “me gusta mi trabajo, me ayuda a tener la
mente ocupada y así hago ejercicios, ya que repartir gas, pesa un poco y
hago fuerza”.
VI. HISTORIA FAMILIA A
VII. HISTORIA FAMILIAR B
VIII. HISTORIA DE ENAMORAMIENTO Y NOVIAZGO
IX. HISTORIA PERSONAL
X. HISTORIA SEXUAL
XI. RELACIONES INTERPERSONALES
El paciente menciona que sí, le gusta tener amigos, puesto que se relaciona
fácilmente con las personas, a pesar de su enfermedad. Aunque no tiene amigos
íntimos, considera a su familia parte de sus amigos debido a que siempre lo han
apoyado; frecuentemente sale a jugar partido por las tardes. Paciente refiere “me
gusta compartir momentos con las personas, hablar con ellos, me ayuda mucho a
mi “
Manifiesta sentirse relajado y cómodo en situaciones sociales, a pesar de haber
tenido algunas dificultades en su trabajo, puesto que refiere “yo trabajo con mi tío,
y él tiene un carácter muy fuerte, a veces es impulsivo, y cuando no avanzo, se
molesta y me grita, pero bueno, él es así y yo ya estoy acostumbrado, el a veces
quiere que me vaya con mi otro tío en Casma, pero yo me siento bien acá “.
El paciente tiende a comentarle todo lo que le sucede a su hermana mayor, debido
que le tiene confianza y sabe que ella lo puede ayudar.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL CIE-10
EJE I: DIAGNÓSTICO CLÍNICO
a. .
b. .
c. -
EJE II: DETERIOROS
A. .
B. .
C. .
D. .
EJE III: ESTRESORES AMBIENTALES Y ESTILO DE VIDA.
a. ESTRESORES AMBIENTALES
b. ESTILO DE VIDA