FORMATO DE CAMBIO DE BENEFICIARIOS

Póliza N°: ___________________

Este formato puede ser enviado con firma legalizada y copia del Documento de Identidad o entregado directamente en
nuestras oficinas a nivel nacional (para mayor información visita nuestra página web www.pacifico.com.pe). En este último
supuesto, la firma y huella digital del Asegurado será tomada por un funcionario de la compañía.

Yo, ______________________________________________________________, identificado con Documento de Identidad

Nº ___________________ por la presente requiero que mi póliza Nº _____________________

Sea modificada de la siguiente manera:

Beneficiarios:
(Sólo se podrá indicar como beneficiario a cónyuge, conviviente, padres, hijos, sobrinos, tíos, hermanos, ahijados,
abuelos o nietos del propuesto asegurado). La suma de los porcentajes indicados debe ser siempre al 100%.

Fecha
Nombre Completo Parentesco Porcentaje de Nacimiento DNI

100%

Para Endosos de la Compañía Únicamente

Las modificaciones solicitadas en este formulario surtirán efecto sólo si son aceptadas por la compañía. La aceptación
se perfecciona mediante la emisión del endoso correspondiente.

Firmado en ______________________________, _______________ de _______________________ de 20 ___________

____________________ _________________________ ____________________

D.N.I. Firma del Solicitante Huella Digital

Oficina Principal: Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27 Perú / Central de Información y Consultas Clientes: 513-5000 / Web: www.pacifico.com.pe