DECLARACIÓN JURADA REALIZADA POR EL TITULAR DEL PROYECTO

Yo, ADOFO ROMAN MACHA, identificado con DNI N° 42645965, en

representación de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHICCHE, por medio del
presente declaro tener pleno conocimiento de toda la información consignada en la
Ficha Técnica Ambiental (FTA), la cual ha sido llenada por el INGENIERO
HERCTOR PONCIANO CHAVEZ LEON, identificado con DNI N° 20046055, y
Colegiatura N° 143603 .

Firma:
Nombre: ADOLFO ROMAN MACHA
(Datos de contacto: celular-correo)

Paseo de la República Nº 3361

www.vivienda.gob.pe San Isidro, Lima 27, Perú
Telf. 2117930 – 1645 - 1695