Oral Ya

Odontologia a Domicilio Calle 164 No. 19-15 Int.4 Apto 315

LINEA TELEFONICA 3112949635 - 4630583 via e-mail. hectorescallon @
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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

IDENTIFICACIÓN

APELLIDOS NOMBRES CIUDAD Y FECHA

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO EDAD IDENTIFICACION

DIRECCIÓN TELEFONO OCUPACIÓN

ANAMNESIS

MOTIVO DE LA CONSULTA

Si No Si No

HIPERTENSIÓN ALERGIA A MEDICAMENTOS

CARDIOPATIA DIABETES

HEPATITIS FIEBRE REUMATICA

 Si No Si No

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EMBARAZO

TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL OTROS

EXAMEN CLINICO Si No

LABIOS ATRICIÓN

LENGUA ABRASIÓN

PALADAR MANCHAS

CARRILLOS PAT. PULPAR

PISO DE BOCA OCLUSIÓN

PERIODONTO HABITOS

OBSERVACIONES

HIGIENE ORAL

HIGIENE ORAL B R M

FRECUENCIA DE CEPILLADO 1 2 3

USO DE LA SEDA DENTAL S N

ULTIMA VISITA AL ODONTÓLOGO

ODONTOGRAMA

CONVENCIONES

Sup cariada Diente sin Corona Tto. Conducto a

o recidiva Obturación Superficie Diente Extracción erupcionar completa realizar
adaptada a sellar extraido indicada

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

ANEXOS

PLAN DE TRATAMIENTO

PRESUPUESTO
FORMA DE PAGO

CONTROL DEL TRATAMIENTO

FECHA DIENTE TTO. EJECUTADO FIRMA PTE ABONO

Nota: Declaro que bajo mi responsabilidad conocer plenamente y asumir los riesgos
que el tratamiento impliquen; donde el profesional me ha enterado totalmente.

Profesional

Paciente o Acudiente