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ANAMNESIS

Entrevistador:
Fecha de elaboración:

I. Datos personales

Nombre y Apellidos: ________________________________________ Edad: ___ Sexo: ___

Fecha de Nacimiento: ________________________ Lugar de Nacimiento: _____________

Centro de Estudios: __________________________ Grado de instrucción: _____________

Informante (s) : _____________________________________________________________

Nombre y apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación


Padre
Madre
Hermanos

II. Historia de la evolución


1. Pre-Natal
 ¿Cuál es el número de embarazo de su hijo? ____
 ¿Cómo fue su embarazo (condiciones)? Síntomas, problemas, duración
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 ¿Fue planificado o deseado?
 Tipo de control: Médico _____ Partera _____ Empírico ______
 Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, ingesta
de medicamentos, Rayos X _____________________________________
 Ingesta de alcohol, drogas, tabaco y/o anticonceptivos _______________
 ¿Pérdidas? Causa ______________________________________________
2. Peri-Natal
 ¿A qué tiempo nació? ______ ¿Quién atendió el parto? ______________
 Parto: Normal ____ Cesárea ______ Con desangramiento ___________ o
Inducido ______ ¿Por qué? _____________________________________
 ¿Se utilizó anestesia? Si/No ¿Local? _____ o General? ______ ¿Uso de
instrumentos? Fórceps _____ Vacum ______ ¿Por qué? ______________
 Presentación del recién nacido: Peso _________ Talla ________________
 Llanto al nacer _______ Coloración ______ ¿Necesitó reanimación con
oxígeno _____ o incubadora ____? ¿Por cuánto tiempo? ______________
 Edad delos padres al momento de nacer niño (a): Papá ____ Mamá ____
3. Post- Natal
 Malformaciones Si/No ¿Cuáles? _________________________________
 Lactancia materna Si/No Dificultades de succión Si/No
 ¿Dificultades después del parto? Si/No
III. Historia médica
1. Estado de salud actual _____________________________________________
2. Principales enfermedades, medicamentos consumidos __________________
________________________________________________________________
3. Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento _____________
convulsiones ______ , mareos ________ ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue
atendido? _______________________________________________________
4. Operaciones Si/No ¿Cuáles? ¿Por qué? _______________________________
5. Exámenes realizados (Neurológicos, audiológicos, psiquiátricos, psicológico u
otros) Resultados _______________________________________________

IV. Historia del desarrollo Neuromuscular


1. Edades para levantar la cabeza _______, sentarse (sin ayuda) ______, gatear
_________, pararse (sin ayuda) _____ y caminar _______.
2. Dificultades, tendencia a caerse o golpearse Si/No ______________________
3. Presencia de movimientos automáticos: Balancearse _____ ¿otros? ________
movimientos agitados: sacude los brazos ____, estruja las manos ____ ¿En qué
momentos? ¿Con que frecuencia? ________________________________
4. 4. Habilidades para correr _____ saltar _____ pararse sobre un pie ________
desplazarse saltando sobre un pie _______
5. Dominancia lateral manual: izquierda/Derecha

V. Historia de la habilidad para hablar

1. Habla
 ¿A qué edad balbuceó su hijo (a)? _____ ¿Primeras palabras? _______
¿Cuales? _____________________________________________________
 ¿De qué manera se hace entender usted por su hijo (a)? (Gestos _______
gritando _____ hablando _____ levantando de la mano ______________
balbuceando _____ otros ____ ) ¿Con que frecuencia? _______________
 Dificultades para pronunciar: Omisión _____ Sustitución ____ Distorsión
de fonemas __________________________________________________
 ¿Cuántas palabras decía al año? ___ ¿Cuántas palabras decía al año y seis
meses? ____ ¿Cuántas palabras decía a los dos años? ________________
 ¿Cuándo empezó a utilizar frases de dos palabras? ____ ¿tres? ________
 ¿Reacción cuando se le llama por su nombre? ______________________
 ¿Se entiende bien cuando habla en casa? SI/NO ¿Con otros niños? Si/No
¿Con otros familiares? _________________________________________
 ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? Si/No ¿La expresión facial? Si/No
¿Responde cuando se le habla? Si/No
 Habla demasiado rápido____ lento _____ Normal _____
 Su voz es normal _____ alterada _____ ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar? ___

2. Movimientos de la zona oral


 Uso de biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos. ¿Come
bien? ¿Qué come con más frecuencia? _____________________________
 Masticación: (Hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia,
bruxismo) ¿Come con los labios cerrados o abiertos? ________________
 Oclusión (Buena ___ Mala ___ ) ¿Recibe tratamiento ortodóncico _____ o
odontológico ____?
 Babea ¿al dormir, comer, en todo momento? Si/No __________________
 Dificultades para respirar (enfermedades a las vías respiratorias, asma,
alergias, resfriados frecuentes) ___________________________________
 Dificultades en los movimientos de la boca. Si/No ____________________

VI. Formación de hábitos

1. Alimentación
 Lactancia: ¿Recibió materno ____ o artificial ____? ¿Durante cuánto
tiempo? ______
 ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo (a)? _________
¿Empezó a darle alimentos sólidos? _____________________________
 Habilidades para comer: ¿Requiere ayuda? Si/No ¿Usa cubiertos? Si/No
 ¿Su hijo (a) tiene apetito? Si/No ¿Cuántas comidas recibe al día? ______
¿Cómo son? ¿Por qué? _________________________________________

2. Higiene
 ¿A qué edad empieza controlar la orina? (diurna-nocturna) ___________
 ¿Pide cuando quiere hacer sus necesidades? Si/No __________________
 ¿Se asea solo(a)? Si/No Requiere ayuda ¿Cómo? ____________________

3. Sueño
 Duración del sueño ____ Uso de medicamentos (edad, frecuencias) ____
 Temores nocturnos _________
 Cuando está dormido: habla ____ grita ____ se mueve _____ transpira __
camina ____
 ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? Si/No

4. Independencia personal
 ¿Hace mandados? ____ ¿Dentro del hogar? ____ ¿Fuera del hogar? ____
 ¿Su hijo ayuda en casa? Si/No ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?
____________________________________________________________
 Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes o
ejecutan ¿Es constante? ______________________________________
 Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros. _______________
_____________________________________________________________

VII. Conductas

1. Conductas inadaptadas
 ¿Se come las uñas? Si___/No___
 ¿Se succiona los dedos? Si___/No___
 ¿Se muerde el labio? Si___/No___
 ¿Le sudan las manos? Si___/No___
 ¿Le tiemblan las manos y piernas? Si___/No___
 ¿Agrede a las personas sin motivo? Si___/No___
 ¿Se le caen las cosas con facilidad? Si___/No___

2. Problemas de alimentación ___, Sueño ____, Concentración ___, Indisciplina


__, (Irritabilidad, hiperactividad) ____ Otros ___________________________
3. Carácter del niño
_______________________________________________________________

VIII. Juego
1. Su hijo(a) juega solo(a) ___ ¿Por qué? ¿Se dirige o es dirigido?
2. ¿Qué juegos prefiere? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos? ______________
________________________________________________________________
3. ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o menores? ___________
4. ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Usa tiempo libre. Deporte.
________________________________________________________
5. Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo de
contacto ________________________________________________________

IX. Historia educativa


1. Inicial: Edad ____, adaptación _____, dificultades ______________________
2. Primaria, secundaria: Edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de
adaptación ______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Cambios en el colegio ¿por qué? ____________________________________
4. ¿Observo dificultades en el aprendizaje? ___ ¿Desde cuándo? ¿Qué hizo?
Rendimiento en la escritura, lectura y matemáticas ___________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Repitencias ____ ¿Cuántas veces?
6. Conductas en clases. Asignaturas que más domina, asignaturas que menos
domina _________________________________________________________
7. Opinión de parte del niño hacia el colegio, profesores, compañeros, de las
tareas __________________________________________________________
________________________________________________________________
8. Opinión del profesor ______________________________________________
¿Ha habido algún servicio especial? ¿Logopedia ___ refuerzos? ¿Desde
cuándo? Frecuencia _______________________________________________

X. Psicosexualidad
1. ¿A qué edad hizo preguntas su hijo(a) obre sexo y procreación? Información
que se le brindó ¿Cómo? ___________________________________________
________________________________________________________________
2. ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto? _________________________________
3. ¿Su hijo tiene conductas como tocarse o sobarse los genitales? Si/No
Frecuencia y en qué circunstancias ___________________________________

XI. Opinión y actitud de los padres con respecto al hijo(a)


1. Reacción de los padres: rechazo ____ vergüenza ____ indiferencia _____
aceptación _____ preocupación ______
2. Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar,
mayor atención, sobreprotección ____________________________________
________________________________________________________________
3. Uso del castigo ¿con que frecuencia? Reacción del niño(a) _______________
________________________________________________________________
4. Comportamiento del niño (a) con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego
del niño(a) ¿Hacia quién? ____________________________________
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XII. Antecedentes familiares

1. Si/No (Especificar enfermedades psíquicas, problemas del habla, dificultades


en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros) ________
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XIII. Observaciones del entrevistador


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