ORGANO EJECUTANTE

ACTA DE VISITA DE INSPECCiÓN

DE DEFENSA CIVIL
,
~\~- 000181 FECHA: / :/.................... HORA DE INICIO: .

~
DATO$tADMINIST.RATIVOS DEL OBJETO DE LA VISITA 1\' "I~\·t':? ~. !. ' .•.. , .~"
;,. ,1:";,
\ ' ¡, \

NOMBRE COMERCIAL: GIRO O ACTIVIDADES QUE SE VERIFICAN:

INVESnGAOÓN EDUCAtNA, CENTRO DE SAlLC. HOSPITAl, ESTUOIO. COUSEO,

RAZÓN SOCIAL: RESTAURAI/lf. HOTEl. IlSCOTEC'. CENTRO COMERCIAL, BAR. SAU DE
JUEGOS DE CASlHO y MAO. TRAGAMOHEOA, OFICINA. AONIHISTRAnvA., INOUSTRlA.
ÁREA ESTIMADA EN M2.
TAllER MECANlCA, EmE OTROS PROCESO.
DOC. DE IDENTIDAD N':
NOMBRE DEL PROPIETARIO Y/O ADMINISTRADOR:

DIRECCIÓN DEL RECINTO O INSTALACiÓN: TELEFONO:

PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
DISTRITO:

LA LlWI"CIA DE FUNCIONAMIENTO DEL RECINTO O INSTALACiÓN: SE MUESTRA

I I NO SE MUESTRA

(llENAR 5Ól.O SI SE MUESTRA LA lICE/tCIA DE FUNCIONAMIENTO) -

FECHA DE EMISIÓN: ............. / ........... .!................. AFORO AUTORIZADO:
N' DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO:
ÁREA EN M2SEGÚN LICENCIA:
GIRO/ACTIVIDAD AUTORIZADO SEGÚN LICENCIA

•• • •
EL CE.'HiF!CAQO DE SEGUPIOMl DE DEFENSA CIVIL DEL. RECINTO D INSTALACiÓN:
, .
(llENAR SOLO SI SE MUESTRA El CERTIFICADO DE SEGURiDAD EN DEFENSA ClVJll
TIPO el: INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL EJECUTADA: BÁSICA D DE DETALLE D MULTIDISCIPLlNARIA D
N' DE CERTIFICADO: FECHA DE EMISIÓN: ! /. N' DEL INFORME TÉCNICO: FECHA DE EMISIÓN: J I .

ORGANO QUE EJECUTÓ LA INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL:

EN csso
'r
QUE EL OBJETO DE LA VISITA NO CUENTE CON INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL ,¡ ,

TIPO DE INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL QUE DEBERÁ SOLICITAR: BÁSiCA D DE DETALLE D MULTIDISCIPLlNARIA D
LUGAR DONDE DEBERÁ SOLICITAR LA INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL:

LA PRESENTA ACTA DEBERÁ SER REMITIDA POR EL ÓRGANO EJECUTA~TE DE LA VISITA D~ INSPECCiÓN AL ALCALDE
DE LA JURISDlCCION DONDE SE ENCUENTRA EL RECINTO O INSTALACION, EN SU CONDICION DE PRESIDENTE DEL
1
COMITÉ DE DEFENSA CIVIL, PARA QUE ADOPTE LAS ACCIONES COERCITIVAS QUE EL CASO AMERITE, SEGÚN LO
ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 49 DE LA LEY ORGÁNICA DE MUNICIPALIDADES LEY N" 27972

EL CONTENIDO DE LA PRESENTE ACTA NO CONSTITUYE UN INFORME TÉCNICO EMITIDO COMO RESULTADO DE UNA
INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL (REGULADO SEGÚN D.S. N° 066-2007 PCM)

LAS INDICACIONES PARA SUBSANAR LOS PUNTOS CRíTICOS DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL SE EXPIDEN EN
SALVAGUARDA DE LA VIDA HUMANA, POR LO QUE DEBERÁN SER CUMPLIDAS CON CARÁCTER INMEDIATO Y
OBLIGATORIO, BAJO RESPONSABILIDAD DEL ADMINiStRADO (CONDUCTOR YIO PROPIETARIO)
_____ 1
 • • ••• •
, .,•
1-
AL MARCt.R LA FILA N' 1LA DILIGENCIA CONCLUIRA DE FORMA INMEDIATA " .,,,
I lrSili~i\ODETERIORO y 10 DEBILITAMIENTO EN LOS ELEMENTOS
A
.Sll!UCTU~LES DEL OBJETO DE LA VISITA EVACUAR E INHABILITAR EL OBJETO DE LA VISITA M
~~~SIENCIA DE YIGAS D PLACAS O O~ROS: VIGAS O PLACAS O OTROS:
I ~ D O REPARAR O REFORZAR: O A M
f!,lMS EN: COLUMNAS MUROS COLUMNAS MUROS O
r3-¡oEiEiiiiiRQ
,
VIO DEBILITAMIENTO
4kGUliAS .AREAS FOCALlZADAS
EN LOS ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE
RESTRINGIR EL ACCESO A LAS ÁREAS FOCALlZADAS AFECTADAS A M
¡ 4IOiiWCTIlRES
f--. : ElÉCTRicos CON CUBIERTA AISLANTE CONSIGNOS DE DETERIORO POR
"CJ.L."lHA,.u,mo le,,,••
o .E COLORACION, OEfO."'CICN) CORTE DEL SUMINISTRO DE ENERGíA EN EL CIRCUITO AFECTADO A M
INSTALAR SISTEMA DE PUESTA A TIERRA O COMPLETAR LA INSTALACION (NCE TOMO V
~~TEMA nE PUESTA,~ TIE.RRA INEXISTENTE O PARCIALMENiE INSTALADO
UTILIZACiÓN) A M
6 GA~!NEH o l'lBLERO ELECTRICO DE MATERIAL NO APROBADO REEMPLAZAR GABINETE O TABLERO POR UNO METALlCO, DE RESINA O MATERIAL
A M
[7 {~:;.~--~-.-
l ~ t-!CO~ao!STIBLEi

! 1ERO ELtCTRICO
SIN SENALIZACIÓN DE ADVERTENCIA DE RIESGO
SIN IDENTIFICACiÓNDECIRCUITOS
O
O
APROBADO (CNE TOMO y UTILIZACiÓN)

SEÑALIZAR LOS TABLEROS O IDENnFICAR LOS CIRCUITOS O

¡CNE TOMO Y-UnLlZACIÓN I DGE I NTP 396.010-11
A M

L.::J '~';~;'~:'~TRICO SIN PLACA DE fRENTE MUERTO ¡MANDIL} INSTALAR PLACA DE FRENTE MUERTO (MANDIL) (CNE TOMO V • UTILIZACiÓN) A M
I
if1? i "..
i
__ ·t~~mCION
GA!INETE o TABLERO ELECTRICO CON ESPACIOS DE RESERYA SIN
m, ""''' a.acrsrco '" """" ••• "'~, ".
PROTEGER lOS ES~ACIOS
TOMO V ,UTllIlACION)

REEMPLAZAR LOS INTERRUPTORES

DE RESERVA CON TAPAS DE MATERIAllNCOMBUSnBLE

DE ALUMBRADO YIO TOMA CORRIENTES

¡CNE

(CNE TOMO V-
A M
-1----
A

Af-
INW,RUPTORES DE ALUMBRADO YIO TOMA CORRIENTES DETERIORADOS M
UTlLlZACION)

! ~?:~!~~:TORES DE PROTECCION DE CORRIENTE ElECTRICA DEL TIPO REEMPLAZAR LOS INTERRUPTORES DE PROTECCION DE CORRIENTE ELECTRICA DE TIPO
CUCHILLA POR TERMOMAGNETICOS (CNE TOMO V . UTILIZACiÓN)

~2 ELECTRICOS CON TUBO O CANALETA DE PVC (CNE TOMO V-

.. j: ~~;;;:iJCTqRrs nso PROTEGE~ LOS CONDUCTORES

l'
ELECTRICOS DEL TWylO THW EXPUESTOS {SIN
A M
,.~_ __PP()TECCION)
._.
.. . UTILlZACION).
--
- 3 I "'"'" m""
EXPUESTOS "' "" ucronts,,","'" nso ,. '" '" PROTEGER LOS TRAMOS CON TUBO O CANALETA DE PVC (CNE TOMO V, UTILIZACiÓN) A M
14 l-i~"';;;·:roRE' ElECTRICOS UEL TIPO SPT·2¡MELLIZOSI EN REEMPLAZAR LOS CONDUCTORES POR LOS DEL TIPO 1W O THW O TWT (VULCANIZADO) (CNE TOMO V·
, ;, S'illiACION.S fiJAS ¡PERMANENTES) UTILlZACIONj A íVi

15 :AJn III PASO DE CONDUCTORES ELECTRICOS SiN TAPA DE PROTECCiÓN COLOCAR TAPA CIEGA EN LA CAJA DE PASO (CNE TOMO V· UTILIZACiÓN) A M
"- ---- --
16 TOM.tCORRIENTES SOBRECARGADOS CON ADAPTADOR MULTIPLE ELIMINAR ADAPTADORES MULTIPLES (CNE TOMO V,UTlLlZACIÓN) A M
~ 7' CONllVCTORES ELECTRICOS CON EMPALME MAL EJECUTADO o REALIZAR CORRECTAMENTE LOS EMPALMES (CNE TOMO V,UTllIZACIÓN) A M
~ORADO
i 1g NO CVt/;TA CON SEÑALlZACION DE SEGURIDAD COlOCAR SEÑALIZACIÓN DE SfGURIDAO (NTP ~99 Q1Q_1) A M
r1 q~'A¡¡ZACIÓN
. ~ y,O n"~lfICIL
DE S'EGURID~D EN CANTIDAD INSUFICIENTE
VISUALIZACION.
DETERIORADA
COMPLETAR YIO REEMPLAZAR SEÑALIZACIÓN DE SEGURIDAD (NTP 399.010·1) A M
~--.. -" INSTALAR EXTINTORES EN CANTIDAD, TIPO Y CAPACIDAD ADECUADAAL RIESGO (NTP
20 so CliEtfiA CON EXTlNTORES
350.043-1)
A M
INCREMENTAR LA
21 EXlII'/TORES: INADECUADOS O IEN~~:I~J:~~~ O 1~~~~~¿~EA:iE O ~~:~~~~:~~~?E~~O O
INCREMENTARLA
CANTIDAD O CAPACIDAD ONTP 350043·1
A M

EXTJfoITORES SOBRE PRESURIZADOS y 10 SIN REGISTRO DE PRUEBA

22 HIDROHIIlICf, EfECTUAR MANTENIMIENTO A LOS EXTINTOR ES (NTP 350.043,1) A M
23 EXTlNTORES DESPRESURIZADOS y/o CON fECHA DE MANTENIMIENTO
EFECTUAR MANTENIMIENTO A LOS EXTlNTORES (NTP 350.043-1) A M
~..L...':.ENCIOA Y.O ILEGIBLE
REEMPLAZAR EXTlNTORES POR LOS DEL neo '( CAPACIDAD ADECUADA AL RIESGO
I 241 EXTlNTORES DETERIORADOS ¡CORROIDOS, DEFORMADOS, ETC). (NTP 350.043-1) A M
I "5 1- PCERTAS DE INGRESO, SALIDA O EMERGENCIA OBSTRUIDAS ¡TOTAL O RETIRAR LOS 08STACULOS (RNC ' TITULO V) A M
~~"",j
2f VIAS DE CIRCULACION y EVACUACION OBSTRUIDAS YIO DE ANCHO RETIRAR LOS OBSTA CULOS y DAR CUMPLIMIENTO AL RNC ' TITULO 111Y TITULO V A
-
M
¡_.-1~---·----.-----..--------
271
'" W~SUflC1E~TE ¡PASIllOS \' ESCAL~RASl _
'1i¡;s nI EVA U¡'CIÓN {Pt>SiLLO~ y ESCALERAS) SIN ILl'M/lA~IÓN
er,IH.GEI;CIA
....---
DE iNSTALAR .!LU~IINACIÓN DE EMERGENCIA EN TODAS LAS VIAS DE EVACUACiÓN ¡CNE TOMO V-
UTILlZACIONI
.
A M

28! Enúl~DS
•. DElUCES . MAl. O O iNSUfiCieNTe
EN CANTIDADD REU¡;ICAR O D.~R MANTENIMIENTO O INSTALAR LA CANnDAD NECESARIA O A
'1
U3IC~DAS INOFERA~iVA M
I_..·__!
l.. A LOS EQUIPOS DE EQUIPOS DE LUCES DE EMERGENCIA
OE EM.NGENCIA:· "' -
i., .• • _ ____ ----L.I~
1 (,!lR.c\'i (.'8SEWr.CIONES:

~---- --.- -~
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I
1n:) re i'<" ,"C10" ;r.diICA DE SEGURIDAD DE DEFENSA CIVIL QUE
DEBE:~A Sv·d_.•:H,~: El, C.4,~U¡JffL 03.!';T'lQ[ u V!$IUttO CUENTE co~ITSDC o ESTA Ll.ó.YAPERDIDO VIGENCIA; BASICA D DE DETALLE D MULTIDISCIPLlNARIA O j
EV,~I¡IA,;ION PRELlMINA.R DEL R!ESGO: tü,TO {GRAVE) o MODERADO O NO APLICAR RIESGO ALTO O MODERADO CJ
CARGO DE RECEPCiÓN
IOFICINA YIO SELLO OEL CONDUCTOR YIO
:-l I
I~S"Fr: ,CoP TECNICCl: INSPECTOR TECNICO: ESPECIALIDAD· FECHA Y ~ORA DE VISITADE l'
NOMBRE:
INSPECCION.
NOMSI'E'
nNL'CI}','C¡\F .' ""-
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... ONIICIPICAP:

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INIIIT4Ci) :f~:U:SENTANTE DE.
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NOMBRE
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