Estrés pos traumático asociado a interrupción voluntaria del

embarazo por malformación fetal.

Gleison Julián Landinez Esparza.

Monografía

Adriana González Quitan

Médico especialista en Ginecoobstetricia.

Universidad Industrial de Santander.

Escuela de Medicina.
Departamento de Ginecoobstetricia.
Bucaramanga 2019.
Tabla de contenido
1. Trastorno por estrés postraumático .............................................................................................. 3
1. 1 Definición .......................................................................................................................................... 3
1. 2 Epidemiología. ................................................................................................................................. 3
1. 3 Manifestaciones clínicas. ............................................................................................................. 4
1.4 Diagnóstico. ....................................................................................................................................... 4
2. Malformaciones fetales. ....................................................................................................................... 6
2.1 Pruebas de tamizaje. ...................................................................................................................... 6
2.2 Pruebas diagnósticas. .................................................................................................................... 7
2.3 Enfermedades y malformaciones fetales incompatibles con la vida. ......................... 8
3. Estrés postraumático asociado a pérdida gestacional. ............................................................ 9
3.1 Estrés postraumático tras pérdida gestacional espontánea. ......................................... 9
3.2 Estrés postraumático tras interrupción voluntaria del embarazo. .......................... 11
3.3 Estrés postraumático tras interrupción voluntaria del embarazo por
malformación fetal. ............................................................................................................................. 14
3.3.1 Prevalencia. ............................................................................................................................ 14
3.3.2 Factores asociados. .............................................................................................................. 16
3.3.3 Seguimiento ............................................................................................................................ 16
4. Conclusiones. ........................................................................................................................................ 17
5. Referencias Bibliográficas. .............................................................................................................. 18
1. Trastorno por estrés postraumático
1. 1 Definición.

El Trastorno por Estrés Post-Traumático (TEPT) es un trastorno de ansiedad

desencadenado por eventos muy estresantes, aterradores o traumáticos, manifestado
como evocación recurrente de la respuesta emocional, e incluso fisiológica, de dicha
experiencia. Si bien una buena parte de la población puede experimentar cierta
dificultad para afrontar el estrés psicológico que generan las experiencias traumáticas,
eventualmente los síntomas mejoran. No obstante, en algunos individuos los síntomas
se hacen cada vez más severos o se prolongan por meses o años, de tal manera que
interfieren con el desarrollo de las actividades cotidianas, indicando la presencia de
TEPT.

1. 2 Epidemiología.

Según el centro nacional para el TEPT en Estados Unidos, seis de cada diez hombres y
cinco de cada diez mujeres experimentan al menos un evento traumático durante su
vida y se estima una prevalencia de vida de 5,7% en mayores de trece años, con una
diferencia significativa entre sexos siendo 8,5% para mujeres y 2,8% para los
hombres(1,2). En ellas los eventos traumáticos más frecuentes son el abuso sexual, la
violencia doméstica o la muerte de un ser querido, siendo el primero es que se asocia
más frecuentemente a TEPT(3).

En el contexto colombiano, los estudios sobre prevalencia de estrés postraumático se

hacen principalmente en población expuesta al conflicto armado y la violencia, por lo
que no se considera extrapolables a la población general. Adicionalmente, los reportes
son muy discordantes presentando prevalencias de entre el 5% y el 21%(4–6). La
encuesta nacional de salud mental del 2015 reporta que el 3,3% de las personas entre
18 y 44 años y de 1,8% de los adolescentes están en riesgo de TEPT (7).

Dentro de los factores de riesgo descritos se encuentran antecedente de problema en la

salud mental o abuso de sustancias, experimentar un evento traumático que amenaza
la vida, ser sexualmente abusado, resultar lesionado durante el evento, experimentar
otros eventos estresantes tras el evento inicial como la pérdida de un ser querido y no
tener buen apoyo social(3,8). Por otro lado, se han identificado actitudes de
afrontamiento que reducen el riesgo de TEPT como la búsqueda de apoyo en otras
personas, pertenecer a un grupo de apoyo, aprender a sentirse bien con la forma de
afrontar el peligro, tener una estrategia positiva de duelo y estar en capacidad de
responder efectivamente ante la sensación de miedo(8).

1. 3 Manifestaciones clínicas.

Las manifestaciones clínicas del TEPT son principalmente cambios en el pensamiento

y la conducta, clasificados en 4 grupos: síntomas de intrusión , síntomas de evitación,
alteración del estado de alerta y reactividad, y alteraciones negativas en el pensamiento
y estado de ánimo(8), que pueden manifestarse durante el primer mes posterior al
evento traumático o pueden iniciar incluso años después.

Los recuerdos intrusivos pueden iniciar a partir de los pensamientos propios o ser
desencadenados por palabras, objetos o situaciones que recuerdan el evento. Los
síntomas de evitación pueden hacer que el individuo modifique su rutina diaria e
incluso deje de realizar algunas actividades cotidianas. Las alteraciones en el estado de
alerta y la reactividad son síntomas constantes, no relacionados con desencadenantes;
siendo, junto con los recuerdos intrusivos, los más incapacitantes. Finalmente, las
alteraciones negativas en el pensamiento y el estado de ánimo son responsables de la
alienación del individuo(8).

1.4 Diagnóstico.

El DSM-V propone la evaluación de ocho criterios (A-H) para el diagnóstico de estrés

postraumático. El criterio A es la exposición o amenaza de muerte, lesión grave o
violencia sexual; bien sea de experiencia directa, presencia directa del suceso ocurrido
a otros, conocimiento de suceso ocurrido a familiar próximo o amigo íntimo, o
exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(9).

Los criterios B, C, D y E hacen referencia a los síntomas, agrupados en cuatro grupos

(Ver tabla 1). Los criterios B y C, son la presencia de uno o más síntomas de intrusión y
evitación, respectivamente. El criterio D se refiere a la manifestación de dos o más
características que indiquen alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo,
asociada al evento traumático. El criterio E son los cambios en la reactividad y el estado
de alerta, asociados al suceso traumático, manifestados con dos o más características.
(9).

Tabla 1. Síntomas de TEPT

Alteración de la Alteraciones negativas
Síntomas de Síntomas de
alerta y cognitivas y del estado
intrusión. evitación.
reactividad. de ánimo.
1. Recuerdos Evitación o 1. Comportamiento 1. Incapacidad de
angustiosos, esfuerzos para irritable y arrebatos recordar un aspecto
recurrentes e evitar: de furia que se importante del suceso
involuntarios del 1. Recuerdos, expresan traumático.
suceso traumático. pensamientos o típicamente como 2. Creencias o
2. Sueños sentimientos agresión verbal o expectativas negativas
angustiosos angustiosos física contra persistentes y
recurrentes en los asociados al suceso personas y objetos. exageradas sobre uno
que el contenido traumático. 2. Comportamiento mismo, los demás y el
y/o el afecto del 2. Recordatorios imprudente o mundo.
sueño están externos que autodestructivo. 3. Percepción
relacionados con el despierten 3. Hipervigilancia. distorsionada
suceso traumático. recuerdos, 4. Respuesta de persistente de la causa o
3. Reacciones pensamientos o sobresalto las consecuencias del
disociativas en las sentimientos exagerada. suceso traumático que
que el sujeto actúa angustiosos 5. Problemas de hace que el individuo se
como si se repitiera asociados al suceso concentración. acuse a sí mismo y a los
el suceso traumático. 6. Alteración del demás.
traumático. sueño. 4. Estado emocional
4. Malestar negativo persistente.
psicológico intenso 5. Disminución
o prolongado al importante del interés o
exponerse a la participación en
factores que actividades
simbolizan o se significativas.
parecen en un 6. Sentimiento de
aspecto al suceso. desapego o
5. Reacciones extrañamiento de los
fisiológicas demás.
intensas a factores 7. Incapacidad
internos o persistente de
extremos que experimentar emociones
simbolizan o se positivas.
parecen al suceso
traumático.

Adaptado de: psicoterapeutas.com. Criterios del DSM-5 para el trastorno por estrés
postraumático (TEPT). [En línea]. Disponible en:
http://www.psicoterapeutas.com/pacientes/DSM5_criterios_TEPT.html.
El criterio F es la duración de los síntomas mayor a un mes. El criterio G es el malestar
significativo causado por la alteración, dado por deterioro en el desempeño de
actividades cotidianas. El criterio H es la imposibilidad de atribuir la alteración a los
efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica(9).

2. Malformaciones fetales.

2.1 Pruebas de tamizaje.

La prevalencia mundial de anomalías congénitas causadas por anomalías

cromosómicas, alteraciones monogénicas o enfermedades multifactoriales, es de
aproximadamente 6%, siendo mayor en países en vía de desarrollo que en países
desarrollados (10). Estas anomalías pueden ser identificadas durante el control
prenatal mediante el uso de pruebas invasivas o no invasivas de tamizaje y diagnóstico.

Dentro de las pruebas de tamizaje utilizadas actualmente se encuentra la evaluación

ecográfica de la cantidad de líquido acumulada detrás del cuello del feto a través de la
translucencia nucal, recomendada en todas las pacientes entre las semanas once y trece
de gestación(11). El resultado mayor al percentil 99 en embarazos de feto único o
gemelares dicoriónicos se asocia a aneuploidías y anomalías fetales mayores,
especialmente defectos cardiacos estructurales congénitos y enfermedades
monogénicas más, frecuentemente el síndrome de Noonan, Smith-Lemli-Opitz, di
Giorge y algunos desordenes musculoesqueléticos(12). El riesgo de presentar
anomalías congénitas se relacionada de manera directa con el aumento de la
translucencia nucal, es decir, entre mayor sea la medida, mayor será el riesgo de
presentar una anomalía(12,13).

La evaluación ecográfica en segundo y tercer trimestre permite, además de identificar

anomalías estructurales mayores, evaluar diferentes parámetros anatómicos asociados
a aneuploidías. Un meta-análisis realizado en 2013 identificó la ventriculomegalia,
vejiga ecogénica, hidronefrosis leve, húmero corto, fémur corto, foco ecogénico
intracardiaco, hipoplasia o ausencia del hueso nasal y la arteria subclavia derecha
aberrante como marcadores sonográficos de trisomía 21(14).
Existen algunas moléculas que al medirse en sangre de la madre funcionan como
tamizaje. La proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A por sus siglas en
inglés) y la gonadotropina coriónica humana. parecen tener un papel importante en la
implantación del embrión, la invasión del trofoblasto y en consecuencia, la
implantación de la placenta(15,16). Niveles bajos de PAPP-A y de la subunidad beta de
la gonadotropina coriónica (β-hCG, por sus siglas en inglés) humana en primer
trimestre se han usado para el tamizaje de trisomía 21 (16). Entre semana 16 y 18 se
mide la alfa feto proteína en suero cuyos niveles altos se relacionan con, onfalocele,
gastrosquisis y defectos del tubo neural como espina bífida y anencefalia. Los niveles
bajos se relacionan con trisomía 21 (17).

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés)

recomienda realizar tamizaje con prueba triple entre semanas once y trece de
gestación, calculando el riesgo de aneuploidía mediante la combinación de
translucencia nucal, β-hCG, PAPP-A y su correlación con factores maternos como la
edad, antecedente de aneuploidía, peso, raza y número de fetos(13), lo que daría una
sensibilidad de 80% a 90% para trisomía 21, con tasa de 5% de falsos positivos(13,18).
Para embarazos más avanzados se recomienda realizar prueba cuádruple entre
semanas 16 y 22, usando como parámetros la gonadotroprina coriónica humana, la alfa
fetoproteína, la inhibina A y el estriol conjugado. El rendimiento de la prueba cuádruple
en semana 16 a 18 para detección de síndrome de Down es el mismo que para el triple
test en semanas once a trece(13).

2.2 Pruebas diagnósticas.

El diagnóstico definitivo de aneuploidía o enfermedad monogénica requiere de estudios

directos en el material genético fetal, cuya obtención implica la realización de
procedimientos invasivos que representan un riesgo significativo para el dúo madre-
feto. En las muestras obtenidas generalmente se realiza cariotipo, aunque cada vez es
más frecuente la realización de FISH y e hibridación genómica como métodos
diagnósticos(19).
La amniocentesis es el método más frecuentemente utilizado para tomar dicha muestra
y se realiza después de la semana quince de gestación pues en este momento representa
menor tasa de complicaciones; no debe realizarse antes debido al riesgo incrementado
de pérdida gestacional y pie equinovaro(19,20). Una revisión sistemática concluyó que
la amniocentesis debe ser el procedimiento de elección en segundo trimestre(21).

La biopsia de vellosidades coriónicas ofrece una alternativa de diagnóstico más

temprano, pues se puede realizar a partir de semana 10, siendo este el método de
elección para la toma de muestra en primer trimestre. Como tercera opción se tiene la
cordocentesis que permite la toma directa de una muestra de sangre venosa fetal a
partir de semana 18, sin embargo requiere de mayor entrenamiento para su
realización(20).

2.3 Enfermedades y malformaciones fetales incompatibles con la vida.

Se define como anomalía congénita incompatible con la vida, como aquella

malformación, enfermedad o síndrome congénito que hace inviable la vida
extrauterina. Existen condiciones como la anencefalia o la agenesia renal bilateral que
son letales al nacimiento, así como existen otras condiciones no letales al nacimiento,
pero que comprometen seriamente la calidad de vida como las trisomías 13 y 18. La
evaluación de la viabilidad del feto es sencilla en algunos casos como en
malformaciones estructurales graves del sistema nervioso, pero puede requerirse la
valoración de diferentes especialistas.

Registros sobre interrupción voluntaria del embarazo (IVE) por malformación fetal en
Inglaterra y Gales en 2008 mostraron que en estos embarazos los principales
diagnósticos fueron trisomía 21, anencefalia, malformaciones musculo esqueléticas y
síndrome de Edwards(22) (Ver tabla 2). En un estudio en Brasil, se encontró que la
causa más frecuente fue la anencefalia, seguida de alteraciones en el sistema urinario y
las cromosomopatías (23).
 Tabla 2. Abortos legales: principales condiciones médicas para abortos realizados por
malformación fetal en residentes de Inglaterra y Gales, 2008.
Mayor de 24
Total
Código CIE-10 Condición semanas de
(n)
gestación (n)
Total de IVE por malformación fetal sola o con otra causal 198 124
Q00-Q89 Total de malformaciones congénitas 956 85
Q00-Q07 Total sistema nervioso 477 42
Q00 Anencefalia 172 -
Q01 Encefalocele 20 -
Q03 Hidrocefalia 33 -
Q04 Otras malformaciones del cerebro 75 21
Q05 Espina bífida 118 -
Q02, Q06, Q07 Otras 59 11
Q10-Q89 Otras malformaciones congénitas, total 479 43
Q20-Q28 Sistema cardiovascular 124 17
Q30-Q34 Sistema respiratorio 10 -
Q60-Q64 Sistema urinario 201 14
Q65-Q79 Sistema musculoesquelético 147 -
Q10-Q18, Otras 97 -
Q35-Q56,
Q80-Q89
Q90-Q99 Total de anomalías cromosómicas. 739 27
Q90 Síndrome de Down 436 -
Q901-Q913 Síndrome de Edwards 143 -
Q914-Q917 Síndrome de Patau 61 -
Q92-Q99 Otras 99 -
Total de otras condiciones 293 12
P00-P04 Feto afectado por factores maternos 99 -
P05-P08 Desordenes fetales asociados a gestación 15
materna y crecimiento
P823-P883 Hidrops fetal no asociado a enfermedad 27 -
hemolítica
Z80-Z84 Historia familiar de enfermedad hereditaria 12 -
Otras 12 -
Adaptado de: Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Termination of pregnancy for
fetal abnormality in England, Scotland and Wales. London, 2010.

3. Estrés postraumático asociado a pérdida gestacional.

3.1 Estrés postraumático tras pérdida gestacional espontánea.

El Grupo de Trabajo sobre Salud Mental y Aborto (Task Force on Mental Health and
Abortion) de la Sociedad Americana Psicológica determinó que el aborto es una
experiencia heterogénea, que comprende una amplia lista de motivos y procedimientos,
que ocurren en diferentes contextos sociales, económicos y culturales, por lo que existe
una gran variabilidad en la respuesta emocional y las implicaciones psicológicas que
tiene el aborto en cada mujer (24).

Diferentes estudios han mostrado que entre el 8% y 20% de las mujeres tienen un
aborto espontáneo (AE) antes de la semana veinte de gestación y de estos el 80%
ocurren antes de la semana doce(25). La pérdida de un embarazo deseado puede
desencadenar una respuesta emocional y distress psicológico que incluyen
sentimientos de pérdida, dolor, depresión y ansiedad, cuya severidad y tiempo de
aparición son variables, pudiendo aparecer inmediatamente después del aborto o un
tiempo después(26).

Recientemente se ha centrado la atención sobre la relación de pérdida gestacional

espontánea con síntomas de estrés postraumático. La prevalencia de TEPT reportada
en esta población varía en función del método de muestreo y las herramientas usadas
para evaluar el estado mental de las pacientes(27). Un estudio realizado en 2003
tomando como muestra padres (hombres y mujeres) que acudían a dos hospitales
daneses para atención de aborto espontáneo o atención del parto con antecedente de
aborto espontáneo, obtuvo una prevalencia de 11% durante los primero cuatro meses
posteriores a la pérdida y de 8% al año(28). Otro estudio reportó prevalencias de hasta
80%, no obstante, la muestra fue tomada de grupos de apoyo para madres que tuvieron
aborto espontáneo, por lo que esta puede no ser representativa y tratarse de una
sobreestimación(27,29). Los estudios concuerdan en que la prevalencia de TEPT tras
pérdida gestacional espontánea disminuye significativamente durante el primer año
posterior a la pérdida(27,28).

En general, la relevancia de los SEPT y el TEPT como desenlaces adversos tras AE va en

aumento, pues además de ser importantes durante el primer año después del aborto,
también se ha descrito que puede alterar la salud de la madre en embarazos
posteriores, por ejemplo, ver el ultrasonido de un embarazo posterior puede
desencadenar flashbacks y SEPT en mujeres con antecedente de AE o muerte
perinatal(27). Un estudio realizado en mujeres durante el primer año del posparto
encontró que aquellas con antecedente de pérdidas múltiples tenían mayor
probabilidad de presentar trastornos de ansiedad y TEPT en comparación con las que
solo reportan una pérdida. El número de pérdidas previas fue un predictor de trastorno
de ansiedad en el primer año postparto y cada pérdida aumentó dos veces el riesgo de
ser diagnosticada con depresión o ansiedad. El tipo de pérdida no mostró relación con
ninguno de los desenlaces evaluados(30).

3.2 Estrés postraumático tras interrupción voluntaria del embarazo.

La respuesta emocional de una mujer a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE)

está determinada por sus imaginarios personales acerca del aborto, el embarazo y la
maternidad; en este sentido, toma gran relevancia tener en cuenta si el embarazo fue
planeado y deseado. La interrupción voluntaria de un embarazo deseado es poco
frecuente y sus causales suelen ser la presencia de anomalía fetal no compatible con la
vida o la existencia de riesgo para la salud materna (24). En Estados Unidos, la mitad de
las mujeres tendrán un embarazo no deseado durante su vida(31), de estas, la mitad
recurrirá a la IVE(24).

En India se evaluaron los niveles de distress psicológico, síntomas de estrés

postraumático (SEPT) y TEPT a través del Goldberg General Health Questionnaire-12 y
la Impact of Event Scale Revised, respectivamente, encontrando que para ambas escalas
los puntajes fueron mayores en las madres con AE al compararlas con las madres a
quienes se practicó un aborto terapéutico o un aborto electivo, siendo los puntajes del
grupo aborto terapéutico similares a los de AE(32). Este hallazgo sugiere que el deseo
del embarazo tiene un impacto significativo sobre la morbilidad psicológica posterior
al aborto.

En este sentido, el impacto psicológico de la IVE es dicotómico, en tanto constituye un

evento estresante que puede desencadenar distress psicológico, pero también puede
entenderse como una forma de afrontar el estrés generado por un embarazo no
deseado(24). Lo anterior es apoyado por un estudio realizado en mujeres que
recurrieron a la IVE para terminar embarazos producto de violencia sexual, en quienes
la respuesta emocional más frecuente fue alivio (34%) seguida de ansiedad (21%) rabia
(19%) y culpa(19%) (33). En cuanto a los sentimiento de arrepentimiento, se ha
reportado únicamente en en el 3% y 8% de las pacientes que se realizan IVE por
malformación y aborto electivo, respectivamente(34,35).

Esfuerzos se han hecho para identificar factores que puedan relacionarse con peores
desenlaces psicológicos después de IVE, dentro de estos se han incluido pertenecer a
un grupo religioso(34,36), duda en la toma de la decisión (34), edad materna mayor de
35 años (37) terminación de un embarazo deseado, discordancia con la pareja acerca
de la IVE y poca percepción de apoyo social (24).

Existe controversia en cuanto a la relación de la edad gestacional avanzada con

morbilidad psicológica; una cohorte realizada en Estados Unidos en 2015 no encontró
relación entre estas dos variables al tomar como punto de corte la semana catorce (35).
Mientras que una revisión sistemática realizada durante ese mismo año, indicó que la
realización de IVE en segundo trimestre es un factor predictor de TEPT tras IVE por
indicación médica(27). En India, se encontró mayor distress psicológico y SEPT en
mujeres que tuvieron pérdida gestacional por encima de la semana veinte, al
compararla con aquellas que tuvieron pérdida gestacional antes de la semana
veinte(32).

Así mismo, se ha identificado que aquellas pacientes que presentan depresión en los 3
meses posteriores a IVE, tuvieron mayor carga de estrés crónico previo al
procedimiento y menor capacidad para adaptarse a dicho estrés (36). De manera
similar, aquellas mujeres que tenían síntomas ansiosos o depresivos al momento de la
IVE(37) o que habían estado expuestas a experiencias traumáticas previas(35),
incluyendo violencia física o violencia sexual(27,38) tenían mayor prevalencia de SEPT
y riesgo de TEPT.

Lo anterior es concordante con un estudio realizado en mujeres con embarazos no

deseados en Suecia y que recurrieron a aborto electivo; se encontró que todas las
participantes con SEPT reportaron exposición a violencia sexual al menos una vez en
su vida, concluyendo que las mujeres expuestas a violencia física tenían un riesgo
mucho mayor de presentar TEPT(38,39). Así mismo, las mujeres expuestas a violencia
física o sexual tenían entre dos y tres veces mayor riesgo de presentar síntomas de
ansiedad y depresión después del aborto (38). Todo esto sugiere que la experiencia de
violencia física y el abuso sexual previo a la IVE tienen un papel muy relevante en el
desarrollo de morbilidad psicológica tras la intervención.

En Estados Unidos se intentó determinar si las alteraciones psicológicas,

específicamente el riesgo de TEPT, podrían atribuirse al embarazo no deseado o a la
IVE, mediante la comparación de aquellas mujeres con embrazados no deseados que
tuvieron acceso a IVE versus mujeres con embarazos no deseados a quienes no se
realizó IVE por edad gestacional avanzada. La falta se significancia estadística entre los
desenlaces para ambos grupos indicó que el riesgo de TEPT es el mismo para ambos
grupos; esto, sumado al hecho de que únicamente el 7% mencionó el embarazo actual
como fuente de los síntomas, sugiere que el distress psicológico se deriva de las
circunstancias en las que se encuentra la mujer al momento del embarazo y no la
IVE(35).

Al preguntar a las pacientes acerca de la causa a la cuál atribuían los SEPT, Biggs y
colaboradores encontraron que la violencia, abuso o actividad criminal fue la más
frecuente, siendo mencionada por el un tercio de las participantes. La segunda causa
más frecuente fueron problemas de pareja no violentos, seguida de eventos
relacionados con el embarazo actual(35); dentro de estos eventos se mencionaron el
aborto, la decisión de abortar, el procedimiento, la experiencia en la clínica, el
embarazo, la reacción de terceros y una participante mencionó la negación del aborto.
A los 4 años solo el 1% de las pacientes con aborto electivo por causa no médica
manifestó SEPT relacionados con el embarazo(35).

Lo anterior es concordante con un análisis secundario de los datos recolectados en el

proyecto STACY (Psychobiology of PTSD and Adverse Outcomes of Childbearing) quienes
determinaron que experiencias traumáticas previas diferentes al aborto, incluyendo
antecedente de exposición a trauma sexual, enfermedad médico, trauma médico o
abuso por parte de la pareja, representaban un mayor riesgo para desarrollar TEPT
durante un futuro embarazo(39).
Por otro lado, en el estudio de Korenromp y colaboradores se describe que un nuevo
embarazo a los 8 o 16 meses posteriores a IVE por malformación fetal y el apoyo
adecuado de la pareja disminuía el distress psicológico, los SEPT y la sintomatología
depresiva(34).

3.3 Estrés postraumático tras interrupción voluntaria del embarazo por

malformación fetal.

3.3.1 Prevalencia.
Diferentes estudios se han hecho para determinar la prevalencia de TEPT tras IVE por
malformación fetal y pérdida gestacional en general. Es importante mencionar que los
estudios sobre TEPT en esta población no reportan como desenlace el TEPT, sino SEPT
o riesgo de estrés postraumático, pues las herramientas utilizadas para evaluar a los
pacientes son escalas de autorreporte que no permiten realizar el diagnóstico, como si
lo permitiría una entrevista estructurada.

Al igual que para los demás tipos de pérdida gestacional, la prevalencia de SEPT tras
IVE por malformación fetal varía en función del diseño metodológico del estudio, con
reportes que van desde el 32% hasta el 50% en los primeros 6 meses (Ver Tabla 3)
(27,32,34,40). Al comparar mujeres con IVE por malformación fetal versus mujeres con
aborto espontáneo, se encontró que en el primer grupo hay mayor riesgo de desarrollar
TEPT, con prevalencia de SEPT de 39% y 23%, respectivamente. Por el contrario, los
SEPT son menos frecuentes tras la IVE por malformación fetal, que tras muerte
perinatal o neonatal (27)

Una revisión sistemática reportó prevalencia de SEPT de hasta 64.5% tras IVE por
indicación médica, con reducción significativa durante el primer año; resaltando que
existe un mayor probabilidad de desarrollar SEPT a las 6 semanas post IVE, si esta se
realizó en segundo trimestre, en comparación con primer trimestre(40). No obstante,
la prevalencia a los 12 meses es similar para ambos trimestres(27). Lo anterior sugiere
que la IVE por malformación fetal realizada en segundo trimestre representa un mayor
riesgo para desarrollar SEPT a corto plazo, aunque esto no parece tener significancia a
largo plazo. (40).
 Tabla 3. Prevalencia de Estrés Postraumático y Trastorno de Estrés Posttraumático.
Herramienta
Muestra Pérdidas* Tipo de pérdida Desenlace
Autor Lugar, año. usada para Prevalencia (%)
(n) (%) gestacional. evaluado
evaluación.
Giannandrea y Estados TEPT 8.8
192 NA AE, IVE. SCID
cols Unidos, 2013 TA 39
Holanda, 4m 8m 16m
Korenromp y cols 300 49 IVEMF. IES SEPT
2009 45,8 36,7 20,5
SEPT 57
Kotta y cols India, 2018 100 NA AE, IVET, IVEE. IES-R
rTEPT 27
Londres, 6s 6m 12m
Davies y cols 30 27 IVEMF. IES SEPT
2005 67 50 41
SQ-PTSD TEPT 8,3
Tinglöf y cols Suecia, 2014 2602 42** IVEE
HADS TA 43
ltTEPT 7
Lundell y cols Suecia, 2013 2602 42** IVEE SQ-PTSD ppTEPT 4
SEPT 23
rTEPT 16
Estados
Biggs y cols 956 35% IVEE PC-PTSD. SEPT 39
Unidos, 2016
reTEPT 7
República
Democrática
Rouhani y cols 86 NA IVEVS PCL-C PTSD 57
del Congo,
2016
*Pérdidas totales al finalizar el estudio. Solo para estudios longitudinales.
** Son estudios transversales. El porcentaje de pérdida se refiere a ______________-
AE: aborto espontáneo. IVE: interrupción voluntaria del embarazo sin motivo especificado. SCID: Semi-structured Clinical Interview, DSM-IV. TEPT:
trastorno de estrés posttraumático. TA: trastorno de ansiedad. IVEMF: interrupción voluntaria del embarazo por malformación fetal. IES: Impact
of Event Scale. SEPT: síntomas de estrés postraumático. IVET: interrupción voluntaria del embarazo con indicación terapéutica no especificada.
IVEE: interrupción voluntaria del embarazo electiva. IES-R: Impact Event of Scale Revised. rTEPT: riesgo de TEPT. SQ-PTSD: Screen Questionnaire
Posttraumatic Stress Disorder. HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale. ltTEPT: prevalencia de TEPT en toda la vida. ppTEPT: prevalencia de
TEPT al inicio del estudio. PC-PTSD: Primary Care Posttraumatic Stress Disorder . reTEPT: trastorno de estrés posttraumático relacionado con el
embarazo. IVEVS: interrupción voluntaria del embarazo por violencia sexual. PCL-C: Posttraumatic stress disorder CheckList Civilian versión.
 3.3.2 Factores asociados.
Además de la edad gestacional a la que se realiza la IVE(34,40), se han reportado otros
factores que puedan asociarse a mayor morbilidad psicológica. Un estudio longitudinal
realizado en Holanda sugiere que la presencia de niveles patológicos de distress
psicológico en los primeros 4 meses, se relaciona con mayor morbilidad psicológica a
largo plazo, identificando que ser religioso se asoció con más SEPT y la duda en la toma
de la decisión con mayores niveles de distress psicológico y síntomas
maladaptativos(34).

Otros factores de posible relevancia son la falta de consenso con la pareja, duda acerca
del diagnóstico, poco conocimiento sobre la enfermedad y el número de hijos previos.
(34). El nivel educativo, edad menor, edad gestacional avanzada y bajo nivel de apoyo
de pareja fueron identificados como predictores de TEPT(27).

En un estudio cualitativo se identificaron como eventos traumáticos los síntomas físicos

del aborto y la toma de la decisión de terminar el embarazo por malformación fetal. El
diagnóstico de desorden de estrés agudo, disociación peritraumática y neuroticismo se
asociaron a la aparición de TEPT entre el primer y cuarto mes postaborto(27). No se
reportó diferencia en el riesgo de SEPT de acuerdo con el tipo de intervención usada
para la IVE(27).

3.3.3 Seguimiento.

Un estudio realizado en Houston encontró que tras la IVE por malformación fetal, una
gran proporción de mujeres no habían contemplado el apoyo que necesitarían después
de la intervención o lo habían contemplado pero no sabían qué tipo de apoyo
necesitarían. Por otro lado, los recursos más recientemente anticipados por las madres
fueron el apoyo familiar y consultoría genética, una pequeña proporción expresó deseo
de apoyo de un profesional en salud mental (41). No obstante, se ha observado una
disminución de los síntomas depresivos y ansiosos con el paso del tiempo lo que sugiere
una buena adaptación a largo plazo tanto en mujeres con IVE por malformación fetal
(27,34–36).
Se recomienda considerar remitir a psicología a todas las mujeres, pues muchas
parecen no dimensionar el dolor y distress psicológico que experimentaran después de
la IVE(30). Una revisión de Cochrane que incluyó seis ensayos controlados
aleatorizados comparando asesoramiento psicológico con no asesoramiento
psicológico tras AE, concluyó que la evidencia no era suficiente para demostrar la
superioridad del asesoramiento en comparación con no asesoramiento(42).

A pesar de esto, es importante ofrecer a las mujeres información acerca de los recursos
disponibles para afrontar la pérdida siendo el momento oportuno en cualquier
momento entre la finalización del procedimiento y el alta, pues antes del procedimiento
las pacientes están angustiadas con la toma de decisión haciendo difícil cualquier
consideración acerca del apoyo posterior al procedimiento y después del alta gran
parte de las mujeres no regresan a los controles médicos (41).

Un estudio realizado en Holanda sugiere que la prevalencia de SEPT se estabiliza a los

16 meses posteriores a la IVE por malformación fetal (34), lo que concuerda con lo
encontrado en una revisión sistemática que indicó disminución progresiva y
significativa de los síntomas durante los dos primeros años(27), por lo que podría
sugerirse un seguimiento durante este periodo de tiempo.

4. Conclusiones.
La morbilidad psicológica asociada a la interrupción voluntaria del embarazo es tan
heterogénea como lo son los motivos y las circunstancias en las que esta ocurre, sin
embargo se ha determinado que la pérdida de un embarazo deseado genera mayor
distress psicológico en comparación con un embarazo no deseado. En este sentido, la
IVE por malformación fetal representa una morbilidad psicológica similar a la de un
aborto espontáneo y mucho mayor que la de un aborto electivo. No obstante, se observa
una buena adaptación a corto plazo en la gran mayoría de las mujeres.

El estado de salud mental de la paciente al momento del aborto es un buen predictor de

desenlace psicológico adverso. Hablando específicamente de TEPT, es especialmente
relevante la exposición a experiencias traumáticas previas, como la violencia física y la
violencia sexual, que representan un mayor riesgo de morbilidad psicológica que el AE
o la IVE por cualquier causa.

Otros aspectos relacionados con peor desenlace psicológico y SEPT o TEPT son la duda
en la toma de decisión, la discordancia con la pareja en cuanto a esta y la poca
percepción de apoyo social. Todos estos pueden ser controlados a través del
asesoramiento por parte del médico tratante, asesoramiento genético y apoyo de
profesionales de salud mental. Aún no existe evidencia que permita determinar cuál es
la mejor manera de realizar estas intervenciones, sin embargo, es importante que las
mujeres conozcan cuáles son sus recursos y ellas decidan en qué momento acceder a
los mismos.

Finalmente, la prevalencia de TEPT asociado a IVE por malformación fetal es difícil de

establecer por la utilización de herramientas de evaluación diferentes a la entrevista
estructurada, por lo que muchos estudios reportan la prevalencia de SEPT en lugar de
la del trastorno como tal. Así mismo, la identificación de factores de riesgo se ve
limitada por el alto porcentaje de pérdidas registrado en gran parte de los estudios
longitudinales.

5. Referencias Bibliográficas.
1. National Center for PTSD. U.S. Department of Veterans Affairs. How commons is
PTSD in adults? [Internet]. [cited 2019 Jan 22]. Available from:
https://www.ptsd.va.gov/understand/common/common_adults.asp
2. Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky A, Wittchen H-U. Twelve-
month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood
disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res. 2014;21(3):169–84.
3. National Center for PTSD. U.S. Department of Veterans Affairs. How common is
PTSD in women? [Internet]. [cited 2019 Jan 22]. Available from:
https://www.ptsd.va.gov/understand/common/common_women.asp
4. Sarmiento R. Trastorno de estrés postraumático, ansiedad y depresión en
adolescentes y adultos expuestos al conflicto armado en Colombia 2005-2008.
Medicina (B Aires). 2016;38(2):134–56.
5. Alejo E, Rueda G, Ortega M, Orozco LC. Estudio epidemiológico del trastorno por
estrés postraumático en población desplazada por la violencia política en
Colombia. Univ Psychol Bogotá. 2007;6(3):623–35.
6. Echenique C, Medina LM, Medina A-R, Ramírez A. Prevalencia del trastorno por
estrés postraumático en población desplazada por violencia, en proceso de
reestablecimiento en Sincelejo. Psicol desde el caribe. 2008;21:122–35.
7. Ministerio de Salud y Protección Social. Encuesta Nacional de Salud Mental. Tomo
1. 2015.
8. National Institute of Mental Health. Post Traumatic Stress Disorder [Internet].
2016. [cited 2019 Jan 22]. Available from:
https://www.nimh.nih.gov/health/topics/post-traumatic-stress-disorder-
ptsd/index.shtml
9. Psicoterapeutas.com. Criterios del DSM-5 para el trastorno por estrés
postraumático (TEPT). [Internet]. 2016 [cited 2018 Jan 22]. Available from:
http://www.psicoterapeutas.com/pacientes/DSM5_criterios_TEPT.html
10. Lobo I, Zhaurova K. Birth defects: causes and statistics. Nat Educ [Internet].
2008;1(1):18. Available from:
https://www.nature.com/scitable/topicpage/birth-defects-causes-and-
statistics-863
11. Servicio de Medicina Maternofetal, Instituto Clínico de Ginecología Obstetricia y
Neonatología. Protocolo: Screening ecográfico fetal. Protoc en Med Matern Hosp
Clin - Hosp St Joan Deu [Internet]. Available from:
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-
fetal/SCREENINGECOGRAFICO.pdf
12. Stefanovic V, Eronen M, Paavonen J, Tikkanen M, Ayras O. Clinical utility of nuchal
translucency screening. Res Reports Neonatol [Internet]. 2014;Volume 4:169–
76. Available from: http://www.dovepress.com/clinical-utility-of-nuchal-
translucency-screening-peer-reviewed-article-RRN
13. The American College of Obstetricians and Gynecologist. Screening for Fetal
Aneuploidy. Obs Gynecol. 2016;127(5):e123-37.
14. Agathokleous M, Chaveeva P, Poon LC., Kosinski P, Nicolaides K. Meta-analysis of
second-trimester markers for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol.
2013;41:247–61.
15. Lau H, Amarasekara C, Uppal T. Low PAPP-A : what are the clinical implications ?
2012;15(1):26–8.
16. Nwabuobi C, Arlier S, Schatz F, Guzeloglu-Kayisli O, Lockwood CJ, Kayisli UA. hCG:
Biological functions and clinical applications. Int J Mol Sci. 2017;18(10):2037.
17. Adigun O, Bhimji S. Alpha Fetoprotein (AFP Maternal Serum Alpha Fetoprotein,
MSAFP). StatPearls. 2018.
18. Nicolaides K. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn.
2011;1:7–15.
19. Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Catherine S, Dashe J, Hoffman B, et al.
Preconceptional and prenatal care. In: Williams Obstetricia. 24th ed. Ciudad de
México: McGraw-Hill; 2015.
20. Wilson RD, Gagnon A, Audibert F, Campagnolo C, Carroll J. Prenatal Diagnosis
Procedures and Techniques to Obtain a Diagnostic Fetal Specimen or Tissue :
Maternal and Fetal Risks and Benefits. J Obstet Gynaecol Canada.
2015;37(7):656–68.
21. Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K. Amniocentesis and chorionic villus
sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:CD003252.
22. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Termination of Pregnancy for
Fetal Abnormality. Londres; 2010.
23. Paquier D, Riedel A. Obstetric complications in pregnancies with fetal anomalies
incompatible with neonatal survival. Acta Paul Efermagem. 2010;23(3):614–8.
24. APA Task Force on Mental Health and Abortion, Major B, Appelbaum M, Beckham
L, Dutton MA, Russo NF, et al. Report of the Task Force on Mental Health and
Abortion [Internet]. Washington; 2008. Available from:
https://www.apa.org/pi/women/programs/abortion/index.aspx
25. Tulandi T. Patient Education: Beyond the basics [Internet]. UpToDate. 2018
[cited 2019 Jan 20]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/miscarriage-beyond-the-basics#H2
26. International Federation of Gynecology and Obstetrics. What is the psychological
impact of miscarriage? [Internet]. figo.org. 2016 [cited 2019 Jan 20]. Available
from: https://www.figo.org/news/what-psychological-impact-miscarriage-
0015410
27. Daugirdaite V, Van Den Akker O, Purewal S. Posttraumatic stress and
posttraumatic stress disorder after termination of pregnancy and reproductive
loss: A systematic review. J Pregnancy. 2015;2015.
28. Jind L. Parents adjustment to late abortion, stillbirth or infant death: the role of
causal attributions. Scand J Psychol. 2003;44:383–94.
29. Jind L. Do traumatic events influence cognitive schemata? Scand J Psychol.
2001;42(2):113–20.
30. Giannandrea SA., Ceruli C, Anson E, Chaudron LH. Increased risk for postpartum
psychiatric disorders among women with past pregnancy lost. J Women’s Heal.
2013;22(9):760–8.
31. Finer LB, Zolna MR. Unintended pregnancy in the United States: Incidence and
disparities, 2006. Contraception. 2011;84(5):478–85.
32. Kotta S, Molangur U, Bipeta R, Ganesh R. A cross-sectional study of the
psychosocial problems following abortion. Indian J Psychiatry [Internet].
 2018;60(2):217–23. Available from:
http://www.indianjpsychiatry.org/text.asp?2018/60/2/217/239149
33. Rouhani SA, Scott J, Burkhardt G, Onyango MA, Haider S, Greiner A, et al. A
quantitative assessment of termination of sexual violence-related pregnancies in
eastern Democratic Republic of Congo. Confl Health [Internet]. 2016;10(1):1–9.
Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13031-016-0073-x
34. Korenromp MJ, Page-Christiaens GCML, van den Bout J, Mulder EJH, Visser GHA.
Adjustment to termination of pregnancy for fetal anomaly: a longitudinal study
in women at 4, 8, and 16 months. Am J Obstet Gynecol [Internet].
2009;201(2):160.e1-7. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2009.04.007
35. Biggs MA, Rowland B, McCulloch CE, Foster DG. Does abortion increase women’s
risk for post-traumatic stress? Findings from a prospective longitudinal cohort
study. BMJ Open. 2016;6(2):1–13.
36. Subramaney U, Wyatt GE, Williams JK, Zhang M, Liu HH, Chin D. Depressive and
post-traumatic stress symptoms following termination of pregnancy in South
African women: A longitudinal study measuring the effects of chronic burden,
crisis support and resilience. South African Med J. 2015;105(11):934–8.
37. Wallin Lundell I, Sundström Poromaa I, Frans Ö, Helström L, Högberg U, Moby L,
et al. The prevalence of posttraumatic stress among women requesting induced
abortion. Eur J Contracept Reprod Heal Care. 2013;18(6):480–8.
38. Tinglöf S, Högberg U, Lundell IW, Svanberg AS. Exposure to violence among
women with unwanted pregnancies and the association with post-traumatic
stress disorder, symptoms of anxiety and depression. Sex Reprod Healthc
[Internet]. 2015;6(2):50–3. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.srhc.2014.08.003
39. Hamama L, Rauch SAM, Sperlich M, Defever E, Seng JS. Previous experience of
spontaneous or elective abortion and risk for posttraumatic stress and
depression during subsequent pregnancy. Depress Anxiety. 2010;27(8):699–
707.
40. Davies V, Gledhill J, McFadyen A, Whitlow B, Economides D. Psychological
outcome in women undergoing termination of pregnancy for ultrasound-
detected fetal anomaly in the first and second trimesters: A pilot study.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(4):389–92.
41. Ramdaney A, Hashmi SS, Monga M, Carter R, Czerwinski J. Support Desired by
Women Following Termination of Pregnancy for a Fetal Anomaly. J Genet Couns
[Internet]. 2015;24(6):952–60. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25828421
42. Murphy FA, Lipp A, Powles DL. Follow-up for improving psychological well being
for women after a miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD008679.