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Zurich Compañía de Seguros S.A. / Zurich Vida Compañía de Seguros S.A.

Identificación de Clientes al Siniestro - Art. 4921 LISF.


NO.. SINIESTRO PÓLIZA / ITEM / RAMO

Persona Física de Nacionalidad Mexicana / Extranjera


DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADOS
1 NOMBRE:
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE (S)
2 DOMICILIO COMPLETO
(en caso de ser extranjero indique
domiclio en que permanece en territorio nacional) ( CALLE, NUMERO, COLONIA, C. P., DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD O POBLACION Y ENTIDAD FEDERATIVA)

3 FECHA DE NACIMIENTO / / 4 NACIONALIDAD


AÑO MES DIA
5 PAÍS DE NACIMIENTO
EN CASO AFIRMATIVO FAVOR DE COMPLETAR:

6 ¿TIENE RESIDENCIA FISCAL/TRIBUTARIA EN UN PAÍS DIFERENTE A MÉXICO? SI NO NÚMERO DE TAX ID PAÍS

7 ¿ES CIUDADANO DE ESTADOS UNIDOS O TERRITORIOS ASOCIADOS? SI NO

8 OCUPACIÓN O PROFESIÓN 9 ACTIVIDAD O GIRO DEL NEGOCIO

10 TELÉFONO EN QUE PUEDA LOCALIZARSE 11 CORREO ELECTRÓNICO


(LADA) TELEFONO EN CASO DE CONTAR CON EL

12 REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTE 13 CURP


(Solo para nacionalidad mexicana) EN CASO DE CONTAR CON EL EN CASO DE CONTAR CON EL

14 FIRMA ELECTRÓNICA AVANZADA


EN CASO DE CONTAR CON EL

DATOS DEL BENEFICIARIO / TERCERO


1 NOMBRE:
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE (S)
2 DOMICILIO COMPLETO
(en caso de ser extranjero indique
domiclio en que permanece en territorio nacional) ( CALLE, NUMERO, COLONIA, C. P., DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD O POBLACION Y ENTIDAD FEDERATIVA)

3 FECHA DE NACIMIENTO / / 4 NACIONALIDAD


AÑO MES DIA

5 PAÍS DE NACIMIENTO
EN CASO AFIRMATIVO FAVOR DE COMPLETAR:

6 ¿TIENE RESIDENCIA FISCAL/TRIBUTARIA EN UN PAÍS DIFERENTE A MÉXICO? SI NO NÚMERO DE TAX ID PAÍS

7 ¿ES CIUDADANO DE ESTADOS UNIDOS O TERRITORIOS ASOCIADOS? SI NO

8 OCUPACIÓN O PROFESIÓN 9 ACTIVIDAD O GIRO DEL NEGOCIO

10 TELÉFONO EN QUE PUEDA LOCALIZARSE 11 CORREO ELECTRÓNICO


(LADA) TELEFONO EN CASO DE CONTAR CON EL

12 REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTE 13 CURP


(Solo para nacionalidad mexicana) EN CASO DE CONTAR CON EL EN CASO DE CONTAR CON EL

14 FIRMA ELECTRÓNICA AVANZADA


EN CASO DE CONTAR CON EL

15 Es usted PEP* ó guarda relación por parentesco o consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado con un PEP SI NO
Señalar Nombre y Cargo:

** DECLARATIVA DEL BENEFICIARIO

1 ¿ACTÚA A NOMBRE Y POR CUENTA PROPIA? SI NO**

FIRMA DEL CLIENTE

DOCUMENTOS COTEJADOS CONTRA ORIGINAL Y SOLICITADOS EN COPIA AL ASEGURADO ( LEGIBLES )


PERSONA DE NACIONALIDAD MEXICANA PERSONA DE NACIONALIDAD EXTRANJERA

1 IDENTIFICACIÓN PERSONAL OFICIAL VIGENTE EN 1 PASAPORTE O DOCUMENTO QUE ACREDITE SU


DONDE APAREZCA FOTOGRAFIA, DOMICILIO Y FIRMA LEGAL ESTANCIA EN TERRITORIO MEXICANO
(pasaporte, fmt, fm2 o fm3, documento equivalente a una identificacion oficial)
2 CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN
(en caso de contar con ella)

3 CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL


(en caso de contar con ella)

4 COMPROBANTE DE DOMICILIO
(en caso de no señalarse en la identificación)

LOS ANTERIORES DATOS FUERON PROPORCIONADOS EN ENTREVISTA CON EL CLIENTE

1 NOMBRE DELTRAMITADOR / AJUSTADOR

2 FIRMA DEL TRAMITADOR / AJUSTADOR

1 Antes Articulo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros


*PEP aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, considerando, entre otros, a los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas
estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos. Se asimilan a las Personas políticamente expuestas, el cónyuge y las personas con las que mantenga parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado, así como los asociados cercanos de la Persona políticamente expuesta
** Si el cliente señala No, se deberán recabar los mismos datos y documentos descritos en el presente formato por parte del tercero a nombre de quien actue.

Al informar sus datos personales en este documento otorga su consentimiento para que los mismos se utilicen para fines relacionados al servicios prospectado o contratado conforme al aviso de privacidad cuyo texto completo esta en www.zurich.com.mx
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