UNIVERSIDAD NACIONAL

“PEDRO RUIZ GALLO”

Facultad de Medicina Humana

HISTORIA CLÍNICA

 Curso : Pediatría II

 Docente : Dr. Vicenta Castañeda Serrano

 Alumno : Santisteban Tuñoque Jhon Freddy

 Código : 020125630K

 Ciclo : XII
 HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA

Estado de gravedad aparente : No aparenta estado de gravedad

Edad aparente : 5 años
Signo(s) destacado(s) : Palidez

II. ANAMNESIS

Tipo de anamnesis : Indirecta

Tipo de información : Confiable

1. INFORMANTE:

Parentesco : Madre – Cruz del Carmen Dávila Ignacio

Edad : 46 años
Grado de instrucción : Secundaria incompleta ( 1° grado)

2. FILIACIÓN:

Nombre y Apellidos : Nayeli Fernández Dávila

Edad : 4 años
Fecha de Nacimiento : 20 /02/2014
DNI : 78457435
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Religión : Católica
Lugar de nacimiento : Chiclayo - Lambayeque
Procedencia : Oyotun - Chiclayo - Lambayeque
Dirección : Calle Jose Olaya s/n – Sector San Martin – Oyotun
Fecha de ingreso : 22/09/2018
Fecha de confección de HC : 25/09/2018
Persona responsable : Madre : – Cruz del Carmen Dávila Ignacio ( 46 años)
Ocupación : Ama de casa
Celular : 916180895

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta : “Fiebre” “ Perdida de conciencia”
Tiempo de enfermedad : 5 días
Forma de inicio : Brusco
Curso : Progresivo
Síntomas y signos principales : Fiebre
Vómitos
Convulsiones
Descripción cronológica:
Preescolar de 4 años de edad, refiere la madre que 5 días antes de ingreso, presenta de manera
súbita 3 episodios de vómitos explosivos de contenido alimentario (volumen no cuantificado),
en el transcurso del día se agrega fiebre 38,8°C , por lo que es llevada al C.S. Oyotun , en
 donde de administran paracetamol VO ( no refiere dosis ) y se baja la fiebre por medios físicos
( baña), se le da de alta y se le indica paracetamol .
4 días antes del ingreso, madre refiere que niña presento tendencia al sueño, irritabilidad,
malestar general, además presento 3 episodios de convulsiones acompañadas de fiebre (no
cuantificada) de duraciones 2- 3 minutos, generalizadas, sin relajación de esfínteres. Por lo que
es llevada al C.S. Oyotun – Essalud , en donde la refieren al Hospital Heysen.
3 dias antes del ingreso , madre refiere que durante estancia en emergencia del Hospital Heysen
presento otro episodio de convulsión acompañada de fiebre. Permanecio por 3 dias en el
hospital heysen , refiere se le realizo tomografía y exámenes de laboratorio , manifestando
mejoría, es referida al hospital AAA .
El dia del ingreso es atendida en emergencia del HNAAA , siendo hospitaliza en mismo dia en
el servicio de pediatría.

 Apetito : Disminuido
 Deposiciones : Estreñimiento
 Sed : Disminuido
 Diuresis : Retención urinaria
 Sueño : Aumentado

4. ANTECEDENTES:

FISIOLÓGICOS
 Prenatales Sin complicaciones
EG : 40 ss
CPN : 7
:
Vacunas : 1 dosis /antitetánica
Enfermedades y drogas : Niega
durante el embarazo
 Natales Tipo de parto : Vaginal
Lugar : HRDLM
Atendido por : Obstetriz
Uso de drogas durante el : No refiere
:
parto
Llanto : Demoro 4 – 5 minutos
Peso : 2,600 gr.
Otros : 3 días hospitalizada
 Postnatales Niega cianosis, ictericia (10 días), niega convulsiones, niega
:
anomalías congénitas, caída del cordón umbilical a los 7 días.
 Desarrollo Sostiene la cabeza ( 2m)
psicomotor Se sienta sin apoyo ( 7m )
Gatea ( 8 m )
Motor : Pone de pie ( 10 m )
:
Camina ( 12m )
Sube escaleras ( 3a )
Patea pelota ( 4a )
Adaptativo : Sigue objetos en movimiento ( 1m )
 Sostiene objetos ( 4m )
Hace garabatos ( 1a 6m )
Balbuceo ( 3m )
Sonríe ( 2m )
Lenguaje :
Primeras palabras ( 10m )
Dice su nombre ( )
Risa ( 3m )
Bebe de una taza ( 1 1/2a )
Usa cuchara ( 9m )
Se desviste ( 2a )
Personal social :
Ayuda a vestirse ( 2½a )
Se viste solo ( 4a )
Controla esfínter vesical ( 2a 6m )
Control esfínter anal ( 3 a )
 Alimentación Leche materna : Exclusiva hasta los 6 meses
Alimentación : A partir de los 6 meses se agrega ,
: complementaria papillas, sopas., mazamorras 5 v / d
Alimentación actual : Alimentación mixta “come lo mismo que
el resto de su familia”. 3 v / d.
 Inmunizaciones : Presento carnet SI ( ) NO ( X ) Huella BCG : SI

BCG HvB IPV/APO PENTAVALENTE NEUMOCOCO

1° 2° 3° 1° 2° 3° 1° 2° 3°
Si Si SI ---- ----- SI ----- ---- SI ----- -----

ROTAVIRUS INFLUENZA SPR DPT AA

1° 2° 1° 2° 1° 2° 1°R 2°R 1°
SI ----- ----- ------ ---- --- ---- ----- -----

PATOLOGICOS
 Enfermedades Eruptivas : Niega sarampión, Niega Varicela .
 Alergia a medicamentos, :
Niega
alimentos
 Antecedentes de : Convulsión Febril ( 2015) : 2 episodios
enfermedades 1° : 3 min / tónico clínico generalizada / 39°C/ No
relajación de esfínteres
2° : 3 min / tónico clínico generalizada / 39°C/ No
relajación de esfínteres
 Traumatismos : Niega
 Intervenciones Quirúrgicas : Niega
 Transfusiones : Niega
 Hospitalizaciones :
Niega
anteriores
 Medicación actual : Niega

FAMILIARES
Padre : Vivo, HTA (x); Diabetes (-); Hepatitis (-); TBC (-), Artritis
(-); Asma (-); Hipotiroidismo (-); Cáncer (-), alergias (-).
 Madre : Viva. HTA (x); Diabetes (-);Hepatitis (-); TBC (-),
Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-); Cáncer (-),
alergias (-);
Hermanos : 4 hermanos
1°varon: 26 años, aparentemente sano.
2°mujer: 28 años, aparentemente sana.
3°varon: 19 años, aparentemente sano.
4°varon: 9 años, aparentemente sano.
Abuelo paterno : Vivo, HTA (-); Diabetes (-); Hepatitis (-); TBC (-),
Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-); Cáncer (-),
alergias (-).
Abuela paterna : Viva, HTA (-); Diabetes (-); Hepatitis (-); TBC (-),
Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-); Cáncer (-),
alergias (-).
Abuela materna : Viva, HTA (-); Diabetes (-); Hepatitis (-); TBC (-),
Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-); Cáncer (-),
alergias (-).
Abuelo materno Falleció, TBC 1990, HTA (-); Diabetes (-); Hepatitis (-),
Artritis (-); Asma (-); Hipotiroidismo (-); Cáncer (-),
alergias (-).

SOCIO-ECONOMICOS
 ,Vivienda : Propia, adobe, techo calamina, piso cemento.
 N°Habitaciones : 1 habitaciones / 1 sala - cocina.
 N° Personas : 5 personas
 Servicios Básicos
 Luz eléctrica Si ( X) No (-)
 Agua potable Si (X) No (-)
 Desagüe Si ( X) No ( - )
 Crianza de animales : Niega
 Ocupación de padres Papá – Trabaja en labores de campo, mamá - ama de
casa.
 Ingreso económico : S/. 20 – 25 diarios

EPIDEMIOLOGÍCOS
Viajes : Niega
Contactos personas enfermas : Jardín - Niega

III. EXAMEN FÍSICO:

1. EXAMEN GENERAL
 SIGNOS VITALES:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia Cardiaca
Presión Arterial
Temperatura
Sat. O2
25 respiraciones por minuto.
: 94 latidos x min.
: ---
: 36.7°C
: 97 % / FiO2 : 21 %
  SOMATOMETRÍA

PC : --- P/E : ----

PT : ---- T/E : ----
PA : ---- P/T : ----
PB : ---- SC : -----
T : 103 cm
Peso : 17,5 Kg

 APRECIACION GENERAL
Estado general : Regular
Fascie : No característica
Actitud : Decúbito Dorsal Activa
Tipo constitucional : Normosomico
Estado de Nutrición : Aparenta regular estado nutricional
Estado de hidratación : Aparenta regular estado de hidratación
Estado de conciencia : Orientado en tiempo, espacio y persona

 PIEL Y FANERAS
Piel : Normotérmica, elástica consistencia delgada, turgente,
no cianosis, no palidez, no ictérica, no equimosis, no
petequias, no erupciones.
Sistema Piloso : Cabello color negro, delgado, lacio, de buena
consistencia e implantación .Distribución adecuada del
sistema piloso.
Uñas : Llenado capilar < 2 segundos.

 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

De cantidad y distribución adecuada. No edemas.

 SISTEMA GANGLIONAR:
Ganglios no palpables, no adenopatías

2. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA
Cráneo:
 Normocéfalo, simétrico, sin depresiones y sin dolor a la palpación.
Cara :
 Forma ovalada, simétrica.
Ojos :
 Simétricos, no exoftalmos, no ptosis palpebral, conjuntivas pálidas (+/+++), no ictéricas,
pupilas isocoricas, reflejo fotomotor conservado.
Nariz :
 Fosas nasales permeables, no secreciones, no epistaxis.
Oídos:
 Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones.
 Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados, no dolor a al palpación.
Boca :
 Mucosa oral y encías pálidas +/+++, húmedas, lengua saburral, dentadura incompleta
con premolares y molares con caries.

b. CUELLO:
Cuello : Corto, cilíndrico, delgado, central, simétrico y móvil. Sin
deformidades, sin tumoraciones, ni cicatrices.
Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios
Tiroides : No aumentada de tamaño, no nódulos.
Tráquea : Central, móvil.
Sistema vascular : No ingurgitación yugular.

c. TÓRAX Y PULMONES

Inspección : Tórax simétrico, respiración abdominal espontánea con

frecuencia respiratoria 25 resp/min. , rítmica ,amplitud
conservada, no tirajes.
Palpación : Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitórax y
amplexación conservada en ápices y bases.
Percusión : Sonoridad aumentada en ambos hemitórax
Auscultación : Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, No
estertores.

d. CARDIOVASCULAR

Inspección : No se evidencia choque de punta.

Palpación : No se palpa choque de punta.
Percusión : Matidez cardiaca conservada
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos. No soplos.

e. ABDOMEN:
Inspección : Abdomen plano, no cicatrices, no circulación colateral.
Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes (10 por minuto)
Percusión : Timpanismo central conservado.
Palpación : Blando, depresible, no hepatomegalia, no
esplenomegalia, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.

f. GÉNITO-URINARIO, ANO, RECTO:

Genitales externos sin alternaciones, no signos de inflamación, no secreciones , no dolor .

g. MUSCULO ESQUELÉTICO:

Columna vertebral : Simétrica, sin desviaciones, no protrusiones.

Extremidades : Miembros superiores e inferiores móviles, simétricos,
tono y fuerza conservada.
Articulaciones : Móviles, no dolorosas.
Músculos : Simetría en ambos hemicuerpos; Trofismo conservado
con adecuada resistencia a la oposición; ausencia de
dolor, no hipotonía.

h. NEUROLÓGICO:

Estado de conciencia: : Despierta. EG=15

Funciones Nerviosas Superiores
 Habla y lenguaje : Presentes.
Función Motora : Tono y fuerza en MMSS y MMII conservado
No alteración en la marcha.
Función sensitiva: : Sensibilidad tactil y dolorosa conservada.
Pares craneales
 I : Discrimina olores.
 II : Agudeza visual conservada, campos visuales
conservados.
 III, V, VI : Sigue objetos con la mirada, no estrabismo.
Reflejo pupilar conservado .Pupilas isocóricas,
fotorreactivas.
 V :
o Sensibilidad facial : Conservada
o Reflejo corneal : Presente
o Sensibilidad Presente
 VII : Simetría facial. Mímica facial conservada.
 VIII : Audición conservada.
 IX ,X : Buena deglución.
 XI : Movimientos laterales de cuello a la
resistencia.
 XII : No desviación de la lengua.
Reflejos : Rotuliano (+), Babinski (-).
Signos meníngeos : Rigidez de nuca (-). Kernig y bruzinski ( -)

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

1. Vómitos explosivos
2. Fiebre
3. Convulsiones
4. Palidez de mucosas
5. Antecedente : vacunas incompletas
V. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
1. Eutrófico
VI. DIAGNOSTICO SINDROMICO
1. Síndrome Emético
2. Síndrome febril
3. Síndrome convulsivo
4. Síndrome anémico
VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. Meningitis
VIII. PLAN:
1. PLAN DE TRABAJO
 Hemograma completo
 Glucosa, urea y creatinina.
 PCR
 Examen de orina completo

2. PLAN TERAPEUTICO: