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ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE ENFERM

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NÚMERO DE AFILIACIÓN O EXPEDIENTE 30543075


TIPO DE DERECHOHABIENCIA

NOMBRE: LARA YEPEZ


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
CURP:
DATOS DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO: 22 02 1947 ENTIDAD DE NACIMIENTO: YUCATAN
DÍA MES AÑO

DOMICILIO ACTUAL

CALLE: 13 171H
NUMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR

ENTIDAD: YUCATAN JURISDICCIÓN: MERIDA

ENTRE CALLE: 10 Y CALLE: 12

¿ES INDÍGENA? 2 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE ¿HABLA LENGUA INDÍGENA? 2 1=SI, 2=NO, 9= SE DESCO

¿ES UN CASO BINACIONAL? 2 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE PAIS:

EN CASO DE SER MENOR DE EDAD, NOMBRE DEL PADRE O TUTOR:

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

ENTIDAD: YUCATAN JURISDICCIÓN: MERIDA

LOCALIDAD: MERIDA INSTITUCIÓN: PRIVADA

NOMBRE DE LA UNIDAD: STAR MEDICA

SERVICIO DE INGRESO: 4 1=CONSULTA EXTERNA, 2=CONSULTA DE URGENCIA, 3=OBSERVACIÓN DE URGENCIAS, 4=HOSPITALIZAC

III. DATOS DE LA NOTIFICACIÓN


FECHA DE PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD: 19 03 2019 SEMANA DE NOT
DÍA MES AÑO
IV. DIAGNÓSTICO
Dx PROBABLE: GASTROENTERITIS PROBABLE INFECCIOSA Dx FINAL:
V. ANTECEDENTE VACUNAL

¿CUENTA CON APLICACIÓN DE VACUNA ANTIRROTAVIRUS? 9 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE FUENTE:
TIPO DE VACUNA
1RA. DOSIS 2DA. DOSIS
ROTARIX: ROTATEQ:
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA

VI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS


PROCEDENCIA: 1 1=LOCAL (MISMA ENTIDAD), 2=IMPORTADO (NACIONAL), 3=IMPORTADO (OTRO PAÍS).

¿HA VISITADO LUGARES EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS? 2 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE FECHA EN QUE VIS

SI ES IMPORTADO (OTRO PAÍS): PAÍS: CIUDA

SI ES IMPORTADO (NACIONAL): ENTIDAD: MUNICIPIO:

OCUPACIÓN: NINGUNA

ENFERMEDADES ASOCIADAS: 1 1=DIABETES MELLITUS, 2=VIH/SIDA, 3=DESNUTRICIÓN, 4=ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS

¿EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD? 2 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE

SITIO PROBABLE DE CONTAGIO: 1 1=HOGAR, 2=ESCUELA, 3=GUADERIA, 4=TRABAJO ÚLTIMA FECHA EN LA Q

PROBABLE FUENTE DE INFECCIÓN*: ALIMENTOS 1 AGUA 2 HIELO 2

TIPOS DE ALIMENTOS: PESCADOS 1 MARISCOS 1 CARNES 1 FRUTAS 2

SITIO DE CONSUMO: HOGAR 1 ESCUELA 2 GUARDERIA 2 TRABAJO 2

NOMBRE Y DOMICILIO DEL SITIO DE CONSUMO*:

PROCEDENCIA DEL AGUA DE CONSUMO: RÍO 2 POZO 2 AGUA ENTUBADA 2

TRATAMIENTO DEL AGUA DE CONSUMO: CLORA 1 HIERVE 2 FILTRA 2

ELIMINACIÓN DE EXCRETAS EN DOMICILIO: DRENAJE 2 FOSA SÉPTICA 1 FECA


* 1=SI, 2=NO, 9=SE DESCONOCE
VII. DATOS CLÍNICOS

FECHA DE INICIO: 17 3 2019 SEMANA EPIDEMIOLÓGICA DE INICIO: 12


DÍA MES AÑO

MANEJO: 3 FECHA DE INGRESO: 19 03 2019 FECHA DE E


1=AMBULATORIO, 2=OBSERVACIÓN O URGENCIAS, DÍA MES AÑO
3=HOSPITALIZADO

PARA <5 AÑOS: PESO: KG. GRADO DE DESNUTRICIÓN: FIEBRE: 1 1=SI,


1=SIN DESNUTRICIÓN, 2=LEVE, 3=MODERADA, 4=SEVERA
TALLA: CM.

CEFALEA : 2 1=SI, 2=NO MALESTAR GRAL : 1 1=SI, 2=NO TOS SECA : 2 1=SI, 2=NO

EXANTEMA : 2 1=SI, 2=NO HEPATOMEGALIA : 2 1=SI, 2=NO ESPLENOMEGA

DURACIÓN EN DÍAS DE LA DIARREA: 3 NO. DE EVACUACIONES EN 24 HRS: 6


1=AGUA DE ARROZ

PRESENCIA DE: 1 NUMERO DE VOMITOS EN 24 HRS.: 0 DURACION EN


1=DOLOR ABDOMINAL, 2=CALAMBRES, 3=VÓMITO

TIPO DE DESHIDRATACIÓN: 2 PLAN DE HIDRATACIÓN: 2


1=LEVE, 2=MODERADA, 3=SEVERA 1=PLAN A, 2=PLAN B, 3=PLAN C, 4=PLAN D

VIII. DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO

¿SE TOMÓ MUESTRA DE DOS HISOPOS RECTALES O FECALES? 1 1=SI, 2=NO FECH

¿SE TOMÓ LA MUESTRA FECAL PARA BÚSQUEDA DE VIRUS? 1 1=SI, 2=NO FECH

LABORATORIO QUE PROCESÓ LA MUESTRA: LOCAL X LESP

FECHA DE RECEPCION DE MUESTRA: 19 03 2019 CALIDAD: 1 1=ADECUADA, 2=INADECU


DÍA MES AÑO
RESULTADOS
(1=POSITIVO / 2=NEGATIVO) FECHA
DÍA MES AÑO

SALMONELLA SEROGRUPO:

SHIGELLA ESPECIE:
VIBRIO CHOLERAE SEROGRUPO: SEROTIPO:

VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

X ROTAVIRUS GRUPO: ELECTROFEROTIPO:

ESCHERICHIA COLI

OTRO AGENTE ESPECIFIQUE:

FECHA DE ENVÍO AL LESP: FECHA DE ENVÍO AL InDRE:


DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

IX. ESTUDIO DE CONTACTOS

No. NOMBRE DOMICILIO

5
*Información de contactos: I = Intradomiciliarios, E = Extradomiciliarios

X. EVOLUCIÓN

ESTABLE: X MEJORÍA: GRAVE: DEFUNCIÓN:

XI. OBSERVACIONES

LOMAS BAUTISTA MARICARMEN RODRIGUEZ QUINTAL ANDREW ENRIQUE


MÉDICO TRATANTE NOMBRE DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO
O DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
ANVERSO

FOLIO DE PLATAFORMA:
DE DERECHOHABIENCIA

DIANA
NOMBRE (S)

SEXO: X EDAD: AÑOS 7 2 MESES


MASC. FEM.

GARCIA GINERES
NÚMERO INTERIOR COLONIA O LOCALIDAD

MUNICIPIO: MERIDA

SI, 2=NO, 9= SE DESCONOCE ¿CUÁL?

ESTADO O CIUDAD:

MUNICIPIO: MERIDA

CLUES:

ENCIAS, 4=HOSPITALIZACIÓN.

SEMANA DE NOTIFICACIÓN: 12

GEPI POR ROTAVIRUS


1=CARTILLA, 2=COMPROBANTE, 3=CENSO NOMINAL.

1RA. DOSIS 2DA. DOSIS 3RA. DOSIS

MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

FECHA EN QUE VISITÓ:


DÍA MES AÑO
CIUDAD O LUGAR:

LOCALIDAD:

MEDADES ONCOLÓGICAS, 5=OTRAS INMUNOSUPRESORAS, 6=NINGUNA, 9=IGNORADO.

MA FECHA EN LA QUE ACUDIÓ:


DÍA MES AÑO

2 VERDURAS 2 OTRO 2 ESPECIFIQUE:

2 CALLE 1

FECHA DE CONSUMO:
DÍA MES AÑO
2 GARRAFÓN 1

2 SIN TRATAMIENTO 2

FECALISMO A RAS DE SUELO 2

ANVERSO
REVERSO

FECHA DE EGRESO:
DÍA MES AÑO

1=SI, 2=NO TEMP.: 39 °C TRATAMIENTO: 2 1=SINTOMÁTICO, 2=ANTIBIÓTICO

¿CUÁL?:
CIPROFLOXACINO

ESPLENOMEGALIA : 2 1=SI, 2=NO

ASPECTO: 2
1=AGUA DE ARROZ, 2=CON SANGRE, 3=CON MOCO

DURACION EN DÍAS DEL VOMITO.: 1 DESHIDRATACIÓN: 1 1=SI, 2=NO

CHOQUE: 2 1=SI, 2=NO

FECHA DE TOMA: 19 03 2019


DÍA MES AÑO
FECHA DE TOMA: 19 03 2019
DÍA MES AÑO

ÚNICAMENTE A SER LLENADO POR EL InDRE


ADECUADA, 2=INADECUADA FECHA DE RECEPCIÓN EN InDRE:
DÍA MES AÑO

FECHA FECHA
AÑO DÍA MES AÑO

SEROTIPO:

SEROTIPO:
TOXIGENICIDAD: 1=SI, 2=NO

TOXIGENICIDAD: 1=SI, 2=NO

GENOTIPO:

PATOTIPO:

OTRO:

AÑO

EDAD SEXO CONTACTO* ES CASO


DOMICILIO
AÑOS MESES MAS FEM I E SI NO

FECHA DE DEFUNCIÓN:
DÍA MES AÑO
REVERSO

AL ANDREW ENRIQUE CARRILLO GASCA ESTEPHANY


N LLENÓ EL FORMATO NOMBRE DE QUIEN AUTORIZÓ

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