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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO PERIOPERATORIO DE LA

CIRUGÍA DE CITORREDUCCIÓN PERITONEAL Y APLICACIÓN DE


QUIMIOTERAPIA CALIENTE EN LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

EOXI A CORUÑA

NOVIEMBRE 2015

Índice
Introducción 2
Selección de pacientes 2
Criterios de exclusión 3
Valoración preoperatoria 3
Necesidades de personal anestésico 3
Monitorización 4
Técnica anestésica 4
Fases de la cirugía 5
Citorreducción 5
Quimioterapia caliente 6
Cierre abdominal 9
Consideraciones de seguridad para el personal de quirófano 10
Postoperatorio inmediato 11
Postoperatorio normal 11
Complicaciones postoperatorias 12
Resultados a largo plazo 14
Bibliografía 15
Anexos
Propuesta de optimización hemodinámica 16
Propuesta de tratamiento 17
Tests diagnósticos recomendados en el postoperatorio 18

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Introducción:

La peritonectomía es un procedimiento quirúrgico complejo, que combina una resección


quirúrgica agresiva y la administración en algunos casos de agentes quimioterápicos dentro de
la cavidad abdominal en hipertermia, para el tratamiento de pacientes que presentan tumores
con carcinomatosis peritoneal y que sin estas técnicas presentan una expectativa vital corta y
con mala calidad de vida, como consecuencia de síntomas obstructivos y la ascitis.

Fruto de esa complejidad, se requiere un adecuado manejo perioperatorio, que involucra a


diversas especialidades y del que depende el éxito de estos procedimientos agresivos. En
estas recomendaciones se recogen las evidencias bibliográficas referidas a estos
procedimientos desde el punto de vista del manejo anestésico pre, intra y postoperatorio
inmediato.

La literatura es unánime en que el éxito de estas intervenciones radica fundamentalmente en la


exquisita selección de los candidatos; para lo cual se han establecido criterios de inclusión y
exclusión estrictos:

Selección de pacientes:

Pacientes menores de 70 años. Pueden ser mayores si la resección es local.


Carcinomatosis que se considere resecable desde el punto de vista quirúrgico.
Clasificación de la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ≤ 2 (ver tabla adjunta).
Presencia de hasta 3 metástasis en parénquima hepático, pequeñas y resecables.
Ausencia de insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal o hepática relevante.
Estado hematológico, de coagulación e hidroelectrolítico adecuado.
Ausencia de obstrucción biliar y ureteral.
TAC craneal sin patología cerebrovascular.
Intervención al menos 1 mes después de haber recibido la última quimioterapia sistémica.
Firma del consentimiento informado específico.

Etapa ó nivel Equivalencia con


Descripción
ECOG Índice Karnofsky
0 100 – 90 % Asintomático y con actividad normal laboral y doméstica
Síntomas de enfermedad, pero ambulatorio
1 80 – 70 %
Capaz de desarrollar actividades de la vida diaria

Postrado o en reposo menos del 50% del tiempo


2 60 – 50 %
Solo necesita ocasionalmente asistencia

Postrado o en reposo más del 50% del tiempo


3 40 – 30 %
Necesita cuidados parciales de la familia o enfermería
Postrado 100% del tiempo
4 20 – 10 % Incapacidad total
Necesita cuidados totales de la familia o enfermería

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Criterios de exclusión:

Carcinomatosis de origen mamario, biliar, pancreático o broncopulmonar.


Carcinomatosis juzgada a priori como irresecable (presencia de retracción mesentérica o
vesical en las pruebas de imagen).
Metástasis extraabdominales o hepáticas si éstas obligan a una hepatectomía mayor.
Presencia de otra enfermedad tumoral.
Obstrucción intestinal completa multisegmentaria (más de 2 áreas).
Infección activa u otra comorbilidad incapacitante (ASA IV).
No aceptación del consentimiento informado.

Valoración preoperatoria:

Se realizará una valoración preoperatoria convencional, pero debe de insistirse en descartar


posibles insuficiencias orgánicas, por lo que deben orientarse las pruebas preoperatorias:

- Insuficiencia cardiaca: la aplicación de quimioterapia caliente produce un aumento de la


demanda de oxígeno, por lo que pacientes con cardiopatía previa pueden sufrir
descompensaciones hemodinámicas. Debe considerarse pues un procedimiento
quirúrgico con riesgo elevado de complicaciones cardiológicas y seguir las
recomendciones en este sentido de la sociedad americana del corazón. Debe valorarse
en todos los casos la realización de una ecocardiografía preoperatoria.

- Insuficiencia renal: petición de marcadores preoperatorios. Durante las 48 horas previas


a la intervención se recomienda la hidratación generosa (2000 ml/día) con fluidos
isotónicos. Algunos centros administran también 600 mg/12 horas esos dos días previos
de N-acetil-cisteína como protector renal y antioxidante.

- Insuficiencia hepática: Petición de bilirrubina y transaminasas. También se realizará un


estudio de coagulación completo.

- Pruebas de función respiratoria en caso de que sea necesaria la liberación del peritoneo
diafragmático o que se estime necesario por la situación basal del paciente. Sería
recomendable incluir a estos pacientes en un programa de fisioterapia respiratoria
preoperatoria.

- Además no es infrecuente la presencia de masas abdominales importantes o ascitis


severas que pueden predisponer a la aspiración de contenidos gástricos con la
inducción de la anestesia general, por la que la evaluación de la vía aérea debe ser
especialmente cuidadosa.

- Deben establecerse los controles pertinentes para la instauración de un bloqueo


epidural y que el paciente obtenga información de los riesgos de estos procedimientos,
así como que firme el consentimiento específico tanto de la anestesia general como de
la regional.

- Es recomendable retirar los fármacos antihipertensivos de acción prolongada (tipo


IECA), manteniendo los betabloqueantes si el paciente los tomaba previamente a la
intervención

Necesidades de personal anestésico:

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Se recomienda un equipo anestésico de 2 anestesiólogos, debido a la duración y complejidad
del procedimiento.

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Monitorización preoperatoria:

Se recomienda la monitorización rutinaria: ECG, presión arterial invasiva, SNG, sonda vesical
(preferentemente con opción de medir presión intraabdominal), vías periféricas de grueso
calibre, sonda de temperatura central (sabiendo que en el momento de la quimioterapia
caliente, una medición intravesical o rectal puede dar valores elevados), y catéter venoso
central (a valorar catéter de ScVO2).

En cuanto a la ventilación, se dispondrá de capnografía y monitraziones de presión, flujo y


volúmenes del respirador, espirometría, así como sensor de gases anaestésicos y sistema
extractor de los mismos.

Resulta útil la utilización de un sensor de BIS bilateral para detección precoz de episodios
comiciales en la fase de quimioterapia caliente.

Se recomienda la utilización de un sistema de determinación de gasto cardíaco no invasivo tipo


Flotrack / Volume-view, que permita estimación de la variación de la presión de pulso o
variación del volumen sistólico y el establecimiento de una pauta de optimización
hemodinámica perioperatoria por las elevadas necesidades de fluidos

Se realizarán gasometrías seriadas y determinaciones analíticas para establecer Hb, iones,


equilibrio ácido base, estado ventilatorio y coagulación periódicamente, con especial hincapié
durante el período de quimioterapia caliente.

Técnica anestésica:

La inducción y mantenimiento se realizarán con técnica IV / inhalatoria, de forma convencional,


teniendo en cuenta la alta probabilidad de desaturación o de broncoaspiración por la elevada
presión abdominal que pueden presentar los pacientes.

Se recomienda la utilización de analgesia epidural perioperatoria (Bloqueo epidural torácico,


preferentemente a nivel T8-T10)

La colocación del paciente debe ser cuidadosa,


almohadillando las zonas apoyadas, ya que los
procedimientos son muy prolongados. General
mente se colocan los pacientes en decúbito
supino, con abducción de miembros inferiores.
Se coloca un “rodete” en la región dorsal y el
arco quirúrgico

Se recomienda utilizar medias de compresión


neumáticas desde el período intraoperatorio y
mantenerlas luego en el postoperatorio.

La profilaxis antibiótica debe mantenerse


durante la intervención cada 4 horas. Se
recomienda una cefalosporina de 1ª generación, asociado a metronidazol. Otros grupos
recomiendan cefotaxima 1 g y metronidazol 500 mg, administrados 30 minutos antes de la
incisión, que se repiten cada 6 horas durante la cirugía.

Antes de comenzar la intervención, además del sondaje vesical, un urólogo tutorizará los
uréteres, especialmente en aquellas intervenciones con gran extensión de la enfermedad y en
los que existan daos sugestivos de compresión / infiltración ureteral.

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Fases de la cirugía:

- 1ª fase: Citorreducción quirúrgica. Se realiza la resección de tejido tumoral, a través


de una laparotomía media de xifoides a tubérculo púbico. Inicialmente se valora el
índice de carcinomatosis peritoneal según el gráfico adjunto (suma del número de las 13
regiones con lesión y el tamaño de las mismas -de 0 a 3-, con una puntuación que varía
desde 1 a 39). Valores ≥ 20 se asocian a peor pronóstico a corto y largo plazo

En el caso de tumores primarios del peritoneo, como los mesoteliomas, se realiza


una peritonectomía completa. En tumores peritoneales secundarios, como los de colon
o ginecológicos, además de las posibles resecciones visceralesI, anastomosis
necesarias y ostomías de protección, se realizan básicamente 6 tipos de
peritonectomías (según la zona afectada):
o Omentectomía mayor, peritonectomía parietal +/- exéresis de colon derecho
o Peritonectomía del cuadrante sup derecho +/- exéresis de la cápsula de Glisson
o Peritonectomía del cuadrante superior izquierdo +/- esplenectomía
o Omentectomía menor con exéresis de ligamento hepatoduodenal,
colecistectomía +/- gastrectomía
o Peritonectomía pélvica +/- resección rectosigmoidea +/- histerectomía total y
salpingo-ooforectomía bilateral +/- anastomosis colorrectal (general mente antes
de la quimioterapia intraabdominal)
o Otras resecciones intestinales y exéresis de masas tumorales

I
Esplenectomía, capsulectomía hepática, colecistectomía, gastrectomía (total o parcial), apendicentomía, colectomía
(total, derecha, transversa o sigmoidea), resección de intestino delgado, histerectomía abdominal total ± salpingo-
ooforectomía bilateral y resección de diafragma.

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Existe controversia sobre si las anastomosis necesarias deben realizarse antes o
después de la quimioterapia y del beneficio de la realización de ostomías de protección
en caso de anastomosis colónicas, ya que por un lado reducen el riesgo de fuga
anastomótica y sepsis postoperatoria, pero por el contrario favorecen la aparición de
alteraciones hidroelectrolíticas por deshidratación.
La citorreducción es la fase más prolongada (aproximadamente 5 horas), en la
que se produce una gran exposición de tejidos y por tanto un recambio hídrico elevado
(necesidades incluso mayores de 10 ml/kg/h). En los últimos años, se ha cambiado el
concepto de reposición fluida masiva por una reposición guiada por objetivos. Se
recomienda la utilización de u protocolo de optimización hemodinámica y fluidoterapia
en esta fase (anexo I de estas recomendaciones). No obstante, el consumo de fluidos
es elevado en estos procedimientos, situándose en una media de 8 litros de cristaloides
y 2-3 litros de coloides. No hay un fluido de reposición ideal, si bien en el caso de los
coloides, debemos atender a las recomendaciones generales de su empleo, sin superar
las dosis máximas recomendadas en la ficha técnica. En pacientes con ascitis
importante debe reemplazarse las soluciones coloides por albúmina. El plasma fresco
congelado debe reservarse para casos que presenten coagulopatía. Idealmente, el
estado de coagulación debería ser guiado por tromboelastografía. Los concentrados de
hematíes deben utilizarse para mantener una Hb de unos 9 g/dl.
En este período se produce también tendencia a la hipotermia, que debe ser
controlada con infusión de sueros calientes, mantas de aire caliente, parches
calentadores, etc; si bien algunos centros permiten una temperatura central de 35,5ºC
antes del paso a la fase de quimioterapia caliente para minimizar los efectos de la
hipertemia posterior.

Treinta minutos antes de pasar a la siguiente fase, en algunos centros se


administran fármacos anti H1 y antiH2, así como esteroides y ondansetrón. Una pauta
posible, aunque muy discutible es:
o Difenhidramina 50 mg
o Metilprednisolona 100 mg
o Ondansetrón 8 mg
o Ranitidina 50 mg

Quince minutos antes del inicio de la quimioterapia es recomendable la realización


de una determinación analítica y corrección de electrolitos, básicamente potasio,
magnesio y calcio.

- 2ª fase: Quimioterapia. En esta fase se administra el quimioterápico durante un


período de 30-90 minutos de forma local sobre el abdomen. De las técnicas existentes
de administración (abdomen cerrado y abdomen abierto), suele emplearse la técnica
abierta, en la que se realiza una especie de tienda de campaña (o coliseo), para permitir
a los cirujanos mantener el contenido abdominal y se colocan drenajes para entrada y
salida de las soluciones. Una bomba de perfusión mueve el fluido a un flujo de unos 2
litros/minuto.

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Inicialmente se lava la cavidad con suero salino varias veces y luego se inicia la
quimioterapia caliente. Debe asegurarse antes de su inicio que el paciente se encuentra
estable, normovolémico y con adecuada diuresis, debido al elevado potencial
nefrotóxico de la mayoría de los agentes quimioterápicos. La quimioterapia necesita
generalmente su empleo a 42-43º, para aumentar la sensibilidad de los tejidos a dicho
tratamiento; por lo que debemos de disponer del material necesario para asegurar que
la temperatura central del paciente no se elevará de forma excesiva (sueros fríos,
refrigeración externa, etc). La temperatura debe monitorizarse continuamente y ser
comunicada a cirujano y perfusionista, que deben reducir la temperatura de perfusión
conforme la temperatura central del paciente se aproxime a 39ºC. Al finalizar la
quimioterapia caliente, se vuelve a lavar varias veces la cavidad con suero salino.

Las consecuencias fisiológicas de la administración de la quimioterapia caliente


es un estado hiperdinámico que se caracteriza por:

- Vasodilatación sistémica y taquicardia compensadora y progresiva, que


corregiremos con vasopresores en caso de ser necesario, para mantener una
presión de perfusión abdominal de 60 mmHg o superior en pacientes previamente
hipertensos (debemos recordar que la administración de la quimioterapia eleva la
presión intraabdominal en ocasiones hasta los 12-26 mmHg). También se deben
evitar durante la intervención los antihipertensivos de larga duración. Algunos grupos
recomiendan el empleo de dosis bajas de betabloqueantes en esta fase para
mantener la frecuencia cardiaca en torno a 90 lpm, especialmente si el paciente
tomaba betabloqueantes preoperatorios. El estado hiperdinámico se va
normalizando en los 10 minutos siguientes a la finalización de la quimioterapia.

- Aumento de la presión intraabdominal y consecuentemente de la PVC y la presión


en vía aérea (efectos similares al neumoperitoneo). La pO 2 suele caer. Puede ser
conveniente realizar un reclutamiento pulmonar al finalizar la administración de la
quimioterapia.

- Aumento del consumo arterial de oxígeno, que condiciona una ligera acidosis mixta,
por aumento de producción del CO2 y de origen metabólico, con elevación del
lactato sérico. Esta elevación suele producirse por aumento del consumo de glucosa
y no por déficit de perfusión a los tejidos.

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El agente quimioterápico (o su combinación) se eligen según el tipo de tumor
primario. La dosis debe reducirse en el caso de realizarse el tratamiento en
pacientes mayores de 70 años, en un 30%

Además debemos conocer las consecuencias tóxicas específicas de cada uno


de los quimioterápicos que se suelen emplear. Básicamente estas consecuencias son:

- Mitomicina C: Síndrome hemolítico urémico, neurotoxicidad, toxicidad pulmonar,


mielosupresión, síntomas gastrointestinales y cardiotoxicidad. Además puede alterar
la cicatrización, sobre todo en pacientes que hayan recibido previamente
radioterapia, lo que favorece las fugas anastomóticas.

- 5-Fluoro-pirimidinas: úlceras gastrointestinales, mielosupresión, rash cutáneo,


ataxia, disfunción cognitiva, espasmo coronario y esclerosis biliar.

- Cisplatino y oxiplatino: Neuropatía periférica y mielotoxicidad. Anafilaxia en un 10-


15% de casos, nefrotoxicidad, náuseas y vómitos postoperatorios, convulsiones,
ototoxicidad, ceguera cortical y parestesias.

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o El oxiplatino debe diluirse para su administración en una solución glucosada
al 5%, que se administra vía intraperitoenal en grandes volúmenes pudiendo
producir acidosis láctica, hiperglucemia e hiponatremia dilucional por
absorción que deben ser monitorizadas y controladas, realizándose una
gasometría cada 15-20 minutos durante la fase de quimioterapia.
o El cisplatino es muy nefrotóxico, pudiendo provocar hipomagnesemia e
hipocalcemia, que pueden general arritmias cardiacas (prolongación del
intervalo QT). Debemos asegurar una adecuada volemia antes de su
aplicación y corrección de electrolitos. Su uso también se ha asociado a
alteraciones de la cicatrización y por tanto a las fugas anastomóticas
postoperatorias

- Antraciclinas (Doxirubicina): mucositis, cardiotoxicidad (arritmia o miocardiopatía) y


mielotoxicidad

- Irinotecan: Mielotoxicidad

En algunos centros utilizan en esta fase manitol y/o dopamina para asegurar la
diuresis de 2-3 ml/kg/h de los pacientes, si bien no hay estudios prospectivos que lo
avalen e incluso pueden resultar perjudiciales. La furosemida debe emplearse solo
cuando la diuresis es escasa y se conoce que la volemia del pacientes es adecuada.

Una preparación adecuada para esta fase puede beneficiarse de una lista de verificación 15
minutos antes de su inicio:
Apagar los calentadores de sueros
Mantas de aire a temperatura ambiente
Muestras de laboratorio
¿Inicio de dosis bajas de dopamina?
Cristaloides para asegurar una diuresis de unos 100 ml / 15 minutos (4-6 ml/kg/h)
Control continuado de la temperatura central y comunicación con el equipo quirúrgico
Repetir dosis de antibiótico si es apropiado
Mantener el volumen sistólico con bolos de 250-500 ml de coloide según necesidad

- 3ª fase: Reconstrucción, revisión y cierre. Dura alrededor de 90 minutos. En ella


debemos terminar el control de la hipertermia y recuperar en lo posible la homeostasis
basal y la posible coagulopatía.

Al finalizar el procedimiento se valora la eficacia de la reducción que se clasifica como:


- Macroscópicamente completa (grado 0)
- Casi completa: enfermedad residual de 2,5 mm o menos en cualquier región (grado I)
- Subóptima: enfermedad residual de más de 2.5 mm (grado II)

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Unos 15 minutos antes del traslado de quirófano, se avisará a la a Reanimación para consignar
la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria, medicación vasoactiva u otras
prefusiones del paciente, con el fin de que estén preparadas a la llegada del mismo a la
Unidad. También es recomendable comunicar la localización de los accesos vasculares y
drenajes para facilitar el proceso de ingreso del paciente y minimizar las complicaciones.

Consideraciones de seguridad para el personal de quirófano:

Solo la técnica de administración de la quimioterapia cerrada reduce la exposición e inhalación


de los agentes quimioterápicos por parte del personal de quirófano.

Cuando se administre dicha quimioterapia con calor (HIPEC) todo el personal que no sea
necesario saldrá del quirófano. El personal que permanezca en él deberá de cumplir
estrictamente el protocolo para el uso de material citostático elaborado por el Servicio de Salud
Laboral. Usará batas impermeables, mascarillas con filtro, gafas estancas y guantes
especiales.

El tiempo de HIPEC varía según la patología a tratar, entre 30 y 120 minutos y su control estará
a cargo de un cirujano y un residente, que deberán, cada cierto tiempo, remover la solución de
la cavidad abdominal.

Así mismo se contará con un evacuador de humos para aspirar los posibles “vapores” que
pueda emitir el quimioterápico al calentarse (temperatura ideal 42 grados).

El manejo de la máquina de hipertermia correrá a cargo del personal técnico del laboratorio que
ha realizado la cesión de la misma hasta que el personal destinado a manejar dicha máquina
se considere autosuficiente.

Una vez finalizada esta fase de la intervención todo el material desechable que se haya
utilizado irá a un contenedor especial para productos citostáticos. Se procederá al lavado de la
cavidad abdominal y posteriormente al cierre de la misma tras la colocación de drenajes
intraabdominales.

Algunos centros prohiben la participación en el intraoperatorio de estos procedimientos a


mujeres embarazadas o que traten de estarlo, así como a personas con antecedentes
oncológicos, enfermedad hematológica o terapia inmunosupresora.

En todo caso estas recomendaciones quedan supeditadas al protocolo de Medicina Preventiva


para estas intervenciones

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Postoperatorio inmediato

Una vez finalizado el procedimiento, el paciente será trasladado a la unidad de Reanimación.


Los objetivos del postoperatorio inmediato serán reestablecer la hemodinámica el medio
interno y la coagulación, así como prevenir y vigilar a posible aparición de complicaciones.

La extubación puede realizarse en quirófano o diferida en reanimación según la complejidad


del procedimiento y el desarrollo del mismo. El paciente será extubado cuando esté estable, sin
evidencia de sangrado activo, normotérmico y con el equilibrio ácido-base y los iones
normalizados.

Se recomienda la instauración precoz de analgesia epidural perioperatoria, manteniendo el


catéter entre 5 y 7 días según los centros, para minimizar el dolor, facilitar la fisioterapia y la
movilización y reducir el íleo. Los opiáceos sistémicos deben ser reducidos en lo posible.

La estancia sin complicaciones será de 48-72 horas. Se realizarán tests analíticos diarios.
Dichos tests deberían incluir:

Test Fecuencia
Gasometría Según necesidad
Hemograma Diario
Coagulación con fibrinógeno Diario hasta normalización
Iones Diario
Glucemia Según necesidad
Función renal Diaria
II
Magnesio / Calcio / Fósforo Dia 0, 1 y 2 y luego cada 48 horas (hasta normalización)
Proteínas / Albúmina Diario
Transaminasas Diaria hasta normalización
Bilirrubina Diaria mientras transaminasas elevadas
Marcador inflamatorio (PCR) ¿Diario?
Procalcitonina (infección) ¿Ingreso y cada 48 horas o cuando síntomas de sepsis?

En el postoperatorio normal debemos tener en cuenta varias consideraciones:

No es infrecuente la presencia de temperatura próxima a los 38º en los 10 primeros días de


postoperatorio debido al estado inflamatorio tras la quimioterapia caliente.

Es importante el control de la coagulación. Suelen apreciarse niveles de fibrinógeno


inicialmente bajos que se van elevando posteriormente.

El recuento leucocitario suele reducirse hasta el día 10-12 postoperatorio (hasta los 5000
leucos/mm3), El recuento plaquetario también cae en los primeros 3-4 días hasta las 120000-
150000, para aumentar posteriormente.

Las transaminasas suelen multiplicarse por 2-3 en los primeros 4 días postoperatorios, sin
colestasis, en posible relación con la electrocoagulación extensa de la cápsula del hígado.

Los drenajes abdominales suelen ser bastante productivos en las primeras 24 horas (en torno a
500 ml) y se van normalizando en los días siguientes. En cuanto a la sonda nasogástrica, el
II
Especialmente si se emplea cispaltino

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débito suele ser elevado en los primeros días (hasta 1 litro diario) y no se debe retirar
precozmente. Se comenzará con nutrición parenteral precoz, pues se prevé una ayuno de en
torno a una semana. Los pacientes recuperan habitualmente el tránsito intestinal entre los días
4-6 de postoperatorio. A partir de ese momento, pueden presentarse elevado número de
deposiciones diarias (en torno a 6 de media)

En cuanto a los líquidos, suele ser necesaria la administración de albúmina exógena. La


hemoglobina perioperatroia debe mantenerse en valores en torno a 9 g/dl.

En los días 2-3 se produce una hipofosfatemia transitoria que no suele corregirse pese a la
suplementación de fósforo, y es debida a la tubulopatía relacionada con la hipotermia. Se
asocia a hipomotilidad del diafragma, con facilidad para la formación de atelectasias y al
aumento de los requerimientos de insulina.

Al eliminar el peritoneo, se elimina el dolor como signo centinela de las complicaciones


abdominales de la peritonitis (ante posibles perforaciones o dehiscencias). Esto hace que ante
la duda diagnóstica, debamos recurrir a la realización de técnicas de imagen de forma precoz.

En cuanto a las complicaciones postoperatorias (en los 30 primeros días), estas pueden
dividirse en quirúrgicas (relacionadas con el componente quirúrgico del procedimiento) y
toxicidad sistémica (relacionada con la absorción intraperitoneal de las drogas quimioterápicas
administradas)

De forma global podemos decir que centros experimentados presentan una tasa de
complicaciones similar a la esofaguectomía o la pancreatectomía tipo Whipple. En opinión de
algunos autores se observa una curva de aprendizaje clara en la presencia de complicaciones,
cuyo pico se fija en torno a las 100 intervenciones, mientras que otros no la atestiguan. Dichas
complicaciones pueden clasificarse de la siguiente manera (escala de Clavien-Dindo):

Grado Criterio Ejemplo de intervención


0 Ausente
I No se requiere intervención para la resolución
II Tratamiento médico es suficiente para resolución
III Se requiere tratamiento conservador pata resolver Radiología intervencionista
IV Intervenciones urgentes / definitivas Reoperación o reingreso Rea
V Muerte

Diversas series han evaluado los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones serias
en el postoperatorio. La mayoría de ellas describen como determinantes:
 El mal estado preoperatorio del paciente (puntuación de la escala ECOG)
 La extensión de la enfermedad (puntuaciones de la escala PCi mayores de 12 ó de 20
según la serie)
 La complejidad quirúrgica (número de resecciones viscerales y anastomosis)
 La duración de la intervención
 Las necesidades de transfusión (o un sangrado mayor de 2,5 litros).
 El uso de cisplatino también parece aumentar el desarrollo de complicaciones en algunas
series.
 La necesidad de resección diafragmática influye en el desarrollo de complicaciones
respiratorias

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 En cuanto al número de fragmentos peritoneales resecados, no hay unanimidad en cuanto
a si constituye un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones postoperatorias.

Complicaciones de esta técnica y sus incidencias aproximadas son:

 Mortalidad: 0-10% (2-6% en la mayoría de las series). Mayoritariamente por fracaso


multiorgánico secundario a complicaciones quirúrgicas intestinales.

 Morbilidad seria (grados 3 y 4) de un 5-50%. Por orden de frecuencia destacan las


complicaciones gastrointestinales, seguidas de las respiratorias y la toxicidad sistémica:

- Gastrointestinales:
o Infección herida: 7 - 33%
o Íleo prolongado: 9% (0-86%)
o Absceso abdominal: 8% (0-37%)
o Fístula intestinal: 5% (0-23%)
o Fuga anastomótica: 3% (0-9%)
o Perforación: 2% (0-10%)
o Sangrado que requiere revisión: 3%
o Sangrado por úlceras digestivas que requieren endoscopia: 3%
o Reoperaciones en total: 11% (0-23%)

- Respiratorias:
o Derrame pleural requiriendo drenaje: 18%. Derrame leve se produce en la
mayoría de casos (más del 60%), durante los 3 primeros días de postoperatorio.
Es especialmente relevante cuando se manipula el diafragma, lo que puede
general pequeñas comunicaciones entre la cavidad abdominal y la torácica.
Algunos autores propugnan la colocación de catéteres de drenaje pleurales
profilácticos tras estos procedimientos, aunque no existe un consenso claro.
o Atelectasias (60-70%). En mayor o menor medida, la mayoría de pacientes las
presentan, debidas a la manipulación, la disfunción diafragmática y pulmonar, el
dolor postoperatorio, etc.
o Neumonía 7%
o Reintubación no planeada: 5%
o Ventilación mecánica prolongada (más de 48 horas): 5%

- Toxicidad sistémica (aproximadamente 25% de los pacientes)


o Hematológica: 5% (0-28%). La trombopenia suele ser precoz (3º a 4º día
postoperatorio) y dura unos 4 días. La leucopenia es algo más tardía (día 7-12) y
dura unos 5-6 días de media, aunque rara vez se requiere factor estimulante de
las colonias granulocíticas para su corrección. Debemos permanecer
especialmente atentos en pacientes a los que se les realice una esplenectomía
como parte del procedimiento.
o Fallo renal agudo: 2% (0-18%). Se produce en el 2º-3º día postoperatorio. Hasta
un tercio de ellos pueden requerir diálisis postoperatoria, de los que a su vez,
alrededor de un tercio pueden requerirla de forma definitiva. Se produce una
poliuria inicial transitoria en la mayoría de pacientes.
o Rash cutáneo 3%

- Otras:
o TVP / TEP: 2% (0-9%). Dependiendo de los centros se retrasa más o menos el
empleo de HBPM, pero el uso de medias de compresión neumática intermitente
es generalizado.

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o Anemia requiriendo transfusiones: 20%
o Sepsis relacionada con catéter venoso central 6% (3-9%). Algún autor refiere
una elevada tendencia a la trombosis vascular subclavia precoz, por lo que
recomiendan el empleo intraoperatorio de vías yugulares y su retirada antes del
7º día postoperatorio, para ser reemplazadas en caso de necesidad por una vía
central de inserción periférica (PICC).
o Infección urinaria: 7-9%. En casos de peritonectomía pélvica extensa se debe
mantener la sonda vesical hasta 10 días, pese a que ello aumente el riesgo de
infección urinaria

Se recomienda la relaparotomía precoz en casos con un curso postoperatorio complicado, a no


ser que la complicación pueda ser manejada de forma conservadora o intervencionista. La
revisión es especialmente necesaria en las fugas precoces (días 1-7). Algún grupo recomienda
un second-look rutinario a las 48 horas para detectar problemas anastomóticos de forma
precoz y otros recomiendan la actitud terapéutica en función de la anastomosis que fugue:

Tipo de fuga 1ª opción terapéutica 2ª opción terapéutica

Conservador. Tratamiento intervencionista si


Esófago-yeyunostomía Resección de la anastomosis
existe absceso subfrénico
Gastro-yeyunostomía Resección y nueva anastomosis Refuerzo de la anastomosis
Muñón duodenal Refuerzo; anastomosis en Y de Roux Terapia intervencionista
Intestino delgado Resección y nueva anastomosis Desarrollo de fístula
Resección y nueva anastomosis;
Anastomosis colon Colostomía derivativa (Hartmann)
eventualmente drenaje percutáneo

Colostomía derivativa (Hartmann). Si es distal a


Nueva anastomosis percutánea
Anastomosis rectal la reflexión peritoneal, puede tratarse mediante
Drenaje transabdominal
drenaje presacro asociado o no a ileostomía

Resultados a largo plazo:

Numerosas series inciden en este aspecto, que sin embargo queda fuera de la intención de
esta revisión

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PERITONECTOMÍA FECHA:
MEDIDAS GENERALES
 Cabecera 30º.
 Constantes habituales: Presión arterial, PVC, Diu/h; balance / turno.
 BMT/2 horas durante las primeras 12 hora o estabilización. Luego BMT/6h
 Monitorización Vigilance® ó Vigileo® continuo. IC, PAP, PCP, VVS, VS según disponibilidad
 Gasometría al ingreso y a la hora; luego por turno.
 Dieta absoluta. SNG aspiración.
 Vigilar débito de los drenajes
 Medias de compresión neumática intermitente
 Oxigenoterapia y ventilación:
Ventilación mecánica: Paciente extubado:
Modalidad: Ventimask para SpO2 ≥ 95 %
VT: ml VMNI:
FR: rpm Pinsp 8-10cm H2O
PEEP: cmH2O EPAP: 4-5 cmH2O
PS: cmH2O Tiempo: 30-60 min/4h
FiO2 para SpO2≥95 % FiO2 para SpO2≥95 %
 Otras:

FLUIDOS
Suero glucosalino 2000 ml iv /24 h con 10 mEq de ClK en cada 500 ml.
Suero glucohiposalino 2000 ml iv/24 h con 10 mEq de ClK en cada 500 ml (insulina base _____ UI)
Plasmalyte 1000 – 2000 ml iv / 24 h
Albúmina 20% 1 vial / 6 horas
Nutrición Parenteral (día 1 postop): _______________________Oligoelementos; insulina _____ UI
Suspender glucosalino al inicio de la parenteral
 Otros:

FÁRMACOS
Sedación y analgesia:
Perfusión de propofol 2%. Objetivo RASS: Cloruro mórfico a 1-2 mg / h iv.
Midazolam + fentanilo. Objetivo RASS: Paracetamol 1 g iv /6 h.
Perfusión cisatracurio 2-5 mg/h Dexketoprofeno 50 mg iv/8h
Cloruro mórfico bolos 3 – 5 mg / 6 – 8 horas Metamizol 2 g iv / 6 h
Perfusión epidural / paravertebral: levobupivacaína 0.125 % con 2 µg/ml de fentanilo a 5-7 ml/h.
Tratamiento infeccioso:
Amoxicilina-clavulánico 2 g /8 h i.v.
Mycostatin, Spear y Orobase cada 6 horas mientras el paciente permanezca con vía aérea artificial
Outro: __________________________________________________________________________
Tratamientos adicionales:
Enoxaparina 40 mg /24 h SC en las 6 horas postoperatorias si no hay contraindicación
Noradrenalina en perfusión i.v. para mantener TA media ≥60-65 mm Hg (70 si paciente HTA previo)
Insulina en perfusión iv continua: nº unidades = BMT/100. Mantener BMT 150 – 180 mg/dl
Omeprazol 40 mg /24 h iv. _______________________________________
Salbutamol nebulizado/8 h _______________________________________
Ipratropio nebulizado/8 h. ________________________________________
Ondansetron 4 mg iv / 8h _______________________________________
___________________________________ _______________________________________

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___________________________________ _______________________________________

. Fdo. Dr/a

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TEST DIAGNÓSTICOS RECOMENDADOS:

INGRESO:
Gasometría arterial y venosa central
Analítica de tres tubos de trasplante hepático, con PCR y PCT
ECG
Rx tórax

1 HORA POSTOP
Gasometría

2 HORAS POSTOP
Gasometría

12 HORAS POSTOP
Gasometría
Analítica de tres tubos de trasplante hepático

24 HORAS POSTOP
Gasometría
Analítica de tres tubos de trasplante hepático diaria (hasta normalización de valores)
Analítica de Calcio, Fósforo y Magnesio diaria (hasta normalización de valores)
Rx tórax

36 HORAS POSTOP
Gasometría

48 HORAS POSTOP
Gasometría
Incluir en analítica PCR y PCT
Rx tórax

60 HORAS POSTOP
Gasometría

72 HORAS POSTOP
Gasometría
Incluir en analítica PCR y PCT
Rx tórax

Estas u otras determinaciones podrán realizarse a demanda en caso de considerarse


necesario

No se recomiendan cultivos rutinarios salvo datos de infección o elevado nivel de


sospecha

Se determinará amilasa en los drenajes abdominales si se sospecha de fístula o


dehiscencia

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