‘ehlyy gE2az JUNTA DE FREGUESIA DE CASAL DE CAMBRA fo A PREENCHER PELOS SERVICOS Reg. N°, Reg. Caixa N. Euros Data__/_/ Datadeentrega—/___/ Funcionario TIPO DE ATESTADO (assinalar com x) Prova de Vida Atestado de Resi Pedido de Nacionalidade: Pedido de Passaporte/ Tit. de Residéncia Agregado Familiar Uso e porte de arma Situagdo Econémica Visita a Recluso Outro REQUERIMENTO Exmo(a). Senhor(a) Presidente da Junta de Freguesia de Casal de Cambra Nome . Nascido(a) a estado civil > profis natural da Freguesia/Pais * Concetho de Distrito de Nacionalidade filho de ede Documento de Identificagio n° Validade ff Contribuinte n° Eleitor n° Telf n° Residente desde __/_/ nesta Freguesia e morador na Rua/Av.* Cédigo Postal - Requer que Ihe passe atestado de Para efeitos de Deelaro sob compromisso de honra que as informagdes que constam deste documento sao verdadeiras. Casal de Cambra, em de de 20 Assinatura IMPORTANTE: as falsas declaragées dos requerentes, serdo punidas nos termos do “Cédigo Civil” * riscar o que nio interessa Rua de Braganga, "1 2605-727 Casal de Cambra_ Tell: 219816720. Fax..21 981 16 06 ‘www.casaleambra,com geral@casalcambra.comwet? JUNTA DE FREGUESIA DE CASAL DE CAMBRA Lf COMPOSICAO FAMILIAR, Quadro 1 Graude | Datads | Estado] p,oq..g. | Rendimentos Nome Parentesco_| Nascimento. Civil Profissio mensais Requerente Elementos integrados no agregado familiar do requetente © que, com este residem em comunhio de mesa ¢ habita Certificagio de Uniio de Facto: requerente vive em unido de facto com a pessoa indicada no quadro 1, desde / (mais de 2 anos) Certificagio de Situagio Econémica Os rendimentos indicados no Quadro 1, baseiam-se em documentagdo, cuja cépia ficard em arquivo nesta Junta de Freguesia ou declaragdes prestadas pelo requerente. Valor Mensal de Encargo com Habitagao: € Outras Declaragées: DOCUMENTOS A APRESENTAR NA ENTREGA DO REQUERIMENTO: IDENTIFICAGAO: (¢ obrigatéria a apresentagdo de documento de identificagao vilido) a Cartio do Cidadio Bilhete de Identidade Titulo de Residéncia (Cidadios Estrangeiros) Passaporte Contribuinte Cartio de Eleitor coooo DOCUMENTAGAO COMPLEMENTAR: Documentos de Identificagdo do Agregado Familiar 2 Recibos de Rendimentos do Agregado Familiar 2 Comprovativo de Encargo com Habitacdo (Recibo da Renda da Casa ou Declaragdo Banco) 2 Contrato de Trabalho o Fripada om vigor OF1BOT2wet? & JUNTA DE FREGUESIA DE CASAL DE CAMBRA . L A Preencher apenas por cidadios cuja documentacio no tenha como residéncia Casal de Cambra: DECLARACAO Declaro sob minha honra e perante a Junta Freguesia Casal de Cambra, que as declaragdes reproduzidas neste impresso por (1) so verdadeiras pelo que, assumo a responsabilidade pela sua autenticidade. Nome (2) Documento de Identificagao (3) Validade__{_/ Residemte na Rua/Av.'. (4) Casal de Cambra, Assinatura Eleitor DECLARACAO Declaro sob minha honra e perante a Junta Freguesia Casal de Cambra, que as declaragdes reproduzidas neste impresso por (1) sio verdadeiras pelo que, assumo a responsabilidade pela sua autenticidade. Nome (2) Documento de Identificagao (3) nw Validade __/ Residente na Rua/Av.’, (4) Casal de Cambra, Assinatura Eleitor n.” (1) Nome do requerente (2) Residemte na Freguesia & mais de um ano (3) Bilhete de Identidade ou Cartdo do Cidadio ou Titulo de Residéncia (Cidaddos Estrangeiros com capacidade eleitoral) (4) Nio residir na mesma habitagio do requerente Fripada om vigor OF1BOT2