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FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA Consumo de Medicamentos en casa con o sin

VALORACION DE ENFERMERIA AL indicación:


INGRESO SEGÚN TAXONOMÍA II ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec.
Ultima dosis
DATOS GENERALES
Fecha: ………… ……………………… ………………. ……………
Nombre del paciente: ……………………… ………………. ……………
……………………………………………… ……………………… ………………. ……………
Fecha de Nacimiento……….…. Edad….. ……………………… ………………. ……………
Fecha de ingreso al servicio……….……….. ……………………… ………………. ……………
Hora…… Persona de ……………………… ………………. ……………
referencia…………………. ……………………… ………………. ……………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( )
Otro ( ) Cuidador requiere educación sanitaria
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de Si ( ) no ( )
ruedas ( ) Clase 2: Manejo de la Salud.
Camilla ( ) Está en algún programa de atención integral
Peso: …… Kg Estatura: ….. cm. Si ( ) No ( )
PA: ……mmHg FC: ……x´ T°: ….C° Cumple con sus citas
Fuente de Información: Si ( ) No ( )
Paciente ( ) familiar/amigo ( ) Otro: Cumple con el régimen indicado
………………………. Si ( ) No ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y Asiste a sesiones educativas de salud
QUIRURGICAS: Si ( ) No ( )
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Pone en práctica los conocimientos recibidos
Asma ( ) TBC ( ) Cirugías: Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Especifique: ……………….. Dominio 2: NUTRICIÓN
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3:
Alimentos ( ) Absorción; Clase 4: Metabolismo
Otros Cambio de peso durante los últimos 6 meses
(jjjj)………………………………………… Si ( ) No ( )
……………. Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
VALORACION DE ENFERMERIA Obesidad ( ) Rechazo ( )
SEGÚN DOMINIOS Dificultad para deglutir
Si ( ) No( ) Nauseas ( ) Pirosis ( )
Dominio 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( )
Clase 1: Toma de Conciencia Drenaje ( )
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( ) Abdomen:
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso ( )
No ( ) Ruidos Hidroaéreos:
Frecuencia: Aumentado ( ) Disminuido ( )
…………………………………………………. Ausentes ( )
Estilos de vida / Hábitos: Drenaje: Si ( ) No ( ) Características ( )
USO DE TABACO Observaciones………………………………………
Si ( ) No ( ) ………
Cant./Frec. ……………. Dentadura: completa ( ) Ausente ( )
………………………….. Incompleta ( ) Prótesis ( )
USO DE ALCOHOL Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Si ( ) No ( ) Dieta seca ( ) D. completa ( ) D.hipoglicida ( )
Cant./Frec. ……………. D. hiposodica ( )
……………..................... D. hipercalorica ( ) D: hiperproteica ( )
Alimentos no permitidos Dominio 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con Clase 1: Reposo y Sueño
hematoma ( ) Ictericia ( ). Horas de sueño……Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio
Clase 5: Hidratación ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia
Piel: Seca ( ), Turgente ( ) Edema ( ) diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
FOVEA…………….. Observación…………………………………………
Signo del pliegue ( ) ………..
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( ) Sed: Clase 2: Actividad y ejercicio
aumentadas ( ) Disminuida( ) Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
Dominio 3: ELIMINACIÓN 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente
Clase 1: Sistema Urinario incapaz ( )
Habito, vesicales: ACTIVIDADES 0 1 2 3
frecuencia…………………………………. Movilización en la cama
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Deambula
Polaquiurea ( ) Ir al Baño / Bañarse
Nicturia ( ) Hematuria( )Pañal ( )Sonda( )Fecha Tomar Alimentos
de colocación… Vestirse
Talla vesical ( )Colector ( ) Fecha de
colocación………………. Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( )
Observación Andador ( )
……………………………………………….. Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Movilidad de miembros:
Hábitos intestinales: Número de deposición por Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
día………………………………… Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Observaciones………………………………………
Características………………… …………..
Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Clase 3: Equilibrio de la Energía
Cantidad………… Fiebre: Si ( ) No ( )
Observación………………………………………… Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( )
………. Reincidente ( ) Constantes ( )
Clase 3: FUNCION tegumentario Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Sudoración: Normal ( ) Diaforesis ( ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares
Sialorrea ( ) respiratorias
Clase 4: Sistema Pulmonar Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
FRECUENCIA Respiración:….. Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( )
CARACTERISTICAS…… Carotideo ( )
Oximetría de Pulso ( %) Disnea ( ) Observaciones: …………………………………..
Polipnea ( ) Edema: Si ( ) No ( ) Localización
Aleteo nasal SI ( ) NO ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Distensión yugular ( ) Piel: Fría ( )
TIRAJE INTERCOSTAL SI ( ) NO ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Llenado
Secreciones No ( ) Si ( ) capilar………….Hipotensión ( )
Características……………………… Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( )
Normal ( ) Roncantes ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ),
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción
Apoyo ventilatorio SI ( ) NO ( ) alto ( ) bajo ( ) xifoideaSi ( ) No ( )
Especifique………………………….. CVC SI ( ) NO ( )
Tubo orofaringeo ( )
Tubo endotraqueal ( ) Traqueotomía ( )
Dominio 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN Acepta sus puntos fuertes
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: (FORTALEZAS): Si ( ) No ( ); Acepta sus
Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición limitaciones: Si ( ) No ( )
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW Expresiones negativas sobre sí mismo:
Si ( ) No ( )
Apertura Ocular Respuesta: verbal Respuesta Motora
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima:
( ) 4 Espontánea ( ) 5 Orientado mantienen conversación ( ) 6 Obedece ordenes Alta ( ) Baja ( )
( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras inapropiadas. ( ) 4 Se retira Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
( ) 1 No responde ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 3 Flexión anormal. Aceptación en la familia SI ( ) NO ( )
( ) 1 No responde ( ) 2 Ext. Anormal Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No
( ) 1 No responde ( )
Observación ……………………………..
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( ) Dominio 7: ROL / RELACIONES
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones
Alteración del proceso del pensamiento familiares; Clase 3: Desempeño del rol
Si ( ) No ( ) Estado civil: …………… Profesión: …………Con
Reacción frente a la enfermedad: quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros
Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Cuidado personal y familiar en caso de
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) enfermedades:
Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Desinteres ( ) Negligencia ( )
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros ( )
………………………………………………………… Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( )
………………… Relación individual y de la familia frente a estos
Observaciones acontecimientos
.…………………………...…………………………… …………………………………………………………
…………………….. ………………
………………………………………………………… Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
……………………. Especifique:
Clase 5: Comunicación …………………………………………………..
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Relaciones intrafamiliares:
Dislalia: Si ( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ); ……………………………………
Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( )
Alteración para expresar pensamientos: Pandillaje ( )
Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ); Dominio 8: SEXUALIDAD
Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( ) Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función
Diferencia cultural ( ) sexual; Clase 3: Reproducción.
Observación: Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( )
…………………………………………………… Problemas en actividad sexual con su pareja:
Dominio 6: AUTOPERCEPCIÓN Si ( ) No ( )
Clase 1: Autoconcepto;Clase 2: Autoestima;Clase Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
3: imagen corporal Ultima
Participación en el autocuidado: Si ( ) No ( ) menstruación………………………………………
Sentimiento de culpa:Si( )No( )Sentimiento de Problemas menstruales: Si ( ) No ( )
fracaso:Si( )No( ) Especifique……………….……
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( ); Secreciones anormales: Si ( ) No ( )
Temor: Si ( ) No ( ) Especifique…………………….
Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si ( ) Motivo de disfunción sexual Enfermedad:
No ( ); Ansiedad Si ( ) No ( ); Falta de iniciativa: Biológica ( ) Psicológica ( )
Si ( ) No ( ) Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: ………………………………………..
Dominio 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA
AL ESTRÉS
Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2:
Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress
Neuro Comportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento ____________________
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( )
Sexual ( )
Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( )
Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( )
Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( )
Dominio 10: PRINCIPIOS VITALES Especificar Intensidad:
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: _______________________________
Congruencias de las acciones, con los valores y Tiempo y frecuencia:
las creencias ________________________________
Religión: ____________ Práctica Si ( ) No ( ) Nauseas: Si ( ) No ( )
Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( ) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( )
Observación………………………………………… Retraimiento: Si ( ) No ( ),
……………… Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Dominio 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Relaciones Sociales y familiares:
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: ________________________
Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Observaciones:
Integridad cutánea: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si ( ) ________________________________________
No ( ) Dominio 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Zonas de presión: Si ( ) No ( ); Catéteres: CLASE 1: CRECIMIENTO; CLASE 2:
Periférico Si ( ) No ( ) DESARROLLO.
Sujeciones SI ( ) NO ( ) Actividades Psicomotrices en relación con edad:
Barandas SI ( ) NO ( ) Diagnósticos Nutricionales:
Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( ) Severa ( );
Especificar: ______________ Riesgos nutricionales ______________________
Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nutrición:
Dominio 12: CONFORT. Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Factores de riesgo: ceguera ( ) pobreza ( )
Clase 3: Confort Social lesión cerebral ( ) Enf. Mental ( )
Dolor / Molestias: Si ( ) No ( ) Desarrollo:
ESCALA EVANS………………………………… Signos de incapacidad para mantener su
desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( )