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Electrocardiografía básica

CURSO TEORICO-PRÁCTICO
Promo 75 Medicina UCLA | Curso de EKG | 2019
INDICE

ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN PAG 2

 BASES ELECTROFISIOLÓGICAS DE LA ACTIVIDAD CARDÍACA


 DIFERENCIAS ENTRE CÉLULAS CARDÍACAS AUTOMÁTICAS Y NO
AUTOMÁTICAS.
 CONCEPTOS BÁSICOS DEL DÍPOLO Y DE VECTOR.
 SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN
 ACOPLAMIENTO Y CONTRACCIÓN.

CICLO CARDIACO
PAG 10
 SÍSTOLE VENTRICULAR
 DIÁSTOLE VENTRICULAR

BASES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA PAG 11


 PAPEL DE REGISTRO, VELOCIDAD DEL PAPEL, ONDAS DE
CALIBRACIÓN.
 DERIVACIONES ESTANDAR, DE MIEMBROS Y PRECORDIALES.
 PASOS PARA LA REALIZACIÓN DE UN EKG

ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS EN UN ELECTROCARDIOGRAMA. PAG 15

RUTINA DE LECTURA Y ANÁLISIS DE UN EKG PAG 18


 RITMO
 CÁLCULO DE FRECUENCIA CARDIACA
 INTERVALO PR
 COMPLEJO QRS
 CÁLCULO DEL EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN. CAUSAS DE DESVIACIÓN
DEL EJE ELÉCTRICO A LA DERECHA E IZQUIERDA.
 CÁLCULO DEL QT (REAL Y CORREGIDO)
 DESCRIPCIÓN DEL TRAZO

TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO MÁS FRECUENTES. PAG 23

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN AURICULO-VENTRICULAR PAG 31

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR PAG 33

CRECIMIENTOS DE CAVIDADES. PAG 38

ISQUEMIA, LESIÓN Y NECROSIS. PAG 41

PÁGINA 1
ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN

BASES ELECTROFISIOLÓGICAS DE LA ACTIVIDAD CARDÍACA


Las células cardíacas se caracterizan por presentar las siguientes propiedades
electrofisiológicas:

CRONOTROPISMO O AUTOMATISMO: Es la capacidad del sistema automatizado


para generar sus impulsos eléctricos. El ritmo normal del corazón se origina en el
nodo sinusal (Marcapaso natural).

DROMOTROPISMO O CONDUCTIBILIDAD: Es la propiedad de trasmitir o


conducir un impulso eléctrico, lo cual se hace por el sistema automatizado.

BATNOTROPISMO O EXCITABILIDAD: Es la respuesta normal del miocárdio


auricular o ventricular a un estímulo proveniente del sistema automatizado o fuera
del mismo (Aurícula o ventrículo).

INOTROPISMO O CONTRACTILIDAD: Es la capacidad mecánica mediante la cual


las fibras miocárdicas se contraen una vez estimuladas eléctricamente.

Diferencias entre el potencial de acción de una célula miocárdica no automática y


una célula automática y/o de conducción: En la figura 1 que a continuación se
muestra se puede observar el potencial de acción de una célula automática y de una
célula no automática o de contracción y las diferentes diferencias en sus potenciales
de acción.

Figura 1:

En la tabla 1 podemos observar las claras diferencias y respuestas entre una célula
miocárdica automática y una célula miocárdica no automática: El potencial de
reposo transmembrana es de -90mV en una célula no automática y de -60mV en
una célula automática. El nivel umbral de disparo de la célula no automática es de -
70mV y de una célula automática es de -60mV. La fase 0 de ascenso de una célula
no automática es rápida y alcanza entre +20 a +40mV mientras que la fase 0 de una

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célula no automática es más baja (-55mV). Está respuesta es mediada por canales
rápidos de sodio en las células no automáticas mientras que en las células es
mediada por canales lentos de calcio. La célula automática no tiene contractilidad
ni excitabilidad, sólo tiene automatismo y conductibilidad, al contrario de la célula
no automática que básicamente tiene contractilidad. La célula no automática tiene
fase 4 estable e isoeléctrica mientras que la célula automática no lo es sino que es
descendente y luego ascendente y tiene relación con canales especiales de potasio.
Tabla 1. Diferencia entre células miocárdicas y células automatizados

En la figura 2 se muestra un potencial de acción de una célula miocárdica no


automática y su relación con el electrocardiograma de superficie y se evidencian los
diferentes movimientos de los iones sodio, calcio y potasio en las diferentes fases del
potencial de acción 0, 1, 2, 3 y 4 (Figura 2).

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En la figura 3 se puede observar los diferentes cambios en la polaridad de una célula
cuando se realiza una estimulación eléctrica pasando de un estado de negatividad
total intracelular (debido a altas concentraciones de potasio) hasta una total
despolarización celular (Entrada importante de sodio y salida de potasio) cuando se
carga totalmente positiva, yendo como se ve en la figura la despolarización de lado
izquierdo hacia el lado derecho lo cual crea un vector de despolarización. Gracias a
la bomba de sodio-potasio los iones sodio y potasio vuelven a su equilibrio y
comienza la repolarización que es lo invertido a la despolarización.
Figura 3

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Cuando se coloca un electrodo para evaluar el sentido de la despolarización se
comienza el concepto del Dípolo, que significa que hay 2 polaridades. Se recuerda
además el concepto del Vector, que es negativo en su cola y positivo en su punta.
En la figura 4 se muestra la despolarización y repolarización de miocardio en sus
diferentes regiones del corazón: epicardio, endocardio, pared ventricular miocardio
y septum interventricular.
Figura 4

El sistema de conducción del corazón está formado por: (Figura 5)

_ Nodo sino auricular (Marcapaso natural del corazón, situado en la cara posterior
de la aurícula derecha cerca de la desembocadura de la vena cava superior y que
tiene una frecuencia de disparo entre 60 y 100 latidos por minuto).
_ Haces internodales (anterior, medio y posterior y fascículo de Bachman).
_ Nodo Aurículo – Ventricular(Nodo AV).
_ Haz de His.
_ Rama Derecha del Haz de His.
_ Rama Izquierda del Haz de His.
_ Sub-división anterior y posterior del Haz de His.
_ Fibras de Purkinje.

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Figura 5

El electrocardiograma se refiere al registro de la actividad eléctrica del corazón en la


superficie del cuerpo. Así como se puede registrar en la superficie del cuerpo la
actividad eléctrica del corazón existe el registro intracavitario de la actividad
eléctrica también y es de gran importancia en la actualidad conociéndose como
estudio electrofisiológico (ver Fig. 6)
Figura 6

ACTIVACIÓN Y RECUPERACIÓN AURICULAR:

· Inicia en el nodo sinoauricular, despolariza simultáneamente epicardio y


endocardio

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· Primero la aurícula derecha en la parte superior y termina entre la válvula
tricúspide y vena cava inferior a través de los haces internodales anterior, medio y
posterior.
· Continúa con el tabique interauricular y finalmente la aurícula izquierda en la
desembocadura de las venas pulmonares inferiores a través del fascículo de
Bachman.
· El vector de activación se dirige hacia abajo y a la izquierda y el vector de
repolarización es en dirección opuesta, hacia arriba y a la derecha.

CONDUCCIÓN POR EL NODO AV:

· Permite un retardo fisiológico (de 0,10 segundos) de la conducción para que ocurra
primero la activación auricular y luego la ventricular. Esto permite la contracción de
ambas aurículas y su aporte al gasto cardiaco sistémico de alrededor de un 25 a 30%.
· Garantiza el sentido anterógrado de la conducción.
· Actúa como marcapaso subsidiario, con frecuencia entre 40 y 60 por minuto.

ACTIVACIÓN VENTRICULAR: ver Figura 7

· PRIMER VECTOR O SEPTAL: Activa la porción media del septum interventricular


del lado izquierdo, se dirige desde izquierda a derecha, de atrás hacia delante y de
arriba hacia abajo. Aparece a los 10mseg (0.01seg).
· SEGUNDO VECTOR O DE PARED LIBRE: Se continúa hacia toda la masa
ventricular y desde el endocardio al epicardio, se dirige hacia la izquierda, atrás y
adelante. Aparece a los 40mseg (0.04seg).
· TERCER VECTOR O BASAL: Finalmente se dirige hacia las porciones basales y el
septum interventricular, y sigue una dirección hacia arriba, atrás y la derecha.
Aparece a los 60mseg (0.06seg).

Figura 7

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REPOLARIZACIÓN VENTRICULAR:

La onda T es positiva debido a que la repolarización se inicia en epicardio y se dirige


al endocardio en contramarcha, debido a: 1.- Presión de la sangre intraventricular
sobre el endocardio; 2.- Mayor temperatura a nivel de endocardio y 3.- Mejor
irrigación en epicardio.

REFRACTARIEDAD DE LA CÉLULA: Ver Figura 8.

a.-Periodo refractario Absoluto: Desde la fase 0 hasta la primera mitad de la fase


3 del potencial de acción (no se puede producir respuesta celular).
b.-Periodo Refractario Relativo: Desde la segunda mitad de la fase 3 hasta el final
de la misma (estímulos intensos pueden producir una excitación celular).
c.-Fase normalidad o Fase 4: Respuesta normal de la célula.

Figura 8

ACOPLAMIENTO EXCITACIÓN – CONTRACCIÓN:


Es importante recordar algunos conceptos básicos del acoplamiento
excitacióncontracción para ver la importancia de la conductancia de los iones,
especialmente el papel que tiene el ión Calcio en este proceso. Figura 9.
• El estímulo eléctrico penetra por los túbulos T del sarcolema, para permitir la
entrada del calcio.
• El calcio se une al receptor de ryanodina del retículo sarcoplásmico y este libera
calcio al citosol.
• Aumento del calcio en el citosol provoca la unión de este con la troponina T e
inhibe la troponina I y se produce el deslizamiento de los filamentos de actina sobre
los filamentos de miosina.

Al disminuir el calcio en el citosol se produce la relajación.

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Figura 9

DESPOLARIZACIÓN Y REPOLARIZACIÓN MIOCARDIO:

En la figura 10 se observa el transporte iónico durante la despolarización (Fase 0) y


la repolarización (Fases 1, 2, 3 y 4). Ambas constituyen el potencial de acción
transmembrana.
Figura 10

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CICLO CARDIACO
Clásicamente se ha dividido el ciclo cardiaco en dos fases:

SÍSTOLE VENTRICULAR: como resultado de la propagación de la onda de


excitación por le endocardio, comienza la contracción de los músculos papilares,
que traccionan las valvas atrio-ventriculares y las yuxtaponen, cerrando la vía de
entrada de los ventrículos estando la vía de salida también cerrada, se inicia
entonces la elevación de la presión dentro del ventrículo, al contraerse la fibra sin
alguna modificación en el volumen. No ocurre en esa fase, movilización de sangre,
sino una rápida elevación de la presión, este intervalo se conoce como contracción
isovolumétrica y tiene por finalidad la apertura de las válvulas semilunares (aortica
y pulmonar). Cuando la presión ventricular supera la presión arterial ocurre una
expulsión rápida de la sangre hacia el interior de la luz arterial, seguida luego por
una expulsión lenta en la fase final. Esta última parte de la sístole (expulsión lenta)
se acompaña de una disminución de la presión intravenricular, hasta llegar a un
nivel de presión inferior a la arterial, cerrándose el orificio semilunar por un
movimiento retrogrado de la columna de sangre.
DIÁSTOLE VENTRICULAR: la presión intraventricular continúa su descenso por la
relajación de la fibra miocárdica, inicialmente sin ninguna modificación en su
volumen interno (relajación isovolumétrica). Cuando cae la presión ventricular
por debajo de la auricular, se abren las válvulas auriculovenriculares iniciándose el
llenado rápido de los ventrículos. El aumento del volumen provocado por este
llenado rápido induce una elevación progresiva de la presión intraventricular
acercándose las presiones de esta cámara a las auriculares. Los volúmenes
auriculares y ventriculares sufren muy pocas modificaciones (hay poco movimiento
de sangre). Esta fase se denomina diástasis. Finalmente ante la resistencia al
llenado, ocurre la
contracción ventricular
(patada auricular) en la
parte final de la diástole, y se
completa el llenado
ventricular, reiniciándose el
ciclo cardiaco.

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BASES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA
Definición de Electrocardiograma.

Un electrocardiograma se define como el registro de la actividad eléctrica del


corazón en dos planos: frontal y horizontal.

Definición de electrocardiógrafo.

Se le da esta denominación a un aparato que se utiliza para registrar y grabar en una


tira de papel milimetrado que corre a velocidad constante, las corrientes eléctricas
que se originan en el corazón.

MEDICIONES DE TIEMPO Y VOLTAJE EN EL PAPEL DEL


ELECTROCARDIOGRÁFO

En el papel electrocardiográfico, cada cuadro pequeño representa 0,1 mV de


amplitud (vertical) y 0,04 segundo de duración (horizontal) cuando el
electrocardiógrafo esta calibrado a 1 cm/mV y a la velocidad de 25 mm/seg.

DERIVACIONES CONVENCIONALES DEL ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma (ECG) consta de 12 derivaciones.

6 Derivaciones de miembros (plano frontal).

6 Derivaciones precordiales (plano horizontal).

A continuación se señalan las partes que conforman las derivaciones de los


miembros:

Derivaciones Bipolares: DI-DII-DIII

DI: Registra la diferencia de potencial entre: miembro superior derecho (-) y


miembro superior izquierdo (+).

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DII: Registra la diferencia de potencial entre el miembro superior derecho (-) y el
miembro inferior izquierdo (+).

DIII: Registra la diferencia de potencial entre el miembro superior izquierdo (-) y el


miembro inferior izquierdo (+).

Derivaciones Unipolares

Registran los potenciales en diferentes puntos ampliados artificialmente.

aVR: Miembro superior derecho.

aVL: Miembro superior izquierdo.

aVF: Miembro inferior izquierdo.

Esto llevado al triángulo de EINTHOVEN que es un triángulo equilátero


determinado por las raíces de las dos extremidades superiores y la extremidad
inferior izquierda tenemos:

Derivaciones Precordiales

El electrodo explorador se coloca en la parte anterior del tórax en zonas previamente


establecidas, éstas son:

V1: 4to espacio intercostal derecho con línea paraesternal.

V2: 4to espacio intercostal izquierdo con línea paraesternal.

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V3: En el punto medio comprendido entre V2-V4.

V4: 5to espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular.

V5: Horizontal con v4 en línea axilar anterior izquierda.

V6: Horizontal con v5 en línea axilar media izquierda.

Igualmente existen las derivaciones precordiales derechas: VIR-V2R-V3R-V4R-V5R-


V6R. Se obtienen ubicando el electrodo explorador en los puntos contralaterales
respectivos definidos para cada una de las precordiales standard.

PASOS PARA REALIZAR UN ELECTROCARDIOGRAMA:

1. Todos los controles del aparato deben estar apagados.

2. El instrumento debe estar puesto a tierra.

3. Conectar el equipo a la red eléctrica de 110 voltios.

4. Encenderlo y esperar el tiempo de precalentamiento o estabilización de los


circuitos.

5. Preparar al paciente y explicarle lo relacionado con el examen que se le va a


practicar.

6. Acostarlo sobre un diván cómodo, teniendo cuidado que el paciente no toque


pared ni objetos metálicos.

7. Explicarle que no se mueva, ni hable y que respire normalmente.

8. Verificar que los electrodos estén limpios.

9. Cuando disponga de pasta electrolítica para ECG, aplíquela sobre el sitio donde
va a colocar los electrodos y frótela sobre la piel.

10. El sitio de colocación de los electrodos es: RA y LA en ambas muñecas, derecha


e izquierda respectivamente, y, RL y LL en la parte interna de ambas piernas
(derecha e izquierda), aproximadamente a 10cms. del tobillo.

11. Para las precordiales se coloca el electrodo explorador en:

 VI/4to espacio intercostal derecho con línea paraesternal;


 V2: sobre el 4to espacio intercostal izquierdo con paraesternal;
 V3: sobre la media distancia entre V2 y V4;
 V4 sobre el 5to espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular;

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 V5: en la horizontal con V4 en línea anterior izquierda
 V6: en la horizontal con V5 en la línea axilar media izquierda.

12. Verificar la colocación de los electrodos en el paciente:

 RA brazo derecho
 LA brazo izquierdo.
 RL pierna derecha.
 LL pierna izquierda.

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13. Una vez colocados los electrodos en el paciente se conectan al instrumento por
medio del cable del paciente.

14. Calibrar a 1 cm/mv por medio del selector correspondiente.

15. Centralizar la aguja (botón de posición), en el papel del ECG.

16. Colocar el botón selector de derivaciones en DI y esperar que la aguja inscriptora


se mueva.

17. Mover el botón que hace rodar el papel hasta que se registren por lo menos cuatro
complejos.

18. Repetir esta operaciones D2-D3-AVR-AVL-AVF.

19. Mantener durante todo el registro la aguja en posición central.

20. Colocar el electrodo en posición VI de acuerdo a la ubicación antes señalada y el


selector de derivaciones en V.

21. Hacer rodar el papel hasta que se registren al menos 4 complejos.

22. Colocar el electrodo precordial en V2-V3-V4-V5 y V6 en sitios señalados antes y


hacer rodar el papel para registrar cada una de las derivaciones.

23. Si ha usado crema electrolítica, limpiar bien al paciente y a los electrodos.

24. Colocar nuevamente en marcha el motor, desplazar el papel con la aguja en


posición central con el botón selector en neutro y esperar hasta que salga el último
complejo registrado.

25. Rotular al ECG de acuerdo a las siguientes instrucciones: Apellidos y nombres,


Edad, Sexo, Número de historia, fechas.

ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA

En un ECG normal, se denominan ondas a las deflexiones por encima o por debajo
de la línea isoeléctrica y corresponden a eventos eléctricos que se suceden en el
corazón. Las ondas son identificadas por letras; así tenemos, ondas P,Q,R,S,T y U.

La onda P representa la activación o despolarización auricular. Se visualiza como


una onda positiva que antecede al QRS. Se ve en 65% de niños Difásica (+/-) en V1 y
en 7% en V2. Debe ser positiva en DI-DII y negativa en AVR, bifásica en VI.,
Amplitud no >2 mm, duración no >0,11 seg.

El complejo QRS representa la despolarización ventricular. Está constituido por: 1)


la onda Q: es la primera negatividad al comienzo del QRS y que precede a una
positividad; 2) la onda R: es la positividad del QRS y 3) la onda S: es la negatividad

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precedida por una onda R. La onda Q normal tiene una duración menor de 0,04
segundos (menor a un cuadrado pequeño no grueso en el papel de
electrocardiograma) y con una altura menor al 25% de la onda R. Generalmente es
visible en D3, aVR o en ambas. La onda R suele medirse en V5 o V6 y debe medir
menos de 25mm en adultos mayores y menos de 30mm en niños y en jóvenes. La
onda S suele medirse en V1 ó V2 y debe tener una profundidad menor de 25mm. La
duración normal del QRS es de 0,06 a 0,10seg. Es importante recordar que el QRS
termina al unirse la onda S con la línea isoeléctrica, punto que se conoce con el
nombre de: Punto Jota (J), de importancia cuando se evalúan los supra o
infradesniveles del segmento ST. Los complejos QRS pueden tener diferentes
morfologías, en las cuales pueden estar incluidas o no todas las tres ondas
mencionadas anteriormente.

La onda T representa la repolarización o recuperación de los ventrículos.


Normalmente es asimétrica con su rama inicial lenta. Debe ser siempre positiva en
DI y en precordiales izquierdas. En recién nacidos puede ser negativa desde V1 hasta
V4, pudiendo persistir este patrón infantil hasta la adolescencia, aunque
habitualmente hacia los 8-10 años se encuentra patrón adulto, es decir, negativas en
V1 y positiva en el resto de las precordiales.

La onda U en oportunidades, particularmente cuando hay bradicardia sinusal puede


observarse otro evento normal en el electrocardiograma y que sigue a la onda T
llamada onda U, que representa potenciales tardíos de repolarización ventricular;
según algunos representa la repolarización de las fibras de Purkinje. Puede
observarse también cuando hay hipopotasemia.

Las ondas están separados por segmentos, los cuales normalmente son isoeléctricos.

Los segmentos utilizados son:

PR: desde el final de la onda P hasta el comienzo del QRS. Tiene poca importancia
en el ECG excepto cuando hay supra o infradesnivel del mismo que se relaciona con
infartos auriculares.

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ST: desde el final del QRS (punto J) hasta el comienzo de la onda T. El segmento ST
se relaciona con repolarización ventricular. El supradesnivel o infradesnivel del
segmento ST se relaciona con ondas de lesión miocárdica como veremos en la
unidad de Isquemia, Lesión y Necrosis.

Los intérvalos comprenden ondas y segmentos. Los intervalos más usados son:

PR: desde el comienzo de la onda P hasta el inicio del QRS. Se refiere a la conducción
del impulso desde las aurículas hasta el nodo auriculoventricular donde sufre un
retraso de 0,1segundos, permitiendo el vaciamiento total de ambas auriculas en su
contracción, lo que contribuye aproximadamente con un 25 a 30% del gasto cardiaco
sistémico. Su duración normal es de 0,12 segundos hasta 0,20segundos.
QT: se refiere a la sístole electromecánica, va desde el comienzo del QRS hasta el
final de la onda T. Su duración depende de la frecuencia ventricular. En general,
valores por encima de 0,44seg se consideran anormalmente largos, cuando la
frecuencia ventricular en superior a 60/min.

PP: Intervalo entre 2 ondas P consecutivas.

RR: Intervalo entre 2 complejos QRS consecutivos.

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RUTINA DE LECTURA Y ANÁLISIS DE UN EKG

Es conveniente que la interpretación de un electrocardiograma se realice de forma


sistematizada con objeto de no pasar por alto ningún aspecto que pudiera ser
importante. Una rutina aceptable sería la siguiente:

1. Ritmo: En función del lugar de origen de los latidos cardíacos. El normal es


el originado en el Nodo Sinusal. Si existen ondas P positivas en D2, D3 y aVF
y negativas en aVR antes de cada complejo QRS y onda T, esto nos indicaría
que el eje de P está entre 0° y 80° lo cual nos confirmaría que estamos ante
un Ritmo Sinusal normal. Lo normal es que la frecuencia esté entre 60-100
por minuto.

2. Frecuencia cardíaca. Hay varios métodos para calcular de forma fácil la


frecuencia cardíaca. Entre los más usados tenemos:

 Si el ritmo es regular: se divide 1500 entre el intervalo RR (en mm)

 Si el ritmo es irregular: se toma un intervalo de 3seg, se totaliza el Nº de


complejos QRS y se multiplican por 20. Pueden tomarse también 2 intervalos
de 3 seg consecutivos y se multiplican el nº de complejos QRS por 10.

3 seg
 Regla de noble Budin: Memorizar cuanto vale cada raya oscura del papel del
electrocardiograma y se empieza a contar a partir de la raya oscura que sigue

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a un complejo QRS que cae exactamente sobre la raya oscura previa. El valor
para estas rayas oscuras es: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 37, 33

 Tabla de Centisegundos: Medir el intervalo PP o RR en centésimas de


segundos y llevar a tabla de frecuencia.

3. Intervalo PR: Se debe medir la duración del intervalo PR en segundos, el


valor normal es entre 0,12-0,20seg.
4. Complejo QRS: Se debe evaluar la duración y la morfología del QRS
(tomando en cuenta las características anteriormente descritas en el
apartado de ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL
ELECTROCARDIOGRAMA).

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5. Cálculo del eje eléctrico del corazón: El eje eléctrico del corazón se puede
definir como el vector resultante de las fuerzas eléctricas creadas durante el
proceso de despolarización y repolarización. Se puede calcular el eje eléctrico
de la despolarización auricular (AP), despolarización ventricular (AQRS), y
de la repolarización ventricular (AT).

1. Cálculo del AQRS: Límites normales (0 a +90 grados)

Para calcular este eje es necesario recordar las derivaciones del plano
frontal.

Métodos recomendados para determinar el eje eléctrico del corazón:

a. Usando DI y AVF: se contabiliza la amplitud positiva y negativa del QRS


en dichas derivaciones y el resultado se traslada al sistema de
coordenadas.
b. Tomar la derivación en la cual aparezca un complejo isobifásico (igual
voltaje de deflexión positiva que negativa), el eje se encontrará en la
perpendicular a esa derivación.

Por ejemplo: isobifásico en DI, la perpendicular es AVF; si AVF, es positiva el


eje eléctrico estará en +90 y si es negativa estará en -90.

2. Cálculo de AP: Se procede igual que para el QRS, pero con la onda P;
sus límites normales son 0 a +80 grados.

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CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DESVIACIÓN DEL EJE

Causas más frecuentes de desviación del eje a la izquierda

Bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del Haz de His (BSARIHH),


Infarto del miocardio inferior, Enfisema pulmonar, WPW DERECHO, Estimulación
de cara inferior del corazón, Hiperkalemia.

Causas más frecuentes de desviación del eje a la derecha

Hipertrofia ventricular derecha (HVD), Bloqueo de la subdivisión posterior de la


rama izquierda del Haz de His (BSPRIHH), Infarto del miocardio lateral alto,
Deformidad torácica, WPW IZQUIERDO, Hiperkalemia. Dextrocardia, el bloqueo
de la rama izquierda del Haz de His, el crecimiento ventricular izquierdo y el
bloqueo de la rama derecha del HAZ de HIS no producen desviación del eje eléctrico
del corazón (cabe destacar que la mala colocación de los electrodos puede simular
una desviación anormal del eje).

6. Cálculo del QT real y QT corregido: el QT real se mide desde el inicio del


complejo QRS hasta el final de la onda T, los valores normales son 0,44seg
para los hombres y 0,46seg para las mujeres. Para el cálculo del QT corregido
existen varias fórmulas, siendo la más usada la fórmula de Bazett:

Los valores normales del QTc son de hasta 0,39 en hombres y 0,44 en mujeres.

7. Trazo: Por último se debe indicar si en trazo es Normal o si es patológico, en


caso de serlo se deben describir los hallazgos patológicos en el siguiente
orden:

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 Trastornos de ritmo.
 Trastornos de la conducción.
 Crecimiento de cavidades.
 Zonas eléctricamente inactivables.
 Trastornos de repolarización

Ejemplo del reporte de un trazo:

RS/FC:60lpm/PR:0,16seg/QRS:0,08seg/AQRS+30º/QTr 0,40seg/trazo normal.

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TRASTORNOS DEL RITMO

RITMO SINUSAL NORMAL:


Es aquel que se origina en el nodo sinusal y se caracteriza en el ECG por:
1. Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 x minuto.
2. Eje de p entre 0 y 90º.
3. Onda P positiva siempre en D1, D2 y aVF y siempre negativa en aVR.

ARRITMIA SINUSAL REPIRATORIA:


Es aquel ritmo generado por el nodo sinusal en el que existe acusada variabilidad
del intervalo P-P. Desde el punto de vista electrocardiográfico tiene las siguientes
características:
1. Criterios de ritmo sinusal.
2. Variación de intervalos P-P mayor de 0,16 seg entre el ciclo más largo y más corto
en una misma derivación.
3. Se relaciona con la respiración (Incrementa la frecuencia cardiaca con la
inspiración y disminuyen con la espiración de manera rítmica).

BRADICARDIA SINUSAL:
Variante del ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca inferior a 60 x minuto.

1.- Criterios de ritmo sinusal


2.- Frecuencia sinusal menor de 60 por minuto
3.- Si la frecuencia sinusal es < 40 por minuto se define como bradicardia sinusal
extrema.

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TAQUICARDIA SINUSAL:
Ritmo sinusal a una frecuencia superior a 100x minuto. Sus características en el
electrocardiograma son:
1.- Criterios de ritmo sinusal
2.- Frecuencia sinusal superior a 100 x minuto pero menos de 220-edad (en años).

BLOQUEO SINOAURICULAR O SINUSAL:


Se reconoce en el electrocardiograma por las siguientes características:
1. El nodo sinusal se activa de manera normal pero hay una falta de propagación.
2. No se despolarizan las aurículas (no hay onda P).
3. La pausa que se produce es múltiplo de la duración del ciclo normal.

PARO SINUSAL:
Se reconoce en el electrocardiograma por las siguientes características:
1. Es una detención súbita del nodo sinusal, que deja de emitir el impulso normal.
2. Hay un fallo de formación del impulso, no de su propagación.
3. Suele aparecer un ritmo de escape más inferior (ritmo de la unión).

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MARCAPASO MIGRATORIO AURICULAR:
Ritmo auricular generado en un foco distinto al nodo sinusal (generalmente cerca
del seno coronario). Se caracteriza en el electrocardiograma por:
1. Cambio gradual y temporal de la configuración de la onda P.
2. Intervalo PR igual o más corto que la del PR de los latidos sinusales.
3. Frecuencia cardíaca más lenta que el ritmo sinusal.

LATIDOS ECTÓPICOS:
Todos aquellos fenómenos relacionados con actividades electrocardiográficas ajenas
al nodo sinusal. Se clasifican en:
1.- Extrasístoles (prematuros) de origen supraventricular (Auricular o en la unión) y
Ventriculares.
2.- Interpolados.
3.- Latidos de escape
1. Extrasístoles:

a. Extrasístoles Supraventriculares: Son despolarizaciones prematuras


originadas en las aurículas o la unión AV.

Las Extrasistoles Auriculares se caracterizan en el electrocardiograma por lo


siguiente:

Complejos QRS prematuros, de forma y duración semejantes a los normales.


Cuando el QRS está precedido de onda P, ésta es de forma diferente a la de origen

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sinusal, (suele ser de polaridad invertida) y el PR es más largo al de base. A veces no
se ve onda P; otras veces, la P puede estar después del QRS, siempre con polaridad
invertida. Hay una pausa compensadora incompleta (aquella que es menor a la suma
de 2 P-P previos).

b .Extrasistolia de la unión: Complejo QRS adelantado generalmente estrecho,


onda P antes o después del QRS, puede tener intervalo P-R O R-P corto. Su origen
puede ser porción alta de la unión: onda P antes del QRS. En la zona media: onda P
no visible, o porción nodal: onda P posterior al QRS. Presencia de onda P (-) en D2,
D3 y (+) en aVR.

c. Extrasístole ventricular: Complejo QRS adelantado generalmente ancho > 0,12


seg; no va precedido de onda P; cambios secundarios en el segmento ST; onda T
polaridad opuesta al QRS. El 1er vector de activación del complejo QRS adelantado
tiene polaridad opuesta al QRS del ritmo de base. El ritmo auricular raramente está
alterado y es independiente del ventricular. Pausa compensadora completa (aquella
que es igual a la suma de 2 p-p previos). Intervalo acoplamiento habitualmente fijo.
Las EV pueden ser aisladas, duplas (2 extrasístoles ventriculares continuas) o
taquicardia (3 o más extrasístoles), bigeminismo (por cada latido sinusal un
ectópico) trigeminismo (2 sinusal, 1 extrasístole).

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2. Interpolados: Se originan en tiempo más tardío que una extrasístole y su nombre
indica que queda interpuesta equidistante entre 2 complejos normales. Son poco
frecuentes y se observan relacionadas con bradicardia sinusal y generalmente son
de origen ventricular.

3.- Latidos de escape: Son despolarizaciones que aparecen tardíamente mayor al


ciclo RR e indican disfunción del nodo sinusal. Recordemos que toda célula
automática y/o de conducción tiene la capacidad de ser marcapaso subsidiario.
Puede originarse entre las aurículas hasta el ventrículo: origen auricular, a nivel del
nodo AV, a nivel del His-Purkinje y a nivel del ventrículo. Lógicamente la aparición
de este ritmo subsidiario dependerá de su frecuencia natural. El primer latido tardío
que aparece define su origen y se llama latido de escape y en caso de mantenerse
este ritmo a su frecuencia natural lo llamamos ritmo de escape; dándole el nombre
final dependiendo de donde arranco: como ejemplo: Latido de escape de la unión
seguido de ritmo de la unión.

Como puede verse en la figura anterior el nodo sinusal viene trabajando


normalmente (primero y segundo complejo arriba y a la izquierda); a seguir
acontece una pausa larga mayor al ciclo RR normal y puede observarse en el lado
derecho diferentes posibilidades de origen a los latidos de escape A: escape

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auricular, seguido de ritmo de escape auricular ; B: Latido de escape de la unión
seguido de ritmo de la unión (Complejo QRS sin onda P previa o sin onda P negativa
post-QRS); C: Latido de escape Hisiano seguido de ritmo de escape hisiano y D.-
Latido de escape ventricular seguido de ritmo originado en el ventrículo (Ritmo
idioventricular).

RITMO DE LA UNIÓN:

Se origina como su nombre lo dice en el nodo auriculoventricular y se caracteriza


en el electrocardiograma por:

1. Frecuencia de disparo entre 40 y 60 por minuto.


2. complejo QRS, generalmente estrecho.
3. Onda p negativa (con PR no conducible) antes del QRS, ausente o
después del QRS.

Cuando el ritmo de la unión tiene una frecuencia mayor de 100 por minuto y menos
de 150 por minuto es llamado Taquicardia de la unión no paroxística.

FIBRILACIÓN AURICULAR (FA):

1. Despolarizaciones auriculares caóticas muy rápidas expresadas como ondas


“f”.
2. Frecuencia de ondas “f” varía entre 350 y 600 x minuto
3. Ausencia de ondas P sinusales
4. Intervalos RR variables(Arritmia totalmente irregular)

FLUTTER AURICULAR:

1. Rápidas y rítmicas despolarizaciones de las aurículas expresadas en ondas


“F”.
2. Frecuencia de ondas “F“entre 250 y 300 x minuto.
3. Ausencia de ondas P sinusales.

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4. Morfología de dientes de sierra en D2, D3, aVF y V1.
5. Ritmo puede ser regular o irregular, dependiendo si la conducción
auriculoventricular es fija o variable.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR:
Presencia de 3 o más despolarizaciones prematuras supraventriculares
consecutivas, con frecuencia superior a 100/minutos.
1. Complejos QRS semejantes a los originados en el ritmo sinusal normal.
2. Frecuencia usualmente entre 150-250/min; el complejo QRS que inicia la
taquicardia es prematuro.
3. Cuando hay onda P, es diferente a la onda P sinusal.

TAQUICARDIA VENTRICULAR(TV):

1. Ritmo ventricular acelerado, generado en ramas intraventriculares o


miocardio ventricular.
2. Frecuencia entre 100 y 250 x minuto.
3. Puede ser no sostenida ( < 30 seg) o sostenida ( > 30 seg).
4. Pueden tener diferentes morfologías: Monomorfas, polimorfas y
bidireccionales.
5. QRS anchos (>0,12 seg) bizarros, con cambios secundarios en segmento
ST y onda T.

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RITMO IDIOVENTRICULAR:
Se caracteriza por:
a.- Originarse en el ventrículo.
b.- Complejos QRS anchos (Duración mayor de 0,12segundos).
c.- Frecuencia entre 20 y 40 por minuto.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV):


Se manifiesta por oscilaciones totalmente irregulares con fr entre 150-
300/min, amplitud y morfología variables y pérdida de la línea
isoeléctrica. No pueden identificarse ondas P o complejos QRS.

ASISTOLIA:

No hay actividad eléctrica (ondas). 2.- Sólo se observa línea isoeléctrica.


Debe confirmarse siempre en 2 derivaciones.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN AURICULO-VENTRICULAR.

Se define como Trastornos o Bloqueos de conducción auriculoventricular


a toda aquella dificultad en el paso de los impulsos de las aurículas a los
ventrículos. Se clasifican según su severidad en:
· Bloqueo AV de primer grado
· Bloqueo AV de segundo grado
· Bloqueo AV de tercer grado

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO:


Se define como una prolongación del intervalo PR por encima de los 0,20
segundos.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO:


Se define como aquellos bloqueos Intermitente en el cual, no todas las
ondas P, van seguidas de Complejos QRS.
Existen cuatro Tipos de Bloqueos AV de Segundo Grado:
· Tipo I ( Wenckebach):
Prolongación progresiva del PR en ciclos sucesivos, hasta que una onda P,
no es seguida por un complejo QRS.

Tipo II (Mobitz): Presencia de ondas P bloqueadas, manteniéndose


constante el intervalo PR.

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Tipo 2 x1: Caracterizado por la alternancia en la conducción AV (dos
ondas P por cada QRS).

Tipo Avanzado: Presencia de dos o más ondas P bloqueadas


consecutivamente.

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO:


o Complejos QRS regulares a frecuencia Baja (20-60 por minuto).
o Intervalos RR constantes.
o Los Complejos QRS no guardan relación con la actividad Auricular.
Pueden ser estrechos si el ritmo es de la unión o anchos si se origina
en red hispurkinje.

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TRASTORNOS DE CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR.

Los Trastornos o Bloqueos de la Conducción Intraventricular se definen


como aquellos trastornos o bloqueos que se producen por debajo del
nodo AV y a nivel de las ramas del haz de His: Rama Derecha, Rama
Izquierda, Subdivisión anterior y Subdivisión posterior de la rama
izquierda del Haz de His.

De acuerdo a los fascículos afectados los clasificamos en:

1.- Bloqueos de una sola rama o Bloqueos Mono o Unifasciculares:


· Bloqueo de rama derecha del Haz de His (BIRDHH, BARDHH)
· Bloqueo de rama izquierda del Haz de His (BIRIHH,BARIHH).
· Bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del Haz de His
(BSARIHH).
· Bloqueo de la subdivisión posterior de la rama izquierda del Haz de His
(BSPRIHH)

2.- Bloqueos de 2 ramas o Bloqueos Bifasciculares:


· BRDHH+BSARIHH
· BRDHH+BSPRIHH.

3.- Bloqueo Trifasciculares:


· BARDHH + BSARIHH+ Bloqueo AV de 1er Grado.
· BARDHH + BSPRIHH+ Bloqueo AV de 1er Grado.

Se habla de Bloqueo incompleto de rama cuando la duración del QRS


menor de 0,12 segundos y Bloqueo avanzado de rama cuando la duración
del QRS es mayor de 0,12 segundos.

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS: la onda de
activación avanza normalmente por la rama derecha y se detiene o
progresa lentamente en la rama izquierda.
1.- Duración del QRS: < 0,12 seg BIRIHH. >0,12 seg. BARIHH.
2.- Ausencia de ondas Q septales en D1, aVL, V5 y V6.
3.-R pequeña o ausente en V1-V2
4.-T negativa y asimétrica en D1, aVL, V5 y V6.
6.- Imagen en M del QRS en V5 y V6.
5.- S empastada en V1-V2

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BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS: La onda de
activación avanza normalmente por la rama izquierda y se detiene o
progresa lentamente en la rama derecha (VECTORES 1 y 2 son normales).
Puede ser: Incompleto (BIRDHH) ó avanzado (BARDHH).
2.- Onda S abigarrada en D1 – aVL-V5 y V6.
3.- QRS en forma de M en V1 y V2. (patrón RSR, RS empastada o RR)

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BLOQUEO DE SUBDIVISIÓN ANTERIOR DE LA RAMA IZQUIERDA
DEL HAZ DE HIS(BSARIHH):
1. AQRS igual o por encima de –30 Grados.
2. QRS de duración normal (<0.10seg).
3. Imagen de qr en AVF y RS en D3.
4. Q en D1 y S en D3.
5. R/S en D2 isodifásico o S mayor que la R.
6. Causa más frecuente de desviación del eje a la izquierda.

BLOQUEO DE LA SUBDIVISIÓN POSTERIOR DE LA RAMA


IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS (BSPRIHH):
1. AQRS igual o mayor de + 90 Grados.
2. QRS de duración normal.
3. Imagen de RS en AVL y QR en DIII.
4. S1 y Q3.
5. Su Diagnóstico es por exclusión (con clínica y rayos X).

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CRECIMIENTOS DE CAVIDADES

Crecimientos auriculares: Los crecimientos auriculares se manifiestan


en el ECG por alteraciones en la morfología y dimensiones de la onda P.
Así tenemos que en el ECG todas las derivaciones registran el vector
resultante de la despolarización de ambas aurículas, exceptuando V1 que
registra por separado primero la despolarización de la aurícula derecha y
luego la de la aurícula izquierda.

CRECIMIENTO DE
AURÍCULA DERECHA
(CAD):
1.-Cambios de morfología
de P (acuminadas) en DII-
DIII-AVF.
2.-Eje AP entre +75 y +90
grados
3.- Duración de P en DII
mayor o igual a 0.11seg de
duración.
4.- Amplitud de P en DII:
Menores de 1 mes: Mayor o
igual a 2,5 o más de altura;
de 1 mes a 1 año= Mayor de
2mm o más de altura y
mayores de 1 año= Mayor
de 1,5mm o más de altura.

5.- Índice inicial de P en V1


(II PVI):
<1mes: >0,08mmseg. >1mes: >0,06mmseg.
No olvidar que la P y el índice inicial de P en V1 aumenta en:

- Inspiración.
- Maniobra de valsalva.
- Estimulación adrenérgica.
- Ejercicio.
- Hipoxia.
- Hipocalcemia.
- Hipertiroidismo.

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CRECIMIENTO DE
AURÍCULA IZQUIERDA
Y/O TRASTORNOS DE
CONDUCCION
INTERATRIAL (CAI y/o
TCIA).
1. Alteración de la
morfología de la ondas P en
DII (P bimodal).
2. Duración de onda P en
DII:
Niños: > 0,08seg.
Adultos: >0,11seg.
4. Índice terminal del onda
P en V1 (ITPVI):
Niños: > 0,015mmseg.
Adultos: >0,04mmseg.
4. Relación P/PR ≥ 1,6.

No olvidar que la P y el
Índice terminal de P en V1
aumentan en:
· EBPOC.
· Enf(s) obstructivas altas pulmonares.
· Deformidad Torácica.
·Mala colocación de los
electrodos.

CRECIMIENTO DE
VENTRÍCULO DERECHO
(HVD):
• AQRS ≥ 110 grados.
• Patrón de S1-S2-S3.
• Patrón de S1-Q3.
• Deflexión intrinsecoide ≥0.04
seg en V1.
• Relación R/S en V1 >1.
• Relación R/S en V6 <1.
• S en V5-V6 ≥ 7mm.
• R en V1 ≥ 7mm
• R en AVR ≥ 5mm.
• S en V1 > 1mm.
• R en V1 + S en V6 ≥ 10,5mm.

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CRECIMIENTO
VENTRICULAR IZQUIERDO
(HVI):
• R en D1≥ de 13mm.
• R en AVL ≥ de 7,5mm.
• S en AVR ≥ de 14mm.
• S en V1 ≥ de 24mm.
• S en V1 o V2 + R en V5 o V6:
Niños: > 35mm.
Adultos: >40mm.
• SS del VI.
• AQRS normal.
• Deflexión intrinsecoide ≥ a
0,04seg en V5 o V6.
• CAI y/o TCIA
Índice de Lewis: R en D1 + S
en D3 ≥ 17mm.

Sobrecarga Diastólica del Ventrículo Izquierdo


 R altas en V5 y V6 y S profunda en V1-V2.
 Ondas T altas y positivas en V5 y V6.
 Ondas Q profunda y estrechas en V5 y V6.
Sobrecarga Sistólica del Ventrículo Izquierdo
 Ondas T negativas y asimétricas en V5 y V6.
 Depresión del segmento ST-T con concavidad inferior inferior en
D1,AVL,V5 y V6.

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ISQUEMIA, LESIÓN Y NECROSIS

ISQUEMIA Y ECG:
ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA: Referida al grado relativamente ligero de
daño miocárdico que se localiza en la región interna del miocardio
(Subendocardio). Se caracteriza en el ECG por ondas T picudas y de amplitud
aumentada en las derivaciones que enfrentan el área afectada.
ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA: Afectación de la región externa del miocardio
(Subepicardio). Se manifiesta en el ECG por ondas T aplanadas o invertidas y
simétricas en las derivaciones que enfrentan el área afectada.

LESIÓN Y ECG:
LESIÓN SUBENDOCÁRDICA: Se manifiesta en el ECG como depresión
cóncava hacia arriba del segmento ST en las derivaciones que enfrentan la
cara afectada.
LESIÓN SUBEPICÁRDICA: Se manifiesta en el ECG como una elevación
cóncava hacia abajo del segmento ST en las derivaciones que enfrentan el
área afectada.

INFARTO Y ECG
NECROSIS TRANSMURAL: Incluye el Subepicardio. Presencia de ondas Q
patológicas (duración mayor de 0,04 seg. y voltaje superior al 25% de la onda
R), en las derivaciones que enfrentan la cara afectada. Se define la onda Q
patológica como zona eléctricamente inactiva (ZEI). Puede verse también
disminución de la amplitud de la onda R.
INFARTO SIN ONDA Q: Presencia de dolor prolongado. Enzimas cardiacas
elevadas. Alteraciones del ST-T tipo isquemia o lesión subendocárdica que
permanecen al menos 48 horas.

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Localización topográfica de la isquemia, lesión e infarto en el ECG:
La onda de isquemia, de lesión y de infarto o necrosis miocárdica tienen una
localización definida de acuerdo con la cara del corazón que sufre el evento como
puede verse en la tabla siguiente:

TOPOGRAFÍA DERIVACIÓN

Septal medio V1-V2

Anterior V2-V3-V4-V5

Anteroseptal V1-V2-V3-V4

Lateral V5-V6

Lateral alto D1-AVL

Ant. extenso -AVL-V2 a V6

Inferior D2-D3-AVF
V1-V2 (R altas en caso de necrosis)
Posterior

Posteroinferior D2-D3-AVF-V1-V2

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Infarto Lateral
alto

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En infartos agudos de cara posterior con supradesnivel del ST solos o asociados a
cara inferior puede observarse la imagen en espejo de un IM septal media en V1 y
V2.

Extensión al ventrículo Derecho (VD): Se relaciona generalmente con infartos de


localización inferior. Se caracteriza en el electrocardiograma como un supradesnivel
del ST en las derivaciones derechas V3R, V4R y V5R. Las derivaciones derechas se
localizan en los mismos sitios de V3, V4 y V5 pero en el hemitórax derecho. Deben
realizarse en todo infarto de cara inferior o posteroinferior, para precisar si hay o no
extensión del infarto al VD. Puede sospecharse ZEI septal media e inferior o anterior
cuando podemos observar la falta de progresión de la R de V1 a V3: Cuando la R en
V1 es ≤ a la R de V2 y está es ≥ 3 mm a la R en V3.

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CRITERIOS PARA ZEI POSTERIOR:
1.- Onda R de 0.04seg en V1 (75%) y /o en V2(100%) con T alta y picuda y depresión
del ST.
2.- Relación R/S de lo más en V1 (60%) y V2 (95%).
3.- Q no patológicas en las 12 derivaciones siempre que no exista ZEI lateral o de cara
inferior.
4.- Descenso del voltaje en V5 y V6.
5.- Empastamiento de la R en su porción ascendente en V1 (30%).
6.- Onda R de 0,04seg en área posterior entre escapula y columna vertebral.

INFARTOS AURICULARES:
Puede sospecharse infartos auriculares cuando observamos en el
electrocardiograma las siguientes características:
1. Elevación del segmento PR mayor o igual a 0,5mm en V5 y V6 con cambios
recíprocos en V1 y V2
2. Elevación del segmento PR en D1 mayor o igual a 0.5mm con cambios recíprocos
en D2 y D3
3. Depresión del segmento PR mayor o igual a 1,5mm en precordiales y mayor a
1,2mm en D1, D2 y D3
4. Se asocia generalmente arritmias supraventriculares tipo FA, Flutter Auricular,
Marcapaso migratorio auricular, Paros Sinusales y varios grados de Bloqueo AV.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Manual de cardiología básica para médicos generales. Tomo I. Ascardio,
Barquisimeto. Venezuela 1999.
 Dr. William Ramón Torres Mogollón. Módulo educacional de
electrocardiografía básica. UCLA. Barquisimeto, Venezuela.

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