UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

História Clínica Nº 2986445

Servicio Medicina Interna

Cama 32

Alumno:

Espinoza Cuadros, Silvana

Esquivel Toledo, Diana Kristell

. I. ECTOSCOPIA

Paciente decúbito dorsal, con palidez en fascia, en aparente regular estado general, aparente
regular estado de nutrición, aparente regular estado de hidratación

II. ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

Tipo: Directa

Confiabilidad: Buena

2.1. Filiación:

- Nombre y Apellidos: Llauce Pérez Marilyn

- Edad: 19

- Sexo: Femenino

- Raza: Mestizo

- Ocupación: Estudiante

- Lugar de Nacimiento: Lima

- Lugar de Procedencia: Lima

- Domicilio: Lima

- Estado Civil: Soltera

- Grado de Instrucción: Secundaria completa

- Religión: Catolico

- Idioma: Castellano

- Fecha de Ingreso y hora:25/09/19

- Fecha de H. Clínica y hora: 25/09/19

- Forma de ingreso: Emergencia

2.2. Enfermedad Actual:

2.2.1. Síntomas Principales: Dolor articulaciones

2.2.2.Tiempo de Enfermedad: 6 dias

2.2.3.Forma de Inicio: Insidioso

2.2.4.Curso de la Enfermedad: Progresivo

2.2.5.Relato cronológico de la enfermedad

Paciente refiere que hace 6 dias tiene dolor en las articulaciones de los miembros inferiores y
miembro superior derecho, presenta dificultad para respirar con dolor torácico 4/10 sin
irradiación, refiere que noto palidez en su fascia y que viene presentando disuria.

2.3. Funciones Biológicas:

- Apetito: Conservado

- Sed: Conservada

- Orina: Conservada

- Deposiciones: 1 vez al dia

- Sueño: Conservado

- Cambios ponderales: Niega

- Estado de animo: Normal

2.4. Antecedentes

2.4.1 Antecedentes Personales Generales:

- Vivienda: Vivienda de material noble con los servicios necesarios públicos de agua, desagüe y
luz

- Crianza de animales: Niega

- Alimentación: Pollo, arroz, pocas verduras

- Vestimenta: Según estación

- Hábitos Nocivos: Niega

- Residencias anteriores: Niega

- Inmunizaciones: Niega

- Alergias (medicamentosas - alimentarías): Niega

- Transfusiones sanguíneas: Niega

2.4.3. Antecedentes Personales Patológicos

- Enfermedades de la Infancia: Niega

- Enfermedades de la Adolescencia, adultez : Lupus

- Alergias: Niega

- Reacción adversa a medicamentos : Niega

- Enfermedades anteriores/ tratamiento: Lupus

- Hospitalizaciones: Niega

- Intervenciones quirúrgicas: Niega

- Parasitosis: Niega

- Accidentes y secuelas: Niega

- Transfusiones sanguíneas: Niega

- Alergias a medicamentos: Niega

- Última radiografía de tórax: Niega

- Medicina de uso frecuente: Niega

2.4.4. Antecedentes Familiares Patológicos (Padre – madre – hermanos – cónyuges – hijos.

- Edad: No hay antecedentes patológicos de sus familiares

- Estado de salud: Sanos

- Enfermedades: Niega

- Hábitos nocivos: Niega

- Fallecimientos:Niega

- Datos: Niega

2.5. Revisión anamnésica por aparatos y sistemas

2.4.1. PIEL Y ANEXOS: No presenta palidez mucocutánea generalizada lesiones primarias

o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas,
vesícula, ampolla, liquenificación. No prurito ni presenta onicolisis, onicofagia, onicorrexis,
coiloniquia.

2.4.2. SUBCUTÁNEO: Presenta edemas en MMII. No enfisema ni celulitis ni tumoraciones

2.4.3. APARATO LOCOMOTOR: Refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega

mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas
óseas y /o musculares, diástasis, lumbago

2.4.4. SISTEMA LINFÁTICA: No presenta hipertrofia ganglionar localizada o generalizada

2.4.5. CABEZA: Niega cefalea y traumatismos

2.4.6. OJOS: No refiere disminución de la agudeza visual ni para visión cercana ni lejana.

2.4.7. OIDOS: Refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.

 2.4.8. NARIZ: Refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. No desviación del tabique
nasal.

2.4.9. BOCA: No xerostomía ni aftas. No presenta macroglosia, microglosia ni lengua

saburral

2.4.10. OROFARINGE – LARINGE: Niega trastornos de deglución y patología de amígdalas.

No presenta voz ronca ni estridor laríngeo

2.4.11. CUELLO: No presenta rigidez, adenopatías, bocio, ni otras tumoraciones

2.4.12. APARATO RESPIRATORIO: Refiere disnea . No presenta expectoración, hemoptisis,

estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía.

2.4.13. APARATO CARDIOVASCULAR: Niega dolor precordial

2.4.14. APARATO GASTROINTESTINAL: No presenta distensión abdominal. Niega pirosis,

vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, halitosis.
Presenta hematemesis

2.4.15. APARATO GENITOURINARIO: Refiere disuria . Niega poliaquiuria, coluria, poliuria,

anuria, hematuria, tenesmo vesical, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de
la orina, dificultad para la micción.

2.5.16. NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega mareo, pérdida de la conciencia, paresia, parálisis,

neuralgia, dolores radiculares, parestesia, anestesia, incoordinación, temblores,
convulsiones, trastornos de la palabra, estabilidad e inestabilidad emocional, cambios del
carácter.

III.- EXAMEN FÌSICO

3.1. Examen General

3.1.1. Control de Signos Vitales

a. Temperatura 37°

b. Respiración: 19

c. Pulso: 60

d. Llenado capilar N: < 2 seg

e. Presión Arterial: 120/80

3.1.3. Examen de Piel y Faneras

a. Temperatura : Normal

c. Humedad: No

d. Consistencia - elasticidad : Elastico

1. Cabello: Negro
2. Vello corporal: Distribución normal

h. Uñas (Manos y pies): Normal

3.1.4. Tejido Celular Subcutáneo

a. Cantidad : Normal

b. Distribución : Normal

d. Lesiones inflamatorias y tumoraciones

3.1.5. Sistema Linfático (Ganglios linfáticos) : No se evidencia

a. Localización – número – tamaño - consistencia : No se evidencia

b. Dolorabilidad – signos inflamatorios - escrófula : No se evidencia

c. Movilidad y fijación a planos superficiales y profundos No se evidencia

3.1.6. Aparato Locomotor (descripción de postura y marcha)

Huesos (inspección - palpación) : Normal

Deformaciones – sensibilidad : No se evidencia

Músculos (inspección – palpación) : Normal

Trofismo – tono muscular – sensibilidad - fasciculaciones : No se evidencia

Tumoraciones : No se evidencia

Articulaciones (inspección – palpación)

No hay deformidades

a) Columna cervical: Normal

b) Columna dorso lumbar: Normal

c) Columna sacro ilíaca: Normal

d) Cadera: Normal

e) Rodillas: Normal

f) Pie: Normal

g) Hombro:Normal

h) Codo y muñeca: Normal

i) Dedos: Normal
3.2. Examen Regional

3.2.1. CABEZA

a. A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero

cabelludo, cabello entrecano y abundante y sin signos de alopecia. .A la palpación de la
cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni
hundimientos craneanos
b. Presenta una región orbitaria y frontal sin alteraciones
c. Examen ocular
Cejas: Buena implantación y abundante
Parpados: Apertura y movilidad palpebral sin alteración. A la inspección no se observan
lesiones primarias (excepto verrugas) o secundarias en piel de la región palpebral ni
ptosis.
Aparato lacrimal: No Inflamación, lagrimeo, epifora ni xeroftalmia.
Globo ocular: Tamaño, simetría y forma normal
Pupilas: CIRLA

d. Nariz

Fosas nasales: Permeables

Tabique nasal: Sin desviaciones, centrado

e. Boca

Labios: Sin lesiones Mucosa oral: Más o menos

hidratada
Lengua: Más o menos aumentada
Dientes: Completos
Paladar: Íntegro

3.2.2. CUELLO
a) Inspección:

Se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni

abombamientos, hundimientos, nodulaciones

b) Palpación:

No se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares

3.2.3. TÓRAX Y PULMONES

A. INSPECCIÓN: Asimetria

B. PALPACIÓN:

- AMPLEXACIÓN: Asimetrica

- VIBRACIONES VOCALES: disminuidas

C. PERCUSIÓN: Sin alteraciones (No matidez ni timpanismo)

D. AUSCULTACIÓN
Murmullo vesicular pasa bien en hemitorax izquierdo, abolido en hemitorax derecho

3.2.4. APARATO CARDIOVASCULAR

a) Pulsos periféricos: Radial 60 plm
Carotídeo – Braquial – Radial – Femoral – Pedio – Tibial posterior. - Presencia,
igualdad, simetría, sincronismo. - Características: Frecuencia, ritmo, intensidad,
depresibilidad, pared. -
b) Presión arterial: Brazo derecho 120/80

A. INSPECCIÓN: No presenta choque de punta

B. PALPACIÓN:
- IMPULSO APICAL: Conservado

C. PERCUSIÓN: Sonoridad pulmonar disminuida

D. AUSCULTACIÓN

- RUIDOS CARDIACOS: Rítmicos de regular intensidad

- SOPLOS: No

3.2.5. ABDOMEN

A. INSPECCIÓN: Blando y depresible

B. AUSCULTACIÓN: RHA (+)

C. PALPACIÓN:

- SUPERFICIAL Y PROFUNDA: No doloroso a la palpación

- SIGNOS: MURPHY (-) ; Mc BURNEY (-)

D. PERCUSIÓN: No visceromegalia
3.2.6. GENITOURINARIO

A. PPL: (+) PRU: (-)

3.2.7. NEUROLÓGICO

A. FUNCIONES CEREBRALES
- SUPERIORES:

GRADO DE CONCIENCIA
Alerta (si ) Confusión/obnulación (no ) Somnolencia (no)
Delirio ( no) Estupor (no ) Coma (no )

FUNCIONES INTELECTUALES O CAPACIDAD INTELECTUAL

Atención:
Orientación en: Tiempo (si ) Espacio ( si) Persona ( si)
Memoria (Pasada y reciente):
 ESTADO EMOCIONAL
Ansioso (no ) Eufórico ( no) Agresivo ( no) Pasivo (si )
Deprimido (no )

CONDUCTA
Habitual ( ) Inhabitual ( ) Cooperación ( si) Negligencia ( )

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Delirio (no ) Alucinaciones (no )

- FUNCIONES CEREBRALES ESPECÍFICAS:

INTEGRACIÓN MOTORA CORTICAL

Entiende la orden ( si) Recuerda la orden (si )

Tiene fuerza muscular normal (si ) Apraxia ( no)

B. MARCHA: Conservado

C. EQUILIBRIO: Conservado

D. FUERZA MUSCULAR: Conservado

E. TROFISMO: Conservado
1.- DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

SÍNDROME ANÉMICO

SÍNDROME EDEMATOSO EN MMII

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

SÍNDROME DE POLIALTRALGIA

2.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD

ANEMIA FERROPÉNICA POR ENFERMEDAD CRÓNICA Y DEFICIENCIA DE HIERRO

3.- PLAN DE TRABAJO

*HEMOGRAMA

HIERRO SÉRICO

FERRITINA Reserva de Fe

RETICULOCITOS

BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA

HAPTOGLOBINA

LDH

*DOSAJE DE VITAMINA B12 Y ÁCIDO FÓLICO

*FROTE DE SANGRE PERIFÉRICA

*TEST DE COOBS DIRECTO

4.- PLAN
TERAPÉUTICO

5.-COMENTARIO

La anemia por enfermedad crónica y deficiencia de hierro constituye una de las principales
causas de anemia en la práctica clínica, observable en numerosas circunstancias. El motivo
para asumir que las anemias ferropénicas en un grupo de desórdenes clínicos
crónicos están asociadas, es que ellas tienen ciertos rasgos comunes, como la
existencia de una deficiencia de Fe, que se expresa en niveles de hierro sérico y
saturación de la transferrina disminuidos, en presencia de reservas tisulares o
reticuloendoteliales de hierro aumentadas, reflejadas por niveles normales o
elevados de ferritina sérica, acompañados de una velocidad de producción de
eritrocitos reducida. A menudo, puede coexistir con otras causas de anemia, las cuales deben
ser investigadas, a fin de llevar a cabo el óptimo tratamiento de estos pacientes