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EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO

HOSPITALARIO
EDUARDO REMOR
PILAR ARRANZ
Y SARA ULLA (Eds.)

EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO
HOSPITALARIO

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER
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Este libro ha sido ralizado con la colaboración del Fondo de Investigación


Sanitaria. Programa de Recursos Humanos y Difusión de la Investigación
biomédica del Instituto de Salud Carlos III.

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2003


Henao, 6 - 48009 Bilbao
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Impreso en España - Printed in Spain


ISBN: 978-84-330-1804-5
Depósito Legal:
Impresión: Publidisa., S.A. - Sevilla
Índice

Relación de Autores..............................................................................11
Prólogo....................................................................................................17
Ramón Bayés
Presentación..........................................................................................25

I. ASPECTOS TRANSVERSALES
DE LA PSICOLOGÍA HOSPITALARIA
Aspectos psicológicos asociados a la hospitalización ......................31
Sofía López Roig, María Ángeles Pastor y María del Carmen Neipp
Aportaciones de la Psiconeuroinmunología
a la Psicología Hospitalaria ................................................................49
Sara Ulla
La evaluación psicológica en el ámbito hospitalario......................75
Manel Salamero; Josep María Peri y Fernando Gutiérrez
Una herramienta básica del
psicólogo hospitalario: el counselling................................................93
Pilar Arranz y Hernán Cancio
La formación de los profesionales de
la salud: la contribución del psicólogo hospitalario ....................121
Elvira Martínez Besteiro y M. Pilar Barreto
Procesos de evaluación y mejora de la calidad de la
psicología hospitalaria ......................................................................139
José Joaquín Mira
8 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

La investigación en el hospital:
tendiendo puentes entre la teoría y la práctica ............................161
Sara Ulla y Eduardo Remor
Psicología y bioética: un diálogo necesario
en el ámbito hospitalario ..................................................................179
Javier Barbero

II. EL PSICÓLOGO EN ACCIÓN


Intervención psicológica en trastornos del comportamiento
alimentario y obesidad ....................................................................209
Elena Font y Esteban Martínez
Intervención psicológica en un servicio de psiquiatría ................241
Aurora Jorquera y Joana Guarch
Intervención psicológica en los pacientes con demencia ..............277
Juan Manuel Muñoz Céspedes y Javier Tirapu
Intervención del psicólogo en una unidad de tratamiento
de pacientes con infección por VIH y SIDA ................................309
Eduardo Remor
Intervención Psicológica en un Servicio de Cardiología ..............349
María José Martín
La intervención del psicólogo en el proceso de trasplante ..........371
Gonzalo Martínez Sande
Intervención psicológica en pacientes
con insuficiencia renal crónica ........................................................395
Eva María Vidal
El psicólogo en un centro de rehabilitación de afectados
por accidentes de trabajo y/o tráfico ..............................................421
Ángel Ruano
Intervención psicológica en pacientes amputados ........................463
Bernardí Martorell y Montserrat Daniel
La rehabilitación psicológica en el lesionado medular................489
M. Dolores Soler y M. Lluisa Curcoll
Intervención neuropsicológica en el accidente
vascular cerebral (AVC) ..................................................................519
Teresa Roig y Antonia Enseñat
ÍNDICE 9

Intervención psicológica en una unidad de reumatología ..........547


Mª Ángeles Pastor, Maite Martín-Aragón, Nieves Pons y Ana Lledó
Intervención psicológica en una unidad de dolor ........................569
Enrique Bazako
Intervención en pacientes con hemofilia:
un modelo de intervención en enfermedad crónica ....................591
Hernán Cancio, Carolina del Rincón y José Luis Ramos
Intervención psicológica en un servicio de oncología ..................621
María Die Trill
Intervención psicológica en un servicio de hemato-oncología ....641
Pilar Arranz y Cristina Coca
Gestión de una unidad de psico-oncología.
Asesoramiento genético ....................................................................679
Francisco Luis Gil y Jorge Maté
Intervención psicológica en la psoriasis:
Un prototipo entre las alteraciones dermatológicas ....................703
Mercedes Denia y Miguel Moreno
Intervención psicológica en una unidad de trastornos
de la identidad de género: un desafío sanitario............................729
Guadalupe Cano y Trinidad Bergero
Intervención en niños en el contexto hospitalario:
un modelo general ............................................................................747
Inmaculada Palazón
Intervención psicológica en urgencias ............................................769
Fernando A. Muñoz y Ana Lillo
Intervención psicológica en una unidad de cuidados paliativos 777
Manel-Dionís Comas, Marta Schröder y Olga Villaba
Trabajo interdisciplinar en los pacientes al final de la vida ......815
Josefina Mateos
En busca de un modelo de integración del psicólogo en el
hospital: Pasado, presente y futuro del psicólogo hospitalario ..831
Jesús Rodríguez Marín
Relación de Autores

Pilar Arranz Carrillo del Albornoz


Psicóloga Adjunta. Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital
Universitario La Paz, Madrid.
Profesora Asociada de la Escuela Nacional de Sanidad
Javier Barbero Gutiérrez
Psicólogo. Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria. Área VII. Instituto
Madrileño de Salud. IMSALUD.
Pilar Barreto Martín
Profesora Titular. Área de personalidad, evaluación y tratamientos psicológi-
cos. Universidad de Valencia.
Ramón Bayés Sopena
Catedrático. Profesor emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Enrique Bazako Goiburu
Psicólogo Clínico. Clínica CAUCE
Psicólogo colaborador de la Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiología
y Reanimación del Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Trinidad Bergero Miguel
Psicóloga Adjunta al Servicio de Psiquiatría. Unidad de Trastornos de la
Identidad de Género (UTIG). Hospital Regional Universitario Carlos Haya,
Málaga. Profesora de la Escuela Andaluza de Salud Publica.
12 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Hernán Cancio López


Psicólogo Clínico. Colaborador del Servicio de Hematología y Hemoterapia,
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Guadalupe Cano Oncala
Psicóloga Clínica. Unidad de Trastornos de la Identidad de Género (UTIG).
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga. Profesora de la
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Cristina Coca Pereira
Psicóloga Clínica e Investigadora. Servicio de Hematología y Hemoterapia
del Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Manel-Dionis Comas Mongay
Psicólogo de la unidad de cuidados paliativos. Hospital de Santa Creu de Vic.
Profesor titular de Psicologia de la Universidad de Vic, Barcelona.
María Lluisa Curcoll Gallemí
Psicóloga Clínica. Fundación Instituto Guttmann, Barcelona.
Montserrat Daniel Llach
Psicóloga Adjunta y Psico-oncóloga. Servicio de Pediatría del Hospital de St.
Pau, Barcelona.
Mercedes Denia Lafuente
Psicóloga Adjunta al Servicio de Psiquiatría y Psicología. Hospital Ramón y
Cajal, Madrid.
María Die Trill
Coordinadora de la Unidad de Psico-oncología. Hospital Universitario
Gregorio Marañón, Madrid.
Profesora asociada de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense
de Madrid
Antonia Enseñat Cantallops
Psicóloga Clínica. Fundación Instituto Guttmann, Barcelona.
Elena Font Martínez
Psicóloga Clínica. Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil. Institut
Clinic de Psiquiatría i Psicología. Hospital Clinic Universitari de Barcelona.
Francisco Luis Gil Moncayo
Coordinador de la Unidad de Psico-oncología. Instituto Catalán de Oncolo-
gía, Barcelona.
Joana Guarch Domènech
Psicóloga Clínica Adjunta del CSM Ezquerra de L’Eixample. Instituto
Clínico de Psiquiatría y Psicología (ICPP). Hospital Clínic de Barcelona.
RELACIÓN DE AUTORES 13

Fernando Gutiérrez Ponce de León


Servicio de Psicologia Clinica, Institut Clinic de Psiquiatria i Psicologia,
Hospital Clinic, Barcelona.
Aurora Jorquera Hernández
Psicóloga Clínica Adjunta del CSM Ezquerra de L’Eixample. Instituto
Clínico de Psiquiatría y Psicología (ICPP). Hospital Clinic de Barcelona.
Ana Lillo de la Cruz
Psicóloga Clínica. Miembro del Equipo de Coordinación del Grupo de
Trabajo de Psicología de Urgencia, Emergencia y Catástrofes del Colegio
Oficial de Psicólogos de Madrid.
Ana Lledó Boyer
Profesora del Departamento de Psicología de la Salud. Universidad Miguel
Hernández, Alicante.
Sofía López Roig
Profesora Titular. Departamento de Psicología de la Salud. Universidad
Miguel Hernández, Alicante.
María José Martín Martín
Psicóloga Adjunta del Servicio de Psiquiatría-Psicología Médica, Hospital
Mutua de Terrassa.
Maite Martín-Aragón Gelabert
Profesora del Departamento de Psicología de la Salud. Universidad Miguel
Hernández, Alicante.
Elvira Martínez Besteiro
Profesora de la Facultad de Psicología de la Universidad de Valencia.
Esteban Martínez Mallén
Psicólogo Especialista Sénior. Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y
Juvenil. Institut Clínic de Psiquiatría i Psicología. Hospital Clínic Universitari
de Barcelona.
Gonzalo Martínez Sande
Psicólogo Adjunto. Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Juan Cana-
lejo, A Coruña.
Bernardí Martorell Balanzó
Psicólogo Adjunto del servicio de Psiquiatría y Psico-oncólogo del servicio de
Traumatología ortopédica y oncología del Hospital de St. Pau, Barcelona.
Jorge Maté Méndez
Psicólogo Adjunto de la Unidad de Psico-oncología. Instituto Catalán de On-
cología, Barcelona.
14 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Josefina Mateos Rodríguez


Psicóloga Adjunta del Programa de Cuidados Paliativos Hospital Ciudad
Jardín del Complejo Hospitalario Carlos Haya de Málaga. Coordinadora del
Departamento Psicosocial del la Fundación para Cuidados del Cáncer
(CUDECA), Benalmádena, Málaga.
José Joaquín Mira Solves
Profesor del Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad
Miguel Hernández, Alicante.
Miguel Moreno Pinilla
Psicólogo Interno Residente del Servicio de Psiquiatría y Psicología del
Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Juan Manuel Muñoz Céspedes
Coordinador de la Unidad de Daño cerebral Hospital Beata María Ana.
Profesor del Departamento de Psicología Básica. Universidad Complutense
de Madrid.
Fernando Muñoz Prieto
Psicólogo Clínico. Consultor en Psicología de Urgencia y Emergencia. Coor-
dinador Cursos de Post-Grado de Psicología de Emergencia y del Grupo de
Trabajo del Psicología de Urgencia, Emergencia y Catástrofes del Colegio
Oficial de Psicólogos de Madrid.
María del Carmen Neipp López
Profesora del Departamento de Psicología de la Salud. Universidad Miguel
Hernández, Alicante.
Inmaculada Palazón Azorín
Psicóloga Clínica de la Consejería de Sanidad de Alicante. Profesora del
Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad Miguel Hernán-
dez de Elche, Alicante.
María Ángeles Pastor Mira
Profesora Titular. Departamento de Psicología de la Salud. Universidad
Miguel Hernández, Alicante.
Josep María Peri Nogués
Servicio de Psicología Clínica, Institut Clinic de Psiquiatria i Psicologia,
Hospital Clinic, Barcelona.
Nieves Pons Calatayud
Profesora del Departamento de Psicología de la Salud. Universidad Miguel
Hernández, Alicante.
José Luis Ramos Morcillo
Psicólogo Clínico. Colaborador del Servicio de Hematología y Hemoterapia
del Hospital Universitario La Paz, Madrid.
RELACIÓN DE AUTORES 15

Eduardo Remor
Profesor de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Ma-
drid. Investigador del Servicio de Hematología y Hemoterapia Hospital
Universitario La Paz, Madrid.
Carolina del Rincón Fernández
Psicóloga Clínica e Investigadora. Servicio de Hematología y Hemoterapia
del Hospital Universitario La Paz , Madrid.
Jesús Rodríguez Marín
Catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad Miguel Hernández
de Elche. Rector de la Universidad Miguel Hernández de Elche, Alicante.
Teresa Roig Rovira
Psicóloga Clínica. Fundación Instituto Guttmann, Barcelona.
Ángel Ruano Hernández
Psicólogo Clínico del Centro de Rehabilitación FREMAP, Madrid.
Manel Salamero Baró
Servicio de Psicología Clínica, Institut Clinic de Psiquiatria i Psicologia,
Hospital Clinic, Barcelona.
Marta Schröder Pujol
Psicóloga especialista en cuidados paliativos. Institut Cátala d´Oncología,
Barcelona.
María Dolores Soler Fernández
Psicóloga Clínica. Fundación Instituto Guttmann, Barcelona.
Javier Tirapu Ustárroz
Neuropsicólogo. Servicio de neuropsicología y Neuropsiquiatría Clínica
Ubarmin. Fundación Argibide, Pamplona.
Sara Ulla Díez
Profesora Titular. Área de personalidad, evaluación y tratamientos psicoló-
gicos. Universidad de Castilla-La Mancha.
Eva Vidal Sánchez
Psicóloga Clínica y Trabajadora social. Alcer Ebro, Zaragoza.
Olga Villalba Soley
Psicóloga colaboradora de la Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital de
Santa Creu de Vic, Barcelona.
Prólogo
Ramón Bayés

Cuando Pilar Arranz me pidió que escribiera un prólogo para el libro que
el lector tiene entre las manos, no lo pensé un solo instante. De forma inme-
diata, casi pavloviana, le dije que sí. ¿Cómo iba a negar algo –fuera lo que
fuese– a uno de los seres humanos más generosos que he conocido a lo lar-
go de mi ya dilatada vida?
Pero ahora, en el momento en que lápiz en ristre me encuentro frente a
una hoja de papel en blanco, me pregunto, con un poco de ansiedad, que
puedo decir como pórtico a un libro que trata de abarcar de forma casi
exhaustiva el papel del psicólogo en el hospital. Me siento desconcertado,
desprotegido, vulnerable. Y no sé qué camino tomar. Este libro es oportuno
–¡qué duda cabe!– tras la promulgación, de la Orden Ministerial (Ministerio
de la Presidencia, 2002) por la que se regulan las vías de acceso al título de
psicólogo especialista en psicología clínica, ¿pero debe el autor de un prólo-
go limitarse a comentar esta oportunidad y las características de las aporta-
ciones que constan en el libro?
“La tentación vive arriba”, me sugiere, en un susurro, una de las inolvi-
dables películas de Marylin Monroe. En efecto, una de las ventajas o privi-
legios de escribir un prólogo, como el de presidir un tribunal de tesis doc-
toral, es que siempre puedes mencionar que tus colegas del tribunal ya han
dicho todo lo interesante de lo que se podía hablar y que, por tanto, como
no quieres ser reiterativo ni aburrir al auditorio, prefieres dar la sesión por
concluida. Normalmente, ante tales palabras, tanto el doctorando o la doc-
18 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

toranda como los otros miembros del tribunal y las personas que están en
la sala, suspiran aliviados pues –de acuerdo con los usos y costumbres de
nuestras universidades– son ya más de las tres de la tarde y, a pesar del
amor insobornable que todos los presentes sienten por la ciencia, suelen
prestar atención prioritaria a las punzadas del hambre y a los síntomas de
hipoglucemia; por otra parte, es por lo menos dudoso que a un académico
desfallecido se le ocurran ideas brillantes. Con los prólogos sucede algo
parecido ya que, aun cuando se inicie su lectura tras un copioso almuerzo,
la mayoría de los lectores –entre los que me cuento– los suelen pasar de lar-
go por lo que se agradece que sean cortos, enanos, difuminados, casi ine-
xistentes, y que se limiten a cumplir discretamente su función de adorno, a
la vez que de complicidad y apoyo implícito, a la obra a la que, con notable
esfuerzo, han dado culminación los autores o responsables de la coordina-
ción del libro.
Pero, a pesar de que siempre he sentido debilidad por Marylin desde múl-
tiples puntos de vista, admiro todavía más al maestro, iconoclasta y libre,
Billy Wilder (“¡Nadie es perfecto!”). Por ello y porque sé que, aunque sean
pocos –seguramente los viejos amigos de siempre– los que van a leer este
prólogo, por lo menos voy a intentar no defraudar a tan querida minoría,
confiando en que sabrán perdonar mi estilo aparentemente light y su aroma
algo trasgresor y heterodoxo, en contraste con la solidez estructural del libro.
Hace algunos días, uno de estos amigos con alta probabilidad de leer el
prólogo –Javier Barbero– llamaba la atención a un grupo de psicólogos sobre
el anuncio publicitario de un hospital privado reproducido por la prensa bar-
celonesa. En él aparece un niño echado en una cama de hospital que res-
ponde con una sonrisa, amplia y confiada, a la sonrisa llena de ternura que
le dirige un médico. En el texto puede leerse: “Existe un tratamiento al que
todo paciente responde: el afecto”. Da qué pensar, ¿no les parece?
Además, por si fuera poco, la semana pasada participé en el hospital
Txagorritxu de Vitoria en una Jornada sobre cuidados paliativos y en una de
las intervenciones, una enfermera del Hospital de la Santa Creu de Vic con
dilatada experiencia en la atención a los enfermos al final de la vida –Núria
Gorchs– habló sobre la importancia de “los pequeños detalles” en la atención
que prestan los profesionales sanitarios a los pacientes.
Estas dos experiencias me han conducido, casi sin darme cuenta, al tema
del que me gustaría hablar en este espacio que se me ha confiado y al que
pienso dedicar unas horas de mi tiempo de vida: la importancia de los
“pequeños detalles” en la práctica clínica diaria de los agentes de salud que
trabajan en nuestros hospitales.
PRÓLOGO 19

Sin embargo, que no se engañe el lector, ya que tanto si consigo plasmar


mi pensamiento en el papel como si no, estos “pequeños detalles” a los que
pienso referirme, desgraciadamente, sólo son pequeños, incluso inexistentes,
para un número indeterminado –pero posiblemente importante– de profe-
sionales sanitarios. A menudo, son “grandes”, importantes, trascendentales,
inolvidables episodios para los enfermos involucrados.
Estos “pequeños detalles”, que se traducen en una sonrisa, una palabra
de aliento, una información adicional, una caricia o un gesto de ternura, for-
man parte de la comunicación emocional y los psicólogos que lean este libro
deberían convertirse en expertos en: detectar su necesidad en los enfermos
hospitalizados y en sus acompañantes; en promover su uso; en sensibilizar
a los otros profesionales sanitarios en su manejo; y en tratar de implantar
sólidamente, caso de que no lo estén, primero en sí mismos y luego en todos
los demás –médicos, personal de enfermería, trabajadores sociales, fisiote-
rapeutas, etc.– las actitudes de acogida y solidaridad humana, que constitu-
yen el substrato nutriente que les permite salir a la luz en forma de expre-
siones, gestos, palabras y silencios repletos de humanidad y de consuelo.
Iniciaré mi andadura hacia la maravillosa ciudad de los “pequeños deta-
lles” con una pequeña historia extraída de mi vida académica. Hace unos
tres años, junto con una estudiante que estaba terminando su licenciatura en
psicología –Mireia Morera–, llevamos a cabo un modesto trabajo de inves-
tigación sobre el caso de una mujer joven que había sufrido un embarazo
complicado y que debía dar a luz en un gran hospital universitario de
Barcelona a un primer hijo muy deseado. Contamos, desde el primer
momento, con la colaboración tanto de la parturienta como con la de su
pareja y lo que les solicitamos fue que, durante su estancia en el hospital,
ambos llevaran un diario de todos los acontecimientos buenos y malos que
les sucedieran desde el momento del ingreso hasta el día en que se produ-
jera el alta hospitalaria.
El parto fue normal pero la mujer tuvo diversas complicaciones y per-
maneció hospitalizada varios días. El diario de su estancia en el hospital fue
muy detallado y sistemático, y ofrecía muchos aspectos de interés por lo que,
posteriormente, solicitamos a los protagonistas que valoraran cada uno de
los acontecimientos positivos entre 0 y +10 y cada uno de los negativos entre
0 y –10. Más tarde, agrupamos, por una parte, los episodios que habían obte-
nido las mejores puntuaciones y, por otra, los que habían obtenido las peo-
res. Los resultados obtenidos dieron lugar a una publicación (Bayés y
Morera, 2000) que, como vamos a ver, ofrece muchos puntos de reflexión
sobre el tema que nos ocupa.
20 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

¿Cuál es el acontecimiento que obtiene la máxima puntuación positiva?


Obviamente, el nacimiento del hijo y, más concretamente, el momento en
que, acabado de nacer, colocan el bebé encima del vientre de la madre. Este
episodio obtuvo una puntuación de +9. Hasta aquí nada inesperado. Pero, en
mi opinión, el segundo acontecimiento positivo sí nos ofrece una sorpresa. El
caso es que, a la mañana que siguió al parto, le sobrevino a la mujer una
copiosa hemorragia y hubo que trasladarla urgentemente a un cubículo para
someterla a una intervención quirúrgica. Desgraciadamente, en aquel
momento, no había ningún quirófano disponible y tuvo que permanecer en
el cubículo durante varias horas, sin saber que le pasaba. Tras la intervención,
una estudiante de auxiliar de enfermería que se encontraba casualmente allí y
que nada tenía que ver con la atención a la interesada, se dio cuenta de la
situación de aquella mujer, solitaria y desvalida en una camilla, se le acercó y
se interesó por ella. Este “pequeño detalle” fue valorado por la interesada
como +8, sólo un punto menos que el asignado al nacimiento de su hijo.
¿Y a qué acontecimientos se atribuyeron las valoraciones más negativas?
Es instructivo conocerlo. Utilicemos sus propias palabras: “La falta de infor-
mación durante la espera, en especial desde las 10 de la mañana que me lle-
varon a un cubículo hasta la intervención quirúrgica 6 horas más tarde” y
“Un grupo de médicos y estudiantes vinieron a hablar sobre mi caso, se
pusieron a mi alrededor y actuaron como si no estuviera. Ni siquiera me
saludaron. Me hicieron sentir como un objeto”. Valoración por la interesada
de ambos episodios: –10.
En cuanto a su pareja, destaca como positivo: “La persona que le hizo la
sutura después del parto fue muy amable y nos explicó cosas sobre el parto”
(Valoración +8) y como negativo: “Los tiempos de espera sin información,
desde el momento en que desapareció mi esposa de la habitación –coincidió
con un instante en que había ido a la cafetería– hasta que una médica joven
me la proporcionó varias horas más tarde” (Valoración –10).
Hace algunos años, un antiguo compañero que trabajaba como psicólogo
en un servicio de gerontología de un gran hospital cercano a Barcelona me
contó que su institución quería montar una unidad de cuidados paliativos y
decidió enviarle a Inglaterra para que estudiara in situ el funcionamiento de
un hospice. Mi amigo tenía un problema: no sabía inglés, pero en el hospice
trabajaba una enfermera portuguesa que hablaba muy bien el castellano y
que le servía de intérprete. Una tarde que se encontraba solo, al pasar cerca
de la cama de un enfermo, éste musitó unas palabras que, obviamente, no
entendió. Pero, de forma intuitiva, se le ocurrió sentarse al lado de su cama
y apretarle la mano. Al hacerlo se dio cuenta de que el enfermo le devolvía
PRÓLOGO 21

la presión. Y así permanecieron varios minutos con las manos enlazadas has-
ta que acertó a pasar la enfermera portuguesa y al verlos se les acercó; enton-
ces, el enfermo pronunció otras palabras que la enfermera tradujo a mi ami-
go. Lo que dijo el enfermo esbozando una sonrisa fue: “¡Qué agradable ha
sido estar con Ud. este rato!”. Entre ambos, la incomunicación verbal había
sido total pero, por el contrario, la comunicación no verbal fue absoluta.
Otro “pequeño detalle” que recuerdo es que, encontrándome en el servi-
cio de urgencias de un gran hospital en una de estas jornadas de diciembre
en las que los enfermos de gripe saturan en oleadas todas las posibilidades
de asistencia y los pacientes guardan largas colas en los pasillos, una enfer-
mera iba pasando de cuando en cuando, y mirando a los ojos y sonriendo a
cada uno de los pacientes les iba diciendo: “No nos olvidamos de Ud. Le
atenderemos en cuanto podamos”.
Los tiempos de espera son muy duros para los pacientes que están pen-
dientes de un diagnóstico, de un tratamiento, del resultado de una analítica,
de la visita del médico, de que cese su dolor. Pero si estos tiempos de espera
son inciertos o si el paciente piensa que pueden haberse olvidado de él, son
todavía peores, son tiempos interminables de sufrimiento. Es necesario que
los profesionales sanitarios sean conscientes de que aunque los relojes y los
calendarios sean los mismos para ellos y para los enfermos, la percepción de
la duración del tiempo que transcurre es muy diferente para ambos. Para los
profesionales sanitarios, absortos en sus tareas de establecer diagnósticos, de
dar o administrar tratamientos, de atender a los enfermos, la percepción del
tiempo se acorta; para los enfermos que esperan, el tiempo se alarga. Y la
duración parece todavía mayor si la espera es incierta; en este caso se con-
vierte en tiempo interminable de sufrimiento (Bayés, 2001). Con base en este
fenómeno me permitiría aconsejar a los clínicos que, por lo menos una vez
al día, sean conscientes de que, para los enfermos hospitalizados, el tiempo
pasa de un modo diferente que para ellos y que, ante esta realidad, tengan
con los enfermos a los que están atendiendo algún “pequeño detalle”.
En el relato de la vida de su hija Alba, aquejada de un tumor cerebral y
muerta a los 22 años de edad tras largas idas y venidas por los hospitales bar-
celoneses, Carlos Garrido (2002) nos explica sus impresiones ante la pro-
puesta de una última oportunidad de tratamiento: “Empezaba a conocer la
escenografía médica, y tenía la impresión de que faltaba algo. Entraban los
nuevos médicos y repetían invariablemente las mismas preguntas. Como si
hicieran unos pasos ensayados de ballet. Iban rápido, nunca parecían estudiar
la situación a fondo. Siempre tenían prisa. No perdían el tiempo sentándose
con el paciente. Escuchándole. No ocupaban esa otra parte del espacio médi-
22 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

co que es comprender al enfermo como persona, y no como estadística. Tal


vez discutieran mucho en sus sesiones y reuniones. Pero cara al exterior, eran
como un alumno que recita una poesía en un festival de final de curso. Salían
detrás del telón, hablaban apresuradamente, y hacían mutis por el foro”.
Y en una entrevista que le hicieron con motivo de la publicación del libro
en el que cuenta el último periodo de la vida de su hija, Garrido resume su
experiencia con los profesionales sanitarios con las siguientes palabras: “La
conclusión es que los médicos son tanto más eficaces cuanto más afectivos y
más se implican. Cuanto más fríos y más miedo tienen a involucrarse menos
funcionan” (Cfr. Manresa, 2002).
Y otra enferma joven, Elisabeth, muerta de cáncer de hígado a los vein-
ticuatro años, al tiempo que, en la autobiografía de su enfermedad (Gili,
2002), nos muestra su lucha, también nos descubre algunas de las carencias
y virtudes de nuestros hospitales. En la misma línea de Garrido (2002),
escribe sobre el médico que la recibe en el servicio de urgencias: “Mientras
me exploraba, le di las gracias y le pregunté qué tenía. No me contestó. No
me dirigió la palabra, estaba demasiado ocupado con la pantalla, y yo, más
que asustada. Aquellos ojos me daban miedo. Cuando acabó, llamó a cinco
médicos a la habitación. Se quedaron atónitos ante la pantalla de la eco: o
esperaba quintillizos o me había tragado una fotografía de Pamela
Anderson. No me dijeron nada de nada, simplemente decidieron ingresar-
me de inmediato y, obviamente, no era para darme una fiesta sorpresa”.
Más adelante, le administran quimioterapia, la cual le produce una reacción
terrible: “El martes, como pude, me arrastré hasta la puerta del doctor (que
le administraba la quimio). Creía que era, sin exagerar, mi último soplo de
vida. Él, estresadísimo, me dijo que subiera al hospital de día y que ense-
guida estaría conmigo. Aún lo estoy esperando. Nunca se lo perdonaré”. En
su organismo se había producido una intensa toxicidad y el médico de guar-
dia le suprimió la quimio. Cuando al cabo de pocos días volvió a ver al
médico responsable, “éste ni siquiera se acordaba de cómo entré a pedirle
auxilio”.
Afortunadamente, también encontramos en el relato de Elisabeth la men-
ción de algún “pequeño detalle”: “Salí de la punción (de hígado) con un
aspecto deplorable. Tanto, que me llevaron a una sala de reanimación. Las
enfermeras me hablaban pero yo ya no estaba en mi cuerpo. Estaba total-
mente ausente. Cuando mi rostro recobró el color, un camillero me condujo
hasta mi habitación. No me dijo nada, se limitó a pasearme lentamente por
los pasillos para que sintiera el aire en mis mejillas. Tras dejarme en la cama
me dedicó una sonrisa. Eso no se paga con dinero”.
PRÓLOGO 23

Como guinda final me gustaría ofrecer una historia que procede del ámbi-
to hospitalario de la hermosa ciudad noruega de Bergen (Husebo, 1998), es
la siguiente. Poco antes de morir, un anciano comenta a su médico: “La
mujer que viene cada día a limpiar las habitaciones se comporta de un modo
extraño”. “¿Qué quiere decir?, le pregunta el médico. “Viene cada día pero
no limpia nada”. “Entonces, ¿qué es lo que hace?”. “Simplemente se sienta y
coge mi mano… La quiero mucho”. Y el médico comenta este hecho de la
forma siguiente: “Esta mujer de la limpieza es el principal reto a nuestro
moderno sistema sanitario. Probablemente se encuentra entre aquellos
empleados del hospital con menor educación y salario. No hace el trabajo
por el que se le paga. Y, sin embargo, más que cualquier otro profesional,
demuestra competencia, ya que da al paciente que se está muriendo lo que
más necesita”.
Algunos lectores, ante los relatos anteriores, pensarán: meras anécdotas,
datos aislados sin significación estadística, ¿dónde está el grupo control? En
una época en que, como señala Richardson (1999) en un comentario sobre la
reunión –auspiciada en Londres por el British Medical Journal en 1999– sobre
el papel de la narración en la medicina, pocos trabajos son tomados en serio
por las revistas especializadas sin la correspondiente genuflexión ante “la medi-
cina basada en la evidencia” y el ensayo clínico aleatorizado, muchos clínicos
perciben que tales prácticas, aun siendo loables en muchos aspectos, pueden
caer fácilmente en el fundamentalismo y restringir el ámbito de investigación
de aspectos relevantes. Los relatos sistemáticos, cuando describen situaciones
auténticas, también incrementan nuestro conocimiento y ayudan a mejorar el
campo de la salud (Hurwitz, 2000). De hecho, en este momento se está elabo-
rando una base de datos internacional con historias proporcionadas por las
experiencias de los pacientes (Herxheimer et al., 2000).
Una última reflexión: los “pequeños detalles” no cuestan un solo euro.
Como todo lo que vale la pena en este mundo, son gratis.
Ramon Bayés
Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona

Referencias bibliográficas
Bayés, R. (2001). Psicología del sufrimiento y de la muerte. Barcelona: Martínez
Roca.
Bayés, R. y Morera, M. (2000). El punto de vista del paciente en la práctica
clínica hospitalaria. Medicina Clínica, 115 (4), 141-144.
Garrido, C. (2002). Te lo contaré en un viaje. Barcelona: Crítica.
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Ministerio de la Presidencia (2002). Orden PRE/1107/2002, de 10 de Mayo,
por la que se regulan las vías transitorias de acceso al título de Psicólogo
Especialista en Psicología Clínica en desarrollo de lo dispuesto en el Real
Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre. Boletín Oficial del Estado 119/02
de 13 de Mayo de 2002.
Richardson, R. (1999). Narrative-based medicine. The Lancet, 354, 2088.
Presentación

Cuando empezamos esta empresa, que ahora se refleja en el libro que tie-
ne en sus manos, teníamos claro que queríamos contribuir al reconocimien-
to de la labor del psicólogo en el ámbito hospitalario en España. Queríamos
divulgar en los distintos ámbitos de la salud, tanto aplicados como académi-
cos, que la psicología lleva una importante trayectoria de intervención en el
hospital, y que ya no se debía concebir la asistencia, en el hospital o en otros
centros sanitarios, sin la figura del psicólogo. Ahora, al escribir esta presen-
tación, nos sentimos sorprendidos de poder visualizar el camino que hemos
recorrido guiados por la brújula de los ideales; ésta nos permitió la llegada al
destino que habíamos señalado inicialmente en el mapa. En el trayecto;
hemos fotografiado distintos paisajes y, lo más importante, hemos encontra-
do a otros viajeros que nos han regalado su conocimiento sobre el camino;
ello nos ha permitido seguir adelante y poder ahora transmitir a otros viaje-
ros noveles algunos caminos seguros por donde emprender la jornada. En
cada paraje notábamos que la mochila iba cogiendo peso y que nuestro dia-
rio de viaje contaba una historia inédita.
La oportunidad de hacer este viaje nos la ofrecieron desde la Subdirección
General de Investigación Sanitaria (Fondo de Investigación Sanitaria, FIS), a
través de la convocatoria de acciones especiales, y la Editorial Desclée de
Brouwer. Para seleccionar a los autores de este volumen no hemos dudado
en acudir a los mejores y más experimentados psicólogos hospitalarios y
docentes del ámbito académico. No obstante, quisiéramos poner de mani-
26 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

fiesto que “son todos los que están, pero no están todos los que son”. Muchos
otros psicólogos, igualmente experimentados, también deberían haber for-
mado parte de este proyecto, desde aquí nuestras más sinceras disculpas.
Los hospitales y centros de salud son, a nuestro juicio, algunas de las ins-
tituciones de nuestra sociedad en las que se producen las situaciones más difí-
ciles que deben afrontar las personas a lo largo de su vida. La enfermedad,
el dolor, la incapacidad, las pérdidas, la supervivencia tanto propias como de
los seres queridos son circunstancias que movilizan emociones de tal intensi-
dad que pueden derivar en importantes problemas de adaptación e, induda-
blemente, en enorme sufrimiento. Es el equilibrio, la adaptación lo que se
busca y no sólo una máquina arreglada. Si se pretende una intervención efi-
caz es fundamental un abordaje integral, multidimensional e interdisciplinar.

Por qué y para quién hemos escrito este libro


Como ya sabéis, la presencia del psicólogo en el ámbito sanitario y hos-
pitalario es frecuente en muchos países y es, cada vez más, una realidad en
España. Si repasamos las estanterías de las librerías españolas podemos
encontrar manuales dedicados a la psicología clínica y de la salud, aunque,
en general, de corte claramente académico. Constatamos, sin embargo, la
ausencia de libros y recursos de consulta con finalidad plenamente clínica
que informen, orienten y entrenen a los psicólogos que se incorporan al
ámbito hospitalario sobre las características y desarrollo de sus actividades,
que puedan servirles de modelo y que cumplan con los criterios de calidad,
eficacia y eficiencia demandados por los servicios de salud. Éste es quizás
uno de los principales vectores que diferencian este libro de la mayoría de los
existentes. Nuestra modesta intención es que este libro contribuya a subsa-
nar la laguna existente en el conjunto de herramientas y recursos disponibles
para la formación de aquellos psicólogos que desarrollan o desean desarro-
llar su actividad en el ámbito hospitalario. Para ello, hemos dividido los con-
tenidos del libro en dos partes.

Parte I: Aspectos generales de la psicología hospitalaria


La primera parte está encaminada al abordaje y descripción detallada de
aspectos transversales o generales, relacionados con el trabajo del psicólogo
en un hospital, con cierta independencia de la población diana o del servicio
en los que desarrolle su trabajo.
En este apartado figuran capítulos relacionados con los aspectos formati-
vos del psicólogo hospitalario y del psicólogo como formador de otros pro-
fesionales de la salud. Entre ellos se encuentran: los aspectos psicológicos
PRESENTACIÓN 27

asociados a la hospitalización; consideraciones fundamentales sobre la eva-


luación, la intervención, la investigación y la búsqueda de la calidad de la
asistencia en la actividad psicológica. Finalmente, cierra esta parte algo tan
esencial como el análisis de los dilemas éticos que debe afrontar el psicólogo
en el hospital y los criterios éticos que debe tener en cuenta en toda activi-
dad que realice.

Parte II: El psicólogo hospitalario en acción


En la segunda parte se realiza una revisión de las funciones más relevan-
tes del trabajo de los psicólogos en servicios, unidades o secciones específicas.
Se pone especial énfasis en las distintas intervenciones que se llevan a cabo en
el abordaje de cada patología, teniendo como meta la práctica en el hospital,
de modo que el lector pueda, no sólo conocer la base teórica de la que pro-
cede, sino también cuáles son los elementos aplicables en cada contexto.
El conjunto de capítulos que integran esta sección, permite obtener infor-
mación y formación específica sobre terrenos concretos de actuación. Ello,
sin duda, ofrece la posibilidad de llegar al conocimiento de técnicas específi-
cas y consideraciones particulares sobre las necesidades de cada tipo de
paciente, de la mano de profesionales experimentados que día a día desarro-
llan intervenciones psicológicas en el entorno hospitalario.
Le invitamos a que se siga la lectura de las próximas páginas teniendo en
cuenta algunas consideraciones a nivel general: a) la labor del clínico es
mediar entre el conocimiento técnico-científico que proporciona la ciencia
psicológica y la realidad individual, y adaptarlo en base a criterios sistemáti-
cos y bien definidos, pero dúctiles a la realidad individual de la persona que
necesita ayuda; b) no confundir lo que es mejor para la ciencia, con lo que
es mejor para el paciente; c) no tratar de repetir la misma secuencia paso a
paso en cada patología ya que, para ser eficaz, es preciso personalizar la rela-
ción terapéutica; d) una terapia efectiva debe actualizarse continuamente,
para lo que es necesario un estudio continuado y la incorporación de los
conocimientos que va proporcionando la investigación; e) es preciso seguir
investigando en líneas de causación circular, más que lineal; f) acabar con los
nosotros excluyentes, que con sus signos de identidad nos separan en grupos
y nos hacen trabajar en paralelo. Atreverse a construir un equipo donde las
diferencias enriquecen y en el que el enfermo sea el protagonista; g) el psi-
cólogo, en el ámbito hospitalario, ha de tener claro lo que son sus funciones
y lo que no son sus funciones, reconociendo el equilibrio entre ayudar y no
molestar; h) cuando uno llega a un sitio nuevo, aunque se sienta como un
elefante en una cacharrería, es importante observar sin juzgar, escuchar,
28 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

entenderse y entender, y motivar al cambio actuando con delicadeza y aser-


tividad. Sin olvidar nunca que el rigor no ha de ahogar la imaginación; i) la
ciencia será nuestra aliada siempre si la basamos en valores que hagan socie-
dades más justas, más saludables y más solidarias. Ello se reflejará en la cali-
dad, eficacia y eficiencia de nuestra actividad diaria con las personas a las que
dedicamos nuestro esfuerzo profesional.
No quisiéramos cerrar esta sección de presentación del libro sin mostrar
nuestro más sincero agradecimiento a las personas que han posibilitado que
nuestro esfuerzo hoy sea el libro que tiene entre las manos. De manera espe-
cial vaya nuestra gratitud para todos los autores que nos han regalado su
tiempo, su esfuerzo, su conocimiento, su experiencia y su pluma. De forma
particular quisiéramos expresar nuestra gratitud a las personas que nos ani-
maron a embarcarnos en esta empresa y que, de un modo u otro, nos han
ido impulsando a llegar a la consecución de este proyecto. Entre ellos no que-
remos dejar de mencionar a todos los miembros de la Sección de Psicología
del Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Paz, así como al
jefe de Servicio el Dr. Fernando Hernández Navarro que, con su apoyo y
comprensión diaria, hace posible lo que pensábamos que era imposible: un
trabajo interdisciplinar compartiendo áreas de conocimiento. Quisiéramos
también mencionar a nuestro editor Manuel Guerrero, quien desde el prin-
cipio creyó en este trabajo, y ha mostrado su infinita paciencia con nuestra
flexibilidad en los plazos. Nos permitiremos también la mención explícita del
profesor Ramón Bayés, que ha estado siempre apoyando y siguiendo nues-
tro proyecto. Muchas veces podemos hablar de profesores, pero pocas de
maestros; en este caso es un placer y un privilegio poder afirmar que Ramón
ha sido y es nuestro maestro. Por último queremos también mostrar nuestra
gratitud a todos los que desde nuestras esferas más personales y cercanas nos
han animado y apoyado en todo el proceso. A todos ellos gracias.
Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla
I Aspectos transversales
de la psicología hospitalaria
1 Aspectos psicológicos
asociados a la hospitalización
Sofía López Roig, María Ángeles Pastor
y María del Carmen Neipp

El hospital: una “organización para la salud”

Introducción
Los hospitales son instituciones para el cuidado de la salud dentro de los
sistemas sanitarios. Constituyen escenarios de interacción en los que se
representan las relaciones interpersonales a través de las cuales se desarrolla
la atención a la salud. Comprender la experiencia de la hospitalización supo-
ne conocer el contexto social del que forman parte. Por ello, en el primer
apartado situamos al hospital en el contexto actual, pero haciendo referencia
también a su evolución histórica. Todo ello nos ayuda a comprender lo que
es hoy un hospital y cómo ha ido reflejando los cambios socioculturales,
incluyendo el de la salud y su cuidado. En segundo lugar, hay que conside-
rar las características del hospital como organización y tener en cuenta los
elementos que le confieren su particularidad.
La configuración física y social del hospital permite la consecución de la
meta organizacional, pero también implica la posibilidad de producir efectos
psicosociales no deseados en las personas a las que atiende. El impacto de la
hospitalización es variable y se muestra en respuestas de estrés y en el desem-
peño del rol de enfermo hospitalizado. La importancia de las posibles conse-
cuencias para la salud del individuo y las posibilidades de modificación que
aporta su conocimiento, son la línea directriz de este capítulo.
32 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

El Contexto Social
Nuestros hospitales no son entidades aisladas, sino organizaciones abier-
tas que están dentro de una cultura (occidental) que determina corrientes de
pensamiento, ideologías y valores. La definición de qué es la salud se cons-
truye en el sistema social; y los hospitales reflejan y, a la vez proyectan, los
valores y creencias sobre la salud, y, por tanto, cuándo, cómo y cuánto hay
que invertir en cuidarla (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a). Por ello, com-
prender un hospital es conocer el contexto socio-cultural en el que está
inmerso. Y en nuestro sistema social, sigue siendo el paradigma biomédico el
eje de la atención a la salud. Los avances técnicos centran los objetivos de
atención, recursos y organización, de modo que el conocimiento y la técnica
biomédicas son entendidos casi como los únicos responsables de la salud. Y
prevalece a pesar de que el aumento en el nivel de salud no sólo se produce
por la mejora del conocimiento y la técnica, sino también muy significativa-
mente, por la mejora de las condiciones sociales y ambientales y el cambio
comportamental (Rodríguez Marín, Pastor y López Roig, 1993). La conside-
ración de los componentes psicosociales se produce de modo progresivo,
aunque lento. Como ejemplo encontramos el surgimiento de especialidades,
en el entorno hospitalario, como la “Rehabilitación” cuyo objeto supera el
localismo de la mayoría de especialidades médicas y se centra en la calidad
de vida de los pacientes con discapacidad; el reconocimiento de la necesidad
de nuevas instituciones hospitalarias que cumplan funciones de acogida, cui-
dados a enfermos crónicos, y atención paliativa a enfermos terminales; o la
dotación progresiva de recursos en el mismo sentido a la asistencia domici-
liaria como alternativa complementaria a lo anterior.
Es obvio que éste no ha sido siempre el marco en donde se configura el
hospital. Actualmente se impone la “cultura hospitalaria” en el esquema de
cuidado sanitario. Las personas tienen una actitud más positiva hacia los hos-
pitales, como lugares de curación y tratamiento. Pero el hospital moderno de
los países industrializados es el resultado de una evolución histórica, que
comienza con la acogida hospitalaria, no necesariamente a enfermos y sin la
existencia de médicos, hasta lo que hoy se entiende como un recurso al que
se tiene derecho de acceso en el sistema sanitario.
Los hospitales eran lugares de caridad, centros de recogida de pobres,
huérfanos y viajeros, y no necesariamente enfermos. Los antecedentes más
remotos son los hospitales en el siglo IV, en donde los Obispos orientales
acogían a moribundos. Hasta el siglo XVIII, se denominaban “hospitales”
cuyo significado, que viene de “hospice” (hospicio), es el de “casa de acogi-
da”, “lugar para morir”. El movimiento “Hospice” actual retoma esta acep-
ción al recuperar esa misma función de atención a enfermos terminales.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 33

Los hospitales se mantuvieron así hasta los siglos XVIII y XIX. La tra-
dicional atención en los hospitales a todo tipo de personas dependientes, fue
derivándose a casas de pobres y a hospitales. Con la Ilustración, los hospita-
les reflejan el cambio de enfoque generalizado respecto a la visión del hom-
bre, convirtiéndose en lugares seculares de atención sanitaria, centrados en
la curación y el desarrollo de conocimiento. Comienza aquí de modo pro-
gresivo, la incorporación de profesionales sanitarios de modo permanente;
primero con la participación de cirujanos, debido a las necesidades militares
y, después, como respuesta a necesidades de formación y docencia. El hos-
pital empezó a cumplir así funciones de defensa y fomento de la población;
gestión de la asistencia a los necesitados como deber social, sin finalidad reli-
giosa, en el contexto de los derechos humanos; facilitación del reconoci-
miento social de médicos y cirujanos; y consolidación de su formación pro-
fesional a través de la enseñanza clínica (Valenzuela Candelario y Rodríguez
Ocaña, 1993). La importancia de la formación de los profesionales y la nece-
sidad de que dicha formación se dé sobre la base de la infraestructura hos-
pitalaria existente, no es, por tanto, una cuestión moderna sino que fue un
factor importante ya en los orígenes de su evolución histórica.
En cualquier caso, el apoyo a los centros hospitalarios como parte de las
“políticas sanitarias” tuvo también sus dificultades. El hospital tuvo que hacer-
se su sitio compitiendo con la asistencia domiciliaria sin constituir una alter-
nativa complementaria aceptable hasta mediados del siglo XIX. Su existencia
era signo de que la sociedad no había avanzado en los principios de igualdad
y solidaridad, visión que apoyaba la corriente higienista, ya que seguía tra-
tándose de lugares para gente miserable, que no podía costearse el tratamien-
to en casa. Resulta curioso constatar la vigencia de algunos de los hechos a
los que hacen referencia las críticas de entonces (focos de infección “que agra-
vaban los males y engendraban enfermedades peculiares”; dudas hacia el
posible uso docente de los hospitales ya que “no es lo mismo ver enfermos
que ver enfermedades”; “escaso sosiego para los pacientes”, entre otras).
Aunque a finales del XIX ya eran imprescindibles como centros sanitarios
y docentes, hasta el siglo XX, no gozaron de buena reputación. El progreso
del conocimiento científico, sobre todo con el avance de la medicina de labo-
ratorio y la bacteriología, hizo de los centros hospitalarios los protagonistas de
la asistencia sanitaria profesionalizada. Las decisiones de admisión, cuidado y
alta de pacientes dejaron de ser una cuestión de las Juntas de Beneficencia,
para comenzar a aplicar criterios médicos. La participación de los médicos en
la gestión hospitalaria, la división del trabajo y la especialización se hizo tam-
bién efectivas en este siglo (Valenzuela Candelario y Rodríguez Ocaña, 1993).
34 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Los hospitales han evolucionado hasta cumplir actualmente funciones de


curación de enfermedades, prevención y rehabilitación. También son lugares
de investigación y de enseñanza a futuros profesionales, médicos en forma-
ción y personal de salud. Los sistemas de atención sanitaria europeos, man-
tienen el principio clásico de “beneficencia” al fundamentarse en la equidad
y solidaridad, constituyéndose en un derecho el acceso a la asistencia hospi-
talaria. En nuestro país, el sistema sanitario sigue el modelo de sistema nacio-
nal de salud desde la promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986.
Se reorganiza en niveles asistenciales, ubicándose el hospital en el de atención
especializada y reordenándose en áreas de salud que incluye zonas básicas
con un hospital general de referencia.

Características de la Organización Hospitalaria


El Hospital es una organización y como tal tiene una estructura de rela-
ciones, roles específicos y líneas de autoridad. Conocer el contexto organi-
zacional supone situarse en otro nivel del contexto social y poder explicar,
desde otra perspectiva, la conducta de las personas que interactúan en él y la
experiencia de estar hospitalizado.
Siguiendo la propuesta clásica de Mintzberg (1983), la estructura de una
organización presenta una serie de partes básicas: el “vértice estratégico”
donde se sitúan los responsables globales de la organización (Dirección y
Gerencia del hospital; Dirección Médica y de Enfermería); el equipo “staff”
que proporciona servicios de apoyo indirecto a la organización (como asun-
tos económicos, entre otros); el “centro de operaciones”, los empleados que
realizan el trabajo básico relacionado con el producto de la organización (per-
sonal sanitario, personal de servicio, mantenimiento, administrativos, etc.); la
“línea media”, que conecta el “vértice estratégico” con el “centro de opera-
ciones”, (como jefes de servicio, supervisores y coordinadores de unidad); y,
por último, la “tecnoestructura” que incluye encargados de efectuar ciertas
formas de estandarización (como responsables de sistemas informáticos, por
ejemplo). Las relaciones entre las partes básicas conforman diferentes estruc-
turas, como la de los hospitales que es del tipo “Burocracia Profesional”
(Robbins, 1993a).
En una “Burocracia Profesional”, la fuerza del diseño de la organización
se sitúa en el “centro de operaciones”; ya que es donde se localizan los indi-
viduos que presentan las habilidades críticas necesarias para la organización,
las del personal de salud. Con el aumento de conocimientos, en los hospita-
les se han ido configurando un mayor número de puestos que requieren nive-
les de preparación y especialización. Igual que en otro tipo de organizacio-
ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 35

nes, existe una alta división horizontal, con alta departamentalización; pero
además, un hospital presenta una estructura descentralizada en donde la
dirección no tiene otra alternativa que la de ceder el control de modo impor-
tante. Esta autonomía relativa del “centro operativo” permite a la organiza-
ción realizar sus actividades con eficiencia (Robbins, 1993b). Los profesio-
nales de la salud, especialmente los médicos, tienen así libertad para tomar
las decisiones relativas a la atención de los pacientes como mejor consideren,
limitados sólo por los estándares de su profesión; los cuales son de creación
propia y se adquieren en el proceso de socialización profesional en el mismo
entorno hospitalario (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a).
Así, en la estructura hospitalaria coexisten dos líneas de autoridad, la téc-
nica o médica y la administrativa. Pero el personal médico tiende a dirigir la
actividad del resto del hospital, ya que posee y ejerce la autoridad para tomar
las decisiones, que están directamente relacionadas con la meta organizacio-
nal; mientras que las funciones administrativas de escalones superiores se
ocupan de adaptar la gestión para cumplir decisiones médicas. Así, aunque
el médico esté bajo la autoridad de la gerencia y la dirección médica, existe
independencia cuando se trata de un asunto médico. Tiene, más que ningún
otro profesional del hospital, la posibilidad de saltarse las reglas y rutinas
administrativas (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a).
Esta duplicidad de autoridad en el nivel superior llega a los escalones infe-
riores de las líneas de autoridad. Los profesionales de la “línea media”, super-
visores y coordinadores, han de encajar las exigencias de las correspondien-
tes submetas, curar y gestionar; lo cual, en ocasiones, puede generar deman-
das contradictorias. En otro sentido, también ocurre con otros profesionales
como trabajadores sociales, dietistas, con un papel menos directo en el cui-
dado del paciente y una ubicación menos definida en ambas líneas.
El personal de enfermería es un caso especial de subordinación múltiple.
Su actividad profesional orientada hacia el cuidado, parte indispensable de la
meta organizacional, está también bajo la autoridad de médicos, superviso-
res y administradores. Han de someterse a mayor número de reglamentos
explícitos de control, aunque en menor medida que otros grupos profesio-
nales; e igualmente, padecen la posible incompatibilidad de las demandas.
Según la complejidad del hospital, es frecuente que otros profesionales, como
fisioterapeutas, técnicos de laboratorio, de farmacia, etc., también ejerzan
autoridad sobre el personal de enfermería. Estos profesionales de la salud
pasan más tiempo que otros con los enfermos, con frecuencia explicando
procedimientos y tratamientos cuando el médico no lo hace; y, sin embargo,
pueden experimentar conflictos y dificultades por la discrepancia entre su
36 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

alto nivel de entrenamiento y su baja implicación en la toma de decisiones.


(Firth-Cozens y Payne, 1999; Sarafino, 2002a). La necesidad de afrontar la
ambigüedad de rol, el menor estatus, su tradicional consideración como
“ayudantes” médicos y el sexismo, ha impulsado el principio de lucha por la
identidad profesional hacia una definición grupal con mayor peso en la meta
final, la atención al paciente. Ejemplos de sus estrategias, en este sentido, son
la progresiva elevación del nivel académico y la generación de protocolos
propios de actuación, entre otros.
Un hospital es, finalmente, una organización compleja, en donde una
amplia variedad de profesionales desempeñan sus roles, de forma separada
y, con frecuencia, con poco contacto unos con otros y a su vez con el pacien-
te. Si bien la división del trabajo operativiza el funcionamiento de la organi-
zación (Robbins, 1993a), el cuidado del paciente corre el peligro de estar
fragmentado, e incluso descoordinado. Aunque los hospitales intentan mini-
mizar este riesgo con el desarrollo de la “línea media”, la comunicación direc-
ta entre el personal disminuye errores, proporciona información importante
y el feedback necesario a cada miembro del equipo (Sarafino, 2002b). Esa
percepción de falta de coordinación es, precisamente, una de las fuentes
potenciales de estrés laboral para el personal sanitario (López Roig, Terol,
Pastor, y Rodríguez, 1993; Firth-Cozens y Payne, 1999).

El potencial iatrogénico de la hospitalización


La aplicación de tratamientos y, en general la actuación médica, puede
generar problemas de salud, bien sea por errores, riesgos inherentes a los tra-
tamientos o por efectos colaterales normales, lo que se conoce como yatro-
genia. Son las características propias del hospital (físicas, estructurales, socia-
les, culturales) las que conducen a la consecución de la meta organizacional,
pero también en donde radica su potencial psicoiatrogénico, es decir, la posi-
bilidad de producir efectos psicosociales no deseados en las personas a las
que atiende; todos ellos derivados de su estructura y de la red de interaccio-
nes sociales que produce; y con amplia variabilidad en el grado en que pue-
den ser modificados.
El hospital ha sido descrito ampliamente como un estresor de tipo físico,
cultural, social y personal (Rodríguez Marín, 1986; Taylor, 1986; Rodríguez
Marín y Zurriaga, 1997b); y lo es fundamentalmente para el paciente que
ingresa y las personas que le acompañan; no así, para el personal que está
exento del efecto de falta de familiaridad con el entorno. Así, lo que resulta
cotidiano para el personal que trabaja en el hospital puede ser molesto y
estresante para los pacientes. La propia estructura arquitectónica, los típicos
ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 37

olores, ruidos, aparatajes de apariencia agresiva, constituyen un primer ele-


mento a considerar. El diseño de las habitaciones, salas de espera y consulta
está pensado para favorecer el trabajo del personal; y resulta con frecuencia,
amenazante, sombrío y hostil.
Una segunda fuente de impacto del medio hospitalario se produce por la
inmersión en una cultura diferente, la “subcultura hospitalaria”, que como
tal, conlleva valores, normas y símbolos propios, interiorizados por el perso-
nal sanitario durante su entrenamiento profesional y que se reflejan en la
estructura física y social del hospital. Sus elementos son muy a menudo nue-
vos, ambiguos e incongruentes con los previamente aprendidos, impredeci-
bles y generadores de incertidumbre en los usuarios; todas ellas cualidades
de la potencialidad estresante de cualquier acontecimiento (Lazarus y
Folkman, 1986). El hospital le exige al enfermo un esfuerzo de aculturación,
de asimilación a la cultura hospitalaria, que entre otras, presenta un lengua-
je incomprensible por la cantidad de tecnicismos y por el uso de una “jerga”
característica entre los profesionales.
La persona ha de adaptarse, además, a la rutina general hospitalaria (que
es rutina desde la perspectiva del personal, no del paciente): pruebas, explo-
raciones; ritmos de comida, sueño, visitas. Experimenta una pérdida del con-
trol de actividades cotidianas que han de modificarse hacia la adquisición de
nuevos hábitos personales. Deja de tener intimidad en la realización de algu-
no de esos hábitos. Su autonomía se ve restringida. Puede tener poca o nin-
guna elección sobre sus ropas, tiempo de visitas, de comidas. Las luces se
apagan a una determinada hora y ha de permanecer en cama. A partir de su
ingreso, pasa a ser reconocido por las ropas, el número de cama, o su con-
dición, con la consiguiente pérdida de identidad personal. Médicos y enfer-
meros hablan acerca de los pacientes como si no estuvieran presentes; mien-
tras ellos han de mover partes de su cuerpo, responder a pruebas en partes
de su anatomía informando sobre dolor u otros síntomas y contestar cues-
tiones sobre orientación témporo-espacial (Goffman, 1968).
A todo lo anterior hay que añadir los cambios en las relaciones sociales.
En primer lugar, la hospitalización produce la ruptura con los roles habituales
y la limitación en el uso de recursos sociales. En segundo lugar, la relación
médico-paciente, tradicionalmente más confidencial, se produce en presencia
de otros (estudiantes, otros profesionales, otros pacientes). De este modo, su
situación particular, en relación con el diagnóstico, pronóstico y decisiones
terapéuticas está sujeta a la discusión pública. Lo mismo ocurre con la reali-
zación de pruebas y exploraciones. La consiguiente pérdida de intimidad per-
sonal se suma a la pérdida de intimidad más general, ya comentada.
38 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Ese nuevo orden institucional supone también la reorganización de las


relaciones profesional-paciente, por el desempeño de un juego de roles dife-
rente. Con sus redes habituales de apoyo disminuidas, el individuo se ve
implicado en un juego de interacciones nuevo y que conoce poco. Por un
lado, el paciente ha de representar un nuevo rol, el de enfermo hospitaliza-
do. Este rol es menos conocido, no existe una socialización previa de ese
papel, como ocurre con el de paciente y enfermo, sino más bien referencias
imprecisas. Se acentúa la dependencia del hospital y de su personal, y en ese
sentido, la obligación de cumplir órdenes y prescripciones (Rodríguez Marín,
1986). Por otro lado, el trato “despersonalizado” y el estilo de práctica “cen-
trado en el profesional” parecen agudizarse en el ejercicio de los roles profe-
sionales en el medio hospitalario (Alder, 1999). Se han sugerido diferentes
factores que explican la despersonalización de los profesionales en el trato. A
veces la actividad laboral es intensa, por ejemplo en situaciones de emergen-
cia. Tienen pesadas responsabilidades e incluso trabajan con riesgos para su
salud (productos químicos, pacientes infecciosos, etc.). Sus decisiones con fre-
cuencia tienen implicaciones vitales para los pacientes. El personal necesita
protegerse emocionalmente cuando un paciente empeora o muere; o cuando
ha de hacerle daño. La despersonalización les permite distanciarse del sufri-
miento del paciente, que les afecte menos emocionalmente y poder efectuar
su trabajo (Firth-Cozens y Payne, 1999; Sarafino, 2002b). Sin embargo, pue-
de ser un signo de mal afrontamiento de la sobrecarga laboral y un modo
desadaptativo de manejar el estrés, por las consecuencias para el profesional
y para el enfermo (López Roig et al., 1993; Peiró, 1993).
En cualquier caso, la funcionalidad emocional no es la única explicación
para el trato impersonal. Los procesos de percepción social median en
muchas ocasiones la interacción. Por ejemplo, cuando la finalidad de la per-
cepción no es formarse una imagen personal detallada sino que se persiguen
ciertos objetivos, la percepción del individuo es más simple, se basa más en
la categoría a la que pertenece y los juicios y la actuación están más determi-
nados por las cuestiones de rol (Hilton y Darley, 1991; cit. en Morales, 2000).
Así, el objetivo de las tareas técnicas (explorar una parte del cuerpo, obtener
un parámetro corporal, transmitir resultados o indicaciones a otros profesio-
nales, etc.) puede centrar la atención del profesional. Este proceso socioper-
ceptivo puede también explicar la experiencia de por qué el individuo llega a
ser invisible para el personal (Goffman, 1968). Y, sin embargo, las tareas de
atención a la salud se benefician de un tipo de proceso perceptivo en el que
la atención se dirige a la persona y no sólo a la acción que se ha de llevar a
cabo; en primer lugar porque, precisamente, puede proporcionar una infor-
ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 39

mación útil para la realización de las tareas; y en segundo lugar, porque con-
trarrestaría la experiencia desagradable de sentirse devaluado como persona.
En línea con lo anterior y considerando el medio social hospitalario en
sentido más amplio, la despersonalización puede reflejar una pauta mecani-
zada, un hábito o forma aprendida de trato en el proceso de socialización pro-
fesional en la institución, comentado arriba. En este proceso, muchas de las
conductas de interacción se adquieren por modelado sin el ejercicio del aná-
lisis de su significado o sus consecuencias. Por ejemplo, una de las pautas
diferenciales del medio hospitalario respecto a otros escenarios es la de hacer
automáticamente salir al familiar de la habitación cuando los médicos pasan
visita en la planta. En determinadas situaciones esta pauta se explica por el
tipo de exploración o la existencia de otros enfermos en la misma habitación;
sin embargo, se generaliza sean cuales sean las condiciones de la visita médi-
ca, sin que resulte realmente necesario; y a pesar de que, en muchos casos,
el familiar participa de forma activa en el cuidado del paciente y puede pro-
porcionar información útil acerca de su proceso.
Estas pautas de interacción con los enfermos reflejan el estilo de práctica
“Centrado en el Profesional” al que aludíamos antes. En este sentido, se han
identificado estilos conductuales de interacción que reflejan la disposición
hacia proporcionar o no control al paciente. Por ejemplo, el estilo de interac-
ción “Centrado en el Paciente”, donde el profesional es menos controlador,
hace preguntas abiertas con lo que permite al paciente abordar otras cues-
tiones, evita jerga y tecnicismos y estimula la participación en las decisiones;
frente al “Centrado en el Médico”, donde predominan las preguntas cerradas
de sí-no, y se tiende por tanto a ignorar otros temas diferentes del inicial o
central (cuando muchas veces la cuestión inicial no es la más relevante en tér-
minos diagnósticos) (Byrne y Long, 1976; Roter y Hall, 1987).
La gestión del control de la situación de enfermedad se concreta en la
información y el grado de implicación en las decisiones y en el cuidado. Lo
importante es el ajuste entre lo que el paciente quiere y lo que el personal
proporciona. Los médicos, por ejemplo, difieren en su actitud hacia la parti-
cipación de los pacientes en su proceso, aunque de modo explícito se suela
expresar lo contrario. Existe además una tendencia a juzgar erróneamente las
preferencias de los pacientes acerca de lo que desean cuando son atendidos
(ser curados, conocer detalles sobre su enfermedad, en qué consiste el trata-
miento, implicarse en las decisiones y actividades del tratamiento, etc.), la
cual como comentábamos es mucho más acusada en el hospital. Las discre-
pancias entre médicos y enfermos en la información y la implicación produ-
cen incomodidad y conflicto; y aumentan la experiencia de estrés en los
40 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

pacientes durante procedimientos diagnósticos y de tratamiento. Por tanto,


es importante que los profesionales valoren y consideren cuánta información
e implicación quieren las personas a las que atienden (Sarafino, 2002a).
En el proceso de comunicación en la interacción médico-paciente inter-
vienen las habilidades de ambos para comunicarse. Pero el medio hospitala-
rio favorece con intensidad la asimetría que rige la interacción. Con frecuen-
cia los profesionales utilizan una estrategia de desinformación, con el uso de
jerga y términos médicos, con lo que crean confusión e insatisfacción y gene-
ran ideas incorrectas. Además de los factores de hábito y automatización, es
posible que se considere más beneficioso que el paciente no entienda exacta-
mente su enfermedad y su tratamiento con lo que se evitará un sufrimiento
innecesario. Por otro lado, esta estrategia acorta el tiempo de interacción con
lo que se reduce la incidencia de reacciones emocionales de la persona ante
la información, y, además, es un medio de elevar el estatus e incluso evitar
que se detecten posibles errores (DiMatteo y DiNicola, 1986).
Sin embargo, los enfermos y familiares, además de desear percibir que el
profesional que le atiende es competente, desean que su comportamiento
refleje sensibilidad, calidez y preocupación por su persona; y están más satis-
fechos con profesionales que no se muestran emocionalmente neutrales, que
se muestran amigables, interesados en ellos como personas, empatizan con
sus sentimientos, e inspiran confianza, calma y competencia; y todo ello, no
tanto con sus palabras, sino con su lenguaje corporal (Hall, Milburn, Roter
y Daltroy, 1998). Las consecuencias además tienen que ver incluso con la
competencia técnica: el estilo centrado en el paciente aumenta la posibilidad
de realizar diagnósticos más adecuados, ya que supone una mayor habilidad
real para obtener información técnicamente significativa del paciente, y un
mayor cumplimiento y, por tanto, éxito del tratamiento (Roter y Hall, 1987).

La hospitalización: sus efectos secundarios


La primera consecuencia de la hospitalización es que su capacidad de
impacto psicosocial se suma al padecimiento de una enfermedad. La capaci-
dad estresora del hospital se ve potenciada por el hecho de que a él acuden
personas que tienen una enfermedad, lo cual ya constituye una amenaza.
Aunque es difícil separar el estar hospitalizado de la causa por la que se ingre-
sa, podemos entender que el primer efecto colateral no deseado de la hospi-
talización es el padecimiento de estrés. Y la respuesta más frecuente es la de
ansiedad, seguida de depresión e irritabilidad en etapas posteriores. Las res-
puestas fisiológicas de estrés, suponen cambios hemodinámicos y endocrinos
que pueden agudizar la enfermedad que se padece, o situar al enfermo en
ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 41

peores condiciones físicas para afrontar, por ejemplo, una intervención qui-
rúrgica (López Roig, Pastor, Rodríguez, Sánchez y Belmonte, 1990; López
Roig, Pastor y Rodríguez Marín, 1993).
Sin embargo, el estrés es la resultante de una apreciación cognitiva que el
sujeto hace de un desequilibrio entre sus recursos y capacidades y las deman-
das de la situación (Lazarus y Folkman, 1986). Por tanto, por muchas carac-
terísticas “objetivas” que se puedan atribuir a la hospitalización, ésta sólo
añadirá impacto estresante en función de procesos cognitivos de evaluación
por parte del paciente. Así, el potencial iatrogénico del hospital se transfor-
mará en demandas estresantes cuando el individuo las perciba como tales y
cuando interprete además que le faltan recursos para hacerles frente. El pro-
pio nivel de salud y las características de la enfermedad; el tipo de creencias
socioculturales, asumidas por el individuo, por ejemplo, en relación con el
significado de la hospitalización; sus expectativas, las experiencias previas,
propias o vicarias, de estancia hospitalaria; la percepción del hospital y del
personal que le atiende; el apoyo social (de información, instrumental, emo-
cional) de que dispone; los niveles educativo y económico; las características
personales, como factores y estilos de respuesta cognitiva, emocional y com-
portamental, entre otros, funcionan como recursos y moduladores que inter-
vienen en el proceso de apreciación que dará en su caso como resultado el
padecimiento de estrés.
En este sentido, es importante tener en cuenta, la característica personal de
expectativas de control, por su modulación del proceso en la vivencia de estar
hospitalizado. Existe variabilidad entre los individuos en cuanto al grado en
que esperan que con su conducta sean capaces de modificar las condiciones
del entorno. La situación mantenida en la que las propias respuestas o accio-
nes no son contingentes con cambios en el entorno lleva a la experiencia de
indefensión o desamparo, descrita por Seligman. El medio físico y social hos-
pitalario está configurado, precisamente, de modo que el control situacional
es altamente externo al individuo (Alder, 1999; Taylor, 1979). Por las condi-
ciones comentadas arriba, la posibilidad de percibir control sobre el entorno
es baja. Aquellas personas con altas necesidades de control tienen más proba-
bilidad de sufrir mayor impacto debido a la hospitalización. En un estudio rea-
lizado con enfermos quirúrgicos, fueron los estresores relativos a la hospitali-
zación, más que los asociados a la enfermedad o a la amenaza de la interven-
ción, los que predijeron la ansiedad informada por los pacientes en el período
de ingreso y en los días previos a la cirugía; y fueron además aquellos indivi-
duos con un locus de control más interno los que estuvieron más ansiosos en
esa etapa (López Roig, Pastor, Rodríguez Marín, Sánchez y Belmonte, 1991).
42 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

La segunda consecuencia está determinada por los esfuerzos que realizan


los pacientes para afrontar la hospitalización y las propias respuestas de estrés
(Lazarus y Folkman, 1986). Los pacientes intentan con su conducta o con sus
acciones cognitivas, modificar las condiciones del medio hospitalario, rea-
preciarlas de otro modo y disminuir su estado de ansiedad. Así, por ejemplo,
buscan información acerca de su situación (para poder anticipar, prepararse,
imaginar, reestructurarse); intentan tomar parte en las decisiones que les
afectan (tratamiento, realización de una prueba, del ingreso, entre otras);
reinterpretan la situación, se concentran en los aspectos positivos; utilizan
estrategias de distracción; buscan y utilizan sus recursos de apoyo social con
distintos fines (Rodríguez Marín, López Roig, Pastor y Sánchez. 1991). El
estrés que produce estar hospitalizado responde en gran medida a la desa-
gradable experiencia de pérdida de control. Por ello, afrontar la hospitaliza-
ción es, en gran parte, realizar intentos de obtener el control perdido, es decir,
de influir con el comportamiento en alguno de los acontecimientos (Taylor,
1986); o de adaptarse a ellos. Así, muchas de las respuestas de afrontamien-
to mencionadas constituyen acciones dirigidas a obtener control (comporta-
mental, cognitivo, de decisión y de información); a percibir aspectos de la
hospitalización como más controlables, o menos relevantes; o a la evitación
de los mismos.
Este conjunto de respuestas de afrontamiento forma parte de un reperto-
rio más amplio que incluye la representación del rol de enfermo hospitaliza-
do. El desempeño de este rol es el resultado de la posición de enfermo en la
estructura de relaciones del marco específico del hospital y de la interacción
con los profesionales que también desempeñan sus roles. Como ya hemos
visto, el medio hospitalario favorece el diseño de un rol de enfermo más
dependiente, menos informado, menos autónomo y más vulnerable. Y los
profesionales, aun existiendo importantes diferencias individuales, aprenden
y configuran sus roles en ese marco organizacional.
La forma de desempeñar el “Rol de Enfermo Hospitalizado” varía de un
individuo a otro. Hay personas que en el hospital obedecen las instrucciones,
no hacen preguntas ni otro tipo de demandas y no se quejan. Mientras que
otros individuos preguntan, demandan atención, se quejan, argumentan o
protestan. Existe mayor probabilidad de desempeñar un rol más pasivo cuan-
do las ideas previas que tienen los pacientes acerca de la conducta que han
de desarrollar en el hospital también lo son. En un estudio se comprobó que
las personas que estaban de acuerdo por ejemplo con que “lo mejor que uno
puede hacer en el hospital es estar callado y hacer lo que se le dice”, se con-
formaron mucho más con las normas hospitalarias y fueron menos deman-
ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 43

dantes con el personal que aquellos que pensaban que “cooperarían mejor si
conocían las razones por las que tienen que hacerlo” (Lorber, 1975).
Existe, así mismo una amplia variabilidad respecto a lo que el paciente
quiere, en cuanto a información y al grado de implicación en su propio pro-
ceso. En general, con la edad la probabilidad de deseo y búsqueda de infor-
mación disminuye y aumenta la preferencia por que sea el médico quien
tome las decisiones. Pero por otro lado, recibir la cantidad de información y
tipo de participación deseada estimula el ajuste del individuo y la satisfacción
con el tratamiento médico (Rodríguez Marín et al., 2000; Sarafino, 2002a).
Desde la perspectiva de los profesionales, las personas con un estilo más
pasivo son percibidas y etiquetadas como “Buenos Pacientes”, ya que facili-
tan su manejo y el desempeño de su trabajo. Mientras que los individuos
más activos y demandantes son percibidos como “Malos Pacientes”, ya que
son más difíciles de manejar porque no cumplen tan fácilmente las normas,
precisan más explicaciones, etc. Esta percepción de pacientes “problema” se
acentúa más aun en el caso de que la enfermedad no sea grave, ya que el per-
sonal interpreta que están reclamando más atención y tiempo de lo que
requiere su condición (Lorber, 1975; Taylor,1979).
Desde la experiencia del enfermo, la conducta de “Buen Paciente” puede
corresponder efectivamente a un individuo adaptado; es decir, a personas
cuyas expectativas y preferencias están ajustadas con lo que el entorno le
proporciona.
La mayoría de pacientes hospitalizados no son pacientes problema, sino
que tratan de considerar y reconocer que el personal tiene trabajos difíciles.
Otros son “buenos pacientes” porque consideran las consecuencias de ser
desagradable con el personal; no quieren aparecer como gente molesta, que
demanda o depende demasiado ya que pueden no atenderles bien (Sarafino,
2002b). Los ambientes hospitalarios tienden a hacer creer a los pacientes que
la implicación en sus procesos de cuidado y tratamiento es irrelevante, que
están a merced del personal y que no es posible ejercer control. Por ello, la
conducta de “Buen Paciente” puede reflejar, finalmente, un proceso de inde-
fensión: la experiencia de que sus demandas o sus intentos de obtener infor-
mación y control no tienen efecto.
Por su parte, la conducta del “Mal Paciente” puede estar indicando que la
persona está ansiosa, incluso aunque su enfermedad no sea grave; puede ser
signo de “reactancia” o respuesta ante ante la irritación provocada por la
pérdida de libertad y control que supone la estancia en un hospital (Taylor,
1979); o puede indicar simplemente que el individuo está intentando obtener
control e información, según sus necesidades, expectativas y preferencias.
44 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Ambos estilos conductuales tendrán diferentes consecuencias en el con-


texto de la interacción. En general, la conducta de “Mal paciente” tiene más
probabilidades de generar conflictos en las relaciones con el personal; al con-
trario que un estilo más pasivo. El personal responde de diversas maneras
ante los “pacientes problema”: de forma amable, dando confianza o explica-
ciones; ignorando su conducta problemática; atendiendo más rápido a sus-
demandas; en unas ocasiones administrando sedantes y en otras el alta pre-
matura (Sarafino, 2002b). Pero también los intentos de mantener el control
pueden ser exitosos y, llevar a obtener más información, más autonomía,
participación en las decisiones, etc. Por ello, las consecuencias de este tipo de
desempeño de rol pueden ser buenas para la salud (Taylor, 1986). En térmi-
nos generales, los pacientes que habitualmente quieren o ejercen un rol acti-
vo, se recuperan mejor y más rápido que los que prefieren un rol pasivo
(Sarafino, 2002a).
Si la conducta de “Buen Paciente” refleja un grado importante de desam-
paro, las consecuencias para su estado de salud pueden ser muy negativas:
no preguntan y, por tanto, no tienen información; y tampoco refieren deter-
minados síntomas clínicos importantes. A ello hay que sumar las consecuen-
cias de la depresión concomitante que acompaña al desamparo en mayor o
menor grado, la insatisfacción del paciente con el personal y la experiencia
hospitalaria, y la falta de motivación para el cumplimiento de protocolos de
tratamiento y seguimiento durante la estancia en el hospital o posteriores al
alta (Sarafino, 2002b; Taylor, 1986).

Intervención psicosocial en el hospital: prevenir los efectos secundarios


La intervención psicosocial en el hospital ha de atender a todos los ele-
mentos de su potencial estresor, incluyendo una fase de evaluación y un plan-
teamiento de actuación en los niveles y objetivos posibles.
En primer lugar, las modificaciones ambientales pueden hacer que peque-
ños cambios produzcan grandes efectos. Tal es el caso de los cambios en dis-
tribución espacial, iluminación, asignación de espacios adecuados para la
entrevista, actividades de interacción y elementos decorativos, entre otros.
En segundo lugar, el análisis de las pautas rutinarias (limpieza, comidas,
acceso y horario de visitas), puede llevar a la conclusión de que, sin entor-
pecer ni sobrecargar la labor de los múltiples profesionales que desarrollan
sus tareas, con algunas modificaciones se mejora la autonomía al aumentar
la capacidad de elección del enfermo.
Quizá uno de los ámbitos en el que más objetivos pueden plantearse es el
de la interacción social. El personal sanitario, necesita incorporar la mejora
ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 45

de la interacción personal, como parte de sus objetivos profesionales. Para


ello ha de tener conocimientos sobre el papel del comportamiento y de los
factores psicosociales en el mantenimiento y mejora de la salud; entre ellos,
de los procesos de estrés y percepción de control, sus efectos y modos de ele-
var dicho control.
En el nivel de las unidades o servicios, es pertinente la detección de los
estresores más frecuentes para los pacientes (y para los profesionales). De
este análisis se deducirán estrategias de modificación individual y grupal. En
general, es posible detectar en todos los ámbitos la necesidad/posibilidad de:
— Modificación del entorno físico.
— Modificación en las pautas de interacción en tareas rutinarias: infor-
mación anticipada sobre lo que se va a hacer; identificación del profesional,
contacto ocular; reducir la “espera sin control” dando indicaciones de por
qué y cuánto tiempo.
— Protocolizar la información sobre pautas de actuación más comunes.
— Entrenamiento en habilidades de comunicación.
— Manejo de la información rutinaria.
— Manejo de la información amenazante.
— Grupos de discusión y entrenamiento en atención centrada en el paciente.
— Prevención del estrés laboral.
Los hospitales son instituciones en la “cima” de la asistencia médica. Sin
embargo en la red tecnológica de procedimientos y maquinaria, se mueven
personas. La aplicación del conocimiento científico no es incompatible con
tener en cuenta que un hospital es, ante todo, un lugar de personas.

Referencias Comentadas

• Rodríguez Marín, J. y Zurriaga, R. (Eds.) (1997). Estrés, Enfermedad y


Hospitalización. Granada: EASP.
La lectura de este libro permitirá ampliar los contenidos que se han tra-
tado en este capítulo. La temática se centra tanto en los aspectos estruc-
turales y funcionales del hospital como en todos los procesos psicosocia-
les (estrés, afrontamiento, respuesta del pacientes a la hospitalización,
entre otros) que surgen en el ámbito hospitalario.

• Sarafino, E.P. (2002a). In the hospital: the setting, procedures, and


effects on patients. En E.P. Sarafino (Ed.), Health Psychology. Biopschosocial
Interactions (pp. 305-332). Nueva York: John Wiley and Sons.
46 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Esta lectura, revisa algunos de los trabajos empíricos sobre los efectos que
producen en el paciente el funcionamiento, la estructura del hospital y los
procesos que surgen en este ámbito.

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Aportaciones de la

2 Psiconeuroinmunología
a la Psicología Hospitalaria
Sara Ulla

Introducción: Algunos Apuntes sobre la Psiconeuroinmunología


Muchas situaciones pueden desencadenar una respuesta de estrés, y a su
vez, tal respuesta estará modulada por infinidad de variables tanto situacio-
nales como personales. Cuando una persona está hospitalizada, las probabi-
lidades de que tal respuesta tenga lugar se multiplican, precisamente por las
características situacionales; y si, además, esa persona está sufriendo una
enfermedad o algún proceso que amenaza su vida o que supone un fuerte
impacto para el organismo, –permítanos el lector la licencia– la respuesta de
estrés está servida. El papel que puede desempeñar la psicología hospitalaria
para evitar que esta respuesta alcance niveles desadaptativos de frecuencia,
intensidad o duración es absolutamente primordial y, sin duda, esencial para
el bienestar de los pacientes. A lo largo del capítulo que ahora comenzamos,
trataremos de presentar los datos y argumentos en que nos basamos para
realizar estas afirmaciones.
Hace ya más de dos décadas, comenzaron a publicarse investigaciones de
corte novedoso en las que se trataba, por una parte, de identificar los nexos
entre el sistema nervioso, el sistema endocrino y el sistema inmunitario. Por
otra parte, se establecía también como objetivo fundamental la determina-
ción de los posibles vínculos que pudieran existir entre ese entramado de sis-
temas y ciertos factores de índole psicológica, por cuanto éstos pudieran lle-
var a variaciones en el sistema nervioso y, por esa vía, derivar en fluctuacio-
50 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

nes en el endocrino y el inmunitario. Este nuevo ámbito, que se denominó


Psiconeuroinmunología (PNI), ha acumulado en poco tiempo sólidos cono-
cimientos acerca de la influencia del comportamiento y las emociones sobre
la actividad y eficacia del sistema inmunitario (Ader, Felten y Cohen, 2001;
Kiecolt-Glaser, McGuire, Robles y Glaser, 2002; Solomon, 2001).
Esta disciplina ha ocupado un importante puesto dentro del estudio de la
psicología de la salud. Su relevancia se debe a diversos factores, entre los que
destacamos los siguientes:
a) Posee un extenso campo de aplicación, ya que se dedica al estudio de
la interacción entre sistemas fisiológicos altamente complejos por su exten-
sión, diversidad y sus procesos, así como por sus implicaciones y efectos
sobre otras estructuras.
b) Abre nuevas áreas de estudio sobre el control de enfermedades que
hasta hace pocos años no se planteaban y que, por ejemplo, han mostrado
en reiteradas ocasiones la capacidad de ciertas intervenciones psicológicas
para aumentar la esperanza de vida de los sujetos con cáncer (Fawzy,
Kemeny, Fawzy, Elashoff, Morton, Cousins y Fahey, 1990; Kiecolt-Glaser y
Glaser, 1999; Spiegel, Boom, Kraemer y Gottheil, 1989) o para modular el
curso de la enfermedad en seropositivos al virus de inmunodeficiencia huma-
na (VIH) (Antoni, Bagget et al., 1991; Antoni, Cruess et al., 2000).
c) Cabe destacar, por último, su gran capacidad de integración de cono-
cimientos derivados de distintas disciplinas que hasta ese momento se desa-
rrollaban de manera independiente. Estudiando los sistemas en su interac-
ción y no de manera aislada, nos acerca a una perspectiva global del funcio-
namiento del organismo y de los efectos que sobre él ejercen el comporta-
miento y las emociones.
Podríamos establecer tres líneas esenciales de investigación en torno a las
cuales agrupar la mayoría de los estudios en este ámbito. En primer lugar,
distinguiremos aquella encaminada a la identificación de la naturaleza de las
conexiones, tanto anatómicas como fisiológicas, entre los sistemas implicados
y que está basada en tres grandes tipos de estudios. Por una parte, aquellos
en los que se observan y evalúan las variaciones en ciertos parámetros inmu-
nitarios tras la lesión o estimulación de áreas cerebrales como la corteza, el
hipotálamo o las estructuras límbicas, cuyos resultados nos informan de
conexiones entre ambos sistemas. Se ha podido observar que la lesión y la
estimulación cerebral tienen consecuencias inmunitarias, produciendo varia-
ciones –bien por aumento o bien por disminución– en la capacidad de proli-
feración o actividad de algunas subpoblaciones leucocitarias (Cross, Brooks,
Roszman y Markesberry, 1982; Kaname, Mori, Sumida, Kojima, Kubo y
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 51

Tashiro, 2001). El segundo tipo de estudios tiene por objeto la identificación


de inervaciones de los órganos del sistema inmune. En este sentido podemos
decir que se han encontrado terminaciones nerviosas autonómicas tanto en
los órganos linfoides primarios como en los secundarios, que podrían estar
modulando la actividad de estos órganos a través del mayor o menor flujo
sanguíneo o aporte de diferentes sustancias (Felten, Belliger, Carlson y
Livnat, 1985; Guillermin, Cohn y Melnechuk, 1985). Por último, mencio-
naremos un último grupo de trabajos dirigidos al estudio de las comunica-
ciones hormonales entre los tres sistemas mencionados (Ader y Cohen,
1985), habiéndose obtenido resultados que informan de que las células y
órganos inmunitarios tienen receptores para determinadas hormonas (hor-
mona del crecimiento, insulina) y neurotransmisores (endorfinas, encefali-
nas). A su vez, también se ha podido identificar la capacidad de las células
inmunitarias para producir y secretar hormonas como la adrenocorticotrófi-
ca, la prolactina o la hormona del crecimiento; resultados que ponen de
manifiesto el carácter recíproco de la interacción entre el sistema nervioso, el
inmune y el endocrino (Blalock, 1984).
En segundo lugar, otra de las grandes líneas de estudio de la Psiconeuro-
inmunología está dirigida al estudio de los procesos de condicionamiento clá-
sico de las respuestas inmunitarias. Ésta tiene sus orígenes en estudios reali-
zados a principios del siglo XX en la Europa del Este por investigadores que
continuaban la línea de trabajos de Pavlov sobre Condicionamiento Clásico
(Metalnikov y Chorine, 1926). A partir de esos estudios y otros muchos rea-
lizados a partir de los años 70 (Ader y Cohen, 1975), se han obtenido resul-
tados coincidentes que informan de que: a) se puede condicionar la respues-
ta inmune; b) el condicionamiento puede ser de naturaleza tanto inmunosu-
presora como inmunoactivadora; c) puede realizarse tanto en muestras ani-
males como en humanas; y d) se ha observado tanto para respuestas humo-
rales como celulares (Bovbjerg, Redd, Maier, Holland, Lesko, Niedzwiecki,
Rubin y Hakes, 1990; Rubio, Hernández, Cózar y Ulla, 1996; Stockhorst,
Spennes-Saleh, Körholz, Göbel, Schneider, Steingrüber y Klosterhalfen, 2000).
Por último, podríamos distinguir una importante serie de trabajos dedi-
cados al estudio de los efectos de las emociones sobre el sistema inmune y de
la eficacia de intervenciones psicológicas para contrarrestar o prevenir esos
efectos. Estos trabajos vienen arrojando en los últimos años importantes
resultados que indican que una respuesta de estrés excesivamente intensa,
sostenida o reiterada podría resultar un factor modulador de la inmunocom-
petencia, poniendo a los individuos en un estado de mayor vulnerabilidad
ante los agentes patógenos tanto externos como internos. Esta última línea
52 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

de estudio será objeto de interés y base de nuestro planteamiento a lo largo


del presente capítulo.

¿Qué variables psicológicas afectan a la función inmune?


Hasta el momento se han desarrollado numerosos estudios en los que se
han tratado de identificar los correlatos inmunológicos de determinadas
emociones. Una de las emociones que más investigación ha suscitado en
Psiconeuroinmunología ha sido el estrés por poseer claros correlatos en el
sistema nervioso a través del eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal (Kiecolt-
Glaser y Glaser, 1991; Valdés y Flores, 1990). Sobre el estrés sabemos que,
efectivamente, ejerce importantes efectos sobre la función inmune, habién-
dose encontrado resultados coherentes en estudios realizados con animales
(Anisman, Lu, Song, Kent, McIntyre, Merali, 1997; Moynihan, Ader, 1986)
y con humanos; en ambiente natural (Mills, Ziegler, Patterson, Dimsdale,
Hauger, Irwin y Grant, 1997) y de laboratorio (Moya-Albiol, Salvador,
2001); y siendo el estrés de carácter tanto agudo (Bosch, de Geus,
Ligtenberg, Nazmi, Veerman, Hoogstraten y Nieuw Amerongen, 2000)
como crónico (Vedhara, Cox, Wilcock, Perks, Hunt, Anderson, Lightman y
Shanks, 1999).
En general, los resultados ponen de manifiesto el efecto inmunosupresor
del estrés hallado en la actividad de diferentes subpoblaciones linfocitarias, en
la capacidad de proliferación o en la efectividad y agresividad de la respuesta
inmune. No obstante, existe todavía cierta controversia en relación con los ele-
mentos o funciones del sistema inmune que se ven afectados por el estrés,
pues parece haber diferencias en función del tipo –agudo o crónico–, de la
existencia de alguna enfermedad de base o de ciertas variables psicológicas.
En relación con el carácter de la respuesta, los resultados apuntan a que el
estrés agudo se relaciona con un aumento de la función inmune, mientras que
el estrés sostenido –crónico– estaría relacionado con una disminución en la
inmunocompetencia, afectando a la actividad y capacidad de proliferación de
diversas subpoblaciones linfocitarias y a distintos indicadores de la respuesta
inmune inespecífica (Dhabhar y McEwen, 1999). No obstante, en este senti-
do todavía hay controversia pues algún estudio ha observado efectos diferen-
ciales del estrés en función del indicador inmunitario que seleccionemos, de
modo que el mismo estresor podría estar aumentando ciertos elementos de la
función inmune y suprimiendo otros (Ader y Cohen, 1975).
Este posible efecto diferencial del estrés agudo y crónico resulta, sin duda,
congruente con las características del Síndrome General de Adaptación que
describió Selye (1956). Según este autor, la primera fase –alarma– ocurriría
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 53

inmediatamente después del reconocimiento de la situación como amena-


zante, en la que se produciría una liberación masiva de corticosteroides y que
prepararía al organismo para poder superar la situación. En este momento,
parece perfectamente esperable y adaptativo que, en concordancia con el res-
to de los sistemas, el sistema inmune experimente una elevación y, con ella,
un aumento de la capacidad de respuesta del organismo ante posibles agen-
tes patógenos o heridas. Más adelante, tras un mantenimiento de la respues-
ta de estrés, la capacidad de resistencia del organismo se vería superada, y
éste experimentaría un estado de agotamiento por el cual los órganos y sis-
temas diana se verían especialmente afectados, experimentando alteraciones
funcionales o estructurales de diversa índole. También es perfectamente con-
gruente con el síndrome descrito por Selye que, en esta fase, el sistema inmu-
ne experimente, al igual que otros sistemas, una disminución en su capaci-
dad de respuesta.
Como recogen Vargas, Oviedo y Trujillo (2002), además del estrés, tam-
bién otras características psicológicas han recibido la atención de la
Psiconeuroinmunología por su posible papel mediador en la respuesta de
estrés de los sujetos. Entre ellas cabe destacar, en primer lugar, los estudios
acerca de ciertas disposiciones personales como son la resistencia, la autoefi-
cacia o el estilo atribucional. Los resultados han puesto de manifiesto una
relación entre la personalidad resistente y el estado de salud percibido por los
sujetos, de modo que las personas con más resistencia tendrían una mejor
percepción subjetiva de su propio estado de salud (Kobasa, 1979). No obs-
tante, llamamos la atención sobre la importancia de interpretar estos datos
con cautela, ya que no ha sido suficientemente constatado que las caracterís-
ticas –variables– que se agrupan bajo el término de personalidad resistente
configuren una entidad empírica sólida y no únicamente un conglomerado
de factores agrupados que podrían estar explicando el estado de salud de for-
ma ciertamente independiente unos de otros.
Otros estudios han encontrado una relación entre la autoeficacia y la fun-
ción inmune, habiéndose observado que una mayor autoeficacia guarda rela-
ción con la proliferación de ciertas subpoblaciones de linfocitos T
(Wiedenfeld, O’Leary, Bandura, Brown, Levine, Raska, 1990). Avanzando en
las investigaciones sobre disposiciones personales, encontramos el estudio del
papel mediador del estilo atribucional en sus tres dimensiones –internalidad,
estabilidad y especificidad–. En este sentido se han comparado dos tipos dife-
rentes de estilo atribucional bajo los términos de optimismo y pesimismo. En
el caso del pesimismo –descrito como un estilo atribucional interno, estable y
global ante los acontecimientos negativos–, se han encontrado relaciones con
54 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

un mayor riesgo de padecer enfermedades (Carver y Scheier, 2001) y reduc-


ción de la inmunocompetencia (Peterson, Seligman, Vaillant, 1988). En el
lado contrario, el optimismo parece estar asociado con una mejor competen-
cia inmune (Segerstrom, Taylor, Kemeny, Fahey, 1998), aunque los resultados
en ocasiones se han visto modulados por el carácter agudo o crónico del
estrés (Scheier, Weintraub, Carver, 1986). Otra característica psicológica que
puede modular la influencia del estrés sobre la inmunocompetencia es el esti-
lo de afrontamiento. Si bien los resultados coinciden en un beneficio sobre la
salud del estilo activo de afrontamiento, en comparación con un estilo ten-
dente a la evitación o a la negación (Billings, Folkman, Acree, Moskowitz,
2000), se han encontrado ciertos resultados controvertidos en el caso del
VIH/SIDA, en los que la negación y la evitación se han asociado con más
lentas progresiones de la infección y mejor estado de salud (Antoni, August,
LaPerriere, Baggett, Klimas, Ironson, Schneiderman y Fletcher, 1990).
En concordancia con los resultados que acabamos de mencionar también
estarían los estudios que han detectado una influencia de la percepción de
control sobre el nivel de estrés (Remor, Ulla, Arranz y Carrobles, 2001) y
sobre la función inmune, de forma que aquellos sujetos que tenían unos nive-
les más bajos de control percibido eran los que informaban de mayores nive-
les de estrés y peores resultados en los indicadores inmunitarios (Laudens-
lager, Ryan, Drugam, Hyson y Maier, 1983; Ulla, 2001).
También el apoyo social se ha mostrado modulador de la respuesta de
estrés, por su papel mediador en el impacto que los acontecimientos negati-
vos producen en las personas. A través de esta vía, se podría influir también
sobre la función inmune y, efectivamente, se ha observado que el apoyo
social es un factor predictor del éxito de los trasplantes de médula ósea u
otros órganos, así como del restablecimiento de la competencia inmune tras
un tratamiento de quimioterapia (Chacko, Harper, Gotto y Young, 1996;
Molassiotis, Van Der Akker, Milligan y Goldman, 1997). Otros estudios tam-
bién han podido observar la influencia del apoyo social sobre la salud en
general y sobre la capacidad de respuesta inmune en particular, siendo los
sujetos con menor apoyo social aquellos que mostraban de forma reiterada
peores niveles en los indicadores inmunes evaluados (Glaser, Kiecolt-Glaser,
Speicher, Holliday, 1985; Vedhara, Shanks, Anderson, Lightman, 2000).
Otra variable que a su vez ha suscitado investigación vinculada al estrés
y a la función inmune ha sido la depresión. En este sentido hay mayores dife-
rencias que en el caso del estrés, ya que los distintos niveles que pueden ser
considerados –desde ánimo deprimido hasta un cuadro de depresión mayor–
encierran también correlatos fisiológicos diferentes. No obstante, a través de
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 55

meta-análisis en los que se han seleccionado las investigaciones con estrictos


criterios metodológicos, sí han podido encontrar asociación entre la depre-
sión y la función inmune (Herbert y Cohen, 1993; Weiss, 1992). En esta
dirección también podemos hablar de los estudios realizados con personas en
proceso de duelo que acababan de perder a algún ser querido, en quienes de
forma sistemática se han observado decrementos en distintos indicadores de
la inmunocompetencia (Bartrop, Luckhurst, Lazarus, Kiloh y Penny, 1977;
Goodkin et al., 1996; Irwin, Daniels, Smith, Bloom y Weiner, 1987).

Correlatos inmunitarios de las intervenciones psicológicas


¿Podemos modular la inmunocompetencia?
Analizando de forma conjunta los trabajos que han abordado el estudio
de relaciones entre las variables psicológicas y la función inmune, observa-
mos que ciertas disposiciones y estados psicológicos se asocian de forma rei-
terada con un empeoramiento de la salud, del pronóstico y de la inmuno-
competencia. Entre ellos, destacan la presencia de estrés o depresión, la
carencia de apoyo social, un determinado estilo atribucional –que pueda ser
globalmente conceptualizado como pesimista–, bajos niveles de autoeficacia,
bajos niveles de percepción de control sobre los acontecimientos que suceden
alrededor del sujeto o una baja resistencia (resiliency). Desde hace muchos
años, es bien sabido que todas estas características suponen un factor de ries-
go para el bienestar psicológico del sujeto y que sus opuestos –ausencia de
estrés y depresión, alta percepción de autoeficacia, etc.– se relacionan con un
mayor índice de bienestar y mejor estado de salud percibida. Pero ahora
vemos que no sólo es la percepción del sujeto sobre su propio estado la que
se ve afectada, sino que indicadores estrictamente fisiológicos también refle-
jan las diferencias.
A partir de que se conocieran los primeros resultados acerca de esta
influencia, se pusieron en marcha estudios destinados a la modificación de
tales variables psicológicas con el objetivo último de lograr la modulación de
ciertos parámetros del sistema inmune. Hasta la fecha se han logrado éxitos
con diversas enfermedades como lupus eritematoso, cáncer, artritis reumatoi-
de o procesos infecciosos (para una revisión ver Ader, Felten y Cohen, 2001).
No obstante, en este tipo de investigaciones hay importantes considera-
ciones metodológicas que no podemos obviar. Parece claro que si lo que pre-
tendemos es investigar la competencia del sistema inmune ante diferentes
estados emocionales, hay ciertas cuestiones a tener en cuenta en la elección
de los participantes. Una opción consistiría en contar con sujetos que sufran
algún tipo de estado emocional alterado (estrés, depresión) sobre el que des-
56 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

pués actuaremos para restablecer un estado adaptativo y comparar su res-


puesta inmune con la de sujetos que no sufran ningún tipo de alteración.
Aquí se nos presenta un obvio problema de comparación intersujetos, ya que
la evaluación que realicen dos individuos ante un mismo evento puede ser
radicalmente diferente y, por tanto, también lo será la cascada de reacciones
del organismo que pudiera verse suscitada por las emociones que experi-
mente cada uno ellos. Por ello, aunque complejo, resulta crucial la adecuada
valoración psicológica de los participantes para después ponderar de forma
ajustada los resultados inmunes si los hubiere. Ejemplo de este caso serían las
investigaciones realizadas con participantes sanos, en los que se induce la
actividad del sistema inmune mediante algún tipo de intervención como
pequeñas incisiones cutáneas o inyección de algún antígeno (Kiecolt-Glaser,
Marucha, Malarkey, Mercado y Glaser, 1996). Otra posibilidad interesante
–dada la gran complejidad para estudiar la actividad del sistema inmune–
radica en el estudio de sujetos que tengan alguna alteración inmunomediada
de base y que será la que guíe la elección de los indicadores de eficacia. Por
ello, es muy frecuente encontrar que estos estudios se realizan con sujetos
que sufren algún tipo de enfermedad o infección latente, en las que el siste-
ma inmune está comprometido de forma directa, como en el VIH/SIDA,
enfermedades oncológicas o autoinmunes, herpesvirus o asma.
El planteamiento en todos estos estudios que venimos comentando radi-
ca en que si podemos producir fluctuaciones en el sistema inmune mediante
intervenciones psicológicas, podríamos también contribuir a la mejora de los
sujetos enfermos con métodos inocuos y carentes de efectos yatrogénicos. Es
más, sería posible intervenir sobre sujetos sanos o con infecciones latentes
para procurarles un cierto estado de profilaxis mediante el mantenimiento de
la estabilidad en su estado de inmunocompetencia.
No obstante, tampoco debemos hacer una interpretación triunfante de los
resultados de las investigaciones ya que, aunque alentadora y grata, sería
ingenua y no estaría tomando en consideración la juventud del ámbito de
estudio, la enorme complejidad de los procesos estudiados, ni las muchas
dificultades teóricas y metodológicas que se plantean al investigar en
Psiconeuroinmunología. Especialmente interesante para el correcto conoci-
miento del estado de la cuestión es el meta-análisis realizado por Miller y
Cohen (2001), en el que llevaron a cabo una revisión sistemática de los estu-
dios que habían hipotetizado que las intervenciones psicológicas podrían
modular la respuesta inmune en humanos. Dividieron los resultados en fun-
ción del tipo de intervención distinguiendo entre: a) intervenciones dirigidas
al manejo de estrés; b) intervenciones dirigidas a favorecer que las personas
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 57

hablaran y revelaran acontecimientos dolorosos, estresantes o desagradables;


c) hipnosis; y d) condicionamiento clásico de las respuestas inmunes. Los
resultados apuntan a una baja influencia de las intervenciones para el mane-
jo de estrés y la relajación sobre el sistema inmune, y no muestran resultados
fiables en la dirección esperada. En relación con la intervención para la reve-
lación de acontecimientos, sólo se hallan pruebas indirectas; pero sí se
encuentran resultados positivos en relación con la hipnosis y los procesos de
condicionamiento, en los que se puede afirmar la existencia de una modula-
ción de la respuesta inmunitaria. En general los autores toman estos resulta-
dos con cautela y afirman que, dada la sensibilidad del meta-análisis al núme-
ro de estudios incluidos, han de ser tomados como preliminares. Además,
señalan que en la gran mayoría de ensayos clínicos han procedido sin expli-
citar el marco teórico en que basan su investigación, lo que representa un
importante problema ya que estos marcos son los que han de definir los dise-
ños de los estudios. Por ello, si bien este estudio no pudo arrojar resultados
claros acerca de la influencia de las intervenciones psicológicas, sí desveló la
importancia de resolver cuestiones metodológicas y conceptuales para poder
avanzar en el conocimiento y posibles aplicaciones terapéuticas de la
Psiconeuroinmunología. ¿Significa esto que no podemos afirmar nada en
relación con la eficacia de las intervenciones psicológicas? Consideramos que
no. La sensibilidad de la técnica del meta-análisis deriva en la imposibilidad
de obtener resultados conjuntos estadísticamente significativos, pero existen
estudios desarrollados con una correcta metodología que avalan la influen-
cia; y si no disponemos de validez estadística, sí disponemos de validez expe-
rimental. No podemos ignorar los resultados de numerosos equipos de inves-
tigación, algunos de los cuales llevan muchos años consiguiendo resultados
positivos en el sistema inmune a través de este tipo de intervenciones, en las
que se incluyen distintos módulos: entrenamiento en relajación, reestructu-
ración cognitiva, habilidades de afrontamiento, habilidades sociales, resolu-
ción de problemas y manejo de las emociones (Antoni, Cruess et al., 2000).
Por consiguiente, aunque haya todavía muchas preguntas por responder,
podemos afirmar que ciertas emociones e intervenciones psicológicas afectan
a la función inmune. La Psiconeuroinmunología nos abre una puerta que
comunica a través de nexos fisiológicos y anatómicos el bienestar psicológi-
co y el estado inmunitario. Aunque, lamentablemente, no ha permeabilizado
de forma óptima el ámbito aplicado, al menos en nuestro país. Abandonemos
ahora el ámbito de la investigación en Psiconeuroinmunología y pasemos a
considerar algunas características del escenario hospitalario y de los procesos
que tienen lugar en él.
58 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

¿Cuál es la realidad hospitalaria?


Las razones por las que una persona puede estar hospitalizada son enor-
memente dispares, abriéndose un amplio abanico entre el comienzo y el final
de la vida, desde la parturienta hasta el enfermo en situación terminal; des-
de el donante de médula ósea que espera salvar la vida de algún familiar, has-
ta el que recibe un corazón que le permita seguir viviendo. En todos los casos
y sea cual fuere la razón que causó su ingreso, cuando alguien está hospita-
lizado existe un cierto compromiso para su salud y su organismo se ve vul-
nerado por alguna circunstancia natural o artificial, por lo que los procesos
de curación son un elemento clave en el proceso de restablecimiento de la
normalidad. Para ello, el organismo tiene su propio sistema de curación, que
también puede convertirse en un potente sistema de agresión: el sistema
inmune. De hecho, por muchos tratamientos farmacológicos o quirúrgicos
que se apliquen, si este sistema no funciona y no responde adecuadamente,
la vida del paciente está en claro peligro.
Además del compromiso para la propia salud, podemos identificar otros
factores característicos en las personas que se encuentran hospitalizadas como,
por ejemplo, la aparición de emociones suscitadas por la propia situación de
hospitalización (Rodríguez-Marín y Zurriaga, 1997). No es probable encon-
trar a pacientes a quienes les deje impasibles su paso por el hospital; si su
situación no reviste gravedad o, incluso, no están enfermos –caso de las muje-
res que van a dar a luz, donantes de médula ósea, etc.–, están en un ambien-
te que les es extraño y el propio contexto hospitalario puede elicitar emocio-
nes de ansiedad o estrés. Si la enfermedad o la situación en que se encuentra
el paciente reviste cierto peligro –lo que es frecuente, ya que en caso contra-
rio el tratamiento de elección es de carácter ambulatorio–, a la situación de
hospitalización se añaden otras emociones suscitadas por el compromiso de
su propia salud y su propia vida, pudiendo aparecer elevados índices de
temor, estrés, ansiedad, estado de ánimo depresivo o derivar en alteraciones
psicopatológicas como trastornos de adaptación por ansiedad o por depre-
sión, o en el agravamiento de una situación premórbida. Nos centraremos de
forma especial en el estrés por ser ésta la variable que más investigación ha
suscitado en Psiconeuroinmunología, la que ocupa un lugar central por su
efecto sobre el sistema inmune –aunque pueda ser modulada por otros facto-
res–, y sobre la que, como hemos visto, se han obtenido datos más sólidos.
En general, podemos establecer cuatro situaciones o circunstancias ante
las que se podría desencadenar una respuesta de estrés: a) exposición a estí-
mulos aversivos; b) exposición a estímulos discriminadores de estímulos
aversivos; c) situaciones de baja o nula predictibilidad; y d) situaciones de
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 59

baja o nula controlabilidad (Ulla, 2001). A lo largo de los demás capítulos


del presente volumen, se detallarán las condiciones y circunstancias específi-
cas que se dan en diversas patologías y que configuran los distintos escena-
rios específicos que rodean a los pacientes, así como cuestiones específicas
relacionadas con la hospitalización. Por ello, en este momento y a modo de
ejemplo, sólo analizaremos una de las situaciones que pueden llevar asocia-
do un elevado nivel de estrés que, a su vez, pudiera derivar en una dismi-
nución de la inmunocompetencia. En esta dirección, creemos especialmente
paradigmático el período que rodea a la comunicación del diagnóstico, esto
es, no sólo el momento en que se proporciona la información, sino también
el período previo de incertidumbre desde que se detectan los primeros sín-
tomas y signos. A este respecto, es destacable que, el lapso percibido como
más estresante por los pacientes oncológicos, haya sido el comprendido entre
el momento en que el médico de atención primaria deriva al paciente al hos-
pital y el momento en que éste es admitido en la unidad de oncología y se
realizan las pruebas diagnósticas (Risberg, Sorbye, Norum, Wist, 1996).
Siguiendo la caracterización de las situaciones que acabamos de mencio-
nar, este período que rodea al diagnóstico es de muy baja predictibilidad por
cuanto el paciente desconoce –al menos antes de obtener la información– su
situación, gravedad, pronóstico y posibles acciones terapéuticas a las que
habrá de someterse; y de baja controlabilidad ya que el paciente ha de acep-
tar decisiones que están íntegra o mayoritariamente bajo el control médico.
Pueden producirse condiciones aversivas en el proceso diagnóstico, teniendo
el paciente que someterse a pruebas molestas o dolorosas como endoscopias,
biopsias o punciones. A ello se suma que, generalmente, la posibilidad de un
diagnóstico es en sí misma discriminadora de futuros estímulos aversivos, ya
que en muchos casos se deberán llevar a cabo intervenciones quirúrgicas o
tratamientos agresivos. En este sentido, no podemos olvidar que el carácter
de aversividad no sólo radica en el carácter doloroso de las intervenciones,
sino que, muy al contrario, se extiende a una gran cantidad de estímulos que
puedan suponer para el paciente una pérdida o un daño, existiendo en ello
una altísima variabilidad interindividual.
Vemos que ese período cumple todos los requisitos para poder desenca-
denar una respuesta de estrés, cuya intensidad y duración vendría modula-
da por otro tipo de factores como el tipo de patología, las características psi-
cológicas del paciente –abordadas más arriba– o el contexto en el que se
desarrolle todo este proceso. Hemos tomado como ejemplo el momento del
diagnóstico, pero obtendríamos análisis similares con otras situaciones como
los tratamientos largos o agresivos, intervenciones quirúrgicas en las que se
60 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

proceda a la extirpación o amputación de órganos, tejidos o miembros; inter-


venciones o tratamientos que supongan cambios importantes o incapacida-
des en el desarrollo normal de la vida del paciente a partir de ese momento;
diagnósticos que supongan el afrontamiento de una enfermedad de carácter
terminal, etc. De este modo, ¿podemos ignorar el conocimiento procedente
de la Psiconeuroinmunología? ¿Podemos ignorar que cuando un sujeto tiene
un alto nivel de estrés, muy probablemente su competencia inmune dismi-
nuirá? ¿Podemos obviar la influencia de su bienestar psicológico sobre su
recuperación fisiológica?
Si en la práctica de la medicina se esperara a tener absoluta certeza de los
procesos sobre los que se interviene, la mayoría de las intervenciones y tra-
tamientos que se realizan en la actualidad estarían todavía archivados en los
cajones de los investigadores, esperando a una mayor acumulación de resul-
tados en la misma dirección. Podemos identificar con cierta facilidad accio-
nes médicas basadas en la evidencia clínica o en unos pocos ensayos, pero no
sobre sólidos resultados procedentes de estudios experimentales o de meta-
análisis. Tomemos un ejemplo: la intervención quirúrgica de elección ante un
cáncer de pulmón es –con cierta independencia del tamaño tumoral–la resec-
ción del lóbulo pulmonar comprometido y no únicamente del segmento afec-
tado por la neoplasia. En este caso, si bien es cierto que se dispone de estu-
dios de carácter retrospectivo que informan de más altas tasas de supervi-
vencia ante tal intervención, también lo es que no se cuenta con un cuerpo
de conocimiento metodológicamente correcto que permita afirmar taxativa-
mente los beneficios comparados de la lobectomía sobre la segmentectomía.
Ello no obsta para que –afortunadamente– en aras a una mejor protección
de la vida del paciente, se lleven a cabo todas las intervenciones que se hayan
mostrado clínicamente eficaces en alguna medida, incluso cuando la inter-
vención elegida pudiera conllevar mayores riesgos ulteriores. En el caso de
las intervenciones psicológicas, la ecuación costes-beneficios es mucho más
rentable, puesto que no se dan efectos secundarios y, en el peor de los casos,
aun si no se lograra la modulación del sistema inmune y la mejora de la
salud, siempre se estarían consiguiendo mejoras en el bienestar psicológico
de los sujetos y el aumento de sus estrategias para afrontar las situaciones
estresantes, relajarse, solucionar problemas, etc. Ello –junto con la sólida acu-
mulación de resultados en la dirección que venimos considerando– nos debe-
ría llevar a una actitud proactiva en la que se implantaran por defecto este
tipo de intervenciones, aun a riesgo de no tener éxito sobre la inmunocom-
petencia. No obstante, esto está todavía muy lejos de la realidad; y hay una
amplia diferencia entre los criterios de implantación de acciones terapéuticas
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 61

de carácter médico y de carácter psicológico que, frecuentemente, poco o


nada tienen que ver con criterios de eficacia, eficiencia o efectividad.

Interviniendo en distintos niveles


Pudiera derivarse de forma lógica de nuestro discurso que, una vez sen-
tadas las relaciones entre emociones y función inmune y comentadas algunas
de las posibles intervenciones eficaces, el paso siguiente sería el diseño y esta-
blecimiento de un plan de acción, a partir del cual, por defecto, se prescri-
biera la atención psicológica a los pacientes que estuvieran hospitalizados y,
por qué no, a los que estuvieran en otros centros sanitarios con una altera-
ción de su salud. Sin embargo, esto estaría obviando factores esenciales de la
realidad sobre la que deberíamos actuar y, por tanto, tendría una elevada
probabilidad de fracaso. En primer lugar, no podemos olvidar que para
implantar cualquier plan de acción, necesitamos recursos tanto humanos
como económicos; la realidad nos informa de que, lamentablemente, en la
mayoría de los hospitales de nuestro territorio y en la fecha en la que escri-
bimos, no podemos contar con un equipo suficiente de psicólogos para aten-
der a las necesidades de todos los pacientes. En segundo lugar, tampoco
podemos ignorar que las intervenciones psicológicas, a diferencia de las
médicas, precisan como pieza esencial la participación del paciente y su
voluntad de cambio, y la realidad nos dice que no todos los pacientes, ni tam-
poco sus familias, estarán completamente dispuestos a confiar en nosotros y
ponerse en nuestras manos. La figura del psicólogo no está todavía normali-
zada en el escenario sanitario español como lo están los médicos, enferme-
ros, auxiliares, celadores, etc. Por ello todavía algunos pacientes cuando ven
a un psicólogo en el equipo consideran que hay una razón extraordinaria que
motiva su presencia y ello es causa, en ocasiones, de susceptibilidad o rece-
lo. Hay todavía un camino por recorrer hasta que la actuación del psicólogo,
para proteger la salud de los pacientes, se considere tan necesaria como la de
un médico o un enfermero. Por ello, antes de poner en marcha cualquier
intervención, deberemos hacer un análisis detallado de la realidad, ¿cuáles
son nuestras posibilidades? ¿Sobre qué o quién vamos a actuar? ¿Cuáles son
nuestros objetivos? Como veremos, para prevenir o combatir el estrés,
podremos establecer distintos niveles de actuación.
No es este el lugar para hacer una detallada descripción de las interven-
ciones para controlar el estrés pues, para ello, ya disponemos de numerosos
manuales (Lazarus, 2000; Mckay, Davis y Fanning, 1998). No obstante, sí
nos permitiremos hacer un breve abordaje de las acciones específicamente
adecuadas para el contexto hospitalario que pueden amortiguar la respuesta
62 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

de estrés del sujeto. No es, tampoco, nuestra pretensión desarrollar un lista-


do exhaustivo de posibles acciones, sino únicamente explicitar algunas de las
posibles líneas de actuación que, por su grado de generalidad, pudieran ser
aplicables en distintos contextos hospitalarios.
Probablemente, las intervenciones de carácter más amplio para prevenir
el estrés de los pacientes hospitalizados podríamos localizarlas en instancias
políticas e institucionales. No cabe duda de que hay multitud de decisiones
de este tipo que afectan al contexto hospitalario y al bienestar de los pacien-
tes; por ejemplo, el número de camas que tendrá un hospital, aspectos rela-
cionados con la arquitectura, y que hoy sabemos, que afectan directamente
al estrés –luminosidad, hacinamiento, ruido– organización de turnos y rota-
ción del personal cuidador, organización y flexibilidad del horario de visitas,
permanencia de allegados junto al paciente, etc. Todas estas cuestiones y
otras muchas estarían claramente relacionadas con aquella sección de la psi-
cología organizacional que se ocupa de la salud y que, sin duda, pueden
modular el bienestar de los pacientes y también su nivel de estrés. En este
caso, habría que conjugar el interés de los pacientes los intereses organiza-
cionales y el buen funcionamiento del centro sanitario para que este tipo de
acciones no fuera en detrimento de la propia calidad hospitalaria.

Tabla 1. Posibles intervenciones relacionadas con decisiones políticas y gestión institucional.

Político e institucional
+ Decisiones sobre elementos arquitectónicos y ergonómicos.
+ Cuestiones que afecten a la satisfacción laboral de los cuidadores.
+ Cuestiones organizativas relativas a la movilidad de los pacientes y
posibilidad de salidas transitorias (una mañana, un fin de semana).
+ Cuestiones que afecten a la posibilidad del paciente de controlar su
contexto más inmediato (vestimenta, comida, control de visitas).
+ Cuestiones relacionadas con el apoyo de los allegados (horario de
visitas, posibilidad de pernoctar junto al paciente).
+ Gestión adecuada de recursos sociales y sanitarios a favor de los
pacientes y sus familias.

Avanzando un paso adelante, consideraríamos las decisiones y actuacio-


nes encaminadas a proporcionar la mejor formación a los profesionales no
especializados en Psicología. En muchas ocasiones, los psicólogos están vin-
culados al Servicio de Psiquiatría y realizan intervenciones con los pacientes
de todo el hospital tras las peticiones de interconsulta. En estos casos, son
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 63

otros profesionales sanitarios los que deciden cuándo un paciente precisa


atención psicológica. La falta de formación para la detección de alteraciones
del comportamiento, junto con la limitación de los recursos humanos, lleva
a que los psicólogos atiendan, mayoritariamente, casos de carácter clínico en
los que ha aparecido sintomatología manifiesta de relevancia y que, además,
son más fácilmente detectables por profesionales no especializados. Por ello,
en este nivel de actuación, la intervención para prevenir el estrés tendrá que
realizarse, fundamentalmente, a través de la formación de los profesionales
sanitarios, algunos de cuyos posibles objetivos se detallan en la Tabla 2

Cuadro 2: Posibles intervenciones en asesoría y formación de otros profesionales.

Formación y asesoría de otros profesionales


+ Detección de casos con ciertas alteraciones del comportamiento y no
únicamente sintomatología psicopatológica.
+ Habilidades de Counselling (detenidamente abordado en otro capítu-
lo de este libro).
+ Favorecer un adecuado apoyo de la familia y allegados y control de
situaciones que puedan elicitar mayores niveles de estrés.
+ Adopción, por defecto, de procedimientos que permitan al paciente
ir paulatinamente prediciendo los acontecimientos futuros y así
poder realizar ensayos de conducta adaptativa –abierta o encubier-
ta–.
+ Adopción, por defecto, de procedimientos que permitan cierto gra-
do de control ambiental a los pacientes.

Afortunadamente, cada vez en mayor medida, los servicios hospitalarios


–además del de psiquiatría– disponen de uno o varios psicólogos en sus filas.
Ello permite la realización de intervenciones de carácter preventivo, tanto
primarias como secundarias o terciarias. Para ello será necesaria una exhaus-
tiva y certera labor de cribaje que permita identificar a los sujetos más vul-
nerables, así como una evaluación psicológica especializada para identificar
aquellos que ya tengan patrones de comportamiento no adaptativos.
Así, se podrían implantar –y de hecho en muchos lugares se está reali-
zando– programas de carácter grupal para prevenir el estrés o para minimi-
zarlo o eliminarlo cuando éste ya haya aparecido. En el caso de las interven-
ciones grupales –como se comentó más arriba– hay un importante cúmulo
de conocimientos en relación con las intervenciones de carácter cognitivo-
conductal para manejo del estrés, que incluyen diferentes módulos en los que
64 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

se entrenan habilidades específicas. Adicionalmente, habría otro importante


número de objetivos a cubrir a través de programas grupales encaminados al
control del estrés y al incremento de los recursos del paciente para afrontar
la situación de enfermedad (Tabla 3).
Tabla 3. Posibles intervenciones de carácter grupal.

Intervenciones grupales
+ Programas de prevención del estrés hospitalario
+ Programas de prevención del estrés ante determinadas intervenciones
(quirúrgicas, trasplantes de órganos, trasplante de médula ósea)
+ Programas encaminados a la preparación de la vuelta a casa tras lar-
gas hospitalizaciones
+ Organización de grupos de autoayuda
+ Programas destinados a familiares

El último nivel que abordaremos en este documento incluye en sí mismo


multitud de técnicas; nos referimos a la intervención psicológica individuali-
zada. En este caso, se nos abren numerosas posibilidades, pudiendo diseñar
e implantar intervenciones que maximicen las competencias, destrezas, acti-
tudes y aptitudes más adecuadas para la situación, y que posibiliten al pacien-
te desarrollar conductas adaptativas, evitando así anticipaciones negativas y
respuestas emocionales inadecuadas o perniciosas. Sin duda, la revisión de
las técnicas psicológicas excede por completo el objetivo del presente capítu-
lo, por lo que, por motivos obvios, nos limitaremos a listar algunos de los
objetivos posibles de intervención de carácter más general.
No obstante, nos detendremos en una de ellas. Será en las intervenciones
que responden al paradigma de aprendizaje por condicionamiento clásico.
Éstas, no sólo pueden ser útiles para descondicionar vómitos o nauseas aso-
ciadas a la mera visión de las bolsas de los sueros de la quimioterapia o a
otros elementos del contexto hospitalario, sino que también podemos encon-
trar otra infinidad de usos al paradigma de condicionamiento clásico. Por
poner algún ejemplo, recordaremos el gran número de personas que tienen
fobia ante ciertos estímulos sanitarios, ante los que su sistema simpático emi-
te fuertes respuestas de activación. Entre las más conocidas está la fobia a las
agujas aunque, afortunadamente, para los casos que requieren tratamiento
endovenoso frecuente existen dispositivos de fácil acceso que evitan que los
pacientes sufran continuos pinchazos. Pero la realidad hospitalaria nos infor-
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 65

ma de que se dan numerosos procesos de condicionamiento con estímulos


como las bandejas de la comida, la enfermera o médico de referencia, el soni-
do de una cama por el pasillo de la planta, etc. y los pacientes experimentan
altas respuestas de estrés ante estímulos perfectamente inocuos, pero que han
sido asociados con potentes estímulos aversivos. Y sabemos que unos pocos
ensayos bastarían para descondicionar este tipo de respuesta cuyos efectos, a
través del sistema nervioso autónomo, pueden derivar en una disminución
en la inmunocompetencia.
También sabemos que la respuesta inmunitaria –al igual que otras res-
puestas fisiológicas–se puede condicionar, por lo que podríamos diseñar
intervenciones que asociaran un estímulo inocuo a un fármaco inmunomo-
dulador. Con una adecuada elección estimular y diseño experimental, y tras
la exposición reiterada y conjunta de ambos estímulos, podríamos esperar
que la respuesta inmune quedara asociada al estímulo inocuo, pudiendo así
considerar una disminución de la administración del fármaco –con efectos
secundarios claramente perjudiciales– en función de la efectividad terapéuti-
ca derivada del estímulo condicionado.

Tabla 4. Posibles intervenciones de carácter individual.

Intervención individualizada
+ Prevención de respuestas de evitación
+ Control de anticipaciones negativas
+ Entrenamiento de habilidades específicas (solución de problemas,
habilidades sociales, manejo de ideas irracionales, etc.)
+ Relajación y control de respuestas emocionales desadaptativas
+ Descondicionamiento de respuestas condicionadas (vómitos, nauseas,
etc.)

A modo de conclusión ¿Entre qué términos se establece el dualismo?


Tradicionalmente, la medicina ha considerado a la psicología como una
disciplina complementaria a sí misma, que podía procurar un cierto bienes-
tar a los pacientes pero sin que ello pudiera parangonarse con la demoledo-
ra eficacia de los resultados quirúrgicos o farmacológicos. Es decir, no hacía
ningún mal e incluso podía lograr ciertos beneficios, pero constituía un ele-
mento perfectamente prescindible. Hace años que el concepto de la salud
cambió y se incluyeron factores psicológicos y sociales, se comenzó a consi-
derar la salud como un estado global del individuo –y no sólo la ausencia de
66 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

una enfermedad física– y se pasó de atender enfermedades a atender enfer-


mos. Sin embargo, la brecha entre la medicina y la psicología sigue abierta
en nuestros días.
En la actualidad, y derivado de los resultados procedentes de la Psico-
neuroinmunología, conocemos que la atención psicológica beneficia a la
inmunocompetencia, por lo que ignorando las características más complejas
del funcionamiento fisiológico y de los correlatos inmunológicos de las emo-
ciones, podríamos estar omitiendo un elemento importante para la salud del
paciente. Si hay alguna acción que se presenta terapéuticamente adecuada,
que puede procurar la estabilidad o mejora del estado del paciente y ésta no
se proporciona ¿no estaríamos faltando al criterio de excelencia en la aten-
ción a los pacientes? O si el paciente no mejora al ritmo que podría con tal
acción o incluso empeora, ¿no estaríamos incurriendo en el mismo error?
En los últimos tiempos, los médicos están escribiendo artículos acerca de
la relevancia de las emociones; y las revistas médicas de mayor tirada nacio-
nal e internacional publican documentos que hablan de la importancia del bie-
nestar psicológico y la influencia del comportamiento sobre la salud. En este
punto, nos parece importante unirnos en esa reivindicación de las emociones
de los pacientes, de la familia y del equipo sanitario; pero también debemos
afirmar que hace años que ya había sido puesto de manifiesto en las más pres-
tigiosas revistas de Psicología y se disponía de potentes datos empíricos.
Además daremos un paso más allá, reivindicando también que tal labor del
cuidado psicosocial de los pacientes y sus familias la debe llevar a cabo un psi-
cólogo, pues es el profesional especializado para ello. En este sentido, resulta
paradójico que, si bien se maneja desde hace años el concepto de salud desde
un punto de vista físico, psicológico y social, no haya dotación de recursos
humanos especializados en el ámbito sanitario para atender las necesidades
que tal conceptualización implica. De tal escasez de recursos se deriva que, en
la mayoría de los casos, sean los médicos y profesionales de enfermería quie-
nes deban atender todas las necesidades –médicas, psicológicas y sociales– del
paciente. Sin embargo, consideramos que no podemos dejar semejante tarea
a la improvisación de los profesionales. Tampoco podemos confiar en que un
ejercicio prolongado de la profesión sanitaria capacitará para el cuidado ade-
cuado de las emociones de los pacientes, ya que es posible que se haya reali-
zado durante mucho tiempo de forma inadecuada. Una vez más, llegamos a
un punto en que la labor del psicólogo es esencial en el ámbito sanitario, ya
que deberán ser también psicólogos quienes habrán de formar en tales habi-
lidades de manejo de reacciones emocionales a los otros profesionales, así
como en habilidades de manejo de otras situaciones difíciles.
APORTACIONES DE LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA A LA PSICOLOGÍA... 67

Por último, queremos insistir en que la atención integral de los pacientes


que supone el abandono del paradigma biomédico y mecanicista, precisa de
importantes adaptaciones por parte de todo el sistema, desde las institucio-
nes hasta los profesionales. Por consiguiente, será preciso, que todos los pro-
fesionales implicados en el ámbito de la salud –políticos, gestores, asesores,
formadores, técnicos, etc.– realicen su adaptación al nuevo paradigma, des-
de su propia parcela de actividad y en estrecha colaboración con otros pro-
fesionales para poder así atender de forma óptima a las necesidades de los
pacientes y sus familias, asegurando la adaptación a la difícil situación que
supone enfrentarse a una enfermedad o una hospitalización.

Agradecimientos
La autora desea expresar su gratitud al doctor Juan Carlos Rumbero, del
Servicio de Cirugía Torácica del Hospital de Cruces, Bilbao, por su colabo-
ración en el proceso de elaboración de este documento.

Referencias comentadas
• Ader, R., Felten, D.L., y Cohen, N. (2001). Psychoneuroimmunology (3ª ed.).
Nueva York: Academic Press.
Este es un libro de referencia esencial. Ha ido incorporando en sus tres
ediciones la más puntera investigación para el conocimiento del avance de
la Psiconeuroinmunología en los últimos años. Encierra tanto estudios de
carácter básico como aplicado, que sin duda resultan esenciales a cual-
quier lector que se quiera adentrar en el complejo e interesante mundo de
la Psiconeuroinmunología.

• Glaser, R. y Kiecolt-Glaser, J. (1994). Handbook of human stress and immu-


nity. San Diego: Academic Press.
En este libro se recogen numerosos e importantes trabajos en los que se
analiza la influencia que tiene el estrés sobre el sistema inmunitario. Los
trabajos se han realizado fundamentalmente con sujetos humanos, aun-
que también se incorporan algunos con modelos animales que ofrecen
resultados especialmente relevantes.

• Miller, G.E., y Cohen, S. (2001). Psychological interventions and the


immune system: a meta-analytic review and critique. Health Psychology, 20
(1): 47-63.
68 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Meta-análisis que aborda la eficacia de las intervenciones psicológicas


sobre la actividad del sistema inmunitario. Es un documento interesante
no sólo para conocer la efectividad diferencial, sino también para obser-
var las dificultades con las que se encuentra la intervención y la investi-
gación en este ámbito.

• Antoni, M.H., Cruess, D.G., Cruess, S., Lutgendorf, S., Kumar, M.,
Ironson, G., Klimas, N., Fletcher, M.A., y Schneiderman, N. (2000).
Cognitive-behavioral stress management intervention effects on anxiety,
24-Hr urinary norepinephrine output, and T-cytotoxic/supresor cells over
time among symptomatic HIV-infected gay men. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 68 (1), 31-45.
Este es un trabajo de carácter empírico que presenta los avances de la
investigación de uno de los grupos más importantes en el escenario inter-
nacional. Analiza la eficacia sobre marcadores específicos del sistema
inmune de seropositivos al HIV de un programa cognitivo conductual.

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3 La evaluación psicológica
en el ámbito hospitalario
Manel Salamero; Josep María Peri
y Fernando Gutiérrez

1. Introducción
El abordaje psicológico en un campo tan amplio y complejo como el de
la interconsulta psicológica es un tema de difícil tratamiento en un solo capí-
tulo, debido en parte a la existencia de diversas escuelas psicológicas que han
intentado, desde hace mucho tiempo, entender la relación entre las enferme-
dades físicas y el trastorno psicológico. No es nuestra intención ofrecer una
panorámica histórica y plural de estos diferentes enfoques, ni contamos con
suficiente espacio para ello. El objetivo es ofrecer una visión general, desde
la práctica diaria, de un modelo psicológico que a nuestro entender ofrece un
marco teórico-práctico válido para estudiar y comprender la doble relación
entre la enfermedad y la conducta humana.
A lo largo de las últimas décadas ha surgido en la psicología clínica un
interés creciente por atender de manera global los problemas de la salud
humana, más allá de los trastornos de la salud mental. Para Ribes (1990) el
análisis psicológico que trata de entender el estado de salud-enfermedad ha
de constituir una dimensión en la que se plasme la individualidad de una bio-
logía particular como entidad ubicada en un entorno en interacción perma-
nente. Así, para este autor “…la interrelación entre las condiciones ambien-
tales propiciadoras del bienestar y la acción de agentes físico-químicos y bio-
lógicos sobre el estado del organismo se da como y mediante la práctica
social de los individuos... El proceso psicológico pertinente al mantenimien-
76 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

to, recuperación o pérdida de la salud biológica comprende la interacción de


tres factores fundamentales: 1) La historia interactiva del individuo; 2) Las
competencias funcionales al interactuar con una situación general determi-
nada; y 3) La modulación de los estados biológicos del organismo por parte
de las contingencias ambientales que definen una situación” (p. 22).
El abordaje psicológico de aquellos pacientes que sufren las repercusiones
psicológicas de una enfermedad física (dolor crónico, enfermedades cardio-
vasculares, neoplasias, enfermedades infecciosas...) o de los pacientes que
desarrollan síntomas físicos a partir de desajustes psicológicos, requiere una
metodología con una sólida base empírica que nos permita observar, evaluar
e intervenir en las múltiples interacciones que se derivan del modelo psico-
lógico de la salud, en el ámbito tanto de procesos (estilos interactivos, modu-
lación biológica por las contingencias) como de resultados (vulnerabilidad
biológica, conductas instrumentales preventivas y/o de riesgo, conductas aso-
ciadas a patología biológica).
La metodología desarrollada por la terapia de la conducta desde la déca-
da de los años 60 hasta la actualidad nos permite disponer de un marco teó-
rico, al menos aceptable, para abordar los diversos problemas que presentan
los pacientes de la interconsulta psicológica. El método en el que se basa este
modelo de abordaje psicológico es el análisis conductual, cuyo componente
principal es el análisis funcional de la conducta, utilizado tanto por los teóri-
cos de la modificación conductual-cognitiva (Mahoney, 1983) como por los
representantes del modelo interconductual (Segura, Sánchez y Barbado,
1991). Las conductas problemáticas del paciente rara vez ocurren como un
fenómeno aislado. La mayoría de ellas son parte de una larga cadena causal
de sucesos. El modelo conductual supone que una serie de sucesos antece-
dentes (A) remotos y/o inmediatos inciden sobre un organismo (O) con pre-
disposiciones estables de conducta heredadas o aprendidas, que emite una
respuesta (R), en este caso la conducta problema, que a su vez se ve influida
por las consecuencias (C) que la siguen. El análisis conductual permite des-
cribir operativamente la conducta a modificar, identificar las variables del
entorno o del propio sujeto que están implicadas en el mantenimiento de
dicha conducta. En cada caso, las características del sujeto o los anteceden-
tes y consecuentes tendrán diferente peso.
El diagnóstico psicológico es un diagnóstico clínico que se basa funda-
mentalmente en la entrevista. Tener presente este hecho es especialmente
importante en la evaluación hospitalaria. La presencia de enfermedades
somáticas y de tratamientos, a veces, con importantes efectos secundarios
modifican los patrones básicos de presentación de las alteraciones psicológi-
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 77

cas y psicopatológicas. La entrevista clínica posee la flexibilidad suficiente


para adecuar el proceso de evaluación a las características individuales de
cada paciente, flexibilidad de la que carecen los procedimientos instrumenta-
les de valoración. Por ello, desarrollaremos primero la evaluación del pacien-
te hospitalario mediante la entrevista clínica, y posteriormente nos referire-
mos a los tests y otros procedimientos instrumentales en el apartado de méto-
dos complementarios.

2. Evaluación psicológica mediante entrevista


La entrevista conductual es el principal instrumento en el campo de la
evaluación psicológica. A partir de la entrevista y en función de la informa-
ción conseguida y de las hipótesis de trabajo realizadas estableceremos los
demás métodos de observación. Existen infinidad de guías de entrevista con-
ductual y de entrevistas estructuradas que señalan los elementos necesarios
para obtener una correcta información sobre los objetivos del tratamiento
(Cormier y Cormier, 1994).
Dadas las características especiales de la mayoría de pacientes hospitala-
rios que requieren evaluación psicológica y la gran variedad de trastornos,
desde los cuadros de simulación a la adaptación de una patología crónica o
terminal, es muy complejo diseñar un tipo de entrevista que sea de utilidad
para todos ellos. A lo largo de esta obra y en función de cada enfermedad ya
aparecen métodos de evaluación específicos. Debido a que es muy frecuente
en este tipo de pacientes la presentación de serias resistencias a un abordaje
psicológico, pues no ven la relación entre su enfermedad y las conductas
desadaptativas o la influencia del medio externo en el mantenimiento de las
mismas, la función motivadora del psicólogo en la entrevista conductual
adquiere una relevancia fundamental.
Podemos distinguir varios componentes de la evaluación. El primero de
ellos es la recogida de información general sobre el paciente. En segundo
lugar hay que considerar la detección y descripción de las conductas proble-
ma. Este apartado incluye tanto la obtención de información descriptiva
sobre el problema (análisis topográfico) como la identificación de las varia-
bles determinantes asociadas al problema (análisis funcional). El proceso de
evaluación se completa con el establecimiento de metas. Desarrollaremos a
continuación cada uno de estos apartados.
78 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

2. 1. Recogida de información general


De manera global, la entrevista debería realizarse en función del siguien-
te esquema:
• Identificación del paciente.
• Problema actual (análisis conductual).
• Historial médico o sanitario: enfermedades o molestias físicas relevantes,
accidentes, intervenciones quirúrgicas, consumo de fármacos, consumo de
tóxicos, patrones de sueño, alimentación y ejercicio físico.
• Historial académico/laboral: nivel educativo, problemas de rendimiento,
historial profesional, adaptación laboral, situación económica. Satisfacción.
• Historia familiar: historial y relación con familia de origen, vida de pareja,
hijos. Satisfacción.
• Historia social: actividad social y de ocio, satisfacción.

2.2. Detección y descripción de las conductas problema


La conducta problema abarca habitualmente varios niveles de respuesta,
y el análisis topográfico trata por tanto de describirla en base a cada uno sus
componentes: afectivo (respuesta emocional, estados de ánimo), somático
(respuestas fisiológicas, síntomas físicos), motor (conducta observable) y cog-
nitivo (pensamientos, imágenes o diálogo interno). La evaluación del sistema
de respuesta cognitivo es la que representa mayor dificultad por las discre-
pancias surgidas entre diferentes teóricos de la conducta. A modo de estra-
tegia práctica creemos apropiado seguir las indicaciones de Fernández-
Ballesteros (1981) que sugiere como clases de conductas cognitivas: capaci-
dad de imaginar, atribuciones, creencias, autoinstrucciones, estrategias de
pensamiento, expectativas y auto-refuerzo. La evaluación del sistema motor
comprende las denominadas conductas externas, directamente visibles para
un observador: caminar, comer, hablar, etc. La evaluación del sistema psico-
fisiológico se centra principalmente en las respuestas del Sistema Nervioso
Autónomo, aunque también son objeto de medición respuestas de otros sis-
temas del organismo.
Dado que tanto la evaluación como la intervención posterior exigirán el
máximo grado de operativización del problema, el análisis de estos cuatro
componentes ha de realizarse fundamentalmente basándose en tres paráme-
tros: frecuencia de aparición, intensidad y duración. La Tabla 1 recoge las
preguntas más habituales, que durante la entrevista clínica, permiten al psi-
cólogo realizar el análisis topográfico de la conducta problema.
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 79

Tabla 1. Análisis topográfico del problema

- ¿Cuál es el problema?
- Recuerde la última vez que le sucedió. Describa un episodio típico.
- ¿Cómo se siente cuando aparece el problema? [emoción]
- ¿Qué sensaciones o molestias experimenta su cuerpo? [somático]
- ¿Qué hace? [conducta]
- ¿Qué piensa o qué imágenes pasan por su mente? [cognición]
- ¿Con qué frecuencia aparece el problema?
- ¿Cuánto dura?
- ¿Qué intensidad suele tener? [0-10]
- ¿En qué grado interfiere con su funcionamiento normal?

La descripción de la topografía de la conducta es insuficiente para la defi-


nición completa de la misma, pues no proporciona información sobre las
variables que la controlan. El análisis funcional trata de identificar las varia-
bles que mantienen una conducta seleccionada como problema. En los estí-
mulos antecedentes se incluyen los estímulos externos que se producen en el
medio donde se encuentra el sujeto (acontecimientos, situaciones, personas y
señales físicas tales como olores, ruidos, colores, etc.) o bien las respuestas
producidas por el propio sujeto en los niveles afectivo, cognitivo, motor y
somático. Pertenecen también a esta categoría los modelos de conducta que
el sujeto incorpora por aprendizaje vicario, es decir, el aprendizaje producido
a través de la observación de los comportamientos de los demás (Bandura,
1987). Preguntas como ¿dónde? ¿cuándo? ¿con quién?,acontecimientos vita-
les que pueden desencadenar o mantener conductas problema, son elemen-
tos imprescindibles para la valoración de los estímulos antecedentes, así
como el desarrollo y evolución de los síntomas y/o conductas problema
(comienzo, circunstancias que marcan su evolución).
Como variables del organismo deben analizarse cuatro tipos relevan-
tes: 1) determinantes biológicos anteriores: factores hereditarios, factores
pre y perinatales; 2) determinantes biológicos actuales: enfermedades pre-
sentes, estados de fatiga, estados producidos por ingestión de fármacos o
sustancias psicoactivas, etc; 3) repertorio de conductas: relación de con-
ductas relevantes para el problema que posee el organismo, así como su
probabilidad de aparición, imprescindible para poder establecer qué con-
ductas deberán sustituir a las problemáticas; y 4) historia de aprendizaje:
nos facilita información sobre qué tipo de técnicas de intervención serán las
más adecuadas.
80 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Dado que los organismos no son iguales, los eventos del entorno que son
antecedentes de la conducta problema inciden sobre un organismo que posee
predisposiciones previas a la hora de percibir, dar significado y responder a
esos eventos. Estas peculiaridades propias del organismo ejercen un papel
mediador entre estímulos y respuestas y explican por qué cada sujeto res-
ponde de manera diferente frente a los mismos estímulos ambientales.
Algunas de estas predisposiciones, relevantes en la evaluación psicológica,
son las capacidades cognitivas, la personalidad y los esquemas cognitivos.
Las capacidades cognitivas incluyen el nivel intelectual. El estudio del ren-
dimiento cognitivo y el nivel intelectual se centra en aquellas funciones (aten-
ción, concentración, percepción, memoria, lenguaje, coordinación motora,
razonamiento abstracto) que tienen menos relación con la vida emocional, es
decir, en el procesamiento de información “fría”. Más adelante, en el aparta-
do sobre instrumentos de evaluación, nos referiremos a la manera de medir
estas variables para determinar la integridad y el normal funcionamiento de
estos procesos. En este contexto de evaluación clínica entendemos por per-
sonalidad el patrón estable de cognición, emoción y conducta que se man-
tiene estable en un sujeto en diferentes situaciones y a lo largo del tiempo, y
que permite diferenciarlo de otros. Los sujetos han sido diferenciados, sobre
todo desde las teorías de rasgo, en función de diferentes características indi-
viduales, como la intensidad y duración de su respuesta emocional (neuroti-
cismo), su necesidad de estimulación externa (extraversión), su propensión a
la conducta afiliativa (dependencia de la recompensa), etc. Se incluyen más
adelante algunas directrices para evaluar estos aspectos de los sujetos.
Finalmente los esquemas cognitivos pueden considerarse como una clase
especial de características de personalidad, constructos hipotéticos proceden-
tes de la psicología cognitiva. Se trata de estructuras de conocimiento que
organizan los eventos del entorno y les otorgan significado para el sujeto.
Los estímulos consecuentes incluyen los estímulos externos que se pro-
ducen en el medio donde se encuentra el sujeto, contingentes a las respues-
tas producidas por el propio sujeto (a cualquiera de los tres niveles de res-
puesta anteriormente señalados). Se consideran estímulos consecuentes
aquellos que siguen a la emisión de la/s conducta/s problemática/s, teniendo
especial relevancia los que hacen aumentar la conducta problema (refuerzos)
o la disminuyen (castigos).
Las preguntas que en la entrevista clínica ofrecen información sobre las
relaciones funcionales de la conducta problema se presentan en la Tabla 2.
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 81

Tabla 2. Análisis funcional del problema

- Antecedentes remotos: ¿Cuándo empezó este problema? ¿Qué otros


acontecimientos ocurrieron al mismo tiempo? ¿Cómo ha evoluciona-
do el problema?
- Antecedentes inmediatos: ¿En qué situaciones aparece con mayor
frecuencia: en qué lugares, qué días, a qué horas, con qué personas?
¿Qué está haciendo usted antes de que aparezca el problema, que
siente, piensa, qué sensaciones corporales experimenta? ¿En que
situaciones aparece con menor frecuencia? ¿Qué factores lo mejoran
o empeoran?
- Variables del organismo: inteligencia, personalidad, creencias, valo-
res, estrategias de afrontamiento, etc.
- Consecuentes: ¿Qué cosas suceden después? ¿Qué hace usted u
otros? ¿Qué cosas tiene que hacer/ha dejado de hacer a causa del pro-
blema? ¿Qué hacen/han dejado de hacer los demás como consecuen-
cia del problema?

2.3. Otros aspectos de la entrevista


Un apartado importante dentro del análisis funcional de la conducta en
pacientes hospitalarios es la evaluación de la motivación para el cambio. Es
necesario para poder establecer objetivos terapéuticos que el paciente reco-
nozca los problemas y desee cambiar las conductas que disparan y/o man-
tienen los síntomas desadaptativos. Las metas del tratamiento deben ser
acordadas con el paciente, realistas, viables, operativas (no difusas, como
“encontrarme mejor”), y divididas en submetas si es necesario.
Numerosos autores distinguen dentro de la entrevista psicológica una fun-
ción diagnóstica y una función motivadora-terapéutica. La función motiva-
dora-terapéutica se distribuye en tres vertientes. La primera se centra en la
relación paciente-psicólogo, con el objetivo de deshacer falsas expectativas
sobre la función del psicólogo, el tipo de terapia y el grado de participación
e implicación que se requiere por parte del paciente. La actitud del psicólogo
ha de ser positiva, permisiva y relajada, dirigiendo la entrevista de forma
estructurada pero no de manera rígida. La segunda vertiente va dirigida a
elevar la seguridad del paciente frente a sus síntomas o problemas, intentan-
do inducir un mayor autocontrol. En las primeras entrevistas se deben utili-
zar fundamentalmente estrategias de tipo educacional. La tercera vertiente se
refiere al papel del entrevistador como reforzador social. El psicólogo ha de
respetar las limitaciones y dificultades del paciente, adecuándose a la situa-
82 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

ción y aceptando a la persona tal como es. Por ello es importante la evalua-
ción de las creencias, expectativas, sentimientos, y actitudes del paciente con
relación a su propia enfermedad y a la solución de sus problemas. Esta infor-
mación será fundamental en la explicación general del proceso de interven-
ción, permitiendo que ésta sea lo más adecuada posible a las expectativas,
creencias y actitudes del paciente. Finalmente, también es conveniente cono-
cer las motivaciones para el cambio que serán fundamentales para establecer
las metas del tratamiento. Teniendo en cuenta las consideraciones anterior-
mente apuntadas. En la Tabla 3 incluimos algunas formulaciones que pue-
den ser útiles para interrogar al paciente sobre estos aspectos.
Tabla 3. Otros aspectos de la evaluación

- Actitud hacia el problema: ¿Cuál cree que es la causa del problema?


- Motivación: ¿Quién es la persona más interesada en resolver el pro-
blema? ¿Qué ha hecho usted hasta ahora para solucionar este pro-
blema?
- Soluciones intentadas: ¿Cómo ha intentado solucionar su problema:
por sí mismo, profesionales, medicaciones? ¿Qué resultado le ha
dado?
- Establecimiento de metas: ¿De qué manera le gustaría cambiar?
¿Qué debería usted hacer, pensar, sentir, cuando terminemos, para
poder decir que ha desaparecido el problema? ¿Cuál de los problemas
comentados le parece más importante?

3. Métodos complementarios de evaluación


La entrevista determina si hemos de utilizar otros métodos o instrumen-
tos de evaluación. Para realizar una correcta evaluación conductual hemos
de analizar todos los niveles de funcionamiento que contribuyen a los sínto-
mas clínicos y al deterioro en el normal desenvolvimiento en las esferas
social, familiar, laboral y de ocio. Este análisis se realiza a través de varios
métodos e instrumentos directos (observación conductual, auto-observación,
registro psicofisiológico) e indirectos (entrevista conductual, autoinformes).

3.1. Auto-observación, observación conductual y registros psicofisiológicos


La auto-observación es un doble proceso consistente, por un lado, en
atender deliberadamente a la propia conducta y, por otro, en registrarla
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 83

mediante algún procedimiento previamente establecido. El uso estructurado


de la auto-observación surge, dentro de la modificación de conducta, de las
terapias de autocontrol y resolución de problemas, que utilizan este método
no tan sólo como instrumento de medición, sino también como estrategia
para implicar al paciente en el proceso terapéutico.
En la práctica clínica habitual la auto-observación es el método de regis-
tro más utilizado, principalmente en aquellas conductas que se supone están
desencadenadas por reacciones internas, en las conductas poco evidentes a
observadores externos (reacciones psicosomáticas), en las conductas cogniti-
vas (toma de decisiones, pensamientos, etc.), en las conductas de carácter
íntimo (relaciones sexuales) y en todos aquellos casos en que se considere la
auto-observación como un factor motivacional e instigador del cambio. El
método de auto-observación ha de seguir los mismos requisitos generales
que los métodos de observación, es decir la delimitación previa de las con-
ductas a observar, la selección del método de registro más adecuado (desde
contadores mecánicos de frecuencia de conductas hasta el más utilizado
como es el registro de lápiz y papel) y el registro de estímulos antecedentes
y consecuentes. Es más fiable si las conductas a observar se definen clara-
mente, si se registran inmediatamente después de que sucedan, si no son
demasiado exigentes para el cliente, si se sabe que habrá otra fuente de infor-
mación (p.e. un familiar) y si el paciente ha entendido bien el propósito del
autoregistro y está motivado para hacerlo.
Otros métodos de evaluación, como la observación conductual y los regis-
tros psicofisiológicos, son métodos directos y en consecuencia están menos
sujetos a sesgos por parte del propio paciente. Tienen sin embargo el inconve-
niente de referirse solamente a un nivel de respuesta (motor y somático res-
pectivamente) y resultan más costosos, bien por la dedicación de tiempo por
parte del profesional o por la necesidad de tecnología sofisticada y entrena-
miento específico, por lo que se utilizan poco en la práctica clínica habitual.

3.2. Autoinformes y cuestionarios


La utilización de cuestionarios de autoinforme ha sido y sigue siendo en
la actualidad un método de medición ampliamente utilizado en psicología clí-
nica, principalmente en aquellos enfoques teóricos a los que subyace la expli-
cación de la conducta a partir de substratos de personalidad estables.
Omitiremos referirnos a los cuestionarios generales de personalidad ya que
son objeto de atención en otros capítulos de este libro.
A partir de los postulados del aprendizaje vicario y del concepto de auto-
eficacia de Bandura, y de la irrupción de las variables cognitivas en la modi-
84 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

ficación de conducta, han sido muchos los autores que han preconizado la
utilización de estos instrumentos como medidas válidas para la evaluación de
problemas conductuales. A modo de síntesis podríamos dividir los autoin-
formes en dos categorías: 1) los cuestionarios de información general que
intentan reunir información sobre diversas áreas en las que pueden existir
algún tipo de problema, como son el Life History Questionnaire de Wolpe y
Lazarus (1966), o el Behavioral Analysis Questionnaire de Cautela (1977); y 2) los
cuestionarios específicos diseñados para detectar problemáticas en áreas con-
cretas, existiendo tantos tipos de cuestionarios como áreas problemáticas
pueda haber.
No obstante, hay que resaltar que la mayoría de estos cuestionarios, ya
sean generales o específicos, plantean una serie de problemas que hay que
tener en cuenta y que hacen que la utilización de los mismos tenga que rea-
lizarse de manera parsimoniosa. En primer lugar, desde el punto de vista psi-
cométrico, plantean serias dificultades metodológicas a nivel de fiabilidad y
validez. En segundo lugar, la mayoría de estos cuestionarios miden intensi-
dad y frecuencia de una conducta, con lo cual el análisis de la misma no nos
aporta la suficiente información para evaluar correctamente el problema. En
tercer lugar, los cuestionarios que se utilizan en nuestro medio no han sido
en su mayor parte adaptados a nuestra cultura y son simples traducciones de
los originales, casi siempre norteamericanos.
Teniendo en cuenta este tipo de advertencias, pueden señalarse algunos
cuestionarios concretos provenientes de la actuación clínica (Goldberg, Cooper
y Eastwood, 1970) o de teorías específicas psicológicas con implicación tera-
péutica (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983; Lewinsohn, 1975) que han sido
adaptados a nuestro medio y que nos pueden ser de utilidad tanto para el desa-
rrollo de la terapia como para la publicación de los resultados de la práctica
terapéutica o de las investigaciones clínicas que realicemos (Tabla 4).
3.3. Evaluación de la calidad de vida relacionada con la enfermedad
En el ámbito de la psicología hospitalaria es inevitable referirse a la cali-
dad de vida relacionada con la enfermedad. En la medida en que cada vez se
disponen de tratamientos más efectivos se ha conseguido una progresiva
supervivencia de los enfermos. Este incremento en la expectativa de vida a
pesar de padecer enfermedades graves tiene como contrapartida la cronifica-
ción de disfunciones y limitaciones derivadas tanto de la enfermedad como,
en ocasiones, de los tratamientos. La interconsulta psicológica se enfrenta no
sólo a las reacciones de ansiedad y depresión sino a la necesidad de adapta-
ción ante las limitaciones funcionales. El progresivo protagonismo de los
pacientes en la toma de decisiones ante tratamientos agresivos ha generado
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 85

una investigación muy amplia de estos aspectos, siendo numerosos los ins-
trumentos de los que disponemos en la actualidad.

Tabla 4. Cuestionarios de evaluación más utilizados en el ámbito hospitalario


________________________________________________________________________
* En Bulbena, Berrios y Fernández (2000) se hallará información sobre estos cuestio-
narios y su adaptación al español.
________________________________________________________________________
Cuestionario Objetivo Características
______________________________________________________________________
General Health Detección de casos Autoaplicado. 28 ítems
Questionnaire psiquiátricos (no psicóticos) (hay versiones más largas)
(GHQ) en población general con puntuación 0-3,
aunque suele puntuarse 0-1.

Hospital Anxiety and Evaluación de ansiedad Autoaplicado. 14 ítems


Depression Scale y depresión en pacientes (hay versiones más largas)
(HADS) con enfermedades médicas Escala Likert de 0-4

Symptom Check Evaluación de síntomas Autoaplicado. 90 ítems


List-90 (SCL-90) psiquiátricos en población puntuables de 0-4. Nueve
general o psiquiátrica subescalas de síndromes
psiquiátricos

Hamilton Rating Intensidad de la sintoma- Heteroaplicada. 24 ítems,


Scale for Depression tología depresiva en con puntuación de 0 a
(HRSD) pacientes deprimidos 3-5 puntos. Hay forma
autoaplicada.

Beck Depression Intensidad de la sintoma- Autoaplicado. 21 ítems,


Inventory (BDI) tología depresiva en con puntuación 0-3
población general
y psiquiátrica.

Hamilton Rating Intensidad de la sintoma- Heteroaplicada. 14 ítems,


Scale for Anxiety tología ansiosa con puntuación de 0 a
(HRSA) 4 puntos. Hay versión
autoaplicada.

Cuestionario de Intensidad de la ansiedad- Autoaplicada. 40 ítems


Ansiedad Estado actual y la predisposición con puntuación de 0 a
Rasgo (STAI) a la ansiedad 3 puntos.
________________________________________________________________________

La calidad de vida relacionada con la enfermedad es una percepción sub-


jetiva y multidimensional del paciente. Incluye, como mínimo, las limitacio-
86 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

nes físicas, dolor, estado de ánimo y afectación de las relaciones interpreso-


nales y actividades sociales y profesionales. La afectación de estas áreas es
muy variable según las distintas enfermedades y sus estadios evolutivos.
Tabla 5. Cuestionarios genéricos de Calidad de Vida de frecuente utilización en el
ámbito hospitalario
En Badia, Salamero, Alonso (2002) el lector interesado hallará información sobre estos
cuestionarios y su adaptación a las distintas lenguas del estado español.
________________________________________________________________________
Cuestionario Objetivo Características
______________________________________________________________________
Health Survey Desarrollado para el Autoaplicado. 36 ítems
(SF-36) estudio de resultados (de diferente puntua
de intervenciones médicas ción que evalúan,
Puede utilizarse en población función física,social, emo--
general y enferma cional y limitaciones en
el rol por problemas de
salud

Nottingham Health Evaluar la percepción Autoaplicado. 38 ítems


Profile (NHP) subjetiva del impacto de dicotómicos que evalúan
los problemas de salud energía, dolor, movilidad
emoción, sueño y aisla-
miento

EuroQoL-5D Desarrollado simultáneamente Autoaplicado. La prime-


en cinco países europeos, ra parte evalúa mediante.
es una medida genérica multidi- ítems movilidad, cuidado
mensional de la calidad de vida personal, actividades coti
relacionada con la salud dianas, dolor y ansiedad
depresión. La 2ª parte es
una escala analógico-visual
de evaluación global.

World Health Cuestionario transcultural-


La forma inicial
organizayion Quality desarrollado en quince países
consta de 100 ítems
of Life Questionnaire entre ellos España. Diseñado
y la breve de 26. Evalúa
(WHOQOL) para ser usado en población
salud física, psicológica,
general y pacientes independencia funcional,
relaciones sociales,
entorno y creencias
________________________________________________________________________

Además, el impacto sobre el paciente depende de factores como la edad,


el sexo y demás características personales y de capacidad de soporte del
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 87

entorno. Por ello no ha de extrañar que se hayan desarrollado numerosos


cuestionarios adaptados a cada una de estas circunstancias. En la Tabla 5
mencionamos los cuestionarios más habituales considerados como genéricos.
Es decir, que evalúan la percepción del paciente sobre aspectos generales de
las principales dimensiones que conforman la calidad de vida. Remitimos a
Badia, Salamero y Alonso (2002) para los cuestionarios específicos desarro-
llados para diferentes enfermedades.
3.4. Evaluación cognitiva y neuropsicológica
En el ámbito hospitalario es frecuente la presencia de alteraciones cogni-
tivas no sólo en los pacientes provinientes de los servicios de neurología o
geriatría dado el progresivo envejecimiento de la población asistida. Además,
la consulta neuropsicológica no se limita a la evaluación y contribución al
diagnóstico, sino que incluye la indicación y orientación hacia programas
rehabilitadores específicos (Groth-Marnat, 2000). Posiblemente una evalua-
ción neuropsicológica exhaustiva requiere una formación específica que
ofrezca esta competencia, pero todo psicólogo que actúe en el ámbito hospi-
talario ha de poseer conocimientos básicos (Junqué y Barroso, 1994; León-
Carrión, 1995) y ha de saber manejar algunos tests que le permitan la orien-
tación del caso.
Ante cualquier sospecha de dificultades cognitivas es importante explo-
rarlas formalmente en la entrevista clínica. Como mínimo es necesario for-
mular preguntas sobre orientación temporal y espacial, memoria inmediata
y remota, comprensión y expresión verbal y razonamiento lógico. Los tests
de cribado cognitivo, tales como el MMSE/MEC (véase tabla 6), permiten
una sistematización de esta exploración mínima y son altamente recomenda-
bles. Si se detectan dificultades esta exploración clínica puede ampliarse
(Strub y Black, 1993) o utilizar tests neuropsicológicos específicos (Lezak,
1995). La diversidad de funciones a explorar ha generado un número muy
elevado de pruebas que hace difícil su conocimiento para el profesional no
especializado. Una dificultad adicional es la deficiente adaptación y barema-
ción en muestras de nuestro país, que obliga a una interpretación cualitativa
en muchos de los casos. En la Tabla 6 presentamos algunas de las pruebas
adaptadas y baremadas en España accesibles a todo psicólogo hospitalario.
88 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Tabla 6. Tests de rendimiento y neuropsicológicos generales


________________________________________________________________________

* En Soler y Gascón (1999) el lector interesado hallará información sobre estos tests,
su adaptación al español y distribuidores del material.
________________________________________________________________________
Cuestionario Objetivo Características
______________________________________________________________________
Escala de Inteligen- Evaluación del coeficiente de Escala heteroadministra
cia de Wechsler inteligencia general, verbal da considerada como
(WAIS-III) y manipulativo, así como de patrón en la evaluación
diversos índices: comprensión de inteligencia general.-
verbal, organización perceptiva, Su extensión limita su
memoria de trabajo y uso en la clínica
rapidez de procesamiento

Matrices Progresivas Test no verbal diseñado Autoaplicado. La ausen-


de Raven para evaluar el factor de cia de elementos verba -
(CPM, SPM, APM) inteligencia general. Existen les permite una valoración
tres formas de distinta dificultad. poco contaminada por
factores culturales y
alteraciones afásicas.

Mini-Mental State Instrumento de cribado Fácil administración,


Examination (MMSE) para la detección de y corrección. Existen-
Examen Cognos- posible deterioro cognitivo numerosas versiones
citivo (MEC) con diferentes niveles
de adaptación
a nuestro país

Test Barcelona Desarrollado siguiendo el La administración de la


(PIENC) modelo neuropsicológico de forma completa requiere
Luria. Es muy amplio con unas tres horas. Se ha
escalas que abarcan casi desarrollado una versión.
todas las funciones. abreviada para su uso
clínico

Cambridge Cognitive Exploración neuropsicológica- Explora las áreas de


Examination diseñada para evaluar orientación, lenguaje,
(CAMOG) pacientes ancianos. memoria, atención, pra-
xias, percepción abstrac-
ción y cálculo
________________________________________________________________________
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 89

4. Establecimiento de objetivos terapéuticos y selección de técnicas de


intervención
Al final del proceso de evaluación, el clínico integra los datos obtenidos del
análisis conductual y el conocimiento sobre los mecanismos psicológicos de
los trastornos y elabora una hipótesis sobre las variables que elicitan y man-
tienen la conducta problema. Esta hipótesis es la que guiará la intervención.
Por consiguiente, una vez realizada la evaluación de las conductas problemá-
ticas, el siguiente paso de la intervención conductual es el establecimiento de
los objetivos terapéuticos. Estos objetivos dependerán del análisis realizado y
del tipo de patología orgánica en el caso de la interconsulta psiquiátrica, pero
en cualquier caso deben definirse de manera concreta y operacional.
La mayoría de los objetivos finales sólo podrán alcanzarse a partir de
objetivos a corto plazo, graduados de manera que se dirijan hacia los objeti-
vos finales. Los objetivos a largo plazo se establecen de común acuerdo con
el paciente. La misión del terapeuta es diseñar los objetivos intermedios del
tratamiento y graduarlos de tal manera que el paciente pueda pasar de obje-
tivo sin gran esfuerzo.
Los objetivos terapéuticos deberán ser delimitados en el tiempo y su
misión es la de guiar una terapia estructurada y educacional, es decir, que
permita al paciente aprender las técnicas y recursos necesarios para conseguir
el mayor grado de autonomía posible. La evaluación no debe ser un mero
ejercicio teórico, sino que debe ir dirigida a planificar el tratamiento y mono-
torizar la evolución del paciente. Por tanto, además de la evaluación inicial,
es importante repetirla periódicamente y, en especial, al finalizar el trata-
miento o al reformularlo si no se alcanzan las metas propuestas. Atendiendo
a estas finalidades en el tratado de Maruish (1999) se hallaran diversas reco-
mendaciones para seleccionar los procedimientos de evaluación, sugerencias
que deben aplicarse tanto a la entrevista clínica como a los instrumentos que
la complementen. El procedimiento diagnóstico ha de permitir seleccionar
entre los diferentes procedimientos de intervención psicológica. También ha
de definir los síntomas cardinales sobre los que se focalizará la intervención,
para que de este modo se pueda evaluar su efectividad.

Referencias Comentadas
• Ribes, E. (1990). Psicología y salud: Un análisis conceptual. Barcelona:
Martínez Roca.
El autor propone un modelo psicológico de la salud delimitando concep-
tualmente el lugar que ocupa la psicología en este ámbito. En la obra se
90 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

presenta un modelo que contempla una división entre los procesos psico-
lógicos que regulan la salud y sus efectos como estados de propensión a
la enfermedad. El marco teórico del que parte este análisis conceptual es
el de la Psicología Interconductual. Consideramos este texto de gran uti-
lidad como punto de partida teórico, necesario para realizar intervencio-
nes psicológicas en el campo de la salud.
• Cormier, W.H., y Cormier, L.S. (1994). Estrategias de entrevista para tera-
peutas. Bilbao: Desclée de Brouwer.
Un manual indispensable para los profesionales interesados en mejorar
sus técnicas de entrevista clínica desde una perspectiva cognitivo-conduc-
tual. Aborda con detalle los aspectos esenciales de la entrevista: qué pre-
guntar y en qué orden, cómo conceptualizar los problemas del cliente y
cómo definir los objetivos y seleccionar las técnicas terapéuticas. Además,
revisa con minuciosidad otras variables de interés, como los componentes
de una relación terapéutica efectiva, la importancia de la conducta no ver-
bal o las características que favorecen el proceso de influencia interperso-
nal durante la entrevista.

• Bulbena, A., Berrios, GE, y Fernández, P. (Eds.) (2000). Medición clínica


en psiquiatría. Barcelona: Masson.
Este libro reúne el esfuerzo de muchos profesionales de la salud mental para
adaptar y validar los instrumentos de evaluación a la población española.
Los diferentes capítulos abarcan los principales ámbitos de la psicopatolo-
gía y la adaptación a la salud incluyendo en los apéndices muchos de los
protocolos. Como toda recopilación no puede considerarse exhaustiva pero
es un buen punto de partida para la búsqueda de los instrumentos valida-
dos en España más allá de los distribuidos a través del circuito comercial.
Los continuos progresos en este campo hacen aconsejable además la con-
sulta de las bases bibliográficas nacionales para actualizar la información.

Referencias Bibliograficas
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4 Una herramienta básica del
psicólogo hospitalario: el counselling
Pilar Arranz y Hernán Cancio

1. Introducción
El psicólogo de la Salud, cuando desarrolla su labor en el ámbito hospi-
talario, se encuentra con situaciones donde existen altos niveles de estrés y
experiencias de sufrimiento, derivados de la impredecibilidad, incontrolabili-
dad e incertidumbre asociadas a la enfermedad. El hecho de enfermar supo-
ne, en muchos casos, una ruptura del equilibrio personal al tener que hacer
frente a múltiples amenazas. La pérdida de la salud supone una crisis situa-
cional en la que las personas sufren reacciones emocionales de una intensi-
dad significativa y requieren unos recursos específicos para restaurar el pro-
pio equilibrio.
El manejo adecuado de la tecnología médico-biológica, siendo imprescin-
dible, resulta insuficiente si lo que pretendemos es dar una respuesta eficaz,
eficiente y efectiva a la crisis situacional que afronta el enfermo. Se necesitan,
además, habilidades de relación para generar el entorno de confianza que
facilite la intervención.
El modelo biopsicosocial (Engel,1977) nos proporciona el marco concep-
tual adecuado para dar una respuesta de calidad a las múltiples necesidades
y amenazas que se producen en el ámbito sanitario, fortaleciendo una visión
multidimensional del ser humano en la que el cuerpo, mente y entorno se
interrelacionan. No hay enfermedades sino enfermos, con su peculiar perso-
nalidad y biografía. Este modelo propone un cambio en el rol de “paciente”,
94 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

apostando por darle la palabra en el proceso asistencial, y así pasar … “de


ser mero objeto a ser sujeto del acto clínico”…(Borrell, 2002).
El desarrollo de esta perspectiva, en la práctica clínica, ha generado el lla-
mado “modelo centrado en el paciente” (Bartz,1999; Vegni, 2001) que reco-
mienda explorar creencias y expectativas del paciente para hacerle participar
en un plano de igualdad en la toma de decisiones que conciernen a su salud.
Al incorporar al paciente en el proceso asistencial surge la necesidad de esta-
blecer una relación de “simetría moral” (Barbero, 2001) en la cual es preciso
explorar el proceso de enfermar a través de la subjetividad del enfermo. Se
supera, de este modo, el modelo clásico sanitario, heredero de la ética hipo-
crática, en el cual el paciente es un receptor pasivo de cuidados para pasar a
un tipo de relación deliberativa (Gracia, 2001) donde se comparte informa-
ción y emociones con el paciente dentro del respeto a los principios que la
moderna bioética propone.
Tenemos el marco asistencial que propone el modelo biospsicosocial y el
modelo de competencia en el que se considera que las personas tienen capa-
cidades para hacer frente a situaciones adversas (Alby, 1980; Arranz, 1996;
Costa y López, 1996) –unos principios ético– de no maleficencia, justicia, de
beneficencia y autonomía, y un tipo de relación simétrica de tipo deliberati-
vo, que servirán de base para una asistencia desde criterios de calidad y exce-
lencia. Pero, ¿cómo se instrumentaliza en la práctica diaria? ¿Qué necesita-
remos para llevarlo a cabo y conseguir una relación de confianza con el
paciente?
Para una práctica clínica eficaz es imprescindible una buena comunicación
y para desarrollar este tipo de relación terapéutica es necesario incorporar
conocimientos, habilidades y actitudes. Un instrumento terapéutico que ha
mostrado ser muy útil en el ámbito clínico es el counselling al ser una meto-
dología idónea para la comunicación terapéutica (Bayés, 2001; Greenstead,
2000; Kamenga, 1991; Sweat, 2000). Es el medio que nos proveerá de las
estrategias relacionales prácticas donde insertar todo el inmenso bagaje de
tecnología y conocimientos científicos que, actualmente, dispone la ciencia.
No es nuestra intención detenernos de forma exhaustiva en los distintos
modelos del counselling como el psicodinámico, humanista o cognitivo-con-
ductual ya que el lector puede encontrarlos en otros lugares (Mearns y
Thorne, 2000; Okun, 2001; Watson, 1998) pero sí nos gustaría hacer énfa-
sis en los elementos que lo conforman y en determinados aspectos que, en el
caso de los psicólogos, se dan por supuestos y podrían mejorarse. Nos refe-
remimos a las habilidades del terapeuta y de comunicación que no suelen
tener, en la formación básica del psicólogo, la relevancia que deberían, sien-
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 95

do como son, la herramienta básica de trabajo de las que depende, en gran


medida, la eficacia de la intervención. La forma de comunicarse es la tarjeta
de presentación del profesional y, sin embargo, en más ocasiones de las dese-
ables, está descuidada. Del tipo de relación que se establezca con el paciente
dependerá su vínculo de confianza. Y esta relación de confianza es, para los
profesionales sanitarios, imprescindible (Baile, 1997).
La psicología, actualmente, prepondera los resultados muy por encima de
los procesos de realización (Lazarus 2000) y, en la labor clínica, ambos son
fundamentales. Proponemos el counselling como “ciencia y arte” para mejo-
rar la destreza clínica, de tal modo que facilite la calidad de la atención glo-
bal que se le da a los pacientes fomentando su proceso de adaptación y el
máximo bienestar posible, al mismo tiempo que preserva la integridad emo-
cional del profesional.
Para conseguir una efectividad terapéutica es necesario conocer en pro-
fundidad no sólo las técnicas de intervención, propiamente psicológicas en
los distintos ámbitos de salud, sino que también es necesario disponer de una
alta tecnología relacional. Veamos un ejemplo:
Imaginemos por un momento a una persona que quiere llegar a ser chef de
cocina. Para ello, se dirige a un centro de formación en el que invertirá varios
años de su vida y que, al finalizar, le proveerá de un vasto conocimiento de dis-
tintas recetas y tipos de gastronomía. Conocerá todo tipo de especias y elabora-
ciones sofisticadas, incluso algunas que jamás utilizará. Dedicará horas de for-
mación a aprender métodos de cocina que ya no se utilizan o que no resultan
útiles. Pero en este centro le enseñarán muy poco acerca de cómo utilizar los
utensilios de cocina básicos: la sartén, el horno, etc., ni cómo organizar la coci-
na y a sus ayudantes. Aspectos que, posteriormente, serán muy importantes en
el desempeño de su trabajo.
Acabada su formación nuestro chef llega al restaurante que le ha contratado:
es su primer trabajo, y estará, suponemos, lleno de nerviosismo y ganas de
hacerlo bien; pero ahí se encuentra con que sabe lo que tiene que hacer pero no
sabe CÓMO llevarlo a cabo. Por ello, presa de la ansiedad, improvisará a su
manera, quizás basándose en lo que aprendió en su familia, la manera de pre-
parar sus maravillosas recetas. El resultado será, probablemente, muy inferior a
lo que podría ser.
En otras palabras, nuestra formación académica presta mucha atención a
lo que hay que hacer, pero mucho menos a cómo hacerlo. Y cuando uno está
frente a un paciente ingresado en el hospital que se llama Julia, tiene 16 años
y una leucemia de ominoso pronóstico es fácil darse cuenta que una cosa es
saber lo que hay que hacer (reducir la ansiedad, permitir la ventilación
emocional, favorecer el desarrollo de recursos que faciliten la adaptación) y
otra, bien diferente, saber cómo hacerlo (“voy a preguntarle esto, hablar
96 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

despacio porque veo que está muy afectada y sensible, me acercaré un


poco…etc.”), y todo ese conjunto de autoinstrucciones cognitivas que se da
el profesional mientras actúa con el paciente y que son el know how.
Si no se empatiza y conecta con el paciente, si no se crea un “clima emo-
cional” adecuado; si no se es flexible en el estilo, de tal modo que se pueda
conversar cómodamente con un agricultor, un empresario o un testigo de
Jehová; si no se transmite confianza y seguridad, gran parte de la eficacia de
las técnicas se verá mermada. Creemos que determinadas formas de relación
y comunicación son terapéuticas en sí mismas y que a menudo son las res-
ponsables directas del cambio en el paciente. Independientemente de la téc-
nica e, incluso, de la escuela terapéutica a la que el psicólogo responda. Son
el efecto de las denominadas variables comunes: el hecho de que la expe-
riencia del clínico sea un factor predictor de éxito (Strong, 1968) indepen-
dientemente de la escuela que profese, debería hacernos pensar que estos fac-
tores tienen más importancia de la que habitualmente le concedemos. Y en
estos factores, no lo dudamos, se incluyen muchas de las destrezas relacio-
nales que postula el counselling.
Llamaremos arte y no sólo técnica al counselling por cuatro razones:

1.- El arte incluye la técnica: El arte es un 90% trabajo y un 10% de ins-


piración, decía Picasso. Plantearse el arte en contraposición a lo técnico
revela una concepción errónea de la realización del arte: no existe arte de
calidad sin una adecuada formación y práctica: ¿Van Gogh se levantó una
mañana y pintó los girasoles sin más?... ¿No será más razonable pensar
que habrá dedicado previamente horas de estudio y práctica de las técni-
cas hasta dominar la destreza que le llevaría después a ese maravilloso
resultado?
2.- El arte incluye un estado emocional en su ejecución que es propicio a
la flexibilidad y al autoconocimiento.
3.- No es replicable. Al menos de un modo exacto. Se puede aprender
cómo realizar cosas en un determinado estilo, impresionismo por ejem-
plo, pero no tiene sentido aprender a copiar un cuadro en concreto. El
arte es personal. La forma de comunicarse también lo es y es importante
respetarlo tanto para uno mismo, con el fin de cultivar la congruencia
interna, como con el paciente hablando su mismo lenguaje.
4.- Es capaz de expresar y captar aspectos de la realidad que no son expli-
cables racionalmente. El arte es emocional. Las relaciones humanas tam-
bién lo son, en gran medida. Es tiempo de recuperar las emociones como
herramientas terapéuticas en sí mismas.
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 97

El counselling nos dará el “contexto” relacional adecuado para maximizar la


eficacia de las distintas herramientas que sean de elección para la dificultad o
trastorno que presenta el paciente. Será, continuando con la metáfora culina-
ria expuesta anteriormente, el caldo que nos permitirá hacer bien la receta.
En este punto, para entender la filosofía del counselling, resulta útil aclarar
algunos conceptos que consideraremos premisas básicas:

1.- La forma de utilización de la comunicación en la intervención psicoló-


gica es una variable fundamental para conseguir la eficacia y opera, en
gran medida, de modo independiente a las técnicas de intervención espe-
cíficas que se apliquen (Miller y Rollnick,1999). En función de cómo se
utilice la comunicación puede ser más o menos beneficente o más o
menos iatrogénica.
2.- En el encuentro clínico es imposible no comunicar (Watzlawick, 1971).
El silencio, la mirada, el gesto, la postura son interpretadas por el pacien-
te como mensaje.
3.- En la comunicación no se intercambian significados sino señales. En-
tendemos por comunicación, todo el intercambio de señales conscientes e
inconscientes, verbales y no verbales que se producen entre personas y el
contexto en que ese intercambio se produce (determinan las reglas, roles
y expectativas). Entendemos las palabras, ideas y/o gestos como una
señal, en el sentido más físico del término, que el sujeto elabora poste-
riormente en su propio código. El significado y sentido final de un men-
saje lo introduce el receptor. El mensaje, en sí mismo, no contiene la mis-
ma información que procesará el receptor que agregará, podará y trans-
formará el mensaje de acuerdo a su historia de aprendizaje y el contexto
de la situación.
Veámoslo con un ejemplo: Le sugerimos que lea despacio y que observe
sus cogniciones mientras lee.
...La escuela a la que iba en la primaria era un gran edificio cuya fachada era de már-
mol granate y ladrillos vistos y las ventanas de las aulas tenían rejas. Estaba en una avenida
muy ancha, llena de tiendas y autobuses. Cada mañana debía vestirme con un uniforme azul
y siempre, en el camino a mi casa, me compraba un bollo de crema. Sin duda lo mejor para mí
en aquellos años era la sensación de salir al recreo después de un rato largo en clase con mis
compañeros y jugar a policías y ladrones, que, en aquel momento, era mi juego favorito. Y esos
veinte minutos de libertad que suponían el trayecto a casa en los que descubría el mundo sin el
cobijo de mis padres ni mis maestros. En clase lo que más me costaba era la lengua y las ora-
ciones: aquello del objeto directo, objeto indirecto, de sujeto y predicado; y lo que más me gus-
taba era la Biología y Geografía; la lista de ríos: Miño, Ebro, Duero, Tajo, Guadiana y
Guadalquivir...
98 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Mientras lee esto su mente, ¿Qué hace? ¿Cómo responde a este mensaje
escrito? ¿Le ha surgido algún recuerdo de su propia experiencia de la escue-
la? ¿Usted tuvo dificultades con la lengua o su mente le dijo “yo no” cuan-
do lo leyó en el texto? Para entender lo que usted está leyendo su mente
actualiza involuntariamente información de su propia experiencia. El mensa-
je tiene sentido para usted gracias a ello. Así es posible empatizar. Esto se eje-
cuta de un modo absolutamente involuntario. El sentido final se construye
cognitivamente dependiendo de la historia individual de aprendizaje. El men-
saje (estímulo) dispara el proceso de construcción pero el producto final, la
imagen que usted se haya hecho mientras leía el texto y que constituirá su
realidad, se hará con relación a sus propios esquemas cognitivos.
Probablemente usted no ha tenido ningún problema en el colegio, pero:
¿se imagina cómo habría sido la experiencia de leer ese fragmento si hubie-
ran abusado sexualmente de usted en el colegio?, ¿o si se hubiera sentido
rechazado en la escuela? No podemos controlar la experiencia previa del
sujeto que influirá en todas las emociones que el mismo sienta respecto a lo
que le decimos y en la idea que se haga de ello. Debemos ser muy cautos y
no presuponer nada, sino preguntar. En este punto, el poema de Antonio
Machado es una excelente sugerencia… “Para hablar: preguntad primero,
después escuchad”...
El hecho de que la imagen interna que el sujeto tenga a la hora de res-
ponder esté determinada por sus propios esquemas tiene una importante
consecuencia: para los seres humanos no existe experiencia objetiva... “Las
leyes del universo que creemos conocer se hallan profundamente incorpora-
das a nuestros procesos de percepción” (Bateson, 1993). Lo que creemos
saber influye en lo que creemos percibir y entender. Y esto es válido tanto
para el paciente como para el terapeuta.
3.- El contexto y la conducta no verbal actúan de metamensaje dando las
claves para interpretarlo. De acuerdo con Costa y López (1996)...“Lo que da
sentido a lo que se dice es cómo se dice”. Este aspecto, que nadie dudaría en
aceptar, rara vez se manipula voluntaria y deliberadamente en la interven-
ción. El tono, la postura, la indumentaria, el contacto ocular, la cercanía, el
lugar físico… dan claves al paciente para interpretarnos y con ello, decidir si
nos permiten entrar en su intimidad o no.
Este texto que usted está leyendo ahora, probablemente, sentado en una
silla o tumbado en un sillón, le puede resultar interesante o no; pero… ¿se
imagina si uno de nosotros le empezara a contar esto en un lavabo público
sin conocerle de nada?… ¿o en una fiesta? Y esto, que resulta razonable en
forma de texto, pasa a ser absurdo sin el contexto adecuado. Por ello, una
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 99

vez definido el counselling y sus elementos, dedicaremos un apartado acerca de


cómo generar un contexto que facilite y haga aceptable la intervención para
el paciente, entendiendo por contexto todas aquellas circunstancias físicas,
situacionales, sociales, etc. que rodean la relación con el paciente.
En el presente capítulo también abordaremos el counselling en sus diversas
dimensiones: los principios que subyacen a su práctica, las actitudes que con-
sideramos básicas para ser eficaz en el entorno hospitalario y todo el conjun-
to de habilidades relacionales que éste postula: comunicación asertiva, habili-
dades personales de autorregulación, para ayudar a tomar decisiones y, final-
mente, nos detendremos en qué es y cómo proporcionar apoyo emocional.

2. El counselling
Consideramos el counselling no sólo como una herramienta de interven-
ción en la resolución de problemas centrándose en el aquí y en el ahora y en
las necesidades de los enfermos, sino una manera de concebir las relaciones
interpersonales desde una ética basada en el reconocimiento de la capacidad
del otro para tomar sus propias decisiones, siendo responsables de ello; de su
libertad de elección, incluso cuando sus opciones se encuentran limitadas por
la enfermedad, respetando sus valores y sus creencias. Los cimientos del coun-
selling se encuentran repartidos entre conocimientos –acerca de las estrate-
gias, variables comunicativas y aquellos conocimientos técnicos asociados a
los problemas específicos que se han de atender–; habilidades relacionales
–comunicación asertiva, habilidades personales de autorregulación y para la
solución de problemas–; y unas actitudes específicas. Parece necesario con-
tar con una contrastada base teórica que fundamente el empleo diferencial de
distintos planteamientos o técnicas del counselling.

2.1. Definición
Es un proceso interactivo que fomenta la salud, reduce los estados emo-
cionales adversos y favorece la adaptación personal y social. El counselling
es capaz de promover el cambio, la relación de confianza y de competencia
al menor coste emocional posible, en el que se respeta la autonomía moral
del paciente. Resulta de gran ayuda en entornos de crisis donde la comuni-
cación es difícil y hay que afrontar decisiones y problemas delicados. Las
situaciones límite precisan de una auténtica tecnología relacional que apunte
hacia la excelencia: a mayor vulnerabilidad del paciente mayor exigencia de
una respuesta adecuada del profesional que le atiende.
Existen muchas definiciones de counselling. Quizá Dietrich (1986) nos ofre-
ce una de las más comprensivas: ... “en su núcleo sustancial es esa forma de relación
100 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

auxiliante, interventiva y preventiva, en la que un asesor, a través de la comunicación,


intenta, en un lapso de tiempo relativamente corto, provocar en una persona desorientada
o sobrecargada, un proceso activo de aprendizaje de tipo cognitivo-emocional, en el curso
del cual se pueda mejorar su disposición de autoayuda, su capacidad de autodirección y su
competencia operativa”...
En este sentido, para nosotros el counselling es “el arte de hacer reflexionar
a una persona por medio de preguntas, de modo que pueda llegar a tomar
decisiones que considere adecuadas para él y para su salud” (Arranz, 1997).
Se fundamenta en una ética personalista que toma al paciente como sujeto y
no como objeto del acto clínico; un fin y no un medio colocándole como pro-
tagonista de la situación, respetando su dignidad y su autonomía, utilizando
la reflexión y la persuasión; evitando la imposición y considerando a la per-
sona capaz de hacer frente a su situación, transmitiéndole en el trato una ima-
gen competente de sí mismo. Actuar basándose en los propios valores de la
persona siempre que ésta se encuentre en disposición de hacerlo, desde un
criterio de universalidad, vulnerabilidad y personalización (Barbero, 2000),
potencia en el paciente su capacidad de elegir y decidir por sí mismo.
El counselling, como proceso, no es nuevo. Ya Sócrates lo utilizaba como
método didáctico, aspecto que recoge nuestra cultura con el concepto de
“diálogo socrático”. El filósofo sostenía que las respuestas a las dudas de sus
discípulos estaban en ellos mismos y que su única función era que éstas salie-
ran a la luz. Y para ello preguntaba y escuchaba.

2.2. Counselling: principios y actitudes


Sin sensibilidad hacia el sufrimiento, y sin saber manejarlo, difícilmente
se puede ser un buen profesional de la salud. El profesional sanitario, sea
cual fuere su especialidad, al acceder a su profesión, se compromete a ayu-
dar a la promoción de la salud en todas sus dimensiones, no sólo en la evi-
tación del dolor. Se compromete al fin último de facilitar el desarrollo de una
vida humana digna, con sentido, dentro de un marco en el que experiencias
tan humanas como la acogida, el amor y la reconciliación puedan estar pre-
sentes. Determinadas actitudes, que podríamos calificar “de mínimos” por la
bioética moderna, –su ausencia generaría maleficencia (Gracia, 2001)– coin-
ciden con las actitudes formuladas por uno de los pioneros del counselling,
Carl Rogers, quien sitúa como actitudes fundamentales: a) la empatía: dis-
posición o habilidad para comprender y transmitir comprensión a la perso-
na a la que estamos acompañando; b) la congruencia/veracidad: expresar-
se en coherencia con lo que se vive y se siente; y c) la aceptación incondi-
cional: aceptar sin reservas y sin juicios de valor, la biografía de la persona,
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 101

su modo de vivir. Sin este tipo de actitudes, las habilidades del counselling
podrán tener una cierta efectividad, pero sólo a corto plazo y con un enor-
me riesgo de manipulación de la relación terapéutica (Barreto, 1997).

2.3. Habilidades relacionales


La transformación que en nuestro país están experimentando las relacio-
nes sanitarias, pasando de modelos paternalistas o maternalistas a modelos
participativos y deliberativos (Emanuel, 1999), requiere el desarrollo de pro-
cedimientos de relación y comunicación interpersonales e interprofesionales
capaces de ajustarse a las nuevas necesidades. En ellos se ha de considerar la
obligación moral de optimizar la participación de los pacientes en la toma de
decisiones, reconociendo y promoviendo su autonomía, así como facilitando
la incorporación de la familia en el cuidado. Los psicólogos, en este aspecto,
debemos servir de recordatorio al resto de profesionales, de esta forma de
relación ya que se considera la más adecuada de las disponibles para pro-
mover el bienestar y la calidad de vida del paciente.
La costumbre en nuestra cultura es realizar intervenciones paternalistas
y/o autoritarias que se traducen en mensajes impositivos del tipo: “tiene que,
haga, salga, no se preocupe, llore ...” que responden a la necesidad del ser huma-
no de ejercer control sobre los demás. Intervenciones que, a pesar de la fre-
cuencia con que se usan, han sido incapaces de demostrar su utilidad. Se tra-
ta de evolucionar desde una racionalidad impositiva a otra prudencial y deli-
beradora donde el protagonista –el enfermo– pueda ser informado y ayuda-
do a tomar las decisiones que considere apropiadas para él. Para ello hay que
preguntarle y explorar, escuchar, empatizar, reflejar, mirar a los ojos, facilitar
el autoanálisis, acoger y afrontar, y un largo etcétera que, desde luego, no es
fácil pero que se puede aprender. Consideraremos que todo el mundo tiene
sus razones para actuar de determinada manera. No estamos para enjuiciar, sino
para entender.
2.3.1. La comunicación asertiva

… Un maestro sufí siempre contaba una parábola al finalizar cada clase. Los alumnos no siem-
pre entendían el sentido de la misma…
—Maestro –lo encaró uno de ellos una tarde–. Tú nos cuentas los cuentos pero no nos explicas
su significado…
—Pido perdón por eso –se disculpó el maestro-. Permíteme que en señal de reparación te convi-
de con un rico melocotón.
—Gracias maestro –respondió halagado el discípulo–
—Quisiera para agasajarte, pelarte el melocotón yo mismo… ¿Me permites?
102 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

—Sí. Muchas gracias –dijo el alumno–.


—¿Te gustaría ya que tengo en mi mano el cuchillo, te lo corte en trozos para que te sea
más cómodo comerlo?…
—Me encantaría… Pero no quisiera abusar de su hospitalidad…
—No es un abuso si yo te lo ofrezco. Sólo deseo complacerte… Permíteme también que te lo
mastique antes de dártelo…
—No maestro. ¡No me gustaría que hiciera eso! –se quejó sorprendido el alumno–.
El maestro hizo una pausa y dijo:
—Si yo les explicara el sentido de cada parábola… sería como darles una fruta mastica-
da. (Jorge Bucay. Cuentos para pensar. Editorial Nuevo Extremo).

El counselling define las habilidades propias de la comunicación asertiva


como el núcleo de las relaciones personales eficaces. Destaca las habilidades
de: la empatía, la escucha activa, las preguntas abiertas, recoger las señales o
“pistas” de la comunicación no-verbal –los gestos cargados de contenidos– el
respeto de los silencios, la congruencia informativa, la comunicación en pri-
mera persona (mensajes YO) –la cual permite asumir responsabilidad por lo
que se dice–, el refuerzo, la confrontación desde la empatía y parafrasear. Se
centra en los aspectos positivos –en aquellos que se pueden cambiar en lugar
de centrarse en los que no se tiene ningún control– y ayuda a la persona que
recibe la ayuda a asumir la responsabilidad sobre su propio proceso de salud-
enfermedad y sobre las decisiones que toma (Okun, 2001).
El counselling facilita el desahogo emocional, refuerza la esperanza y utiliza
la pregunta y no la aseveración, para que el paciente se dé respuestas a sí mis-
mo dentro de su propio marco de referencia. Se enmarca en la dinámica de
la elección, no en la del control. Es el arte de explorar, preguntar, informar y
hacer reflexionar al “otro” para que pueda tomar decisiones que considere
adecuadas para él. Contempla, así mismo, las dificultades del profesional en
la comunicación con los pacientes y familias: ante sus propios temores, al
contestar preguntas difíciles y al dar malas noticias (Arranz, Barbero,
Barreto, Bayés, 2003).
Con frecuencia, la labor hospitalaria se desarrolla en un contexto donde
la muerte se halla muy presente y, aunque muchos profesionales perciben la
muerte como una realidad cotidiana, les resulta muy difícil hablar, incluso
escuchar hablar sobre ella, con sosiego y naturalidad. No son sólo los pacien-
tes los que necesitan apoyo psicológico, probablemente también los demás
profesionales sanitarios, incluidos los psicólogos, ya que pueden vivir la
muerte a distancia como para protegerse de una posible sobreimplicación, en
una sociedad que intenta negarla o darle la espalda. Reflexionar sobre el pro-
pio proceso de morir y prepararse para este viaje sin retorno, aunque gene-
re angustia; reconocer las causas que pueden favorecer un distanciamiento,
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 103

de la muerte –no del paciente– son un primer paso de acercamiento a la per-


sona que sufre y muere. Y sería bueno que los psicólogos fuéramos los pri-
meros en confrontarnos con nuestros propios temores y creencias acerca de
la vida y la muerte, de la esperanza y la desesperación, de la vulnerabilidad
física y no moral, ...si queremos ayudar a que las personas en estas situacio-
nes puedan abordarlas con la mayor coherencia interna posible.
Un conjunto de estrategias de relación, que denominaremos facilitadoras,
pueden ser útiles en un amplio abanico de intervenciones, personalizando,
evidentemente, en cada situación (Arranz, 2001):
• Realizar preguntas abiertas dirigidas : ¿Con qué ánimo se encuentra
hoy? ¿A qué atribuye su empeoramiento?
• Identificar del modo más específico posible las preocupaciones, necesi-
dades y temores. No se puede intervenir cuando el paciente manifiesta
generalizaciones tales como: “temo por mi familia”. “¿Qué es lo que teme
exactamente con respecto a su familia?”
• Atender a las pistas indirectas proporcionadas por los pacientes, tenien-
do en cuenta que la mayor parte de ellas son no-verbales, para poder
escuchar sus mensajes importantes (Atender tanto a la letra como a la
música de su mensaje).
• Utilizar un diálogo empático. Reconocer la emoción del paciente, iden-
tificar su origen y dar señales de que uno trata de ponerse en su lugar y
de que se entienden sus sentimientos. La participación afectiva en el sufri-
miento y realidad del paciente, requiere un tremendo esfuerzo de des-
prendimiento y autocontrol. Motivar a comunicarse: “Bien…continúe, le
escucho”.
• Preguntar sin dar nada por supuesto: “¿Qué entiende por aplasia?”
• Escuchar antes de hablar. Se suele tener el hábito de comenzar dando
información sin, previamente, delimitar las necesidades de conocimiento
específicas del paciente en cada momento concreto.
• Explorar otros problemas: Además de este problema “¿tiene otras preo-
cupaciones?”.
• Identificar atribuciones: “¿A qué atribuye su malestar?¿Qué cree que le
ayudaría en estos momentos?”
• Escuchar y respetar las objeciones. “Entiendo que tiene sus razones
para...sin embargo...”.
• Respetar los mecanismos de negación adaptativos, mientras no generen
dificultades para los pacientes o familiares.
• Facilitar que el paciente funcione por objetivos aumentando, con ello, la
percepción de control sobre su bienestar.
104 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

• Convertir las dificultades en oportunidades: Potenciar, tanto como sea


posible, la visión del proceso como un reto de aprendizaje personal.
• Prestar atención a lo que se dice y cómo se dice. Con frecuencia, lo que
da significado a lo que se dice es cómo se dice: el tono, la cercanía, la mira-
da, etc.
• Elegir un lugar tranquilo evitando prisas, pasillos, teléfonos móviles y
salas de espera.
• Centrar la comunicación en lo que se puede hacer, en lugar de lamen-
tarse por lo que no se puede realizar.
• Determinar la verdadera naturaleza y extensión del problema cuando el
paciente expresa una preocupación o necesidad. Aclarar con el paciente
lo que quiere decir, determinando la intensidad, duración y frecuencia del
problema.
• Graduar y anticipar la información negativa.
• Utilizar un contexto de afirmaciones positivas.
• Comunicar “la verdad” al ritmo de las necesidades y demandas del
paciente. Es su derecho y, además, no debemos arriesgarnos a romper la
relación de confianza con los pacientes. La mentira inhibe la capacidad de
adaptación del paciente.

2.3.2. Ayudando a tomar decisiones


Una de las funciones básicas del counselling es la de ayudar en la toma de
decisiones en situaciones complicadas y difíciles. Para su abordaje ha demos-
trado su utilidad el modelo de solución de problemas, ideado por D´Zurilla
y Goldfried, que se describe a continuación:

a) Identificar el problema del modo más específico posible. No valorar o


enjuiciar el problema; sino definirlo. Consideraremos que estará bien defi-
nido en el momento en que podamos “verlo” y tengamos una imagen
concreta de él.
b) Generar alternativas con “tormenta de ideas”. Es responder a la pre-
gunta de qué se puede hacer. Es conveniente separar el proceso de eva-
luación de las opciones del proceso de crearlas.
c) Evaluar las alternativas que son más adecuadas. Reunir información y
establecer criterios objetivos de eficiencia y viabilidad.
d) Elegir y decidir. Qué se va a hacer y cómo.
e) Establecer un plan de acción.
f) Seguimiento y Re-evaluación. Comprobar si funciona y, si es preciso,
cambiar la alternativa de solución.
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 105

Con frecuencia los psicólogos de la salud nos vemos enfrentados a situa-


ciones donde la ansiedad del paciente se ve determinada por la toma de
alguna decisión importante para éste: desde quién le gustaría que fuera
el tutor de sus hijos, en el caso de que falleciera, hasta si debe seguir un
tratamiento o abandonarlo. Para ello resulta muy útil este esquema ya
que permite clarificar y poner en orden ideas y posibilidades que, en
muchas ocasiones, la intensidad de las emociones no permiten ponderar
adecuadamente.

2.3.3. Habilidades de autorregulación: manejo emociones del terapeuta


Uno de los grandes dilemas que se le presentan al psicólogo que trabaja
con enfermos graves es cómo conseguir un equilibrio en el vínculo afectivo
que se establece con el paciente. Sabemos que si nos alejamos demasiado
(evitación) no seremos eficaces pero también que si nos acercamos demasia-
do afectivamente al paciente (sobreimplicación) nos sucederá lo mismo. Con
el agravante añadido de aumentar el coste emocional (La cuerda, si la aprietas
demasiado se rompe, si la aprietas demasiado poco, no suena. Aforismo budista).
Para conseguir un acercamiento adecuado a las emociones del paciente es
imprescindible conocer y canalizar las propias. Se trata de identificarlas
(ponerles nombre), conocer su significado y canalizarlas adecuadamente. En
el momento en que sabemos qué significan, qué nos indican; podremos
poner en marcha nuevos recursos y modos de afrontar más efectivos. Por
ello se propone el término de autoregulación en vez del de autocontrol para
designar todo el conjunto de estrategias personales encaminadas a mantener
un equilibrio con las demandas del medio y el impacto que éstas provocan.
En el caso concreto del entorno hospitalario, con la presencia de la enfer-
medad, la muerte y la experiencia de sufrimiento, resulta imprescindible una
seria reflexión personal y filosófica acerca de la propia manera de entender
la muerte y la enfermedad como un primer paso para acercarse a la muerte
y al sufrimiento del “otro” de una manera apropiada y sin resultar dañados.
Ya que, como afirma Sanz (2002), sólo aquellos que hayan asumido la pro-
pia posibilidad de enfermar y morir, pueden dar a los enfermos la ayuda que
éstos necesitan.
Asumir (aceptar) nuestra propia finitud y fragilidad no resulta fácil. Nuestra
sociedad actual, donde priman valores infantiles y hedonistas, no nos provee
de las creencias adecuadas para hacer frente a esta situación y, por tanto, es
conveniente plantearse realizar cambios en las creencias que ya tenemos.
Cambios en los que serán muy útiles las emociones ya que nos servirán como
señal para identificar creencias disfuncionales que operan en el profesional.
106 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

La cultura occidental actual, absolutamente obsesionada por el control y


la seguridad, opera como un factor de vulnerabilidad que exacerba más aún
el impacto emocional de la enfermedad y la muerte. Si no… ¿cómo expli-
carse la reacción emocional de una mujer de 68 años ante la muerte de su
madre de 92 años, muerte serena y ausente de dolores, con terribles mues-
tras de sufrimiento, gritos e incredulidad?… ¿acaso no había pensado nunca
que su madre tenía que morir alguna vez? En nuestra sociedad la muerte
real, la que tiene que ver con nosotros, parece que no existiera. Y esto no sólo
afecta a los pacientes, sino también a los profesionales como parte integran-
te de una época y una sociedad.
Acercarse a las emociones propias, e iniciar el proceso de aceptación del
hecho que tarde o temprano tendremos que afrontar la enfermedad y la
muerte, tiene efectos positivos en nosotros: nos dará un mayor autoconoci-
miento e incrementará nuestro poder de influencia en el paciente ya que, a
aquel que consigue identificar sus propios valores y emociones le resulta más
sencillo ayudar al otro a hacerlo. Por otra parte, el conocimiento de uno mis-
mo hace posible la autenticidad (Corey, 1996).
Ahora bien ¿qué es aceptar? Aceptar es simplemente suspender el juicio
de valor hacia las cosas (Mckey, Davis, Fanning, 1995). Enfrentarse a lo que
es, sin discusiones acerca de cómo debería ser. Aceptar no implica estar de
acuerdo, ni siquiera tener sentimientos positivos hacia un hecho. Tampoco
significa resignarse y, por ello, cesar nuestra actividad. Es simplemente asu-
mir que las cosas son como son, no como me gustaría que fueran, ni como
pienso que deberían ser.
La realidad es que enfermamos, envejecemos y morimos todos, tarde o
temprano. El hecho es que este trance se puede vivir de muchas y muy dife-
rentes maneras y que los profesionales influirán notablemente en cómo se
experimente. Puede ser un momento lleno de ternura y amor, o de soledad
y silencio.
El desarrollo de una relación es un proceso al que hay que dedicar tiem-
po. Hay algo hermoso y lleno de virtud en acercarse a otro ser humano que
sufre. Esto da un profundo significado a la interacción con el paciente que, al
ser muy intensa, desde la humildad y el respeto, puede ser enormemente ins-
tructiva. Se aprenden muchas cosas hablando con personas que están afron-
tando la adversidad y la muerte. Encontrar un sentido y una vía de apren-
dizaje y desarrollo personal en este acercamiento al enfermo, hace que,
aunque difícil y costoso, sea enriquecedor. Con los pacientes aprendemos a
valorar la importancia de lo que damos por hecho, que estamos vivos, que
nuestro cuerpo funciona. Los enfermos nos recuerdan que lo que importa, y
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 107

lo que tenemos, está aquí y ahora. Este aspecto de aprendizaje compartido


con los pacientes hace innecesarios los bunkers emocionales para defenderse.
Como consecuencia, resulta mucho más conveniente educar que reprimir
nuestra propia respuesta emocional. Y ahora bien: ¿cómo se educa la res-
puesta emocional? Educar requiere aprender y, por tanto, experimentar. Es
conveniente darse permiso para sentir lo que se siente. No permitírselo es lo
que acumula tensión, engañarse con una actitud de “falsa frialdad”; lo que
significaría aprender a “afectarse” sin dolor desde la normalización del
impacto emocional.
A continuación presentamos algunas sugerencias que pueden resultar úti-
les para aumentar nuestras habilidades de autorregulación:
1.- Prestar especial atención a los objetivos de la intervención y que sean
reales y realizables. Para ello es siempre conveniente tenerlos presentes
como guía, bien explicitados en cada acción y situación.
3.- Tomar conciencia no sólo de las competencias personales y profesio-
nales, sino también de los límites que tenemos y aceptarlos. Resulta más
fácil llegar al sentimiento de impotencia desde la prepotencia.
4.- Utilizar alguna técnica reductora de ansiedad y hacerlo cotidianamen-
te: relajación, autohipnosis, yoga, meditación, etc. Dedicar unos minutos
al día a uno mismo puede aumentar la resistencia personal al estrés.
5.- Saber pedir apoyo y desahogarse cuando resulte necesario.
6.- Darse permiso para emocionarse. Uno siente lo que siente; no lo que
debe sentir.
7.- Desarrollar estrategias de autocontrol cognitivo y estar alerta a nuestro
propio procesamiento y evaluación cognitiva con el fin de evitar pensa-
mientos distorsionados.
8.- … “Si no eres negligente con tu ocio, serás eficiente mientras traba-
jas”… (Huanchu Daoren, 1500). Es conveniente liberar tensión con acti-
vidades gratificantes y mantener un adecuado equilibrio entre placeres y
obligaciones.
9.- Compartir las dificultades. La labor de contención entre los miembros
del equipo es fundamental (Broggi, 2000).

2.4. Objetivos del counselling


Los objetivos del counselling se dirigen a maximizar el nivel de competen-
cia al mínimo coste emocional posible. Desde un punto de vista más especí-
fico se trataría de:
108 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

a) Establecer relaciones de ayuda eficaces, en las que se mejore la auto-


conciencia y la capacidad de resolver problemas.
b) Facilitar la percepción de control de las personas y la responsabilidad
sobre sus decisiones y conductas.
c) Identificar percepciones de amenazas y recursos y rebalancearlas.
d) Desarrollar la autoestima y aceptación de las cosas como son.
e) Reforzar y aclarar información.
f) Acoger, contener y resolver crisis situacionales.
g) Favorecer la adhesión al tratamiento a través de la confianza.
h) Ayudar al paciente a esclarecer las metas del tratamiento que recibe.
i) Orientar a la familia sobre diagnóstico, pronóstico y manejo adecuado.
j) Favorecer la comunicación abierta de información y emociones.
k) Prevenir la “soledad emocional” en el paciente.
l) Constituir un enlace entre el médico y el paciente.

2.5. Procedimiento

2.5.1. Generando un contexto emocional óptimo


La adopción de las actitudes postuladas en el punto anterior por parte del
psicólogo servirán para generar un contexto emocional óptimo que, en nues-
tra opinión, incluye y genera en el enfermo:
1.- La sensación de que es él mismo el motor de la intervención y del
cambio a través de sus recursos internos. El terapeuta es la persona que le
“ayuda a que se ayude a sí mismo”. Por ello hace responsable al paciente de
los éxitos terapéuticos y aprovecha cualquier circunstancia para reforzarlo.
Para ello hay que tener la rienda muy corta a la necesidad de aprobación y
refuerzo de nuestro trabajo por parte del paciente.
2.- Su autonomía y su responsabilidad sobre sí mismo, si es que el
paciente así lo desea. Se asume el principio de Skinner de que una ayuda es
eficaz si puede suspenderse por completo.
3.- El respeto a sus emociones: “Los sentimientos no se juzgan ni evalú-
an” no hay ni buenos ni malos y, por ello, no se le dice lo que es correcto
sentir. Tampoco se le pregunta por qué siente lo que siente. Se le comprende
y ayuda a que se haga cargo de los mismos.
4.- La percepción de que el terapeuta es congruente con su propia posi-
ción. Al relacionarse presenta coherencia entre los 3 canales de respuesta: lo
que piensa, siente y hace, está en armonía. Esto provoca la sensación de
“autenticidad” y, con ella, la confianza del paciente. Para ello debe preparar,
con sus propias características y tendencias, un estilo personal congruente de
comunicación terapéutica.
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 109

2.5.2. Empezando el contacto


Significa escuchar tanto los hechos como los sentimientos asociados
(Holland, 1999). El objetivo es que la persona se sienta escuchada, entendi-
da y apoyada. Al reconocer y legitimar los sentimientos, el esfuerzo se pue-
de dirigir hacia la acción (Arranz y Cancio, 2000). Los primeros 5 minutos son
fundamentales en el tipo de vínculo que se establezca. El paciente tiene expectativas
que determinarán lo que es y no es adecuado en cada situación; lo que espe-
ra del profesional y cómo este debe comportarse, etc, en un hospital llevar
una bata es ya, en sí mismo, un símbolo de poder y un poderoso elemento
que debe tenerse en cuenta y saber utilizar en beneficio del paciente.
El enfermo, cuando se enfrenta a alguien con bata que se presenta como
psicólogo, tiene ya un montón de ideas acerca de la psicología, si la ve útil o
no y qué actitud va a adoptar ante nosotros en función de su propia expe-
riencia. Es, por ello, importante presentarse, explicar el objetivo de nuestra
intervención y pedir permiso para iniciar una conversación sobre temas per-
sonales..
Antes de iniciar la evaluación es conveniente asegurarse una relación cor-
dial y que el paciente se sienta entendido y escuchado. Para ello puede resul-
tar útil comentar temas no estrictamente psicológicos que pueden surgir al
recoger los datos sociodemográficos. Así, por ejemplo: si es una mujer mayor
preguntarle a qué se dedican sus hijos. Si es un agricultor preguntarle cosas
acerca de sus cultivos. Si es un niño de qué equipo de fútbol es, etc. De este
modo podemos generar un clima apropiado de acercamiento que nos da
tiempo a mostrarle al paciente interés por él. La relación pretende dirigirse
hacia él, no hacia la enfermedad. Es útil recordar que la mejor manera de
obtener atención es darla.
Es en ese momento que el paciente está listo para sintonizar emocional-
mente y permitirnos entrar en su intimidad en un contexto siempre cordial
y positivo. …“Solemos hacer una serie de preguntas a los pacientes cuando ingresan con
el fin de conocer cuáles son las necesidades y así poder atenderle mejor…¿Tendría incon-
veniente que lo hiciéramos ahora?”…
2.5.3. Analizando las dimensiones del problema
El objetivo es jerarquizar los problemas, normalmente se presentan varios
a la vez, y abordarlos uno a uno. Se evalúan los hechos que lo han provoca-
do y se exploran las necesidades y recursos de la persona.
2.5.4. Analizando las posibles soluciones
Es la identificación de un rango de soluciones alternativas a sus necesi-
dades. Cuando el paciente vive una crisis, en las distintas fases de la evolu-
110 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

ción de la enfermedad, suele presentar distintas reacciones emocionales


intensas que suelen dificultar la toma de decisiones.
2.5.5. Llevando a cabo las decisiones y seguimiento
Se ayuda al enfermo, de un modo no directivo, a clarificar qué alternati-
va le resulta más adecuada y a llevar a cabo las acciones pertinentes para el
manejo de la crisis. Se propone un seguimiento para verificar el progreso en
la resolución de la crisis.

2.6. Guía de una sesión de counselling


Cualquier tipo de interacción profesional con el paciente y/o familiar pue-
de ser desarrollada desde el referente del counselling. No obstante, existen
algunas pautas que pueden ser comunes, combinadas con la adecuada per-
sonalización de la intervención.

1.Identificar edad, situación familiar y/o enfermedad.


2.Identificar preocupaciones, situaciones de mayor temor y necesidades,
del modo más específico posible. Facilitar expresión emocional.
3.Ayudar a jerarquizar lo que se ha identificado, empatizando con sus
emociones y los valores subyacentes a lo expresado.
4.Identificar recursos y capacidades, ya sean internos o externos.
5.Proporcionar información. Identificar lo que el paciente sabe, lo que
quiere saber y lo que ha entendido en torno a lo que le preocupa.
6.Abordar las preocupaciones una vez jerarquizadas, combinándolas con
los recursos y capacidades que dispone la persona, en primer lugar, y con
otros que podamos sugerir. Escuchar lo que dice el paciente ... y lo que
no dice.
7. Clarificar, conjuntamente, las distintas opciones evaluando pros y con-
tras.
8.Ayudar en la toma de decisiones desde la congruencia con los propios
valores y recursos del paciente.
9.Resumir y planificar el futuro.
Mostraremos un ejemplo:
Julia, paciente de 35 años diagnosticada de VIH asintomática, madre de dos hijos,
tiene a su marido ingresado, tambien seropositivo, en situación terminal. Acude a la
consulta con un altísimo nivel de ansiedad.
— Buenos días Julia... ¿Qué te sucede?
— No sé, me siento muy mal, muy nerviosa ...
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 111

— ¿A qué lo atribuyes?
— No sé, llevo unos días muy nerviosa. Hoy ya no puedo más ...
— ¿Qué es lo que más te preocupa?
— No sé... ¡Tantas cosas!... (Rompe a llorar)
— ... (en silencio el terapeuta se aproxima y establece un ligero contacto físico)
— No aguanto más ... en la planta no puedo llorar delante de mi marido. Sabes que
está muy mal.
— ¿Es la despedida de tu marido lo que más te preocupa?
— No, no creo que sea eso. Ya lo tengo muy asumido. Es más, me gustaría que dejara
de sufrir ...
— ¿Tu agobio tiene relación con tus hijos?
— ... Sí, creo que sí.
— ¿Qué es lo que temes?
— ... Es que si me pasara lo mismo que le está pasando a Juan. ¿Qué será de ellos?
¿Quién se hará cargo de ellos?
— Si nos pusiéramos en esa tesitura, ¿Quién te gustaría que se ocupara de ellos?
— No sé... porque... mi madre, ni hablar ... y no tengo hermanos ...
— ¿Y la familia de tu marido?
— No, nunca han sido cariñosos con los niños. No me gustaría que crecieran en un
ambiente tan frío.
— ¿Has pensado en sus padrinos?
— No, pero... sí, podría ser.
— ¿Qué te parece planteárselo?
— Sí, creo que así me quedaré mas tranquila.
— De acuerdo. Sin olvidar que estás asintomática y ¡todavía tienes mucha guerra que
dar! además, esa situación sólo es hipotética.
— ¡Eso espero!
— Si te parece, nos vemos en unos días y me cuentas qué tal han ido las cosas...

3. Apoyo emocional
Una de las funciones básicas de un psicólogo de la salud es la de proveer
apoyo emocional a pacientes y allegados que afrontan una enfermedad y
todas las consecuencias que las amenazas conllevan: pérdida de autonomía,
riesgo de muerte, secuelas, etc. Estas circunstancias suelen estar acompaña-
das por un enorme impacto emocional y colocan a la persona en una crisis
situacional de máxima vulnerabilidad psicológica. En función de cómo se
movilicen estas emociones se incrementará o disminuirá la resiliencia del
enfermo (resistencia flexible) ante ésta “situación no deseada” y se dificulta-
rá o facilitará el proceso de adaptación del enfermo y de sus familiares a la
112 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

situación que tienen que afrontar. El bienestar del enfermo depende en gran
medida de ello.
Actualmente, en algunos ámbitos de la psicología se tiende a considerar las
emociones como epifenómenos cognitivos, forzando con esto una intelectuali-
zación excesiva de los sentimientos que, en este entorno de crisis que supone
la enfermedad, no facilita la normalización y el encuadre de esas reacciones,
desde la comprensión, el permiso para sentir y la búsqueda de significado.
Entender las emociones como reacción al pensamiento es una idea útil en
algunos momentos, pero resulta perturbadora llevada a su extremo y revela
mucho del contexto social en el que surge, donde los científicos han ocupa-
do el lugar y la preeminencia social que en otros tiempos tuvieron los artis-
tas.Vivimos en el siglo de la razón, con todos sus pros y sus contras y la psi-
cología no queda exenta de esta influencia, primando los aspectos cognitivos
y conductuales sobre los afectivos y emocionales ... “Desde los tiempos de la
Antigua Grecia ha resultado atractivo responsabilizar a las emociones de la estupidez
humana…, sin embargo, … las emociones siguen una lógica implacable siem-
pre que las veamos desde el punto de vista de las premisas del individuo sobre
el self y el mundo, incluso cuando no son realistas”... (Lazarus 2000).
Aspecto que también incluye el saber popular en el dicho: “…El corazón tie-
ne razones que la razón no entiende”. Y la exploración de estas “razones” será, con
frecuencia, nuestro principal objetivo en el apoyo emocional. De este modo
conseguiremos que el paciente capte su significado y, al entenderlas, se facili-
te la capacidad para modularlas sabiendo qué son y de dónde provienen.
El reconocimiento de este significado facilitará su afrontamiento. Por
ejemplo: si un paciente oncológico descubre que su temor es producto del
miedo a que su familia no tenga recursos económicos si a él le ocurriera algo,
comienza a poder movilizar modos nuevos de afrontar ese temor. Localizada
la fuente de la angustia y considerando a la emoción como una señal adap-
tativa y no como algo que haya que controlar, facilitaremos a la persona que
detecte sus necesidades emocionales ya que, con frecuencia, las personas no
están habituadas a la introspección. Permitirle pararse y mirarse sin juicios,
ni evaluaciones, ni ganas de cambiarle. Ayudándole a priorizar lo importan-
te en un contexto de afirmaciones y sugerencias positivas (Erickson, 1975).
Las emociones no son ni racionales, ni irracionales; sino adaptativas
(Darwin, 1872/1955). Indican qué es lo que está siendo importante para el
sujeto y le organizan para la acción. Como esquema primario de respuesta
ante el medio, su función es mejorar la supervivencia. Las emociones regu-
lan la atención, controlan el entorno, buscan los acontecimientos que son
relevantes para la adaptación y alertan a la conciencia cuando éstos se pro-
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 113

ducen (Greenberg y Paivio, 2000). Y esto se realiza, en gran medida, ajeno


por completo a la voluntad de la persona.
En este contexto, el objetivo del apoyo emocional es ayudar al enfermo a
reconocer sus emociones para poder entenderse y hacerse cargo de ellas;
aprender activamente a manejar las emociones desagradables y a prevenirlas
ante situaciones futuras. Para conseguir esto deberemos:
1) Acompañar al enfermo, trabajar junto a él para que viva su experien-
cia de salud-enfermedad; vida-muerte; esperanza-desesperanza, con el
menor sufrimiento posible.
2) Comprender lo que le ocurre en función de su forma de interpretar la
realidad. Su manera de adaptarse a la nueva condición que la enfermedad
impone. Transmitiendo la creencia de que es capaz de participar activa-
mente en su tratamiento y en la toma de decisiones preservando un esta-
do emocional “saludable”.
Se entiende por dar apoyo emocional la creación de una relación tera-
péutica en la que el enfermo no se sienta juzgado, ni marginado, sino enten-
dido y ayudado para poder confrontar, desde la acogida y el respeto, sus
temores, deseos y necesidades. Aprender a reconocer y explorar los senti-
mientos de los otros es una habilidad fundamental para el psicólogo de la
salud. Ayudando a que el paciente se responsabilice (dé respuesta) a sus pro-
pias necesidades emocionales. En otro contexto, de ayuda a alcohólicos
(Wilson, 1976), se sugiere:
… “Déjele que centre la conversación en cualquier dirección que desee… Será más exi-
toso con los alcohólicos si no muestra pasión alguna por reformarlos y someterlos. No haga
callar a un alcohólico… Debe decidir por sí mismo hasta dónde quiere llegar. No debe ser
forzado o empujado… Si piensa que puede hacer el trabajo de alguna otra manera, o pre-
fiere algún otro tipo de ayuda, estimúlele a que siga lo que le dicta su propia conciencia.
No tenemos monopolio alguno; tan sólo un método que podemos decir que resulta útil para
nosotros”…
114 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Tabla 1.Las ocho normas del apoyo emocional (Payás, 2001).

I. No juzgues.
II. Sé empático.
III. No des consejos.
IV. No preguntes por qué siente lo que siente.
V. Nunca cojas la responsabilidad del problema del otro.
VI. No quieras interpretar.
VII. Concéntrate en el aquí y el ahora.
VIII. Concéntrate siempre en los sentimientos

3.1. Cómo facilitar apoyo emocional


Es importante ayudar a que el paciente tome conciencia de su derecho de
estar o sentirse mal, ya que esto facilita un camino de salida a los sentimien-
tos más dolorosos. Es decir, otorgar y facilitar al paciente la libertad de
sentirse como se siente, liberándole de culpas y esfuerzos orientados a for-
zar sus emociones hacia cómo debe sentirse.
Si se considera necesario inducir cambios en el paciente, debe tenerse en
cuenta que es más fácil motivar al cambio desde la persuasión que des-
de la imposición. La persuasión, argumentada con razones, es capaz de
movilizar, en sentido positivo, las emociones de la persona, mientras que la
imposición suele generar reactividad y sentimientos de oposición. Frases
tales como. “No esté triste, hombre, piense en positivo...” no tranquilizan sino que
suelen suscitar distanciamiento e incomprensión.
Es preciso recordar que dar consejos directamente –en lugar de preguntar,
explorar el problema y escuchar– aumentan la incertidumbre y la ansiedad
del paciente, lo cual es precisamente lo opuesto a lo que se considera un ade-
cuado apoyo emocional. Es conveniente, además, considerar que los pacien-
tes que padecen una enfermedad grave no presentan siempre problemas emo-
cionales que requieran de una intervención psicológica específica. En muchos
casos, el paciente dispone de recursos personales y sociales que le permiten
hacer frente al reto que la enfermedad supone y restaurar su equilibrio.
En síntesis, el apoyo emocional consiste en: a) aceptar el impacto emo-
cional; b) permitir que la emoción se manifieste en el enfermo; c) conseguir
que éste la sienta y la identifique; y, finalmente, d) que éste la canalice en una
dirección que facilite el proceso de adaptación a la situación en que se
encuentra.
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 115

El abordaje adecuado del mundo emocional del paciente es un poderoso


reorganizador de la vida psíquica y debe ocupar un lugar central en la aten-
ción que el psicólogo proporciona en el ámbito hospitalario. Si no se accede a
este nivel el poder de influencia del profesional para activar los recursos del
sujeto se ve mermado. En los casos concretos en que el paciente presente un
trastorno psicológico diagnosticable utilizaremos todo el acervo de técnicas
disponibles de la psicología sin olvidar nunca que es el counselling nuestra estra-
tegia de intervención primaria. Evitando la utilización excesiva de etiquetas
diagnósticas en un contexto donde lo normal son reacciones emocionales
intensas. Los profesionales de salud mental debemos poner mucho cuidado
en estos aspectos realizando un adecuado diagnóstico diferencial ya que, en
muchos casos, es preferible la normalización de la emoción al etiquetaje y pos-
terior intervención estrictamente psicológica. Para finalizar, mostraremos un
ejemplo:
Dra.: Bueno, María, las pruebas han dado muy buenos resultados, así que mañana
empezamos con la hidratación.
Paciente:(respira hondo) vale...
D: Me parece que estás preocupada por algo...
P:(baja la cabeza, encoje los hombros).
D: ¿Te apetece que hablemos de ello? (sentándose a su lado y apoyando su brazo en el
hombro).
P: (Dubitativa y emocionada)... ¿y si me pasa como a Salva? (refiriéndose a un pacien-
te en trasplante que falleció hace unos días).
D:Todos lamentamos lo que le ocurrió a Salva. Era muy especial... pero no es tu caso:
como te comentamos, tu trasplante es autólogo y no tiene porqué producirse rechazo a
tus células. Con los métodos que contamos no hemos encontrado ningún rastro de tu
enfermedad, podríamos decir que estás curada. De hecho, hace unos años, cuando no
contábamos con este tratamiento, eso era lo que te hubiéramos dicho. En tu caso, el tras-
plante es preventivo. No queremos que te quede ninguna célula mala dando vueltas que
te pueda causar problemas a largo plazo, por eso te lo propusimos...
P: Entonces no me voy a morir durante el trasplante?
D: María, sabes que no contamos con un cien por cien en medicina... y creo, sincera-
mente, que en casi nada en esta vida... pero en tu caso, no tenemos nada que nos haga
pensar eso. Todo lo que sabemos nos conduce a pensar que las cosas van a salir muy
bien: has tolerado aceptablemente los ciclos de quimio anteriores, no te han salido lla-
gas en la boca, te has repuesto rápidamente, no hay posibilidades de rechazo hacia tus
células... como te dijimos, en tu caso hay datos para hacernos sentir muy optimistas...
P: ¿Y si vuelve la enfermedad?
D: Me temo que eso lo desconocemos. Sólo sabemos que con el trasplante buscamos que
116 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

eso no ocurra. Tu enfermedad fue muy sensible a la quimio, por eso ahora te daremos
mayores dosis, por si quedan células que pudieran hacerla volver...
P: Pero con esas dosis no me va a pasar como a Salva, ¿no?
D: Te repito que no: tu caso es muy distinto, y aunque todos extrañemos a Salva, aho-
ra tenemos que pensar en ti, y en que entres al trasplante lo mejor posible. ¿hay algo
que podamos hacer para ayudarte?
P: (Secándose las lágrimas) nada más, doctora... gracias, muchas gracias.
El efecto de cualquier relación de ayuda depende, tanto de las técnicas y
estrategias utilizadas, como de la calidad de la relación establecida. Por tan-
to, es tiempo de unir razón con emoción para llevar a cabo intervenciones de
calidad, y ello, no se improvisa.

Referencias Comentadas
• Okun, B. (2001). Ayudar De Forma Efectiva (Counseling): Técnicas de terapia
y entrevista. Barcelona: Paidós Ibérica.
Esta obra, con un marcado propósito de integrar los distintos niveles de
relaciones personales en su marco ecológico, resulta muy útil para el pro-
fesional, que desarrolla su labor en el campo de las relaciones de ayuda.
Obra moderna, en el sentido de orientar la relación y la efectividad del
profesional por medio de objetivos concretos y a corto plazo, incluye tan-
to habilidades como conocimientos así como un capítulo a la intervención
en crisis.
El marcado énfasis en lo práctico la convierte en una obra útil tanto para
formadores, con ejercicios que pueden realizarse “en clase”, como para
psicólogos que ya ejercen por medio de oportunas autoevaluaciones.
• Miller, W. y Rollnick, S. (1999). La Entrevista Motivacional. Preparar para el
cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidós Ibérica.
Si bien esta obra está orientada inicialmente al campo de las conductas
adictivas es, por su desarrollo e intención, una obra útil para cualquier
campo de la psicología en el cual deban realizarse cambios y sea necesa-
ria la motivación del paciente. El énfasis en la no directividad y en la
asunción de la ambivalencia que los pacientes presentan así como el pro-
fundo humanismo que desprende su forma de concebir las relaciones
humanas, aspecto nuclear del counselling, lo hace una obra valiosa y útil.
Siguiendo las fases de Prochaska y Di Clemente va perfilando las habili-
dades y formas de abordaje de los ditintos retos que se le presentan al pro-
fesional que ayuda al cambio. Sin olvidar la deuda histórica que tiene el
UNA HERRAMIENTA BÁSICA DEL PSICÓLOGO HOSPITALARIO. EL COUNSELLING 117

counselling con quien fue probablemente el primero en crear un modelo


coherente de las habilidades del terapeuta necesarias para la facilitación
del cambio: Carl Rogers y su relación centrada en el paciente (1959) que
tanto se asemeja a las actitudes que se consideran imprescindibles en el
counselling hoy en día.

• Peter Maguire; Ann Faulkner (1988). Communicate with cancer patient:


1 Handling bad news and difficult questions. British Medical Journal, 297,
907-909.
• Peter Maguire; Ann Faulkner (1988). Communicate with cancer patient:
2 Handling Uncertainty, collusion, and denial. British Medical Journal, 297,
972-974.
Estos dos artículos, que pueden considerarse como una unidad, pese a
tener más de diez años, siguen siendo tanto por su enfoque práctico y direc-
to, con ejemplos de diálogos extraídos de la práctica diaria en un hospital,
como por las sugerencias en la forma de abordar al paciente y sus preocu-
paciones un referente en la práctica del counselling. Aborda como dar malas
noticias, contestar preguntas difíciles y manejar las reacciones emocionales
que el profesional sanitario se encuentra en el paciente oncológico.

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La formación de los profesionales de

5 la salud: la contribución del psicólo-


go hospitalario
Elvira Martínez Besteiro y M. Pilar Barreto

1. Introducción
Hoy en día, ante los problemas de salud, el hospital es el último recurso
técnico existente en nuestra sociedad y se ha convertido en el paradigma de
marco de prestaciones de servicios sanitarios (Rodríguez Marín, 2001). A él
se acude en caso de urgencias y cuando se requiere una intervención qui-
rúrgica, un seguimiento de la misma o la rehabilitación de discapacidades. Es
por tanto, un lugar sumamente especializado ligado a la complejidad de la
enfermedad cuyos responsables son expertos en el cuidado de la misma.
El hospital ha evolucionado mucho desde los primeros establecimientos
en que se atendía a los enfermos, necesitados e indigentes y en la actualidad,
se pretende unificar la tecnología con la calidad de la atención. Se intenta que
los pacientes tengan la mejor asistencia en su sentido más amplio, permi-
tiendo incrementar la satisfacción con los cuidados a través de una moderni-
zación en los equipamientos sanitarios y de una atención más humanizada.
Esta mejora se consigue fundamentalmente gracias a la labor de los profe-
sionales que trabajan en el marco hospitalario. El personal de administración,
facultativos, personal de enfermería, trabajadores sociales, sacerdotes, psicó-
logos y resto de técnicos tienen distintos roles que implican a su vez, distin-
tas metas, además de las comunes. De este modo el hospital se convierte en
una organización extremadamente complicada con variadas funciones; se le
conoce básicamente por ser un centro de tratamiento pero también cumple
la labor de una institución de enseñanza y de centro de investigación.
122 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Añadida a las diversas funciones mencionadas, encontramos una com-


plejidad más: no todos los hospitales son iguales. Como señala Rodriguez
Marín (2001) hay hospitales grandes, pequeños, generales, monográficos
(geriátricos, materno-infantiles...), con labores docentes y sin ellas. Así
pues, no podemos hablar de hospital en abstracto, la estructura organizati-
va de un hospital es muy variada, puede cambiar en función de su tamaño
y del tipo de sistema de salud de cada país o comunidad. Además estas
diversas características se relacionan con la calidad de la asistencia al
paciente y con la satisfacción de éste. No obstante, independientemente de
las diferencias entre hospitales y de los objetivos específicos de cada profe-
sional, la principal meta en un hospital es el cuidado de los enfermos.
Todas y cada una de las tareas están incluidas en un engranaje cuya fun-
ción última es conseguir, dependiendo de la situación, la curación o al
menos el bienestar del enfermo, convirtiéndose éste en el foco central de la
organización.
Para algunas personas el ambiente hospitalario puede resultar amena-
zante y desconcertante. Esto ocurre, sobre todo, si se sigue una concepción
biomédica reduccionista donde la enfermedad es una consecuencia de una
avería en la máquina (cuerpo) y donde los profesionales (médicos) reparan
dicha avería. Así, se separa el cuerpo como entidad física de la mente como
parte del dominio mental y espiritual. En todo caso, el ingreso en un hos-
pital supone un cambio considerable en la relación de las personas con su
entorno, que frecuentemente es evaluado como estresante. A los problemas
derivados de la enfermedad, se añade la entrada en un sistema social y en
una subcultura ajenas que menguarán sustancialmente la capacidad para
percibir control y supondrán una ruptura respecto a las pautas de compor-
tamiento habituales (Ferrero, 1997). Así pues, la hospitalización se conside-
ra una experiencia amenazante y por lo tanto aversiva. Distintos autores
señalan un conjunto de componentes que contribuyen a dicha experiencia
negativa (Bishop, 1994; Gatchel, Baum y Krantz, 1989; Pitts, 1991;
Rodríguez Marín, 2001):
a) El ambiente físico. El diseño arquitectónico y la decoración están guia-
das por principios funcionales y orientados a la eficacia de la ejecución del
personal, obviándose cuestiones estéticas y elementos que incrementen la
comodidad subjetiva de las personas en aras de la asepsia. Estos diseños
suelen limitar las posibilidades de interacción de los pacientes, tanto entre
ellos como con el personal sanitario. Además, el paciente debe aceptar
este entorno tal como está, sin poder introducir cambios personales en
caso de que se prolongue la hospitalización.
LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: LA CONTRIBUCIÓN DEL... 123

b) La pérdida de intimidad. La vida del enfermo se convierte en una


experiencia pública, pues el personal sanitario tiene acceso a su cuerpo y
a su información personal. Todo ello junto al hecho de tener que com-
partir las estancias con otros pacientes.
c) Ignorancia, dependencia y pérdida de control. La pérdida de control
es tanto un hecho subjetivo como objetivo. El paciente desconoce los
hábitos, procedimientos y jerga de la subcultura hospitalaria. Desco-
nocimiento que a menudo no es tenido en cuenta por el personal sanita-
rio. Esto favorece la dependencia respecto a terceros a la hora de conse-
guir metas particulares. La dependencia se ve incrementada por la obli-
gación de someterse a las normas del hospital que implica un control aje-
no de medios, recursos, horarios, información y movilidad. Todo ello
supone una infantilización del paciente
d) Eliminación de identidad. En el hospital se pierden los indicadores de
la identidad personal, como son el vestido o los objetos personales.
Además se le identifica por medio de procedimientos estandarizados del
hospital (la cama 27, la cadera de la 124, etc.) vulnerando la necesidad de
todo individuo a ser considerado como persona única y diferenciada de los
demás (Barbero, 2000). A ello contribuye el número elevado de profesio-
nales que tienen que tratar con el enfermo en diversos turnos y que en oca-
siones ni llegan a conocerle. El cambio ambiental general y el trato imper-
sonal pueden dar lugar incluso a experiencias de despersonalización.
e) Finalmente, se señala también la incapacidad para manejar demandas
cotidianas. La persona durante la hospitalización ha de abandonar sus obli-
gaciones habituales (laborales, familiares, etc.,) hecho que puede ser vivido
con impotencia y por tanto producir un elevado malestar emocional.
Frente a este planteamiento tradicional, hoy en día se propugna un mode-
lo que enfatiza el papel del enfermo en el proceso de tratamiento ya que se
convierte en un participante activo y colaborador en el establecimiento de
metas terapéuticas y donde el profesional asume el papel de educador, y faci-
lita la adaptación a las circunstancias adversas que es preciso manejar.
Es en este contexto donde se enmarca el papel del psicólogo hospitalario,
que puede actuar de educador y que a su vez, requiere también de una for-
mación específica para manejar las diversas situaciones a las que tiene que
hacer frente. El desempeño de la profesión del psicólogo hospitalario arran-
ca de las directrices del psicólogo clínico y de la salud. Dejando de lado la
polémica entre estas dos disciplinas, desde nuestro punto de vista el psicólo-
go que trabaja en hospitales debe ser capaz de discernir aquellas problemáti-
124 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

cas que requieren de su atención así como otros problemas que pueden dar-
se en el ámbito laboral en que se mueve. Su labor, por tanto, es doble: por
un lado trabaja con el enfermo en la búsqueda de la meta común de todos
los profesionales sanitarios y por otro, es un técnico que puede apoyar y
beneficiar a otros profesionales que requieren de su ayuda (Arteman et al.
2001). Históricamente han tenido lugar distintas propuestas con el fin de ela-
borar criterios para la formación y entrenamiento de los psicólogos que tra-
bajan en el área de la salud, siendo la más notoria la National Working Conference
on Education and Training in Health Psychology que tuvo lugar en Arden House en
Nueva York en 1983 (Toledo, 2000). Se reunieron más de cincuenta profe-
sionales de la Psicología de la Salud y se planteó qué naturaleza debería tener
un programa genérico de Psicología así como clarificar los programas de for-
mación para los profesionales y los investigadores y profesores de la espe-
cialidad de la Psicología de la Salud. La reunión no ofreció directrices claras
respecto a qué formación deberían recibir los especialistas. Se propuso que se
debería recibir información específica de este ámbito, también que sería nece-
sario un entrenamiento clínico, que deberían haber realizado un doctorado
y/o un entrenamiento postdoctoral pero ninguna de las propuestas citadas
tuvo un apoyo unánime de los participantes. No obstante, sí se llegaron a
conclusiones fructíferas respecto al curriculum del psicólogo de la salud,
recomendando la realización de cursos básicos que incluyeran las áreas que
se resumen a continuación:

- bases biológicas de la salud y la enfermedad


- bases sociales de la salud y la enfermedad
- bases psicológicas de la salud y la enfermedad
- evaluación en salud, asesoramiento e intervención
- política de salud y organización
- colaboración interdisciplinaria
- temas profesionales, legales y éticos
- diseño estadístico y experimental en investigación sobre la salud.
También se señaló la necesidad de tener en cuenta las directrices y crite-
rios de los múltiples especialistas con los que trabaja el psicólogo de la salud,
aprendiendo los conocimientos requeridos para colaborar con las disciplinas
de salud relevantes y tener habilidades para promover el funcionamiento
multidisciplinar del equipo.
Por último, la investigación es uno de los pilares que se citaron en la for-
mación del psicólogo de la salud pudiendo distinguirse una investigación de
laboratorio básica en Psicología de la Salud (respuesta inmune, génesis de los
LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: LA CONTRIBUCIÓN DEL... 125

tumores, adicciones, obesidad, hipertensión, estudios sobre la relación entre


el estrés y la enfermedad, etc.), una investigación básica de campo para la
que debe poseer habilidades de negociación y motivación para obtener la
colaboración de los enfermos y del resto del personal sanitario y una inves-
tigación aplicada que requiere conocimientos sofisticados sobre técnicas de
análisis de datos y sobre la organización y el funcionamiento del lugar don-
de se lleve a cabo dicha investigación.
Queda patente que para llevar a cabo su tarea es obvio que el psicólogo que
trabaja en el marco hospitalario tiene que estar convenientemente formado. Ya
se ha señalado que existen diversas recomendaciones respecto a la formación
que debe recibir el psicólogo de la salud (Toledo, 2000). Evidentemente, la psi-
cología de la salud incluye aspectos que no están directamente relacionados
con el trabajo de un psicólogo hospitalario y que tienen más relación con la psi-
cología comunitaria. Nos referimos a la prevención de enfermedades y a la pro-
moción de la salud, aspectos que no se deben olvidar a la hora de señalar los
aspectos clave en la formación del psicólogo (Biglan y Smolkowski, 2002). En
los hospitales, como ya se ha mencionado, se intenta fundamentalmente el res-
tablecimiento del estado de salud del enfermo o al menos, el control de los sín-
tomas que merman su bienestar. Es, por tanto, una intervención más especia-
lizada hacia la patología que presentan los pacientes. La labor del psicólogo en
este caso no es una labor aislada desde su marco de referencia, tiene que tra-
bajar de modo interdisciplinar con el resto de profesionales pero aportando sus
conocimientos respecto de la patología que se trate. Godoy (1999) señala las
áreas de aplicación de la Psicología de la Salud de las cuales sólo citamos las
que se relacionan directamente con el psicólogo que trabaja en hospitales:
a) Evaluación, tratamiento y rehabilitación de trastornos específicos,
principalmente cardiovasculares, del sistema nervioso central, neuromus-
culares, gastrointestinales, excretores, respiratorios, dermatológicos, rena-
les, oftalmológicos y visuales, endocrinos, inmunitarios, ginecológicos,
sexuales, alimentarios, orofaciales, del lenguaje, habla y voz, del sueño y
la activación, adicciones, dolor crónico, cáncer, entre otros.
b) Análisis y mejora del sistema y atención sanitarios, potenciación de la
actuación sanitaria de otros profesionales de la salud, o actuaciones enca-
minadas a la preparación de pacientes para la hospitalización y las inter-
venciones sanitarias, la mejora de las relaciones profesional-usuario de la
red sanitaria, educación a usuarios para el uso adecuado del sistema sani-
tario (educación sobre síntomas, chequeos periódicos, donación de órga-
nos, abuso de visitas y la mejora de la adherencia a los tratamientos médi-
cos fundamentalmente).
126 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

c) Otras, principalmente las dirigidas a la formación de profesionales y


paraprofesionales y a tareas de gestión.
Con esta breve enumeración queda patente que este profesional deberá
conocer en profundidad el ámbito en el que trabaja, así como las reglas de
funcionamiento del mismo. Desde este marco se concede gran relevancia a
las habilidades de comunicación de los profesionales que ayudan en los
siguientes aspectos: transmisión adecuada de información sobre la enferme-
dad y los tratamientos, plasmación de preocupaciones y dudas que el enfer-
mo tiene sobre la enfermedad y el tratamiento, conocimiento de las expecta-
tivas del paciente acerca del tratamiento y creación de expectativas de éxito.
Así, como señala Taylor (1986), las metas para un buen entrenamiento para
los psicólogos que trabajan en hospitales se enmarcan en diversas categorías:

a) Clínica: para ser capaces de llevar a cabo una buena evaluación de


los pacientes y aplicar apropiadamente un abanico de intervenciones
psicológicas.
b) Investigación y comunicación: ser capaces de entender, evaluar y con-
ducir investigaciones y comunicar información de índole psicológica a otros.
c) Programación: aprender habilidades organizacionales para adminis-
trar programas.
Por consiguiente, clínicamente, los psicólogos deben ser capaces de reco-
nocer los síndromes y trastornos psicológicos de los enfermos y también
deben saber los problemas psicológicos que pueden aparecer en cada enfer-
medad. También tienen que ser capaces de conocer cuándo y cómo aplicar
intervenciones en determinadas situaciones. Esas intervenciones serán de dis-
tinto tipo, tales como individual, grupal, familiar, de apoyo, de intervención
en crisis, de tipo sexual, intervenciones cognitivo comportamentales, etc.
Otro aspecto no menos importante es el conocimiento de las indicaciones de
uso de los fármacos y cómo afecta dicha medicación a los enfermos. También
deberán saber como interactuar satisfactoriamente con el personal médico y
con enfermería (Kainz, 2002). Deben ser capaces de ofrecer apoyo al staff,
facilitar el entendimiento de los pacientes y sus familias con el personal sani-
tario y deben ser hábiles en la comunicación con miembros de otras discipli-
nas y en la formación de residentes. Por tanto, dadas las necesidades men-
cionadas planteamos como marco de referencia el counselling (Barreto, Arranz
y Molero, 1997) ya que es una intervención psicosocial que fomenta la salud,
reduce los estados emocionales adversos y favorece la adaptación personal y
social. Desde esta aproximación se enfatizan los recursos personales de auto-
cuidado ya que es importante descubrir los recursos de manejo que poseen
LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: LA CONTRIBUCIÓN DEL... 127

todas las personas y hacerles conscientes de ellos y también se potencia la


máxima normalidad posible intentando conseguir el restablecimiento más
temprano posible de las actividades habituales de las personas. En definitiva,
se trata de un conjunto de actitudes, conocimientos y habilidades que per-
miten llevar a cabo una relación de ayuda eficazmente y, por tanto puede ser-
vir de base para el manejo de los problemas en el ámbito de trabajo del psi-
cólogo hospitalario. No olvidemos que este marco puede servir también de
asistencia en temas religiosos y espirituales en los que pocos psicólogos reci-
ben formación profesional a pesar del interés social de los mismos (Brawer,
Handal, Fabricatore, Roberts y Wadja-Johnston, 2002).

2. Conocimientos y habilidades necesarios para un buen desempeño


del trabajo
Ya hemos señalado brevemente algunos aspectos destacables en la fun-
ción del psicólogo hospitalario pero, debido a su importancia se hace nece-
sario detenernos más en este tema en cuanto a su relación con la formación
de este profesional.
Ballester (1998) hace una revisión adecuada de las habilidades tanto téc-
nicas como sociales que son deseables en el psicólogo de la salud, siguiendo
las aportaciones que hicieron ya en su día Tulkin (1987), Belar, Deardorff y
Kelly (1987) y Belar y Deardorff (1995), indicaciones que tomamos como
punto de partida para la realización del presente apartado.
El psicólogo que trabaja en un hospital debe ser consciente de la necesi-
dad de conocer la terminología médica y convertirla no en una barrera sino
en una herramienta para introducirse en este ámbito sanitario. La larga tra-
yectoria médica de los hospitales hace que los profesionales que trabajan allí
conozcan y utilicen los términos médicos habituales. La ventaja de los psicó-
logos reside en el hecho de que sus conocimientos y habilidades en comuni-
cación humana les faciliten llevar a cabo una relación cómoda con el resto de
profesionales y con los pacientes, sabiendo utilizar los términos adecuados
dependiendo de los interlocutores con los que se encuentre, de manera que
la terminología médica la utilizará con el resto de personal sanitario y no con
el enfermo salvo que éste la conozca.
En cuanto a las habilidades técnicas en las que debería recibir formación
el psicólogo de la salud, Ballester (op. cit) señala las que recogemos a conti-
nuación por ser idénticas a las que debe recibir el psicólogo hospitalario:

• Conocimientos médicos acerca de trastornos específicos y del sistema


sanitario.
128 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

• Conocimiento de psicología básica y de cuestiones relevantes de perso-


nalidad y psicopatología relacionadas con la salud.
• Conocimiento de acercamientos biopsicosociales a la evaluación y la
intervención.
• Experiencia real en la prestación de servicios sanitarios como parte de
un equipo interdisciplinar.
• Comprensión de los métodos de investigación para una evaluación con-
tinua de la eficacia de los servicios prestados.
También es necesario que los psicólogos de la salud tengan conocimien-
tos sobre bioquímica, fisiología y metodología de investigación para poder
contribuir como integrantes de equipos de investigación biomédica, ya que,
como mínimo deberán conocer el lenguaje de otras disciplinas con las que
van a trabajar para facilitar el entendimiento entre las mismas.
Por otra parte, son deseables determinadas características personales que
facilitan la labor de estos psicólogos. Ballester (op cit.) enfatiza el cuidado que
debe tener el psicólogo al introducirse en un ambiente que ha estado osten-
tado por el médico durante muchos años recalcando al respecto las siguien-
tes características:

• Tolerancia a la frustración.
• Aceptación de la dependencia de otras profesiones.
• Funcionamiento flexible (p.ej. con el modelo médico).
• Acostumbrarse a la enfermedad.
• Simpatía para facilitar el rapport con el paciente y con el resto de profe-
sionales.
Nosotras añadiríamos también todas aquellas habilidades que tienen que
ver con la comunicación fundamentalmente:

• Empatizar.
• Escuchar activamente.
• Reforzar.
Pensamos que también puede ser de ayuda el contar con una disposición
personal de aceptación del otro ya que de este modo se favorece la empatía
y, en definitiva, la alianza terapéutica.
Por último, y siguiendo a los autores mencionados se destacan determi-
nados aspectos en cuanto al estilo profesional que tienen que ver con la rela-
ción con el enfermo y con la relación mantenida con otros profesionales.
LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: LA CONTRIBUCIÓN DEL... 129

Respecto a la relación con el enfermo citamos:

• Evitar la mimetización con el médico.


• Tratar de establecer una relación amigable.
• Intentar no psicologizar los síntomas.
• Ser razonablemente optimista.
Respecto a la relación con el profesional señalamos:

• Ser concreto, práctico y breve en la información.


• Aceptar los límites del propio conocimiento.
• Evitar el fanatismo profesional.
• Reforzar la autoestima de los otros profesionales.
• Estar dispuesto a defender al paciente.

3. Formación necesaria para el ejercicio profesional


del psicólogo hospitalario
Tal como se ha señalado, el psicólogo hospitalario desempeña su función
dentro del área de trabajo del psicólogo clínico y de la salud. Por ello, toma-
mos como referencia la reciente “Guía orientativa para la elaboración de la
memoria profesional con motivo de la OPE extraordinaria” elaborada por el
Colegio oficial de Psicólogos (2002) y que incluye una revisión de la forma-
ción necesaria para el ejercicio profesional del psicólogo clínico y de la salud.
En nuestro país la formación de estos profesionales se organiza en tres sec-
ciones fundamentales: la primera incluye la formación básica que el licenciado
en psicología obtiene durante su preparación universitaria; la segunda sección
es la formación especializada en Psicología Clínica y de la Salud; y la última
sección es la formación continua que el profesional necesita para mejorar su
práctica y estar al día de todos los avances científicos en este ámbito.

3.1. Formación Básica


En primer lugar, la formación básica del psicólogo clínico y de la salud,
viene determinada por su formación universitaria de segundo ciclo, que cul-
mina con la obtención del título de Licenciado en Psicología. Así, el nivel de
formación básica está impartido por la Universidad, y es una competencia
específica y exclusiva de la misma siendo el Ministerio de Educación y
Ciencia el que la acredita para impartir esa docencia.
Al finalizar esta primera etapa de formación el licenciado en Psicología ha
de estar familiarizado de una forma amplia y general en las técnicas y cam-
130 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

pos de aplicación de la Psicología Clínica y de la Salud. Debe conocer la


diversidad de instrumentos y fuentes de evaluación y diagnóstico, las distin-
tas técnicas terapéuticas, y las diversas áreas de aplicación: individuales, gru-
pales y comunitarias.

3.2. Formación Especializada en Psicología Clínica


Para el acceso a la titulación de especialista en Psicología Clínica y de la
Salud siempre se partirá de la titulación de Licenciado en Psicología, o sus
precedentes en Filosofía y Ciencias de la Educación, Sección de Psicología y
Filosofía y Letras, Sección Psicología.
El nivel de formación especializada se enmarca, en nuestro país, dentro
del modelo de formación PIR. Según este modelo, son los centros públicos
y privados acreditados conjuntamente por el Ministerio de Sanidad y el de
Educación y Ciencia quienes forman a los especialistas. Estas Unidades
Docentes desarrollan un programa de formación previamente aprobado por
una Comisión Nacional de la Especialidad. El proceso de aprendizaje del psi-
cólogo concluye, en su momento, con la obtención del título de especialista,
que otorga el Ministerio de Educación y Ciencia, y que le acredita para el
desempeño de su labor.
La formación especializada presenta una serie de características mínimas
que debe cumplir en todos los centros acreditados del territorio nacional y
que se corresponden con las directrices dictadas legalmente en este ámbito.

• La duración del programa será de, al menos, tres años.


• Constará de una formación práctica realizada a través de rotaciones por
los distintos dispositivos o centros acreditados que permitan un contacto
con las distintas psicopatologías y tratamientos.
• Una formación teórica que complemente la formación práctica.
• A lo largo de las rotaciones el psicólogo en formación contará con el
apoyo de un tutor que asesorará y/o supervisará las actividades del psi-
cólogo en formación.
• El tutor siempre será licenciado en psicología, con al menos cuatro años
de experiencia clínica, y realizará su práctica profesional en cualquiera de
los centros acreditados como psicólogo clínico.
• El trabajo del tutor-psicólogo será apoyado, pero no sustituido, por la
figura de un supervisor en cada servicio donde efectúe la rotación. Ambas
figuras, las del tutor-psicólogo y la de los supervisores de rotación, han de
estar en permanente contacto que permita el cumplimiento de los objeti-
vos de rotación.
LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: LA CONTRIBUCIÓN DEL... 131

Para el cumplimiento de las funciones contempladas en este documento,


el programa de formación especializada en Psicología Clínica y de la Salud
deberá conseguir una serie de objetivos que son los siguientes:

• Capacitar a los psicólogos clínicos y de la salud para el desempeño de


una atención integral y continuada desde una perspectiva de salud inte-
gral, cubriendo los niveles de promoción, prevención, asistencia y reha-
bilitación. Respecto al papel del psicólogo hospitalario las tareas de pro-
moción y prevención estarían más limitadas ya que se relacionaría más
con el desempeño del profesional en atención primaria.
• Capacitar a los psicólogos clínicos y de la salud para el desempeño de
las tareas de evaluación, intervención y tratamiento psicológicos.
• Capacitar a los psicólogos clínicos y de la salud para el ejercicio inter-
disciplinario que requiere una concepción multidimensional del sujeto y
de la salud.
• Capacitar a los psicólogos clínicos y de la salud para el desempeño de
tareas de investigación y docencia.
La formación especializada cubrirá todos aquellos aspectos específicos y
monográficos en el campo de la actividad de la Psicología Clínica y de la
Salud. Estos pueden abarcar desde técnicas específicas de evaluación y diag-
nóstico, tratamientos y áreas específicas de aplicación, hasta aspectos legales,
jurídicos y normativos vinculados al campo sanitario. Como es evidente, esta
formación conllevará una evaluación de resultados a través de:

• Una memoria anual de las actividades formativas, clínicas e investiga-


doras en las que haya participado.
• Una investigación relacionada con su formación teórico-práctica y asis-
tencial. Dicha investigación será realizada a lo largo de su formación.
El tutor emitirá un informe anual sobre los tutelados que incluirá:
• Grado de cumplimiento del Programa de Formación en cuanto a los
objetivos y las actividades desarrolladas (memorias, investigación, etc.).
• Cumplimiento de los objetivos específicos previstos en el Programa
Docente, tanto desde el punto de vista de conocimientos y habilidades
adquiridas como de aptitudes clínicas.

3.3. La Formación Continuada


Es de suma importancia habilitar los mecanismos necesarios que permi-
tan mejorar y potenciar la práctica profesional en el campo de la Psicología
Clínica y de la Salud. Este objetivo se puede obtener a través de programas
132 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

de formación continuada específicos que podrán estar formados por las


siguientes actividades:

• Asistencia a cursos de actualización que supongan una puesta al día


sobre aspectos relativos a la actividad profesional.
• Actualización bibliográfica sobre los temas profesionales, utilizando los
medios de documentación de uso público y privado.
• Utilización de las reuniones profesionales y científicas para intercambiar
conocimientos sobre intervenciones concretas realizadas.
• Consulta a otros profesionales expertos cuando se intervenga sobre
casos o problemas en los que el psicólogo se vea necesitado de un apoyo
o asesoramiento.
El Colegio Oficial de Psicólogos está elaborando las directrices necesarias
para que la acreditación de la formación continuada esté bien definida y se
someta a una periódica supervisión y control por la Comisión de
Acreditación Colegial.

4. Conclusiones
En el presente capítulo se han puesto de manifiesto diversos aspectos den-
tro del ámbito del ejercicio profesional del psicólogo hospitalario relaciona-
dos fundamentalmente con la formación necesaria para llevar a cabo su pro-
fesión. Se ha comenzado señalando la importancia que tiene el ingreso en un
hospital como una experiencia aversiva para los enfermos. Los pacientes ejer-
cen poco control sobre su situación, sólo pueden aceptar el entorno tal como
está sin poder introducir modificaciones y deben habituarse a una total falta
de intimidad que, junto con otros factores, hace que el enfermo hospitaliza-
do presente una gran dependencia.
Así pues, teniendo en cuenta la compleja situación en que se encuentran los
enfermos hospitalizados se hace necesaria una correcta y amplia formación en
todos los profesionales que le atienden, siendo la figura del psicólogo hospita-
lario una de las más novedosas. Para desempeñar sus funciones, este experto
en el área de la salud, debe contar en su currículum con una formación básica
general que viene dada por las directrices generales de la Psicología y también
debe tener un amplio entrenamiento en aquellas áreas que se relacionan direc-
ta o indirectamente con su labor diaria y que recaen ya dentro de su especiali-
zación como psicólogo de la salud. Nos referimos a la intervención directa con
los enfermos y problemática asociada, así como al conocimiento del entorno
en el que desarrolla su trabajo incluyendo en éste, la asistencia a otros profe-
sionales que pueden necesitar de su ayuda profesional.
LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: LA CONTRIBUCIÓN DEL... 133

Otro aspecto a tener en cuenta es la necesidad de contar con un equipo


de profesionales que pertenecen a diversas disciplinas ya que las funciones
del psicólogo hospitalario, lejos de recaer en un trabajo limitado a la labor
del psicólogo, son necesariamente llevadas a cabo en el marco del trabajo
interdisciplinar.
No podemos olvidar que la misión de este psicólogo incide básicamente
en el cuidado de la salud de los individuos. Resaltamos aquí la importancia
de considerar el objeto de la atención hospitalaria, es decir, la persona que
requiere el cuidado y la atención de todos los profesionales y técnicos diver-
sos que trabajan en el hospital. Recordemos también que ese individuo pue-
de ser un niño, un adulto, un anciano y, en cualquier caso, se trata de una
persona que debe ser tratada desde el respeto y la dignidad humana sea cual
sea su situación con respecto a la enfermedad y su evolución, recomendan-
do el counselling como marco general de atención y como instrumento de ayu-
da relacional. Y añadimos también como objeto de atención al profesional
que atiende a los enfermos, como individuo que es, con su idiosincrasia par-
ticular y sus necesidades y recursos.
Dentro de la formación del psicólogo hospitalario se ha de incidir tam-
bién en el buen hacer profesional. Hacemos referencia a la excelencia en el
desempeño profesional que parte de un mayor y mejor conocimiento de las
situaciones y problemas humanos. Para ello es imprescindible una buena
formación en ética, desde la fundamentación hasta la ética profesional, den-
tro de la nueva preparación de los profesionales de la Psicología en todos
sus campos de aplicación (Conill, 2001) ya que sólo la combinación de una
buena formación técnica y altos valores éticos y morales puede proporcio-
nar resultados profesionales óptimos y una atención humana de calidad
(Puerta, 2001).

Referencias Comentadas
Las tres referencias que comentamos se centran en libros específicos de la
Psicología de la Salud por considerarla imprescindible para la formación del
psicólogo hospitalario, tal y como ha quedado patente a lo largo de la infor-
mación plasmada en el presente capítulo.
•Ballester Arnal , R. (1998). Introducción a la Psicología de la Salud. Aspectos
conceptuales. Valencia: Promolibro. Como se puede desprender fácil-
mente del título y el propio autor corrobora, este manual nos ofrece una
reflexión acerca de los conceptos básicos que se utilizan comúnmente en
esta disciplina, su origen y desarrollo, su ámbito de estudio, la formación
y el ejercicio profesional así como los métodos de investigación emplea-
134 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

dos y sus perspectivas futuras. El autor, profesor titular de Psicología de


la Salud en la Universidad Jaume I de Castellón, nos aporta valiosa
información de las generalidades de la disciplina así como de las dificul-
tades con las que debe enfrentarse. Comienza con un recorrido histórico
tanto de los conceptos de salud y enfermedad como de la disciplina de
la Psicología de la Salud, de la cual señala su relación y/o diferencias con
otras disciplinas o ciencias sociales. Incluye un capítulo específico acerca
de la formación y el ejercicio profesional del psicólogo de la salud que
abarca desde los itinerarios posibles de formación hasta los aspectos éti-
cos en la actividad profesional y en la investigación. En los últimos capí-
tulos se reflexiona acerca del largo camino que debe recorrer la
Psicología de la Salud y de los diferentes métodos de investigación que
se vienen utilizando.
• Rodríguez Marín, J. (2001). Psicología Social de la Salud. Madrid: Síntesis.
Nos encontramos ante una reimpresión, ya que la edición original data de
1995, dato que pone de manifiesto el creciente interés que despierta la dis-
ciplina en los últimos años. Jesús Rodríguez Marín es catedrático de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante y, como es habitual
en sus numerosas publicaciones, analiza en profundidad la salud y la
enfermedad desde una perspectiva social, donde las relaciones interper-
sonales, la comunicación, el apoyo social y el marco que encuadra tales
relaciones condiciona el análisis de los conceptos que integran la
Psicología de la Salud así como su práctica. Al respecto, comienza seña-
lando que si la conducta relacionada con la salud y la enfermedad se lle-
va a cabo en un contexto social se hace necesario un abordaje social, no
individual ya que en caso contrario se ofrecería una perspectiva limitada
de las relaciones entre la conducta y la enfermedad. Dentro de esta pers-
pectiva analiza la relevancia de los estilos de vida en la salud, ilustrándo-
lo según los distintos modelos relevantes del comportamiento saludable.
Analiza el estrés y su relación con la enfermedad así como las respuestas
y recursos de afrontamiento al mismo. Incluye otros capítulos circunscri-
tos a la conducta social, el apoyo social y la interacción entre los profe-
sionales sanitarios y los pacientes. Muy útil e interesante es el capítulo
específico dedicado al hospital como marco de cuidado de la salud seña-
lando tanto el papel del paciente hospitalizado como los efectos psicoso-
ciales de la hospitalización y la adaptación emocional a tal situación.
Dedica las últimas secciones del libro al estudio de la calidad de vida, rele-
vante tanto desde el punto de vista del enfermo, en este caso crónico,
como en lo que respecta al trabajo de los profesionales. Analiza por tan-
LA FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD: LA CONTRIBUCIÓN DEL... 135

to, el estrés ocupacional y su vertiente más relacionada con los sanitarios,


el denominado “burnout” o Síndrome de estar quemado.
• Ángel Simón, M. (Ed.) (1999). Manual de Psicología de la Salud. Fundamentos,
metodología y aplicaciones. Madrid: Biblioteca Nueva. Este manual abarca las
aportaciones de distintos profesionales del ámbito de la Psicología de la
Salud. Incluye tres secciones que corresponden con el subtítulo del libro:
fundamentos, metodología y aplicaciones, además de un último apartado
que recoge las fuentes documentales en Psicología de la Salud elaborado por
el propio Miguel Ángel Simón, catedrático de Psicología de la Salud en la
UNED. En la sección de Fundamentos, se incluyen capítulos referentes a la
delimitación conceptual de la disciplina, la psiconeuroinmunología, el desa-
rrollo cognitivo, la prevención y la calidad de vida, la promoción de la salud
y las perspectivas actuales de la disciplina en nuestro país así como las líne-
as actuales de investigación. La sección Metodología, señala distintas estra-
tegias de investigación, métodos epidemiológicos utilizados en Psicología de
la Salud, generalidades sobre evaluación en esta disciplina y aspectos más
específicos como la metodología utilizada en evaluación de programas o los
diversos análisis de datos que pueden llevarse a cabo en las investigaciones.
La sección Aplicaciones, recorre un abanico de diversos trastornos y enfer-
medades que son objeto de estudio desde el ámbito de la Psicología de la
Salud (trastornos del sueño, diabetes, cáncer, dolor crónico, asma, cefaleas,
etc.) así como la preparación psicológica para algunas intervenciones médi-
cas (resonancia magnética nuclear) y estrés asistencial o “burnout”.

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136 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

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6 Procesos de evaluación y mejora de
la calidad de la psicología hospitalaria
José Joaquín Mira

Introducción

El ejercicio de cualquier práctica profesional requiere de una serie de


conocimientos y de habilidades que, aplicados en forma rigurosa, buscan
alcanzar un resultado positivo. Cuando la práctica profesional está basada en
la evidencia sobre el modo en que debe procederse, se aplica de forma rigu-
rosa, obtiene un resultado muy próximo al esperado, y el destinatario la con-
sidera útil y satisfactoria, decimos que dicha práctica es de calidad.
La labor profesional del psicólogo que trabaja en el ámbito sanitario con-
siste, básicamente, en poner en práctica conocimientos y habilidades basados
en evidencias científicas del ámbito de su profesión, que permiten lograr los
mejores resultados posibles buscando, además, maximizar la utilidad de
dichos resultados desde la perspectiva del paciente. De este modo, a la hora
de definir la calidad de la práctica profesional del psicólogo consideramos los
siguientes parámetros:

• Toma de decisiones sobre la intervención psicológica a realizar basada


en evidencias empíricas (práctica basada en evidencia).
• Puesta en práctica de estas atenciones de la forma más rigurosa posible.
• Logro de unos resultados aceptables para el paciente y que puedan ser
valorados como apropiados por sus colegas.
140 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

La incorporación del psicólogo al hospital en España, en diferentes servi-


cios médicos o en unidades específicas especializadas en el tratamiento de
trastornos psicopatológicos, en atención directa o desarrollando programas
de enlace con distintos servicios, se inició hace ya más de dos décadas
(Palazón, Munarriz, Adam, Mira, Rodríguez Marín y Reig, 1987), aunque
sea deseable una mayor implantación. El psicólogo hospitalario ha debido
superar diferentes retos en su quehacer profesional y adaptar su práctica pro-
fesional a diferentes demandas.
Tradicionalmente la calidad de la intervención psicológica ha sido una
cuestión de ética profesional, en la que ha primado, fundamentalmente, la
capacidad técnica del psicólogo. Sin embargo, la evolución de la profesión,
su inserción en equipos de trabajo interdisciplinares, y el desarrollo del con-
cepto de calidad asistencial en los últimos años, aconsejan un replantea-
miento de esta visión simplista a la hora de evaluar y mejorar la calidad de
la labor del psicólogo, especialmente porque al incorporarse al mundo hos-
pitalario surgen cuestiones que trascienden al ejercicio de la profesión pero
que, sin embargo, plantean retos y demandas a los que debe responder. Es
el caso del creciente interés y de la actual exigencia por asegurar la calidad
de las prestaciones sanitarias y de la labor del profesional sanitario.
En este capítulo revisaremos algunos conceptos básicos que permitan
comprender mejor qué se entiende por calidad asistencial, presentaremos
alguna metodología para la evaluación y mejora de la calidad, citaremos
varios trabajos sobre calidad de la práctica de la psicología clínica y de la
salud y presentaremos algunas fuentes donde documentarse.

Concepto de Calidad Asistencial


Definir Calidad Asistencial es algo más complejo de lo que a simple vista
pudiera parecer. La razón es muy sencilla. Todos nosotros al oír hablar de
calidad asistencial enseguida nos hacemos una idea muy clara de qué signi-
fica. Sin embargo, cuando conversamos con otro colega la práctica nos dice
que es frecuente encontrar ideas distintas de qué es calidad, por no tratar de
las diferencias de criterio entre profesionales sanitarios y pacientes.
El interés de profesionales sanitarios y pacientes es que las atenciones que
dispensan los primeros sean efectivas (ejerzan un efecto positivo en los nive-
les de salud de los segundos), eficientes (ese efecto debería lograrse a un cos-
te asumible y, por ejemplo, no impedir el tratamiento de otros pacientes),
aceptables (para el paciente que lo recibe y en opinión del conjunto de la pro-
fesión), accesibles (para el paciente en términos de distancia, esperas, costes,
etc.), ser valoradas como útiles por los propios pacientes (por ejemplo en tér-
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 141

minos de calidad de vida experimentada a partir de la aplicación de una tera-


pia determinada) y deben estar basadas en evidencias (decisiones tomadas
sobre la base del conocimiento empírico y no en intuiciones).
De este modo, cabría definir la calidad asistencial, por ejemplo, en térmi-
nos del:
• Desarrollo de un proceso clínico estandarizado y, como consecuencia,
un resultado óptimo de la asistencia (para lo que juegan un papel desta-
cado los estudios sobre la eficacia comparada de los tratamientos, los estu-
dios epidemiológicos multicentro, los ensayos clínicos, etc...).
• Uso eficiente de los recursos empleados en cada caso (basado en una
planificación de los recursos y una gestión adecuada de los mismos).
• Mínimo riesgo para el paciente en cuanto a iatrogenia y efectos secun-
darios de los tratamientos practicados.
• Nivel de satisfacción del paciente con los cuidados recibidos.
Tradicionalmente, se ha buscado incrementar la calidad de la asistencia
merced a:
• La definición y difusión de protocolos, guías de práctica clínica y vías clí-
nicas elaborados basándose en la mejor evidencia disponible y que mini-
mizan los riesgos de decisiones inadecuadas y las variaciones debidas a
estilos de práctica peculiares. Esta ha sido, sin duda, una de las formas
más clásicas en las que se ha procurado, por parte de los profesionales
sanitarios, asegurar la calidad de la asistencia que prestan, identificando
qué hacer, a quién y cómo y documentando este tipo de decisiones. Un
ejemplo en nuestro país de protocolo para facilitar los criterios de decisión
en el caso de derivación de un nivel asistencial a otro es el presentado por
Palazón (1998) ayudando a decidir qué hacer ante qué patologías.
• Fomentando foros de discusión científica para responder a cuestiones o
necesidades clínicas allá donde la evidencia es insuficiente o cuando la
realización de estudios presenta problemas, normalmente de tipo ético.
Las sesiones clínicas, habituales en nuestros centros sanitarios, constitu-
yen uno de los ejemplos clásicos de este tipo de método de mejora de la
calidad asistencial. El estudio de Mira, Pérez, García, Estévez y Palacios
(1997), para identificar los contenidos que debe contener una historia,
para asegurar la calidad de los registros es un ejemplo de como el con-
senso entre profesionales puede ayudar a determinar una guía de actua-
ción profesional.
• Evaluación y difusión de la evidencia, procurando clasificar los datos
sobre la efectividad, eficiencia y seguridad de las alternativas terapéuticas
142 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

para, posteriormente, difundir esta información entre los profesionales.


Esta información debería tener un efecto beneficioso ya que guiaría las
decisiones clínicas de los profesionales en función de la evidencia dispo-
nible en cada momento. La Fundación Cochrane (www.cochrane.org),
por ejemplo, facilita información contrastada sobre la evidencia disponi-
ble de determinados tratamientos o procedimientos diagnósticos.
El concepto actual de Calidad se relaciona con la idea de la mejora conti-
nua (o ciclo PDCA, del inglés Plan, Do, Chek, Act). La idea es sencilla. Más
que definir un nivel a alcanzar, lo que se busca es introducir sistemáticamen-
te mejoras ya sea en los procesos de trabajo o en los resultados alcanzados.
Los métodos de evaluación como el Diagrama Causa-Efecto, Pareto o los
gráficos de control, junto a otras técnicas estadísticas aplicadas a la mejora de
la calidad, tienen como objetivo identificar posibles causas de la denominada
no-calidad a fin de permitir proponer medidas con las que superar esas no
conformidades. Una vez comprobada la eficacia de estas medidas, volvere-
mos a evaluar la situación y a definir qué otros elementos o factores pueden
mejorarse y así sucesivamente, lo que cierra el ciclo de mejora. En realidad,
la aplicación de los modelos de Calidad Total, por ejemplo: las recomenda-
ciones del Modelo Europeo de Excelencia (conocido por sus siglas EFQM)
o las normas internacionales de estandarización (ISO), están actualmente ini-
ciándose en el sector sanitario, aunque en ambos casos se puedan destacar
experiencias interesantes.

Criterios, Indicadores y Estándares


En calidad se trabaja siempre sobre datos, normalmente definiendo crite-
rios (cómo debe ser la práctica para que sea aceptable), para seguidamente
medir, mediante indicadores (hasta qué punto se satisface ese criterio) (JCA-
HO, 1991). Para conocer si el dato que aporta el indicador satisface sufi-
cientemente el criterio definimos un estándar de calidad (o grado de cumpli-
miento aceptable) (Antoñanzas y Magallón, 1997).
Un buen criterio debe ser explícito, aceptado por la comunidad científica,
elaborado en forma participativa, comprensible y fácilmente cuantificable.
Los criterios se basan en información contrastable o son fruto del consenso
entre profesionales. Habitualmente se enuncian en positivo y vienen a repre-
sentar aquello que se desea o se propone lograr como fruto de una interven-
ción (por ejemplo, mejorar el nivel de calidad de vida del paciente). Un indi-
cador es una medida cuantitativa. Se definen como la forma particular
(numérica) en la que se mide o evalúa un criterio (por ejemplo, la puntua-
ción en una escala de calidad de vida). Un estándar define el rango en el que
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 143

resulta aceptable el nivel de calidad alcanzado, puesto que determina el míni-


mo nivel que comprometería la calidad (por ejemplo, sobrepasado el percen-
til 55 aceptamos la práctica realizada como de calidad).
El proceso que permite la constante vigilancia que supone, para garanti-
zar la idoneidad de los cuidados, observando el comportamiento de los indi-
cadores, se denomina monitorización (Oriol, Cleary, Lowe y Patronis, 1997).
Habitualmente, el proceso se inicia con la selección de criterios, continua con
la elaboración de indicadores y el establecimiento de estándares.
Actualmente, se ha planteado la posibilidad de que parte de estos resultados
puedan ser difundidos gracias a las facilidades que ofrecen las nuevas tecno-
logías. Los argumentos en defensa de la difusión de resultados sostienen que
los ciudadanos tienen derecho a este tipo de informaciones, que de este
modo se respeta el principio de equidad, que hacer pública información con-
trastada y veraz actuará como acicate para lograr incrementos en la calidad
asistencial y que trasladar a los ciudadanos esta información les capacitará
para adoptar decisiones responsables sobre su salud. No obstante, la infor-
mación disponible sobre sus efectos es contradictoria y requiere de un mayor
estudio (Mira y Rodríguez-Marín, 2001).

Evolución del concepto de Calidad Asistencial


El interés por la calidad asistencial en los términos actuales se inició a fina-
les del siglo XIX y tuvo su origen en la variabilidad observada en las tasas
de mortalidad de pacientes hospitalizados, desarrollándose especialmente a
partir de los estudios sobre la efectividad de las intervenciones quirúrgicas
realizados por Codman (1914). Desde entonces su desarrollo ha sido verti-
ginoso, tanto en cuanto al enfoque como al método y a su alcance, abarcan-
do al conjunto de profesiones sanitarias. En el caso de la psicología clínica y
de la salud se evidencia también en los últimos años este interés por la eva-
luación y mejora de la calidad (Mira, Fernández y Vitaller, 1992; Mira,
Lorenzo, Rodríguez-Marín y Buil, 1999).
Hasta la fecha, cabe afirmar que el autor más influyente en el campo de
la calidad asistencial, sin duda alguna, ha sido Avedis Donabedian (1966).
Los trabajos y reflexiones de este autor han constituido, y todavía constitu-
yen, punto de referencia obligada para todos los que se interesan por este
tema. Donabedian optó por describir la calidad asistencial basándose en sus
tres componentes: científico-técnico, interpersonal y de entorno.
El Científico-Técnico se refiere, por ejemplo, a la calidad real que el pa-
ciente recibe tras un diagnóstico, o un tratamiento. La calidad técnica es difí-
cil de juzgar por el propio paciente, de hecho le resulta casi imposible por la
144 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

asimetría de información que acompaña a todo proceso asistencial. No obs-


tante, puede ser juzgada por el juicio de otros profesionales.
El Componente Interpersonal incluye lo que denominamos calidad funcio-
nal, y hace referencia a la forma en que se presta la asistencia sanitaria. Es en
este caso el paciente quien juzga si el trato, explicaciones, etc. son satisfactorias.
Por último, el Componente de Entorno de la calidad asistencial se ha rela-
cionado con el confort, las condiciones de accesibilidad, etc. Al igual que los
dos anteriores, afecta a la imagen percibida por pacientes, familiares y socie-
dad de los centros y profesionales y, obviamente, condiciona las valoraciones
de la calidad que realizan los pacientes (calidad corporativa).
Este autor, en forma didáctica, sugirió para describir los elementos que
condicionan la calidad asistencial distinguir entre: estructura, proceso y resul-
tado. Se habla entonces del análisis de la calidad de los medios (o de condi-
ciones de la estructura) que se realiza, fundamentalmente, mediante la acredi-
tación; del análisis de la calidad de los métodos o procedimientos con que se
realiza la labor asistencial (evaluación del proceso) que se valora, fundamen-
talmente, mediante auditorías; y del análisis de los resultados que se realiza
por diversos métodos (análisis coste-efectividad, efectividad, utilidad, etc.).
Pese al tiempo transcurrido, esta distinción tiene hoy día la misma vali-
dez, razón por la que nos servirá de hilo conductor para describir posibles
técnicas y métodos con que asegurar y mejorar la calidad de la labor asis-
tencial que realizan los psicólogos en el hospital.

Estructura
Los elementos de estructura hacen referencia a los recursos humanos, físi-
cos, financieros e instrumentales que posibilitan la asistencia sanitaria. El
valor de la estructura para asegurar la calidad puede ser interpretado de dos
formas diferentes. Primero, puede entenderse que para prestar un determi-
nado nivel de calidad se precisan unos recursos mínimos y, segundo, que a
partir de unos recursos conocidos cabe esperar un determinado nivel de cali-
dad en la prestación sanitaria.
Dicho en otros términos, nos encontraríamos primero con la definición de
qué recursos humanos y materiales son precisos para abordar apropiada-
mente las demandas asistenciales en materia de, por ejemplo, counselling en un
hospital general con 400 camas. Segundo, qué tipo de formación sería reco-
mendable en estos profesionales y, también, qué tipo de instalaciones se
requerirían. Siguiendo con este argumento, definida una determinada estruc-
tura, deberíamos estar en condiciones de poder determinar qué cabe esperar
que realicen en un tiempo determinado y con qué resultados.
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 145

Habitualmente en el sector sanitario se recurre a la acreditación para ase-


gurar que un hospital reúne unas determinadas condiciones que le posibili-
tan alcanzar unos resultados aceptables. El ejemplo más evidente de acredi-
tación en nuestro país lo constituye la formación de médicos internos resi-
dentes (MIR) y, por extensión aunque con menor número de años de expe-
riencia, la formación de psicólogos internos residentes (PIR).
El procedimiento que se sigue parte de la necesidad de asegurar la forma-
ción de los futuros especialistas y para comprobar que un hospital reúne unas
condiciones mínimas en su estructura que le capacitan para formar, de manera
aceptable, a los futuros especialistas se considera necesario que sea acreditado
por la Comisión Nacional de la Especialidad. La acreditación en este caso supo-
ne, por ejemplo, contar con un determinado número de profesionales con una
cualificación y experiencia determinados, atender anualmente a un número
mínimo de pacientes, disponer de recursos comunitarios y hospitalarios o con-
tar con facilidades documentales accesibles para los residentes. Estas condicio-
nes se revisan periódicamente con visitas a los centros por auditores del
Ministerio y mediante las memorias anuales que deben confeccionarse (Gonzá-
lez, Escudero y García, 1993). En el caso concreto del PIR, debe existir, por
ejemplo, una clara definición de los objetivos a cubrir durante los períodos de
residencia, especificar las tareas de cada rotatorio en cada año, contemplar
determinados rotatorios obligatorios y otros opcionales, mecanismos para la
evaluación del residente y para que el residente evalúe la tutorización y los rota-
torios, etc. Aquellos centros que no reúnen las condiciones mínimas estableci-
das, o bien no logran convertirse en centros docentes para formar residentes o
bien, tras una auditoría negativa, pierden su condición para formar residentes.
Otros ejemplos de acreditación hospitalaria los podemos encontrar en las
normas de la Joint Comission on Accreditation of Health Care Organizations
(JCAHO, 1997), una de las organizaciones con más experiencia, quien desa-
rrolló estándares de acreditación para los servicios psiquiátricos de larga
estancia por primera vez en 1966, para la asistencia a personas con retraso
mental en 1969, para las unidades hospitalarias en 1970 y para la asistencia
a las patologías infanto-juveniles en 1974.
También algunas asociaciones científicas requieren de sus asociados que
cumplan con determinados mínimos si desean pertenecer a dicha sociedad o
seguir asociados a la misma. Por ejemplo, exigen determinado tipo de forma-
ción (vía máster, especialización, etc.), número de pacientes tratados anual-
mente, horas de formación recibidas en determinadas áreas anuales, presen-
tación de comunicaciones en los congresos de la sociedad en un determina-
do plazo de tiempo, etc.
146 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Con un objetivo similar, en algunos países se han puesto en marcha sis-


temas de re-certificación destinados a reconocer la actualización de conoci-
mientos y de habilidades necesarios para desempeñar determinada actividad
asistencial. En la práctica, la re-certificación supone la renovación periódica
(por ejemplo cada 5 años) de la capacidad para ejercer una determinada prác-
tica clínica mediante la declaración de la actividad, de los resultados conse-
guidos durante ese período de tiempo, etc. según se determine.
En nuestro país, el Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el
que se crea y regula el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología
Clínica, determina los requisitos mínimos que deben cumplir los psicólogos
para la obtención del título de especialista. En este caso, estos requisitos supo-
nen los criterios para acreditar la capacidad de realizar una determinada
práctica en el sistema sanitario y obliga a todos los psicólogos que deseen
ejercer su actividad en el sector sanitario a contar con un determinado currí-
culum que, se supone, garantiza mínimos competenciales.
En resumen, diríamos que el análisis de la estructura mínima necesaria en
cada caso para desarrollar un proceso asistencial combina dos conceptos
básicos en calidad. En primer lugar, el concepto de prevención ya que de esta
forma se detectan posibles ineficacias, disfunciones o insuficiencias y pueden
corregirse para estar en condiciones de acreditarse, o lo que es lo mismo,
estar en condiciones de ejercer la actividad asistencial. En segundo lugar, el
concepto de confianza ya que de esta forma, merced a la acreditación, el
paciente tiene pruebas de que el centro, el profesional, etc. cuenta con los
conocimientos y medios necesarios para realizar sus cometidos asistenciales.

Proceso
La segunda asunción importante es que un buen resultado se alcanzará
en la medida que se le aplica al paciente un proceso basado en evidencias
científicas (Guerra, 1996; Sackett, Hayness, Guyatt y Tugweel, 1991). La
lógica es sencilla. Debe “hacerse lo correcto”, y debe “hacerse bien”.
Por proceso entendemos el “conjunto de actuaciones, decisiones y tareas
que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resul-
tado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigi-
do”. En otras palabras, un proceso no es más que la sucesión de pasos y deci-
siones que se siguen para realizar una determinada actividad. En el caso de
un proceso asistencial diríamos que es la forma de organizar, planificar, dise-
ñar y prestar una determinada asistencia a un paciente.
Hemos dicho que las decisiones clínicas deben basarse en criterios empíri-
cos de demostrada eficacia y, por tanto, que deben basarse en la evidencia
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 147

existente en su favor. Los procesos asistenciales deberían contar con una guía
de práctica clínica que recoja este conocimiento en forma organizada y que sea
fácilmente aplicable por los profesionales. Si la evidencia científica no es cla-
ra, o no es concluyente, la alternativa pasa por consensuar entre los profesio-
nales que trabajan conjuntamente (o los más próximos) la mejor forma de
proceder sobre la base de su experiencia, práctica, etc., lo que da lugar a los
protocolos clínicos. Guías y protocolos representan la forma básica en que se pla-
nifica, organiza y ordena la actividad asistencial de la que deben ser objeto los
pacientes para evitar introducir elementos inoperantes, poco efectivos o inefi-
cientes y, en esencia, para garantizar las atenciones de las que es objeto el
paciente (Saura, 1997). Un ejemplo práctico de la utilidad de tales protocolos
en la práctica profesional del psicólogo lo hallamos en el estudio de Zatzick et
al (2002) de seguimiento de 101 pacientes con estrés postraumático.
A guías y protocolos se suman también las denominadas vías clínicas o
mapas de cuidados, de reciente aplicación en nuestros hospitales, que se definen
como “planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada
patología, y que presentan un curso clínico predecible”. Su utilidad reside en
su capacidad para organizar los cuidados y atenciones que prestan a un con-
junto de pacientes con similares características los distintos profesionales
involucrados desde médicos, enfermería, farmacéuticos, psicólogos, etc.
Las vías clínicas coordinan las dimensiones de la calidad asistencial, tan-
to los aspectos de calidad científico-técnica (optimización de la atención y
coordinación entre profesionales sanitarios), como los relativos a informa-
ción, participación y ajuste de las expectativas de los pacientes, sin olvidar el
análisis de eficiencia (García, 1999).
Estas guías y protocolos tienen su utilidad para reducir la variabilidad inne-
cesaria que se produce, por ejemplo, cuando ante un mismo diagnóstico se
adoptan por profesionales diferentes criterios de actuación. Este término se
utiliza cuando las decisiones clínicas conducen a resultados dispares y aleja-
dos de los que razonablemente cabría esperar en función de la evidencia dis-
ponible. No se trata necesariamente de mala praxis aunque en ocasiones
pudiera darse esta circunstancia, sino de que el criterio profesional que se
sigue está basado en otras razones o, sencillamente, que se trata de circuns-
tancias de las que no existe referencia o evidencia alguna que guíe la prácti-
ca profesional. Todas estas herramientas para asegurar la calidad tienen
como elemento común la idea de que el conocimiento y la experiencia hacen
menos angustioso este panorama al crear reflejos de decisión que se com-
portan como rutinas, permitiendo decisiones rápidas, variadas y, general-
mente acertadas (Murillo, 1994).
148 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

No hay que olvidar que la variabilidad en la práctica clínica no necesa-


riamente es inaceptable. Puede ser tolerada cuando no hay certeza sobre la
evidencia científica, cuando las características de los pacientes o sus prefe-
rencias son diferentes, cuando las características locales, tales como la dispo-
nibilidad y capacidad del centro para aplicar la tecnología, los recursos dis-
ponibles, o las condiciones demográficas y sanitarias de la población difieren,
por lo que una práctica aceptable hoy no puede serlo mañana y viceversa.
Sin embargo, la variabilidad de la práctica clínica es inaceptable cuando se
produce por deficiencias en las habilidades de los profesionales, por mala
organización de la institución, por ignorancia, o por deliberada decisión de
no utilizar prácticas preferibles sobre las que existe evidencia probada de su
superioridad (Lázaro, 1994). La práctica clínica inaceptable no debe ser tole-
rada puesto que no beneficia, puede incluso perjudicar a los pacientes y con-
sume recursos innecesariamente.
La variabilidad innecesaria de la práctica asistencial tiene múltiples con-
secuencias, no solo clínicas sino también sociales y económicas (Delgado,
1996), que afecta tanto a las actividades diagnósticas como a los procedi-
mientos médicos y quirúrgicos con importantes consecuencias en la utiliza-
ción de los recursos sanitarios (Mays, Chinn y Ho, 1992). Uno de los pri-
meros estudios sobre esta variabilidad fue realizado por Glover (1938) com-
parando las tasas de amigdalectomías entre distintas áreas geográficas de
Inglaterra. Este investigador encontró una gran variabilidad en dichas tasas
que no podían explicarse salvo por las prácticas dispares de los profesionales
de cada región. Desde entonces el estudio de la variabilidad ha interesado a
gran número de investigadores que han optado por: (i) comparar indicado-
res de proceso o de resultado entre pacientes con un mismo diagnóstico; o
(ii) comparar tasas de resultado de distintos tratamientos entre distintos ser-
vicios, centros o países.
La utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia cientí-
fica clínica disponible para tomar decisiones sobre los cuidados de los pacien-
tes requiere la integración de la maestría clínica individual con las mejores
evidencias clínicas disponibles, a partir de la investigación sistemática y de la
evaluación de la calidad de la investigación que se realiza y se publica
(Sackett et al, 1996). Lo que se busca es que las decisiones se basen en infor-
mación suficientemente contrastadas respecto a la efectividad de los procesos
diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores. Este enfoque, que inicialmente
dio lugar a la denominada Medicina-Basada-en-la-Evidencia ha dado pie a
que, en muy distintas disciplinas, y por las mismas razones, se hable de
Práctica-Basada-en-la-Evidencia. Esta es la razón de ser de revistas como
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 149

Evidence-Based Mental Health publicada desde 1998; o de las revistas de


fuentes secundarias que cada vez cuentan con mayor número de suscripto-
res. Una sección dedicada a revisar la documentación y avances científico-
técnicos (evidencias) en los diferentes temas que afectan al psicólogo podría
ser una iniciativa interesante y bien acogida en cualquiera de las publicacio-
nes periódicas del Colegio de Psicólogos.
Ahora bien, el proceso no termina sabiendo qué hay que hacer. Sin duda
esto es un primer paso pero, también, es necesario asegurar que se pone en
práctica. Para conocer si el proceso que se ha puesto en práctica con un
paciente es el adecuado o dónde es posible la mejora de la calidad asistencial
se recurre a las auditorías y a los sistemas de revisión por pares.
La auditoría es un método de evaluación por criterios explícitos preesta-
blecidos que permiten una mejora de las intervenciones (Firth-Cozens, 1993;
Glover, 1990). La utilidad de la auditoría depende de la coherencia entre los
objetivos perseguidos y la metodología de puesta en práctica. Normalmente
la metodología de una auditoría comprende:

1. Elección del tema objeto de la auditoría que debe ser relevante y per-
mitir una mejora significativa en la práctica.
2. Definición de criterio/s de calidad (basado en revisión bibliográfica o
consenso de expertos). Los criterios constituirán la base de comparación
entre lo que ocurre y lo que consideramos óptimo.
3. Elección de la metodología de la auditoría (prospectiva o retrospectiva).
4. Análisis de las diferencias entre lo que sucede en la práctica real y el
resultado teórico óptimo, identificando sus causas.
5. Elaboración de recomendaciones y seguimiento. Las recomendaciones
deben ser reagrupadas en un plan de acción que debe comportar un calen-
dario de realización y de un plan de seguimiento. Una nueva evaluación
permitirá medir el impacto de la auditoría, siendo fundamental para
demostrar los resultados objetivos de mejora de estas buenas prácticas.
Un ejemplo de Auditoría es el estudio de Dennis et al (2001) para identi-
ficar la práctica psicológica apropiada en el caso de pacientes que se autole-
sionan. Otro ejemplo es el estudio de Mira et al (1997) que auditaron la cali-
dad de los registros de las historias clínicas en Unidades de Salud Mental. De
sus resultados se deduce que mayoritariamente los elementos esenciales de la
historia quedaban recogidos, si bien la descripción del plan terapéutico (con
excepción del abordaje farmacológico), las recomendaciones dadas al pacien-
te y/o sus familiares y los antecedentes de enfermedad aparecían en la histo-
ria con mucha menos frecuencia de la deseada.
150 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

En cuanto a los sistemas de revisión por pares, una de las primeras experien-
cias fue el programa CHAMPUS (Civilian health and medical program of
the Uniformed Services) liderado por la Asociación Americana de
Psicología y el programa PURE (Psychiatric Utilization Review and
Evaluation). La característica esencial de estos programas fue garantizar que
los miembros de estas asociaciones, que realizaban una prestación sanitaria
a un paciente asegurado por una compañía privada, se regían por normas
éticas, de buena práctica, y planificadas y organizadas sobre la base de evi-
dencia científica (Sechrest y Rosenblatt, 1983). A partir de esta idea se dise-
ñaron actuaciones de aseguramiento y de mejora de la calidad asistencial
que, en definitiva, han repercutido positivamente en los pacientes y en el
desarrollo de la profesión.
La lógica del sistema de revisión por pares es bien sencilla: expertos de
cada especialidad definen en qué condiciones cabe esperar que se desarrolle
un proceso asistencial para los problemas de salud más habituales. Sólo se
revisan aquellos procesos de atención a un paciente que no se ajustan a dicho
canon de actuación. Los sistemas de revisión por pares se basan, precisa-
mente, en la idea de que quien mejor puede juzgar la labor de un profesio-
nal son sus propios colegas. Antes de establecer este tipo de sistemas es nece-
sario definir cómo se eligen los expertos, qué actitudes hallaremos entre los
“revisados”, cómo proporcionar información sobre las deliberaciones de los
expertos para que éstas tengan un carácter marcadamente educativo para el
conjunto de los profesionales y fomenten la mejora de la calidad de la labor
profesional (Ellis, Mellsop, Peace y Wilson, 1987). Las sesiones clínicas, habi-
tuales en nuestros hospitales, no son sino una forma informal de aplicar estos
sistemas de revisión por pares, en los que un especialista expone y revisa su
actuación en un caso concreto enfrente de otros colegas, quienes le aportan
ideas o critican en términos constructivos su actuación.

Resultado
Por último, es importante poder medir los resultados o, dicho de otra for-
ma, los beneficios para el paciente de las intervenciones de las que es objeto.
La dificultad estriba en que medir estos beneficios no siempre es posible,
unas veces por su complejidad intrínseca y otras por la falta de acuerdo entre
los diferentes agentes involucrados.
Parafraseando a Jennet (1986) podemos afirmar que el psicólogo debe
responder a determinados interrogantes sobre los tratamientos que aplica y
las intervenciones que realiza. En concreto, podrían formularse las siguientes
cuestiones:
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 151

• ¿Es necesario el tratamiento? El mismo resultado puede a veces lograrse


por medios más económicos.
• ¿Es útil el tratamiento? No todos los pacientes responden positivamente
a un tratamiento.
• ¿Es seguro el tratamiento? Las complicaciones sobrepasan en algunos
casos a los posibles beneficios.
• ¿Es un tratamiento inclemente? No siempre se alcanza el nivel de calidad
de vida esperado en el paciente.
• ¿Es un tratamiento insensato? Puesto que consume recursos que, utiliza-
dos en otro paciente, resultarían más beneficiosos.
Los resultados de la intervención se expresan de cuatro formas (Aranaz
et al, 1999): eficacia, efectividad, utilidad y, cuando se tiene en cuenta el cos-
te que supone la intervención, eficiencia.

Eficacia
Es el grado en que una determinada intervención o terapéutica origina un
resultado beneficioso en condiciones ideales o de laboratorio. Dicho de otra mane-
ra, es la capacidad para alcanzar los objetivos propuestos. La mejor forma
para determinar la eficacia de un tratamiento es mediante un diseño experi-
mental de ensayo clínico.
Para determinar la eficacia de una terapia comparamos, bajo riguroso
control, la eficacia de este tratamiento frente a otras alternativas terapéuticas.
En la práctica sucede que las condiciones ideales bajo las cuales la terapéuti-
ca es altamente eficaz no pueden reproducirse y no todos los pacientes se
benefician por igual de esa estrategia terapéutica.
Aunque es básico y de gran interés dilucidar si un determinado trata-
miento es o no eficaz, ésta es una información insuficiente. Es necesario,
también reunir otra información.

Efectividad
Es el grado en que una determinada intervención, procedimiento o tera-
péutica aplicada en condiciones reales logra lo que pretende conseguir para
un tipo de paciente determinado. Es pues el impacto real de una terapia. La
diferencia entre la eficacia y la efectividad radica, por tanto, en las condicio-
nes en que se aplica la intervención. Normalmente encontramos que la efec-
tividad de los tratamientos es sensiblemente inferior a su eficacia.
152 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Utilidad
Los indicadores de resultado descritos hasta ahora no incluyen el punto
de vista del paciente. Es necesario encontrar algún índice que combine esta
perspectiva máxime si, como parece, profesionales y pacientes no siempre
coinciden en sus puntos de vista sobre el resultado de las intervenciones.
El resultado de la actividad sanitaria no solo se puede medir en términos
de ganancia de salud percibida por el profesional sino que, además, puede
realizarse en términos de la calidad de vida que ganan los pacientes y del
tiempo a lo largo del cual se mantiene dicha calidad de vida (Rodríguez-
Marín, 1995).
La medida de la calidad de vida del paciente incluye una valoración sobre
su bienestar físico, psíquico, su capacidad para establecer relaciones sociales,
satisfacción con la vida laboral/profesional, vida sexual y de pareja, y las
posibilidades que ofrece el entorno (Leventhal, 1997). Este indicador de
resultado contendría tres dimensiones: (i) la diferencia con su situación pre-
via; (ii) la diferenciación social con el resto de personas que rodean al pacien-
te; y (iii) la diferenciación con las propias metas o el grado de cumplimiento
de sus expectativas.

Eficiencia
Los índices descritos tienen solo en cuenta si un tratamiento es capaz de
producir algún tipo de beneficio en el paciente. Sin embargo, cabe plantearse,
también, si el tratamiento es rentable, en términos del equilibrio entre los
beneficios que ofrece y los costes que acarrea. La relación entre los resultados
alcanzados mediante una determinada acción o servicio y su coste se deno-
mina eficiencia, que en definitiva trata de determinar que opción terapéutica
produce más beneficios en relación con sus costes. Los beneficios pueden ser
unidades monetarias, unidades físicas (días de trabajo perdidos que se evitan)
o unidades de valor para el paciente (calidad de vida percibida).
El concepto de eficiencia es fundamental ya que posibilita la toma de deci-
siones al profesional de la forma más racional posible. Si se posee informa-
ción sobre la eficiencia de cada uno de los tratamientos alternativos posibles,
la tarea del psicólogo se ve facilitada ya que optará por la alternativa con la
que se obtengan más beneficios en relación con los costes. La dificultad estri-
ba en cómo calcular esos beneficios y costes. Cabe formular diferentes tipos
de análisis en función de la información que se vaya a manejar: coste-efecti-
vidad, coste-utilidad y coste-beneficio.
El coste-efectividad es una forma de evaluación económica en la que las con-
secuencias son medidas en unidades naturales o físicas, tales como: “benefi-
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 153

cio social”, “años de vida ganados”, o “casos correctamente diagnosticados” y


los costes en términos monetarios. El coste-utilidad relaciona costes y beneficios
de la intervención, entendiendo en este caso las consecuencias en términos del
valor que tienen para el paciente (habitualmente se expresa en “años de vida
ajustados por calidad de vida”). Por último, en el coste-beneficio todos los valo-
res de costes y beneficios son expresados en términos monetarios.

Satisfacción del paciente


Otro resultado mensurable de la intervención clínica es el nivel de satis-
facción del paciente con las atenciones y tratamiento que recibe (Mira,
Vitaller, Aranaz, Herrero y Build, 1992). Ésta es una práctica habitual en
la mayoría de los hospitales y, en muchos casos, alcanzar un determinado
porcentaje de pacientes satisfechos forma parte de los objetivos anuales a
alcanzar.
La medida de la satisfacción del paciente no es nueva, aunque en los últi-
mos años su importancia se ha visto incrementada como lo demuestra el
hecho de que sea una medida de resultado cada vez más habitual en los ensa-
yos clínicos (Mira y Aranaz, 2000). El psicólogo que trabaja en oncología,
obstetricia, pediatría, medicina, cirugía, etc. cuenta en la actualidad con esca-
las específicas para medir la satisfacción, normalmente centradas en valora-
ciones de: empatía, información ofrecida, competencia profesional, capaci-
dad de respuesta, accesibilidad y confort.
En cuanto a estudios sobre la satisfacción del paciente que ha recibido tra-
tamiento psicológico no puede decirse que sean numerosos. Uno de los pri-
meros trabajos fue el de El-Guelbay et al (1978), quienes analizaron la satis-
facción de pacientes mentales y el de Lebow (1983) que analizó la opinión
de familiares de enfermos mentales. Arce y Baca (1989) encontraron que los
motivos fundamentales de queja de los familiares de pacientes esquizofréni-
cos eran las escasas informaciones sobre la naturaleza de la enfermedad, la
forma en cómo se supervisaba la medicación, o las instrucciones sobre cómo
debe actuar la familia durante una crisis. Otros estudios, han subrayado que
la terapia individual es más valorada que la grupal; que lo más valorado es
la habilidad de los terapeutas; y que los pacientes con trastornos de ansiedad,
afectivos o de ajuste, son los más satisfechos (Dyck y Azim, 1983). En cuan-
to a pacientes hospitalizados los aspectos mejor valorados son generalmente
el ambiente de la sala, la seguridad y el cuidado que proporciona el hospital
(Gregoire, 1990). Los estudios también reflejan niveles de satisfacción dife-
rentes en función del tipo de profesional valorado (psiquiatras, psicólogos,
trabajadores sociales o enfermeros) (Tessler, Gamache, y Fisher, 1991).
154 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

En una serie de estudios llevados a cabo entre 1992 y 1994 Mira et al,
evaluaron la satisfacción de los pacientes y de los familiares (en el caso de
pacientes con psicosis). Se utilizaron dos escalas: la Escala de Satisfacción con
el Terapeuta (EST), y la Escala de Expectativas acerca del Tratamiento
(EET). Los pacientes valoraron como muy satisfactorio el nivel de cualifica-
ción profesional de sus terapeutas, el trato que recibían y el nivel y cantidad
de la información obtenida durante las consultas. Sin embargo, los pacientes
señalaron que la información que recibían no se ajustaba a sus expectativas
o se les había proporcionado con un lenguaje confuso para ellos. En general,
lo más importante para los pacientes era que se les escuchara atentamente, la
amabilidad en el trato, que el terapeuta se esforzara para que se sintieran a
gusto durante la terapia y que administrara bien el tiempo.
En el segundo estudio, los familiares se mostraron satisfechos, siendo
sobre todo críticos con la información recibida. Ser escuchado y poder cola-
borar activamente en el bienestar del paciente era lo que producía mayor
satisfacción. Estos deseaban sobre todo recibir información sobre cómo obte-
ner apoyo en los problemas cotidianos que supone convivir con un enfermo
esquizofrénico. Este estudio puso de relieve que algunos aspectos de preven-
ción terciaria importantes para los terapeutas no son vividos de la misma
manera por los familiares de los enfermos y que los familiares reivindicaban
ayuda que les permitiera obtener un cierto “respiro” semanal o mensual-
mente, resultados muy similares a los obtenidos por Vázquez et al (1994) en
Sevilla trabajando con poblaciones semejantes.

Referencias comentadas
Una referencia clásica que siempre conviene revisar es:

• Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Millbank


Memorial Fund Quarterly, 44(2), 166-206.
Los primeros trabajos sobre calidad asistencial que hablaban de la activi-
dad del psicólogo clínico y de la salud en nuestro país fueron:
• Baca, E. (1991). Indicadores de efectividad en la evaluación de servicios
psiquiátricos. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 37, 93-101.
• Mira, JJ. Fernández, E, Vitaller, J. (1992). La Calidad de la Asistencia en
Salud Mental. Información Psicológica, 48, 62-71.
Posteriormente, aparecerían otros interesantes estudios sobre esta cues-
tión que se centran en los métodos, desventajas y posibles dificultades de
la evaluación de la calidad del trabajo que realiza el psicólogo clínico:
PROCESOS DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD... 155

• Aparicio, V. (1993). Evaluación de servicios de salud mental. Asociación


Española de Neuropsiquiatría. Madrid.
• Eisele, R. González, M.A. y Guimon, J. (1995). Garantía de calidad:
consideraciones sobre los programas de mejora de la calidad. Psiquis,
16(8), 313-330.
Quienes deseen mayor información sobre calidad asistencial pueden encon-
trar en los tres tomos de este manual un compendio de qué se entiende hoy
por calidad asistencial. En este manual se encontrarán definiciones, evolu-
ción histórica del concepto de calidad, cómo se aplica al contexto sanitario,
herramientas y métodos de evaluación y mejora, cómo diseñar protocolos,
guías de práctica, como definir criterios e indicadores, qué es un estándar y
una descripción de los principales sistemas de acreditación sanitaria:

• Saturno, P. Cánovas, G. e Hidalgo, P. (1997). Calidad asistencial en Atención


Primaria. Du Pont Pharma S.A. Madrid.
O consultar alguna de las recientes publicaciones para entender mejor el
papel de los modelos de calidad total en el sector sanitario, su lógica, reco-
mendaciones y elementos para su aplicación:
• Arcelay, A., Lorenzo, S., Bacigalupe, M., Mira, J.J., et al. (2000). Adap-
tación de un modelo de Calidad Total al sector sanitario. Revista de Calidad
Asistencial, 15, 184-191.
• Joint Comission (1997). Estándares de acreditación de hospitales. Ed. FAD,
Barcelona.
El psicólogo interesado por desempeñar su labor en un hospital podría
consultar las siguientes referencias para familiarizarse con la estructura y
estilo de trabajo en nuestros hospitales. En estas referencias pueden con-
sultarse datos e información sobre la evolución del sistema sanitario de
nuestro país, datos comparados de otros sistemas sanitarios, concepto y
métodos de planificación sanitaria, márketing sanitario y calidad asisten-
cial, así como información sobre cómo medir el producto sanitario y enfo-
car la siempre compleja tarea de dirigir un servicio clínico:

• Cuervo, J.L., Varela, J. y Belenes, R. (1994). Gestión de hospitales. Nuevos


instrumentos y tendencias. Vicens Vives, Barcelona.
• Jiménez, J. (2000). Manual de gestión para jefes de servicios clínicos. Díaz de
Santos. Madrid.
Por último, sugeriremos como posibles fuentes de documentación las
siguientes revistas:
156 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

• Clínica y Salud
• Evidence-Based Mental Health
• International Journal for Quality in Health Care
• Quality in Health Care
• Revista de Calidad Asistencial
• Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
• Gestión Clínica y Sanitaria

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Pharma. Madrid.
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La investigación en el hospital:

7 tendiendo puentes entre la teoría y


la práctica
Sara Ulla y Eduardo Remor

Un psicólogo realiza una exploración a un sujeto ingresado en un hospi-


tal general con el fin de llegar a conocer qué le sucede y recomendar y apli-
car determinada intervención; ya sea ésta diseñada de forma personalizada o
basada en un protocolo estándar. Para este proceso de evaluación necesitará
información de diversas fuentes: revisión del historial médico, observación
del paciente, evaluación psicológica objetiva mediante tests y cuestionarios
estandarizados, y entrevistas al paciente y a su familia para recabar datos
sobre su biografía y sus características y recursos personales: nivel educati-
vo, intereses e inquietudes, aspectos culturales, formas en que ha afrontado
situaciones similares en el pasado, habilidades sociales, autoeficacia, etc.
Basándose en toda la información obtenida, el psicólogo redacta un infor-
me que será adjuntado al historial clínico-hospitalario en el que incluirá los
principales datos de la evaluación psicológica y las recomendaciones para un
tratamiento específico. Es en ese momento cuando decimos que comienza la
intervención, si bien, a veces, ésta puede haber comenzado previamente con
el propio proceso de evaluación. Con la entrevista, el psicólogo puede estar
ayudando al paciente a reflexionar o re-evaluar aspectos del problema o de
la situación en que se encuentra, clarificando la información y amortiguando
las preocupaciones, obteniendo cierto beneficio terapéutico.
Evaluación e intervención se ven especialmente vinculadas en el ámbito
hospitalario, ya que los pacientes no suelen permanecer ingresados durante
un largo período de tiempo y generalmente el psicólogo no puede planificar
162 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

una intervención análoga a la desarrollada en la práctica clínica habitual. Por


ello, la intervención debe comenzar lo antes posible. Mucho más en los casos
que precisan una intervención en crisis, especialmente frecuentes en el con-
texto hospitalario en el que las personas tienen que hacer frente a situaciones
altamente aversivas para ellas mismas o para sus familiares y allegados más
cercanos. Por otra parte, en las ocasiones en que el psicólogo está dentro de
una unidad de medicina específica –Pediatría, Oncología, Medicina Interna,
Rehabilitación, Hematología, etc.– el psicólogo puede intervenir de forma
preventiva, identificando y anticipando posibles indicadores de desadapta-
ción en el paciente, o bien reforzando los recursos personales que le pueden
ayudar a afrontar con menor sufrimiento su situación. En este caso, también
en muchas ocasiones, se ven mezcladas evaluación e intervención.
Más adelante, una vez finalizada la intervención, el psicólogo vuelve a
explorar al paciente, valorando los cambios que se han producido en su com-
portamiento y en su adaptación a la enfermedad. Para ello, considera los
objetivos propuestos inicialmente y selecciona los instrumentos de medida
más adecuados para evaluar los cambios producidos por la intervención y su
mantenimiento en el tiempo. A partir de ahí –si procede– podría seguir tra-
bajando con el paciente para el logro de los objetivos iniciales o preparándo-
le, si fuera necesario, para futuros cambios relacionados con la enfermedad,
facilitando una anticipación adecuada de los acontecimientos. Ejemplo de
ello sería la preparación para la vuelta a casa después de largas estancias hos-
pitalarias o largos y complejos tratamientos: se trabaja la solución de proble-
mas, se facilita información sobre las preocupaciones relacionadas con el auto
cuidado, se favorece que el paciente retome los roles que ocupaba con ante-
rioridad a la enfermedad, etc.
Con este procedimiento que hemos esbozado en el que evaluación e inter-
vención van estrechamente unidas para comprobar el cumplimiento de los
objetivos propuestos, el psicólogo puede conocer si su intervención ha sido
eficaz o no, pero no puede conocer si su intervención es la más eficaz posi-
ble. Es en este punto donde adquiere una singular importancia la investiga-
ción psicológica en el entorno sanitario, ya que permite a los profesionales
escoger intervenciones que hayan previamente constatado su eficacia en
casos similares al que ellos deben tratar, e incluso que estén debidamente
pautadas en protocolos de intervención o guías de actuación clínica.
Esta cuestión –la investigación psicológica en el ámbito hospitalario– será
nuestro objeto de análisis en las próximas páginas. Para ello, trataremos de
dar respuesta a algunas preguntas básicas encaminadas, por una parte, a
argumentar la necesidad de establecer vínculos entre la intervención psicoló-
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 163

gica y la investigación; y por otra a aclarar algunas de las dudas que surgen
cuando uno se propone por vez primera el desarrollo de una investigación.
Nos referimos a cuestiones como: ¿Para qué tenemos que investigar? ¿Sobre
qué debemos hacerlo? ¿Cómo debemos llevarlo a cabo? ¿Con quién inves-
tigaremos? En torno a estas preguntas articularemos nuestro análisis.

¿Para qué investigar?


La primera pregunta nos acerca a la idea más esencial, que cuestiona la
propia pertinencia de un proceso investigador que aborde cuestiones psico-
lógicas en el ámbito hospitalario. Esto es, por qué tenemos que investigar,
qué justifica el empleo de recursos humanos, temporales y económicos en
trabajos de investigación. Barker, Pistrang y Elliot (2002), enumeran algunos
motivos personales por los cuales algunos psicólogos hacen investigación y
otros deciden no hacerlo. Algunos de estos motivos están resumidos a conti-
nuación (Tabla 1).
Tabla 1. Razones por las cuales los psicólogos hacen o no investigación
________________________________________________________________________
¿Por qué los psicólogos hacen investigación?
________________________________________________________________________

Curiosidad
Placer personal
Necesidad de cambio profesional y social
Competición entre profesiones u orientaciones teóricas
Necesidades individuales del plan de carrera (ascenso profesional)
Demandas institucionales
Estrategia para reducir su actividad asistencial
________________________________________________________________________
¿Por qué los psicólogos no hacen investigación?
________________________________________________________________________

Irrelevancia de la investigación para la práctica habitual


Excesivo énfasis en lo general (búsqueda de leyes)
Errores en el planteamiento del paradigma (reduccionismo)
Falta de tiempo
Falta de formación para la investigación
Problemas éticos
Experiencias negativas durante el doctorado
Miedo a la evaluación (estudios que evalúan la práctica)
Resultados no esperados
________________________________________________________________________
164 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Como se puede observar, los motivos para llevar a cabo investigación en


psicología o para no hacerlo son variados, subjetivos y cambiantes, y van a
depender tanto de las características e intereses individuales, como de las
demandas y necesidades del medio en el que actúa cada profesional.
Pero más allá de estas razones, que responden a cuestiones relativas al
profesional y su entorno de trabajo, quisiéramos señalar algunas otras que
justifican el proceso investigador y que tienen que ver con el avance del cono-
cimiento psicológico y la calidad de las intervenciones. En este sentido,
podemos identificar tres puntos fundamentales por los cuales es pertinente y
necesario el desarrollo de investigación psicológica en el ámbito hospitalario.
En primer lugar, para aumentar la calidad de la atención que se presta a los
enfermos, y garantizar que las intervenciones implantadas sean las más efi-
caces y efectivas posibles para el objetivo que se pretende conseguir en cada
caso. En segundo lugar, para disminuir costes, tanto en términos de recursos
materiales y humanos para el hospital o el sistema sanitario, como en el tiem-
po necesario para que el paciente se recupere. En ocasiones nos encontramos
que dos intervenciones pueden llegar al mismo objetivo, pero si una emplea
para ello menos tiempo, la elección no deja lugar a dudas. Como vemos, la
investigación es esencial para maximizar la eficacia, la efectividad y la efi-
ciencia, aunque no nos detendremos ahora en estos conceptos ya que han
sido abordados con detenimiento en el capítulo relativo a la calidad hospita-
laria escrito por J.J. Mira en este mismo libro. El tercer punto por el que es
pertinente y necesario el desarrollo de investigación psicológica en el ámbito
hospitalario, alude al incremento del conocimiento que tenemos sobre el
comportamiento humano y sus relaciones con la salud y la enfermedad, los
procesos de hospitalización, etc. Este objetivo que podría parecer, a priori,
exclusivamente de carácter básico, posee también una clara vertiente aplica-
da, por cuanto los hallazgos relativos a un área concreta o una enfermedad
específica, frecuentemente son aplicables con ligeras modificaciones a otros
contextos, de modo que allanan el camino para la intervención en campos
afines al estudiado.
Por otra parte, la necesidad de incorporar la investigación en la labor coti-
diana del psicólogo en el hospital no es nueva. Joseph Matarazzo, considera-
do por muchos uno de los principales fundadores de la Medicina
Conductual y la Psicología Médica, ya lo había advertido en sus trabajos a
finales de los años 50 y siguientes (Matarazzo, 1956; Matarazzo, Rubin y
Nathan, 1978; Matarazzo, 1980; 1982). Esta necesidad cobra aun mayor rele-
vancia desde que los sistemas de salud buscan alternativas para reducir los
costes sanitarios, a la vez que pretenden mejorar la calidad de la asistencia, y
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 165

se están estableciendo nuevas directrices para poder lograr la adaptación a


las actuales circunstancias (Kaplan y Groessl, 2002; Keefe, Buffington, Studts
y Rumbre, 2002; Smith, Kendall y Keefe, 2002).
En este sentido, se reconoce que la demanda de cuidados sanitarios exce-
de las posibilidades de los sistemas sanitarios de cualquier país, y los prove-
edores de la atención sanitaria se enfrentan a esta dificultad desde las distin-
tas instancias del sistema. Éste no es un fenómeno nuevo, pero tiene conse-
cuencias cuando menos incomodas para la sociedad, la política, los profesio-
nales de la salud, y los pacientes; y ello hace que los profesionales busquen
acciones eficaces para solventarlo en la mayor medida posible. Lo que sí es
nuevo, según Kind (2000), es nuestra capacidad para enfrentarnos a la cues-
tión central de cómo determinar la mejor manera de emplear los limitados
recursos de los cuales sí disponemos. Para responder a esta pregunta tene-
mos que poder cuantificar los beneficios obtenidos de los cuidados sanitarios
o de las nuevas intervenciones –inclúyanse los beneficios de la intervención
psicológica–, utilizando unidades estandarizadas de medición.
La investigación aplicada y la investigación de resultados en salud pro-
porcionan esa capacidad. Inherente a la medición de los resultados en salud,
según Kind (2000), es la capacidad de asignar un valor a los cambios en la
salud que ocurren a lo largo del tiempo. La cantidad exacta del valor que
debe asignarse a una cierta mejora en el estado de salud –salud entendida
desde una perspectiva multidimensional, como propone la OMS– es uno de
los temas más importantes en la agenda sobre la investigación de resultados
en salud. Además, ésta no es una cuestión de puro interés teórico, sino que
–como venimos comentando– tiene una importancia central en las decisiones
evaluadoras y operacionales relativas a los cuidados sanitarios.

La investigación de resultados en psicología: hacia una psicología


basada en las pruebas
Para determinar si la intervención psicológica ‘A’ produce el doble de
beneficio que la intervención ‘B’ necesitamos una manera de medir ambos
efectos con un instrumento estándar –tal como se hace en el caso de la talla
o el peso–. Pero en ausencia de un “patrón de oro” (gold standard), ¿Cómo se
puede calibrar tal instrumento? La respuesta depende en parte del contexto
en que se haga la pregunta y la especialidad profesional de la persona que lo
realiza. Desde un modelo biomédico, la respuesta puede expresarse en tér-
minos de unos selectos parámetros clínicos. Para el psicólogo, la respuesta se
expresará en los cuestionarios de autoinforme validados para la medición de
variables concretas (ansiedad, depresión, estrés, dolor, personalidad, afronta-
166 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

miento, entre otros). Además, se basará en otras medidas subjetivas que pro-
porcionará el paciente, como las de calidad de vida relacionada con la salud
o la de satisfacción con el tratamiento.
Adicionalmente, los datos sobre los estudios de resultados (Botella, 2000)
también proporcionan una información esencial en la evaluación de nuevos
protocolos de intervención psicológica. Este tipo de datos jugará un papel
cada vez más importante en el contexto de la toma de decisiones sobre cui-
dados sanitarios a nivel macro, como por ejemplo, la decisión de algunos paí-
ses europeos de costear el tratamiento psicológico a través de la sanidad
pública, siempre que los tratamientos subvencionados cumplan una serie de
criterios (eficacia, efectividad y eficiencia). Éstos son datos claves en el pro-
ceso regulador, para el que la investigación proporciona información impres-
cindible que va más allá de los parámetros de eficacia. La regulación de los
tratamientos psicológicos requerirá cada vez más información sobre su valor
añadido en términos de sus beneficios para los pacientes, como por ejemplo
se refleja en el impacto de la intervención en la calidad de vida relacionada
con la salud (Remor, 2002). Además, este tipo de datos puede utilizarse tan-
to en la evaluación económica como en la clínica –siempre que se obtengan
con una medida genérica que permita expresar los resultados en salud en tér-
minos de un único índice–, y cada vez más serán parte de una base funda-
mental para el desarrollo de programas de atención integral para el paciente
(Badia, 2000).

¿Qué investigar?
La segunda pregunta nos acerca a una cuestión tan central en la investi-
gación como es la selección del objeto de estudio. En las líneas anteriores
hemos tratado de exponer algunas de las razones por las cuales es pertinen-
te que los psicólogos hospitalarios se impliquen en acciones investigadoras.
Pero ahora nos enfrentamos a cuestiones más concretas y más cercanas al
propio proceso investigador: cuál habrá de ser nuestro objeto de análisis, y
qué criterios debemos seguir para elegirlo. Como hemos comentado más
arriba, el psicólogo –al igual que el resto de profesionales de la salud– debe
contar con datos que avalen la eficacia de las intervenciones que aplica en los
pacientes (Frías, Pascual y García, 2002). No obstante, ello no significa des-
de ningún punto de vista que deba someter a contrastación cada una de sus
acciones.
En este punto podemos tomar para la psicología la ya clásica propuesta
que hacía en el JAMA, en relación con la medicina basada en la evidencia, el
grupo de trabajo liderado por Sackett (Evidence-Based Medicine Working
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 167

Group, 1992). Manifestaban que el cambio de paradigma exigía de los pro-


fesionales la adquisición de nuevas habilidades: la búsqueda de la mejor evi-
dencia científica, evaluar y jerarquizar la evidencia disponible e integrarla
con la propia experiencia para ofrecer al paciente las mejores alternativas. De
hecho, aunque algunas disciplinas específicas hayan establecido ciertos cam-
pos de especialización, la generalización del concepto y de las acciones que
implica en las distintas áreas de la salud, ha hecho que en la actualidad se
hable de Práctica Clínica Basada en la Evidencia o Práctica Basada en Pruebas (éste
último suele ser el término de elección por la incorrección que entraña la tra-
ducción de evidence por evidencia) que se ha definido como la utilización
consciente y juiciosa de la mejor evidencia, derivada de la investigación bási-
ca y aplicada, para tomar decisiones en el cuidado de los pacientes.
Debemos tener en cuenta que los resultados que guían la práctica clínica,
y que son publicados en las revistas científicas, informan, en la mayoría de
ocasiones, de la eficacia de las intervenciones en condiciones ideales o en las
mejores condiciones posibles de aplicación en el ámbito hospitalario. No obs-
tante, dado que las condiciones de práctica clínica habitual pueden ser muy
diferentes de las condiciones en las que se ha obtenido los resultados de efi-
cacia, a veces los clínicos experimentan barreras en la aplicación de estas inter-
venciones o metodologías de trabajo. Además, según Salmon (2000, p.4), la
frase ‘practica basada en la evidencia’ puede parecer algo simple, pero la com-
plejidad de cómo utilizar la evidencia psicológica ha sido poco considerada.
Así, la práctica basada en pruebas no implica en primera instancia un pro-
ceso investigador, sino que el psicólogo deberá primero desempeñar otras
destrezas para poder, finalmente, disponer de herramientas fiables que se
apoyen en datos empíricos y de resultados que avalen la eficacia y eficiencia
de sus intervenciones. Nos estamos refiriendo a la necesidad de saber identi-
ficar fuentes fiables de información, buscar la información precisa, seleccio-
nar la relevante de la no relevante, e identificar las posibilidades de aplicar la
información encontrada a la situación concreta en la que tiene que interve-
nir. Al fin y al cabo, hacemos alusión a algo tan esencial como saber trans-
formar la información en conocimiento. No todos los estudios empíricos tie-
nen la misma valía, y no todos aportan la misma solidez a la propuesta que
realizan y es esencial que el psicólogo sepa discriminar unos de otros y tomar
para sí la información más relevante. Como recogen Frías, Pascual y García
(2002), en la actualidad ya disponemos de una serie de criterios para identi-
ficar las terapias psicológicas que tienen tras de sí evidencia suficiente y han
demostrado su eficacia. Éstos han sido establecidos por la Canadian Psycho-
logical Association (Hunsley, Dobson, Johnston y Mikail, 1999) y la Ameri-
168 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

can Psychological Association (Chambless, Baler, Baucom, Beutler et al.,


1997) y son aplicables a estudios experimentales con asignación aleatoria de
los sujetos al grupo de tratamiento o de control, o cuando se hayan realiza-
do al menos nueve estudios con diseños experimentales de caso único. A par-
tir de ahí, el profesional podrá saber si antes que él algún psicólogo ha estu-
diado el problema al que ahora se enfrenta y cuáles son las soluciones que
cuentan con suficientes avales.
Sin embargo, en ocasiones no conseguimos suficiente información sobre
el tema buscado. Quizá no se haya trabajado sobre ese tema lo suficiente, no
se disponga de la suficiente solidez empírica, estemos ante una manera nove-
dosa de enfrentar un viejo objeto de estudio, o queramos emplear una inter-
vención, que sabemos útil para determinadas situaciones, en otras diferentes,
para las que no conocemos todavía su eficacia. Será en ese momento –ante
una laguna en el conocimiento psicológico– cuando sí será pertinente la pues-
ta en marcha de un proceso investigador que permita responder a las pre-
guntas que el psicólogo se formula.
Pero no todos los objetos de estudio son igualmente válidos desde el pun-
to de vista de la investigación, por lo que tendremos que atender a ciertos cri-
terios para que nuestro trabajo contribuya finalmente al conocimiento sobre
un ámbito determinado, pues éste y no otro es el objetivo último de cualquier
investigación (Polit y Hungler, 2000). En primer lugar, nuestra propuesta
deberá cumplir un criterio de relevancia, de modo que la investigación que
se propone, sea importante e interesante para el área de intervención especí-
fica y entrañe un potencial avance. Hay multitud de preguntas que podemos
formularnos y que serían susceptibles de ser investigadas, pero si no son rele-
vantes, no estarían contribuyendo al avance del conocimiento y en sentido
estricto no sería ciencia, además de que ello implicaría evidentemente que
nuestro trabajo habría sido baldío.
En segundo lugar, debe haber una clara diferencia entre los posibles resul-
tados que podamos encontrar. Si las posibles soluciones a la pregunta for-
mulada son ‘x’ e ‘y’, éstas deben ser suficientemente diferentes entre sí.
Pongamos por caso que queremos conocer los efectos de una determinada
intervención. De la investigación que llevemos a cabo pueden derivarse dos
resultados extremos –que sea totalmente eficaz o que no sea eficaz en abso-
luto–, además de todos los puntos intermedios posibles. En ese caso debe-
mos analizar cuál es la diferencia entre los dos resultados extremos para
saber si la eficacia total es considerablemente diferente de la falta total de
efectos. Por ejemplo, si lo que queremos es disminuir el grado de depresión
y nuestra intervención puede lograr como máximo la disminución de un
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 169

10% en algún cuestionario estandarizado, no hay mucha diferencia entre la


eficacia total y la no-eficacia. No hay una gran diferencia entre los resultados
posibles, y prácticamente es indiferente la aplicación de la intervención de la
no-aplicación. Por el contrario, si la máxima eficacia de nuestra intervención
supone que la depresión disminuya en un 80%, sí que hay mucha diferencia
entre los posibles resultados y, por tanto, en este caso es perfectamente per-
tinente la investigación, ya que sus posibles efectos tienen gran repercusión
para los pacientes. Así, el resultado ‘x’ (disminuye la depresión en un 80%)
guarda una considerable diferencia del resultado ‘y’ (la terapia no es eficaz y
la depresión no disminuye en absoluto).
Además, debe cumplir el criterio de viabilidad, es decir debe ser posible
realizarlo. Esta premisa, que puede parecer extraída de las verdades de
Perogrullo, deja de ser tan simple si consideramos que ello entraña un dise-
ño exhaustivo y detallado de cómo habrá de ser todo el proceso de investi-
gación. Es decir que habrá que considerar no sólo el diseño metodológico,
sino también las posibilidades de recursos humanos, documentales, econó-
micos, temporales, o materiales; las fases que van a componer el proyecto;
cómo se van a repartir tareas y tiempos para poder cumplir con los objetivos
propuestos, etc. Es frecuente observar que los proyectos se queden en un
diseño de las primeras fases o en consideraciones superficiales, y no entren a
detallar cuestiones relativas a quién va a hacer qué tarea y en qué momento.
Sin duda, es en este punto donde será más probable que haya dificultades de
viabilidad que no hayamos contemplado, y que si no son consideradas pue-
den hacer variar el objetivo de la investigación o incluso interrumpir su cur-
so. A modo de orientación, en la Tabla 2 incluimos las secciones que hay que
contemplar al desarrollar un proyecto de investigación.
170 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Tabla 2: Directrices para la confección del protocolo de investigación

A. Introducción
Estado del arte de la investigación en el tópico de interés
Revisión de literatura (investigaciones previas en el tema y principales
teorías)
Justificación y objetivos que persigue el estudio
Preguntas de investigación e hipótesis
B. Método
B.1. Participantes (Sujetos)
B.2. Diseño
B.3. Medidas (Variables e Instrumentos)
B.4. Consideraciones éticas
B.5. Procedimiento
B.5.1. Plan de análisis estadístico
B.6. Resultados esperados e implicaciones (opcional)
B.7. Cronograma
C. Presupuesto
D. Referencias bibliográficas

Otro de los criterios que suele ser exigible a todo proyecto de investiga-
ción es que sea original, de modo que esté contribuyendo en algo a la cien-
cia y no se limite a repetir procedimientos que ya hicieran otros previamen-
te1. Y si además de todos estos criterios, como afirmaba Cardoso (1985), el
objeto de estudio es de nuestro interés y ha despertado nuestra curiosidad,
entonces el rendimiento será mayor, y estaremos disfrutando de un intere-
sante y sugerente trabajo de investigación.

¿Cómo debemos investigar?


Hasta ahora hemos estado abordando aspectos que justificaban la necesi-
dad de investigación o que nos podrían ayudar a elegir y delimitar el pro-
blema que someteremos a contrastación. Pero una vez que ya sabemos qué
queremos investigar, la cuestión que surge hace alusión a cómo lo haremos,
cómo será el proceso por el cual probaremos la hipótesis propuesta; y por
esto la tercera pregunta nos acerca a cuestiones relacionadas con la metodo-
logía de investigación.

1 No estamos considerando, por supuesto, el proceso de réplica, por el cual se repite paso por paso una
investigación anterior con objeto de contrastar nuevamente la misma hipótesis y poner a prueba los
resultados obtenidos
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 171

No nos detendremos en este documento en detallar pormenorizadamen-


te el proceso de la investigación siguiendo una metodología científica, pues
para ello hay manuales específicos que instruyen sobre todo el proceso
(Fontes, García, Garriga, García y Alvarado, 2000; García, Frías y Pascual,
1999; Pérez-Llantada y Sarriá, 2001; Polit y Hungler, 2000; Sánchez y
Darias, 1997). Pero sí dedicaremos unas líneas a comentar algunas cuestio-
nes generales que nos parecen especialmente relevantes.
En primer lugar, no podemos olvidar que el proceso de investigación cien-
tífica es un proceso de obtención de conocimiento que nos permite maximi-
zar el nivel de certeza, por lo que no podemos desvincularlo de las teorías
psicológicas. La metodología de investigación no puede considerarse un con-
junto de procedimientos que constituyen un fin en sí mismos, sino una mane-
ra de obtener conocimiento legítimo que pueda ser posteriormente articula-
do en un marco teórico determinado. El diseño del estudio y las numerosas
decisiones que habrá que tomar en cada una de sus etapas deberán venir
necesariamente guiadas por un profundo conocimiento de la teoría de la que
se parte y a la que se quiere aportar algún conocimiento. La ignorancia de
los elementos relevantes de una teoría o modelo, imposibilitará la identifica-
ción de lagunas e interrogantes que susciten investigaciones. Por otra parte,
un conocimiento superficial o parcial podrá llevarnos a diseñar investigacio-
nes para responder preguntas que estén ya resueltas, o bien a elegir variables,
instrumentos o procedimientos de análisis inadecuados que si, bien pueden
llevar a la investigación hasta el final, ésta no tendrá relevancia si no puede
incardinarse de forma óptima en un marco teórico. Por ello, aunque proce-
dimentalmente la investigación fuera correcta y hubiera salvado de forma
adecuada todas las fases, la falta de conocimiento teórico habría hecho de ella
un trabajo absolutamente baldío.
En segundo lugar, debemos reconocer que, generalmente, los psicólogos
obtienen durante la licenciatura cierta formación sobre metodología de
investigación y tratamiento estadístico de los datos, pero ello no siempre
implica que sepan desarrollar una investigación. Por eso, en la mayoría de
las ocasiones será necesaria una formación especializada que permita al psi-
cólogo proceder siguiendo una metodología correcta, y así asegurar que los
resultados se deban al análisis de los fenómenos y no a errores en alguna de
las fases del proceso. Al igual que los recién licenciados se preocupan por
recibir cursos especializados que les posibiliten la intervención eficaz con los
pacientes, también habrán de preocuparse por recibir formación sobre meto-
dología de investigación que les posibilite tomar parte en procesos de estu-
dio científico.
172 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

También quisiéramos hacer una breve alusión a la utilización de la esta-


dística en las ciencias de la salud, ya que en ocasiones su uso se vincula a
pruebas específicas, técnicamente muy complejas que no siempre van acom-
pañadas de la adecuada comprensión del concepto relacional que entrañan.
De hecho, a veces, las propias revistas científicas marcan ciertas directrices,
explícita o implícitamente, que llevan a los investigadores a utilizar pruebas
muy sofisticadas cuando en ocasiones no son necesarias o incluso ni siquie-
ra pertinentes. Por ello, y en relación con los puntos tratados anteriormente,
consideramos de esencial interés que los psicólogos sepan razonar y argu-
mentar la relación que existe o puede existir entre las dimensiones evaluadas
en cada investigación, y sólo después utilizar la estadística para poner a prue-
ba sus propuestas. Castle, después de analizar 168 artículos publicados en
seis revistas médicas afirmaba que muchos profesionales utilizan la estadísti-
ca como los borrachos las farolas: para apoyarse en lugar de para iluminar-
se (1979). A veces utilizamos los datos y los resultados estadísticamente sig-
nificativos a modo de parapeto, cuando realmente un profundo conocimien-
to de las teorías de las que partimos, y un correcto manejo de la metodolo-
gía de investigación debería llevarnos a utilizar la estadística sólo como el
perfecto complemento para triangular y apoyar nuestras afirmaciones, y no
como el único apoyo a nuestra propuesta, que buscamos mediante el zaran-
deo de nuestros datos por medio de un programa de análisis estadístico.
Por otra parte, hay multitud de diseños posibles mediante los que podre-
mos poner a prueba nuestra propuesta, y podrán ajustarse tanto a nuestras
necesidades como a las posibilidades de la situación y las exigencias del obje-
to de estudio, desde los estudios cuantitativos de casos y controles (ensayos
clínicos) en los que el experimentador posee un alto grado de control, hasta
los diseños cualitativos de carácter observacional en los que el investigador
se aproxima a una situación y la evalúa y analiza tal y como ocurre en la rea-
lidad, sin tener control sobre los fenómenos que allí tienen lugar. Entre
ambos hay infinidad de estrategias y posibilidades que nos facilitarán el aná-
lisis de aquello que haya suscitado nuestro interés y sobre lo que vayamos a
desarrollar la investigación.

¿Con quién investigaremos?


La investigación en el ámbito clínico-hospitalario y de la salud es, por su
contexto, una actividad esencialmente multidisciplinar, ya que en ella pueden
participar investigadores de distintas especialidades sanitarias. Dependiendo
de la amplitud de la cuestión a investigar podrá ser necesaria la colaboración
de médicos, epidemiólogos, fármaco-economistas, psicólogos, estadísticos y
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 173

expertos en ética, que utilizando métodos de investigación cualitativos o


cuantitativos, con diseños experimentales u observacionales acordes a sus
objetivos, intentarán medir o evaluar los resultados de los procedimientos o
intervenciones sanitarias, ya sea en condiciones de practica hospitalaria habi-
tual o en contextos específicos. La implicación de varias disciplinas científi-
cas en la investigación en el área sanitaria es necesaria debido a los distintos
tipos de resultados que incorpora en sus estudios: la utilización de medica-
mentos u otros recursos sanitarios, la calidad de vida relacionada con la
salud, la morbi-mortalidad, la adaptación a la enfermedad, o el uso de los
recursos sanitarios, entre otros. La investigación permite abordar, de forma
sistemática, las consecuencias derivadas de las intervenciones, los determi-
nantes de dichas consecuencias, la identificación de las diferencias entre la efi-
cacia y la efectividad, y las barreras para el ejercicio de una práctica clínica
de calidad basada en las evidencias disponibles.
Además, como podrá comprobar el lector, en distintos capítulos de este
libro, ya se ha puesto de manifiesto la diversidad de labores que debe cubrir
un psicólogo que trabaje en el seno de una Institución Sanitaria, por lo que,
en muchas ocasiones, su dedicación a labores de intervención impide que
pueda dedicar más tiempo a convertirse en un experto investigador. En ese
caso, es especialmente pertinente la creación de grupos de trabajo en los que
se aúnen los conocimientos de expertos en clínica e intervención con los de
psicólogos expertos en investigación en ciencias de la salud. De esta forma
no sólo quedarían implicados profesionales de distintas disciplinas, sino que
también lo estarían profesionales de la misma disciplina pero con distintas
especialidades, de forma que se coordinen de la mejor forma posible los
conocimientos de todos ellos en una misma dirección.

Comentarios finales
No quisiéramos finalizar el capitulo, sin antes considerar algunas cuestio-
nes. En primer lugar, quisiéramos explicitar que no hay un método único
para realizar investigación, así como no hay un método que sea mejor que
otro (pensemos por ejemplo en la polémica cualitativo versus cuantitativo). Lo
que importa es qué método o diseño es más apropiado para responder a la
pregunta de investigación que hemos planteado; es más, todos los métodos
o diseños tienen ventajas y desventajas relativas. No obstante, eso no signifi-
ca que haya que mezclar los métodos o los diseños; no abogamos por una
anarquía metodológica, sino que enfatizamos la clarificación de nuestra pre-
gunta de investigación, objetivos e hipótesis para, a partir de ahí, definir y
elegir el método y diseño que mejor se adapta a nuestras necesidades. Si
174 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

cumplimos con esa premisa posiblemente cometeremos menos errores en el


proceso de la investigación y más fiables serán los resultados derivados de la
misma. Así mismo, al efectuar todo el proceso, los resultados servirán como
una aportación más a la evidencia psicológica.
Otro aspecto a considerar es la necesidad de acercar la investigación a la
práctica clínica, estableciendo una comunicación y colaboración fluida entre
investigador y clínico. Hay muchos beneficios en este intercambio. Por una
parte, la investigación puede ayudar al clínico a desarrollar y testar sus nue-
vos procedimientos o protocolos clínicos; y por otra, la practica ayuda a
avanzar la investigación, pues sirve como un terreno fértil donde nacen nue-
vas cuestiones que habrán de ser recogidas por los investigadores, un campo
para cultivar nuevas ideas y métodos. La práctica recuerda a los investiga-
dores la complejidad de la conducta humana y actúa como compensación a
la tendencia reduccionista de algunos investigadores. No obstante entende-
mos que, a veces, unos y otros, investigadores y clínicos, observan el mun-
do desde ópticas diferentes, ya que tienen necesidades diferentes. A pesar de
las posibles dificultades creemos que esta colaboración es enriquecedora para
ambas partes, y más aun para la psicología como ciencia.
Un factor que puede permitir superar algunas barreras, que ya hemos
mencionado y que desde aquí sugerimos, es el desarrollo de esta labor en el
marco de equipos de investigación. El proceso de trabajar en equipo es uno
de los factores de satisfacción en la investigación. El grupo provee discusio-
nes estimulantes, desarrolla ideas interesantes, y facilita la resolución de con-
flictos, desacuerdos o diferencias en las perspectivas. Ello también brinda
apoyo a la tarea a veces solitaria de la investigación.
Finalmente, esperamos que este capitulo haya cumplido el objetivo de
proporcionar una aproximación al panorama de la investigación del psicólo-
go en el ámbito hospitalario, e invitamos al lector a unirse a nosotros en esa
empresa de la investigación en el ámbito de la salud.

Referencias Comentadas

• Barker, C., Pistrang, N., y Elliot, R. (2002). Research methods in clinical psy-
chology: An introduction for students and practitioners (2ª ed.). Chichester: Wiley.
Este libro, de lectura fácil, ofrece una introducción de cómo hacer y pen-
sar la investigación en el ámbito clínico. Puede servir como una herra-
mienta de consulta para aquellos que quieran desarrollar su propia inves-
tigación, o simplemente quieran comprender de forma clara los resulta-
dos de investigaciones publicadas en revistas científicas. El libro, abarca
LA INVESTIGACIÓN EN EL HOSPITAL: TENDIENDO PUENTES... 175

tanto la investigación a través de metodología cualitativa como cuantita-


tiva, clarificando las aplicaciones y los contextos para la utilización de
cada una de ellas. Indica los pasos para desarrollar un proyecto de inves-
tigación, del principio al fin. Revisa y describe los tipos de diseño de
investigación; técnicas de muestreo; consideraciones éticas; análisis, inter-
pretación y divulgación de los resultados. Sin duda, constituye una guía
práctica y sistemática recomendable para aquellas personas interesadas en
investigación en psicología clínica y de la salud.
• Salmon, P. (2000). Psychology of medicine and surgery: a guide for psychologists,
counsellors, nurses, and doctors. Londres: Wiley.
Este libro es una guía para psicólogos, counsellors, enfermeras y médicos
que buscan mejorar el cuidado al paciente desde una perspectiva multidi-
mensional, a través de la comprensión de los principios, ideas y concep-
tos psicológicos aplicados a la intervención en el ámbito sanitario. Trata
de demostrar que los factores psicológicos marcan la diferencia en el tra-
bajo con el paciente. Revisa las contribuciones de la Psicología al sistema
sanitario; las teorías y modelos en salud; los factores asociados a la enfer-
medad (cambio, estrés y afrontamiento); psicología de la sintomatología
física; creencias del paciente; el impacto psicológico de la enfermedad; el
proceso de la enfermedad crónica; o adhesión al tratamiento, entre otros
aspectos.
• Polit, D.F., y Hungler, B.P. (2000). Investigación científica en ciencias de la
salud (6ª ed.) México: McGraw-Hill
Este libro supone una referencia fundamental para cualquier persona que
quiera acercarse al proceso de investigación científica. Hace una detallada
revisión de todas las fases de la investigación, desde el momento en que
se selecciona determinada cuestión que será nuestro objeto de análisis
hasta el momento en que, una vez realizada la investigación, procedemos
a publicar los resultados. Presenta una estructura clara y didáctica; y el
hecho de que se haya editado ya la sexta edición da una idea de la canti-
dad de investigadores en ciencias de la salud que lo toman como referen-
te, tanto por su calidad como por su sencillez.
176 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Referencias Bibliográficas
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8 Psicología y bioética: un diálogo
necesario en el ámbito hospitalario
Javier Barbero

1. Introducción: Psicología y Bioética


Con Wundt y sus colegas comenzó la psicología dentro del paradigma
científico. Estamos, en este sentido, ante un saber reciente, que nació despi-
diendo al S. XIX. La bioética, como término y como realidad fundamenta-
da y metodológicamente consistente, es aun más joven. Sin embargo su cor-
ta vida –30 años—, ha estado impregnada de un desarrollo muy fructífero.
Son miles los libros y publicaciones editados cada año que debaten acerca de
sus abundantes y complejas problemáticas.
La bioética, como saber de ética aplicada, ha nacido en torno a la praxis
médica. De hecho, no es de extrañar que una de las expresiones que se uti-
lizan para identificar este ámbito de la reflexión ética sea la de “ética médi-
ca”. De todos modos, si no queremos restringir el ámbito, sí que podemos
afirmar que no sólo nace, sino que también se desarrolla alrededor del mun-
do sanitario.
En el ámbito de la psicología, la aproximación ética (Koocher-Gerald y
Keith-Spiegel, 1998; Rosenbaum, 1985; Rovaletti, 1995; Wadeley y Blasco,
1995) al igual que en el de la medicina, nace con la misma disciplina, aunque
su desarrollo teórico con la fundamentación y las metodologías de la bioéti-
ca actual, ha sido más tardío. Recientemente se ha acuñado el término psi-
coética (França-Tarragó, 1996; Gafo, 1993), no sabemos muy bien si con el
marcado interés en diferenciarnos de otros o con el sano objetivo de hacer
180 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

hincapié en la necesidad de que los psicólogos se interesen más por aspectos


éticos explícitamente relacionados con su praxis profesional. En mi opinión,
me parece más acertado hablar de bioética que de psicoética por los siguien-
tes motivos:
1º La bioética ya desde sus inicios se define dentro de un marco interdis-
ciplinar. Los Comités de Bioética tienen una composición multidisciplinar y
multiprofesional, pues entienden que la presencia de ópticas diferentes (Abel,
1993) enriquece enormemente la deliberación moral.
2º Por otra parte, la bioética moderna es producto del innegable progreso
científico-técnico al que no puede ser ajeno el psicólogo (Barbero, en prensa)
en el mundo sanitario, pues muchos de los conflictos aparecen ante la com-
plejidad de los procedimientos y las distintas alternativas.
3º Los profesionales de la salud, independientemente de su disciplina, al
intervenir al unísono con un mismo paciente, necesitan además utilizar una
fundamentación, una metodología y un lenguaje éticos comunes que faciliten
el diálogo, la deliberación y, en su caso, el consenso para la compleja toma
de decisiones.
4º La reflexión bioética no se ciñe al ámbito clínico. Aunque el psicólogo
trabajara individualmente, no en equipo y se dedicara en sentido estricto a la
clínica en un ámbito particular, la relación terapéutica va más allá del marco
estrictamente privado. El principio de justicia, por ejemplo, en el que la socie-
dad está involucrada de forma activa, es un cimiento básico de la bioética
moderna.
5º La reflexión y la interacción del mundo de la bioética nos ayuda a huir
de la tentación –tan acusada entre los profesionales– del corporativismo. Las
profesiones corren el riesgo de ser muy egocéntricas; hasta la misma deon-
tología, que no deja de ser necesaria –por complementaria– acaba siendo, en
nuestro caso, una cuestión de psicólogos para psicólogos.
En cuanto a la deontología, algunos pueden pensar que los psicólogos tene-
mos suficiente con conocer y seguir a fondo nuestro Código Deontológico. No
estoy de acuerdo. Al igual que ocurre con otras disciplinas como la medicina
(Simón, 1992), deontología y bioética han de estar en diálogo, pero mantienen
acentos distintos que el psicólogo no puede obviar. Los códigos deontológicos
son principios morales que guían una profesión pero, en nuestro caso, enfati-
zan más los deberes del psicólogo que los derechos y necesidades del paciente;
por otro lado, el principio por excelencia de la deontología es la beneficencia,
mientras que la bioética intenta impulsar el principio de autonomía e incorpo-
ra el punto de vista de la sociedad desde el principio de justicia. Además el jui-
cio deontológico utiliza métodos parajudiciales que mantienen una fuerte ten-
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 181

dencia hacia el corporativismo, mientras que la bioética intenta utilizar méto-


dos de la filosofía moral y del análisis racional en la toma de decisiones. Por
último, quisiera decir que la deontología es necesaria, pero insuficiente, al
menos para el análisis de casos tan complejos y particulares como con los que
se encuentra el psicólogo en un hospital.

2. Bioética racional
Que la conciencia es el último reducto de la moralidad es fácilmente admi-
sible por todo el mundo. Cuesta más asumir que cuando el conflicto se plan-
tea entre lo que en conciencia piensa “A” frente a lo que en conciencia pien-
sa “B”, nos vemos obligados a fundamentar adecuadamente los juicios mora-
les y a utilizar metodologías válidas para todos, si no queremos acabar cayen-
do en el error de que –al final— la decisión tomada sea no la del que está car-
gado de razón (y fundamentación), sino la del que esté cargado de poder.
Los abordajes éticos pueden ser muy variados, sin embargo, en este capí-
tulo lo que se propone es que el psicólogo que trabaja en un hospital utilice
un tipo de análisis bioético (Gracia, 1989) que pretende una fundamentación
y una expresión racional (no basada en creencias, ni emocional), autónoma
(no heterónoma), civil (no religiosa) y plural. Este análisis defiende la exis-
tencia de dos tipos de enunciados morales: uno de mínimos, exigibles para
todos, por debajo de los cuales podemos hablar de inmoralidad. Estos míni-
mos son independientes de religión, ideología, profesión y cultura, tienen
como fuente no las meras costumbres, sino la convicción de la dignidad abso-
luta de las personas y, normalmente, son exigidos mediante leyes. Sería el
caso, por ejemplo, de la negación de asistencia por parte de un psicólogo a un
paciente hospitalizado y tuberculoso que a la par estuviera preso. Pero ade-
más, se argumenta, existen otros enunciados que podríamos llamar de máxi-
mos, que no se imponen, sólo se ofrecen, propuestos por las morales religio-
sas, filosóficas o profesionales como ideales de virtud o de felicidad y que,
como es lógico, no pueden contradecir a la ética civil, sino profundizar en ella.
No es el lugar para detenernos en estas cuestiones, pero sí queremos
apuntar que esta fundamentación apoya también una metodología para la
toma de decisiones. Si a nadie se le ocurriría diagnosticar un cuadro de tras-
torno de personalidad por el mero “ojo clínico”, suponemos que a nadie se
le debería ocurrir hacer una valoración ética de las situaciones cotidianas que
se dan en los hospitales por el simple “olfato moral” que pueden aportar el
sentido común particular, la reacción emocional que nos genera la situación
del paciente o la costumbre en tu propio medio; de hecho, la costumbre en
el medio sanitario suele estar teñida de un enorme paternalismo, difícilmen-
182 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

te justificable desde el punto de vista moral. El hecho de ser profesional sani-


tario y trabajar en una institución que formalmente pretende ser beneficente
–como lo es el hospital— no garantiza la moralidad de las decisiones. Nadie
duda, a priori, de la actitud positiva de los profesionales de la psicología, pero
indudablemente esta actitud es una condición necesaria, pero no suficiente
para garantizar la moralidad del proceso.
Esta metodología (Gracia, 1991) racional toma en cuenta algunos princi-
pios deontológicos hoy comúnmente admitidos, con distinta obligatoriedad
moral: nivel I o de mínimos (no-maleficencia y justicia) y nivel II o de máxi-
mos (beneficencia y autonomía). Pero además de los principios, el análisis éti-
co tendrá que tener en cuenta las consecuencias que tiene toda decisión. En
función de las consecuencias que podamos prever en un caso determinado,
podremos hacer excepciones a los principios, pero siempre debidamente jus-
tificadas y sólo para esa situación concreta. Eso sí, quien haga la excepción
estará obligado a demostrar que era necesario hacerla. Obviamente, la apli-
cación de una excepción no cuestiona la validez del principio.
Esbocemos brevemente el contenido de los principios mencionados:
1.Principio de No-Maleficencia: tiene que ver –lo dice la expresión– con
nuestra obligación de no hacer el mal al paciente, de no hacer daño (el clá-
sico primum non nocere), de no hacer nada que no pueda ser más que per-
judicial para el paciente o en lo que la razón riesgo-beneficio no sea ade-
cuada; se suele traducir en buena medida por los contenidos de la lex artis
y en la obligación de proponer y llevar a cabo acciones indicadas y –des-
de luego– en no proponer ni desarrollar nunca acciones contraindicadas.
En este sentido, este principio no es intemporal o absoluto, sino que debe-
rá ser definido en cada momento, de acuerdo con el desarrollo de las cien-
cias de la salud.
Al hablar aquí de la “ética de la indicación” nos referimos también al
ámbito del posible daño emocional que se puede producir y no sólo al
paciente, sino también a la familia. En esta línea E. Latimer (Latimer,
1992), refiriéndose al ámbito de la oncología, afirma que “son violaciones
del principio de no-maleficencia decir la verdad de manera no sensible (el
asalto de la verdad), cualquier acto que denigre a la persona, permitir la con-
tinuación del dolor que podía ser aliviado (físico o psicoespiritual), el
sobretratamiento persistente o el infratratamiento, los tratamientos conti-
nuados agresivos para prolongar la vida o los orientados a curar, que no
son adecuados a las necesidades del paciente, o a la inversa, la sobrese-
dación no necesaria o no querida o el abandono de tratamiento prematu-
ro, no solicitado o no informado.”
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 183

2. Principio de Justicia: Ya Ulpiano en el S. III de nuestra era definió la


justicia como la obligación de dar “a cada uno lo suyo”. El problema radi-
ca en establecer los criterios y los puntos de corte con los que realizar esa
tarea. En bioética, por principio de justicia entendemos una distribución
equitativa de las cargas y de los beneficios y una no discriminación de las
personas por ninguna causa que tenga que ver con su condición social,
sexual, de raza, etc. En este sentido, la justicia tiene que ver con la igual-
dad de oportunidades. Actualmente, las cuestiones de justicia, que tienen
que ver, por tanto, con los criterios de “distribución de y accesibilidad a
recursos limitados”, se encuentran muy debatidas (Gafo, 1999), pues se
pone en cuestión el “hasta dónde” tiene el Estado obligación de garanti-
zar determinadas prestaciones de asistencia sanitaria. Por ejemplo, poner
un psicólogo en todos los servicios del hospital, ¿es realmente una obli-
gación de justicia? ¿Por qué un ciudadano de Móstoles con un cáncer en
fase terminal puede recibir los servicios de un psicólogo en el domicilio,
al estar concertado el servicio con una asociación que dispone de ese
recurso y un ciudadano de Alcorcón, que pertenece a la misma Área sani-
taria, y con la misma patología y necesidad, no lo puede recibir, al no
tener ese distrito contemplado el servicio?
3. Principio de Autonomía: Este principio nos recuerda la capacidad de
autogobierno del ser humano y nos obliga a considerar que todas las per-
sonas son, por principio y mientras no se demuestre lo contrario, capaces
de tomar decisiones respecto a la aceptación o el rechazo de todo aquello
que afecte su proyecto vital, pudiendo, por tanto, asumir la gestión de su
propia salud y de su propio cuerpo. En principio cualquier enfermo hos-
pitalizado, es un sujeto moralmente autónomo.
4. Principio de Beneficencia: Este principio (Simón, Couceiro y Barrio,
1999) nos obliga a hacer el bien a las personas, procurándoles el mayor
beneficio posible y limitando al máximo los riesgos o perjuicios, pero
teniendo siempre en cuenta lo que el afectado entienda por beneficioso.
En este sentido, no se le puede hacer el bien a alguien en contra de su
voluntad y yo diría que tampoco sin contar con ella; dicho de otra mane-
ra: no existe beneficencia sin contemplar la autonomía del paciente.
Nuestras obligaciones morales profesionales, por tanto, van más allá de la
pura no-maleficencia. Su exigibilidad nos viene impuesta por el hecho de que
nuestras actividades afectan a cuestiones fundamentales del proyecto vital de
los pacientes, con los que mantenemos una relación que, aunque sea en sen-
tido estricto de tipo “privado” (como lo es también la relación médico-pacien-
184 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

te), tienen también una repercusión social adicional muy importante, que
desborda el ámbito de lo estrictamente “particular”.
Estos cuatro principios pueden entrar en conflicto y necesitaremos valo-
rar su jerarquización y las consecuencias de los distintos cursos de acción.
Para ello será fundamental la deliberación moral y –como veremos más ade-
lante— difícilmente se podrá deliberar adecuadamente si no se cuenta con
unas estrategias comunicativas adecuadas. En este ámbito, el psicólogo pue-
de ser de una enorme utilidad como factor de incorporación de esas estrate-
gias que, como es bien sabido, no se aprenden por ósmosis ni por llevar 10
años trabajando en un servicio hospitalario.

3. El hospital y el entorno sanitario


Históricamente, los hospitales nacieron para dar amparo a esas poblacio-
nes pobres, desprotegidas, que no tenían medios para ser atendidas privada-
mente por los médicos; dicho de otro modo: nacen para atender la patología
de las personas, pero nacen por razones de precariedad social. Hoy, sin em-
bargo, el hospital (ahora me ciño al clásico hospital de agudos) es una estruc-
tura genuinamente sanitaria cuyo objetivo fundamental –digámoslo en tér-
minos operativos y sin segundas intenciones— es resolver la patología aguda
de los ciudadanos. De ahí la tendencia a la hiperespecialización médica y el
efecto perverso de la deshumanización. En este contexto, a priori, el psicólo-
go tiene muy poca cabida. De hecho, la escasísima presencia de psicólogos
clínicos –nos referimos más al ámbito de la psicología de la salud, que de la
psicopatología— puede ser debida a las tendencias mencionadas. Afortunada-
mente, se está dando un cierto giro que reconoce la necesidad de contemplar
los aspectos emocionales, de trabajar interdisciplinarmente con profesionales
distintos a médicos o enfermeros y de valorar otras variables, más de tipo
psicosocial, como puede ser el apoyo sociofamiliar durante el ingreso o la
personalización en el trato de los distintos intervinientes. No obstante, hay
que admitir que el hospital no ha sido nuestro “espacio históricamente natu-
ral” y que los psicólogos hemos tenido y tendremos que hacernos un lugar
en un ámbito en el que habitualmente no se reconoce ni la necesidad, ni la
efectividad.
Desde el punto de vista ético, hay dos preguntas básicas que cualquier
profesional debería hacerse si quiere justificar su presencia en el hospital. En
nuestro caso, la intervención del psicólogo, ¿es realmente efectiva? Y ade-
más, ¿es realmente eficiente? Conviene aclarar que estas preguntas no se
pueden hacer únicamente desde el objetivo del curar, sino también desde el
prisma del cuidar. Posteriormente abordaremos esta importante diferencia.
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 185

La efectividad es un concepto distinto al de eficacia. Un tratamiento es


eficaz si proporciona más bien que mal al paciente, en condiciones ideales.
Será efectivo si es útil en la práctica, en condiciones reales. Por ejemplo, se
sabe que habitualmente los antituberculostáticos son eficaces para combatir
el bacilo de Koch; pero también es conocido que sin estrategias adecuadas de
tipo psicológico y de tipo psicosocial que promuevan condiciones favorables
–internas y externas— a la adhesión a los tratamientos, puede haber pobla-
ción infectada de tuberculosis con las que no funcionará la medicación y –es
más— hasta puede que sea contraproducente, por crear resistencias, el que la
tomen en ese momento. Conozco psicólogos cuya intervención ha sido fun-
damental para ayudar a las personas a incorporar estrategias que favorecie-
ran la adherencia a esos fármacos. Su intervención ha sido realmente efecti-
va y, por tanto, está justificada éticamente.
Pero además, su intervención ha sido eficiente. Por eficiencia entendemos
el balance entre la efectividad —el beneficio perseguido y conseguido— y el
coste del procedimiento. En el caso mencionado, el sueldo de esos psicólo-
gos está totalmente justificado si lo comparamos con el coste económico que
supone el ingreso durante semanas de uno o más pacientes bacilíferos acti-
vos, en hospitales preparados con cámaras especiales y con condiciones de
aislamiento respiratorio; pero no sólo eso, sino que también estaría justifica-
do si lo comparamos con otros tipos de costes, como son el coste personal de
un ingreso –en ocasiones involuntario— durante semanas en una institución,
con el consiguiente parón en el desarrollo laboral y en la relación familiar
habitual, como el coste social de aumentar el riesgo de infecciones por vía
aérea de personas que en su vida hubieran pensado que eran susceptibles de
estar infectadas. Suelo afirmar con frecuencia que el único rasero de la efi-
ciencia, al menos en una sociedad del Primer Mundo, con recursos abun-
dantes, no puede ser el económico, pues hay otra serie de costes que tienen
que ver con valores ya impregnados en la sociedad. ¿O es que el sufrimien-
to añadido y evitable no es un coste a considerar aunque haya dificultades
metodológicas para evaluarlo?
Hay psicólogos cuya intervención con pacientes pre-quirúrgicos consigue
disminuir la estancia media post-operatoria y esto, ya sólo en términos eco-
nómicos, estaría justificado. Para mí también está justificada –¡y por eficien-
cia!– la intervención de un psicólogo que es capaz de contener la experiencia
de sufrimiento de un paciente hospitalizado de 34 años que no puede enten-
der por qué se tiene que morir cuando le queda todo por hacer… Esa inter-
vención no va a mejorar la supervivencia y, probablemente, tampoco alterará
significativamente los parámetros biológicos habituales que suele utilizar el sis-
186 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

tema sanitario de corte biomédico; ahora bien, puede haber sido tremenda-
mente efectiva en la disminución de la ansiedad y del malestar del paciente.
A este respecto quisiera añadir que hay intervenciones que son admitidas
como efectivas, bien por experiencia clínica, bien por consenso entre exper-
tos, y que difícilmente puede ser evaluables por métodos experimentales
estrictos (bien por ser variables o constructos cualitativos o muy comple-
jos…). El hecho de no haber podido pasar por razones metodológicas por
una “p < 0,05” no significa que no tenga utilidad clínica y que no esté justi-
ficado éticamente. Como es obvio, no estoy abogando por la mediocridad o
por la laxitud en los criterios técnicos. Sí a la rigurosidad científica y meto-
dológica, pero no a la rigidez.

4. El concepto de salud y el modelo de intervención


Es posible que el problema de fondo sea una concepción de la salud y de
la enfermedad diversa. Es conocida la definición de salud de la Organización
Mundial de la Salud (1946): “el estado de completo bienestar físico, mental
y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedad”. El hospital
suele tener como objetivo real la restauración de la salud biológica (ausencia
de síntomas), del bienestar físico y acaba tratando –no queremos caer en el
tópico— más aparatos y sistemas orgánicos que personas. No dudamos de la
voluntad beneficentista de los profesionales, pero creemos que todas las insti-
tuciones acaban creando unas maneras de funcionar que son las que dan
seguridad. A mayor especialidad y concreción, menor posibilidad de crítica,
menor competitividad y mayor seguridad. ¿Quién –a no ser un “igual”– pue-
de discutirle a un especialista en infecciosas el tratamiento del helycobácter?
Los psicólogos habitualmente nos movemos en otro paradigma a la hora
de concebir la salud. Nos suelen gustar más definiciones de salud cercanas a
la que formularon los médicos catalanes en un Congreso a finales de los ’70:
“una manera de vivir autónoma, gozosa y solidaria”. Asumimos con más
naturalidad el concepto de “salud biográfica” que el de “salud biológica” y
por ello habitualmente nos movemos mejor en recursos o instituciones de
talante más psicosocial (como puede ser un hospital sociosanitario o un
Centro de Atención a Drogodependientes), que en un hospital de agudos.
Ésta habitualmente se centrará en lo orgánico, mientras que el psicólogo sue-
le centrarse más –aunque no sólo— en lo emocional y en lo conductual. Por
otra parte, si se centra la salud en la manifestación sintomática, probable-
mente se escaparán de la clínica problemas de relación intrapersonal o inter-
personal, como las neurosis de carácter o las psicopatías, pero sin clínica apa-
rente; además se margina la posible profilaxis.
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 187

Por otro lado, un modelo conceptual de salud distinto también suele con-
dicionar un modelo de intervención diferente. En el mundo de la psicología
solemos hablar de “escuelas”, con todas las subdivisiones que se quieran. En
el ejercicio de la medicina y de la intervención sanitaria también existen
variantes, pero la medicina tradicional suele escoger de manera homogénea
un modelo organicista de corte biomédico; de hecho, este modelo suele ser
conocido directamente como “modelo médico”, es decir, es el modelo médico.
Obviamente este modelo acaba impregnando la institución hospitalaria y,
posiblemente, dificulta enormemente el trabajo en equipo al partir distintos
profesionales de paradigmas diversos. Yo estoy convencido de que un profe-
sional de la psicología de orientación dinámica o de orientación humanista,
por citar un ejemplo, puede intervenir perfectamente en un hospital; la úni-
ca condición –desde la perspectiva de su intervención– sería que fueran, en
lo suyo, unos buenos profesionales, con formación importante y con prácti-
ca clínica probada. Ahora bien, esas son las condiciones exigibles a todo pro-
fesional. ¿Y por qué no es fácil su trabajo en el medio hospitalario? Pues pre-
cisamente, porque el sistema y la organización tienen a homogeneizar len-
guajes, procesos y procedimientos y, desde ahí, son poco permeables a admi-
tir la riqueza de la diversidad. No se admite lo distinto como diferente pero
potencialmente válido, sino como necesariamente no-válido. Es decir, se juz-
ga la validez por la diferencia, no por la posible eficacia.

5. Psiquiatría y Psicología: ¿Los hermanos separados?


Juan XXIII se refería a los protestantes como “los hermanos separados”,
afirmando que era mucho más lo que les unía a los católicos que lo que les
separaba. Teóricamente, psiquiatras y psicólogos, especialistas en salud men-
tal deberían tener más aspectos en común, que aspectos que los separen. A los
dos les interesa la psique, independientemente de que la observen en forma de
conductas, pulsiones, catecolaminas, mecanismos de defensa, sentimientos o
respuestas glandulares. A los dos les interesa a priori, sin duda alguna, dismi-
nuir o eliminar el sufrimiento mental de los pacientes. También a los dos les
interesa profundizar en los criterios de normalidad, salud o enfermedad men-
tal, adaptación, etc., etc. Sin embargo, las relaciones no suelen ser excesiva-
mente satisfactorias, que digamos. Me consta que han sido algunos psiquiatras
(no quiero caer en falsas generalizaciones), los que han intentado que no salie-
ra adelante la recientemente aprobada posibilidad de obtener el título de psi-
cólogo especialista en psicología clínica. Me consta también que hay psiquia-
tras que intentan prohibir que los psicólogos hagan primeras visitas en la con-
sulta de salud mental o que –simple y llanamente– hagan psicodiagnósticos.
188 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

La relación –dentro del hospital– se da en dos ámbitos: el servicio de


salud mental, con planta de ingreso, sección de interconsultas, consulta exter-
na, etc. y la presencia de psicólogos –digamos más bien excepcional— en
otros servicios como puede ser oncología, unidades de enfermedades infec-
ciosas, pediatría, etc.
En las Unidades de Salud Mental, habitualmente dirigidas por psiquiatras,
te sueles encontrar psiquiatras respetuosos que trabajan en colaboración y en
equipo con los psicólogos, pues ambos aceptan que los objetivos terapéuticos
son los mismos y que la colaboración facilita la efectividad de los tratamien-
tos. Son servicios donde no se juega a la omnipotencia del psicólogo que qui-
siera medicar ni a la del psiquiatra que sin formación adecuada, cree poder
hacer psicoterapia. En esos servicios se da una relación inter pares en la que dos
licenciados de disciplinas distintas saben funcionar de manera sinérgica.
Desafortunadamente, también te encuentras servicios de salud mental en
los que algunos psiquiatras consideran al psicólogo como una especie de
ATP (Ayudante Técnico Psicológico), similar en la dinámica de relación a la
que se tenía con los antiguamente denominados ATS (Ayudantes Técnicos
Sanitarios), hoy conocidos como Diplomados de Enfermería. De los psicólo-
gos esperan subordinación, obediencia y de ningún modo entienden la rela-
ción en condiciones de simetría profesional y –lo que es más grave— ni siquie-
ra en condiciones de simetría moral. Funcionar desde esa actitud puede lle-
var a conductas maleficentes (como desautorizar actuaciones del psicólogo,
para nada contraindicadas, delante del paciente) y también a conductas injus-
tas, pues están privando a los pacientes de un recurso que puede ser enor-
memente terapéutico, por el hecho de pertenecerte sectorialmente ese hospi-
tal público y no otro en el que sí recibes el apoyo adecuado del psicólogo.
Curiosamente, los servicios comunitarios que atienden a personas con
problemas psicopatológicos se denominan Servicios de Salud Mental, mien-
tras que en muchos de los hospitales se siguen denominando Servicios de
Psiquiatría, probablemente por la enorme preponderancia del modelo médi-
co en ese entorno.
El hecho de que haya psicólogos ineptos o mal formados que no den un
servicio adecuado no puede justificar una generalización de la profesión.
También conocemos psiquiatras ineptos con los que uno hubiera preferido
no tener que toparse en la vida y no por ello se descalifica la profesión o su
papel en el hospital. Los psiquiatras y los psicólogos necesitamos reflexionar
más en común, deliberar pausadamente, intentando ver intereses generaliza-
bles (Bloch, Chodoff y Green, 2001), para dar un mejor servicio a la pobla-
ción. Es posible que los espacios formales de reflexión bioética, como pueden
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 189

ser los Comités de Bioética, puedan servir para favorecer ese diálogo y ese
acercamiento. Necesitamos profesionales competentes, pero no personas que
entren en competencia por defender un territorio que en realidad no es el suyo,
sino el del propio paciente.
Decíamos que también hay psicólogos en servicios distintos a los de salud
mental. Suelen ser profesionales que además han ido adquiriendo una for-
mación más específica del área en el que intervienen. Un psiquiatra amigo
mío –magnífico profesional en el tratamiento de pacientes psicóticos– siem-
pre me dice que él no cuenta con las estrategias psicoterapéuticas adecuadas
para intervenir efectivamente en psicooncología y mucho menos si el enfer-
mo de cáncer se encuentra en fase avanzada-terminal. También suele afirmar
que está por demostrar que la formación de especialista en psiquiatría garan-
tice el conocimiento y las habilidades para realizar psicoterapia sin utilización
de fármacos.

6. El psicólogo en el hospital: áreas de intervención clínica


y responsabilidad moral
Desde el modelo biomédico duro, sólo se justificaría la presencia del psi-
cólogo si favorece el tratamiento para los pacientes cuyo motivo de ingreso en
el hospital es un brote de enfermedad mental en sentido estricto y grave, es
decir sólo se justifica para intervenir en el apoyo a los psiquiatras con aque-
llos pacientes psicóticos ingresados en una Unidad de Psiquiatría o Salud
mental. Como excepción se admitiría la intervención de apoyo con el ingre-
sado en otras Unidades que presentara además un cuadro psicótico. Dicho
de otro modo, el papel se explicaría por la pertenencia a un servicio en el que
explícitamente lo prioritario es atender los cuadros psicóticos graves.
Hoy, sin embargo, suele admitirse que el psicólogo también tiene su papel
en el hospital para el diagnóstico y tratamiento de trastornos neuróticos o
ante la aparición –nada infrecuente— de crisis de adaptación motivadas por
muy distintas fuentes: el mismo hecho del ingreso hospitalario, la recepción
de diagnósticos graves, la preparación a la operación quirúrgica, la convi-
vencia con un organismo disfuncional que necesita rehabilitación tras un
accidente cerebrovascular, el cambio de imagen o autoimagen de una mujer
recientemente mastectomizada o el apoyo a una madre que tiene que tomar
la decisión de desconectar el respirador de su hijo de 22 años que lleva 3
meses en coma en Cuidados Intensivos…
Y, además, hay una actividad valorada en alza, pero aún incipiente y que
tiene que ver con todo el trabajo preventivo que puede desarrollar el psicó-
logo incluso para ceñirse a los propios objetivos biomédicos de la asistencia.
190 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Es más que conocida la interrelación entre los sistemas nervioso y endocri-


no, por ejemplo, y la efectividad de ciertas intervenciones psicológicas de
cara al fortalecimiento del sistema inmune.
En el hospital, el psicólogo tendrá algunas áreas que claramente le corres-
ponden (por ejemplo el psicodiagnóstico, la psicoterapia, etc. –Berger, 1985;
Holmes, 2001); además, aparecen otras áreas que, o bien son propias funda-
mentalmente del trabajo del psicólogo, o bien su trascendencia o su interac-
ción con el mundo de la ética y de los valores obliga a considerar su especi-
ficidad. Veamos algunas de ellas:
Tabla 1. Áreas emergentes de interacción ética-psicología en el hospital
________________________________________________________________________

1. Psicodiagnóstico y psicoterapia.
2. La experiencia de sufrimiento.
3. La autonomía moral de los pacientes.
4. Comunicación terapéutica e información: malas noticias, preguntas
difíciles, conspiración del silencio, etc.
5. Valoración de la competencia.
6. Sedación, como pérdida de la conciencia lúcida y de la conciencia crítica.
7. La toma de decisiones y los estresores decisionales.
8. Problemas éticos que se esconden detrás de sintomatología psicológica.
9. Problemas psicológicos que se esconden detrás de problemas éticos.
10.Problemas éticos en la interacción con terceras partes.
11. Condicionamiento de los sentimientos en la toma de decisiones morales.
12.Trabajo en equipo y dinámica grupal.
13.Prevención e intervención frente al burnout.
14.El modelo de relación (deliberativo vs. paternalista) y las precondi-
ciones deliberativas.
15.La ética del cuidado y la excelencia profesional.
________________________________________________________________________

1. Desde mi punto de vista, si hay una razón de fondo fundamental para


justificar éticamente la intervención del psicólogo en el hospital, se encontra-
ría en su potencial capacidad para aliviar la experiencia de sufrimiento
(Barbero, 2002) del ser enfermo hospitalizado y de su familia. En los últimos
años se han desarrollado modelos (Bayes, Arranz, Barbero y Barreto, 1996)
de operativización y afrontamiento de la experiencia de sufrimiento suficien-
temente consolidados. En ellos, tanto el psicólogo como otros profesionales,
trabajan no sólo con los déficits, con los síntomas, con la patología, sino tam-
bién con las capacidades, con los recursos porque, en el fondo, la experien-
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 191

cia de sufrimiento es un balance entre los factores de amenaza –la enferme-


dad aguda es uno de ellos y muy importante– y los recursos de afronta-
miento de esa amenaza. El hospital, nos cueste reconocerlo o no, es un espa-
cio habitual de sufrimiento en el que interactúan la desesperación y la espe-
ranza, la vida y la muerte, la salud y la enfermedad y, normalmente, la pre-
sencia de mucha ambivalencia e incertidumbre (Bayes, 2001) es un caldo de
cultivo para el sufrimiento.
Hace ya unos años Eric J. Cassell (Cassell, 1991) y recientemente Daniel
Callahan (Callahan, 2000), director del Hasting Center, uno de los Centros
de Bioética más prestigiosos del mundo, han invitado a replantearse los obje-
tivos de la medicina. Su tesis es que éstos son dos y ambos de la misma cate-
goría e importancia: por una parte, luchar contra las enfermedades; por otra,
conseguir que los pacientes mueran en paz. Cassell aludiendo a la naturale-
za del sufrimiento y Callahan solicitando mayor y mejor investigación en tor-
no al proceso de morir, nos proponen, en el fondo, un nuevo modo de con-
siderar la intervención terapéutica que no huya de esa dialéctica entre la
aceptación de y la rebelión contra la experiencia de contingencia y de sufri-
miento de la realidad humana. El psicólogo que trabaja en el ámbito hospi-
talario bien puede asumir ambos objetivos o, si se prefiere, adaptar el último
objetivo de “morir en paz” al de “vivir en paz”, es decir, suficientemente
adaptados a una realidad que puede tener mucho de incómodo y amena-
zante, pero con la que se puede convivir compensando variables y afrontan-
do problemas. La presencia de sufrimiento en el ser humano hospitalizado se
convierte en un imperativo moral (Barbero, 1997) para los profesionales y
–¡cómo no!– para el psicólogo, quien probablemente cuenta con estrategias
y con paradigmas más efectivos para poder combatirlo.
2. El reconocimiento y la promoción de la autonomía moral de la perso-
na. Persona autónoma, desde el punto de vista etimológico, es aquélla que
tiene capacidad para legislarse a sí misma, para darse criterios que orienten y
guíen su vida. Desde el punto de vista ético (Comisión Nacional para la
Protección de personas objeto de la experimentación, 1990) es aquel indivi-
duo capaz de deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la direc-
ción de esta deliberación. En este sentido, respetar la autonomía supondrá
dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autónomas y abs-
tenerse de poner obstáculos a sus acciones a no ser que éstas sean claramen-
te perjudiciales para los demás (transgrediendo el principio de justicia). No
respetarla significará repudiar los criterios de la persona autónoma, negar a
un individuo la libertad de obrar de acuerdo con tales criterios razonados y
privarle de la información que requiere para formarse un juicio meditado,
192 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

cuando no hay razones que obliguen a obrar de tal modo. El enfermo hos-
pitalizado, mientras no se demuestre lo contrario, es una persona autónoma.
El hecho de tener dificultades sensoriales (por ejemplo, una audición dete-
riorada, en el caso del enfermo anciano), un tiempo de respuesta más largo,
una elaboración conceptual más lenta ante informaciones nuevas, por citar
algunos factores comunes en personas con mucho deterioro que podemos
encontrarnos ingresadas, no les incapacita para tomar decisiones sobre los
cuidados de salud y sobre su vida misma.
Uno de los retos de enorme actualidad en el que los psicólogos podrían
tener una función clave, y gracias al que apoyaríamos enormemente la auto-
nomía moral de las personas, lo podemos encontrar en la gestación y desa-
rrollo de directivas anticipadas. Lo comentamos brevemente. El Convenio
(Consejo de Europa, 1997) del Consejo de Europa relativo a los Derechos
Humanos y a la Biomedicina (Oviedo, 1997), afirma que “serán tomados en
consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una inter-
vención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no
se encuentre en situación de expresar su voluntad” (art. 9). Este Convenio,
suscrito el 4 de abril de 1997, ha entrado en vigor en el Estado Español el 1
de enero de 2000. A diferencia de otras declaraciones internacionales sobre
temas de bioética que lo han precedido, es el primer instrumento internacio-
nal con carácter jurídico vinculante para los países que lo suscriben.
Recogiendo este precedente, junto a otras motivaciones, se ha promulgado
en Cataluña la Ley sobre los derechos de información concerniente a la salud
y la autonomía del paciente (Ley 21/2000 de 29 de Diciembre), y a la docu-
mentación clínica, ley que aborda explícitamente (art. 8) lo que llama las
voluntades anticipadas. En ella se afirma que en el documento de voluntades
anticipadas la persona puede expresar tanto instrucciones como la designa-
ción de un representante para tomar decisiones por ella en materia de salud
cuando ya no pueda hacerlo por sí misma. Normativas similares están sur-
giendo en otras Comunidades Autónomas y, en breve, van a aparecer ins-
trucciones de ámbito estatal. El objetivo de este tipo de herramientas, espe-
cialmente desarrolladas en EE.UU. (King, 1996), es que puedan ser respe-
tadas las decisiones de la persona y que pueda ajustarse su cuidado y trata-
miento, en lo posible, a sus valores, sus fines y sus preferencias. Aunque estas
herramientas presentan problemas en cuanto a validez, en función de la dis-
tancia en el tiempo y en la situación vital en que fue decidido, y aunque tam-
bién se cuestiona la poca especificidad que pueden reflejar afirmaciones gené-
ricas, pueden ser de gran utilidad en la práctica (Emanuel, Danis, Pearlman
y Singer, 1995); no obstante, en nuestro medio su utilización aún es muy
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 193

escasa (Júdez, 1997) y centrada en reivindicaciones cercanas a la asistencia


médica a la muerte o a la evitación del encarnizamiento terapéutico, siendo
su grado de utilidad jurídica todavía incierto. Con todo ello, nos podemos
preguntar qué dificultades nos encontramos en los hospitales a la hora de
plantear directivas anticipadas. Es posible que para muchos pacientes no sea
fácil abordar estas cuestiones, al anticipar temas tan espinosos como la falta
de competencia, el deterioro o las decisiones vitales. ¿Y para el profesional?
Tenemos la sensación de que la planificación de directivas anticipadas va a
presentar resistencias en los profesionales porque se encuadra en los temas
de “comunicación difícil”, aunque puede ser un elemento de enorme conte-
nido terapéutico por la percepción de control que el paciente puede adquirir.
En mi experiencia, más que una amenaza es una oportunidad y facilita tan-
to la lucha contra la indefensión como la posterior toma de decisiones. Lo
que no es de recibo es esperar a una disminución de la conciencia o a la apa-
rición de situaciones urgentes para decidir, por ejemplo, una sedación pro-
funda o una no reanimación, sin contar con la opinión del propio paciente
en algo tan decisivo y trascendental.
3. En relación con lo anterior aparecen un buen número de problemas
relacionados con el proceso informativo, en especial el cómo, cuándo y a
quién dar las malas noticias, la respuesta a preguntas difíciles (“¿a que sí que
me curaré, doctor?”), la conocida como conspiración del silencio, etc. La
información tan sólo es parte del proceso comunicativo; no obstante es una
parte fundamental. El psicólogo puede ser, tanto directa como indirectamen-
te, un profesional con un papel muy importante en todo el proceso informa-
tivo. El hecho de que sea el médico el responsable de informar de los diag-
nósticos y terapéuticas médicas, no significa que otros profesionales no ten-
gan un papel de confirmación, aclaración, apoyo, etc. que puede ser de gran
utilidad.
4. Otro de los ámbitos claves –que tienen que ver enormemente también
con la autonomía– lo tenemos en la valoración de la competencia (Simón,
1997; Simón, Rodríguez, Martínez Maroto, López Pisa y Júdez, 2001).
Promover que se tomen decisiones autónomas significa motivar decisiones
informadas, intencionales, voluntarias y auténticas. Pero también, como es
lógico, en una persona competente. Éste es uno de los cruces entre la psico-
logía y la bioética más serios y más complejos, porque ¿dónde pones el pun-
to de corte para admitir una no competencia para tomar decisiones? No esta-
mos sólo ante una cuestión jurídica; en el ámbito legal es el juez el único que
puede incapacitar a una persona en función de sus graves límites, pero para
la mayoría de pacientes hospitalizados con competencia dudosa para tomar
194 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

decisiones, la intervención judicial no se ha producido ni previsiblemente se


ha de producir (entre otras cosas porque probablemente no conviene judi-
cializar en exceso la vida hospitalaria y el contexto clínico).
La valoración de la competencia del paciente –al que en principio se le
presupone— para la toma de decisiones clínicas conlleva preguntas múltiples:
¿quién la ha de realizar –el juez, su médico, el psicólogo, el psiquiatra?...—,
con qué criterios (cognitivos –cuadro demencial—, emocionales –una depre-
sión severa—...), en función de qué estándares, cuándo se ha de revisar, si es
total o parcial, si para algunas decisiones sí, y no para otras, etc.
5. Otro de los puntos de cruce conflictivos entre psicología y bioética se
encuentra ante la posibilidad de sedación (Barbero y Camell, 1997), cuando
es profunda e irreversible. Al producirse ésta, tenemos delante una pérdida
de la conciencia lúcida y una pérdida de la conciencia crítica. Es conocido
que el término conciencia, polisémico, contiene al menos dos vertientes –una
psicológica y otra moral– que no en vano están entrelazadas. Desde el pun-
to de vista psicológico, el vocablo “conciencia” alude al conocimiento del
saber propio, es decir, a la conciencia refleja, aunque también hace referencia
a la conciencia en cuanto sensorio, en cuanto estar alerta. Desde el punto de
vista moral, el hombre es el único animal para el que el hecho de pertenecer
a su especie le lleva a poder tener conciencia de sí mismo como sujeto capaz de
decidir y de poder desarrollar una tarea moral, precisamente la de vivir más
o menos humanamente. En este último sentido, de hecho, solemos oír expre-
siones que hablan de la “deshumanización” de ciertos profesionales o de que
tal persona es “muy humana” o que se ha convertido, inclusive en “inhuma-
na”. No es extraño que de esta última se pueda decir, curiosamente, que “no
tiene conciencia”.
La responsabilidad es un concepto moral. Responsable es aquél que “res-
ponde”, que ofrece una respuesta ante la realidad que tiene delante. Ahora
bien, para ser responsable se necesita, como poco, estar conectado con la rea-
lidad, tomar conciencia de ella, apropiarse de la realidad conscientemente. En
suma, la conciencia, en su doble sentido, es una condición idiosincrática
–patognomónica, dirían algunos— del hecho de ser realmente hombre, con lo
que su anulación, en principio, des-humaniza y puede por lo menos despertar
interrogantes acerca del mantenimiento de la misma condición humana.
Cuando esta situación de anulación se produce de manera permanente, al
menos nos legitima para formularnos la pregunta.
El sistema social es bastante proclive a fomentar en los ciudadanos con-
ductas de evitación y de escape que disminuyan la conciencia crítica y por tan-
to la rebelión consciente ante el propio sistema. No es casualidad que la reali-
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 195

dad molesta, hiriente (el anciano deteriorado, el enfermo psiquiátrico, el


enfermo oncológico terminal, el paciente de Sida, etc.), tienda a ser escondi-
da en instituciones en vez de intentar integrarla en la red comunitaria habi-
tual y normalizada. Eso sí, para lavar temporalmente la conciencia, propicia-
mos, p.ej., un voluntariado sumiso y obediente, asistencialista –solidaridad
de diseño– que maquille las aristas feas de la propia realidad. Se trata, en defi-
nitiva, de ir disminuyendo la toma de conciencia de la realidad para ir así per-
diendo la conciencia crítica ante la misma. El psicólogo tendrá que plantearse
cuál es su colaboración en todo ese problemático proceso. La sedación, en su
definición más simple, viene a ser también una disminución del nivel de con-
ciencia, esta vez por medio de fármacos, pudiendo llegar, en su extremo, al
coma farmacológico. Nos podremos preguntar quién la decide (¿se tiene en
cuenta preventivamente la opinión del paciente?), en función de qué criterios
(¿por valores del paciente, por angustia de la familia o del equipo?), qué posi-
bilidades se da al paciente de despedirse, cuáles son las informaciones que se
han dado o las alternativas propuestas –si es que existen– etc.
6. En el ámbito hospitalario la toma de decisiones es una constante; tam-
bién para el paciente. Muchas de las decisiones informadas de un paciente
pueden comprometer su proyecto vital, de ahí que el proceso de toma de
decisiones pueda provocarle alteraciones emocionales importantes, en fun-
ción también de cómo se acompañe dicho proceso. Es el ámbito de los deno-
minados estresores decisionales (Lederberg, 1998) a los que habrá que estar
especialmente atentos por su conflictividad psicológica y moral. De entre
ellos podemos destacar la elección entre tratamientos comparables, la deci-
sión de poner, no poner o retirar tratamientos de soporte vital, la asunción
de quimioterapia, tanto con objetivo curativo o paliativo, la solicitud al
paciente de la formulación de directrices previas, la propuesta de sedación, y
un muy largo etcétera.
7. El psicólogo puede también encontrarse –siguiendo a Marguerite
Lederberg (Lederberg, 1990)–, tanto problemas éticos que se esconden detrás
de problemas psicológicos, como a la inversa. En el primer caso, por ejem-
plo, podemos tener la aparición de cuadros de irritabilidad y confusión inter-
mitente, cuando la familia, no le permite al paciente ni hablar de la posibili-
dad de dejar los tratamientos.
8. Y, como decíamos, a la inversa: problemas psicológicos que se esconden
detrás de dilemas éticos. Por ejemplo, cuando un paciente terminal en el hos-
pital acusa a su familia de no atenderle adecuadamente en el domicilio, cuan-
do en realidad lo que hay es una demanda latente de quedarse en el hospital
196 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

porque mantiene, desde una negación desadaptativa, la esperanza de curar-


se si permanece ingresado.
9. El psicólogo también puede y debe intervenir ante la aparición de pro-
blemas éticos creados en la interacción con terceras partes, en especial la
familia. Estos problemas tienen mucho que ver con dificultades relacionales
(manejo de sentimientos, vínculos de poder, etc.). Uno de los ejemplos más
típicos y conocidos en el hospital es el de la “conspiración del silencio”, por
la que los familiares exigen a los profesionales que no se informe al paciente
de su diagnóstico, de la gravedad del mismo y/o de su pronóstico.
10. Otra cuestión en la que el psicólogo puede ser de una ayuda impor-
tantísima puede ser la vinculación entre sentimientos y valores. Determinados
sentimientos pueden condicionar enormemente el proceso de reflexión y
toma de decisiones, modificando sustantivamente no sólo el planteamiento
de las cuestiones, sino también su resolución. Como afirma el profesor Diego
Gracia (Gracia, 2001):
“Cuando las personas se hallan dominadas por la angustia o por emociones
inconscientes, no deliberan las decisiones que toman sino que actúan de un
modo reflejo, automático, pulsional. Sólo quien es capaz de controlar los senti-
mientos de miedo y de angustia puede tener la entereza y presencia de espíritu
que exige la deliberación. Las emociones llevan a tomar posturas extremas, de
aceptación total o de rechazo total, de amor o de odio, y convierten los conflictos
en dilemas, es decir, en cuestiones con sólo dos salidas, que además son extremas
y opuestas entre sí. La reducción de los problemas a dilemas es por lo general
producto de la angustia...”.
Un caso típico de conflicto entre mundo emocional y problema ético apa-
rece en los casos de no inicio o retirada de tratamientos de soporte vital
(Barbero, Romeo, Gijón y Júdez, 2001). Se ha debatido a fondo si estamos
ante dos actos con diferentes cualificación técnica y moral o meramente ante
dos situaciones de diferentes impacto psicológico (se suele tener poco tiempo
y más ansiedad a la hora de tomar la decisión de iniciar o no un tratamien-
to de soporte vital, mientras que cuesta más retirar un tratamiento instaura-
do). En teoría hay diferencias técnicas, porque cuando se plantea retirar un
tratamiento es porque se ha constatado que no funciona, mientras que al plan-
tear no iniciarlo queda la incertidumbre de que el tratamiento funcione o no.
Además, en la realidad se suele “poner” lo indicado y “no poner” lo no-indi-
cado y lo contraindicado; y se suele “retirar” lo contraindicado, pero suele
haber muchas resistencias para “retirar” lo no-indicado. Indefectiblemente, la
ansiedad y la evitación de la culpa pueden tener un peso importante en la
toma de decisiones, lo cual suscita indudables problemas éticos. La labor de
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 197

contención, apoyo y ayuda a la deliberación del psicólogo, tanto con pacien-


tes como con familias, en estos terrenos, parece fundamental.
11. Nadie ha nacido con la habilidad de trabajar en equipo y menos en un
contexto laboral y funcionalmente complejo, como es el hospital, en el que
hay equipos de composición multidisciplinar que pueden pretender –como
hacen algunas Unidades en el hospital– trabajar de forma interdisciplinar.
Cuentan que una de las personas que más ha impulsado el trabajo interdisci-
plinar dentro del hospital, el canadiense Balfort Mount, médico pionero de
las Unidades de Cuidados Paliativos en hospitales solía decir a sus compañe-
ros: “¿Has trabajado en equipo? Enséñame las cicatrices.” Ciertamente no es
fácil trabajar en equipo. La diversidad de intereses particulares, la historia pro-
fesional y laboral de cada uno de sus miembros, la diferenciación de roles
(explícitos e implícitos) y de estatus, el establecimiento de jerarquías y el nivel
de dificultad de la tarea pueden ser variables que inciden en la complejidad
del trabajo en equipo. No obstante, el psicólogo puede tener una formación
importante en el conocimiento de estructuras, funcionalidad y dinámica gru-
pales. El grupo es un ente vivo, con vida propia, que suele seguir unas nor-
mas de funcionamiento conocidas por la investigación en psicología social. No
olvidemos que en todo equipo fluye la dinámica grupal –guste o no guste— en
la que conviven filias y fobias, intereses diversos, agendas ocultas, etc. No será
fácil que al psicólogo se le reconozca formalmente el papel de experto que
pueda enriquecer esas dinámicas, pero ahí tiene un reto a desarrollar. Hay
equipos que prefieren, aun contando con un psicólogo entre sus miembros,
que la supervisión del funcionamiento como equipo sea externa. Es una
opción también interesante, porque sí que es cierto que cuando el psicólogo
es arte y parte suele ser preferible que este trabajo lo hagan otros, siempre y
cuando se cuente con financiación para ello. Si no es así, lo recomendable es
que se haga de forma interna, aprovechando los recursos existentes. Una
cuestión de corresponsabilidad en el mantenimiento grupal.
12. En esta misma línea de reflexión iría otra de las tareas que el psicólo-
go puede realizar para que el trabajo sea más efectivo para los pacientes, pero
también beneficente para los propios profesionales. Nos referimos a las estra-
tegias de prevención del burnout (Barbero, 1999) o síndrome del quemado
en el trabajo. Este síndrome fue definido por Freudenberger en 1975 y cons-
tituye la fase avanzada de las situaciones de estrés profesional. Descrito por
primera vez en personal sanitario por Maslach y Jackson (Maslach y Jackson,
1982) en 1982, se ha definido como un cansancio emocional que comporta
pérdida de motivación y eventualmente progresa hacia sentimientos de ina-
decuación y de fracaso. También están descritas algunas estrategias de afron-
198 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

tamiento, algunas de ellas marcadamente psicológicas, como pueden ser las


estrategias de autocontrol, tanto cognitivas (reestructuración de pensamien-
tos distorsionados...), fisiológicas (relajación rápida y diferencial...), como
comportamentales (actividades distractoras externas...). Estas estrategias son
útiles, pero necesitan ser entrenadas para incorporarlas a nuestro patrón de
conducta habitual. Como todo lo que se inicia y se entrena, se obtendrán
resultados sólo a medio plazo. Desafortunadamente, los equipos directivos
de los hospitales utilizan poco a sus psicólogos para incorporar, con el apoyo
institucional, estrategias que, además de ser eficientes, provocarían una
mayor satisfacción en los profesionales y –obviamente— en los pacientes.
13. El modelo de relación en el ámbito hospitalario, clásicamente, ha sido
el modelo paternalista. El esquema era sencillo: el enfermo –infirme— es
alguien frágil y esa fragilidad lleva a que él no pueda saber qué es lo que le
conviene. Será tarea del profesional, con su buena actitud y voluntad y con
todo su saber, ayudarle para que se haga lo que está realmente indicado y
siempre con el objetivo del mayor beneficio del paciente. Obviamente, quien
va a definirlo va a ser el profesional –normalmente el médico—, quien tiene
el mandato moral de ser todo lo beneficentista que pueda con el paciente.
Este modelo, teóricamente en desuso, pero tan sutilmente presente en los
hospitales, ha entrado en conflicto con el desarrollo de un paciente que quie-
re autónomamente tomar decisiones sobre su salud y sobre todo lo que ten-
ga que ver con su proyecto vital.
Algunos trabajos muy interesantes, como el de Emmanuel y Emmanuel
(1999) han intentado describir los distintos modelos presentes en la clínica
actualmente y, además, proponen un modelo, el deliberativo, como el más
correcto desde el punto de vista moral. En el modelo deliberativo el objeto
de la relación es ayudar al paciente a determinar y elegir de entre los valo-
res relacionados con su salud incluidos en las opciones posibles; eso sí, se
analizan únicamente los valores relacionados con la salud. Nuestra obliga-
ción no irá más allá de la persuasión moral y se entenderá la autonomía del
paciente como un autodesarrollo moral, siendo por tanto, un planteamien-
to dinámico.
La crítica central a este modelo está en si forma parte de las tareas de los
profesionales hacer un juicio sobre los valores de los pacientes y si debemos
promover determinados valores relacionados con la salud. Por otra parte, se
afirma que muchos pacientes pueden no querer involucrarse con los profe-
sionales en una discusión moral o en una revisión de sus valores.
La persuasión es claramente distinta a la imposición o a la manipulación;
es más, el profesional tiene la obligación de intentar persuadir acerca de la
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 199

intervenciones que mejor garanticen el bienestar global. Parece lógico que los
profesionales no sólo ofrezcan terapias que se adecuen a los valores elegidos
por el paciente, sino que también deban promover valores relacionados con
la salud (sexo seguro en pacientes con VIH, la limitación al consumo de alco-
hol, el uso de morfina para control del síntoma doloroso resistente, etc...).
Desde el punto de vista moral, uno de los retos de fondo que tiene el psi-
cólogo en el hospital es modelar, desde el día a día, en la relación, un estilo
de relación deliberativo en el que se considera al otro, esencialmente al
paciente, como un interlocutor válido en condiciones de simetría moral y,
por tanto, con el que se genera una relación no infantilizada y sí llena de com-
promiso moral en el acompañamiento en la toma de decisiones a personas a
las que la enfermedad les genera dificultades importantes para su proyecto
vital. Probablemente, ése será uno de los criterios de excelencia profesional.
La deliberación moral se puede dar en la práctica clínica directa, con el
paciente, pero también en el diálogo con los otros profesionales del hospital
de cara a ver luz y tomar decisiones ante situaciones de conflicto. Esa deli-
beración moral no se aprende de forma infusa y, mucho menos, en las facul-
tades de psicología. Hoy contamos con métodos validados en este terreno
que el psicólogo ha de conocer, asumiendo además que él –teórico experto
en comunicación clínica— tiene que contar con que la maestría comunicativa
va a ser condición necesaria, pero no suficiente para establecer deliberacio-
nes morales. No nos vamos a detener en el método deliberativo, aunque
querría exponer brevemente lo que se ha dado por llamar precondiciones
deliberativas (Arranz , Barbero, Barreto y Bayés, 2003). Sin ellas, en su
mayor parte actitudinales, difícilmente vamos a poder deliberar con nadie.
Veámoslas brevemente:

• Reconocimiento del otro como un interlocutor válido en condiciones de


simetría moral.
• Aceptación del otro como una riqueza (su realidad es mucho más rica que
mi concepción sobre él), como una oportunidad y no como una amenaza.
• Actitud de estar expuesto a los argumentos y la posición de los otros y dis-
puesto a aprender de los mismos.
• Planteamiento de la interacción como un proceso racional y conjunto de
búsqueda de la verdad de tipo multidireccional, que huye de todo tipo de
comunicación unidireccional (“conozco la verdad y tengo estrategias para
comunicársela sin alterarle”).
• Integración de la paradoja de vivir con convicciones y estar abierto a la
provisionalidad de las mismas. Sí a las convicciones; no a los dogmatismos.
200 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

• Pregunta explícita por las emociones, fragilidades o prejuicios que me


pueden estar impidiendo escuchar al otro, así como de los mecanismos de
defensa propios y desadaptativos.
• Autocontrol emocional, compatible con un tono vehemente, que no
impositivo, en la expresión de los argumentos.
• Aceptación de la incertidumbre y del ámbito de las probabilidades.
• Prudencia, entendida ésta como virtud intelectual que permite tomar
decisiones racionales, o al menos razonables, en condiciones de incerti-
dumbre.
• Esfuerzo por diferenciar los valores, las razones y las emociones en el
proceso de deliberación.
• Aceptación de que toda confrontación sin acogida del mundo vital (emo-
cional y axiológico) del otro es una agresión.
• Garantía de soporte en la deliberación del encuentro clínico, es decir,
garantía de que se seguirá apoyando (Borrell, Júdez, Segovia, Sobrino y
Alvarez, 2001) aunque la opción elegida por el paciente no coincida con
la que el profesional sostiene. El apoyo, en determinados casos excepcio-
nales, puede ser vía derivación.
• Aceptación de un, ya mencionado, modelo de relación deliberativo (que
no paternalista ni informativo), que utiliza la persuasión (y no la manipula-
ción, ni la coacción) y la asertividad (y no la agresividad ni la inhibición).
Comunicación y deliberación se necesitan mutuamente; de hecho la deli-
beración es un proceso en el que hay que tener en cuenta tanto la dimensión
emocional como la racional. ¿O es que puede haber deliberación sin empatía,
sin aceptación incondicional del otro, sin autenticidad o sin escucha activa?
14. En el hospital de agudos, lugar al que el paciente acude normalmen-
te por tener un problema de salud física más o menos importante, la tarea de
curar es fundamental, aunque el paciente también espera estar bien cuidado.
Creo que al psicólogo, junto con otros profesionales, esta función de cuida-
dos, en su caso fundamentalmente emocionales, también es intrínseca a sus
funciones. Es más, creo que éste también va a ser uno de los criterios fun-
damentales –al igual que el modelo de relación deliberativo— para evaluar su
excelencia profesional. Al psicólogo le corresponde desarrollar la labor téc-
nica y ética de cuidar. El desarrollo técnico lo hará siguiendo todos los crite-
rios de buena práctica clínica y el desarrollo ético podrá ser guiado por lo que
en otro lugar hemos definido como cuidar desde la perspectiva ética
(Barbero, 1999): reconocimiento en el otro de su dignidad y su diferencia.
Cuidar será, por tanto, reconocer al otro no sólo en sus límites, sus patolo-
gías, sus déficits, sino también en sus capacidades, sus posibilidades, su gran-
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 201

deza. Detrás de este planteamiento existe una antropología que entiende que
el ser humano –autónomo moralmente mientras no se demuestre lo contra-
rio—, sigue siendo alguien capaz de afrontar su vida, a pesar de las condicio-
nes de vulnerabilidad que le presenta la enfermedad y la propia y hostil expe-
riencia de hospitalización.

7. Últimas reflexiones
El psicólogo interviene en el hospital y en él tiene también –como todos
los profesionales– responsabilidades morales. En el último apartado hemos
esbozado algunas áreas emergentes donde su función y su responsabilidad
parece mayor. De todos modos, si hay una conclusión a priori clara es que
para todos los profesionales, pero con más razón aun para los psicólogos, clí-
nica, comunicación y bioética están estrechamente unidas, tanto como el qué,
el cómo y el para qué de cualquier mensaje. Por muy hábil que se sea en la
comunicación, si no se respetan principios bioéticos básicos como el de no-
maleficencia, se estará convirtiendo la asertividad en manipulación. Por muy
respetuoso que se sea con la autonomía del paciente a la hora de comunicar
malas noticias, si no se mantiene una comunicación suficientemente escalo-
nada y empática con él, se puede truncar todo el proceso terapéutico. En defi-
nitiva, todos los profesionales que intervienen directamente con pacientes y
con sus familias tienen la obligación moral de formarse y utilizar estrategias
comunicativas adecuadas que permitan conseguir no sólo un mayor bienes-
tar, sino algo más básico y fundamental, como es la reducción o eliminación
del malestar inherente a esta situación.
El psicólogo puede ayudar a que en el medio hospitalario –paradójica-
mente tan inhóspito– se recupere el mundo emocional como una variable
auténticamente terapéutica. Como algunos autores ya han defendido en el
ámbito de la medicina, se trata de incorporar esa “medicina basada en la afec-
tividad” (Jovell, 1999), que para nada se contrapone a unas disciplinas basa-
das en la efectividad que aporta el conocimiento científico. Para recuperar el
mundo emocional también parece preciso cambiar la actitud. Si te vinculas
con un problema, con una patología, con un síntoma o con un ensayo clíni-
co, es posible que sea más difícil vincularse con la persona que hay detrás de
todo eso. Una manera de defenderse. Pero ¿puede haber cambio sin víncu-
lo? Los psicólogos sabemos –por lo menos los de la mayor parte de las orien-
taciones— que esto no es posible. Quizás la apuesta esté en dejarse afectar
(Barbero, 1997), en afectarse en la relación, por correr el riesgo de hacer un
camino común con alguien vulnerable, camino que es una oportunidad de
crecimiento mutuo y no necesariamente una amenaza.
202 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

La psicología –fundamentalmente la psicología social— se ha preocupado


en profundizar en el uso del concepto moral de responsabilidad por la gente
ordinaria en sus vidas cotidianas. Está bien documentado (Rehrauer, 2000)
que los sentimientos de responsabilidad personal son elementos claves en el
proceso de cambio de actitudes ya que, para ciertos comportamientos espe-
cíficos, dichos sentimientos están íntimamente relacionados con la estructu-
ración del propio auto-concepto. Ésta es una de las razones fundamentales
por las que debemos retomar indudablemente el debate entre clínica y res-
ponsabilidad, práctica asistencial y bioética. Toda decisión técnica tiene un
componente ético (aunque pueda parecer imperceptible) y, además, es sabi-
do que la responsabilidad es primariamente un fenómeno interpersonal y
social que le puede hacer pseudónimo del de corresponsabilidad. El cambio es
posible.

Referencias Comentadas

• Gracia, D. (1991). Procedimientos de Decisión en Ética Clínica. Madrid:


Eudema.
Un libro de metodología, práctico y muy completo, pues hace un reco-
rrido sistemático por distintas perspectivas. Quienes estén interesados en
estos aspectos pueden completar la lectura con el siguiente artículo, de
reciente publicación, del mismo autor, que propone, a 10 años del primer
libro, una metodología ya muy madurada. Nos referimos a:
• Gracia, D. (2001). La deliberación moral: el método de la ética clínica.
Medicina Clínica (Barc), 117, 18-23.
• Rosenbaum, M. (Ed.), (1985). Ética y valores en psicoterapia. México: Fondo
de Cultura Económica.
Es un clásico, en castellano, de la reflexión entre psicología y ética. In-
cluye reflexiones en cuanto a fundamentación filosófica, pero sobre todo
incide en aspectos prácticos como ética de la evaluación, de la finalización
de la psicoterapia, de los distintos métodos de tratamiento (psicoterapia
sexual, terapia familia, de grupo, etc).
• Emanuel, E.J., Emanuel, L.L. (1999). Cuatro modelos de la relación
médico-paciente. En A. Couceiro (Ed.), Bioética para clínicos. (pp. 109-126).
Madrid: Triacastela.
Estamos ante un artículo muy rico y denso. Su planteamiento sirve no sólo
para el médico, sino también para el psicólogo. Aborda las diferencias
PSICOLOGÍA Y BIOÉTICA: UN DIÁLOGO NECESARIO... 203

entre el modelo paternalista, el informativo, el interpretativo y el delibera-


tivo, con la consiguiente valoración crítica de todos y cada uno de ellos.

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II El psicólogo en acción
Intervención psicológica

9 en trastornos del comportamiento


alimentario y obesidad
Elena Font y Esteban Martínez

Introducción
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) han venido ocu-
pando durante las últimas décadas más espacio y atención en la literatura
especializada y en el trabajo terapéutico. Desde la década de 1980, ha veni-
do creciendo la dedicación por parte de diversas especialidades al abordaje
de tales trastornos. La psicología ha visto aumentada su implicación en el tra-
tamiento a todos los niveles y desde muchos y variados enfoques.
La mayoría de los autores coinciden en que los trastornos alimentarios
son de naturaleza heterogénea y multidimensional. Varias perspectivas y
escuelas psicológicas se han acercado al tratamiento de los trastornos ali-
mentarios. Los distintos enfoques enfatizan diversas áreas pero se reconoce
la necesaria complementariedad de los abordajes. Así, por ejemplo, la pers-
pectiva de la terapia familiar reconoce la necesidad de la terapia individual y
los terapeutas individuales no obvian el trabajo con las familias de los pacien-
tes. Los programas de tratamiento deben ocuparse de múltiples componen-
tes. Algo parecido sucede con los fundamentos empleados que van desde
orientaciones conductuales, cognitivas o psicoanalíticas según el área objeto
de tratamiento (Garner y Garfinkel, 1985).
Es obvio que la mayor parte de pacientes con trastornos del comporta-
miento alimentario son mujeres. Andersen, en 1990, refería que la mayor
parte de autores coincidían en afirmar que el 10% de todos los pacientes con
anorexia nerviosa eran varones y que dicho porcentaje aumentaba progresi-
210 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

vamente. Actualmente se estima que la prevalencia en varones va del 1 al


10% en los casos clínicos y del 1 al 6% en la población general (Mehler y
Andersen, 1999). Así como las mujeres con un trastorno alimentario están
más preocupadas por la forma y volumen de su cuerpo y las consecuencias
sociales que conlleva, a los varones tiende más a preocuparles la masa mus-
cular, en relación a la fortaleza y masculinidad que ello implica (Andersen,
1990). En general, los varones están más insatisfechos por su imagen corpo-
ral de cintura para arriba, mientras que las mujeres lo están de cintura para
abajo (Mehler y Andersen, 1999).
Los trastornos alimentarios constituyen un paradigma de trastorno psi-
cosomático. Las alteraciones que tienen lugar afectan a las áreas biológicas,
psicológicas, sociales y familiares de los pacientes. En multitud de trabajos y
publicaciones se pone de relieve esta característica y se alude a la necesidad
de tratamiento combinado por parte de diversos especialistas: médicos, psi-
cólogos, enfermeras, nutricionistas, trabajadores sociales, etc. Esta necesidad
se reconoce incluso desde disciplinas alejadas de la psicología y la psiquiatría;
Landau-West y sus colaboradores (1993), desde el campo de la nutrición clí-
nica, advierten que para dar respuesta a los retos psicológicos y biológicos de
los pacientes con trastornos alimentarios se precisa un equipo competente y
interdisciplinar que se haga cargo del tratamiento. Desde la perspectiva de la
salud mental ha quedado patente desde hace muchos años la necesidad de
tratamiento combinado y pluridisciplinar que incluya atención psicológica,
médica, biológica y objetivos terapéuticos médicos, psicológicos, sociales y
familiares (Andersen, 1983; Halmi, 1982).
Una vez establecido el carácter multimodal de los TCA nos centraremos
en el tratamiento psicológico de estos problemas y en el ámbito de los cen-
tros hospitalarios en sus diversos niveles de intervención: hospitalización
completa, hospitalización parcial y tratamiento ambulatorio. Los métodos
psicoterapéuticos son variados y van desde la terapia psicoanalítica, la tera-
pia conductual, el tratamiento cognitivo-conductual, la terapia interpersonal,
la terapia familiar, etc. La modalidad de aplicación puede ser en forma indi-
vidual o en grupo. Y la intensidad de las intervenciones va desde las más psi-
coeducativas hasta las totalmente terapéuticas. Dada la multiplicidad de enfo-
ques, orientaciones, marcos de intervención y niveles de intensidad, a la fuer-
za nos vemos obligados a sintetizar y a elegir el desarrollo del presente capí-
tulo. Nos centraremos básicamente en la explicación del trabajo que, como
psicólogos, llevamos a cabo en el Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil
y Juvenil del Hospital Clínico Universitario de Barcelona con los pacientes
alimentarios en los dispositivos asistenciales de que disponemos.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 211

El trabajo del psicólogo con los pacientes de TCA debería estar funda-
mentado en el conocimiento científico y, aunque algunos de los métodos psi-
cológicos son mencionados como tratamientos de elección en la literatura
especializada, los profesionales no siempre poseen una competente y empíri-
ca formación tal y como Mussell y sus colaboradores (2000) pusieron de
manifiesto con su estudio de más de 500 psicólogos clínicos cuyas respuestas
daban a entender una carencia de formación y adiestramiento adecuados
para tratar a pacientes con TCA. La psicoterapia es un componente esencial
para el tratamiento de los TCA y el terapeuta debe responder a una serie de
requisitos tanto técnicos, científicos como personales con el fin de lograr un
trabajo satisfactorio con los pacientes alimentarios (Andersen y Corson,
2001). Algunos de los muchos manuales que pueden facilitar información y
formación rigurosa sobre los TCA son: el de Garner y Garfinkel (1985), del
que existe una reedición de 1997; el de Beumont, Burrows y Casper (1988);
el de Fairburn y Wilson (1993); y el de Brownell y Fairburn (1995). El desa-
rrollo de las siguientes páginas se basará en el enfoque cognitivo-conductual
que utilizamos en nuestro Servicio.
Una última precisión: los TCA no precisan de las mismas estrategias e
intensidades de tratamiento. El ámbito hospitalario en régimen de ingreso es
requerido con mayor asiduidad por pacientes con anorexia nerviosa que con
otras alteraciones alimentarias como puede ser la bulimia. En nuestra sala de
hospitalización siempre son mucho más numerosos los pacientes anoréxicos
que los bulímicos y también parece ser así en otros países donde las pacien-
tes con anorexia reciben significativamente más tratamiento en régimen de
ingreso que las pacientes bulímicas (Keel et al., 2002 ).

Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un trastorno del comportamiento alimentario
caracterizado por la negativa de la persona que lo sufre a mantener el peso
corporal normal propio de su sexo, edad y estatura. Asimismo, la persona
que sufre anorexia nerviosa experimenta un miedo intenso a ganar peso,
incluso estando por debajo del peso normal. Distorsiona la percepción de su
peso, talla o silueta, no tomando conciencia de la delgadez en que se encuen-
tra. En su autoestima, hay una implicación excesiva de su imagen corporal.
Por último, en el caso de las mujeres, hay una pérdida de al menos tres ciclos
menstruales consecutivos (Cervera, 1996).
Existen muchos tipos de tratamientos para la anorexia nerviosa basados
en distintos marcos conceptuales. Como hemos mencionado anteriormente,
aquí nos centraremos en el tratamiento cognitivo-conductual, ya que es aquél
212 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

que ha demostrado su eficacia en un mayor número de estudios (Bowers,


2001; Raich, 1994).
La terapia conductual de la anorexia nerviosa gira en torno a un hecho
central: el reforzamiento del comportamiento adaptado, es decir, la ingesta
alimentaria. Esta práctica implica distintas condiciones y consecuencias:
• El paciente inicia su tratamiento en condiciones de aislamiento social y
con muy escasas posibilidades de obtener gratificaciones materiales y
sociales. Con ello se pretende crear un estado de privación tal, que per-
mita que una serie de actividades y relaciones que habitualmente no fun-
cionan como reforzadores ahora lo hagan como tal.
• El reforzamiento utilizado (visitas, familia, sesiones de TV, paseos, lec-
turas, etc.) debe ser contingente a la conducta adaptada. Ésta fue, al prin-
cipio, la ingesta alimentaria, pero el riesgo de que ello pudiera desenca-
denar un cuadro bulímico ha dado lugar al convenio de que sea el aumen-
to de peso lo que se refuerce.
· Reforzar la ingesta y/o el aumento de peso significa asociar tales hechos
a respuestas emocionales positivas y, por tanto, incompatibles con la
ansiedad. Ello supone una fenomenología propia de la desensibilización
sistemática en vivo.
• Todo programa de reforzamiento positivo desarrollado en una situación
de hospitalización (total o parcial) se sitúa en un marco más amplio de
reforzamiento negativo, determinado por la misma hospitalización, que se
supone finalizará con la obtención de una ingesta/peso normal (Toro y
Vilardell, 1987).
Las áreas básicas de intervención sobre las que hay que actuar ante el
paciente con anorexia nerviosa son básicamente cuatro. En primer lugar, el
área somática, en la cual el objetivo terapéutico es la recuperación de peso
del paciente hasta un nivel adecuado para su edad, sexo y talla, así como la
mejora de toda su condición física. En segundo lugar, el área conductual, en
la que se deberá plantear como objetivos terapéuticos la modificación de los
hábitos alimentarios y la reducción de la actividad física. En tercer lugar, el
área psicológica, donde el objetivo será el tratamiento, por un lado, de la alte-
ración de la imagen corporal y el miedo al incremento de peso y, por otro, la
intervención sobre el estado de ánimo deprimido. Por último, el área fami-
liar, en la cual el objetivo será la modificación de las relaciones familiares con-
flictivas, intentando mejorar la expresión de sentimientos y la comunicación
(Saldaña, 1994).
Dadas las características del presente libro, nos centraremos exclusiva-
mente en la intervención psicológica o, lo que es lo mismo, el papel del psi-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 213

cólogo ante un paciente con anorexia nerviosa. A continuación, enumerare-


mos los distintos objetivos que persigue la terapia cognitivo-conductual en el
tratamiento de la anorexia nerviosa y el procedimiento a seguir para alcan-
zarlos. Dichos objetivos son los siguientes:
1) Iniciar o incrementar la motivación para el tratamiento, reconocer la
enfermedad y establecer la alianza terapéutica. Para lograr este objetivo,
deberá hacerse una intervención psicoeducativa y motivacional, infor-
mando al paciente de qué es la enfermedad y qué consecuencias físicas,
psicológicas y sociales comporta, así como qué ventajas supone el supe-
rarla. Además, deberá proporcionarse al paciente la información nutri-
cional básica y el establecimiento de su peso mínimo a alcanzar. Por últi-
mo, se explicará el programa terapéutico al paciente y a la familia.
2) Disminuir o eliminar la ansiedad hacia el incremento de peso y la comi-
da. Para conseguir el objetivo, se seguirá el modelo de tratamiento de la
fobia, es decir, una exposición gradual en vivo. Así mismo, deberá pro-
porcionarse soporte emocional hacia el incremento de peso.
3) Normalizar la conducta de ingesta y los hábitos alimentarios. Para alcan-
zar este objetivo, el procedimiento se basará en el modelo de la exposición
y prevención de respuesta. Para ello se darán pautas al paciente y a la
familia de cómo actuar en casa, pautas que van dirigidas a eliminar las
discusiones o conflictos en relación con el peso, la comida o la enferme-
dad. Se aconsejará seguir las comidas habituales de la familia siempre y
cuando los hábitos alimentarios sean correctos y tener en cuenta la regu-
laridad de las mismas (tres o cuatro comidas al día), así como seguir una
dieta variada y equilibrada. Deberán incorporarse los alimentos elimina-
dos y/o prohibidos que no forman parte de la dieta básica (dulces, cho-
colate, etc.), para suprimir el miedo a cualquier tipo de alimento y facili-
tar así la integración y adaptación social. Así mismo, deberán suprimirse
las conductas de ingesta inadecuadas, las conductas de evitación y com-
pulsivas (cortar la comida en trozos minúsculos, secar el aceite con una
servilleta, etc.) informando de los mecanismos que mantienen estas con-
ductas (evitación y disminución de la ansiedad de manera momentánea).
También deberá establecerse un tiempo correcto para las comidas. En
general, se deberá disminuir la lentitud de las comidas fijando un tiempo
máximo. Para conseguir todo esto, será de utilidad el uso de registros ali-
mentarios hasta la normalización de la dieta y/o el peso. Habrá que vigi-
lar que los registros no fomenten la obsesión. Si así fuera, sería mejor que
los cumplimentaran los padres o que se suprimieran.
214 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

4) Disminuir o suprimir la actividad física compulsiva. Para lograr este obje-


tivo, el procedimiento a seguir será la prevención de respuesta. Se intro-
ducirá y reforzará la actividad física saludable en función de la recupera-
ción de peso y la aparición de la menstruación.
5) Modificar las creencias erróneas, las distorsiones cognitivas, los pensa-
mientos automáticos inadecuados en relación a la alimentación, peso, etc.
Para conseguir este objetivo, el procedimiento será la terapia cognitiva. Se
explicará el funcionamiento psicológico (relación entre pensamientos, sen-
timientos y conducta) y se utilizarán registros entre sesiones, analizándo-
se los mismos en la visita con el psicólogo.
6) Disminuir las alteraciones de la imagen corporal. Para alcanzar este obje-
tivo, en primer lugar se dará información sobre qué es la imagen corpo-
ral, sus componentes, génesis y factores influyentes y mantenedores. En
segundo lugar, se enseñará a modificar los distintos componentes de la
imagen corporal: perceptivo, emocional, cognitivo y conductual. Para
modificar el componente perceptivo se llevarán a cabo ejercicios de
corrección de la distorsión. Para modificar el componente emocional
(ansiedad hacia el cuerpo) se seguirá el modelo de tratamiento de la fobia:
desensibilización sistemática o exposición (imaginada o en vivo, gradual
o no). Para modificar el componente cognitivo, se seguirá el modelo cog-
nitivo mencionado con anterioridad. Por último, para modificar el com-
ponente conductual, deberán eliminarse las conductas de evitación
mediante exposición gradual y también las de comprobación y ritualistas,
éstas con prevención de respuesta. En tercer lugar, se fomentarán activi-
dades relacionadas con el cuerpo que favorezcan las emociones positivas.
En cuarto y último lugar, se llevará a cabo la prevención de recaídas. Para
ello se analizarán las situaciones de riesgo y se entrenará al paciente en
técnicas cognitivas con el fin de prepararse para las mismas.
7) Incrementar la autoestima. Para lograr este objetivo se seguirá un mode-
lo de intervención cognitivo-conductual de mejora de la autoestima (reso-
lución de problemas, autoafirmaciones, autocontrol, marcarse objetivos
realistas, comprensión social e imagen corporal).
8) Mejorar el estado de ánimo. Si el estado de ánimo no ha mejorado con la
recuperación de peso, habrá que seguir el modelo de intervención cogni-
tivo-conductual propio de las alteraciones del estado de ánimo.
9) Mejorar las habilidades y relaciones sociales (en el caso de que haya pro-
blemas en este campo). Para alcanzar este objetivo se seguirá un modelo
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 215

de intervención cognitivo-conductual de aprendizaje de habilidades socia-


les (asertividad, comunicación no verbal, habilidades de comunicación,
expresión de sentimientos, derechos personales, hacer y mantener ami-
gos, manejo de la ira, etc.).
10) Eliminar conductas compensatorias y/o purgativas (vómitos, laxantes,
diuréticos, etc). Ver apartado de bulimia nerviosa.
11) Eliminar otras conductas patológicas como conductas autolesivas, idea-
ción autolítica, etc. Para conseguir este objetivo se seguirá el modelo de
intervención cognitivo-conductual específico para cada problema.
12) Intervenir en cualquier problema personal y/o psicopatología asociada.
Para lograr este objetivo, se seguirá el modelo de intervención cognitivo-
conductual específico para cada problema y/o psicopatología.
13) Prevenir recaídas. Para alcanzar este objetivo se analizarán las situaciones
de riesgo y se entrenará al paciente en técnicas cognitivas con el fin de pre-
pararse para las mismas, tal y como ya comentamos anteriormente.
Asimismo, no podemos olvidar el trabajo con la familia ya que ésta, si no actúa
de la forma adecuada, puede convertirse en un factor mantenedor de la patología
alimentaria. En la intervención familiar los objetivos serían los siguientes:
• Establecer una alianza terapéutica con los padres y mantener coherencia
entre la postura de los padres y la del profesional.
• Dar soporte emocional a los padres en los diferentes momentos del pro-
ceso terapéutico.
• Informar sobre la enfermedad.
• Desculpabilizar a los padres.
• Proporcionar pautas a seguir en casa respecto al tema alimentario: no
hablar sobre el tema, no castigar ni reñir, si el paciente no cumple con las
comidas, etc.
• Ayudar a mantener las pautas educativas previas a la enfermedad si
éstas eran correctas: evitar la sobreprotección, castigar o premiar la con-
ducta de ingesta, etc.
• Ayudar a diferenciar los problemas y conductas asociados a la enferme-
dad alimentaria de los propios y normales de la adolescencia.
Una de las primeras cuestiones a decidir en el tratamiento de la anorexia
nerviosa es la situación terapéutica en la que se deberá desarrollar el tra-
tamiento. Dependiendo de la gravedad con que se presente el trastorno,
la paciente deberá seguir un tratamiento ambulatorio, acudir diariamente
a un hospital de día o ser ingresada en una sala de hospitalización.
216 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

En principio, siempre y cuando la paciente no cumpla criterios de ingre-


so psiquiátrico, se iniciará tratamiento ambulatorio. El programa terapéutico
en régimen ambulatorio consta de distintas formas de intervención: las sesio-
nes individuales con el terapeuta responsable, las sesiones de orientación
familiar (padres y otros familiares si procede), y el establecimiento del peso
mínimo a conseguir y seguimiento del plan nutricional. Dicho plan nutricio-
nal consta de tres fases: primera fase, segunda fase y tercera fase. En cada
una de estas fases, el paciente deberá recuperar una tercera parte del peso
total a alcanzar (por ejemplo; si el peso total a recuperar es de nueve kilo-
gramos, en cada una de las tres fases deberá recuperar tres). Así mismo, cada
fase consta de distintas normas o condiciones. En la primera fase, el pacien-
te debe acudir a visitas con su terapeuta dos veces por semana, no le está per-
mitido ningún tipo de actividad deportiva o ejercicio físico y deberá recupe-
rar peso en cada visita. Si el peso no aumenta durante tres visitas consecuti-
vas, se procederá a su ingreso en hospital de día o en la sala de hospitaliza-
ción (según gravedad). En la segunda fase, el paciente acudirá una vez por
semana a visitas con su terapeuta y podrá realizar el ejercicio físico escolar
(clase de educación física). En esta fase también deberá recuperar peso en
cada visita. Si el peso no aumenta durante dos semanas consecutivas, las visi-
tas pasarán a dos por semana y se suspenderá la actividad física escolar has-
ta superar el peso más alto alcanzado previamente. Si el peso desciende por
debajo del peso inicial de esta segunda fase, se volverá a las normas de la pri-
mera fase. En la tercera fase, el paciente continuará acudiendo una vez por
semana a visitas con su terapeuta y ya podrá iniciar una práctica moderada
de actividad física y deportiva en general. Al igual que en las fases anterio-
res, deberá recuperar peso en cada visita. Si el peso no aumenta durante dos
semanas consecutivas, las visitas pasarán a dos por semana y se suspenderá
toda actividad física o deportiva hasta superar el peso más alto alcanzado pre-
viamente. Si el peso descendiera por debajo del peso inicial de esta fase, se
volvería a las normas de la segunda fase. Una vez alcanzado el peso necesa-
rio para su edad, talla y sexo, el paciente deberá cumplimentar una fase de
mantenimiento y otra de seguimiento. La fase de mantenimiento tiene una
duración de tres meses, durante los cuales el peso debe mantenerse perma-
nentemente sin descender del peso mínimo prefijado. Si el peso disminuyera
por debajo de dicho peso tolerable, se volvería a las normas de la tercera fase.
Así mismo, si el peso aumentara por encima del tolerable, se darían las indi-
caciones oportunas a fin de conseguir ordenadamente el peso mínimo prefi-
jado. La fase de seguimiento tiene una duración de un año, durante el cual
el peso debe seguir manteniéndose permanentemente sin descender del peso
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 217

tolerable. Si el peso disminuyera por debajo de dicho peso tolerable, se vol-


vería a las normas de la fase de mantenimiento. Una vez superada esta fase
de seguimiento y si se han cumplido los objetivos terapéuticos descritos más
arriba, siempre y cuando el terapeuta lo creyera conveniente, se podría pro-
ceder al alta definitiva de dicho paciente.
A lo largo del tratamiento ambulatorio, la hospitalización del paciente se
llevará a cabo siempre que se dé alguna de las siguientes circunstancias:

1) El estado biológico del paciente implica riesgo de complicaciones previsi-


blemente graves (nula ingesta de alimentos y especialmente de líquidos,
índice de masa corporal inferior a 14 kg / m2, frecuencia cardiaca inferior
a 45 pulsaciones por minuto, potasio inferior a 3’5 mEq./l., hematemesis,
rectorragias).
2) Hay síntomas depresivos importantes con riesgo de autolisis.
3) Hay conductas autolesivas importantes.
4) Hay otra psicopatología que dificulta el tratamiento en consultas externas.
5) El paciente se niega a seguir las normas del programa ambulatorio: fre-
cuencia de visitas, limitación de actividad física, alimentación indicada, etc.
6) El comportamiento problemático del paciente en casa y/o los conflictos en
las relaciones familiares son excesivos e imposibles de controlar ambula-
toriamente.
7) La evolución del peso no sigue el ritmo pautado en el programa de recu-
peración de peso.
Dichos criterios de ingreso no son absolutos y según su intensidad puede
estar indicado el hospital de día. El Hospital Universitario de Toronto fue
uno de los pioneros, a mediados de la década de los 80, en describir y apli-
car un programa de hospital de día en pacientes aquejados por un trastorno
alimentario.
Un programa clásico de hospital de día supone ofrecer un tratamiento
desde la mañana hasta la noche, en el cual los pacientes realizan tanto una
alimentación regular (que generalmente se compondrá de desayuno, comida,
merienda y cena) como unas actividades terapéuticas de grupo (encaminadas
a favorecer la recuperación psicológica del paciente) (Fernández y Turón,
1998). La existencia de un equipo multidisciplinar y el énfasis en dichas acti-
vidades grupales se han demostrado medidas básicas para el éxito de la tera-
pia en un hospital de día (Zipfel et al., 2002).
En el hospital de día de nuestro Servicio de Psiquiatría y Psicología
Infanto-Juvenil del Hospital Clínic los pacientes acuden diariamente de lunes
a viernes desde la una del mediodía hasta las nueve de la noche. Realizan en
218 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

el hospital la comida, la merienda y la cena y llevan a cabo grupos terapéu-


ticos. Además, siguen visitas individuales con su terapeuta y/o cualquier otro
tipo de intervención individual. Los objetivos específicos que se persiguen en
el hospital de día son:

1) Normalizar las conductas alimentarias en el hospital de día.


2) Suprimir las conductas purgativas en el hospital de día.
3) Disminuir las alteraciones de la imagen corporal.
4) Mejorar las conductas alimentarias en casa.
5) Establecer hábitos de ejercicio físico saludables.
6) Mejorar la autoestima y la adaptación social en general.
7) Suprimir los conflictos familiares durante las comidas que se realicen en
casa.
8) Disminuir o suprimir el miedo a la alimentación normal.
9) Evaluar y tratar individualmente las alteraciones emocionales y cualquier
otro trastorno asociado.
10) Iniciar el control de peso con niveles y procedimientos aceptables y salu-
dables.
El paciente debe ir recuperando peso siguiendo una gráfica con unas líne-
as ascendentes preparada para tal fin. Para que todo vaya bien debería recu-
perar 700 gr. por semana o, lo que es lo mismo, 100 gr. al día. Cuando el
peso no se recupera al ritmo previsto o se estanca, se decide el ingreso del
paciente en la sala de hospitalización. Las condiciones de ingreso hospitala-
rio son las siguientes:

1) El peso no aumenta.
2) No cumplimiento de las normas establecidas en el hospital de día respecto
a comidas, limitación de la actividad física, y funcionamiento en general.
3) Si el estado de ánimo o la presencia de otros trastornos asociados así lo
aconsejara.
4) Si el terapeuta lo creyera conveniente por otras circunstancias.
Si el paciente consigue alcanzar su peso mínimo establecido (o bien con-
sigue ir manteniendo el peso en el caso de que ése fuera el objetivo de su
estancia en el hospital de día) y, además, ha realizado el programa mínimo
de actividades terapéuticas (grupos de habilidades sociales, autoestima, ima-
gen corporal cognitiva e imagen corporal perceptiva), podrá recibir el alta del
hospital de día y proseguir su tratamiento ambulatoriamente. Si llegara al
peso antes de acabar los grupos terapéuticos, continuará acudiendo al hos-
pital de día hasta completarlos. De igual manera, si acabara los grupos tera-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 219

péuticos antes de llegar al peso, continuará acudiendo hasta llegar al peso


mínimo establecido.
Los grupos terapéuticos que se realizan en el hospital de día y que con-
forman el programa mínimo de actividades terapéuticas (que, como ya
hemos mencionado anteriormente, son los de habilidades sociales, autoesti-
ma, imagen corporal cognitiva e imagen corporal perceptiva) son de carácter
cerrado (no pueden incorporarse nuevos miembros una vez iniciado el gru-
po) y tienen una duración limitada: 8 sesiones semanales. El resto de grupos
terapéuticos son abiertos y no tienen una duración limitada. Estos grupos
terapéuticos que se realizan en el hospital de día son básicamente de dos
tipos: a) centrados en la sintomatología alimentaria, y b) no centrados en la
sintomatología alimentaria. Veamos en primer lugar los grupos terapéuticos
centrados en la sintomatología alimentaria:

1) Grupo de registros alimentarios: en él se comentan los autorregistros que


realizan después de cada comida y se tratan, además, aspectos como ali-
mentos prohibidos, conducta de atracones, de purga y conducta de dieta.
Aparte de comentar en grupo cada caso individual, los pacientes deben
comprometerse a conseguir determinados objetivos y metas respecto a la
alimentación (incorporar alimentos prohibidos, normalizar los desayunos
en casa, no tomar productos bajos en calorías, etc.)
2) Grupo de nutrición: en este grupo se informa sobre normas psicoeduca-
tivas respecto a los alimentos, necesidades nutricionales del organismo,
gasto energético, etc. A través de la información aquí suministrada, los
pacientes pueden poner en tela de juicio toda una serie de prejuicios res-
pecto a la alimentación que están influyendo en el mantenimiento del tras-
torno alimentario.
3) Grupo de influencias socioculturales: aquí se trata de comentar la infor-
mación que aparece en los diferentes medios de comunicación (artículos
de revistas, periódicos, anuncios publicitarios, programas de radio y tele-
visión, etc.) sobre dietas, peso ideal, etc. y analizar si se trata de una
información fidedigna o no, con el objetivo de dotar al paciente de un
criterio propio a la hora de valorar la información contenida en estos
medios.
4) Grupo de imagen corporal cognitiva: en este grupo se pretende trabajar
la imagen corporal del paciente, esto es, la representación mental de su
cuerpo, mediante la aplicación de técnicas cognitivas, enseñándole a
modificar todas las creencias irracionales y distorsiones cognitivas que tie-
ne con relación a su cuerpo y/o peso.
220 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

5) Grupo de imagen corporal perceptiva: Aquí el objetivo es ayudar al


paciente a corregir la distorsión de la imagen corporal mediante la con-
frontación de su cuerpo delante del espejo.

Grupos terapéuticos no centrados en la sintomatología alimentaria:


1) Grupo de habilidades sociales: en él se pretende que el paciente aprenda
todo aquello que le permita mejorar su relación y comunicación con las
demás personas, posibilitando así que la persona restablezca paulatina-
mente las relaciones con sus amigos , las mejore o bien las inicie. Para ello
se trabajan diferentes temas: asertividad, comunicación no verbal, habili-
dades de comunicación, expresión de sentimientos, derechos personales,
cómo hacer y mantener amigos, manejo de la ira, etc.
2) Grupo de autoestima: en este grupo se pretende dotar al paciente de aque-
llos instrumentos necesarios para que pueda evaluarse de forma positiva
y pueda estar satisfecho de sus aptitudes. Los temas que se trabajan son
los siguientes: conceptos relacionados con la autoestima, aprender a resol-
ver problemas, autoafirmaciones, autocontrol, marcarse objetivos realis-
tas, comprensión social, etc.
3) Grupo de fin de semana: se comenta cómo transcurrió el fin de semana
anterior en cuanto a actividades que se llevaron a cabo, salidas, etc. y se
intenta preparar el siguiente. La idea central es motivar al paciente para
que no se aísle en casa, salga y haga actividades con su entorno familiar
y/o de amistades
4) Grupo de fisiología: aquí lo que se hace es informar al paciente de aspec-
tos básicos de la fisiología humana como, por ejemplo, la digestión.
5) Grupo de actividad física: se pretende enseñar al paciente hábitos de ejer-
cicio físico saludables, a la vez que se lleva a cabo una actividad física sua-
ve (pasear, realizar estiramientos, etc.).
El tercer y último recurso de que disponemos para tratar una anorexia
nerviosa es el ingreso del paciente en la sala de hospitalización. Los objetivos
del ingreso hospitalario son los siguientes:

1) Controlar y tratar las alteraciones físicas que existan.


2) Incrementar el peso: la mitad del total a aumentar si es un primer ingre-
so, o hasta el peso mínimo o final establecido si es un segundo ingreso, o
el peso a aumentar escaso.
3) Iniciar la corrección de las alteraciones de la imagen corporal.
4) Intentar disminuir el miedo al incremento de peso y a los alimentos.
5) Corregir cualquier conducta alimentaria inadecuada.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 221

6) Iniciar la corrección del ejercicio físico inadecuado.


7) Mejorar las relaciones familiares, si existieran problemas, hasta que sean
por lo menos tolerables.
8) Tratar las alteraciones del estado de ánimo y cualesquiera otros trastor-
nos asociados.
El programa terapéutico durante el ingreso pretende alcanzar estos obje-
tivos mediante distintas formas de intervención: sesiones individuales con el
terapeuta responsable, sesiones de orientación familiar, actividades terapéuti-
cas, sesiones en grupo de padres de pacientes y un plan nutricional. En este
plan nutricional pueden darse dos tipos de condiciones: las condiciones habi-
tuales y las condiciones excepcionales. Estar en condiciones habituales impli-
ca que el paciente sigue la dieta general del hospital (puede decidir libremente
lo que quiere comer) y puede tener visitas o bien salir de paseo durante dos
horas los días establecidos para ello (todos los días de la semana excepto
martes y jueves). Estar en condiciones excepcionales implica que el paciente
tiene la dieta condicionada (se ha de comer toda la bandeja en el tiempo
reglamentario y, si no fuera así, se le administraría la cantidad equivalente de
lo que se ha dejado en forma de batido energético, si se negara a beberlo,
debería administrársele mediante sonda nasogástrica) y sólo puede tener visi-
tas el sábado o el domingo durante dos horas.
Que el paciente se encuentre bien en unas condiciones, o bien en otras,
dependerá del ritmo de recuperación de peso que lleve. Al igual que cuando
se encontraba en el hospital de día, aquí también el paciente deberá ir
siguiendo una gráfica ascendente de recuperación de peso, si bien en la sala
de hospitalización se le pide al paciente que recupere 150 grs. al día
(1.050grs./semana). Los lunes, miércoles y viernes de cada semana se valora
el peso, es decir, se toman decisiones en función del mismo. La norma a
seguir es que en cada valoración el peso debe aumentar 300 grs. como míni-
mo. Si esto no es así, se pasará a una de las situaciones siguientes:
A) Si en una valoración el peso no ha aumentado 300 grs. superando ade-
más el peso más alto alcanzado, se pasará a tener visitas sólo sábado o
domingo, hasta lograr una valoración con aumento de 300grs. y además
superar el peso más alto alcanzado.
B) Si en dos valoraciones sucesivas el peso no ha aumentado 300 grs.
superando además el peso más alto alcanzado, se pasará a condiciones excep-
cionales, tanto en la alimentación como en las visitas, hasta lograr dos valo-
raciones con aumentos de 300 grs. y además superar el peso más alto alcan-
zado, pasando entonces de nuevo a condiciones habituales. La segunda vez
que se llegue a la situación B, el terapeuta será el que indicará hasta qué peso
222 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

deben mantenerse las condiciones excepcionales, que será siempre un peso


más cercano al del alta que el que hubiera correspondido por las valoracio-
nes normales. Durante el ingreso el paciente deberá cumplir una serie de
condiciones:
• Realizar cinco comidas al día (desayuno, comida, merienda, cena y reso-
pón). La duración de las mismas será de media hora para el desayuno,
comida y cena y un cuarto de hora para las demás (merienda y resopón).
• Pesarse los lunes, miércoles y viernes, que son los días en que se toma-
rán decisiones en función del peso.
• No podrá recibir, guardar ni ingerir fuera de las horas de las comidas
ningún tipo de alimento ni golosina.
• Deberá participar en todas las actividades terapéuticas que se realicen en
la sala (nutrición, actividad física, terapia ocupacional, relajación, masajes,
etc.).
• Podrá hacer tareas escolares durante un tiempo diario limitado si el tera-
peuta lo considera conveniente.
• No podrá realizar ni recibir llamadas telefónicas, a no ser que el tera-
peuta lo indicara por circunstancias excepcionales.
Una vez alcanzado el peso final de ingreso y como norma general, el
paciente deberá acudir a hospital de día. Únicamente podrá seguir trata-
miento ambulatorio y no asistir al hospital de día en casos excepcionales.

Bulimia nerviosa
Russell en 1979 acuñó el término de bulimia nerviosa aunque con ante-
rioridad numerosos autores, ya se habían referido al síndrome alimentario de
descontrol de ingestas y conductas compensatorias. Russell lo consideraba
como una variante de la anorexia nerviosa. En 1994 el DSM-IV establece los
criterios diagnósticos que prevalecen en la actualidad y establece dos subti-
pos: bulimia nerviosa purgativa y no purgativa atendiendo al tipo de con-
ductas compensatorias utilizadas por los pacientes. Las características princi-
pales consisten en los atracones con descontrol de calidad y cantidad de ali-
mentos ingeridos; promedio de frecuencia de al menos dos episodios sema-
nales durante tres meses; utilización de conductas compensatorias para evi-
tar el temido aumento de peso; y autoconcepto exageradamente basado en
el peso y silueta corporal.
Por lo que se refiere al tratamiento, durante las últimas décadas han apa-
recido multitud de trabajos y artículos en los que se han postulado diversas
estrategias de intervención. La terapia interpersonal (Apple, 1999) ha demos-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 223

trado ser una alternativa al clásico enfoque cognitivo-conductual que se ha


defendido como primer tratamiento de elección y como el más eficaz (Ricca
y Cols, 1999; Wilson, 1999). La combinación de fármacos y tratamientos
psicológicos parece una alternativa terapéutica eficaz para la bulimia nervio-
sa y el trastorno por atracones (Mitchell et al., 2001; Wells y Sadowski, 2001;
Wilfley y Cohen 1997). La terapia conductual dialéctica ha sido utilizada en
los últimos años para tratar los descontroles alimentarios pero no existe sufi-
ciente fundamento, según algunos autores, aunque parece una alternativa
prometedora (Telch et al., 2001; Wiser y Telch, 1999). Las aproximaciones
con grupos psicoeducativos han dado resultados similares a las terapias psi-
cológicas más formales (Davis et al., 1997). Sin embargo, los últimos estudios
sobre la eficacia de los tratamientos ponen de relieve la preponderancia del
abordaje cognitivo-conductual sobre los demás (Wilson y cols, 2002). Por
todo ello, quizás, algunos autores se permiten recomendar que todos los psi-
coterapeutas que trabajen en los trastornos del comportamiento alimentario
deberían seguir programas de formación y supervisión en terapia cognitivo-
conductual (Jansen, 2001). A continuación describiremos las actuaciones psi-
cológicas en los niveles de tratamiento de nuestro Servicio que se basan en
el modelo cognitivo-conductual.

Protocolo de intervención cognitivo-conductual para bulimia nerviosa


El tratamiento psicológico de la bulimia nerviosa que expondremos a con-
tinuación se basa en el desarrollado por Fairburn y Wilson en su libro de
1993 con adaptaciones y modificaciones realizadas en nuestro Servicio. La
intervención cognitivo-conductual persigue una serie de objetivos terapéuti-
cos que pasamos a describir someramente acto seguido. Los principales obje-
tivos son:

• Iniciar y/o incrementar la motivación del paciente y la necesidad de tra-


tamiento. Establecer la relación o alianza terapéutica. Mediante una inter-
vención psicoeducativa y motivacional habrá que ofrecer información al
paciente sobre el trastorno y sus mecanismos. Buscaremos la desculpabi-
lización del paciente a la vez que la responsabilización de su actuación
durante el tratamiento. Se ofrecerá información sobre las consecuencias y
alteraciones biológicas, psicológicas y sociales de la enfermedad así como
de los peligros del trastorno. Se exponen y abordan las ventajas de la
superación de la enfermedad. Y se procede al establecimiento de los con-
ceptos de peso ideal, peso biológico y peso mínimo saludable, buscando
la aceptación del peso y de la necesidad de tratamiento de un problema
224 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

psicopatológico y no de un mero problema de peso (aplazar la previsible


necesidad de abordar el control de peso para el momento en que el tras-
torno alimentario esté resuelto). Hay que proporcionar información nutri-
cional veraz y exacta para resolver las asunciones erróneas de los pacien-
tes en cuestiones alimentarias. Y se les ofrecerá una clara y exacta expli-
cación del programa terapéutico que se va a seguir tanto con el paciente
como con su familia.
• Disminuir, y a ser posible eliminar, la ansiedad ante el peso y la comida.
Como procedimiento se seguirá el modelo de tratamiento conductual
para las fobias de exposición “in vivo”. Debe proporcionarse la explica-
ción del ciclo bulímico: exponer la relación entre las dietas restrictivas y
la aparición de sensaciones de hambre y ansiedad y cómo esta situación
puede conducir al descontrol alimentario y a las conductas compensato-
rias subsecuentes que constituyen un factor de riesgo para la nueva apa-
rición de descontroles de la ingesta.
• Normalización del comportamiento y hábitos alimentarios. La interven-
ción en este objetivo se basa en el modelo de exposición y prevención de
respuesta. Es necesario establecer pautas de actuación para el paciente y
para las familias referidas a la alimentación adecuada. Siendo los hábitos
alimentarios familiares correctos, el paciente debe seguirlos haciendo al
menos cuatro comidas al día. La dieta debe ser variada y equilibrada;
debe incluir los alimentos eliminados o “prohibidos” por parte del pacien-
te con el propósito de suprimir el miedo a determinados alimentos y faci-
litar la integración y adaptación sociales. Se buscará la supresión de las
conductas ingestivas inadecuadas, de las manipulaciones de los alimentos,
de los comportamientos compulsivos y de las evitaciones y se proporcio-
nará información al paciente de los mecanismos mantenedores de tales
comportamientos. Es preciso establecer un tiempo correcto para cada
comida que el paciente debe comprometerse a realizar siempre en pre-
sencia de otras personas como mecanismo de control social externo. El
control externo puede plantearse en otras situaciones (acceso a la cocina
o despensa, al lavabo, a las compras, a la preparación de comidas, el acce-
so al dinero, etc.) para evitar excesos, descontroles y compensaciones. El
establecimiento de medidas de control externo debería contar siempre
con el acuerdo y la aceptación del paciente. Solicitar del paciente, y exigir
como condición básica salvo casos excepcionales, la realización de regis-
tros alimentarios donde se recojan las comidas y los incidentes referidos
a la alimentación o las purgas que deberán ser entregados al terapeuta en
las diferentes sesiones de tratamiento.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 225

• Disminuir y a ser posible suprimir la actividad física compulsiva. En la


persecución de este objetivo terapéutico habrá que aplicar los mecanismos
de prevención de respuesta. Introducir y reforzar la participación en una
actividad física saludable y adecuada. Huir de la prohibición pura y dura
de cualquier ejercicio. Se deben proponer y ofrecer modelos saludables de
actividad física que constituyan una fuente de gratificación y no un meca-
nismo patógeno.
• Modificar las creencias erróneas, las distorsiones cognitivas, los pensa-
mientos automáticos irracionales e inadecuados referidos a la alimenta-
ción, el peso y a la capacidad de autocontrol. Basándose en el modelo de
la terapia cognitiva debe ofrecerse una explicación del funcionamiento
psicológico deteniéndose en las relaciones e interrelaciones entre pensa-
mientos, emociones y comportamientos. Resulta de utilidad la formaliza-
ción de registros que serán analizados en las sesiones terapéuticas.
• Disminuir las alteraciones de la imagen corporal. El proceso para tratar
este apartado, básico en nuestra opinión en los TCA, se inicia proporcio-
nando información a los pacientes sobre la naturaleza de la imagen corpo-
ral, su génesis, sus componentes y los factores que influyen y mantienen la
percepción de una determinada imagen corporal. Se procurará modificar el
componente perceptivo mediante ejercicios para corregir la distorsión per-
ceptiva o en su defecto para tomar conciencia de la misma. Se incidirá en
la modificación del componente emocional de ansiedad ante la imagen cor-
poral por medio de desensibilización sistemática o exposición imaginada o
en vivo, gradual o no. Se pretenderá la modificación del componente cog-
nitivo por medio de la terapia cognitiva; se atenderán los pensamientos
automáticos, los errores cognitivos típicos y se ofrecerá el uso de contrar-
gumentos. El apartado conductual de la imagen corporal se abordará inten-
tando eliminar las conductas de evitación (del cuerpo y de situaciones socia-
les) por medio de exposición gradual y de prevención de respuesta con el
fin de eliminar los comportamientos ritualistas y de comprobación de la
silueta o dimensiones corporales. Junto a todas las estrategias mencionadas,
habrá que fomentar las actividades relacionadas con el cuerpo que se aso-
cien con emociones positivas y finalmente habrá que atender a la preven-
ción de recaídas mediante el análisis de situaciones de riesgo y adiestra-
miento en técnicas cognitivas para afrontarlas. (Cash, 1991).
• Mejora de la autoestima. Mediante un modelo de intervención cogniti-
vo-conductual tratar el autoconcepto y la autoestima de los pacientes apli-
cando la líneas básicas del programa mencionado en Hospital de día para
anorexia nerviosa.
226 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

• Mejora del estado de ánimo. Si la consecución de autocontrol no ha bas-


tado para conseguir una mejora afectiva, aplicar el modelo de tratamien-
to cognitivo-conductual propio de las alteraciones del estado de ánimo.
• Mejora de las habilidades y relaciones sociales. Adiestramiento en habi-
lidades sociales junto con adiestramiento en asertividad, en técnicas de
resolución de problemas y, si es necesario, sesiones conjuntas con la fami-
lia o asesoramiento familiar.
• Eliminación de las conductas compensatorias purgativas. Mediante el
procedimiento de prevención de respuesta y de control de estímulos. El
paciente debe aceptar la posibilidad de recurrir a fórmulas de control
externo que supongan estar supervisado por terceros en determinados
momentos y circunstancias.
• Eliminación de otras conductas patológicas de carácter impulsivo y de
falta de control de impulsos, mediante la intervención cognitivo-conduc-
tual específica para cada problema.
• Intervención en cualquier problema personal y/o cualquier psicopatolo-
gía asociada que el paciente pudiera padecer a través de la intervenciones
específicas para cada problema.
• Prevención de recaídas, analizando las posibles situaciones de riesgo
y aprendiendo técnicas de afrontamiento para prepararse ante tales
situaciones.
Estos objetivos que hemos descrito brevemente son los que estarán pre-
sentes durante todo el periodo de tratamiento sea cual sea el ámbito de inter-
vención. Del mismo modo, en todo momento cabe y es necesario efectuar
una intervención familiar cuyos principales puntos son:

• Establecer una alianza terapéutica entre padres, familiares y terapeuta y


mantener una postura de coherencia entre psicólogo y familiares.
• Brindar apoyo emocional a los familiares en los diferentes momentos del
proceso terapéutico.
• Proporcionar información sobre el trastorno.
• Desculpabilizar a los padres sobre su participación en el trastorno ali-
mentario.
• Proporcionar pautas y aconsejamiento respecto a temas alimentarios
para seguir en el domicilio familiar.
• Ayudar a mantener o a establecer las pautas educativas correctas evi-
tando la sobreprotección, la excesiva dureza o el uso de premios y casti-
gos aplicados a la conducta de ingesta.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 227

• Ayudar a diferenciar y a abordar los problemas y comportamientos aso-


ciados con la enfermedad y los que se corresponden con otras situaciones
como la adolescencia por ejemplo.
Durante el proceso terapéutico se establecerán normas para el tratamien-
to de la bulimia nerviosa que tanto los pacientes como los familiares deberán
aceptar y seguir. Un resumen escueto de tales normas es el siguiente:

• No “autoprohibirse” ningún alimento. La prohibición de determinados


alimentos por parte de los pacientes es en muchos casos el inicio de los
descontroles alimentarios ante cualquier consumo de alimentos elimina-
dos de la dieta de manera unilateral.
• Obligatoriedad de realizar al menos tres comidas diarias con la reco-
mendación de que puedan llegar a ser cuatro.
• Respetar los horarios de las comidas familiares.
• Mantener un horario más o menos fijo para las comidas diarias.
• Comer la misma dieta que el resto de la familia siempre y cuando los
hábitos alimentarios familiares sean equilibrados y adecuados.
• Eliminación de los comportamientos extraños relacionados con la con-
ducta ingestiva.
• Hacer las comidas en un solo lugar destinado a tal efecto. Evitar comer
en cualquier parte.
• Abstenerse de realizar actividades mientras se está comiendo y abste-
nerse de comer de pie.
• Establecer un tiempo mínimo y un tiempo máximo para cada comida.
• Comer despacio; masticar correctamente los alimentos; abastecerse de
bocados adecuados.
• Almacenar los alimentos en zonas destinadas a tal fin: despensa, cocina.
Evitar que pueda haber alimentos en múltiples lugares de los domicilios.
• Evitar tener al alcance los alimentos más apetecidos o preferidos.
• Evitar conversaciones relacionadas con la comida, el peso, la alimenta-
ción…
• Salvo casos excepcionales, evitar otro contacto con la comida que no sea
el de decidir qué va a comer el paciente de una comida normal que se le
ha servido, evitando participar en decisiones sobre compras, modos de
cocinar, tamaño de las raciones hasta que se haya conseguido un sufi-
ciente control alimentario.
228 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

• Prohibición de las conductas compensatorias. La compensación que


sigue a un descontrol no elimina el error, sino que añade otro cuya con-
secuencia es la de perpetuar el ciclo bulímico.
• Abstenerse de ir al baño tras las comidas.

Tratamiento ambulatorio de la bulimia nerviosa


El tratamiento en consultas externas de la bulimia nerviosa es una moda-
lidad de intervención, para aquellos casos que no cumplan los requisitos de
ingreso parcial o total que posteriormente describiremos. En este apartado,
ofreceremos la evaluación psicológica que debe seguir cualquier paciente y
no la repetiremos en los otros dispositivos de intervención aunque debiera
realizarse en el tránsito de un dispositivo a otro siempre y cuando haya trans-
currido un tiempo suficiente para detectar posibles variaciones en los resul-
tados de la exploración.
En la primera visita se procederá a realizar la historia clínica del caso
con el propio paciente si es mayor de edad o con los padres en el caso de
adolescentes. Si esto es así, en una visita posterior se entrevistará al pacien-
te para poder establecer el diagnóstico y se procederá a solicitar las explo-
raciones pertinentes. No mencionaremos las exploraciones médicas, pre-
ceptivas en el caso de TCA, y nos centraremos en la exploración psicoló-
gica. En nuestro Servicio utilizamos una exploración específica para los
TCA que se complementa con la exploración de trastornos afectivos y
emocionales que se describen en otros capítulos del presente libro. Los cen-
tros de interés de la exploración son la sintomatología alimentaria y de ima-
gen corporal. Para ello utilizamos el EAT-40 en su validación española de
Castro y su equipo (1991), el EDI 2 de Garner (1991) en la adaptación
española de TEA (1998), el BULIT-R de Thelen y cols (1991) y varios ins-
trumentos para evaluar la imagen corporal. Thompson en 1990 publicó un
manual sobre alteraciones de la imagen corporal en el que se pueden
encontrar múltiples métodos de evaluación. Finalmente, se entregan los
registros alimentarios que el paciente debe completar para obtener la línea
base antes de la intervención.
En la siguiente visita, se procede a la decisión del tipo, condición y moda-
lidad de tratamiento a la vista de las características del caso: ambulatorio,
hospital de día o ingreso hospitalario. Se recogen los registros alimentarios y
se evalúan con el médico del equipo los resultados de las exploraciones médi-
cas y el psiquiatra inicia tratamiento farmacológico, en una visita con el
paciente, que irá supervisando a lo largo de su estancia en nuestro Servicio.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 229

Si la decisión que se toma es iniciar tratamiento en régimen ambulatorio


se inicia el protocolo de intervención cognitivo-conductual, expuesto con
anterioridad, a razón de una visita semanal y, siempre que sea posible, se pro-
cederá a una intervención grupal. El tratamiento en grupo de pacientes bulí-
micas ha demostrado buenos resultados (Fernández y Turón, 1998). En el
momento en que una paciente siga tratamiento en grupo, las visitas indivi-
duales con su terapeuta se irán espaciando en el tiempo y éstas se dedicarán
a tratar aspectos más personales y menos generales del trastorno alimenta-
rio. Los contenidos del grupo de tratamiento son:

• Abordaje psicoeducativo. Información del trastorno, de sus complica-


ciones, de los trastornos asociados. Información alimentaria y de funcio-
namiento biológico del organismo.
• Establecimiento de normas alimentarias y de pautas de actuación.
• Peso biológico, peso ideal, peso mínimo y métodos de control adecuado.
• Propuesta y utilización de métodos de control y de prevención de res-
puesta ante los excesos alimentarios.
• Eliminación de conductas compensatorias y establecimiento de alternativas.
• Funcionamiento psicológico: Percepción, pensamiento, emoción, con-
ducta y sus interrelaciones.
• Imagen corporal. Abordaje perceptivo, cognitivo, emocional y conductual.
• Autoestima.
• Habilidades sociales y adiestramiento en asertividad.
• Influencias socioculturales sobre el peso y la alimentación.
• Entrenamiento en relajación.
• Discusión y comentario de los registros alimentarios y de funciona-
miento psicológico.
• Establecimiento de tareas para hacer en casa.
El orden de las sesiones puede variar pero es aconsejable seguir un pro-
grama estructurado. Cada sesión empieza con la recogida y comentario de
los registros semanales, sigue con la revisión de las tareas encomendadas,
posteriormente se introduce el tema a tratar, se realizan los ejercicios perti-
nentes, se proponen las tareas para la semana y se despide el grupo hasta la
próxima sesión. La duración de los grupos es de unas veinte sesiones apro-
ximadamente y el número de participantes suele estar comprendido entre
seis y ocho. Durante el tratamiento ambulatorio y con una periodicidad y fre-
cuencia variables se siguen visitas con las familias de los pacientes para orien-
tar y en muchas ocasiones apoyar a los familiares en el transcurso del trata-
miento de su hija o de su pareja en muchos casos. Es muy frecuente que la
230 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

solicitud por parte de las familias consista en conocer cómo deben actuar
ante la enfermedad de su familiar. Los grupos de padres son muy beneficio-
sos a la hora de enfrentar la enfermedad de sus hijos y en nuestro Servicio
se llevan a cabo con periodicidad variable (mensual en ambulatorio y sema-
nal en Hospital de día).

Tratamiento en Hospital de Día de la bulimia nerviosa


Se dirige a aquellos pacientes que no cumplen criterios de ingreso hospi-
talario y en quienes el tratamiento ambulatorio se revela ineficaz ante la evo-
lución del trastorno o las medidas de control son muy difíciles de establecer
en el medio natural y precisan de un control externo más intenso. Los obje-
tivos específicos del tratamiento en Hospital de día a tiempo completo son:

• Normalizar las conductas alimentarias en Hospital de día.


• Supresión de las conductas purgativas en Hospital de día.
• Disminuir las alteraciones de la imagen corporal.
• Mejorar las conductas alimentarias en el domicilio de los pacientes: eli-
minar atracones y eliminar las conductas purgativas o compensatorias.
• Establecer hábitos de actividad física saludable.
• Mejorar la autoestima y la adaptación social en general.
• Suprimir los conflictos familiares durante las comidas que se hagan en el
domicilio familiar.
• Disminuir o eliminar el miedo a la alimentación normal.
• Evaluar y tratar individualmente las alteraciones emocionales y cual-
quier trastorno que pudiera estar asociado al TCA.
• Iniciar el control de peso por medio de procedimientos y a niveles acep-
tables y saludables.
• Las condiciones de participación a tiempo completo en Hospital de día
son las siguientes:
• Participar en horario completo (ver apartado de anorexia nerviosa) en
las actividades terapéuticas del Hospital de día hasta alcanzar los objeti-
vos expuestos.
• Realizar el programa mínimo de actividades terapéuticas: grupos psico-
educativos, programa de actividad física, tratamiento de la imagen cor-
poral, grupo de autoestima, grupo de habilidades sociales cuyos conteni-
dos se han descrito en el apartado de tratamiento de la anorexia nervio-
sa. En algunas de las actividades, las pacientes bulímicas participarán en
los grupos junto con las pacientes anoréxicas (grupos psicoeducativos, de
autoestima, de habilidades sociales y de imagen corporal cognitiva). En
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 231

otras actividades, las pacientes tendrán el mismo diagnóstico alimentario


como es el caso de grupo de actividad física, de imagen corporal percep-
tiva y de comentario de registros.
• Seguir visitas individuales con su terapeuta o cualquier otra intervención
individual que se precise.
• Formalizar siempre los registros de comportamiento alimentario que se
proporcionen.
El tratamiento en Hospital de Día puede llevarse a cabo en régimen de
tiempo parcial. Es decir sin que el paciente tenga que permanecer en el recur-
so asistencial durante todo el periodo de actividad del mismo una vez alcan-
zados los objetivos del tratamiento a tiempo completo o si no se considera
necesaria su estancia en esta modalidad. Los objetivos generales del trata-
miento a tiempo parcial son:
• Iniciar la reincorporación progresiva a la actividad laboral o escolar.
• Disminuir la participación en actividades terapéuticas de acuerdo con la
evolución del paciente.
• Aumentar la incorporación gradual al medio familiar en todas las situa-
ciones estén relacionadas o no con las comidas.
Existen otros objetivos más específicos en esta modalidad:
• Normalizar las conductas alimentarias en el domicilio y en otras situa-
ciones ajenas al Hospital de día.
• Suprimir las conductas compensatorias en el domicilio y situaciones aje-
nas al Hospital de día.
• Disminuir las alteraciones de la imagen corporal.
• Mantener hábitos de actividad física saludables.
• Mejorar la autoestima y la adaptación social en general.
• Solucionar los conflictos familiares directa o indirectamente relacionados
con el trastorno alimentario.
• Mejorar o solucionar las alteraciones emocionales o cualquier trastorno
asociado.
• Controlar el peso del paciente en niveles aceptables y mediante procedi-
mientos saludables.
Las condiciones de participación a tiempo parcial las decidirá el terapeu-
ta responsable del paciente según las necesidades del caso y seguirá visitas de
tratamiento individual. El paciente formalizará correctamente los registros
alimentarios que se le entreguen. En esta modalidad de participación puede
optarse por una intervención específica dirigida a la eliminación de los atra-
232 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

cones mediante una técnica que llamamos de descondicionamiento. A partir


de un trabajo inicial de Jansen (1992) y sucesivos, existe en nuestro Servicio
un programa de sesiones de tratamiento que pretende descondicionar la res-
puesta de ansiedad que elicita la comida a los pacientes con descontrol ali-
mentario y sustituirla por la consecución de control sin alteración emocional.
Una vez conseguidos los objetivos del tratamiento en Hospital de día los
pacientes pasan a seguimiento ambulatorio donde se sigue el programa de
tratamiento descrito con anterioridad hasta conseguir el alta terapéutica.

Ingreso hospitalario
Los criterios de ingreso hospitalario para la bulimia nerviosa son aplica-
bles en cualquier momento de proceso terapéutico que el paciente siga.
Puede producirse un ingreso desde el ambulatorio, desde Hospital de día o
desde los Servicios de urgencias a los que con cierta frecuencia acuden
pacientes con TCA.
Existen dos tipos de criterios a valorar a la hora de decidir el ingreso hospi-
talario de un paciente con bulimia nerviosa: los biológicos o médicos y los psi-
copatológicos. Entre los primeros, la existencia de enfermedades médicas gra-
ves, las alteraciones electrolíticas de los niveles de sodio y de potasio, las altera-
ciones del electrocardiograma o la hematemesis. Entre los criterios psicopatoló-
gicos cabe valorar: las alteraciones graves del estado de ánimo y el riesgo de sui-
cidio, la presencia de trastornos psiquiátricos o psicológicos graves, la desorga-
nización conductual grave, los conflictos familiares de entidad relevante y no
solucionables sin separación ambiental y las conductas autolesivas graves.
Los objetivos durante el ingreso hospitalario consisten en controlar las
alteraciones biológicas, si las hay; controlar los atracones y conductas com-
pensatorias; iniciar la corrección de los comportamientos alimentarios inade-
cuados; disminuir el miedo a los alimentos y a la alimentación normal; dis-
minuir y controlar el ejercicio físico inadecuado; tratar las alteraciones o los
trastornos emocionales que puedan existir; mejorar las relaciones familiares;
y si el paciente tuviera un peso bajo como motivo de ingreso (caso de pacien-
tes anoréxicos con episodios bulímicos) habrá que aplicar el programa de tra-
tamiento descrito en el apartado de anorexia nerviosa.
Las condiciones de tratamiento consisten en visitas diarias con el tera-
peuta responsable, que mediante el enfoque cognitivo-conductual persigue el
control de la sintomatología bulímica en el medio hospitalario. Los pacientes
siguen sesiones de grupo y se les proporciona orientación nutricional. Las
familias reciben orientación y asesoramiento en grupo y de forma individual.
Los criterios para el alta hospitalaria son:
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 233

• Normalización de la alimentación en la Sala de hospitalización.


• Realizar una prueba satisfactoria de convivencia familiar.
• Resolución de las alteraciones biológicas.
• Mejora de las alteraciones emocionales y/o trastornos asociados si es el caso.
• El alta del ingreso hospitalario conducirá a seguir el tratamiento en régi-
men de Hospital de día descrito con anterioridad.
Finalmente, una recomendación. El ingreso hospitalario debe ser lo más
breve posible. En nuestro Servicio, procuramos que las pacientes con bulimia
nerviosa no permanezcan ingresadas más de dos semanas. Las razones son
evitar que el control alimentario que consiguen en el medio hospitalario
suponga tal efecto, que la salida al entorno natural pueda verse dificultada y
se aplace por parte del paciente la conveniente necesidad de afrontar situa-
ciones y obtener control en el medio.
Por último, los criterios de alta definitiva o de resolución del caso serían:
control de los episodios de descontrol alimentario y de las conductas com-
pensatorias durante seis meses; control del peso dentro de parámetros
correctos y con medidas adaptativas y ausencia de alteraciones psicopatoló-
gicas que precisen tratamiento.

Obesidad
La obesidad, definida como “la acumulación excesiva de grasa corporal
innecesaria” (Saldaña, 1994) es el trastorno nutricional más frecuente en el
mundo occidental. Constituye un grave problema que afecta sobre todo a las
sociedades industrializadas: en Europa, entre el 10 y el 20% de la población
es obesa, porcentaje que asciende a un 30% en Norteamérica (Iruarrizaga et
al., 2001). En la actualidad, la obesidad está reconocida como uno de los fac-
tores más importantes de riesgo para la salud, encontrándose relacionada
con distintas enfermedades como son la hipertensión, problemas respirato-
rios, problemas cardiovasculares y diabetes, entre otros.
La obesidad ha sido estudiada desde diferentes puntos de vista, lo que ha
dado lugar a un gran número de modelos explicativos de la misma dentro
de una perspectiva fisiológica y psicológica. Así se ha hablado de obesidad
de base genética o debida a alteraciones del genoma de los individuos, obe-
sidad de base hormonal, obesidad de base nutricional centrada en el aumen-
to de la ingesta, teoría del punto fijo, teoría del balance energético, el mode-
lo conductual de aprendizaje. Esta diversidad de modelos ha dado lugar a
que en la actualidad la obesidad sea entendida desde un enfoque biopsico-
social, haciendo difícil cualquier intento de intervención que no tenga en
cuenta la esfera psicológica del individuo.
234 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Desde el punto de vista psicológico, el estado emocional es uno de los fac-


tores que más se ha estudiado en relación con la obesidad, llegando a surgir
una hipótesis explicativa en la que se recoge como los estados emocionales
afectan al comportamiento alimentario, encontrándose distintos estudios que
muestran cómo algunas personas reaccionan al estrés, a la ansiedad, al abu-
rrimiento, la depresión, etc. comiendo en exceso. Es por ello que los trata-
mientos actuales se centran no sólo en la educación sobre nutrición y el
aumento de la actividad física, sino también en la evaluación y modificación
de las variables cognitivas y conductuales asociadas (Camuñas et al., 2001).
En el momento actual, los programas de tratamiento combinan, por una
parte, el autorregistro de la conducta alimentaria y de los patrones de activi-
dad física, con técnicas de control de estímulos, dieta, estrategias para la
modificación del estilo de comer, educación en nutrición y programas estruc-
turados de ejercicio físico. Precisamente son estos últimos los que van a per-
mitir que la persona obtenga importantes beneficios físicos (mejora cardio-
vascular, flexibilidad, etc.), psicológicos (reducción de la ansiedad y depre-
sión y del estado de ánimo en general) y sociales (mejora en las relaciones
interpersonales, socialización, etc.), que pierda peso fundamentalmente del
tejido adiposo, incremente su masa muscular y prevenga los cambios perju-
diciales en su ritmo metabólico. De esta manera adquirirá hábitos que serán
básicos para el posterior mantenimiento de los cambios de peso que alcance
durante la intervención. Combinadas con las estrategias antes citadas se
emplean técnicas conductuales-cognitivas dirigidas a la modificación de los
pensamientos y falsas ideas que puedan favorecer la ingesta emocional y
estar jugando un papel importante en el mantenimiento del trastorno. Ade-
más de lo mencionado, los contratos conductuales y el apoyo social por par-
te de las personas próximas al paciente constituyen dos aspectos importantes
que incrementan en gran manera la eficacia de los programas de tratamien-
to (Saldaña, 1994).
Como señalan varios autores, la terapia de conducta es más útil para
aquellos pacientes que son obesos leves y que deben perder alrededor de 20
Kg. El énfasis en las pérdidas lentas de peso y en la modificación de los hábi-
tos alimentarios y de actividad física hace que los programas conductuales
solos, sean muy limitados con obesidades moderadas y graves. Estudios
recientes han mostrado cómo la prolongación de los tratamientos conduc-
tuales (más de seis meses) o la combinación de éstos con dietas muy hipoca-
lóricas (200-800 Kcal. por día) estrictamente controladas, permiten obtener
pérdidas de peso superiores a las que se obtienen administrando solamente
dietas muy hipocalóricas. Además, estas investigaciones también han mos-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 235

trado que los pacientes obesos sometidos a dietas muy hipocalóricas recupe-
ran más rápidamente el peso perdido que aquellos que siguen un programa
conductual o un programa combinado (dieta muy hipocalórica y paquete de
tratamiento conductual). Los escasos estudios realizados que comparan la efi-
cacia de la terapia de conducta frente a tratamientos farmacológicos, o la
combinación de ambos, no aportan datos concluyentes (Saldaña, 1994).
Camuñas y sus colaboradores (2001) llevaron a cabo un estudio en el cual,
mediante un programa de intervención cognitivo-conductual, pretendían
dotar a las participantes (11 mujeres menopáusicas obesas) de estrategias para
controlar los factores psicológicos asociados al problema de la obesidad
(ansiedad, depresión, ira, autocontrol, etc.), así como modificar los hábitos de
alimentación, con el fin último de conseguir una reducción de peso. Los resul-
tados obtenidos confirman que el programa fue un éxito. Demostraron la uti-
lidad de trabajar los siguientes contenidos:
• Sesiones informativas: se trata de proporcionar información general
sobre qué es la obesidad, factores biológicos, genéticos, conductuales y
psicosociales asociados a la obesidad, los distintos tipos de tratamientos
tradicionales utilizados para combatirla, etc. También resulta de utilidad
explicar qué es la respuesta emocional, la ansiedad y la ira.
• Técnicas de relajación: entrenamiento en la técnica de relajación mus-
cular progresiva de Jakobson unida a un entrenamiento en respiración
abdominal.
• Técnicas de habilidades sociales: se trata de explicar en qué consiste la
comunicación verbal y no verbal, así como de entrenar en técnicas de aser-
tividad y en saber expresar adecuadamente opiniones y emociones: como
“hacer y recibir cumplidos”, “hacer y recibir críticas” y “cómo decir no”.
• Desarrollo de hábitos de vida saludables y autocontrol: dar información
sobre alimentación y deporte, así como estrategias conductuales para con-
seguir los objetivos planteados. Hay que entrenar también en técnicas de
control de estímulos, dando pautas de cómo preparar la comida, forma de
almacenarla, comer fuera de casa, etc. de manera que puedan controlar la
dieta puesta por el especialista.
• Técnica de reestructuración cognitiva y autoinstrucciones: dirigida a
identificar e implantar ideas y verbalizaciones adecuadas para un afronta-
miento adaptativo. Se ha de explicar qué son los pensamientos automáti-
cos, cómo detectarlos y cómo combatirlos.
• Técnica de solución de problemas: entrenar en cinco fases sistemáticas
dirigidas a conseguir de una forma eficaz la posible solución de un pro-
blema planteado.
236 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

• Planificación del tiempo: dotar a los participantes de información sobre


las ventajas de un adecuado aprovechamiento del tiempo, evaluando y
entrenando en la reorganización temporal diaria. Para ello hay que entre-
narles en la utilización de la agenda y la planificación a lo largo del tiem-
po de las distintas actividades.
El grupo de niños y adolescentes merece un enfoque diferente, puesto que
se trata de un grupo en el que acostumbra a existir una alta prevalencia de
aversiones alimentarias, con tendencia a excluir grupos importantes de ali-
mentos. Por ello, introducir una dieta rígida y restrictiva no es la estrategia
más recomendable, sobre todo cuando el sobrepeso es moderado. El uso de
dietas hipocalóricas debería reservarse para aquel grupo de pacientes con
obesidad severa. El objetivo será conseguir cambios en la conducta alimen-
taria: por un lado, reducir el número de transgresiones y, por otro, insistir en
hacer una dieta variada y proponer la introducción de aquellos alimentos
que no se consumen o de los que se hacen en cantidades mínimas, pactando
la introducción de un número de comidas a la semana. También se ha de
tener en cuenta que, en este grupo de edad, la actividad física desempeña un
papel importante en el control del peso, por tanto, conviene incluir el ejerci-
cio físico en las actividades diarias. No se ha de olvidar que se trata de un
grupo, en el que podemos educar más fácilmente sobre conducta alimenta-
ria, por lo que la intervención en este momento puede ayudar a conseguir
mejores hábitos en la vida adulta. Por último, merecen una atención especial
aquellas demandas de pérdida de peso cuando el sobrepeso es muy modera-
do o prácticamente inexistente. La mera demanda no ha de justificar nunca
la prescripción de una dieta hipocalórica. Además, habrá que vigilar la apa-
rición de signos tales como fluctuaciones importantes de peso o vómitos, los
cuales nos pueden alertar de la posibilidad de un trastorno de la conducta ali-
mentaria o patología orgánica (Turón, 1997).
Hasta aquí, una descripción –seguro que limitada– del trabajo del psicólo-
go en el ámbito hospitalario con pacientes afectos de trastornos del compor-
tamiento alimentario y obesidad. Esperamos del lector comprensión ante las
seguras deficiencias que habrá advertido en el capítulo, pero hemos procura-
do relatar de forma escueta los menesteres que en la unidad en la que traba-
jamos realizan los psicólogos con los pacientes con TCA. Creemos haber
puesto de manifiesto que cabe una labor importante y efectiva de los psicólo-
gos clínicos en el tratamiento de los TCA. Si ha sido así, lo celebramos. Si no
lo hemos conseguido, lo lamentamos. La responsabilidad habrá que buscarla
en la incapacidad de los autores para explicarlo antes que en la no-necesidad
de la figura y del trabajo del psicólogo en este ámbito hospitalario.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO... 237

Referencias comentadas

• Garner, D.M. y Garfinkel, P.E. (Eds.). (1985). Handbook of Psychotherapy


for Anorexia Nervosa and Bulimia. Nueva York: The Guilford Press.
Este libro está considerado como la “biblia” en los trastornos alimenta-
rios, ya que sus dos autores son grandes especialistas en el tema.
• Fairburn, C.G. y Wilson, G.T. (Eds.). (1993) Binge Eating. Nature, assess-
ment and treatment. Nueva York: The Guilford Press.
Recomendamos de forma particular el capítulo 15, ya que relata de una
manera totalmente práctica un programa de tratamiento cognitivo-con-
ductual para la bulimia nerviosa.
• Calvo Sagardoy, R. (2001): Anorexia y bulima: Guía para padres, educadores
y terapeutas. Barcelona: Planeta.
Es un libro reciente, actual, publicado por una psicóloga con amplia
experiencia en el tratamiento de los trastornos alimentarios. Da una
visión completa desde el punto de vista teórico y práctico de los TCA.
Tras una primera parte más teórica y de explicación etiológica, propor-
ciona una guía de tratamiento de los TCA en los diversos ámbitos de
actuación orientado a los terapeutas, en la que el lector encontrará cómo
abordar a los pacientes y cómo hacer participar a las familias en el proce-
so terapéutico.

Referencias bibliográficas
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10 Intervención psicológica
en un servicio de psiquiatría
Aurora Jorquera y Joana Guarch

Introducción
La actuación y funciones del psicólogo en el marco de la Salud Mental se
inscribe dentro de la llamada Psicología Clínica, definida como “el campo
aplicado del conocimiento psicológico para identificar, remediar y prevenir
los desajustes intelectuales, emocionales, biológicos, sociales y conductuales”
(Resnick, 1991). Esta rama especializada de la Psicología tiene su origen en
la tradición de la psicología experimental iniciada por Wilhelm Wundt en la
Universidad de Leipzig en 1879; este origen marca la importancia concedida
a la investigación en la que se enmarca, a la que se unió más adelante el estu-
dio de las diferencias individuales que tiene sus exponentes en Francis
Galton en 1885 y en el laboratorio de Alfred Binet en 1895.
El inicio oficial de la Psicología Clínica se debe, por una parte, a Lighner
Witmer con la creación de la primera “clínica psicológica” en la Universidad
de Pennsylvania en 1896, y en el contexto europeo, con Freud y su modelo
y técnicas: el psicoanálisis.
La primera y segunda guerras mundiales significaron un impulso a la psi-
cologia clínica con la ampliación de las funciones del psicólogo clínico que
implicaban, además de la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y la inves-
tigación relacionadas con los trastornos de los adultos. Asimismo, en 1947, el
comité Shakow en USA estableció los programas de formación del psicólo-
go clínico que la conferencia celebrada en la ciudad de Boulder, y conocida
por este nombre, adoptó como modelo en 1949 en el contexto europeo.
242 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Esta tradición norteamericana y europea, junto con las aportaciones pro-


pias de nuestro país en las figuras de Emilio Mira y López en Barcelona
(1852-1921) y José Germain en Madrid (1897-1986) constituirán las bases de
nuestra actual Psicología Clínica. Desgraciadamente, esta tradición científica
iniciada por dichos autores, a los que se unieron otros nombres como Turró,
Simarro, Lafora y Sacristán entre otros, se interrumpió abruptamente con la
guerra civil española que significó un repliegue hacia la psicología escolásti-
ca, hasta retomar un nuevo impulso científico con la creación del departa-
mento de Psicología Experimental dentro del CSIC bajo la dirección de José
Germain en 1946, la fundación de la Sociedad Española de Psicología en
1952 y la creación de las Escuelas de Psicología Clínica en la Universidad
Complutense de Madrid en 1953 y en la Universidad de Barcelona en 1965.
Este proceso culmina con la creación, a partir de 1978, de las distintas facul-
tades de Psicología en las Universidades del Estado Español.
Si la tradición científica referida hasta aquí es la propia del psicólogo que
se dedicará a aplicar sus conocimientos a la Salud Mental, existen dentro del
contexto europeo, otros elementos que explican e instituyen la incorporación
progresiva del psicólogo a los servicios de la Salud y de la Salud Mental.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ya en 1973 constituyó un
grupo de trabajo que estudió el papel y la función del psicólogo más allá del
papel tradicional de evaluador y técnico en el manejo de instrumentos psi-
cométricos: a partir de las conclusiones de ese grupo de trabajo se confirió al
psicólogo unas funciones educativas, asistenciales, preventivas e investigado-
ras similares a las que otros profesionales (psiquiatras, sociólogos, trabajado-
res sociales) ejercían en el campo de la Salud Mental.
Posteriormente, en 1985, un nuevo estudio de la OMS postula la inte-
gración de los cuidados psiquiátricos en unidades hospitalarias generales
para romper con el confinamiento de los enfermos mentales en las institu-
ciones psiquiátricas tradicionales. Este estudio, además de recoger las trans-
formaciones institucionales de los servicios de Salud Mental se hace eco de
los cambios registrados en la región europea en relación a la contratación de
psicólogos y su implicación en tareas asistenciales y en la dirección de servi-
cios relacionados con la Salud Mental. Un nuevo documento de este orga-
nismo asistencial europeo en 1993 pretende establecer una guía de trata-
mientos médicos de eficacia probada dedicando un amplio apartado a los tra-
tamientos psicológicos.
Paralelamente a este impulso europeo, en la década de los 80 se inicia en
el Estado Español una reforma psiquiátrica que empieza a tomar cuerpo al
abrigo de las nuevas corrientes democratizadoras de nuestro país. Esta
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 243

“reforma” conlleva un cambio de discurso y de actitud hacia la enfermedad


mental, valorando el respeto por el derecho de los ciudadanos a una salud
integral. Empieza así a perfilarse el papel del psicólogo en el campo de la
salud que se plasma en el documento de la Comisión Ministerial para la
Reforma Psiquiátrica del Ministerio de Sanidad y Consumo (1985). En 1986
la Ley General de Sanidad crea el sistema Nacional de Salud que cubre el
98% de los requerimientos de Salud de la población y pretende integrar la
asistencia psiquiátrica en el Sistema General Público, aunque todavía no esta-
blece univocamente la transferencia desde las Diputaciones Provinciales a los
Gobiernos Autónomos, hecho que no se produce hasta 1990 con la aproba-
ción de la Ley de Ordenación Sanitaria. Hasta entonces las Diputaciones
Provinciales siguen haciéndose cargo de la asistencia psiquiátrica que ya se
les había encomendado en 1908 con la Instrucción Sanitaria Pública. Estas
instituciones son las que gestionan y financian la atención psiquiátrica al mar-
gen del resto de las prestaciones sanitarias. Lo novedoso que aportaron las
Diputaciones Provinciales a partir de 1980 fue la creación de redes asisten-
ciales, de nuevos servicios de atención psiquiátrica generalizables a toda la
población, quebrando la confinación de los enfermos mentales en los hospi-
tales psiquiátricos tradicionales.
Aunque la organización de estas redes asistenciales presenta diferencias
en las distintas comunidades del Estado Español, el núcleo de todas ellas es
el Centro de Atención Primaria de Salud Mental que coordina y deriva a las
personas con trastornos mentales a distintos niveles o ámbitos asistenciales
según la gravedad y/o las necesidades del usuario: hospital, hospital de día,
comunidad terapéutica...
A medida que se avanza en la reforma psiquiátrica en todas sus acepcio-
nes, desde la ideológica hasta la estructural, el psicólogo clínico va adqui-
riendo un papel y unas competencias que van delineando la especialidad de
Psicología Clínica. Ya en 1995 la Comisión Nacional Promotora de la
Especialidad de Psicología Clínica (CNPEPC) perfila dicha especialidad y la
formación específica vía PIR (Psicólogo Interno Residente), cuyo programa
es aprobado en 1996. Por fin, en 1998 se publica en el BOE el Real Decreto
que crea y regula el acceso a la especialidad de Psicología Clínica considera-
da como especialidad sanitaria.
La progresiva incorporación del psicólogo a los sistemas públicos de salud
ha contribuido de forma notable a la consolidación de nuestra profesión, a
su reconocimiento como especialidad sanitaria, así como a subrayar la impor-
tancia de la atención psicológica en los programas de Salud Mental con una
visión integral del enfermo mental. El nuevo marco de actuación del psicó-
244 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

logo ha supuesto la necesidad de desarrollar aspectos fundamentales que


constituyen nuestra exposición:
1. La definición de las funciones y competencias profesionales propias del
psicólogo clínico.
2. La descripción de los ámbitos de actuación.
3. La integración en equipos interdisciplinares de Salud Mental.
4. La definición, delimitación y concreción de aquellas intervenciones psico-
lógicas basadas en criterios de eficacia y efectividad.

1. Contexto de actuación del psicólogo clínico

1.1. La integración en equipos interdisciplinares


Tanto la evaluación y diagnóstico como la intervención que realiza el psi-
cólogo, se enmarca dentro del equipo de psiquiatría y psicología que trabaja
en los Centros de Salud Mental (CSM).
La reforma psiquiátrica iniciada en 1984 por las Diputaciones Provincia-
les crea los Centros de Salud Mental que se definen como dispositivos sec-
torizados, que prestan servicios básicos de atención primaria ambulatoria
especializada en salud mental dirigidos a personas que presentan trastornos
mentales en cualquiera de las etapas evolutivas y que, por su gravedad o
complejidad, no pueden ser atendidos en el ámbito de la asistencia primaria
o Areas Básicas de Salud, las cuales son las que, en mayor número, derivan
las personas con trastornos mentales al CSM.
Por tanto, la vía de acceso del usuario a los Centros de Salud Mental ya
establece la actuación del psicólogo en unas coordenadas distintas de las que
supone el acceso directo y requiere una cierta flexibilidad en el modelo y en
las prácticas habituales del psicólogo clínico:
En primer lugar, la persona derivada no es, en muchos casos, consciente de
la necesidad de una intervención psicológica. Frecuentemente llega tras un
peregrinaje por distintas especialidades médicas en las que intenta encontrar
solución a sus dolencias que él entiende cómo somáticas. Una de las tareas pri-
mordiales del psicólogo es explicar y hacer comprender al usuario la pertinen-
cia de un abordaje psicológico de sus problemas, la orientación y técnicas psi-
cológicas que utilizaremos en este abordaje y los objetivos terapéuticos concre-
tos e inteligibles que nos proponemos como motivo de nuestra intervención.
Por otra parte, el psicólogo se integra en el equipo de Salud Mental con
otros profesionales que llevan a cabo un trabajo conjunto e integrado. El
cómo se integra el psicólogo tiene una importancia capital. El trabajo inter-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 245

disciplinar supone la colaboración con otros profesionales con formación,


perspectivas y maneras de hacer diferentes para afrontar una misma proble-
mática y en el que existe una redistribución de funciones de manera que cada
“profesional” deja de tener el monopolio exclusivo de la intervención. La
práctica, la técnica y los conocimientos del psicólogo clínico se integran en
una perspectiva total en la que se han borrado los límites entre lo psicológi-
co, lo biológico, lo social, lo educativo…
No pocas veces este trabajo conjunto puede dar lugar a solapamientos,
confrontaciones o intentos de subordinar la tarea del psicólogo a la del médi-
co y, en algunas ocasiones, a la inversa. Esta actitud todavía es mantenida por
algún sector inmovilista de la psiquiatría que arroga la exclusividad y el
poder de las intervenciones sobre el paciente o usuario. También es cierto
que durante décadas la psicología, en la aplicación de las psicoterapias, ha
mantenido una visión reduccionista de “lo mental e intrapsíquico” como
objeto de intervención sin tener en cuenta los aspectos biológicos del enfer-
mar mental. A la inversa, los psiquiatras han mantenido un reduccionismo
biológico y en ambos casos esta actitud contraviene lo que actualmente se
conoce acerca del comportamiento humano y de la visión integrada que pre-
tende mantener el llamado modelo bio-psico-social del enfermar. Lo cierto es
que este modelo supone la conjunción y la aportación de saberes, prácticas,
habilidades y técnicas de todos los profesionales que se ocupan de las perso-
nas sin excluir ninguna de las perspectivas de la intervención. Esta es la filo-
sofía que subyace a la creación de los equipos interdisciplinares de la Salud
Mental. Su creación se inspira en los principios de equidad, accesibilidad y
continuidad asistencial que garantizan una atención integrada y de calidad,
basada en las necesidades del usuario y sin diferenciar entre servicios psico-
lógicos, psiquiátricos o sociales.
Aun cuando en las diversas Autonomías el funcionamiento de la atención
psiquiátrica presenta sus diferencias, nos referiremos a nuestro contexto más
inmediato. En Cataluña, la red de servicios de atención psiquiátrica y salud
mental especializados se conforma basándose 3 niveles asistenciales (Figura 1):

— Atención especializada y de soporte a la atención primaria de la salud


(Centros de Salud Mental Infanto-Juveniles –CSMIJ– y de Adultos
–CSM).
— Atención hospitalaria (Unidades de hospitalización para agudos, suba-
gudos y crónicos, Unidades de hospitalización infanto-juveniles, y hospi-
tales de día, como unidades de hospitalización parcial).
— Rehabilitación (Centros de Día, Comunidades Terapéuticas).
246 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Figura 1: Red de servicios especializados de atención psiquiátrica


y salud mental y niveles asistenciales.

Dispositivos de Dispositivos de
Hospitalización Total Hospitalización Parcial

ÁREA BÁSICA
Unidades de Agudos DE SALUD (ABS) Hospital de Día

Unidades de Subagudos CSMIJ/ CSM


Comunidades
terapéuticas** Centro de día**

Unidades de Media y
Larga estancia (Milla)

1.2. Ámbitos de actuación del psicólogo clínico


La actuación del psicólogo clínico se dirige a la atención, tanto de los
trastornos mentales severos como de los no severos, que conforman la asis-
tencia psiquiátrica. Pese a las diferencias organizativas y estructurales de
cada comunidad autónoma, en términos generales su ámbito de actuación
comprende:

1. La asistencia sectorial: Centros de Salud Mental


Se estructura en torno a zonas territoriales previamente determinadas por
los Servicios de Salud Mental en Centros de Salud Mental Infanto
Juveniles (CSMIJ) y de Adultos (CSM).
El compromiso en este ámbito obliga a asumir las necesidades de atención
especializada del paciente a lo largo de toda su vida en el caso de los tras-
tornos crónicos, y el CSM aplicará los tratamientos de larga duración en
estrecha coordinación entre los diferentes profesionales que intervienen.
Así mismo, dicha interdisciplinariedad supone su participación en las tare-
as de soporte y coordinación con la Atención Primaria, de la cual se deri-
van los pacientes a los CSM.
En el caso de los CSMIJ, la duración del seguimiento de los pacientes ter-
mina a la edad cronológica de los 18 años. En el caso de los trastornos
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 247

más crónicos que tienen su inicio en la adolescencia, el CSMIJ los deriva


a su CSM de adultos correspondiente para la continuación de tratamien-
to o seguimiento de su evolución.
Además de ésta actuación, el psicólogo efectúa intervenciones más limita-
das en el tiempo según el cuadro psicopatológico de que se trate.
2. Unidad de Ingreso u hospitalización de pacientes agudos
Se caracteriza por una estancia hospitalaria de pocos días de duración. La
intervención del psicólogo se aplicará a aquellos casos en que el estado clí-
nico del paciente le permita beneficiarse de un tratamiento psicológico
intensivo. Ello aconseja ser selectivo en las prestaciones y limitarlas, a ser
posible, a los procedimientos establecidos en guías clínicas y protocolos.
Por otra parte, y en este ámbito asistencial, el psicólogo realizará una eva-
luación psicológica que permita establecer criterios para aquellos pacien-
tes que, una vez superada la fase aguda y el ingreso, serán candidatos a
seguimiento posterior ya sea en el Hospital de Día o en el CSM.
3. Hospital de Día
Dado que la estancia en la Unidad de Agudos es breve, a veces excesiva-
mente debido a las presiones derivadas del índice de ocupación de las
camas hospitalarias, es preciso, en determinadas patologías como la esqui-
zofrenia, los trastornos obsesivo-compulsivos, y los trastornos graves de
personalidad, establecer un espacio intermedio entre la Sala hospitalaria y
el CSM de referencia, en el que se atiende de forma intensiva a pacientes
que, por las características de su trastorno, el estado clínico o su situación
socio-económica, tras ser dados de alta de la Unidad de Agudos, aconse-
jan una atención constante e intensiva para evitar recaídas prematuras y
garantizar la estabilidad del cuadro antes de ser transferido a su ámbito
sectorial.
4. Centros de Día
Pueden definirse como unidades de atención rehabilitadora.
Se diferencian del dispositivo anterior en dos aspectos fundamentales:
—El tiempo de permanencia diaria de los pacientes en el Centro es
mayor, lo cual supone la organización de recursos y actividades que
superan el estricto tratamiento específico de cada trastorno (farmaco-
lógico y psicológico).
—Su función primordialmente socializadora, con una mayor proyec-
ción comunitaria puesto que la intervención del equipo de profesiona-
les se fundamenta en la rehabilitación, atendiendo hábitos generales
(higiénicos, alimentarios, horarios, de actividades) y módulos específi-
248 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

cos como manejo de la medicación, habilidades sociales, resolución de


problemas, técnicas de autocontrol emocional como la relajación, reha-
bilitación cognitiva...
La estancia del paciente en estos centros se prolonga hasta la consecución
de los objetivos previstos inicialmente en coordinación entre profesiona-
les del Centro de Día y el equipo del CSM que seguirá al paciente en el
curso de su trastorno.
1. Comunidades Terapéuticas
Fundamentalmente creadas para la atención integral de enfermos cróni-
cos y que requieren un tiempo prolongado e intensivo de tratamiento. La
duración del ingreso en las comunidades terapéuticas suele ser de un año,
y su función es asimismo psicoterapéutica y rehabilitadora. Una vez trans-
currido este período de tiempo los pacientes son derivados de nuevo a su
Centro de Salud Mental para continuar el tratamiento o seguimiento.
Habitualmente la actividad rehabilitadora en estos dispositivos se organiza
en distintos tipos de programas: psicoterapia individual, psicoterapia grupal
(manejo de la ansiedad, habilidades sociales o de comunicación, resolución
de problemas...), entrenamientos de hábitos de autonomía (higiene, ali-
mentación, distribución del tiempo...) psicoeducación familiar...
2. Otras Salas de Hospitalización: Interconsulta Psicológica
La actuación del psicólogo queda reducida al tiempo de estancia del
paciente ingresado. La mayoría de solicitudes de intervención se refieren
a la exploración del estado cognitivo y psicopatológico del paciente. En el
caso en que esté aconsejado un tratamiento, el papel del psicólogo con-
siste en explicar y motivar al paciente para iniciar la intervención en el
ámbito ambulatorio una vez se ha procedido al alta hospitalaria y la aten-
ción psicológica se prosigue en la Consulta Externa de psiquiatría de los
hospitales generales que cuentan con ella, o en el CSM correspondiente.
Sin embargo, en algunas unidades se desarrollan y aplican programas
específicos de intervención psicológica dirigidos a la modificación de hábi-
tos y/o aprendizaje de estrategias de manejo de síntomas no sólo de la
enfermedad física sino sobretodo de las repercusiones psicológicas que
ésta tiene sobre el estado emocional del que la padece. Este tipo de inter-
venciones están representadas y explicadas suficientemente en distintos
capítulos del libro y nos parece redundante resumir aquí las característi-
cas de la actuación psicológica en este contexto.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 249

2. Funciones y competencias del psicólogo clínico


Señalaremos, entre otras, aquellas que a nuestro juicio se están ejerciendo
en la actualidad en el campo de la Salud Mental:
—Evaluación-Diagnóstico.
—Tratamiento e intervención.
—Investigación.
—Enseñanza-Supervisión.

2.1. Evaluación-Diagnóstico
Este apartado está ampliamente descrito en el capítulo 3 de este libro, a él
os remitimos, pero quisiéramos hacer algunos comentarios relacionados con
nuestra experiencia en este campo de actuación.
Obviamente la evaluación psicológica comprende desde las entrevistas
como la observación y análisis funcional, hasta la utilización de instrumentos
psicométricos: tests y cuestionarios.
Respecto a la entrevista psicológica queremos subrayar un aspecto relacio-
nado con las necesidades y/ expectativas del paciente o usuario. El usuario que
acude a un servicio de psicología en un Centro de Salud Mental busca una
atención y una posible solución a los problemas específicos que le producen
sufrimiento; raramente acude con la pretensión de una reestructuración de su
personalidad para recibir complejas explicaciones de su trastorno. Por tanto,
una de las primeras tareas del psicólogo es hacer “comprender” de forma inte-
ligible para el paciente a lo largo de las sucesivas entrevistas, el porqué de ese
sufrimiento psicológico, porqué ese sufrimiento puede tener unas manifesta-
ciones somáticas, o qué aspectos de su personalidad pueden estar contribu-
yendo a mantener o intensificar un trastorno depresivo o de otra índole.
Obviamente, por tanto, la entrevista debe abarcar no sólo la sintomatolo-
gía que en la actualidad presenta el paciente, sin olvidar los aspectos emo-
cionales, cognitivos, conductuales e interrelacionales que están interactuando
en su trastorno, sino además su posible relación, si la hubiera, con hechos y
acontecimientos vitales de su infancia/adolescencia que explicarían el pasado
o los antecedentes de su cuadro actual.
Respecto a la utilización de tests psicológicos, escalas y cuestionarios especí-
ficos, es necesario considerar su pertinencia, su complejidad teórica y el tiempo
necesario para realizarlos. Ello no aconseja la aplicación de amplias baterías de
tests de forma indiscriminada sino la utilización de aquellos que nos ofrecen
información y que cumplen los requisitos de validez, sensibilidad y fiabilidad.
250 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

La entrevista o las entrevistas y la información obtenida a través de tests


y cuestionarios posibilitan determinar qué casos son subsidiarios o no de ser
considerados como un “caso clínico”, qué tipo de diagnóstico establecemos y
que necesidad hay o no de la aplicación de una intervención psicológica ade-
cuada al trastorno que nos ocupa.
Por lo que se refiere al diagnóstico, el psicólogo debe cuidar el cómo se lo
comunica al paciente, mediante un lenguaje inteligible y no abstruso, trans-
mitiéndolo no como algo inamovible, determinista y determinante de su
futuro, en cuyo cambio el paciente como individuo no tiene nada que ver ni
nada que decidir.
En la actualidad el psicólogo clínico utiliza los sistemas de clasificación al
uso, tales como el ICD (OMS, 1994) y el DSM (APA, 1994), en sus actua-
les revisiones, como forma de establecer un lenguaje común entre los distin-
tos profesionales que intervienen en la Salud Mental; ello no significa que se
renuncie a cuestionar su validez descriptiva ni a la discusión, ya clásica, sobre
sus características más categoriales que dimensionales, perspectiva ésta últi-
ma más propia de los diagnósticos psicológicos y más útil también a la hora
de diseñar un tratamiento efectivo.
A partir de esa evaluación cuidadosa y desde múltiples perspectivas, el
psicólogo propone una intervención psicológica ateniéndose a una serie de
criterios objetivos para determinar en qué casos se ha de intervenir y qué tipo
de intervención:
—Intensidad o gravedad del trastorno.
—Duración y/o recurrencia del mismo.
—Grado de incapacidad del paciente para continuar con su vida social y/o
laboral.
—Grado de motivación del paciente para iniciar un abordaje psicoterapéutico.
—Beneficios que el paciente puede obtener a través de una psicoterapia
según la conciencia de su trastorno, las expectativas realistas respecto de
los resultados de la misma y su predisposición al cambio terapéutico.

2.2. Tratamiento o Intervención


El tratamiento psicológico de los trastornos mentales debe entenderse, des-
de la perspectiva de que la psicopatología, tiene una presentación clínica com-
pleja caracterizada por manifestaciones somáticas, emocionales, conductuales
y cognitivas. La intervención psicológica no excluye la efectividad de los fár-
macos ni la validez de las teorías etiológicas bioquímicas que la sustentan, de
la misma manera que desde la psiquiatría, aunque no siempre es así, se valora
la intervención psicológica dentro de una perspectiva integrada del enfermar.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 251

Si durante muchos años se ha extendido la polémica entre la utilización


de fármacos o psicoterapia (Klerman, 1983) y la elección de un tipo de inter-
vención u otra (fármacos, psicoterapia, o terapia combinada) dependía más
del modelo teórico en el que se enmarcaba el clínico a quien se consultaba,
o las preferencias del paciente eran las que determinaban el tipo de inter-
vención, hoy en día la experiencia clínica aconseja la utilización de una inter-
vención combinada o única, según el predominio de las manifestaciones que
se presenten. La intervención psicológica va dirigida preferentemente al
abordaje de las manifestaciones y componentes del trastorno que no són
estrictamente físico-somáticos, y que, a menudo, son las que están implicadas
en la persistencia del estado clínico, y en las repercusiones que la desadapta-
ción personal y socio-laboral puedan propiciar en el mantenimiento del cua-
dro o incluso en sus recaídas o cronificación.
De la misma manera que un psicólogo clínico formado y bien informado
debe conocer que determinados cuadros psicopatológicos requieren una
intervención farmacológica preferente –tales como la esquizofrenia, la depre-
sión mayor o los trastornos bipolares– y que resultaría poco ético renunciar
a los fármacos debido a una adscripción teórica o clínica determinada, hay
muchos argumentos que refuerzan la pertinencia de una actuación psicológi-
ca, por ejemplo: los estudios que evidencian la escasa o nula respuesta a los
fármacos en un porcentaje diferente según el tipo de trastorno, pero que se
aproxima al 30% en los casos de trastorno depresivo y trastornos de ansie-
dad (Elkin et al., 1989; Evans et al., 1992; Shea et al., 1992; Thase et al.,
1992; Weissman et al., 1971). Hay que considerar también las reticencias y
negativas que determinados pacientes muestran hacia el tratamiento farma-
cológico, o las posibles contraindicaciones médicas que determinados fárma-
cos pueden producir según la patología orgánica del paciente. En tales casos
la aplicación de la terapia psicológica es la única intervención posible.
Así, la intervención psicológica con relación al tratamiento global del tras-
torno puede contribuir a fomentar una respuesta terapéutica más positiva:

—Aumentando la adhesión al tratamiento y el cumplimiento de las pautas


farmacológicas en los casos en que ésta sea precisa.
—Informando sobre el trastorno y sus características clínicas, proporcio-
nando al paciente criterios para la identificación precoz y diferenciación
de signos clínicos que le permitan un mayor y más rápido control de los
síntomas, así como evitar las recaídas y/o cronificación del mismo.
—Movilizando los propios recursos psicológicos del paciente para procu-
rar que sea un individuo activo ante su trastorno, dotándolo de una capa-
252 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

cidad de afrontamiento del mismo que promueva el cambio terapéutico


para alcanzar los objetivos propuestos.
Resumiendo, el tratamiento que el psicólogo ha de impartir comprende:
• La identificación de los síntomas y su contextualización en el medio
familiar, social, laboral y cultural del paciente.
• La descripción y justificación del tratamiento.
• La determinación de los objetivos de la intervención a corto, medio y
largo plazo.
• El favorecimiento del papel activo del paciente en el cambio propuesto.
• La especificación de la duración del tratamiento.
Que duda cabe que las técnicas psicológicas pueden ser tantas como
modelos teóricos, escuelas y aplicaciones clínicas se han ido elaborando a lo
largo de los siglos XIX y XX. No obstante las grandes líneas de aplicaciones
terapéuticas y procedimientos entre los que en la actualidad se mueven los
psicólogos clínicos cuya actividad se desarrolla en cualquiera de los ámbitos
de la Salud Mental, son las ya clásicas técnicas psicoanalíticas propias del
modelo inicial freudiano y las aportaciones posteriores que han dado lugar a
las Terapias Breves, y las técnicas de modificación de conducta y su actual
revisión cuyo modelo es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).
En ambos casos las características comunes son su duración limitada, su apli-
cación a los problemas de aquí-ahora y su proyección hacia el futuro del pacien-
te, en el que se pretende aminorar al máximo su sufrimiento psicológico.
Carecemos de datos más actualizados, pero en la revisión de Avila de
1989, recogida en Applied Psychology de Abril de 1994, se describen las orien-
taciones teóricas y metodológicas principales sobre las que trabajan los psi-
cólogos clínicos en su quehacer terapéutico en nuestro país:

Tabla 1. Principales orientaciones teóricas y metodológicas de los psicólogos clínicos en España


________________________________________________________________________
Conductismo (Incluyendo todas las tendencias) 48,8 %
________________________________________________________________________
Psicoanálisis (Incluyendo todas las tendencias) 37,6 %

Humanismo, existencialismo y psicología rogeriana 8,9 %


________________________________________________________________________
Orientación sistémica 3,5 %
________________________________________________________________________
Eclectismo 9,2 %
________________________________________________________________________
Nota: Avila, 1989; tomado de Belloch y Olavaria (1994). Reproducido con permiso
de los autores.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 253

Por lo que a nuestra experiencia clínica concierne, nos adscribimos al mar-


co teórico de la Terapia de Conducta, utilizando todo su arsenal terapéutico
al que progresivamente se han ido añadiendo todos los elementos propios de
las técnicas cognitivas, que a partir de los años 80, se han ido incorporando
en nuestro país, creo que, mejorando nuestras técnicas de intervención.
Además de estas técnicas, en los últimos años se han creado abordajes psi-
coeducativos integrales para los trastornos mentales crónicos tales como la
esquizofrenia y el trastorno bipolar.
Asimismo, a partir de 1980 se realiza un verdadero esfuerzo en el campo
de la investigación aplicada tendente a comprobar la eficacia y la efectividad
de las distintas psicoterapias (Seligman, 1995). Se inician ensayos controlados
en los que se compara la eficacia de los fármacos y de la psicoterapia, de las
distintas psicoterapias y de la terapia combinada (Blackburn y Moore, 1997;
Hollon et al., 1992; Thase, et al., 1994).
Los ensayos controlados en psicoterapia han aportado importantes bene-
ficios para ajustarla a un marco científico. Ello ha permitido:
—Ofrecer credibilidad empírica de la psicoterapia para ser aceptada por la
comunidad científica como un tratamiento eficaz.
—Desarrollar tramientos específicos y eficaces para trastornos concretos
(Elkin et al. 1989; Klerman, 1983; Kupfer et al. 1993; Shapiro et al. 1994).
—Poner en cuestión la idoneidad de todos los pacientes para beneficiarse
de la psicoterapia, así como la idoneidad de las distintas terapias para
determinados pacientes (Roth y Fonagy, 1996).
2.2.1. Tratamientos eficaces y efectivos: terapias con “soporte empírico”
Ya en 1975 Parloff identifica más de 140 tipos distintos de intervenciones
psicoterapéuticas, poniendo en evidencia la necesidad de establecer criterios
de validez y especificidad para el tratamiento psicológico. Actualmente, la
validez de las diferentes prácticas psicoterapéuticas depende de su eficacia
demostrada, tanto desde el punto de vista clínico como del de política sani-
taria. En nuestro contexto este último punto es importante: en un modelo
público de salud, la opción terapéutica debe ser el uso y aplicación de técni-
cas cuya eficacia ha sido probada y que, además, sean específicas para los dis-
tintos trastornos y de duración limitada.
254 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Tabla 2: Criterios de identificación de las terapias con “soporte empírico”


_______________________________________________________________________
* Nota: Adaptado de Chambless DL, y Ollendick TH (2001).
_______________________________________________________________________
CATEGORÍA I: Tratamientos Bien Establecidos o Tratamientos Eficaces y Específicos
________________________________________________________________________

1.- Al menos dos estudios con diseños experimentales de distribución aleatoria de las
muestras y comparación entre grupos han demostrado la eficacia a través de una o
más de las siguientes maneras:

— Superioridad versus tratamiento farmacológico o psicoterapia de soporte, u otro


tratamiento
— Resultado equivalente a otro tratamiento bien establecido, con muestras amplias.
O bien:
2.- Amplias series de diseños experimentales de “caso-único” que demuestran su efi-
cacia porque:

— Utilizan un buen diseño experimental


— Comparan la intervención con otro tratamiento

3.- Los experimentos han sido realizados siguiendo un manual de tratamiento, o, en


su equivalencia, se incluyen descripciones claras del procedimiento de tratamiento
4.- Se especifican las características de la muestra
5.- Los efectos han sido demostrados por, cómo mínimo, 2 equipos de investigado-
res diferentes.
________________________________________________________________________
CATEGORÍA II: Tratamientos Probablemente Eficaces
________________________________________________________________________

1.- Dos experimentos han demostrado que el tratamiento es superior al grupo control
“lista de espera”
O bien:
2.- Uno o más experimentos cumplen todos los criterios para ser un Tratamiento Bien
Establecido pero no ha sido replicado por otros investigadores o equipos.
O bien:
3.- Se cumplen los criterios de Tratamiento Bien Establecido pero sólo se demuestra
por pequeñas series de diseños experimentales de “caso-único”.
________________________________________________________________________
CATEGORÍA III: Tratamientos Experimentales
________________________________________________________________________
1.- Los tratamientos no pueden ser evaluados porque no cumplen los criterios meto-
dológicos requeridos.
________________________________________________________________________
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 255

En años recientes (Chambless et al. 1996, 1998, 2001), desde la división


de Psicología Clínica de la Asociación Psicológica Americana (APA) se ha
creado y fomentado el trabajo de una Task Force (1995) dirigida a evaluar la
eficacia y efectividad de las intervenciones psicológicas y a difundir aquellas
que tienen un “soporte empírico” en referencia a los tratamientos validados
empíricamente y confirmados por distintos trabajos de investigación. Todas
ellas cumplen unos requisitos predeterminados de eficacia y especificidad,
con independencia del modelo teórico subyacente (Tabla 2).
Así se entiende una intervención como específica y eficaz cuando se dis-
pone de datos experimentales que la presentan como un tratamiento activo
alternativo, y se habla de tratamiento eficaz cuando los datos demuestran
que dicha intervención reduce o contribuye a la remisión de síntomas de un
trastorno en mayor grado de lo que puede atribuirse al transcurso del tiem-
po (De Rubeis y Crist-Christof, 1998).
La intervenciones derivadas del paradigma cognitivo conductual son las
que acumulan mayor evidencia empírica demostrando su eficacia y especifi-
cidad. Recogemos, en la Tabla 3, los resultados correspondientes a los tras-
tornos de mayor prevalencia que se atienden en nuestro ámbito.

Tabla 3: Listado de tratamientos con “soporte empírico” para adultos


_______________________________________________________________________
* Nota: Resumido y Adaptado de Chambless, D.L. y Ollendick, T.H. (2001).
________________________________________________________________________
Categoría de “Soporte Empírico"
Diagnóstico y Tratamiento I II III
________________________________________________________________________
•________________________________________________________________________
ANSIEDAD y ESTRÉS
AGORAFOBIA O TR. PÁNICO + AGORAFOBIA
- TCC * *? * *?
- Exposición * * *? * *?
- CBT para el Co-terapeuta **
- Entrenamiento en comunicación de pareja
como ayuvante a la Exposición **
FOBIA A LA SANGRE Y LAS HERIDAS
- Tensión aplicada * *
- Exposición *
TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA
- Relajación aplicada * ***
- TCC * * *? * *?
TR. OBSESIVO-COMPULSIVO
- Exposición + Prevención de Respuesta * * *? * *?
- Terapia Cognitiva ** *
- Información a la família sobre Exp. y PR
________________________________________________________________________
256 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

________________________________________________________________________
Categoría de “Soporte Empírico"
Diagnóstico y Tratamiento I II III
________________________________________________________________________
•________________________________________________________________________
ANSIEDAD y ESTRÉS
TR. OBSESIVO-COMPULSIVO
+ Relajación *
- Prevención de Recaidas *
TRASTORNO DE PÁNICO
- Relajación Aplicada * ***
- TCC * * *? * *?
- Terapia focalizada en la Emoción *
- Exposición *? * *?
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
- Desensibilización y Reprocesamiento
del Mov. Ocular **
- Exposición * **
- Inoculación del estrés * **
- Inoculación del estrés en combinación con
Terapia Cognitiva + Exposición *? *? *
- Tratamiento Psicodinámico Estructurado *
ANSIEDAD - FOBIA SOCIAL
- TCC *? * * * *?
- Exposición *? * * *? *
- Desensibilización Sistemática *
FOBIAS ESPECÍFICAS
- Exposición * *? * *?
- Desensibilización Sistemática *
ANSIEDAD A HABLAR EN PÚBLICO
- Desensibilización Sistemática *
________________________________________________________________________
•DEPRESIÓN
________________________________________________________________________
TRASTORNO BIPOLAR
- Psicoeducación *
- TCC para el cumplimiento farmacológico *
- Terapia Familiar *
DEPRESIÓN MAYOR
- Terapia conductual ** *
- Terapia de Pareja Conductual (si procede) * *
- Terapia Dinámica Breve * *
- TCC * * *? * *?
- Terapia Interpersonal * *? * * *?
- Terapia de Autocontrol **
- Entrenamiento en Solución de Problemas Sociales * *
•ESQUIZOFRENIA
- Asertividad *
- Terapia. Conductual y Aprendizajes Sociales:
Programas de Economia de fichas *
- Manejo Clínico *
- Terapia cognitiva para los Delirios **
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 257

________________________________________________________________________
Categoría de “Soporte Empírico"
Diagnóstico y Tratamiento I II III
________________________________________________________________________
•________________________________________________________________________
DEPRESIÓN
•ESQUIZOFRENIA
- Terapia Familiar Conductual * *? * * *?
- Programas de Aprendizaje Social *
- Entrenamiento en Habilidades Sociales * **
- Terapia grupal de “Soporte” *
- Terapia Familiar de soporte a largo plazo *
________________________________________________________________________
•TRASTORNO DE PERSONALIDAD
________________________________________________________________________
TRASTORNO PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
- Exposición *
- Entrenamiento en Habilidades Sociales *? *? *
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
- Terapia Dialéctica Conductual *? * *? *
- Terapia Psicodinámica *
________________________________________________________________________
•TRASTORNO CONDUCTA ALIMENTARIA
________________________________________________________________________
ANOREXIA
- Terapia Conductual *? *?
- Terapia Familiar Sistémica Conductual *
- Terapia Cognitiva *? *?
- Terapia Familiar *
BULIMIA
- TCC * *? * * *?
- Terapia Interpersonal *? * * *? *
TRASTORNO POR SOBREINGESTA
- Control Conductual del Peso *
- TCC * *
- Terapia Interpersonal **
________________________________________________________________________
•DISFUNCIONES SEXUALES
________________________________________________________________________
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
- Terapia Conductual para disminuir ansiedad
sexual y mejorar la Comunicación *? *?
- TCC *? *?
DISFUNCIÓN ORGÁSMICA FEMENINA
- Terapia Marital conductual + Tpia. Master y Johnson *
- Terapia Sexual de Mater y Johnson **
- Entrenamiento en Habilidades Sexuales *
INHIBICIÓN DESEO SEXUAL FEMENINO
- Terapia Combinada de Hulbert **
- Terapia Sexual y Marital combinadas de Zimmer **
EYACULACIÓN PRECOZ
- Terapia Conductual *
VAGINISMO
- Terapia Basada en la Exposición Conductual *? *?
________________________________________________________________________
258 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

________________________________________________________________________
Categoría de “Soporte Empírico"
Diagnóstico y Tratamiento I II III
________________________________________________________________________
•OTROS PROBLEMAS DE SALUD
________________________________________________________________________
OBESIDAD
- Hipnosis + TCC *
TRASTORNO SOMATOFORMES
- TCC *
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
- TCC *
HIPOCONDRIASIS
- TCC *
________________________________________________________________________

La terapia psicológica basada en el modelo Cognitivo-Conductual pro-


porciona a los pacientes una explicación de su trastorno en términos com-
prensibles con el propósito de que aprendan a controlar la manifestación de
sus síntomas y a evitar o disminuir sus repercusiones a través del aprendiza-
je y práctica de habilidades de afrontamiento y estrategias de manejo de sín-
tomas y problemas específicos para cada trastorno (relajación, exposición
interoceptiva, exposición a situaciones temidas, planificación y monitoriza-
ción del nivel de actividades, resolución de problemas, identificación y modi-
ficación de distorsiones cognitivas...) Ver Tabla 4.
Los distintos programas de tratamiento para cada trastorno se funda-
mentan y basan en los modelos explicativos y estrategias de intervención
derivadas de la teoría del aprendizaje social según la cual los principios que
rigen el aprendizaje de conductas normales y adaptadas pueden explicar tam-
bién la instauración y mantenimiento de conductas “patológicas”.
Desde este modelo, los objetivos terapéuticos aplicables para todos los
trastornos son:
—Disminución de síntomas.
—Prevención de recaídas.
—Posibilitar la mejora en adaptación social (Posiblemente este último pro-
pósito puede considerarse un efecto específico y diferencial de la psicote-
rapia con respecto a los tratamientos psicofarmacológicos que tienen una
menor incidencia sobre el ajuste social).
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 259

Tabla 4: Procedimientos y técnicas de intervención psicológica en los trastornos


más prevalentes
_______________________________________________________________________
* Adaptado de Agras W. y Berkowitz R., 1996; Carnwarth T. y Miller D., 1986; Barlow
D., 1993; Hawton K., Salkovskis P., Kirk J y Clark D., 1989
________________________________________________________________________
Trastornos Psicopatológicos Procedimientos y Técnicas De Intervención
Psicológica
________________________________________________________________________

Trastornos fóbicos - exposición progresiva


T. por angustia con agorafobia - exposición progresiva + reestructuración
cognitiva
T. por ansiedad generalizada - relajación + reestructuración cognitiva
- resolución de problemas
T. obsesivo-compulsivo - exposición + prevención de respuesta
- desensibilización imaginada
Depresión - activación conductual + autorrefuerzo positivo
- reestructuración cognitiva
- resolución de problemas
- entrenamiento en habilidades
Anorexia - contrato conductual para
el aumento de peso + feedback
- normalización de la dieta
- reestructuración cognitiva
- entrenamiento en habilidades
Bulimia - control social y de estímulos sobre conductas
“secretas”
- refuerzo de ingesta 3-4 veces / día
- exposición progresiva a ingesta de alimentos
“prohibidos” + prevención de las respuestas
purgativas.
T. psicóticos (esquizofrenia)
- refuerzo social y procedimientos de extinción
(terapia psicológica siempre para alteraciones de conducta
como adyuvante - entrenamiento en habilidades sociales
a los psicofármacos) - rehabilitación cognitiva
- terapia cognitiva para los delirios
- intervención psicoeducativa
(manejo de síntomas; medicación)
- resolución de problemas para familiares
________________________________________________________________________
260 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

2.3. Investigación
Otro aspecto de la actividad y actuación del psicólogo clínico hospitalario
se refiere a la participación en actividades de investigación, predominando en
este ámbito las dedicadas al estudio de aspectos o componentes que son pro-
pios de nuestra actividad clínica:
—Identificación y evaluación de “marcadores” o “perfiles” psicométricos
y neuropsicológicos diagnósticos y de pronóstico (curso evolutivo del
trastorno, modificaciones en la respuesta al tratamiento...).
—Determinación de rasgos de personalidad característicos, o signos espe-
cíficos de la presentación clínica del trastorno, o pronósticos de aprove-
chamiento de la intervención terapéutica.
—Eficacia y efectividad del tratamiento implantado.
—Validación-adaptación clínica de instrumentos psicométricos.
—Evaluación de rendimientos neuropsicológicos (razonamiento lógico
verbal, atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje...).
De hecho, en nuestro contexto no se entiende la investigación sino como
una consecuencia inevitable de la labor asistencial. Evidentemente, esta con-
dición de reciprocidad limita el rigor metodológico de nuestras investigacio-
nes, afectadas sobre todo por la heterogeneidad de las muestras en cuanto a
las condiciones socio-económicas, nivel educativo, pauta farmacológica,
duración del trastorno, tratamientos biológicos y psicológicos previos, pre-
sencia de comorbilidad, etc. Todo ello requiere mayor duración de los estu-
dios llevados a cabo en comparación a los diseños estrictamente experimen-
tales; sin embargo creemos que confieren mayor validez clínica a los resulta-
dos, pese a las limitaciones antedichas.
Por otra parte, los intereses de la investigación psicológica en el ámbito
clínico están relacionados con la prevalencia de los trastornos atendidos. Y,
es curioso destacar cómo varían las cifras y se invierten los porcentajes cuan-
do se refieren a casos atendidos en todo el servicio de psiquiatría en general,
o cuando se refieren a la distribución de diagnósticos entre los casos deriva-
dos a tratamiento psicológico. Valga como ejemplo nuestro CSMA Esquerra
de l’Eixample (Barcelona) Tabla 5.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 261

Tabla 5: CSM Esquerra de l’Eixample - Barcelona


Distribución de casos derivados para tratamiento psicológico
_________________________________________________________________
Nota: Datos procedentes de listados internos, No correspondientes a estudios epide-
miológicos.

* Trastornos de la Conducta Alimentaria


** Trastorno por Ansiedad Generalizada
________________________________________________________________________
1997 1998 1999
_________________________________________________________________
% % %
________________________________________________________________________
TR. AFECTIVOS 40.7 41.1 33.0
TR. POR ANSIEDAD 30.7 36.2 38.7
TR. PERSONALIDAD 8.3 9.3 15.1
TCA* 5 5.3 3.8
OTROS 15 7.8 9.4
TR. DM 3.3 3.3 3.8
TR. DISTÍMICO 34.1 32.5 24.5
SINTOMAS DEPRESIVOS 3.3 5.3 4.7
TAG** 15.0 13.9 8.5
AGORAFOBIA 6.6 14.6 8.5
FOBIA SIMPLE 5.0 1.9 0.9
FOBIA SOCIAL 1.3 3.8
TOC 4.1 1.9 10.4
OTROS TR. ANSIEDAD 2.6 6.6
TR. PERSONALIDAD 8.3 9.3 15.1
OTROS 1.9 1.9
SIN DIAGNOSTICO DE DERIVACIÓN 5.9 7.5
_________________________________________________________________

En los últimos años, de todos los nuevos casos atendidos, entre el 30-40%
cumplían criterios para el diagnóstico de Depresión Mayor y entre el 3,6% a
8% los cumplían para el Trastorno Distímico; sin embargo, del total de tras-
tornos afectivos derivados a tratamiento psicológico –que constituye el diag-
nóstico más prevalente de entre todos los casos atendidos en psicología–
entre el 74%-84% corresponden al diagnóstico de Trastorno Distímico u
otros cuadros afectivos crónicos, y únicamente el 6%-8% de intervenciones
psicológicas se dirigen a personas con Depresión Mayor.
262 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

El siguiente diagnóstico más prevalente entre los nuevos casos atendidos


en el centro en los últimos años, corresponde a los Trastornos de Ansiedad
(incluyendo TOC, Fobias específicas, Crisis de Angustia con o sin agorafobia,
y Trastorno de Ansiedad Generalizada –TAG–) con unas tasas que oscilan
entre el 18% y el 23%, de los cuales el 40% corresponden al diagnóstico de
TAG e igual porcentaje para el de Trastorno de Angustia. En este caso, las
cifras de prevalencia para el tratamiento psiquiátrico o psicológico son menos
divergentes y el TAG sigue siendo el trastorno por ansiedad que nos es deri-
vado con mayor frecuencia a psicoterapia (entre el 8,5% y el 15% de todos los
casos) seguido del trastorno de pánico con agorafobia (6,5%-14,6%).
Evidentemente, el tratamiento psicológico para estos trastornos más pre-
valentes está protocolizado, y su aplicación habitualmente se realiza en gru-
po, formato que permite atender a un sector más amplio de usuarios, en un
período de tiempo más breve y con un mayor aprovechamiento.
En este sentido, en los últimos años venimos aplicando como actividad
asistencial regular el tratamiento psicológico grupal para el Trastorno Distí-
mico, para el Trastorno por Ansiedad Generalizada, para el Trastorno de
Fobia Social, y para la Agorafobia con o sin crisis de pánico.
La duración de los tratamientos psicológicos en la modalidad de grupo
varía para cada trastorno, pero no excede en ningún caso de las 16 sesiones
que se realizan siempre con periodicidad semanal y durante 90-120 minutos.
En la medida de lo posible, se limita la asistencia a un máximo de 8-10 pacien-
tes, y siempre son dos los psicólogos encargados de realizar el tratamiento.
El formato habitual de las sesiones consiste en recoger los autorregistros,
revisar el cumplimiento y dificultades surgidas en las tareas para casa asig-
nadas en la sesión previa, siguiendo con la explicación y justificación de nue-
vas estrategias, ejemplificándolas y practicándolas en la misma sesión. Final-
mente tras la aclaración de dudas o preguntas, nueva asignación de tareas
para la próxima semana. Siempre se entrega material escrito a modo de resu-
men del contenido de la sesión. Una vez concluido el protocolo de interven-
ción, se realizan sesiones de seguimiento, habitualmente a los 1, 6 y 12 meses
desde la finalización del tratamiento.
Paralelamente a la intervención o asistencia, y para cada uno de estos tras-
tornos, generamos líneas de investigación con el objetivo final de adaptar el
programa de tratamiento a las características clínicas y sociodemográficas
particulares de nuestra población atendida y garantizar una mayor efectivi-
dad del tratamiento psicológico.
La elaboración de protocolos de intervención psicológica, su constante
actualización a partir de revisiones bibliográficas y comunicaciones en con-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 263

gresos, la evaluación continuada de los resultados obtenidos en su aplicación,


la valoración de la influencia de variables clínicas, psicopatológicas, sociode-
mográficas... constituye a la vez un ejemplo y una consecuencia de esta acti-
vidad investigadora.
Como un ejemplo de lo que entendemos y comentamos a lo largo del
apartado sobre el solapamiento entre asistencia e investigación, exponemos
nuestra línea de trabajo (atención, intervención psicológica e investigación)
en el Trastorno Distímico:
—Ámbito de Actuación: Aplicación del protocolo de tratamiento psico-
lógico (adaptado de los trabajos de Lewinsohn et al., 1984 y 1986) a
todos los pacientes con éste diagnóstico que se visitan en nuestro CSM y
así lo requieran y acepten.
—Objetivos: Contribuir, junto con el tratamiento farmacológico, a la dis-
minución de síntomas, pero fundamentalmente incidir en la prevención
de recaídas (favoreciendo el cumplimiento adecuado del tratamiento far-
macológico –si es el caso– la consulta anticipada a la cita en el servicio en
caso de empeoramiento del estado, la disminución del uso de recursos
asistenciales). En orden a la prevención de recaídas y la mejora de la adap-
tación socio-familiar y laboral, constituye un objetivo primordial del tra-
tamiento proporcionar a los pacientes estrategias psicológicas que les per-
mitan modificar un estilo de vida disfuncional cómo consecuencia de la
experiencia cronificada de un bajo estado de ánimo.
—Evaluación: Recogida de datos sociodemográficos (edad, nivel de estu-
dios, profesión, situación laboral, situación familiar...) y clínicos (años de
evolución, tratamientos previos, farmacoterapia...), síntomas clínicos:
escalas de depresión como HDRS (Hamilton, 1960) y BDI (Beck, et al.,
1961), estudio del estado psicopatológico general: escalas como MMPI-2
(Butcher, 1989) o su forma abreviada Mini-Mult (Kincannon, 1968);
cuestionario SCL-90 (Derogatis, 1977), valoración del grado de adapta-
ción social: escalas de calidad de vida como la Escala de Calidad de Vida
para la Depresión (QLDS, Tuyman-Qua et al., 1992), estudio de la pre-
sencia de Trastornos de personalidad comórbidos: escalas como el cues-
tionario y entrevista SCID-II (Spitzer et al., 1990) cuestionario IPDE
(Loranger et al., 1994), cuestionario PDQ-4 (Hyler, 1994), estudio de
indicadores pronóstico de cambio clínico y beneficio terapéutico con el
cuestionario TCI (Cloninger, 1994).
—Intervención: Se realiza una entrevista individual con cada uno de los
pacientes candidatos a terapia psicológica, en la que se confirma el diag-
nóstico y se determina el estado actual del paciente tanto respecto a la pre-
264 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

sencia de síntomas clínicos predominantes como a los problemas deriva-


dos de su trastorno, y se decide su inclusión en el grupo o su atención en
terapia individual.
Se opta por la terapia individual cuando el Trastorno Distímico se mani-
fiesta comórbidamente con otro trastorno considerado primario por el hecho
de tener una mayor relevancia en la explicación de los problemas crónicos
del paciente y/o sobre sus dificultades actuales (tratándose generalmente de
trastornos de ansiedad). En estos casos, las técnicas o estrategias utilizadas en
la intervención son las específicas para el problema clínico identificado cómo
primario. Cuando el Trastorno Distímico es el primario, aunque se detecte
comorbilidad, se propone la modalidad de tratamiento en grupo.

Tabla 6: Módulos terapéuticos en el tratamiento psicológico para el trastorno distímico


________________________________________________________________________
• INFORMACIÓN
- Presentación de los componentes del grupo
- “Normas” de funcionamiento
- Depresión y Aprendizaje Social
________________________________________________________________________
• RELAJACIÓN
________________________________________________________________________
• HABILIDADES DE AUTOCAMBIO
- Operacionalización de conductas problemas
- Formulación de objetivos
- Estrategias de autocontrol
• ACTIVIDADES PLACENTERAS
- Relación entre Depresión y nivel de Actividades
- Plan de actividades placenteras
• REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
- Como controlar los pensamientos: “técnicas cuantitativas”
- Pensamiento Constructivo
________________________________________________________________________
• HABILIDADES SOCIALES
- Entrenamiento en Asertividad
________________________________________________________________________
• PREVENCIÓN DE RECAIDAS
- Mantenimiento de la mejoría
________________________________________________________________________

El programa consiste en 14 sesiones semanales de hora y media de dura-


ción, en las que se abordan, siguiendo el formato descrito anteriormente, dis-
tintos componentes conductuales y cognitivos que influyen en la persistencia
del estado y conducta depresivos, basándonos en el modelo del Refor-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 265

zamiento Conductual derivado de las teorías del Aprendizaje Social


(Lewinsohn et al., 1985) Tabla 6.
En base a las formulaciones iniciales de Lewinsohn y colaboradores los sín-
tomas depresivos tales como la disminución de la conducta y la experiencia de
disforia son atribuibles a la ausencia o baja tasa de refuerzo positivo contingen-
te a la conducta en diferentes áreas importantes de la vida de la persona.
Ampliaciones y explicaciones más recientes de este modelo (Lewinsohn et al.,
1997) proponen una integración de las teorías conductuales y cognitivas, y defi-
nen la depresión como el resultado final de cambios iniciados por el ambiente
sobre la conducta, el afecto y las emociones, donde los factores “situacionales”
actuarían como desencadenantes del proceso depresivo y los factores “cogniti-
vos” son importantes como moderadores de los efectos del ambiente.

—Resultados: en el momento actual disponemos de datos analizados sólo


de una muestra reducida de pacientes y no para todas las variables que se
pretenden estudiar. Ello se debe a que el diseño inicial va modificándose
y ampliamos el número de variables experimentales a controlar a medida
que disponemos de datos preliminares y consideramos necesario un
mayor control de factores que pueden incidir y explicar los resultados
(años de evolución del trastorno, duración y dosis de tratamiento farma-
cológico, comorbilidad...).
A pesar de estas limitaciones, los resultados obtenidos son altamente satis-
factorios: se consigue una mejoría significativa de la clínica depresiva (dis-
minución de síntomas) que no sólo se mantiene sino que se incrementa, en
la evaluación de seguimiento, un año después del tratamiento. Este dato lo
consideramos altamente significativo con relación a uno de nuestros objeti-
vos: el mantenimiento de la eficacia del tratamiento psicológico. Por otra par-
te, nuestros colegas psiquiatras evidencian y confirman un mayor y mejor
cumplimiento del tratamiento farmacológico y una disminución del uso de
recursos médicos (disminución del número de visitas imprevistas y mayor
período de tiempo transcurrido entre las visitas al psiquiatra).

2.4. Enseñanza - Supervisión


La actividad docente del psicólogo clínico, al margen de otra vinculación
contractual con instituciones universitarias u otros ámbitos de enseñanza, se
relaciona preferentemente en nuestro ámbito hospitalario con la formación y
capacitación de estudiantes y licenciados en psicología.
Esta tarea se aplica a distintos niveles de adiestramiento: en la entrevista
clínica –que consitituye en muchos casos el primer contacto de los alumnos
266 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

con pacientes psiquiátricos—, en el proceso diagnóstico y discusión del diag-


nóstico diferencial (a través de la evaluación psicométrica, los autoinformes
y autorregistros, la observación conductual, el análisis funcional), en la deci-
sión terapéutica y el diseño de programas de intervención, en la implantación
de estrategias y evaluación continuada de los cambios obtenidos, en la comu-
nicación de datos y la coordinación y seguimiento del caso con el resto de
profesionales del equipo interdisciplinar.
Este proceso se efectúa fundamentalmente a través de la realización de
visitas conjuntas con el profesional; más adelante el profesional supervisa
casos a través de su exposición y discusión en sesiones clínicas; en ellas
también se procede a la revisión y actualización bibliográfica, revisión y
reelaboración de protocolos asistenciales a partir de la bibliografía sobre
tratamientos y de los resultados obtenidos tras la evaluación particular del
caso y una vez se ha iniciado el tratamiento. Al mismo tiempo, es labor del
docente seleccionar de entre los distintos casos o trastornos atendidos,
diversos diagnósticos y condiciones clínicas y psicopatológicas que permi-
tan al alumno formarse e intervenir no sólo en la aplicación de procedi-
mientos o programas terapéuticos específicos sino incluso en situaciones de
crisis más inmediatas e imprecisas respecto al diagnóstico clínico, y aque-
llos otros casos no correspondientes a un trastorno mental pero que supo-
nen una situación de sufrimiento psicológico y que también requieren ser
atendidos.
La procedencia de los alumnos en formación especializada es diversa: prác-
ticums de último año de la licenciatura en psicología, estudiantes ya licencia-
dos que cursan postgrados, y ya desde 1994 para todo el territorio español, los
centros acreditados por los ministerios de Educación y Cultura y de Sanidad
y Consumo cuentan con plazas para la formación especializada en psicología
clínica (PIR) que requieren un mayor nivel de dedicación y exigencia hacia el
alumno por parte del psicólogo, como por parte del resto de profesionales del
centro o unidades hospitalarias en las que realiza su rotación formativa.
La formación de estos especialistas PIR está regulada por un programa y
tiene una serie de características, objetivos y actividades de obligado cumpli-
miento, tal como se recoge en la Guía de Formación de Especialistas en
Psicología Clínica (1996):

— Características:

–Duración de tres años.


–Formación práctica realizada a través de rotaciones por los distintos dispositi-
vos que permitan un contacto con las distintas psicopatologías y tratamientos.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 267

–Formación teórica que complemente la práctica.


–Apoyo de un tutor que asesorará y/o supervisará las actividades a lo lar-
go de las rotaciones; el cual será licenciado en psicología, con al menos
cuatro años de experiencia clínica y realizará su práctica profesional en
cualquiera de los centros acreditados.
–El trabajo del tutor será apoyado, pero no sustituido, por la figura de un
supervisor en cada servicio donde el psicólogo en formación efectúe la
rotación.
— Objetivos Generales de la Formación:
–Capacitar a los psicólogos clínicos en formación para el desempeño de
su profesión, desde una perspectiva de atención integral, cubriendo los
niveles de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación.
–Capacitarles para el desempeño de las tareas de evaluación, intervención
y tratamientos psicológicos.
–Capacitarles para el ejercicio interdisciplinar que una concepción multi-
dimensional del sujeto y de la salud requiere.
–Capacitarles para el desempeño de tareas de investigación y docencia.
Finalmente, otra posible actuación docente del psicólogo clínico se refie-
re a la formación de profesionales no psicólogos que desarrollan su labor
asistencial en entornos clínicos y hospitalarios (médicos, enfermería, técni-
cos sanitarios, trabajadores sociales y familiares, educadores…). Habitual-
mente se trata de iniciar a estos profesionales en el conocimiento de los
principios del comportamiento humano, asesorándoles sobre estrategias
concretas y específicas de carácter psicológico, y colaborando en el diseño
de procedimientos de intervención para problemas concretos de su ámbito
de trabajo o población atendida para que ellos las implanten en estos con-
textos naturales.
Este tipo de actuación va haciéndose predominante en determinadas uni-
dades hospitalarias caracterizadas por la interdisciplinariedad, en las que se
requiere la intervención del psicólogo, no ya para el tratamiento de altera-
ciones psicopatológicas asociadas a otros procesos médicos, sino para cola-
borar en el diseño de programas, valoración psicológica para la justificación
y pertinencia de determinados procedimientos (por ejemplo: comités éticos,
comunicación de diagnósticos, consejo genético, …) y entrenamiento de pro-
fesionales no psicólogos para la implementación de determinadas actividades
evaluativas y psicoterapéuticas.
268 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Conclusiones
En este capítulo hemos recogido, creemos que de forma exhaustiva, las fun-
ciones, competencias y ámbitos donde ejerce su actividad el psicólogo clínico.
Aunque la culminación de ese largo proceso de definición de todos estos aspec-
tos parece ser la aprobación reciente de la ley de Especialidad en Psicología
Clínica, aun siendo importante, creemos que el reconocimiento no acaba ahí.
Todos conocemos las insuficiencias del sistema sanitario y por lo que a
nuestra profesión respecta, constatamos el escaso número de profesionales
psicólogos incorporados a los servicios públicos de salud teniendo en cuenta
las necesidades de atención psicológica de la población que, cada vez más,
reclama actuaciones integrales desde diferentes perspectivas para el trata-
miento de sus trastornos emocionales y conductuales. Esa atención integral
supone empezar a superar la polémica clásica y las reticencias de psiquiatras
y psicólogos sobre los beneficios de una u otra intervención o la exclusividad
de un tratamiento u otro. La superación del dualismo cartesiano ha posibili-
tado una mayor aproximación entre las distintas modalidades de atención y
la defensa del modelo sinérgico por lo que respecta a la actuación y a la res-
puesta al tratamiento (Weissman, 1982). Además, investigaciones recientes
(Gabbard, 2000) estudian la conexión existente entre los fenómenos biológi-
cos y psicológicos y cómo la psicoterapia puede modificar parámetros bioló-
gicos y neuroquímicos, corroborando la idea de la necesidad de una atención
integral interdisciplinar.
Otros estudios ponen el acento en el tema del coste del sistema sanitario
con relación a la eficacia de las distintas terapias, entre ellas la psicológica.
Dichos estudios concluyen que cuando la psicoterapia se aplica conjunta-
mente con la farmacoterapia en trastornos agudos o crónicos, no sólo se ace-
lera la recuperación y por tanto se reduce el coste sanitario, sino que además
la eficacia de la intervención se incrementa por la reducción del uso inapro-
piado e incluso yatrogénico de los servicios médicos –como puede ocurrir en
el trastorno hipocondríaco— (Schlesinger y Mundford, 1984).
Entender la psicoterapia como una ciencia conlleva diversos aspectos a
tener en cuenta por los psicólogos:

—La necesidad de utilizar diagnósticos operacionales inteligibles para el


paciente e inteligibles también entre los distintos profesionales que inter-
vienen en la salud mental.
—La necesidad de utilizar manuales de tratamiento para homogeneizar
nuestra intervención y el sometimiento de nuestras terapias a estudios
que demuestren la eficacia de las mismas (Karasu, 1982).
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 269

—Se deriva de esta conceptualización la aplicación de terapias de tiempo


limitado, con las ventajas que de ello se derivan: reducción del gasto sani-
tario, atención a mayor número de personas que pueden beneficiarse de
la terapia psicológica y resultados más rápidos y evidentes.
Sea cual sea el modelo teórico y clínico al que nos acojamos, parece haber
consenso según los estudios realizados (Elkin et al., 1989; Kazdin, 1986;
Mann y Goldman, 1982) acerca de los beneficios derivados de la aplicación
de las terapias limitadas en el tiempo.
Por último, y aunque el psicólogo se introduzca o enmarque en el “siste-
ma”, en éste caso sanitario, ello no conlleva renunciar a su función crítica:
desde poner en cuestión los sistemas diagnósticos y los instrumentos y téc-
nicas que se utilizan, hasta los conceptos sobre el enfermar individual al mar-
gen de su contextualización socio-cultural y económica (una prueba es la apa-
rición de determinados cuadros de ansiedad y depresión que actualmente se
producen como resultado de situaciones de “acoso” laboral), y los conceptos
de normalidad y adaptación que pueden estar contaminados por intereses o
adscripciones ideológicas o de grupo del propio terapeuta o del sistema en el
que se inscribe.

Referencias Comentadas

• Barlow, D.H. (1993). Clinical Handbook of Psychological Disorders. (2ª ed.)


Nueva York: Guilford Press.
El libro presenta una detallada descripción de protocolos de tratamiento
siguiendo un modelo conductual. Describe y explica los diez trastornos
psicopatológicos más usuales que aparecen en la práctica clínica.
Cada capítulo contiene una breve descripción del trastorno, añade casos
clínicos, su evaluación y tratamiento y los enmarca dentro de su contex-
to ambiental, familiar, social, así como terapéutico. En el capítulo 9 desa-
rrolla el tratamiento de la Depresión, recogiendo el modelo cognitivo de
A.T. Beck y J.E. Young.
Una aportación especialmente interesante la constituye el último capítulo
realizado por D. Turkat y S.A. Maisto sobre los Trastornos de la
Personalidad, los cuales aplican en su formulación y tratamiento un méto-
do experimental basándose en el modelo de aprendizaje social.
• Hawton, K., Salkovskis, P.M., Kirk, J. y Clark, D.M. (1989). Cognitive
Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. Nueva York: Oxford University
Press.
270 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Manual que proporciona una guía integrada para la práctica de la terapia


cognitivo-conductual, describiendo los principios básicos de la psicología,
relevantes en los tratamientos cognitivos-conductuales.
En la época de su publicación (1989) la única intervención psicológica
cognitiva desarrollada y específica conocida era para los trastornos depre-
sivos; y por lo tanto el libro constituye una ampliación de las aplicaciones
de los tratamientos psicológicos basados en el modelo cognitivo-conduc-
tual al resto de problemas psiquiátricos habituales en la práctica clínica:
Trastornos de Ansiedad (Ansiedad Generalizada, Pánico), Trastornos
Fóbicos, Obsesivo-Compulsivos, Depresión, Trastornos Somáticos,
Alimentarios, Disfunciones Sexuales, Trastornos psiquiátricos crónicos...
Cada capítulo del libro está desarrollado por autores de reconocida expe-
riencia en el manejo clínico de pacientes psiquiátricos y en el desarrollo y
aplicación de teorías y modelos de intervención cognitivo-conductuales.
Se estructuran exponiendo inicialmente las características clínicas de cada
trastorno y su formulación psicológica, siguiendo con el desarrollo, en un
formato estandarizado –aunque sin pretensión de protocolo estándar– de
las características de la entrevista, la evaluación y el tratamiento. Se inclu-
yen ejemplos concretos de sesiones de la terapia y sugerencias y adver-
tencias sobre cómo afrontar problemas surgidos en el curso de la inter-
vención y razones sobre el posible fracaso terapéutico. De especial interés
el capítulo 2 en el que se proporciona una descripción detallada de la eva-
luación cognitivo-conductual.
• Leahy, R.L., y Holland, S.J. (2000). Treatment Plans and Interventions of
Depression and Anxiety Disorders. Nueva York: Guilford Press.
Supone una de las aportaciones más recientes y actualizadas sobre el tra-
tamiento de los Trastornos de Ansiedad y Depresión desde una perspec-
tiva Cognitivo-Conductual.
Cada uno de los capítulos desarrolla una exposición teórica del trastorno,
con escalas específicas de evaluación del mismo, su tratamiento descrito
paso a paso y autorregistros tanto de síntomas, como de intervenciones y
curso del trastorno y tratamiento. Propone un abordaje integrado del tra-
tamiento que incluye la necesidad o viabilidad de la intervención farma-
cológica junto a la psicológica.
De especial interés es la explicación del trastorno para el paciente y la
inclusión de un manual para el mismo así como el capítulo dedicado al
tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático. Incluye anexos que
recogen la descripción de las técnicas conductuales y cognitivas aplicables
a cada uno de los trastornos.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA 271

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Lipton, A. Dimascio, K.F. Killam (Eds.): Psicofarmacología a los treinta años de
progreso. Barcelona: Espax.
276 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Weissman, M.H., Klerman, G., Prussof, B., et al. (1976). The efficacy of psy-
chotherapy in depression: symptom remissions and response to threat-
ment. En R.L. Spitzer y D.F. Klein (Eds.), Psychological Therapies. Baltimore:
Johns Hopkins University Press.
Witmer, L. (1907). Clinical Psychology. The Psychological Clinics, 1, 1-9.
Reimpreso en: American Psychology, 1996, 51: 248-251.
World Health Organization (1992): The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioral Disorders – Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva:
WHO.
11 Intervención psicológica
en los pacientes con demencia
Juan Manuel Muñoz Céspedes y Javier Tirapu

La demencia debe entenderse como un síndrome caracterizado por un


declinar de determinadas funciones superiores (memoria, lenguaje, praxias,
etc.) en relación con el funcionamiento previo del paciente. A esto se añade
un deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de razonamiento,
así como cambios en la esfera comportamental y de la personalidad. El resul-
tado es un deterioro en la actividad cotidiana y en las relaciones con los
demás. El síndrome demencial puede tener etiologías muy diversas, pero
todos ellos presentan en común algunas características que deben ser tenidas
en cuenta para realizar un diagnóstico adecuado como son: nivel de con-
ciencia normal, tener una causa orgánica, ser adquirido, ser persistente en el
tiempo, afectar a diferentes funciones cognitivas y tener una repercusión
apreciable en la actividad habitual del individuo (Agüera, 1998).

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial en las demencias presenta una gran relevancia
clínica tanto desde una perspectiva de pronóstico como del abordaje tera-
péutico. No se trata tanto de establecer una etiqueta per se que clasifique al
paciente en uno u otro subtipo del síndrome demencial, sino fundamental-
mente conocer y detectar posibles errores en el diagnóstico (por ejemplo,
demencia versus depresión en el anciano), o identificar posibles factores que
ocasionan un deterioro cognitivo reversible (por ejemplo, problemas nutri-
278 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

cionales o intoxicaciones medicamentosas que pueden dar origen a un cua-


dro confusional). En definitiva, obtener una información relevante para esta-
blecer las intervenciones más oportunas en cada caso y orientar al entorno
sobre los cuidados que hay que dispensar.
En la actualidad y hasta que se avance en el conocimiento de los mecanis-
mos etiopatogénicos, en especial en el campo de la genética molecular, la for-
ma idónea de clasificar los diferentes síndromes demenciales es el análisis des-
criptivo de las alteraciones neuropsicológicas y neuropsiquiátricas predomi-
nantes. Para lograr este objetivo se propone un diagnóstico “en cascada” inte-
grado por tres fases: a) historia clínica del paciente donde se recopilan las alte-
raciones funcionales que hacen sugerir una demencia; b) una exploración neu-
ropsicológica cualitativa que nos delimite el perfil neuropsicológico del pacien-
te y nos oriente hacia un determinado tipo de demencia; y c) los datos neuro-
lógicos y de neuroimagen que excluyan otras posibles alternativas etiológicas.
Este diagnóstico diferencial debe establecerse en función de varios pará-
metros y elaborando lo que Sbordone (1996) denomina el analisis vectorial
y que trata de establecer el peso de cada una de las fuentes de información
con las que contamos para establecer un diagnóstico más certero y preciso
(Tabla 1):
Tabla 1. Aproximación al análisis vectorial para establecer un diagnóstico
diferencial de demencia.

• Historia médica y de la enfermedad


• Información del paciente
• Información de familiares
• Nivel cultural-inteligencia premórbida
• Exploración neurológica
• Neuroimagen
• Pruebas neuropsicológicas
• Observaciones neuroconductuales

A su vez, y en relación con la exploración neuropsicológica se puede esta-


blecer una serie de etapas para realizar un diagnóstico diferencial neuropsi-
cológico y que son los siguientes:
• Estimación del funcionamiento cognitivo y conductual premórbido.
• Selección de instrumentos adecuados que capten la “realidad cerebral”
del paciente y tengan capacidad para evaluar adecuademente su evolu-
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 279

ción en el espacio y en el tiempo (la demencia se desplaza en coordena-


das espacio temporales rompiendo los hilos que entretejen el tejido cere-
bral). En este sentido se aconseja aplicar una o dos pruebas representati-
vas de cada función cognitiva (atención, memoria, percepción, comunica-
ción, praxias, funciones ejecutivas...).
• Obtener un perfil neuropsicológico donde se reflejen las funciones cog-
nitivas preservadas y alteradas.
• Establecer hipótesis respecto a la localización anatómica de las alteracio-
nes neuropsicológicas encontradas.
• Integrar los hallazgos en un marco comprensivo, que junto a otros datos
clínicos y paraclínicos nos permitan acercarnos a un diagnóstico etiológico.
Este proceso debe ser llevado a cabo por un profesional al que debe exi-
girse un cuerpo de conocimiento sólido sobre el funcionamiento cerebral ya
que todos los datos y todo el proceso para este diagnóstico diferencial –que
recordemos tiene un alto coste para el paciente— resultará de escasa utilidad
en manos de alguien que no sepa interpretar los datos desde una perspecti-
va personal. Cada uno de nosotros tiene, o debería tener, un modelo de
cómo funciona el cerebro y no olvidar nunca que un buen instrumento en
manos de la persona inadecuada puede convertirse en una herramienta inú-
til. En este sentido, los resultados de la exploración neuropsicológica deben
ser tomados con precaución y siempre desde una perspectiva no psicométri-
ca o circunscrita a “adivinar” la topografía lesional, sino que lo más relevan-
te es el estudio del perfil de aciertos y errores que permita establecer qué alte-
raciones se están produciendo en los sistemas de procesamiento de la infor-
mación y qué planes de intervención resultan más adecuados para cada caso.
A continuación, y a modo de guía, se presentan una serie de tablas (tablas
2, 3, 4, 5, 6 y 7) que tienen como finalidad ayudar al clínico para el estable-
cimiento de un diagnóstico diferencial.
Tabla 2. Clasificación topográfica y principales causas de demencia
________________________________________________________________________________________________________________

Fronto-temporales Temporo-parietales Subcorticales Córtico-subcorticales Multifocales


________________________________________________________________________________________________________________

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA


Demencia frontal Tipo Alzheimer Demencia en Demencia vascular Enfermedad de
(inicio temprano) Parkinson subcortical Creutzfeldt-Jacob

Demencia semántica Tipo Alzheimer Corea de Demencia en Síndrome de


(inicio tardío) Huntington cuerpos de Lewy Gerstmann-Straussler

Afasia progresiva Tipo Alzheimer Parálisis supra- Degeneración Kuru


primaria asociada a S. Down nuclear progresiva cortico-basal

Enfermedad de la Demencia vascular Enfermedad Neurosífilis Demencias atípicas


motoneurona (multiinfarto focal) de Wilson poco conocidas

Formas familiares Demencia postraumática Demencias Demencia


con Parkinsonismo tipo Alzheimer vasculares postraumática

Degeneración Complejo
cortico-basal demencia-SIDA

Apraxia progresiva Hidrocefalia


primaria tipo Pick normotensiva

Demencia tipo Alzheimer atípica Demencias reversibles


________________________________________________________________________________________________________________

Nota: Adaptada de Neary (1994), Wallin, Brun y Guftanson (1994) y Kaye (1998).

281
282
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre demencias corticales (temporoparietales) y subcorticales
________________________________________________________________________________________________________________

Demencia cortical Demencia subcortical


________________________________________________________________________________________________________________

Escalas cognitivas breves Sensibles Escasamente sensibles


Inteligencia general Disminuida No disminuida
Memoria:

EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO


Memoria remota Gradiente temporal Ligero gradiente temporal
Recuerdo inmediato Alterado Alterado
Recuerdo diferido Alterado Alterado
Reconocimiento Alterado Relativamente normal
Aprendizaje (m. Declarativa) Alterado Relativamente normal
Aprendizaje (m. Procedimental) Normal Alterado
Orientación Alterada Normal
Atención Alterada Alterada
Velocidad de procesamiento Normal (hasta fases tardías) Enlentecimiento temprano
Funciones ejecutivas Deterioro consistente con resto de déficits. Desproporcionadamente alteradas.
No se benefician de “ayudas externas” Se benefician de ayudas externas
Lenguaje:
Praxis orofonatoria Articulado Disartria, lentitud
Denominación Anomia Normal o anomia incipiente
Fluencia verbal Alterada Reducida (lentitud)
Comprensión verbal Alterada Normal o leve afectación
Repetición Normal Normal
Grafismo Normal Alterada
Tabla 3. (Continuación) Diagnóstico diferencial entre demencias corticales (temporoparietales) y subcorticales
________________________________________________________________________________________________________________

Demencia cortical Demencia subcortical

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA


________________________________________________________________________________________________________________

Lenguaje:
Lectura-verbalización Alterada Normal
Comprensión lectora Alterada Normal
Cálculo Afectación temprana Preservado
Praxias Alterada Normal
Procesamiento visual Alterado (percepción visual compleja Preservado
y capacidades visoespaciales)
Capacidades visuoconstructivas Alteradas (déficits visoespaciales) Alteradas (déficits ejecutivos)
Velocidad y control motor Normal Lentificado
Motivación Normal o deterioro poco consistente Apatía
Ánimo Normal Depresivo
Postura Normal hasta fases tardías “Arqueada”
Coordinación motora Normal Alterada
Trastornos del movimiento Ausente Corea, temblor, tics, distonía...
________________________________________________________________________________________________________________

Nota: Adaptada de Cummings, (1986), Koss (1994) y Kompoliti, Goetz y Boeve (1998)

283
284
Tabla 4. Diagnóstico neuropsicológico y comportamental diferencial entre demencias temporoparietales (Alzheimer)
y frontotemporales (subtipo frontal).
________________________________________________________________________________________________________________
Diferencias Demencia temporoparietal Demencia frontotemporal
________________________________________________________________________________________________________________
Memoria:

EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO


Memoria remota Déficit progresivo Déficit leve
Recuerdo Déficit intenso Déficit leve
Reconocimiento Déficit intenso Mejora rendimientos
M. declarativa Déficit intenso Déficit leve
M. procedimental Normal Alterada
Memoria de trabajo Alterada Muy alterada
Orientación Alterada Puede ser normal
Funciones ejecutivas Grado de deterioro acorde con otras funciones Puede ser normal
Lenguaje Afasia sensorial transcortical Afasia transcortical motora
Cálculo Afectación temprana Preservado
Praxias Alteradas Preservadas
Procesamiento visual Alterado Normal
Capacidades visuoconstructivas Alteradas Normal
Motivación Frecuente Ausente
Tabla 4. (Continuación) Diagnóstico neuropsicológico y comportamental diferencial entre demencias temporoparietales (Alzheimer)
y frontotemporales (subtipo frontal).
________________________________________________________________________________________________________________
Diferencias Demencia temporoparietal Demencia frontotemporal

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA


________________________________________________________________________________________________________________
Conducta social inapropiada Tardía Temprana
Delirios Frecuentes Infrecuentes
Orientación topográfica Pérdidas frecuentes No se pierden
Conducta perseverativa Rara Frecuente
Desinhibición Rara Frecuente
Abuso de alcohol y/o
Trastornos oroalimentarios Raros Frecuentes
Conducta antisocial Rara Frecuente
Ausencia de empatía Rara Frecuente
Euforia inadecuada Rara Frecuente
Klüver-Bucy Raro Frecuente
Inicio Aumenta con edad El 50% inicio presenil
Neuroimagen estructural Atrofia mesial temporal Atrofia frontotemporal
Neuroimagen funcional Hipoperfusión bilateral parieto-temporal Hipoperfusión frontotemporal anterior
________________________________________________________________________________________________________________

Nota: Adaptada y modificada de Pasquier, Lebert, Grymonprez y Petit (1995), Mendez, Cherrier y Perryman (1996) y Levy et al.
(1996).

285
286
Tabla 5. .Diferencias clínicas entre enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.
_________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular
_________________________________________________________________________________________________________________

Comienzo Insidioso Brusco


Curso Gradual y progresivo Fluctuante y escalonado

EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO


Alteración de la función sexual Más frecuente en mujeres Más en varones
Confusión nocturna Rara Frecuente
Factores de riesgo vascular Poco frecuentes Frecuentes
Antecedentes de ictus Ausentes Presentes (85%)
Signos neurológicos focales Ausentes Presentes
Síntomas y signos extrapiramidales Fases tardías Frecuente
Parálisis pseudobulbar Ausente Frecuente
Epilepsia Menos frecuente Más frecuente
Trastornos de la marcha En fases tardías En fases frecuentes
Incontinencia En fases tardías En fases precoces
Escala isquemia Hachinski <4 >7
Deterioro cognitivo Homogéneo Heterogéneo (“a brotes”)
Orientación Muy afectada Menos afectada
Aprendizaje verbal Muy afectado en fases iniciales Menos afectado
Tabla 5. (Continuación) Diferencias clínicas entre enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.
_________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular
_________________________________________________________________________________________________________________

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA


Lenguaje Anomia Disartria
Síndrome afaso-apraxo-agnósico Habitual Sólo en formas corticales
Atención selectiva Menos afectado Más afectado
Funciones ejecutivas Menos afectado en fases iniciales Más afectado
Velocidad de procesamiento Normal hasta etapas tardías Enlentecimiento temprano
Apatía, baja motivación Menos frecuente Frecuente
Labilidad emocional Menos frecuente Frecuente
Depresión Menos frecuente Frecuente con signos neurovegetativos
(s. Afectivo orgánico)
Llanto o risa patológico Ausente Frecuente
EEG Normal Posibles cambios focales
Neuroimagen estructural Atrofia temporal (RNM) Multiinfartos en sustancia blanca frontal
Leucoaraiosis (20%) y leucoaraiosis extensa
Neuroimagen funcional Hipoperfusión parietoemporal bilateral Focos de hipoperfusión poco definidos o
en regiones frontales y ganglios basales
_________________________________________________________________________________________________________________

Nota: adaptada de Erkinjuntti, (1987), Vilardita (1993), Kertesz y Clydesdale (1994), Starkstein, Sabe y Vázquez (1996) y Marcos et
al. (2000).

287
288 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Tabla 6. Diagnóstico diferencial entre pseudodemencia y demencia


________________________________________________________________________
Pseudodemencia Demencia
________________________________________________________________________
El entorno percibe su gravedad La familia no lo percibe al inicio
Comienzo preciso Comienzo difuso
Síntomas de corta duración Síntomas de larga duración
Progresión rápida de síntomas Progresión lenta
Antecedentes de trastornos No se observan
mentales “funcionales”
Humor depresivo Humor indiferente e irritable
Empeoramiento nocturno infrecuente Empeoramiento frecuente
Fluctuaciones clínicas No se observan
Quejas de fallos cognitivos No se observan
Busca ayuda No busca ayuda
Quejas detalladas Quejas vagas
Subraya sus errores No destaca sus errores
Respuesta “no sé” Intenta responder
Escasos esfuerzos Esfuerzo por hacerlo bien
para desarrollar las tareas
Sensación de malestar, tristeza y estrés Se muestran despreocupados
Retraimiento social Mantienen relaciones sociales
Variabilidad de rendimientos Rendimientos más homogéneos
en pruebas similares
Conducta incongruente Conducta compatible
con deterioro cognitivo
Atención-concentración conservada Atención-concentración alterados
Afectación de memoria reciente y remota Afectación de memoria reciente en
fases iniciales
WAIS sin patrón característico WAIS discrepancia verbal-manipu-
“incongruente” lativa y rendimiento siempre pobre
Respuesta a ATD y TEC No respuesta
No apraxias ni agnosias Apraxia y agnosia
TAC normal TAC atrofia cortical
EEG normal EEG enlentecido
Historia familiar de depresión Sin antecedentes familiares
de depresión
________________________________________________________________________

Nota: Adaptada y modificada de De la Serna (2000).


INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 289

No obstante, y a pesar de los avances en la comprensión de los diferentes


tipos de demencia y de sus manifestaciones clínicas, este diagnóstico dife-
rencial presenta también sus limitaciones por los siguientes aspectos: a) el
conocimiento parcial sobre la fisiopatología; b) la variabilidad clínica de los
distintos tipos de demencia; c) la metodología de la exploración neuropsico-
lógica; d) el conocimiento incompleto de algunos perfiles neuropsicológicos
y clínicos de determinadas demencias como es el caso de la demencia vas-
cular; y e) la frecuente coexistencia de cuadros mixtos (Pelegrín, Fernández,
Tirapu, Muñoz-Céspedes, 2001).
Finalmente, en la práctica clínica cotidiana es frecuente que se soliciten
exploraciones neuropsicológicas para determinar si un paciente padece un
síndrome demencial o bien se trata de una pseudodemencia depresiva. Para
ello resulta fundamental la valoración de los resultados en la exploración
neuropsicológica con otros datos clínicos y paraclínicos así como con la evo-
lución en el tiempo. Conviene señalar que muchos diagnósticos de demencia
deben establecerse después de un estudio longitudinal del paciente resultan-
do complicado establecer dicho diagnóstico mediante una única evaluación
transversal. Asimismo, en nuestra experiencia, sobre todo en el ámbito hos-
pitalario resulta frecuente la petición de interconsultas para evaluar cuadros
de demencia en pacientes que padecen cuadros de delirium, por lo que resul-
ta fundamental establecer características clínicas diferenciales entre estos tras-
tornos y el síndrome demencial.
Tabla 7. Diagnóstico diferencial entre delirium y demencia
________________________________________________________________________
Delirium Demencia
________________________________________________________________________
Antecedentes Enfermedad aguda Enfermedad crónica
Comienzo Súbito y por la noche Insidioso
Duración Horas-semanas Años
Curso clínico Fluctuante Estable
Empeoramiento nocturno
Intervalos de lucidez
Nivel de conciencia Disminuido Normal
(“estar consciente”)
Atención Alterada y fluctuante Normal
Orientación Alterada Puede ser normal
Cognición Alterada Alterada
Memoria Alterada Alterada
Razonamiento y Bradipsiquia o taquipsiquia Pobre abstracción
pensamiento
290 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

________________________________________________________________________
Delirium Demencia
________________________________________________________________________
Percepción Alucinaciones diversas No alucinaciones
y delirios ocupacionales
Actividad psicomotora Agitación Normal
Ciclo sueño-vigilia Alterado, insomnio Sueño fragmentado
nocturno, somnolencia
Afecto Ansioso, irritable Lábil
Enfermedad física Generalmente presente Generalmente ausente
Evolución Fluctuante Progresivo
Reversibilidad Frecuente Muy raramente
________________________________________________________________________

Nota: Adaptada de American Psychiatric Association (1999).

Evaluación neuropsicológica1

En los últimos años ha existido un aumento de la demanda de explora-


ciones neuropsicológicas tanto en personas que han sufrido un daño orgáni-
co conocido, como en pacientes con diferentes patologías psiquiátricas en las
que existe sospecha de una disfunción cerebral, y es un hecho cada vez más
común en la mayoría de los países occidentales la progresiva incorporación
de neuropsicólogos clínicos en los servicios hospitalarios. El eje central de
estas evaluaciones ya no se centra exclusivamente en identificar una posible
alteración de las funciones reguladas por la corteza cerebral, sino que se diri-
ge cada vez más hacia las necesidades de tratamiento que tienen las personas
afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores; lo que per-
mite entender la importancia creciente de una exploración neuropsicológica
adecuada, no solo para la clarificación diagnóstica sino para las orientaciones
pertinentes derivadas de dicha evaluación.
Desde esta perspectiva, los principales objetivos de la evaluación neurop-
sicológica pueden resumirse del siguiente modo:

•Establecimiento de un diagnóstico precoz y más preciso de la enferme-


dad, definiendo los perfiles clínicos que caracterizan a los diferentes tipos
de demencia.

1 - Las referencias específicas sobre las escalas incluidas en este apartado y el modo de obtención de las mis-
mas se encuentran en la publicación de Fernández, P., Martín, M., Bulbena, A. (2001). Medición clínica de
la demencia: una guía de recursos. Bilbao: Instituto de Investigaciones Psiquiátricas.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 291

•Identificación de los factores predictivos que determinan tanto la evolu-


ción como la respuesta a los diferentes tratamientos (farmacológicos, cog-
nitivos, conductuales, etc.).
•Elaboración de programas de rehabilitación individualizados, a partir
del conocimiento de las limitaciones, pero también de las habilidades
conservadas.
•Valoración del nivel de deterioro cognitivo, conductual y funcional, que
sirva de apoyo a la toma de decisiones sobre el nivel de dependencia
(domicilio, residencia, etc.) y en peritaciones judiciales, sobre todo, inca-
pacitaciones civiles.
•Proporcionar información que permita avanzar en el conocimiento de las
relaciones cerebro-mente-conducta.
Son innumerables las pruebas empleadas en la evaluación neuropsicoló-
gica de las personas con sospecha de demencia. Ante tal maremagnum, cobra
especial relevancia establecer una serie de criterios fundamentales que han de
tenerse en cuenta a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluación que
vamos a emplear. Autores como Wade han establecido una distinción entre
criterios mayores y criterios menores. Entre los primeros se incluyen la ética,
fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios clínicos, mientras que entre los
segundos cabe resaltar la viabilidad de administración, la validación de las
pruebas con poblaciones similares, la aplicación de las mismas por diferentes
grupos de trabajo y la existencia de protocolos claros y precisos de adminis-
tración y puntuación. Junto a estos criterios conviene plantearse algunas pre-
guntas generales antes de decidir los instrumentos de evaluación que van a
ser administrados, en especial cuando se trata de obtener una información
que pueda ser de utilidad en el diseño, implantación y valoración de los pro-
gramas de tratamiento (Muñoz Céspedes, Tirapu, 2001).

a) ¿Son adecuados los contenidos planteados y su nivel de dificultad?


b) ¿Ofrecen información sobre los mecanismos cognitivos alterados subyacentes?
c) ¿Cuál es la validez ecológica de las pruebas?, es decir ¿las tareas exploradas guar-
dan relación con las actividades que desarrolla el individuo en su vida cotidiana?
d) ¿Hasta qué punto estas pruebas son sensibles a los cambios en la situación clínica
experimentados por los pacientes?
Habitualmente el proceso de evaluación comienza con la revisión de los
informes previos, cuya información sirve de base para determinar la grave-
dad y naturaleza de la disfunción, los resultados de las técnicas de neuroi-
magen, la presencia de complicaciones asociadas, la evolución de la sinto-
matología y el nivel de dependencia en ese momento.
292 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

La entrevista con el paciente y sus allegados es la siguiente tarea, y cons-


tituye en muchos casos el instrumento de diagnóstico más poderoso y más
económico con el que cuenta el clínico. A través de ella se obtiene informa-
ción, en primer lugar sobre la historia del paciente y sobre variables media-
doras tales como la edad, el nivel de funcionamiento premórbido, el grado
de escolarización y situación laboral alcanzada, etc. Sin un adecuado conoci-
miento del valor de estas variables mediadoras resultará imposible interpre-
tar los resultados de cualquier prueba de evaluación neuropsicológica emple-
ada. Además, la entrevista permite conocer la descripción que hace el pacien-
te de la situación actual, los problemas específicos y la importancia concedi-
da a los mismos, y el grado de autoconciencia de las limitaciones existentes.
Asimismo se debe obtener información sobre los patrones de conducta y
personalidad previa para conocer el nivel de ajuste previo y/o descartar la
existencia de problemas psicopatológicos que pudieran contribuir a explicar
los problemas emocionales actuales. Finalmente, es obligado dedicar una par-
te de la entrevista a determinar las consecuencias psicosociales que está oca-
sionando el trastorno en cuestión.
De forma general, la evaluación cognitiva de las personas afectadas por un
síndrome demencial incluye, al menos, el estudio del rendimiento intelectual
general, la atención, la velocidad de procesamiento de la información, la capa-
cidad de aprendizaje y memoria, las habilidades perceptivas y motoras, el len-
guaje y la comunicación, el razonamiento, la capacidad de solución de pro-
blemas y otras funciones asociadas a los lóbulos frontales. El propósito de este
capítulo no es proporcionar una descripción detallada de los distintos instru-
mentos que existen en el mercado para la evaluación neuropsicológica de las
demencias, sino señalar exclusivamente las características generales de los
diferentes tipos de pruebas. Por ello se remite al lector a la literatura específi-
ca en esta cuestión, donde pueden consultarse las características psicométricas
de las pruebas y los criterios de puntuación y corrección (Lezak, 1995;
Mitrushina, Boone y D’Elia, 1999; Spreen y Strauss, 1997).

•Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo.


•Baterías neuropsicológicas generales.
•Tests específicos.
Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo (Screening). Son tests de fácil aplica-
ción y que requieren poco tiempo para su aplicación (de cinco a veinte minu-
tos). Constan de un conjunto de preguntas variadas en relación con un cier-
to número de áreas cognitivas (orientación temporal y espacial, atención y
concentración, aprendizaje y memoria, lenguaje, capacidades visoespaciales,
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 293

etc.). La puntuación global obtenida permite obtener un “punto de corte”


que se utiliza como una distinción dicotómica entre normal y patológico,
señalando aquellos individuos que precisan de una evaluación neuropsicoló-
gica más detallada. Una limitación importante de este tipo de instrumentos
es la falta de sensibilidad para detectar déficits cognitivos focales. Por ejem-
plo, pacientes con lesiones frontales o con lesiones en el hemisferio derecho
pueden conseguir puntuaciones máximas en la mayoría de los ítems. Además
su especificidad es muy baja, incluso en los casos en que se valora el perfil
de las diferentes secciones de los tests.
Por lo tanto, su principal utilidad se limita a proporcionar una visión rápi-
da del paciente (por ejemplo, en el contexto de una consulta de neurología o
psiquiatría general, servir de guía para valorar el seguimiento de los pacien-
tes a lo largo del tiempo y establecer correlaciones entre esta puntuación glo-
bal y otras variables relevantes. Dentro del campo de las demencias entre las
pruebas más empleadas para llevar a cabo una exploración rápida del fun-
cionamiento cognitivo se pueden citar entre otras el Mini Mental State Exa-
mination (MMSE) y el Mini Examen Cognoscitivo (MEC), el Short Portable Mental
Status Questionnaire (SPMSQ), el Mental State Questionnaire (MSQ), el Information-
Concentration Memory Test (ICM) y el Test del Dibujo del Reloj (TDR).
Baterías generales de evaluación. De forma genérica, se puede definir una
batería de evaluación neuropsicológica como un conjunto de pruebas o ele-
mentos que exploran las principales funciones cognitivas de forma sistemati-
zada, con el objeto de detectar y tipificar la existencia de un daño cerebral.
Existe una gran controversia en la literatura especializada sobre las utili-
dades y limitaciones de la aplicación de este tipo de procedimientos en la eva-
luación de los pacientes con demencia. Las principales ventajas de su uso
radican en la posibilidad de estudiar los principales síndromes y alteraciones
neuropsicológicas en un tiempo relativamente breve, la oportunidad de dis-
poner de una amplia base de datos que facilita, por un lado, la obtención de
perfiles que caracterizan a diferentes tipos de demencia, y por otro, un mayor
control sobre un conjunto de variables (edad, nivel educativo, etc.) que afec-
tan al rendimiento de los individuos en estas pruebas. Finalmente, al realizar
una valoración global del funcionamiento cognitivo permiten identificar no
sólo los principales déficits sino también las habilidades preservadas en cada
paciente. Entre los inconvenientes cabe señalar la falta de fundamentación
teórica, pues en general constituyen una agrupación de pruebas más o menos
sensibles a los efectos de diferentes alteraciones cerebrales, pero carecen de
un marco conceptual que explique dicha selección de instrumentos. Dentro
de este grupo de pruebas caben destacar la Mattis Dementia Rating Scale
294 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

(MDRS), el Cambridge of Mental Disorders in the Elderly (CAMDEX), la Alzheimer’s


Disease Assessment Scale (ADAS), la batería del Consortium to Stablish a Registry for
Alzheimer’s Disease (CERAD) y la Hierarchic Dementia Rating Scale (HDR).
Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica. Resulta imposible establecer
un protocolo estandarizado para la exploración neuropsicológica, ya que la
selección de las pruebas viene condicionada no sólo por su sensibilidad a la
detección del deterioro cognitivo, sino también por el motivo que determina
la exploración, por el estado cognitivo de cada paciente y por el tiempo dis-
ponible para realizar el estudio. Todo ello condicionará la naturaleza y con-
tenido de los instrumentos de evaluación empleados.
En lo que sí existe un mayor consenso es en la necesidad, por un lado, de
realizar una exploración detallada de las principales funciones cognitivas,
dado el carácter difuso, multifocal de los síndromes demenciales y la hetero-
geneidad de las alteraciones neuropsicológicas que pueden persistir en estos
pacientes; y por otra parte de recoger información que nos permita obtener
un perfil de los déficit pero también de las capacidades preservadas de los
pacientes, ya que éstas son de gran relevancia para la elaboración del pro-
grama de intervención neuropsicológica y funcional.

Tabla 8. Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica


_______________________________________________________________________

Orientación temporal y espacial Prueba de orientación de Christensen


Subtests del Test Barcelona
_______________________________________________________________________

Atención/concentración/velocidad Continuous Performance Test (C.P.T.)


de procesamiento de la información Tareas de cancelación
Retención de dígitos
Trail making Test (forma A y B)
Clave de números del WAIS III
Test de atención breve (B.T.A.)
Paced Auditory Serial Adition Test
(P.A.S.A.T.)
_______________________________________________________________________

Habilidades visoespaciales Test de organización visual de Hooper


y visoconstruccionales Test de orientación de líneas
Test de reconocimiento de caras
Test de retención visual de Benton
Batería de tests para la percepción visual
de objetos y del espacio (V.O.S.P.)
Rompecabezas y cubos del WAIS III
_______________________________________________________________________
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 295

Tabla 8. (Continuación) Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica


_______________________________________________________________________

Praxias, coordinación Finger Tapping Test


y velocidad manual Grooved Pegboard Test
Purdue Pegboard Test
Tareas de control motor de Luria
Pruebas de praxias de Christensen
Test de apraxia de Goodglass y Kaplan
_______________________________________________________________________

Memoria Escala de memoria de Wechsler revisada


Figura compleja de Rey
Test de aprendizaje verbal de Rey
Test de aprendizaje verbal de California
Buschke Selective Reminding Test
Cuestionario de memoria autobiográfica
(A.M.I.)
_______________________________________________________________________

Lenguaje y comunicación Test de denominación de Boston


Test para la evaluación de la afasia de
Boston
Evaluación del procesamiento lingüísti-
co en la afasia (E.P.L.A.)
Porch Index of Communicative Ability
(P.I.C.A.)
_______________________________________________________________________

Razonamiento Comprensión, semejanzas, historietas


del WAIS III
Test de formación de conceptos de
Hanfmann-Kasanin
Test de categorías de Halstead-Reitan
_______________________________________________________________________

Funciones ejecutivas Trail Making Test (forma B)


Test de Stroop
Fluidez verbal fonética (F.A.S.)
Fluidez de diseños
Test de clasificación de cartas de
Wisconsin (W.C.S.T.)
Test de las torres (Hanoi, Londres).
Test de evaluación conductual del
síndrome disejecutivo (BADS)
_______________________________________________________________________
296 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Una cuestión especialmente problemática es la evaluación de los déficits


en el funcionamiento ejecutivo. Se han propuesto diferentes pruebas que
han mostrado su utilidad y sensibilidad para detectar una disfunción de las
áreas prefrontales (Trail Making Test, Test de clasificación de cartas de
Wisconsin, Torre de Hanoi, etc.). Sin embargo diferentes trabajos desarro-
llados en la última década han puesto de relieve: a) que algunas de estas
pruebas no son específicas de lesiones frontales, por lo que una ejecución
deficitaria en las mismas no refleja directamente una afectación frontal, ya
que la correcta realización de estos test implica diferentes procesos cogniti-
vos; b) que algunos pacientes con lesiones prefrontales bien identificadas
realizan bien estas pruebas neuropsicológicas, aun cuando presenten difi-
cultades notables en su adaptación a la vida cotidiana (Tirapu, Muñoz
Céspedes y Pelegrín, 2002).
Esta limitación de las pruebas de evaluación neuropsicológica hace nece-
sario complementar el empleo de pruebas específicas con diferentes sistemas
de observación y hojas de registro de conductas en el medio natural, en
ambientes no protegidos, ante tareas no propuestas de forma explícita por el
evaluador y en situaciones novedosas imprevistas y cambiantes.
Cuando se explora a una persona, de la que sospechamos que padece una
demencia, hay que preocuparse también por evaluar los cambios emocionales
y de personalidad, porque las alteraciones en el funcionamiento cerebral no
afectan de forma exclusiva a la cognición, sino también a la capacidad de com-
prensión, expresión y vivencia de la experiencia emocional (por ejemplo, labi-
lidad emocional, apatía, etc.), así como a la propia estructura de la personali-
dad (por ejemplo, trastorno orgánico de la personalidad). Por otro lado no es
menos cierto que la personalidad previa de cada individuo interactúa con el
trastorno neurológico o neuropsiquiátrico, y su conocimiento permite com-
prender mejor el modo en que cada paciente afronta los déficits tanto físicos
como cognitivos ocasionados por la alteración en el funcionamiento cerebral.
Por último, la medición clínica de los síntomas no cognitivos en las personas
con demencias de cualquier etiología supone una ayuda importante para el clí-
nico, pues permite estimar el grado de dependencia de los pacientes y la car-
ga de cuidados en tiempos de atención, tipo de personal necesario, recursos
sociales específicos, y valorar el riesgo de sobrecarga de los cuidadores. Por
todas estas razones se ha incrementado el interés por el estudio de los tras-
tornos emocionales y conductuales y se han elaborado diferentes pruebas
específicas para el estudio de las alteraciones conductuales de estos pacientes
como Behavioral Syndromes Scales for Dementia (BSSD), la subescala Behavioral
Rating Scale (BRS), o la Sandoz Clinical Assessment Geriatric Rating Scale (SCAG).
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 297

Asimismo se han diseñado algunas pruebas para valorar las alteraciones emo-
cionales en esta población como la Escala de Depresión de Yesavage, Cornell Scale
for Depresssion in Dementia o la Psychogeriatric Assessment Scales (PAS), Neuropsychiatric
Inventory (NPI), o la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS).
Finalmente, la necesidad de una orientación más ecológica e intervencio-
nista en la neuropsicología de las demencias pone el énfasis en que junto a la
identificación de los principales déficits cognitivos resulta imprescindible la
valoración del impacto que estos problemas generan en los aspectos funciona-
les de la vida diaria y en la determinación de la capacidad que tiene la perso-
na para cuidar de sí misma y para llevar a cabo una vida ocupacional y social-
mente activa. Como se explica con más detalle en el siguiente apartado, la ade-
cuada valoración de estos aspectos cobra una especial relevancia en relación
con el diseño y desarrollo de programas individualizados de rehabilitación cog-
nitiva y conductual ya que: a) permite adaptar el tipo de tareas que se emple-
an a las dificultades y necesidades específicas de cada individuo en el contexto
cotidiano, lo que constituye la principal garantía para la puesta en marcha y
generalización de los logros obtenidos en las sesiones de rehabilitación; b) hace
posible ofrecer a los familiares y cuidadores asesoramiento, con el objeto de
ayudar en la resolución de problemas específicos y en su prevención antes de
que sucedan; c) constituye el tipo de indicador más adecuado para valorar la
eficacia de los programas de rehabilitación –análisis de los resultados–.

Rehabilitación
En la actualidad nadie niega la necesidad de intervenir con los afectados
por un síndrome demencial. Pero no hay que olvidar que nos encontramos
ante personas que tienen un proceso neurodegenerativo y que los objetivos
marcados hoy por hoy no se dirigen a la curación sino a la rehabilitación en
un sentido más amplio. Incluso el mantenimiento es relativo, lo que real-
mente se ha comprobado es un enlentecimiento en el ritmo de deterioro. Por
lo tanto, el objetivo de la intervención cognitiva en demencias no persigue la
restauración de las funciones cognitivas. Se busca mantener en lo posible la
independencia del individuo, permitiendo que pueda relacionarse con los
familiares y allegados y responder durante más tiempo a las sesiones de esti-
mulación. Desde este supuesto se trabaja sobre todo la reestructuración y
adaptación del entorno (hogar o residencial), la sustitución (memoria proce-
dimental) y la compensación (ayudas externas).
Un tema de controversia en la investigación sobre rehabilitación en
demencia es si estas personas conservan algún tipo de capacidad de aprendi-
298 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

zaje. Durante décadas se había sostenido que esta habilidad era nula puesto
que las pruebas empleadas en las evaluaciones incluían siempre tareas propias
de la memoria explícita (recuerdo mediante evocación). Sin embargo, la inves-
tigación en los últimos años ha puesto de manifiesto que el aprendizaje implí-
cito se encuentra preservado en ancianos con pérdida de memoria y en
demencias en fases leves y moderadas (Reber, 1993; Schacter, 1992). Se
entiende por memoria implícita aquella que no requiere recuerdo consciente
de la situación en la que se produjo el aprendizaje (por ejemplo, recordar el
itinerario desde el comedor al departamento de fisioterapia mediante la aso-
ciación de un determinado color con las flechas marcadas en el pasillo o en el
suelo). Tiene la ventaja adicional de que suele producirse en situaciones en las
que no hay intención de aprender por lo que requiere menor esfuerzo cogni-
tivo. Esta potencialidad preservada se ha aprovechado a través de técnicas
como el recuerdo espaciado, el aprendizaje sin errores o el desvanecimiento.
De esta manera, es posible enseñar a personas con demencias en fases leves
habilidades tales como el empleo de una agenda para la memoria prospecti-
va, determinados itinerarios o el nombre de los cuidadores (Clare et al, 2000).
En función de los objetivos que se persiguen, la rehabilitación neuropsi-
cológica en demencias puede abordarse de dos formas diferentes:
• Pueden aplicarse programas de rehabilitación selectivos para funciones
cognitivas específicas especialmente las referidas a atención (Leqlercq y
Zimmermann, 2002; Sohlberg y Mateer, 2001), memoria (Camp et al,
1993; Clare y Wilson, 1999; Glisky y Glisky, 1999; Pliskin, Cunningham,
Wall y Cassisi, 1996) o funciones ejecutivas (Evans, 2001; Mateer, 1997).
• Se han desarrollado protocolos y programas globales, diseñados de for-
ma específica para pacientes afectados por demencia, denominados de
forma genérica como programas de estimulación integral y cuyo propósi-
to es lograr la estimulación funcional del individuo, tanto en el ámbito
cognitivo como emocional y conductual. Los resultados sobre la efectivi-
dad de estos programas son positivos, mostrando un enlentecimiento en
el progreso del deterioro del funcionamiento cognitivo. No obstante, des-
de un punto de vista metodológico, la inclusión de actividades de natu-
raleza muy diferente en los mismos hace imposible delimitar cuáles son
los componentes que contribuyen al éxito del tratamiento.
A continuación, se hace una reseña de los más utilizados en la actualidad
en nuestro país.
Programa de Psicoestimulación Integral (Tárraga, 1997, 2000). Se trata de un
conjunto de estrategias no farmacológicas para el abordaje de la estimulación
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 299

cognitiva, la modificación de conducta, la rehabilitación física y el manteni-


miento de las actividades de la vida diaria en personas con enfermedad de
Alzheimer y otras demencias (vasculares, subcorticales).
El programa de tratamiento se realiza en régimen de centro de día
mediante diversos talleres:
a) Psicoestimulación cognitiva, mediante ejercicios adecuados al grado
de deterioro y con actividades individuales y grupales. Un ejemplo de
actividad grupal es la terapia de reminiscencia con el objetivo de activar
la memoria, lenguaje, participación e integración social.
b) Psicoexpresión, donde se incluyen diferentes terapias basadas en el
movimiento como la cinesiterapia o juegos de actividad física con otras
como musicoterapia. Los objetivos son mantener la movilidad, el mante-
nimiento del esquema corporal, la coordinación motora, así como la inte-
gración grupal mediante el juego, el ritmo y la participación.
c) Ocupacionales, con tareas muy diversas según las habilidades preser-
vadas e intereses de las personas con demencia.
d) Apoyo y cuidado a los familiares, para favorecer la comunicación entre
éstos y los profesionales y proporcionar apoyo emocional.
Activemos la mente (Peña-Casanova, 1999). Este programa parte también de
una visión amplia de la rehabilitación entendida como un conjunto de méto-
dos y estratregias cognitivo-conductuales que pretenden optimizar la eficacia
de los rendimientos de los pacientes.
El programa recoge varios “enfoques de intervención” cada uno de ellos
con sus objetivos y actividades:
a) Orientación a la realidad: se trata de un método de tratamiento para
las alteraciones de la orientación y de la memoria a través de la estimula-
ción de los pacientes para que reaprendan datos sobre sí mismos y su
entorno. Este subprograma trataría de intervenir sobre la memoria episó-
dica y de estimular y facilitar los sistemas de acción cerebrales (funciones
ejecutivas).
b) Reminiscencia: se basa en el recuerdo sistemático de la memoria epi-
sódica y semántica antigua: recordar hechos personales en toda su ampli-
tud para activar el pasado personal. Se trata de centrar el recuerdo retros-
pectivo en los aspectos personales (emocionales) de los acontecimientos
más que en el detalle del recuerdo y su correcta localización en el tiempo.
300 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Se puede efectuar en grupo o individualmente y su objetivo final es esti-


mular la propia identidad.
c) Programas de estimulación y actividad cognitiva: pretende activar y
mantener las capacidades mentales y las técnicas utilizadas tienen su fun-
damento en el concepto de psicoestimulación integral. Incluye actividades
dirigidas a la estimulación de la memoria, orientación, capacidades viso-
espaciales, lenguaje oral y escrito, praxis, cálculo y funciones ejecutivas.
d) Terapia cognitiva específica: el paciente realiza ejercicios experimenta-
les dirigidos a modificar aspectos concretos de las capacidades mentales.
En este caso, la actividad terapéutica se puede concretar, por ejemplo, en
la mejora de la atención, para lo cual podrían utilizarse otros programas
específicos para esta función.
e) Adaptación cognitiva y funcional del entorno físico: se interviene
sobre el medio externo con el fin de compensar los déficits del paciente y
facilitar sus rendimiento funcional. En este sentido, las actividades se cen-
tran en dos aspectos básicos; por un lado, procurar un medio externo
seguro y por otro reducir la complejidad del entorno físico y funcional
para lograr una mejor autonomía personal.
f) Adaptación cognitiva y funcional del entorno humano: el objetivo es
la utilización de técnicas de comunicación para favorecer la interacción
entre el cuidador y el paciente. Se basa en las técnicas de validación (acep-
tar las creencias del paciente) y resolución de conflictos. Se trata, en defi-
nitiva, de establecer una relación humanizadora, reducir la ansiedad y la
tensión y prevenir o reducir los trastornos emocionales y conductuales.
g) Actividades significativas y de la vida diaria: es el área de trabajo de
la terapia ocupacional. Dentro de este epígrafe se incluyen actividades
como actividad física, aseo personal, musicoterapia, compras, juegos de
mesa, manualidades, participación en actos sociales, etc.
h) Control de los trastornos emocionales y del comportamiento: los obje-
tivos se centran en prevenir las alteraciones emocionales y conductuales
o detectar precozmente las mismas para realizar las intervenciones perti-
nentes (básicamente intervenciones basadas en las técnicas de modifica-
ción de conducta y psicofarmacológicas).
Programa Integrado de Estimulación Cognitiva (PROIEC) (González 2001). Se tra-
ta de un programa que aporta un material estructurado de intervención cog-
nitiva fundamentado en los procesos de neuroplasticidad cerebral y particular-
mente en el modelo de neuropsicología cognitiva de Ellis y Young (1992).
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 301

Los materiales que componen el PROIEC son eminentemente gráficos


con el fin de incidir en el procesamiento de la información visual y proponen
una intervención que incide predominantemente en los niveles de procesa-
miento semántico cerebral según diferentes áreas de intervención:
a) Orientación: dividida en diferentes apartados como orientación tem-
poral, espacial y personal, incluye tareas para la capacidad de precisar los
datos sobre la situación con referencia al entorno (orientación alopsíqui-
ca) y sobre uno mismo (orientación autopsíquica).
b) Atención-Concentración: su objetivo es estimular la capacidad para
centrarse en una tarea, evitando la influencia de otros estímulos que actú-
an como distractores. El material que se utiliza se compone de un domi-
nó de frutas, un bingo de animales, fotografías para encontrar diferencias
y series (numeros, días y meses).
c) Percepción-Memoria: se pretende estimular la capacidad de organizar
e interpretar los datos sensoriales así como entrenar a los sujetos en estra-
tegias mnésicas que favorezcan el registro, almacenamiento y recupera-
ción de los datos. Los materiales empleados para este propósito son foto-
grafías de objetos por duplicado, fotografías de imágenes incompletas y
fotografías de objetos vistos desde ángulos inusuales.
d) Razonamiento (pensamiento abstracto): se parte de la premisa de que
el razonamiento es un proceso que permite integrar estímulos, percepcio-
nes y recuerdos para crear nuevos conceptos mediante la abstracción y la
generalización. Mediante un material compuesto por fotografías para for-
mar parejas, fotografías para formar categorías y fotografías “del todo y
la parte” se persigue estimular la capacidad de reconocer relaciones espe-
cíficas entre diferentes elementos.
e) Lenguaje (Léxico-Semántico): se trabaja con ejercicios de evocación
categorial y fonológica (basado en el modelo del test de Thurstone), reco-
nocimiento de emociones y gestos, asociación semántica (antónimos) y
lenguaje espontáneo.
Programa GRADIOR (Fundación INTRAS, 2000). Es un programa que
trata de aplicar las nuevas tecnologías multimedia a la rehabilitación neu-
ropsicológica del deterioro cognitivo. Para llevarlo a cabo se precisa de una
formación previa impartida por la Fundación INTRAS (Investigación y
Tratamiento en Salud Mental y Servicios Sociales). Su formato se aplica por
ordenador y pantalla digital recogiendo diferentes ejercicios para la rehabili-
tación de distintas funciones cognitivas como atención (selectiva y manteni-
302 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

da), memoria (verbal y visual), cálculo, percepción (aunque en este apartado


se incluyen variables importantes como la velocidad de procesamiento de la
información y la latencia de respuesta)

El trabajo con las familias


Aun cuando la estructura familiar en nuestra sociedad ha cambiado, la
mayoría de las familias se comprometen física, emocional y económicamen-
te con sus ancianos. Por ello, la atención a familiares y otros cuidadores debe-
ría constituir una prioridad en la planificación de la asistencia sociosanitaria
a las personas con demencia.
Desde una perspectiva neuropsicológica resulta esencial el trabajo con los
allegados, más aun cuando la propia situación cognitiva de los pacientes no
les permite tomar decisiones y garantizar el cumplimiento de las actividades
entrenadas. Las familias deben participar como mediadoras de la interven-
ción cognitiva para que el paciente continúe su labor en el domicilio y se faci-
lite el mantenimiento y generalización de los resultados.
Pero además son muy numerosos los estudios sobre carga familiar en esta
población (Ballard, Saad, Coope, Graham, 1995; Stommel, Given y Given,
1990), que ponen de relieve cómo el esfuerzo que implica la supervisión y
vigilancia constante del paciente puede impactar de tal modo en algunos de
los miembros de la familia, en especial sobre el cuidador primario, que gene-
ran trastornos de ansiedad, depresión y agotamiento hasta en un 50% de los
casos. Algunos estudios avanzan incluso un paso más y sugieren que el gra-
do de salud del cuidador es uno de los predictores más importantes de insti-
tucionalización y del agravamiento de la evolución de los pacientes con
demencia (Wahlund y Winbland, 1996).
En definitiva, la intervención con las familias debe ir encaminada no sólo
a ofrecer información sobre la naturaleza del proceso, curso de la enferme-
dad y posibilidades de tratamiento. Además, se ha de proporcionar: a) apo-
yo emocional, para mejorar la tolerancia del medio familiar y minimizar la
sensación de sobrecarga; b) apoyo técnico, en cuanto a normas y controles
básicos de seguridad y estrategias de afrontamiento más eficaces ante las difi-
cultades cotidianas (problemas de conducta, reducción de independencia
para las AVD) y c) apoyo social, informando sobre los recursos disponibles
(ayuda a domicilio, centros de día y residenciales,etc.) y facilitando el con-
tacto con las asociaciones de familiares.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LOS PACIENTES CON DEMENCIA 303

Referencias Comentadas
• Khachaturian, Z.S. y Radebaugh, T.S. (1996). Alzheimer’s disease: Cause(s),
diagnosis, treatment and care. Florida, Fl: CRC Press.
Esta obra constituye uno de los textos con un planteamiento más inte-
grador para una conceptualización global de la problemática de esta enfer-
medad. Todos los capítulos están escritos por autoridades mundiales en
cada una de las materias. Cobra especial interés para la práctica del psi-
cólogo clínico la lectura de la última parte del texto, centrada en el mane-
jo de los problemas de conducta habituales en estos pacientes y en las
estrategias destinadas a reducir el impacto emocional de estas alteraciones
para las familias.
• Alberca Serrano, R. (1998). Demencias: Diagnóstico y tratamiento. Barcelona:
Masson.
Representa uno de los mejores textos escritos por especialistas españoles
sobre la materia. Aunque el lenguaje de los distintos coautores es algo dis-
par, y en algunas ocasiones no existe una suficiente concordancia con-
ceptual, la obra ofrece una visión actualizada de los conocimientos en los
diferentes aspectos –epidemiología, neurofisiología, neuropatología, diag-
nóstico diferencial, tratamientos farmacológicos, psicológicos y sociosani-
tarios– que interesan a los profesionales que trabajan en el campo de las
demencias.
• De la Serna de Pedro, I. (2000). Manual de psicogeriatría clínica. Barcelona:
Masson.
El texto hace un repaso de todos los temas relacionados con la materia,
desde la descripción del envejecimiento normal (tan necesario de diferen-
ciación de otras circunstancias) a los distintos apartados psicopatológicos.
Incluye además capítulos que analizan los aspectos ético-legales y socio-
sanitarios, cuyo conocimiento resulta esencial para una atención más ade-
cuada a esta población.
• Clare, L. y Woods, R.T. (2001). Cognitive rehabilitation in dementia. Hove:
Psychology Press.
La obra de Clare y Woods es una de las primeras monografías sobre el
tema. El capítulo inicial analiza el rol de la rehabilitación cognitiva en el
tratamiento de las personas con demencia. A continuación se aborda la
intervención ante problemas específicos como las dificultades para encon-
trar palabras, las dificultades de memoria en la vida diaria o la falta de
304 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

conciencia de las limitaciones existentes. Finalmente se ocupa de otra


cuestión esencial: la efectividad diferencial de distintos programas de
intervención cognitiva.

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Intervención del psicólogo en una

12 unidad de tratamiento de pacientes


con infección por VIH y SIDA
Eduardo Remor

La epidemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), ha


introducido cambios en la vida de millones de personas en todo el planeta –
incluidos los familiares, allegados y comunidades a las que pertenecen los
afectados. Ha incidido especialmente en la población joven y en el comienzo
de las edades medias; ha influido en la práctica médica (asistencia hospitala-
ria, atención primaria y servicios sociales); ha impactado en la política y ha
generado la revisión de las políticas sanitarias y sociales; ha cambiado la acti-
tud de la población en temas tabú como el comportamiento sexual y el uso
de substancias ilícitas. La Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) es una enfermedad compleja, en la cual se han invertido can-
tidades ingentes de recursos, tanto económicos como humanos. La respuesta
al VIH ha sido sólo parcialmente efectiva, se ha observado un ligero descen-
so de nuevas infecciones en algunas regiones del planeta, una disminución de
los casos de SIDA asociada a una mejora sustancial del tratamiento farmaco-
lógico de la infección. No obstante, quedan muchos retos que afrontar, como
el desarrollo de una vacuna, una disminución significativa de las nuevas infec-
ciones, un tratamiento con menor toxicidad y menos efectos secundarios a lar-
go plazo, una disminución de resistencias a la medicación, además, de una
atención integral a las personas afectadas que permita la adaptación y desa-
rrollo del proyecto vital de las personas que viven con el VIH.
310 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

1. La Psicología de la Salud como marco para la intervención en la


Infección por VIH y SIDA
Desde los primeros casos de SIDA han pasado más de 20 años, durante
los cuales la Psicología de la Salud ha cobrado un importante papel: el de
actuar buscando nuevas formas de prevenir el rápido avance de la epidemia,
facilitar la adaptación y mantener el bienestar y la calidad de vida de las per-
sonas que están infectadas por el virus. Una amplia revisión de todos los
aspectos relacionados con la historia de la aplicación de la Psicología de la
Salud en la infección por VIH se puede encontrar en el reciente libro de
Chesney y Antoni (2002).
En este capítulo abordaremos los aspectos relativos a la prevención secun-
daria y terciaria, que implica ayudar a las personas VIH-positivas a convivir con
la infección, motivarlas sobre la conveniencia de realizar un seguimiento conti-
nuo de su estado de salud, planificar cambios en el estilo de vida evitando com-
portamientos de riesgo, desarrollar una actitud activa frente a sus auto-cuida-
dos, apoyarles en el manejo y afrontamiento de las situaciones de estrés y de las
barreras sociales e interpersonales que puedan surgir, facilitar la adhesión al
complejo tratamiento antirretroviral y preparar para afrontar el deterioro físico
o temas relacionados con el final de la vida, cuando llegue el momento.
De este modo, a la Psicología de la Salud le corresponde el papel de com-
batir la epidemia a través de la aportación de intervenciones comportamen-
tales que previenen la transmisión del virus y estrategias terapéuticas psico-
lógicas y de apoyo para asistir a los individuos afectados en el afrontamien-
to de esta enfermedad crónica. Como plantea Coates (1990), mientras una
vacuna y tratamientos totalmente eficaces no estén disponibles, el cambio
comportamental será un factor esencial en la prevención y en la adaptación
de los afectados al curso de la infección por VIH.

2. ¿Pueden los factores psicológicos (emocionales y conductuales) influir


en el curso de la Infección por VIH?
Se ha dedicado mucho esfuerzo investigador para contestar a esta pre-
gunta, no obstante las respuestas aportadas han generado una amplia con-
troversia, más que un consenso. El vínculo entre determinados factores de
índole psicológica y las posibles variaciones en la competencia inmunitaria o
en el deterioro de la salud, que dejarían al individuo más susceptible a la
acción de agentes patógenos, es de especial relevancia cuando hablamos de
la infección por VIH. Clarificar los mecanismos subyacentes a esta relación
es uno de los objetivos de estudio de la psiconeuroinmunología, tema del que
se ha profundizado en el Capítulo 2 de este libro.
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 311

La continua interacción entre los sistemas nervioso, endocrino e inmunita-


rio, puesta de relieve por la psiconeuroimunología (Ader, Felten y Cohen,
1991) ha aportado evidencias de que el sistema inmunológico puede modular-
se a través de vías psicológicas. Como señala el metaanálisis publicado por
Miller y Cohen (2001), ya se dispone de un importante número de trabajos
que defienden que el sistema inmune puede modularse a través de vías psico-
lógicas en humanos sanos. En el caso de la Infección por VIH, la relación entre
comportamiento, función inmune y progresión del VIH aún no está totalmen-
te entendida (para una revisión ver Ulla y Remor, 2002), pero no hay que des-
cartarla en el caso de la Infección por VIH. Las dificultades en la identificación
del peso relativo de los aspectos emocionales y conductuales en la progresión
de la infección radican, sobre todo, en influencia del potente tratamiento anti-
rretroviral, que reciben la gran mayoría de los pacientes del mundo occidental,
de modo variable a través del tiempo y en combinaciones muy diversas. Ello
dificulta, desde el punto de vista metodológico, la investigación psicológica y el
control de la variable tratamiento farmacológico para, a su vez, discriminar el
papel de las variables psicológicas en la progresión de la infección por VIH.
Por otra parte, las hipótesis más actuales se dirigen a que los aspectos psicoló-
gicos funcionarían como mediadores de los auto-cuidados, hábitos no saluda-
bles y adhesión al tratamiento. Aquí se destacan algunos antecedentes:
(a) hay un aumento en la literatura relacionada con estresores inducidos
naturalmente y experimentalmente para cambiar la función inmune
(Antoni et al., 1990; Kielcolt-Glaser y Glaser, 1992);
(b) variables psicológicas como la depresión severa, la pérdida de la per-
cepción de control y los sentimientos de desamparo han sido asociadas
con la alteración de la función inmune (Antoni et al., 2000);
(c) importantes resultados han evidenciado la existencia de una asocia-
ción del estrés psicosocial con la progresión de la infección por VIH.
Distintos modelos han sido expuestos con el objetivo de explicar los
desencadenantes del VIH latente con relación al estado de replicación
activa (Antoni et al., 1990; Glaser y Kielcolt-Glaser, 1987);
(d) tanto la anticipación como el impacto de ser informado de los resul-
tados de la prueba de anticuerpos VIH influyen en la función inmune de
individuos seronegativos (Antoni et al., 1990);
(e) se ha demostrado una mejoría inmunológica en individuos seronega-
tivos y seropositivos que han pasado por un programa de entrenamiento
en habilidades para afrontar el estrés, como los ejercicios aeróbicos
(Antoni et al., 1990; Laperriere, Schneiderman, Antoni y Fletcher, 1989;
Laperriere et al., 1990);
312 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

(f) el entrenamiento en ejercicios aeróbicos diminuye la fatiga, el peso, la


grasa subcutánea y abdominal (relacionada con el síndrome de lipodis-
trofia) en individuos seropositivos (Smith et al., 2001);
(g) la intervención estructurada cognitivo-conductual para el manejo del
estrés aumenta el nivel de testosterona y el número de linfocitos T (CD3+
CD8+) y disminuye el distrés psicológico (Antoni et al., 2000; Cruess et
al., 2000);
(h) los hábitos no saludables (fumar y beber en exceso o el uso de sus-
tancias tóxicas), la depresión y un pobre apoyo social percibido son barre-
ras para el cumplimiento del tratamiento (Gordillo, DelAmo, Soriano y
González-LaHoz, 1999; Remor, 2002a).
Por lo tanto, de acuerdo con la perspectiva actual de la investigación psi-
coneuroinmunológica y de los modelos biopsicosociales, existen razones
para sostener que los factores comportamentales pueden influir en la función
inmune y en otros indicadores de salud de personas con infección por VIH,
y que intervenciones comportamentales como: ejercicios aeróbicos, manejo
del estrés y entrenamiento en relajación, mejora del apoyo social, pueden
proveer beneficios, no sólo durante los estadios iniciales de la enfermedad
(Antoni, et al., 1990; Bayés, 1995), sino también en estadios más avanzados,
sintomáticos (Antoni et al., 2000; Cruess et al., 2000). Por ello, considerar las
variables psicosociales en el diseño e implantación de todo proceso terapéu-
tico para personas VIH+ es importante a fin de lograr una intervención inte-
gral, la estabilidad del cuadro clínico y conseguir una mejor adhesión tera-
péutica (Christ y Wiener, 1985).
Seguir profundizando en las vías que explican la relación entre variables
psicológicas, clínicas y biomédicas es uno de los objetivos básicos para la
verificación de cuáles son las intervenciones terapéuticas más adecuadas y
eficaces para conseguir una mejor adaptación a la enfermedad, mayor impli-
cación del paciente con su salud y el tratamiento y, por lo tanto, mayor adhe-
sión terapéutica y una mejor calidad de vida.

3. Alteraciones emocionales en personas que conviven con el VIH y


SIDA: los diferentes momentos de intervención en el hospital
Empíricamente se ha observado que las personas, desde el momento que
han sido informadas de su resultado positivo al VIH, en mayor o menor gra-
do han presentando algún tipo de alteración emocional, con severidad, tiem-
po e intensidad variable (Bogart et al., 2001; García-Huete, 1993; Jacobsen,
Perry y Hirsch, 1990; Savard, Laberge, Gauthier y Bergeron, 1999). La pro-
babilidad de que aparezcan alteraciones emocionales ocurre, tanto en el
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 313

momento de conocer la noticia de su estatus serológico al VIH (o incluso


antes, cuando uno sospecha estar infectado por el VIH y desde que la per-
sona realiza la prueba hasta que conoce los resultados de la misma), como
durante la evolución de la infección por VIH. Jacobsen, Perry y Hirsch
(1990), han realizado una revisión de varios trabajos que han estudiado la
asociación entre el conocimiento del estado serológico al VIH y la manifes-
tación de alteraciones emocionales; los estudios revisados indicaban de for-
ma consistente que aquellos que habían recibido un resultado negativo (VIH
negativo) presentaban una reducción del distrés emocional auto-referido,
mientras que los que habían sido notificados sobre un resultado positivo
(VIH positivo) reportaban un altísimo grado de distrés emocional. La infec-
ción por VIH es una enfermedad grave e incurable, con un curso incierto.
Estas características justifican la percepción de amenaza e importantes cargas
emocionales que suscitan sufrimiento en las personas seropositivas, tanto
asintomáticos, como sintomáticos o con SIDA.
No obstante, y aunque a la persona le cueste imaginar que podrá volver
a sentirse normal otra vez, la investigación realizada en este contexto mues-
tra que la mayoría de los individuos al cabo de un período de 6 a 8 semanas
después de conocer el resultado positivo al VIH, retorna a su estado de ajus-
te psicológico evaluado en el pretest (Perry et al., 1990). Estos resultados son
anteriores a la aparición de los tratamientos altamente efectivos, de los que
se dispone actualmente, con lo que hoy día se podría esperar, con mayor
razón, el retorno a un estado de normalidad.
Algunos autores (Christ y Wiener, 1985; Garcia-Huete, 1993), refieren
que entre las consecuencias asociadas a este diagnóstico se encuentran una
serie de reacciones psicológicas y sociales que pueden incluir: la pérdida de
la autoestima, sentimientos de alienación y aislamiento de su grupo de ami-
gos o incluso pérdida de la pareja, desempleo, culpabilidad por conductas
sexuales pasadas, cambios en la imagen corporal y percepción de pérdida del
control en sus vidas.
Además, el hecho de que actualmente no exista un tratamiento definitivo
en la erradicación del VIH, puede hacer que se sientan frustrados y al mis-
mo tiempo que experimenten sentimientos de indefensión y ausencia de con-
trol sobre la evolución de su enfermedad. La incertidumbre sobre el futuro
de su enfermedad está presente a pesar de la disponibilidad de buenos trata-
mientos antirretrovirales en los países occidentales.
En resumen, el impacto emocional que produce estar infectado por VIH
es evidente, por ello es esperable la vivencia de reacciones emocionales nega-
tivas y dificultades de adaptación, no obstante, cabe destacar que ciertos esti-
314 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

los de pensamiento y características de personalidad pueden fomentar o dis-


minuir la posibilidad de que se presenten dichas reacciones o emociones
negativas, prolongadas e intensas. Estas características y recursos internos,
pueden ser modificados a través de la intervención psicológica y sustituidos
por otros recursos y estrategias más adaptativas que permitan una evalua-
ción más realista y ajustada a la situación.

4. Los Factores Psicológicos Asociados a la Infección por VIH y SIDA


El curso de la infección por VIH varía enormemente, en función del
paciente, a pesar de los tratamientos antirretrovirales. Algunos pacientes pre-
sentan un deterioro rápido, mientras que otros viven durante años después
de ser diagnosticados de SIDA. Las razones para que se produzca esta dife-
rencia en la progresión de la enfermedad no están totalmente claras, pero
quizás las características de la cepa viral o ciertas diferencias en el proceso de
replicación del virus pueden ser determinantes para la mayor supervivencia
o aún, como proponen Perry y FisMan (1993), las variables psicosociales
también pueden ser uno de los posibles factores que, en interrelación con
otros factores, diferencien uno o otro resultado.
Veamos ahora los estudios que contribuyen a la evidencia de que deter-
minados factores de carácter psicológico están asociados al proceso de la
enfermedad por infección por VIH.

4.1. El Estrés
El estrés es una de las variables asociadas clásicamente a diferentes enfer-
medades físicas y/o psicológicas (Leserman et al., 1999; Thompson, Nanni y
Levine, 1996), habiéndose demostrado su capacidad inmunosupresora en
diversos estudios tanto en animales como en seres humanos (Bayés, 1994;
Petito et al., 2000). Además, se sabe que ciertos eventos estresantes pueden
incitar a los sujetos a reducir el estrés a través de hábitos o conductas no salu-
dables. De este modo, el estrés provocado por la enfermedad puede aumen-
tar el consumo de tabaco, alcohol o conductas sexuales de riesgo (Thomp-
son, Nanni y Levine, 1996).
Blaney et al. (1990), informan que personas infectadas por el VIH se
mostraban más ansiosas, deprimidas o desesperanzadas que los grupos con-
trol de personas sin VIH. Asimismo los sujetos seropositivos que estaban
asintomáticos tenían mayor ansiedad hacia la muerte y más severo distrés
psicológico (depresión, ansiedad, hostilidad) que los sujetos control sintomá-
ticos u hombres homosexuales seronegativos.
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 315

En la revisión bibliográfica se pueden identificar diferentes trabajos que


han propuesto distintas estrategias de intervención psicológica con el fin de
reducir los niveles de estrés que sufren los afectados por el VIH y el SIDA,
pretendiendo evitar la inmunosupresión causada por el estrés e intentar
lograr, de esta manera, una mejora en la calidad de vida y un enlentecimiento
en el desarrollo de la enfermedad (LaPierriere et al., 1992). Sin embargo, es
oportuno señalar que, para muchos individuos los niveles de estrés, ansiedad
y depresión no llegan a constituir trastornos clínicos, dados sus recursos de
afrontamiento o actitudes que ayudan a manejar con éxito los intensos estre-
sores presentes en sus vidas (Thompson, Nanni y Levine, 1996).
Las investigaciones llevadas a cabo por el grupo de Michael Antoni de la
Universidad de Miami (Antoni et al., 1991; Cruess, Antoni, Kumar y
Schneiderman, 2000; Cruess et al., 2000; Lutgendorf et al., 1997), en la que
se implantó una intervención de tipo cognitivo conductual de manejo del
estrés, ha arrojado resultados positivos en favor de la posibilidad de modula-
ción de los parámetros inmunológicos mediante intervenciones conductuales.
Posteriormente, otros estudios como el de Goodkin et al. (1992) y el de
Leserman et al. (1999) contrastaron la hipótesis de que los sujetos con mayo-
res niveles de estrés presentaban una disminución de los linfocitos T CD4+,
indicativos de la progresión viral. Además, en este último estudio se pudo,
calcular que tras 5,5 años la probabilidad de desarrollar el SIDA sería entre
dos y tres veces mayor en aquellos sujetos cuyo nivel de estrés estaba por
encima de la media, que en los sujetos cuyo nivel de estrés estaba por deba-
jo de tal valor.
Todos estos datos, ponen de manifiesto que altos niveles de estrés pueden
actuar como aceleradores de la progresión viral y del desarrollo de la sinto-
matología del SIDA. Por ello, afrontar adecuadamente el estrés puede ayu-
dar a incrementar de manera significativa el período de latencia asintomáti-
co previo al desarrollo del SIDA.

4.2. El Estilo de Afrontamiento


Bajo un paradigma de trabajo similar al utilizado en los estudios sobre la
influencia del estrés en la competencia inmunitaria, se han llevado a cabo
diversas investigaciones con objeto de identificar, si los hubiere, aquellos esti-
los de afrontamiento que pudieran estar relacionados con alteraciones en la
inmunocompetencia y en la progresión de la infección por VIH, así como
aquellos estilos más adaptativos que no derivaran en decrementos de la com-
petencia inmune. Los estudios, con sujetos VIH-positivos, defienden la hipó-
tesis de que las estrategias de afrontamiento activas son más adaptativas que
316 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

las estrategias pasivas y sus resultados indican la existencia de correlaciones


entre la salud mental y física con una variedad de estilos de afrontamiento
(p. ej.: Esterling et al., 1994; Godkin et al., 1992; Hays, Turner y Coates,
1992; Namir et al., 1987; Sephton, Dhabhar, Classen y Spiegel, 1997;
Temoshok , 1993).
Por ejemplo, un afrontamiento adaptativo caracterizado por la adopción
de un espíritu de lucha –refrenando el estrés para maximizar el crecimiento
personal, planeando un curso de acción, y buscando apoyo social– ha sido
relacionado con una menor disforia y mejor autoestima. De la misma forma,
distintas características –fatalismo, negación, desesperanza y aislamiento–
han sido relacionadas con el humor deprimido y distrés (Hayes, Turner y
Coates, 1992; Namir et al., 1987).
Ironson et al. (1995), encontraron que el uso de la negación para afron-
tar un reciente diagnóstico de VIH+ y la pobre adhesión a la intervención
conductual predice un bajo número de células CD4 un año más tarde y una
gran probabilidad de progresión al SIDA dos años más tarde en 26 hombres
homosexuales asintomáticos. Mulder et al. (1995) investigaron la relación
entre afrontamiento evitativo, activo-cognitivo y activo-conductual y la pro-
gresión de la infección por VIH durante 7 años en 181 hombres homose-
xuales. Encontraron que el afrontamiento evitativo predice una disminución
de las células CD4, sin embargo, éste no se ha relacionado con el desarrollo
del SIDA definido por síntomas clínicos. Tampoco el afrontamiento activo-
cognitivo y activo-conductual han sido relacionados con la progresión de la
enfermedad.
Por otra parte, Reed, Kemeny, Taylor, Wang y Vissher (1994) refieren
que la aceptación realista como estilo de afrontamiento predice un menor
tiempo de supervivencia en homosexuales con SIDA. Este efecto se ha con-
seguido controlando el numero de células CD4, el uso de medicación anti-
rretroviral, el abuso de alcohol y/o drogas.
Considerando el conjunto de estudios realizados, sus limitaciones, clasifi-
cación y definición heterogénea de los estilos de afrontamiento, podríamos
afirmar que un estilo de afrontamiento activo, centrado en la solución de pro-
blemas, con una confrontación y manejo adecuado de las propias emociones,
abierto hacia la búsqueda de apoyo e información, estarían relacionados con
un mejor nivel de salud en general. Por todo ello, la implantación de inter-
venciones para proveer estrategias de afrontamiento adaptativas a personas
seropositivas al VIH podría estar, al igual que el caso del estrés, actuando
como protector contra una aceleración de la progresión de la infección y car-
ga viral mediada por factores psicológicos.
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 317

4.3. La Depresión
El diagnóstico diferencial de la depresión mayor en personas VIH+ es
complicado porque muchos síntomas, incluyendo fatiga, perturbación del
sueño y pérdida del peso son también síntomas frecuentes en la progresión
de la infección por VIH, o incluso efectos secundarios del tratamiento anti-
VIH. Sin embargo, diversas investigaciones se han propuesto examinar el
papel de los trastornos del estado de ánimo en la progresión de la infección
por VIH. La depresión mayor puede ser común en personas que conviven
con el VIH. Ciertos estudios han estimado que entre un 4% y 7% de los sero-
positivos asintomáticos han tenido algún episodio de depresión mayor ante-
rior a la realización del estudio (Perkins et al., 1995).
En esa línea, la presencia de algunos de los síntomas depresivos (quejas
de fatiga e insomnio) ha sido identificada como predictora de alteraciones
psiquiátricas y depresión mayor en pacientes VIH+ (Perkins et al., 1995). Así
como aquellos pacientes sintomáticos (Complejo Relacionado con el SIDA
–CRS– o con SIDA) han presentado más síntomas depresivos que aquellos
VIH+ asintomáticos o seronegativos, sin embargo, la depresión y los tras-
tornos psiquiátricos no se han relacionado con la severidad de la infección
por VIH (Poutiainen, 1995).
La comprensión del papel de la depresión en la progresión de la Infección
por VIH no ha podido ser aclarada, dada la gran cantidad de trabajos con
resultados contradictorios. Por ejemplo, dos trabajos publicados en el JAMA,
que examinaron cómo los síntomas depresivos pueden afectar la progresión
de la Infección por VIH, han aportado diferentes conclusiones. El estudio de
Lyketsos et al. (1993) no ha relacionado la depresión con la progresión de la
enfermedad, siendo este resultado consistente con otros estudios (Perry,
Fishman, Jacobsberg y Frances, 1992; Poutiainen, 1995; Rabkin et al., 1991;
Vedhara, Schifitto y McDermott, 1999). Por otra parte, Burack et al. (1993)
concluyeron que la depresión predice un mayor declive en las células CD4.
En estos dos estudios, se han controlado el tiempo de infección, el uso de
drogas, la afectación del VIH en el sistema nervioso central, pero no se han
controlado ciertas variables sociodemográficas, como por ejemplo: estatus
socioeconómico, ocupación/profesión, nivel de educación y estado nutricio-
nal que podrían actuar como variables extrañas. En lo que coinciden ambos
estudios es en la asociación significativa entre el grado de severidad de los
síntomas depresivos y la severidad de los síntomas físicos relacionados con
la infección por VIH.
Aparte de Burack et al. (1993), otros estudios han reflejado una asocia-
ción entre depresión y progresión de la infección por VIH. Kemeny et al
318 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

(1994) estudiaron la relación entre duelo, estado de humor deprimido y pará-


metros inmunológicos en hombres homosexuales seropositivos. Los resulta-
dos mostraron que aquellos sujetos VIH+ que presentaron altos niveles de
humor deprimido no asociado con duelo (fallecimiento de amigos o pareja)
desarrollaron una mayor progresión de la infección por VIH.
Por otra parte, la depresión ha sido también descrita como un obstáculo
a la adhesión al tratamiento (Catz et al., 2000; Metha, Moore y Graham,
1997; Remor, 2002a). El trabajo de Gordillo, Amo, Soriano y González-
LaHoz (1999) presenta resultados según los cuales esta variable asociada con
el grado de disponibilidad de apoyo social fue capaz de predecir la calidad
del cumplimiento de una muestra de 366 pacientes VIH+, siendo aquellos
pacientes con un mayor grado de depresión y con un pobre apoyo social los
que presentaron menores índices de cumplimiento del tratamiento. A partir
de estos últimos estudios, quizás, habría que considerar la posibilidad de que
los auto-cuidados y la adhesión al tratamiento pueden actuar como variables
moduladoras entre la depresión y la progresión hacia el SIDA, y eso expli-
caría los resultados divergentes observados entre los estudios.

4.4. El Apoyo Social


El apoyo social es otra variable que ha sido examinada como un cofactor
en la progresión de la Infección por VIH y fue relacionado de forma consis-
tente, en dirección inversa, con el distrés psicológico entre hombres homose-
xuales VIH+ asintomáticos (Blaney et al., 1991; Patterson et al., 1993).
Aunque, las asociaciones con síntomas físicos están menos apoyadas empíri-
camente, se cree que el apoyo social puede actuar de forma indirecta sobre la
salud física diminuyendo la carga emocional que se produce como conse-
cuencia del aumento de los síntomas físicos (Hays, Turner y Coates, 1992).
Sin embargo, esta hipótesis amortiguadora del estrés no ha sido probada de
forma prospectiva en personas VIH+.
Patterson, Shaw, Semple y Cherner (1996), presentaron un estudio con
414 hombres VIH+ utilizando un análisis de supervivencia, basándose en las
pruebas empíricas existentes que apoyan que las variables psicosociales pue-
den predecir el curso de la infección por VIH y el avance del trastorno (des-
crito por el avance en síntomas, el descenso de las células CD4+ y la mor-
talidad). Los autores encontraron que los síntomas depresivos predecían una
longevidad más corta después de controlar los síntomas y el número de célu-
las CD4+, donde unos tamaños amplios de redes sociales predecían la lon-
gevidad entre personas con SIDA –con síntomas definidos de SIDA– , pero
no en sujetos asintomáticos. Por lo tanto, según Patterson et al. (1996) las
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 319

variables psicosociales y los estados afectivos pueden estar relacionados con


los resultados de la enfermedad solamente durante estadios tardíos de la
Infección por VIH. Y concluyen que, aunque los resultados apoyan la hipó-
tesis de que los efectos psiconeuroinmunológicos en el VIH, otras explica-
ciones concluyentes también pueden aplicarse. Son necesarias más investiga-
ciones longitudinales para evaluar el impacto que pueden tener el estrés vital
adverso, el apoyo social y los estados afectivos sobre el avance de la Infección
por VIH, más allá de lo que está determinado por el curso natural de la
enfermedad.
Por otra parte, en un estudio transversal, Wolf et al. (1991) encontraron
que una menor disponibilidad de apoyo social percibido se asoció con un
mayor uso de estrategias de afrontamiento de evitación y mayores trastornos
de humor, incluyendo niveles más altos de depresión y ansiedad autoinfor-
mada y niveles más bajos de vigor entre hombres VIH+ (mitad de ellos asin-
tomáticos y mitad con síntomas de SIDA o CRS). En el mismo sentido,
Namir et al. (1989) encontraron que el apoyo social se relacionaba con la
salud física y mental en una muestra de 50 hombres con SIDA. Especí-
ficamente, el apoyo instrumental o tangible era la única variable que prede-
cía significativamente las puntuaciones de salud física y la aparición o no de
determinado estado de ánimo.
Parece posible que el tipo de apoyo social más relacionado con la enfer-
medad física varíe según los estadios del trastorno o el nivel de discapacidad.
También, Zich y Temoshock (1987) encontraron que un menor apoyo social
disponible se asociaba con más síntomas físicos en hombres con SIDA, pero
no en hombres con CRS o VIH+ asintomáticos. Sin embargo, un menor
apoyo social disponible se asociaba con niveles más altos de desesperanza y
depresión en todos los hombres VIH+ de la muestra.
Blaney et al. (1991), utilizando una muestra de hombres VIH+ asintomá-
ticos, encontraron que el distrés emocional se asociaba principalmente con los
eventos de vida negativos y poco apoyo social. Un mayor número de eventos
estresores negativos predijo un mayor nivel de distrés, mientras que un mayor
grado de apoyo social predijo un menor nivel de distrés emocional.
En resumen, los estudios muestran consistentemente que el tamaño de la
red de apoyo social, y la satisfacción con la misma se asocian con los resul-
tados observados en la salud.
Como contrapartida, Kaplan, Patterson, Kerner y Grant (1999), hacien-
do una crítica a estos trabajos, enfatizan que la mayor parte de los estudios
publicados se basan en observaciones transversales que son incapaces de
desenredar causa y efecto, por lo que han propuesto una explicación alter-
320 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

nativa en la que el bajo apoyo social es una consecuencia, más que una cau-
sa, del escaso estatus de salud. Estos autores, desarrollaron un estudio longi-
tudinal con una muestra de 397 hombres VIH+, homosexuales y heterose-
xuales, encontrando que el tamaño de la red social disminuye a medida que
los hombres van enfermando progresivamente. Además, los datos indican
que el avance de la enfermedad precede más que antecede al descenso de la
red social y que, el apoyo social instrumental, en realidad, mejora con el pro-
greso de la infección. En otras palabras, a medida que avanza la enfermedad,
los hombres VIH+ pueden tener muy pocas personas en su red social, sin
embargo, con aquellos que permanecen en la red se puede contar más que
con los que se perdieron.
En conclusión, considerando todos los datos descritos, se sugiere que la
relación entre apoyo social y salud/enfermedad no debería ser siempre con-
ceptualizada e investigada como un predictor de los resultados de la salud, ya
que los cambios en el apoyo social pueden también ser una consecuencia de la
enfermedad. Por tanto, las influencias pueden ser recíprocas o bidireccionales.

4.5. Percepción de Control


La percepción de control ha sido definida como “la creencia de que uno
puede determinar los propios estados internos y conductas, influenciando el
propio entorno, y/o causar las consecuencias deseadas” (Wallston, Wallston,
Smith y Dobbins, 1987, p. 5). Algunos investigadores se han mostrado parti-
cularmente interesados en la idea de que la percepción de control puede
moderar los efectos de los eventos estresantes de la vida diaria o los efectos
en la salud física y mental (Averill, 1973; Reed, Taylor y Kemeny, 1993;
Shapiro, Schwartz y Astin, 1996).
Reed, Taylor y Kemeny (1993) han desarrollado un estudio para investi-
gar la relación entre el control percibido y el ajuste psicológico en una mues-
tra de 24 hombres VIH+ homosexuales. Los resultados aportados indicaron
que la percepción de control sobre la sintomatología diaria (fatiga, dolor,
molestias diarias) y sobre la progresión de la enfermedad se relacionaban
positivamente con el ajuste psicológico, mientras que la percepción de con-
trol depositada en los demás (p. ej.: en los médicos, en el tratamiento) sobre
su enfermedad se relacionó negativamente con el ajuste psicológico. Los
autores detectaron, además, que el tipo de enfermedad, el grado de deterio-
ro de la salud y el genero podrían modular la relación entre percepción de
control y ajuste psicológico.
Otro estudio (Remor et al., 2001a; Remor, Ulla, Arranz y Carrobles,
2001b) examinó la relación entre la percepción de control y el distrés emo-
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 321

cional en personas con Infección por VIH y SIDA. Concretamente, se ha


evaluado si la percepción de control es un factor protector contra el distrés
en sujetos VIH+ o con SIDA. Los resultados identificaron la presencia de
una asociación significativa inversa entre la percepción de control y el distrés
emocional, así mismo la primera tiene un efecto predictor sobre la segunda.
También se observaron es este estudio, diferencias en la percepción del dis-
trés emocional, de acuerdo con el grado de deterioro de la salud.

4.6. Sufrimiento Percibido


La psicología de la salud se ha ocupado poco del concepto y evaluación
del sufrimiento asociado a las enfermedades crónicas, de modo que muchas
veces se ha utilizado el término dolor como sinónimo de sufrimiento. Sin
embargo, dolor y sufrimiento no son equivalentes, puesto que las personas
que padecen dolor manifiestan que sufren sólo cuando su origen es desco-
nocido, cuando creen que carecen de recursos para afrontarlo, cuando su sig-
nificado es funesto, o cuando lo perciben como una amenaza contra su inte-
gridad física o psicológica. Aún cuando se vive la pérdida o separación de un
ser querido, en ese caso el dolor físico no está presente, pero hay sufrimien-
to (Bayés, Limonero, Barreto y Comas, 1995, 1997; Bayés, 2001).
Bayés, Arranz, Barbero y Barreto (1996), presentan un modelo para la
comprensión del sufrimiento, donde las variables: percepción sensorial desa-
gradable, percepción psicosocial desagradable, percepción de amenaza y sen-
sación de impotencia, mediadas por el estado de ánimo, van a interactuar
maximizando o minimizando el sufrimiento. El estudio de Ortiz et al. (2000)
puso a prueba dicho modelo con pacientes con infección por VIH. Para ello,
evaluaron el grado de sufrimiento percibido mediante el estudio de las varia-
bles que condicionan dicha percepción en 40 pacientes hemofílicos seroposi-
tivos de más de 15 años de evolución, que fueron entrevistados, usando un
cuestionario desarrollado para el estudio. Los resultados han identificado
una asociación significativa entre la amenaza percibida, los niveles de ansie-
dad y depresión y el sufrimiento percibido. Los autores señalan que el mode-
lo de sufrimiento puede ser útil en la determinación del estado emocional y
el grado de sufrimiento percibido en los pacientes VIH+ con hemofilia.

5. La Adhesión al Tratamiento Antirretroviral


El tema de la adhesión terapéutica (AT) ha adquirido mucha importancia
en el ámbito de la infección por VIH en los últimos años, una vez que los
tratamientos antirretrovirales actuales (denominados también HAART o
Highly Active Antiretroviral Therapy) ofrecen, después de varios años de
322 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

investigación, una perspectiva de mejoría para la mayoría de las personas


que conviven con el VIH, pero con la condición de una adhesión terapéuti-
ca estricta a dichos tratamientos. Los agentes antirretrovirales de última gene-
ración exigen una administración y dosificación rigurosas que requiere la
ingestión, por un periodo de tiempo indefinido, de un numero variable
(dependiendo de la combinación) de pastillas al día, lo que presenta efectos
secundarios, exige condiciones de mantenimiento estrictas y supone un
mayor coste económico.
La importancia del tema reside, además, en que una adhesión deficiente
puede propiciar la aparición de cepas de virus resistentes a los fármacos
actuales y que, las personas implicadas pueden transmitir a otras personas
estas cepas de virus resistentes haciendo inútiles, también para ellas, los
medicamentos antirretrovíricos de que se dispone. Por tanto, las personas
que en el futuro puedan tener conductas de riesgo, una vez infectadas, no
podrían beneficiarse de tales terapias, lo que constituye un riesgo para la
salud pública (Bayés, 1998; Gordillo, DelAmo, Soriano y González-LaHoz,
1999; Hecht, Grant y Petropoulos, 1998; Kelly et al., 1998). Las consecuen-
cias del no-cumplimiento no se terminan ahí, siendo oportuno señalar tam-
bién sus implicaciones económicas, puesto que el no consumo o desperdicio
de los fármacos da lugar a pérdidas económicas importantes.
Sin embargo, lograr una estricta adhesión terapéutica no es tarea fácil,
sobretodo en el caso de tratamientos complejos. Para intentar comprender y
saber cómo facilitar este proceso a las personas, diversos investigadores
empezaron a trabajar con este concepto. A continuación se presenta una
pequeña revisión de los aspectos relevantes descritos hasta la actualidad.
La investigación sobre la eficacia de los nuevos tratamientos antirretrovi-
rales en el VIH se apoya en el supuesto de que los pacientes sigan las pres-
cripciones médicas. Sin embargo, la realidad indica que la falta de adhesión
es frecuente entre los pacientes portadores del VIH y que dicho factor cons-
tituye la principal causa del fracaso terapéutico, a pesar del desarrollo de fár-
macos cada vez más eficaces para detener el avance de la infección.
Antes de la revolución que supuso, en 1996, la introducción de la terapia
antirretroviral con inhibidores de la proteasa (o HAART), el periodo de
supervivencia media de los pacientes diagnosticados de SIDA oscilaba entre
los 12 y los 18 meses, siendo de unos 8 años el periodo medio que transcu-
rría entre el momento de la infección y el diagnóstico de SIDA. A partir del
momento de la introducción de la HAART, se observa que un tratamiento
combinado que incluya inhibidores de la proteasa puede ser capaz de redu-
cir en un 99,9% el numero de copias de ARN del VIH-1 en plasma (Gulick
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 323

et al., 1996; Mathez et al., 1996), habiéndose producido entre 1996 y 1997
un descenso del 44% en el número de fallecimentos por SIDA en Estados
Unidos coincidiendo con esta nueva terapia anti-VIH (Barlett y Moore,
1998). En el Reino Unido, Aalen et al. (1999) han encontrado datos pareci-
dos y en los demás países desarrollados el impacto ha sido similar.

5.1. La influencia de las variables sociodemográficas y psicológicas en la adhe-


sión al tratamiento
Como se ha dicho anteriormente, la introducción de la terapia HAART
ha tenido un gran impacto en la calidad de vida y en las posibilidades de
mayor supervivencia para las personas que conviven con el VIH, ya que
muchas de ellas se han visto frente a un nuevo horizonte en el cual están
implicados la vuelta al trabajo o la búsqueda de uno, afrontar una vida social,
rehacer sus amistades o incluso la búsqueda de una pareja.
Sin embargo, además de promover estos beneficios, la terapia HAART
también implica una serie de nuevas demandas con las cuales el individuo
tendrá que lidiar, como el cumplimiento de un régimen complicado, con cui-
dados alimentarios específicos, debido a la interacción con los medicamentos
y los posibles efectos secundarios de los fármacos.
Dado que los aspectos anteriormente citados pueden implicar cambios en
la rutina, bienestar y estado emocional del sujeto, algunos autores han reco-
mendado considerar los factores psicológicos, si se pretende examinar los pre-
dictores o las variables relacionadas con la conducta de adhesión (Mehta,
Moore y Graham, 1997; Singh et al., 1996). Sin embargo, tanto los aspectos
psicológicos como sociodemográficos han sido escasamente considerados
cuando se habla de adhesión al tratamiento. Pero, si esta conducta está rela-
cionada con la habilidad y capacidad de la persona para cumplir correcta-
mente con un complejo régimen farmacológico, no hay duda de que estas
variables tendrán un papel importante en este contexto (Gordillo et al., 1999).
De los estudios que se ocuparon de verificar las relaciones entre variables
psicosociales y AT, podemos encontrar resultados con datos diversos, distin-
tos patrones de adhesión, así como una gran variabilidad intersujeto. Sin
embargo, todos ellos han mostrado fuertes, asociaciones entre tales variables
y el comportamiento de adhesión del paciente.
Un estudio con 179 pacientes, bajo tratamiento anti-VIH combinado, en
el cual la adhesión ha sido definida como la toma superior al 80% de la dosis
prescrita, encontró una asociación entre: la conducta de adhesión y estar
empleado, no vivir solo, no tener ningún amigo o familiar VIH+ y creer que
la infección por VIH es una enfermedad grave (Tseng, 1998). Chesney
324 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

(1997) estudió a 76 pacientes en tratamiento con la terapia HAART, pre-


guntando la frecuencia y las razones de omisión de la dosis de medicamen-
tos en el día anterior. Las razones más comunes para lo ocurrido fueron: olvi-
do, quedarse dormido en el momento de la dosis, estar lejos de casa y cam-
bio de rutina. Solamente un 10% de los sujetos habían omitido tal dosis por
efectos secundarios y un 9% por depresión o estrés.
Paterson et al. (1999), evaluaron la AT de 84 sujetos VIH+ donde las
variables asociadas con una pobre adhesión fueron: depresión activa, alco-
holismo activo, raza, bajo nivel de estudios y línea base de carga viral alta.
Además se mostró que aquellos pacientes con una adhesión superior al 95%
presentaban niveles indetectables de carga viral.
Tuldrá et al. (1999) han llevado a cabo un estudio con 100 pacientes con
infección por VIH, en tratamiento con la terapia HAART, en el cual obser-
varon una asociación entre el grado de adhesión al tratamiento y la autoefi-
cacia percibida para seguir el tratamiento (evaluado por la pregunta ¿Hasta
qué punto se siente capaz de seguir con el tratamiento que le ha sido pres-
crito?) y el esfuerzo subjetivo percibido para tomar la medicación (evaluado
por la pregunta ¿Cuánto esfuerzo le cuesta seguir con el tratamiento?). El
grado de AT fue medido por el número de pastillas tomadas por los pacien-
tes en relación con las prescritas por el médico. El grado de adhesión infor-
mado coincidió con altos niveles del medicamento en la sangre en el 88% de
los casos. Y las dos variables (autoeficacia y esfuerzo percibido) resultaron
ser los mejores predictores del grado de adhesión calculados a través de los
análisis de regresión. Los autores sugieren que se utilicen las dos preguntas
como un detector de dificultad para el cumplimiento del tratamiento, de for-
ma que, aquellos pacientes que informen de una baja autoeficacia para el
cumplimiento del tratamiento y perciban que les requiere mucho esfuerzo
necesitarían una atención personalizada para poder cumplir adecuadamente
el tratamiento.
Por otra parte, Estéves-Casellas (2000), evaluando variables psicosociales
asociadas a la AT, en pacientes VIH+ bajo HAART, concluyó que: (a) la dis-
ponibilidad de apoyo social es una variable que influye de manera positiva
sobre la AT, una vez transcurrido un período de adaptación del individuo a
su enfermedad, que suele durar tres meses; (b) la adicción a tóxicos, es un
factor que determina la adhesión terapéutica a corto y largo plazo; (c) los
trastornos del estado de ánimo de tipo depresivo en los pacientes VIH+ no
dificultan la AT cuando son de tipo reactivo, si persisten en el tiempo y en
intensidad, se constituyen en una barrera para el cumplimiento; (d) el estilo
de afrontamiento se asocia con el grado de adhesión, siendo el afrontamien-
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 325

to activo el que se asocia con tasas de cumplimiento mayores del 90%; (e) por
último, el grado de información entendida que tiene el paciente fue también
asociado con un cumplimiento mayor del 90%.
Por otro lado, en un estudio multicéntrico, una muestra de 420 sujetos
VIH+ ha sido evaluada en cuanto a la AT, incluyendo el seguimiento del
consejo médico y falta a las citas como variables dependientes de la adhesión.
Los pacientes con alto número de síntomas y alta puntuación en depresión
han sido mayoritariamente no-cumplidores, no han seguido los consejos
médicos y han faltado a las citas con mayor frecuencia. Aquellos que han
informado mantener una “vida con sentido” (gratificante), tener sentimiento
de confort y de cuidado, y una buena gestión del tiempo ocupándose en
cosas subjetivamente importantes, han sido más cumplidores del consejo
médico. No se han encontrado asociaciones entre la AT y edad, género, etnia
o uso de drogas inyectables (Holzemer et al., 1999). Un estudio, en una línea
similar, desarrollado por McClure, Catz y Brantley (1999), investigó la asis-
tencia a las citas con el médico como indicador de AT y abandono del trata-
miento en pacientes VIH+. Para ello, se acompañó a 144 pacientes, durante
6 meses desde su primera cita a una clínica pública VIH. Los resultados
demostraron que la irregularidad en la asistencia a las consultas fue un pro-
blema significativo y que uno de cada cinco sujetos había abandonado el tra-
tamiento; individuos con un bajo nivel de apoyo social presentaban una tasa
de abandono mayor; el distrés emocional no ha sido asociado estadística-
mente con el abandono en el inicio del tratamiento, pero se encontraron ele-
vados niveles de ansiedad y depresión en la muestra. Una línea base de
Linfocitos CD4 alta e historia de uso de drogas inyectables fueron predicto-
res de una pobre adhesión a la consulta. Sin embargo, no fueron predictoras
otras variables demográficas y psicosociales.
Gordillo, Amo, Soriano y González-Lahoz (1999), han estudiado a 366
sujetos VIH+ bajo tratamiento antirretroviral en relación con la AT. Se con-
sideró una buena adhesión cuando el consumo de las dosis prescritas era
superior al 90%. Las variables psicosociales capaces de predecir la adhesión
fueron: edad, categoría de transmisión del virus, nivel de estudios, situación
laboral, nivel de CD4, depresión y apoyo social percibido. Los individuos
consumidores de drogas vía parenteral y los sujetos con poca edad presenta-
ron una baja adhesión, así como también aquellos sujetos que se encontra-
ban deprimidos y con un bajo apoyo social percibido.
Otro estudio que investigó la relación entre factores psicosociales y el uso
de medicación antirretroviral, fue el desarrollado por Aversa y Kimberlin
(1996), donde se examinó la relación entre: alteración en el régimen de la
326 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

medicación por iniciativa propia y la percepción de severidad, susceptibili-


dad, beneficios/barreras, consejo y locus de control. Los sujetos que perci-
bieron mayores barreras, pesimismo y pérdida de “fe” en la habilidad de los
antirretrovirales en “protegerles” de las enfermedades relacionadas con el
SIDA interrumpieron el tratamiento. Además, fueron más pesimistas y per-
cibieron mayores barreras al tratamiento que aquellos cumplidores, que cre-
ían más en los beneficios de los antirretrovirales. Los no-cumplidores pre-
sentaron un locus de control interno significativamente mayor que los cum-
plidores, siendo estos últimos más optimistas sobre los efectos del tratamien-
to que los primeros. Aunque los cumplidores tenían más síntomas que los
demás, reflejaron un estatus de salud mejor que los no-cumplidores.
Completando estas ideas, un estudio llevado a cabo por Siegel, Schrim-
shaw y Dean (1999) consideró la interpretación de los síntomas y su impli-
cación en la adhesión al tratamiento. Los resultados revelaron que, más que
la presencia de síntomas, la interpretación/atribuición hecha sobre éstos pue-
de influir en el grado de adhesión al tratamiento antirretroviral. Se encontró
una pobre adhesión cuando los síntomas habían sido interpretados como
efectos secundarios, porque estos síntomas eran tomados como evidencia de
que la medicación les estaba haciendo enfermar o que presentaba más ries-
gos que beneficios. De la misma forma, el fallo de la medicación en aliviar
los síntomas influía negativamente en la adhesión, porque era interpretado
como si la medicación no tuviera ningún efecto; en ninguno de los casos los
médicos habían sido consultados en el proceso de omisión del tratamiento.

6. La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en personas


afectadas por la Infección por VIH y SIDA
La necesidad de una evaluación cuantitativa de la salud relacionada con
la calidad de vida ha tenido un reconocido aumento en muchas áreas de la
salud, particularmente en la evaluación de nuevos tratamientos. En el cam-
po de la infección por VIH, algunos estudios se han ocupado de la evalua-
ción de la calidad de vida. Sin embargo, sólo unos pocos han presentado
algún tipo de investigación empírica detallada (Burgess y Catalan, 1991;
Burgess et al., 1993; Carretero et al., 1996) y solamente en los últimos años
aumentó el reconocimiento de la necesidad de evaluar más formalmente el
impacto de la enfermedad y su tratamiento en la salud física, psicológica y
social del sujeto.
La evaluación de la CVRS ha tenido un papel importante en ensayos clí-
nicos prospectivos recientes. Aunque han habido obstáculos actitudinales,
prácticos y metodológicos que han impedido la introducción de la investiga-
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 327

ción de la calidad de vida en estudios clínicos, el mayor problema ha sido la


falta de métodos de valoración de la calidad de vida estandarizados y amplia-
mente aceptados. Sólo algunos de ellos han sido desarrollados teniendo en
cuenta su aplicabilidad a estudios transculturales. Pero, en los últimos años,
la investigación en el ámbito de la Infección por VIH y SIDA, se hace cada
vez más con una cooperación internacional, que permite un intercambio rápi-
do de información, minimizando la repetición de esfuerzos y acelerando la
inclusión de pacientes en ensayos clínicos.
En resumen, la evaluación de la CVRS en las personas afectadas por el
VIH tiene un carácter multidimensional y abarca los diferentes dominios de
la salud, las áreas que se pueden ver afectadas por la enfermedad y los tra-
tamientos, los aspectos psicológicos y sociales, los síntomas provocados por
la enfermedad y tratamientos, y la percepción del estado de salud.

7. Evaluación de los aspectos psicológicos en las personas con infección


por VIH
A continuación se describen los instrumentos o medidas disponibles en
español, descritos en la bibliografía, que se sugieren como herramientas de
evaluación por su especificidad y aplicabilidad a la infección por VIH en la
evaluación del proceso de adaptación y seguimiento de las personas que
viven con el VIH y SIDA.

Ansiedad y Depresión
Para evaluar los niveles de ansiedad y depresión en personas hospitalizadas
o con una enfermedad crónica, en el cual incluimos las personas con infección
por VIH, se dispone de la Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital
(HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale). Ésta es ampliamente reco-
mendada en el caso de la infección por VIH ya que no contiene ítems somáti-
cos que pueden representar síntomas de la infección (p. ej.: pérdida de peso y
apetito, insomnio, fatiga) con lo que es capaz de discriminar de una forma más
efectiva la depresión. El HADS, es un instrumento breve y de fácil aplicación,
se compone de 14 ítems divididos en dos subescalas con 7 ítems cada una que
evalúan la Ansiedad y la Depresión respectivamente. Los ítems de cada subes-
cala se hallan intercalados de modo alterno entre sí. La escala es un instru-
mento autoaplicado con un formato de respuesta tipo likert de cuatro puntos
(0, 1, 2, 3). Una mayor puntuación indica mayores niveles de ansiedad y depre-
sión en cada subescala. Distintos estudios han empleado este instrumento en
la evaluación de la ansiedad y depresión en poblaciones VIH+ (Remor et al.,
2000a; Savard, Laberge, Gauthier y Bergeron, 1999).
328 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Estrés
Para la evaluación del grado de estrés en personas VIH+, se ha emplea-
do la Perceived Stress Scale (PSS –Escala de Estrés Percibido. Cohen,
Kamark y Mermelstein, 1983). Esta escala, ampliamente utilizada, es un ins-
trumento de autoinforme breve, que evalúa el nivel de estrés percibido
durante el último mes. Consta de 14 ítems con un formato de respuesta en
una escala de cinco puntos (0 nunca a 4 muy a menudo). La puntuación
obtenida indica que a una mayor puntuación le corresponde un mayor nivel
de estrés percibido. Los ítems de la escala son fáciles de entender y las alter-
nativas de respuesta fáciles de marcar. La escala ha sido empleada en pobla-
ción VIH+ y se han identificado su fiabilidad y validez para la evaluación
del estrés en esta población (Remor y Carrobles, 2001).

Apoyo social
El apoyo social en las personas viviendo con el VIH se ha evaluado a tra-
vés del cuestionario de apoyo social funcional de Duke-UNC11 validado para
España en población general (De la Revilla, 1991; Bellón Saameño et al.,
1996) y VIH+ (De la Revilla et al., 1994, Remor, 2002b). Consta de 11 ítems
con un rango de respuesta de tipo likert de 1 'tanto como deseo' a 5 'mucho
menos de lo que deseo'. Comprende dos subescalas que se refieren al apoyo
social confidencial (posibilidad de contar con personas para comunicarse) y
afectivo (demostraciones de amor, cariño y empatía). A mayor puntuación
mayor apoyo social. El cuestionario es breve, de fácil comprensión, ha demos-
trado ser fiable y valido para la evaluación del apoyo social percibido.

Estilos y estrategias de afrontamiento


Para la evaluación de los estilos y estrategias de afrontamiento relaciona-
das con el diagnostico de VIH+, Namir et al. (1987) desarrollaron un inven-
tario de estilos de afrontamiento a la enfermedad de 47 ítems que se utiliza
para evaluar las respuestas cognitivas y conductuales en el afrontamiento de
la infección por VIH y SIDA. El rango de respuestas de este instrumento osci-
la entre 1 nunca y 5 siempre, ante la pregunta '¿Cuál de estas estrategias ha
utilizado para lidiar con su enfermedad?'. El inventario, basado en el Ways of
Coping Cheklist (Lazarus y Folkman, 1986) fue diseñado para identificar y
cuantificar los tres estilos de afrontamiento siguientes: Afrontamiento activo-
cognitivo (16 ítems), Afrontamiento activo-conductual (20 ítems), Afronta-
miento por evitación (11 ítems). Por otra parte, estos tres estilos de afronta-
miento se analizan de forma más especifica a través de las ocho estrategias
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 329

siguientes: Crecimiento personal, Expresión activa/Búsqueda de información,


Confianza activa en otros, Implicación activa-positiva, Distracción, Rumia-
ción/Pasivo cognitivo, Resignación pasiva, Evitación/Comportamientos pasi-
vos. Diferentes trabajos españoles emplearon este cuestionario y demostraron
su utilidad para la evaluación del afrontamiento (Pernas et al., 2001; Remor,
2001; Roca et al., 1999).

Calidad de vida relacionada con la salud


Se han empleado diversos instrumentos en la investigación sobre la
CVRS en las personas que conviven con el VIH. Éstos han sido adaptados
o desarrollados para la evaluación de la CVRS en pacientes VIH+. Guerra
y Badia (2000), presentan una revisión de los instrumentos de medida más
utilizados en la infección por VIH hasta la actualidad. De éstos, seis instru-
mentos genéricos se han empleado sin modificaciones con pacientes VIH+:
MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form - 36 items), MOS SF-20, QWB
(Quality of Well-Being Scale), Euroqol y QLI (Quality of Life Index). Algunos de
los instrumentos específicos se han desarrollado a partir de los instrumentos
genéricos, por ejemplo, de los distintos instrumentos identificados, seis pro-
vienen del estudio RAND Medical Outcomes Study (MOS): MOS SF-36, MOS
SF-20, MOS-HIV, MOS 5 escalas, MOS 8 escalas y HIV-PARSE. El HIV-
QOL y el General Health Self-assessment (GHS) fueron desarrollados a partir de
diversos instrumentos de medida genéricos y específicos. Otros tres instru-
mentos específicos para la infección por VIH, el HOPES (HIV Overview of
Problems-Evaluation System), el EORTC QLQ- C30-HIV y el FAHI (Functional
Assessment of HIV Infection) proceden de instrumentos específicos para pacien-
tes con cáncer.
La evaluación de la CVRS en personas viviendo con el VIH ha sido
ampliamente considerada en diversos estudios, y se han desarrollado dife-
rentes cuestionarios específicos con este objetivo. De entre los cuestionarios
específicos disponibles en castellano podemos citar el MOS-HIV con 35
ítems y el MQOL-HIV con 40 ítems (Badia et al., 1999a, 1999b; 2000).
Ambos cuestionarios han demostrado su utilidad, fiabilidad y validez en la
evaluación de la CVRS de las personas infectadas por el VIH, como medi-
das de resultado del impacto del tratamiento en la infección por VIH y se
han mostrado capaces de evaluar los cambios en la salud como resultado de
la progresión de la enfermedad. La medida de calidad de vida es hoy en día
un indicador de bienestar y salud imprescindible, a la hora de identificar el
impacto de la enfermedad en la vida de las personas afectadas por el VIH.
330 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Percepción de control
Se han propuesto estrategias para la evaluación de la percepción de con-
trol en pacientes con infección por VIH en un reducido número de trabajos
(Reed, Taylor y Kemeny, 1993; Remor, Ulla, Arranz y Carrobles, 2001b;
Remor et al., 2001a).
Reed, Taylor y Kemeny (1993) proponen la evaluación de la percepción
de control a partir de dos dominios distintos: el control personal y el control
vicario (externo). El control personal se evalúa a través de tres preguntas que
hacen referencia a cuánto control sienten los sujetos sobre la fatiga, el dolor
y otros síntomas frecuentes, sobre el autocuidado, sobre la atención medica
y el tratamiento de su enfermedad. El control vicario hace referencia a cuán-
to control percibe el sujeto, que las personas o las cosas independientes de él
tienen sobre esos mismos aspectos, descritos en el control personal. Las pre-
guntas forman una escala de 6 ítems con formato de respuesta tipo likert del
1 (ninguno) al 5 (completo). No obstante, la escala no esta adaptada al cas-
tellano y no hay datos psicométricos sobre su uso en España.
El trabajo de Remor, Ulla, Arranz y Carrobles (2001b) propone como ins-
trumento de evaluación de la percepción de control una escala breve de cua-
tro ítems con formato de respuesta tipo likert del 0 (nunca) al 4 (muy a menu-
do), que evalúan la percepción de control sobre los eventos estresantes, en el
ultimo mes. Los ítems se han seleccionados de la Escala de Estrés Percibido
(PSS; Cohen, Kamark y Mermelstein, 1983), apoyándose en una extensa
revisión de la bibliografía que abordaba la definición y operativización de la
percepción de control. Las propiedades psicométricas de esta breve escala
fueron adecuadas (alpha de Crombach 0,83).

Sufrimiento percibido
La evaluación del sufrimiento percibido en enfermedades crónicas y ter-
minales, en las cuales se incluye la infección por VIH, ha sido considerada
en distintos trabajos. En nuestro entorno, Bayés, Limonero, Barreto y
Comas (1995, 1997) y Bayés (1998, 2000a, 2000b, 2001), sobre la base de
una serie de estudios empíricos, han propuesto la evaluación del sufrimiento
a través de dos sencillas preguntas: ¿Cómo se le hizo el tiempo ayer: corto, largo, o
Vd. qué diría? y ¿Por qué? Estas preguntas no plantean problemas éticos y ofre-
cen la posibilidad de introducirlas fácilmente en la actividad clínica normal,
habiendo sido probada su utilidad en una importante muestra de pacientes
oncológicos y de SIDA en situación terminal. La percepción subjetiva del
tiempo es un indicador de bienestar-malestar relacionado con la progresión
y deterioro de la enfermedad. El lector puede encontrar una descripción
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 331

detallada de los procedimientos para la evaluación del sufrimiento en las refe-


rencias anteriores.

Adhesión al tratamiento antirretroviral


Han sido diversos los métodos empleados para la evaluación del grado
de adhesión al tratamiento en las personas con infección por VIH, entre los
que destacan la utilización de diarios, conteo de píldoras, aparatos electróni-
cos (microchips que indican el nº de veces que un bote es abierto), auto-infor-
mes y marcadores de laboratorio (cantidad de fármaco circulante en la san-
gre). Con excepción del último los demás indicadores siempre han sido cri-
ticados por la posibilidad de sesgo e imprecisión de tales medidas.
Considerando que los marcadores de laboratorio son de alto coste y presen-
tan ciertas dificultades de implantación en la consulta diaria de estos pacien-
tes, la alternativa que mejor resultado proporciona, es la de los autoinformes.
Éstos, han demostrado su fiabilidad y validez en la detección del grado de
adhesión al tratamiento antirretroviral y su correlación con las medidas de
carga viral. De entre los cuestionarios desarrollados en España para la eva-
luación del grado de adhesión, podemos contar con el denominado SMAQ
(Simplified Medication Adherente Questionnaire), desarrollado en el marco del
GEEMA Study Group y publicado por Knobel et al. (2002) que consiste en
seis ítems. La respuesta de los pacientes a los ítems es sumada de forma direc-
ta, y al sobrepasar el punto de corte del cuestionario se consideraría al
paciente ‘positivo’ al no-cumplimiento. Las propiedades psicométricas del
cuestionario apuntan su utilidad, fiabilidad y validez para discriminar a los
pacientes no cumplidores del tratamiento. No obstante, este cuestionario no
presenta ningún indicador sobre el proceso que lleva a los pacientes a no
cumplir el tratamiento, lo que podría ser útil a la hora de plantear al pacien-
te un programa para mejorar su cumplimiento; además, no considera otras
variables como la relación médico-paciente, la percepción de efectos secun-
darios, el grado de información sobre el tratamiento, entre otras variables
que han sido referidas como parte del proceso de cumplimiento del trata-
miento. El otro cuestionario desarrollado en España, denominado CEAT-
VIH (Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento Anti-
retroviral – VIH. Remor, 2002), es un cuestionario multidimensional de 21
ítems, que incluye diversos aspectos que han sido referidos por estudios ante-
riores como mediadores del proceso de cumplimiento del tratamiento. El
cuestionario ha presentado buenas propiedades psicométricas y ha demos-
trado su utilidad, fiabilidad y validez para la evaluación del grado de adhe-
sión al tratamiento tomando como criterio externo la carga viral. Además,
332 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

incluye distintos indicadores que pueden auxiliar en la identificación de los


aspectos que dificultan la adhesión, a fin de abordar en la atención persona-
lizada a estos paciente mediante el counselling.

8. Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico de los pacientes con una enfermedad como es
la infección por VIH, supone un desafío para cualquier relación terapéutica.
La infección por VIH pone al paciente y al terapeuta frente una enfermedad
compleja, con múltiples implicaciones, a menudo asociada a cambios impre-
decibles que pueden llevar a un estado de enfermedad severa con amenaza
para la vida del sujeto. Lidiar con la incertidumbre puede ser uno de los
aspectos que mayor reto supone para las personas que viven con una enfer-
medad crónica y terminal. Manejar tanto un planteamiento a corto-plazo
como a largo-plazo puede suponer dificultades para terapeuta y paciente. Por
ello, es necesario tener claros los límites profesionales y trabajar con expec-
tativas realistas.
Como se ha visto a lo largo del capítulo, importantes cambios en la pro-
gresión al SIDA han sucedido, asociados a la introducción de nuevos y
potentes tratamientos antirretrovirales en el año 1996. Han disminuido la
aparición de enfermedades oportunistas, han mejorado la capacidad inmu-
nológica y provocado un descenso en el número de diagnósticos de SIDA.
No obstante, a pesar de los beneficios evidentes que supone el tratamiento,
con el paso del tiempo aumenta el número de pacientes que ha experimen-
tado fallos en la contención del virus, derivados de la aparición de resisten-
cia a los fármacos. Un estudio de Remor (2002c) encontró que las percep-
ciones o expectativas de experiencias negativas con el tratamiento aumentan
los niveles de ansiedad y depresión e impactan negativamente la calidad de
vida percibida en las personas que viven con el VIH. Anticipar esto y pre-
parar a los pacientes mejorando sus recursos personales puede ser una estra-
tegia útil para prevenir la desesperanza y el sufrimiento emocional asociados
a las complicaciones en el tratamiento de la infección por VIH.
Por otra parte, la infección por VIH acarrea un estigma diferente, de com-
ponente más negativo, frente a otras enfermedades igualmente crónicas y ter-
minales como pueden ser el cáncer, el Alzheimer o la esclerosis múltiple.
Además, el riesgo de transmisión del virus a las parejas sexuales de los infecta-
dos, aumenta la preocupación y el malestar psicológico, lo que ha sido apoya-
do empíricamente algunos estudios (Remor y Ulla, 2002; Ross y Ryan, 1995).
Por todo ello, y considerando que las personas van a experimentar dife-
rentes reacciones psicológicas y afrontar procesos de adaptación en relación a
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 333

la enfermedad, la intervención psicoterapéutica deberá ser siempre personali-


zada de acuerdo con las necesidades y recursos personales de cada individuo,
pudiendo seguir un formato individual o grupal con programas estructurados.
En general, y considerando los temas que mayoritariamente han sido indica-
dos o señalados por los especialistas, el abordaje terapéutico podrá abarcar, por
ejemplo, los distintos aspectos descritos a continuación (ver Tabla 1).

Tabla 1. Temas para la intervención psicológica con personas que viven con el VIH.
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Temas Estrategias que facilitan el abordaje de los temas


_______________________________________________________________________

Afrontamiento del diagnostico Facilitación de la expresión de emo-


inicial de VIH-positivo ciones y apoyo emocional; abordar
preocupaciones y temores; reestructu-
ración cognitiva.

Manejo del estigma y la discriminación Reestructuración cognitiva; entrena-.


por ser VIH+ o tener SIDA miento en comunicación asertiva;
manejo de conflictos

Información sobre la enfermedad Suministro didáctico de información,


y auto-cuidados a partir de lo que sabe el paciente
y lo que quiere saber..
Identificar necesidades

Deliberación y toma de decisiones Clarificar opciones, evaluando pros


sobre el tratamiento (inicio, cambio, y contras; suministro didáctico de
dificultades,participación información de acuerdo con las nece-
en ensayos clínicos) sidades del paciente; utilizar el modelo
de solución de problemas y toma de
decisiones.

Adhesión al tratamiento antirretroviral Planificación de horarios y rutinas;


detección de dificultades específicas
en las tomas y posibles soluciones;
reestructuración cognitiva con rela-
ción a la importancia del tratamiento;
cambio de expectativas y creencias
sobre el tratamiento; mejorar auto-
eficacia; utilizar la adhesión al trata-
miento como una estrategia para
aumentar la percepción del control
sobre el VIH.
334 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

_______________________________________________________________________
Temas Estrategias que facilitan el abordaje de los temas
_______________________________________________________________________

Riesgo de transmisión del VIH a otros Suministro didáctico de información;


(pareja, relaciones sexuales eventuales abordar creencias y valores persona-
o con personas desconocidas) les; planificar cambios de conducta
graduales en congruencia con los
valores del paciente.

Manejo de reacciones emocionales Reconocimiento y expresión de


inestables y expresión de la ira emociones negativas; explorar preo-
cupaciones y temores; entrenamiento
en estrategias de autocontrol emocio-
nal; entrenamiento en relajación.

Afrontamiento del estrés Entrenamiento en relajación; Entre-


namiento en estrategias de auto-
control emocional; planificación de
actividades distractoras.

Búsqueda de apoyo social y emocional Entrenamiento en comunicación


asertiva y expresión de emociones.

Revelación de su condición Autocontrol emocional y entrena-


de VIH-positivo miento en comunicación asertiva.

Pactos y cambios en las Entrenamiento en comunicación


relaciones de pareja y sexuales asertiva y petición de cambios; identi-
ficar pros y contras relacionados con
el cambio.

Efectos secundarios del tratamiento Identificación del problema principal,


y desarrollo de resistencias abordando las dificultades de un
modo específico; planificar alternati-
vas; reestructurar creencias; clarificar
opciones.

Búsqueda de empleo Planificación de alternativas; mejora


y reinserción laboral de los recursos (internos-externos) y
habilidades personales; mejora de
la autoestima y del autocontrol
emocional.

Establecimiento o búsqueda Entrenamiento en comunicación


de nueva pareja asertiva; reestructuración cognitiva;
planificar alternativas.
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 335

Afrontamiento de la muerte Facilitación de expresión de emocio-


y del proceso de morir nes; identificar preocupaciones y
temores; jerarquizar las preocupacio-
nes; buscar alternativas y soluciones
que el paciente considere adecuadas;
apoyo emocional y aceptación.
_______________________________________________________________________

El abordaje de los temas señalados, a través del counselling (ver capitulo


4) o utilizando las estrategias sugeridas en la Tabla 1, le facilitará al paciente
percepción de control, aumento del bienestar y aceptación realista de su con-
dición. En resumen, el apoyo psicológico contribuye al desarrollo de un
afrontamiento adaptativo y mejora las habilidades para lidiar con la incerti-
dumbre, lo que repercute en el mantenimiento de los autocuidados en rela-
ción con la salud, dando la oportunidad a las personas que viven con el VIH
de seguir con su proyecto vital.

Comentarios finales
La experiencia clínica y de investigación en el ámbito de la infección por
VIH y SIDA, expresada en la bibliografía científica, ha puesto en evidencia
el impacto emocional asociado con el diagnóstico de VIH-positivo. Ha des-
tacado las dificultades de adaptación tanto, a lo largo de la trayectoria de vida
con el VIH, como del afrontamiento de la progresión de la enfermedad hacia
el SIDA. Ha identificado en qué medida estas dificultades ligadas al distrés
psicológico contribuyen hacia un deterioro en el bienestar, un peor pronósti-
co sobre la salud y la supervivencia.
Los adelantos en la farmacología del tratamiento del SIDA han converti-
do la infección por VIH en una enfermedad crónica, sin embargo las impli-
caciones psicológicas observadas en la era “pre-HAART” siguen presentes
en la “era HAART”. La premisa, “vivir con el VIH es vivir con la incerti-
dumbre”, es aún verdadera.
La intervención psicológica y el apoyo emocional son las únicas vías para:
facilitar la percepción de control a los que viven con el VIH, amortiguar el
impacto emocional y maximizar los efectos del tratamiento médico prescrito.
La investigación psicológica ha aportado evidencias de los beneficios que
pueden obtener aquellos que viven con el VIH o con SIDA si reciben apo-
yo emocional e intervención psicológica (Antoni et al., 1991; Antoni et al.,
2000; Cruess et al., 2000a; Cruess et al., 2000b; Lutgedorf et al., 1997), tan-
to a través de intervenciones de carácter individual personalizado, como en
el ámbito grupal con programas estructurados de manejo del estrés.
336 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Contribuir para que los demás profesionales del ámbito sanitario conciban
la progresión de la infección por VIH desde una perspectiva multifactorial y
biopsicosocial se muestra fundamental, pues los diferentes mecanismos que
actúan en la progresión de la enfermedad, también están bajo la influencia de
los factores psicológicos, aunque sea de forma indirecta, a través de los auto-
cuidados (cumplimiento del tratamiento) y conductas o hábitos no saludables.
Por todo ello, los psicólogos clínicos y de la salud, a través de la utiliza-
ción de intervenciones psicológicas, podemos proporcionar un importante
beneficio a las personas con infección por VIH que experimenten algún tipo
de problema psicológico, o bien podemos evitar futuras dificultades intervi-
niendo de forma preventiva, detectando necesidades y mejorando los recur-
sos. De esta forma, contribuiremos a una mayor satisfacción con la atención
de salud, a la mejora de la calidad de vida y del bienestar de aquellos que
viven con el VIH y SIDA.

Referencias Comentadas

• Bayés, R. (1995). SIDA y Psicología. Barcelona: Martinez Roca.


El libro del Profesor Bayés es todo un clásico de la literatura científica
española en el ámbito de las aportaciones de la psicología a la interven-
ción en la infección por VIH y SIDA. Abarca desde los aspectos relativos
a la prevención primaria de la infección hasta los objetivos a tener en
cuenta en la prevención secundaria y terciaria. Revisa las claves principa-
les que deben tener en cuenta los psicólogos para intervenir en este ámbi-
to. Por ello, supone una referencia fundamental para cualquier persona
que quiera acercarse, desde el punto de vista psicológico, al SIDA. Es un
libro de lectura fácil, que ofrece un modelo claro de entendimiento e inter-
vención desde la psicología en esta enfermedad. Sin duda, constituye una
referencia práctica y sistemática recomendable para aquellas personas
interesadas en profundizar en el tema del SIDA y Psicología.
• Chesney, M. A. y Antoni, M. H. (2002) Innovative Approaches to Health
Psychology: Prevention and Treatment lessons from AIDS. Washington, DC: APA.
El libro de Margaret Chesney y Michael Antoni, científicos de reconoci-
do prestigio en el ambito de la infección por VIH y SIDA, es de lectura
obligatoria para aquellos que desarrollan una labor asistencial con pacien-
tes con infección por VIH o con otro tipo de enfermedad crónica o ter-
minal. El libro es extremadamente oportuno por su actualidad, y capaci-
dad de integración de los resultados obtenidos en los ultimos 20 años de
práctica clínica y de investigación en el ámbito de la infección por VIH.
INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 337

Abarca entre otros aspectos, las innovaciones desarrolladas por la


Psicología de la Salud en la prevención de la infección por VIH, conside-
rando los distintos tipos de poblaciones diana, siguiendo con las claves
para un manejo óptimo de la enfermedad desde el punto de vista inter-
ventivo, describiendo los principales modelos terapeúticos que han apor-
tado evidencias de eficacia y las intervenciones resultantes de las innova-
ciones biomédicas como los ensayos con vacunas y adhesión al trata-
miento en regímenes complejos de medicamentos.
• Kelly, J. A. y Kalichman, S. (2002) Behavioral research in HIV/AIDS
primary and secondary prevention: recent advances and future direction.
Journal of Counsulting and Clinical Psychology, 70 (3), 626-639.
El presente artículo se trata de una revisión de los trabajos relevantes,
actuales y de calidad sobre las contribuciones de la Psicología de la Salud
para ayudar a evitar que las personas se infecten por el VIH (prevención
primaria) y cómo reducir o aliviar las consecuencias adversas del padeci-
miento de la infección por VIH (prevención secundaria). Para ello, des-
cribe y comenta la extensa bibliografía disponible señalando las claves
que han posibilitado el avance teórico y científico de estos abordajes, los
cambios en los procedimientos de intervención a lo largo del tiempo y las
futuras líneas de trabajo necesarias para seguir combatiendo de forma
efectiva el impacto de la infección por VIH en el mundo.

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