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Universidad de Concepción

Facultad de Medicina
Departamento de Educación Médica

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS EN TESTIGOS DE JEHOVÁ.


CONFLICTO BIOÉTICO

Sebastián Barra Méndez1, Mayté Boock Troncoso1, Juan Carrillo


Aguilar1

1
Estudiante de Medicina, Facultad de Concepción, Concepción,
Chile.

Correo de contacto: mboock@udec.cl

Los autores no declaran conflictos de interés. No se recibió financiamiento para


este estudio.

Número de palabras: 3449 palabras

1
RESUMEN

Key words:

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I. Introducción

Los Testigos de Jehová son un grupo religioso derivado del cristianismo,


originado en Estados Unidos, a partir de un grupo de estudiosos de La Biblia
fundado por Charles Taze Russell en 1870. De forma característica, los
Testigos de Jehová constituyen un movimiento restauracionista, apelando a los
orígenes de la iglesia primitiva como modelo normativo a partir de la
interpretación literal de la palabra de Dios descrita en el Antiguo Testamento 1-2.
Desde el punto de vista ontológico, los testigos de Jehová viven su religión con
vehemencia, dedicando gran parte de su vida al cumplimiento de normas
establecidas en sus escrituras. Autores describen que, a diferencia de otras
religiones ligadas al cristianismo, en los Testigos de Jehová predomina la
racionalidad por sobre la emotividad, así como la cohesión de su comunidad
por sobre las libertades de los individuos que la componen3.
Por regla general, los Testigos de Jehová rechazan las transfusiones
sanguíneas aludiendo a la objeción de conciencia de tipo religioso, hecho que
es resguardado constitucionalmente por la libertad de culto en la mayoría de
los países occidentales4. Sin embargo, la atención en salud de personas
Testigos de Jehová representa un conflicto bioético cuando tal rechazo a
tratamiento (y subsecuentemente, el principio de autonomía) se interpone con
la indicación médica de transfundir en caso de riesgo vital inminente (principio
de no maleficencia)5.
La presente revisión se enfoca en analizar este conflicto bioético desde su
origen, considerando la posición de ambas partes y la jurisprudencia
predominante en Chile, respecto al rechazo de transfusiones sanguíneas en
pacientes Testigos de Jehová. Finalmente, se señalan algunos de los
principales avances y alternativas de tratamiento transfusional para estos
pacientes.

II. Historia de la medicina transfusional

Desde que William Harvey redescubriese la circulación sanguínea en 1628, ya


descrita en 1200 por Ibn Nafis, mucho se ha avanzado en la medicina
transfusional6. En el pasado, se le atribuía a la sangre muchas propiedades de

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carácter místico-religioso, fundamentalmente porque se creía que ésta contenía
el alma de a quien pertenecía y, por consiguiente, la vida del individuo. Esta
concepción no difiere sustancialmente de las creencias de numerosas culturas
y religiones a lo largo de la historia de la humanidad, incluyendo a Testigos de
Jehová7.
Autores describen que la primera transfusión sanguínea fue llevada a cabo por
Jean Baptiste Denys, quien utilizó sangre de cordero en pacientes humanos,
obteniendo resultados diversos8. Desde entonces, durante el siglo XVII se
intentaron variados métodos de experimentación con modelos animales sin un
éxito sustancial que mostrara resultados fehacientes y reproducibles. No fue
hasta 1818 que el ginecólogo y obstetra James Blundell realizó por primera vez
la transfusión sanguínea de humano a humano, en un intento por evitar la alta
mortalidad secundaria a la hemorragia post parto9.
Otro hito importante en la medicina transfusional lo realizó el francés Alexis
Carrel en 1907, quien preconizó la transfusión directa mediante anastomosis
arterio-venosa en donante-receptor, respectivamente; lo que le hizo merecedor
del Premio Nobel cinco años más tarde. No obstante sus progresos, el principal
obstáculo de esta técnica fue la alta coagulabilidad del fluido transfundido.
En 1914, se comenzó a utilizar el citrato como medio de conservación de
sangre y, el 9 de noviembre del mismo año, el Dr. Luis Agote de Argentina llevó
a cabo la primera transfusión exitosa entre humanos utilizando el citrato como
preservante. Esta fue el primer reporte de una transfusión alogénica exitosa en
la historia moderna10-11.
Durante el desarrollo del siglo XX, se creó el primer banco de sangre (John
Lundy, 1935). Quince años después, Walter y Murphy fabricaron la bolsa
plástica para la recolección de sangre y, años después, Graham Pool, aisló por
primera vez muestras en crioprecipitados12-13.
En la actualidad la medicina transfusional posee grandes desafíos, como la
investigación y desarrollo de técnicas más eficientes, así como disminuir los
efectos adversos de esta terapia. Del mismo modo, se trabaja activamente en
lograr la síntesis artificial de hemoderivados, hecho que revolucionará las
transfusiones sanguíneas que, hasta la fecha, dependen casi exclusivamente
de donantes vivos14.

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III. Origen del conflicto bioético

A pesar de que los Testigos de Jehová se constituyeron como movimiento


religioso en 1870, no fue hasta 1945 que se determinó la prohibición total de
transfusiones sanguíneas, casi tres décadas después del primer reporte de
transfusión alógena en la literatura médica15.
Las citas bíblicas que respaldan esta decisión se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1. Descripción de pasajes bíblicos alusivos a la prohibición de consumo


de sangre en Testigos de Jehová.

Pasaje bíblico Descripción

“Lo único que no deben comer es la carne con su vida, es decir,


Génesis 9:4
con su sangre”

“Si algún hombre de la casa de Israel o algún extranjero que vive


Levítico 17:10 entre ustedes come sangre de cualquier clase, de seguro
enfrentaré al que coma sangre y lo eliminaré de entre su pueblo”

“(…) que se abstengan de cosas sacrificadas a ídolos, de sangre,


Hechos 15:28,29 de animales estrangulados y de inmoralidad sexual. Si evitan por
completo estas cosas, les irá bien”

Los Testigos de Jehová no consideran que la prohibición de consumir sangre


sea una mera restricción dietética, sino que es un requisito moral que deviene
de la voluntad de Dios. A su vez, el consumo de sangre es extensible a la
incorporación de hemoderivados por vía endovenosa.
Los hemoderivados que son rechazados por Testigos de Jehová corresponden
a unidades de glóbulos rojos, glóbulos blancos, plasma y plaquetas, norma que
no ha variado sustancialmente desde 1945. Se permite el tratamiento con
componentes no celulares del plasma sanguíneo como albúmina,
inmunoglobulinas o factores de coagulación por considerarse inofensivos, al
demostrarse que traspasan activamente la barrera placentaria durante la

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gestación16. Por otro lado, autores describen que el uso de eritropoyetina,
hemodiálisis o el trasplante de órgano sólido desde donadores no vivos podrían
realizarse, dejando la decisión en el juicio personal del Testigo de Jehová
involucrado 1,15-16.
Es importante recalcar que los Testigos de Jehová no rechazan la atención
médica, sino por el contrario, se muestran muy dispuestos a cumplir los
tratamientos y/o indicaciones médicas convencionales. Además, la relación
médico-paciente Testigo de Jehová se caracteriza por ser respetuosa y cordial,
donde la comunicación y la búsqueda de consensos es el pilar del éxito en la
atención sanitaria17.
Por ello, y desde el punto de vista ético, la atención de salud en estos
pacientes no incluye solamente el respeto por su autonomía en el rechazo de
transfusiones, sino también garantizar que comprendan el escenario clínico
que enfrentan, que se agoten todas las alternativas de tratamiento no
transfusional y proteger la privacidad de los usuarios que, deliberadamente,
acepten recibir sangre de todas formas16,18.

IV. La posición de los Testigos de Jehová y el pensamiento del médico

Múltiples son las razones por las que cualquier individuo puede aceptar o
rechazar diversas propuestas, pero aquello que motiva una u otra decisión es,
para muchos, la búsqueda de la plenitud personal. Mientras que para los
Testigos de Jehová una de las principales formas de alcanzar dicha plenitud es
mediante la obediencia de las leyes divinas, pues lo acercan a la comunión con
Dios y el Reino de los Cielos, para los profesionales de la salud, esta plenitud
se alcanza, en muchos casos, auxiliando al enfermo y ofreciendo todas las
medidas posibles para restablecer su salud o paliar su sufrimiento.
Entre los argumentos de los Testigos de Jehová para rechazar las terapias
transfusionales podemos distinguir dos grupos: aquellos basados en los
efectos adversos o complicaciones inherentes a dicha terapia y aquellos
respaldados por las escrituras sagradas, con la consecuente interpretación
propia de su religión.
Por un lado, las complicaciones asociadas a transfusión sanguínea alogénica
son variadas en presentación y gravedad, y se encuentran extensamente

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documentadas en la literatura médica. Actualmente se reconocen entre las
principales complicaciones la transmisión de enfermedades infecciosas,
reacciones de tipo inmune (hemolíticas, alérgicas, etc.) y no inmunes (error
transfusional, sobrecarga férrica, entre otras), complicaciones tromboembólicas
y cardiopulmonares, complicaciones postoperatorias como infecciones,
prolongación de hospitalización, recurrencias neoplásicas, entre muchas otras.
Mención especial merecen las complicaciones no infecciosas, ya que
corresponden a un argumento frecuente que respalda el rechazo de transfusión
en personas Testigos de Jehová. Estas complicaciones componen al grupo de
efectos adversos más frecuentes luego de una transfusión sanguínea
alogénica y es el error en la administración de componentes sanguíneos el que
lleva la delantera, estimándose una tasa de 16,8 por 100.000 componentes y
una incidencia de transfusión ABO incompatible alrededor de 1 por cada
40.000. Otros mecanismos no infecciosos mediante los cuales se argumenta
que las transfusiones aumentan las complicaciones y la morbimortalidad
incluyen: la producción de lesión pulmonar aguda (TRALI: transfusión-related
acute lung injury), el efecto inmunosupresor (TRIM: transfusión-related
inmunomodulation), la sobrecarga circulatoria (TACO: transfusión-associated
circulatory overload) y las alteraciones en la microcirculación. El primero de
estos, el efecto TRALI, constituiría un efecto adverso grave, representando una
de las principales causas de iatrogenia postransfusional y es la principal causa
de muerte relacionada a transfusión sanguínea alogénica en Estados Unidos.
Por otro lado, para los Testigos de Jehová la abstinencia a las terapias con
transfusión sanguínea responde también a la interpretación de las escrituras
sagradas, tanto del Antiguo Testamento (o Escrituras Hebreas) como del
Nuevo Testamento (o Escrituras Griegas Cristianas). En este contexto cabe
cuestionarse por qué, existen diferencias con otras vertientes cristianas como
el catolicismo o el protestantismo evangélico, ya que en ellas esta terapia sí es
aceptada e incluso promovida. Autores describen que esta discrepancia yace
en la interpretación de los libros canónicos a los que se ciñen. Por ejemplo, en
el Antiguo Testamento se prohíbe el ingreso de sangre de un organismo al que
no le pertenece, sin embargo, tanto para los católicos como los evangélicos, es
universalmente aceptado que Jesús terminó con esta ley de alimentos o
productos prohibidos en el Nuevo Testamento, tal como se describe en Marcos

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7, 15: “No hay ninguna cosa fuera del hombre que al entrar en él pueda hacerle
pecador o impuro”. No obstante, para los Testigos de Jehová, dicha abolición
no tiene lugar, pues sus bases fundacionales solo consideran a Jesucristo
como el Salvador e Hijo de Dios, pero en ningún caso, como Dios
Todopoderoso, negando la doctrina de la Trinidad y sustentándose en lo escrito
en Juan 14, 28: “Oyeron que les dije: ‘Me voy y volveré a ustedes’. Si me aman,
les alegrará que vaya al Padre, porque el Padre es mayor que yo”. De este
modo, tanto sangre como sus derivados no pueden ingresar, por ninguna vía, a
un cuerpo al que no pertenecen, de lo contrario, Dios exigirá cuentas: Génesis
9, 5 “Además de eso, exigiré cuentas por la sangre y la vida de ustedes. Le
exigiré cuentas a todo animal y también le exigiré cuentas a todo hombre por la
vida de su hermano”.
Desde la arista médica, las bases racionales que fundamentan el uso
terapéutico de las transfusiones sanguíneas han sido extensamente estudiadas
y poseen los mayores niveles de evidencia científica, por lo que la efectividad
de esta terapia no es puesta en duda. De este modo, existe consenso en cómo
tratar cuadros clínicos compatibles con disminución de la masa eritrocitaria,
como anemia aguda grave (y que pone en peligro la vida del paciente en
cuestión), por lo que la terapia con trasfusiones sanguíneas son una
herramienta de fácil acceso, bajo costo y que todo personal médico considera
en el abordaje de estos pacientes.
De forma particular, el enfrentamiento ante el escenario clínico de un paciente
Testigo de Jehová que se niegue a recibir una transfusión de algún
componente sanguíneo puede resultar apremiante para el médico. Distintos
autores han analizado el pensamiento y actuar del médico frente a este tipo de
situacionesmil referencias. Al respecto, el médico suele tener muy claro cuál es su
fin. El objetivo principal será sanar al paciente ya que por ello se ha preparado
desde que inició sus estudios en medicina. Para el médico, resulta muy difícil
reconocer que puede sanarlo, que posee los recursos y tecnología suficiente
pero, aun así, la negativa de su paciente es categórica.
Aunque el rechazo a tratamiento ha sido tópico de reciente discusión en la
literatura, el caso de los Testigos de Jehová puede ser particularmente más
complejo de entender. Desde la perspectiva del médico, que un paciente
rechace una indicación terapéutica fácil de implementar, de bajo costo, con

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claro beneficio para su salud y conservación de su vida remece profundamente
su vocación y ética profesional. Incluso, puede llevar a que profesionales
transfundan en contra de la voluntad expresada por el paciente, a propósito de
obrar por un bien mayor como conservar la vida.
En este sentido, el médico suele recurrir a la opción legal de apelar contra la
objeción religiosa del paciente Testigo de Jehová en búsqueda de transfundir
hemoderivados contra su voluntad. La jurisprudencia respecto a este último
recurso se discute a continuación.

V. Aspectos médico-legales de transfusiones sanguíneas en Testigos


de Jehová: Jurisprudencia en Chile y el mundo

La jurisprudencia sobre la transfusión sanguínea en Testigos de Jehová en


nuestro país es categórica: sí está permitido transfundir a una persona contra
su voluntad aunque ésta invoque su derecho a la libertad de conciencia y de
culto.
Se han realizado numerosos juicios en que personas se negaban a ser
transfundidas, argumentando libertad de culto y motivos religiosos que
impedían la transfusión. El médico tratante, a través del director del centro de
salud correspondiente, puede interponer un recurso de protección contra el
paciente Testigo de Jehová, en favor de ellos mismos, invocando el derecho a
la vida de sus pacientes. Para tal caso, es la Corte de Apelaciones respectiva
quien dictamina si dicho recurso tiene lugar y faculta a las personas pertinentes
a instaurar todas las medidas necesarias para resguardar dicho dictamen.
Históricamente en Chile, las cortes casi siempre han acogido los recursos de
protección apoyando al derecho a la vida por sobre el derecho a la autonomía,
libertad de culto u objeción de conciencia de los pacientes Testigos de Jehová.
En ocasiones, las cortes reconocen que el médico tiene un deber como
profesional de salvar la vida del paciente o actuar según su propia conciencia.
Por ejemplo, en un caso la corte sostuvo: “que constituye una obligación de los
médicos tratantes de la persona en cuyo favor se ha recurrido, el procurar por
todos los medios y técnicas que integran la lex artis médica el mantener la vida
de sus pacientes utilizando la transfusión de sangre cuando ello fuere

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necesario, aun contra la voluntad del paciente y de sus familiares que por
motivos religiosos se niegan a aceptar tal tratamiento”
De forma excepcional, el poder judicial chileno ha dictaminado a favor de
Testigos de Jehová y en contra de las transfusiones sanguíneas. En estos
casos, Figueroa sostiene que la corte defiende el derecho a la vida por sobre el
derecho a la autonomía de los pacientes, sin embargo, estos recursos de
protección no fueron acogidos porque no se logró demostrar que tales
pacientes estuvieran efectivamente en riesgo vital inminente y que la
transfusión sanguínea fuese el único tratamiento disponible. Para tal caso, toda
vez que un paciente Testigo de Jehová no otorgue el consentimiento informado
para una transfusión sanguínea, mientras no se demuestre que tal decisión
haya incurrido en un acto que pone en peligro su vida que merezca ser objeto
de protección constitucional, su decisión debe respetarse.
La jurisprudencia en Estados Unidos es absolutamente diferente. De forma
tradicional, se respeta la libertad individual y la libertad de culto de los Testigos
de Jehová residentes en dicho país. En este sentido las cortes son enfáticas en
afirmar que no se puede transfundir en contra de la voluntad previamente
expresada por parte de un Testigo de Jehová, ya sea verbal, escrita o
manifiesta por testamento vital, consentimiento informado o documento de
voluntades anticipadas; aunque tal decisión acarree graves consecuencias
como secuelas o la muerte.
En el recordado caso de Hospital Stanford vs Vega, la Corte Suprema de
Connecticut rechazó el recurso interpuesto por el hospital para transfundir a
una paciente luego de una hemorragia post parto, alegando que el interés del
Estado de prevenir el abandono de su hijo recién nacido no puede primar por
sobre su derecho de autonomía de rechazar tal transfusión sanguínea. La
corte dictaminó que “Si el derecho común a rechazar un tratamiento médico,
basándose en la doctrina de consentimiento informado es digno de respeto,
ese respeto debe ser concedido cuando es más probable que las
consecuencias envuelvan los asuntos de mayor seriedad como es la vida y la
muerte”.
En otro caso, también estadounidense, una Testigo de Jehová sufrió graves
heridas a causa de un accidente automovilístico. En la sala de emergencias, el
médico de turno deliberadamente tomó la decisión de transfundir

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hemoderivados en conocimiento de la negativa previa de dicha paciente.
Cuando la paciente se recuperó, demandó al médico por agresión al
administrarle sangre sin su consentimiento. Para tal efecto, la corte falló en su
favor y pese a que el médico apeló a dicho fallo, mencionando que obró en
armonía con el interés de la sociedad en la preservación de la vida, el Tribunal
de Apelaciones de Ontario rechazó sus argumentos y reconoció la fuerte
tradición de la ley jurisprudencial de respeto por el derecho de decidir sobre el
propio cuerpo: “Un adulto competente generalmente tiene el derecho de
rechazar un tratamiento específico o cualquier tratamiento, o de seleccionar
una forma alternativa de tratamiento, aun si la decisión pudiera acarrear
consigo la muerte o pudiera parecer equivocada ante los ojos de la profesión
médica o de la comunidad”.
México, en tanto, posee aspectos legales particulares que merecen ser
mencionados. Por un lado se caracteriza por proteger el derecho de autonomía
y libertad de culto de sus ciudadanos, sin embargo, la jurisprudencia dominante
en ese país respecto a las transfusiones sanguíneas en Testigos de Jehová
depende particularmente de la edad del paciente involucrado. La legislación
mexicana es clara en señalar que si un niño requiere transfusión sanguínea
como tratamiento de urgencia en caso de riesgo vital, esta debe realizarse de
todos modos, incluso ante la negativa explícita de padres Testigos de Jehová.
En este sentido, no transfundir a un niño que lo necesite puede generar
responsabilidad penal para los médicos en el rubro de la negligencia. Además,
no autorizar una transfusión sanguínea en un hijo o hija que lo necesite hace
que los padres incurran en irresponsabilidad legal, por abandono de deberes,
lo cual no está permitido por ley en dicho país.

VI. Desarrollo de alternativas al tratamiento transfusional

En parte gracias a la negativa a las transfusiones sanguíneas en pacientes


Testigos de Jehová es que se ha desarrollado un conjunto integral de
estrategias para satisfacer las necesidades específicas de estos pacientes,
denominadas colectivamente "Medicina y Cirugía sin Sangre". Su objetivo
principal es mantener la capacidad hematopoyética de los pacientes para
aumentar el nivel de hemoglobina, minimizar la pérdida de sangre, mejorar la

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hemostasia y proporcionar estrategias de apoyo para maximizar la utilización
de oxígeno.
Esto ha permitido que hoy, en el mundo, se puedan realizar tratamientos e
intervenciones quirúrgicas complejas, sin necesidad de transfusiones
sanguíneas, tales como cirugía cardiovascular, traumatológica, hepática o
ginecológica, además de diferentes trasplantes como el cardíaco o renal, entre
muchos otros.
El gran pionero en esta materia en Chile ha sido el Hospital Clínico de la
Universidad de Chile, institución que hace más de una década, inspirado en la
experiencia de diversos hospitales y centros clínicos existentes alrededor del
mundo, desarrolló su propio Programa de Medicina y Cirugía sin Transfusión
de Sangre (PMCSTS). Ya desde el 2004 se han reportado cirugías complejas
como pancreatoduodenectomía o esplenectomía, sin transfusiones
sanguíneas, en pacientes de alto riesgo. Así mismo, este programa ha
demostrado buenos resultados en el tratamiento de pacientes con diferentes
patologías ´médicas que cursen con anemia grave y con niveles de
hemoglobina bajo 5g/dL.
En nuestro medio, también se han reportado buenos resultados en cirugía
cardíaca sin circulación extracorpórea (que evita uso de sangre tanto en
Testigos de Jehová como población general) con morbilidad y mortalidad
comparables a la técnica convencional (con uso de hemoderivados) incluso a
cinco años de seguimiento alejado.
En el mundo se ha reportado que la mortalidad por trauma en pacientes
Testigos de Jehová politraumatizados no es significativamente superior a la de
la población general cuando no se usan hemoderivados en el manejo inicial en
hospitales de alta complejidad. Diversos autores concuerdan que una
adecuada preparación preoperatoria con el uso de expansores de volumen,
hemodilución normovolémica controlada, uso de eritropoyetina y agentes
hemostáticos son factores determinantes en el progreso y éxito de terapias de
rescate alternativas a la trasfusión sanguínea para estos pacientes.
En el acto intraoperatorio, en los diferentes PMCSTS se han reportado
resultados exitosos usando técnicas de conservación de sangre, desarrollo de
la cirugía mínimamente invasiva, mayor uso de vasoconstrictores, fármacos

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intraoperatorios y la autotransfusión intraoperatoria a manos del sistema
especializado Cell-Saver®.
Es importante señalar que pese a los avances mencionados, existen patologías
en que el tratamiento conservador sin transfusión sanguínea no ha demostrado
ser igualmente efectivo que el tratamiento estándar. Por ejemplo, en la
quimioterapia antineoplásica para la leucemia mieloide aguda, que suele cursar
con insuficiencia medular y anemia grave que requiere transfusión, la tasa de
mortalidad en pacientes Testigos de Jehová no transfundidos es de hasta 12
veces superior comparado con la población general sí transfundida.

VII. Conclusiones

El rechazo a transfusiones sanguíneas por parte de Testigos de Jehová es un


tema relevante en la práctica médica habitual y de la cual suscitan diferentes
conflictos bioéticos basados en el respeto por la autonomía del paciente versus
el principio de no maleficencia.
Este conflicto suele generar impacto en el personal médico que se enfrenta a
urgencias vitales en pacientes Testigos de Jehová, especialmente cuando es la
transfusión sanguínea un recurso necesario e irremplazable para salvar la vida.
La persistencia del rechazo a la transfusión ha derivado en múltiples instancias
legales, traspasando a un juez la responsabilidad de definir la conducta a
seguir.
Tradicionalmente en Chile, la jurisprudencia dominante es permitir la
transfusión de sangre, en contra de la voluntad del paciente Testigo de Jehová,
primando el derecho a la vida por sobre la autonomía del involucrado. En otros
países, sin embargo, existe jurisprudencia que respeta la libertad y objeción de
conciencia religiosa del paciente en cuestión, aunque de ello devengan
consecuencias graves como la muerte.
Actualmente, el desarrollo de nuevas técnicas médico-quirúrgicas ha permitido
realizar procedimientos invasivos sin necesidad de transfusión sanguínea con
muy buenos resultados.
En la práctica médica se debe velar por una adecuada y respetuosa relación
médico-paciente, acordando en conjunto distintas alternativas de tratamiento

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no transfusional, a fin de evitar llegar a instancias judiciales que repercutan
negativamente en los pacientes Testigos de Jehová.

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