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Formato - Ficha Escolar de Salud Ago - Dic.2019
Formato - Ficha Escolar de Salud Ago - Dic.2019
COATZACOALCOS
LUGARY FECHA.________________________________________________________________
DATOS PERSONALES:
División: _______________________________________________________________________
Nombre y Apellidos:
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Domicilio actual__________________________________________________________________
1.-ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
¿Tiene usted alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?
SI NO ¿Cuál?
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SI NO ¿De qué?
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*Información Confidencial
INSTITUTO TECNOLOGICO SUPERIOR DE
COATZACOALCOS
Recibe tratamiento permanente: SI NO
3.- TRATAMIENTOS:
¿Psicológico? SI NO Motivo:_________________________________________
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5.- MUJERES:
meses tienes?__________________
Nombre:________________________________________________________________________
Parentesco:_____________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
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*Información Confidencial