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CASO EMPRESARIAL BHOPAL INDIA

URIEL FABIAN AGUDELO BARBOSA

ERIKA MOSQUERA HERNANDEZ

ABEL GUTIERREZ ORTIZ

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

VILLAVICENCIO-META

2019
Contenido

Diagnostico Empresarial de Union Carbide .............................................................................. 3

Normatividad de Seguridad ................................................................................................... 4

Mapa de Riesgos .................................................................................................................... 5

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 7

Historia de Union Carbide India Limited .......................................................................... 8

Sistema de implementación de gestión de la calidad. .......................................................... 12

Directrices para una implementación exitosa. ................................................................. 12

Modelo de implementación.............................................................................................. 13

Explique cuáles fueron las causas del accidente. ................................................................. 24

Flujograma del accidente. ................................................................................................ 24

Descripción del accidente ................................................................................................ 24

Análisis de las causas del accidente. ................................................................................ 25

Mapa de los diferentes sistemas de seguridad para la contención de accidentes............. 27

Cual modelo organizacional aplicaría en la situación para evitar el desastre. ..................... 27

Que paso por alto la gerencia. .............................................................................................. 28

Bibliografía .............................................................................. Error! Bookmark not defined.


Diagnostico Empresarial de Union Carbide

En la década de los años sesenta, India era un mercado potencial de 400 millones de

campesinos. (Ecured, s.f.). El gobierno de este país tenía intención de aumentar el

rendimiento de la producción agrícola y los plaguicidas eran parte fundamental de este

objetivo. Establecer una fábrica de pesticidas en la India ofrecía una doble ventaja: abastecer

rápidamente a la demanda y contribuir al desarrollo tecnológico y económico de la nación. Es

así como Union Carbide se introduce en el mercado indio, construyendo en 1967 una

pequeña fábrica en Bhopal para la formulación del concentrado de SEVIN, que se importaba

de Estados Unidos. Esta fábrica estaría controlada por la subsidiaria Union Carbide India

Ltd., que ostentaría el 49% de las acciones de la empresa. (Ecured, s.f.)

Por la buena acogida que tuvo el producto se hace necesario incrementar la

producción, lo que causa animo en la multinacional americana con la ayuda del gobierno

indio de ampliar la infraestructura ocupando un espacio de 7 hectáreas de terreno. “El

ministerio de agricultura indio les otorga un permiso para fabricar hasta 5.000 toneladas de

pesticida” (Ecured, s.f.), Unión Carbide las aprovecha para evitar que la competencia tome la

delantera, competencia como Bayer o FMC Corporation. “Union Carbide decide disponer

tres cisternas de isocianato de metilo con una capacidad para 120 toneladas” (Ecured, s.f.).

A finales de los setenta, cuando la constancia de una sequía arruina numerosas

cosechas de campesinos provocando así la reducción de producción de Union Carbide,

dejando de vender 2.308 toneladas, lo que significa menos de la mitad de su capacidad de

producción, con el pasar de los años la empresa continua acumulando pérdidas obligando a

construir un plan de viabilidad.


El recorte de personal como primera medida para superar la crisis, despidiendo más

de la mitad de los empleados, entre ellos los técnicos y obreros especializados, ya que

contaban con contratos más elevados. Las funciones son delegadas a persona con menos

experiencia y ajenos de conocimiento sobre química y seguridad. También se hace necesario

reducir los costes de mantenimiento de las instalaciones para tener más presupuesto en la

compra de material. En últimas instancias se toma la decisión de parar la planta, con

disposición a las demandas del mercado requeridas. “Con la planta apagada se apagaban

también los sistemas de refrigeración del isocianato de metilo, se desactiva la torre de

descontaminación y se apaga la llama de la torre incineradora, provocando la tragedia del 3

de diciembre de 1984.” (Ecured, s.f.)

Normatividad de Seguridad

Para implementar una normatividad de seguridad es necesario centrarnos en la norma

ISO 9000 donde nos da a conocer ocho principios que brindan seguridad de acuerdo a la

situación presentada en bhopal.

Principio 1: Enfoque en el La organización depende de sus clientes

cliente y de esta manera debe entender sus

requerimientos actuales y futuros.

Principio 2: Liderazgo Los líderes establecen unidad de

propósito y dirección a la organización.

Principio 3: Participación El personal, en todos los niveles, es la

del Personal esencia de la organización.

Principio 4: Enfoque Los resultados deseados se logran de

Basado en Procesos forma más eficiente, cuando las actividades y los


recursos relacionados se administran como

procesos.

Principio 5: Enfoque de Identificar, entender y gestionar los

Sistema para la Gestión procesos interrelacionados como un sistema que

contribuye a la eficacia y eficiencia de una

organización en el logro de sus objetivos.

Principio 6: Mejora La Mejora Continua debería ser un

Continua objetivo permanente de la organización.

Principio 7: Toma de Decisiones efectivas son basadas en el

Decisiones análisis de los datos y de la información.

Principio 8. Relaciones de La organización y sus proveedores son

Beneficio Mutuo con Proveedores interdependientes. Una relación de beneficio

mutuo aumenta la capacidad de ambos para crear

valor.

Tomado de: (ISO, s.f.)

Mapa de Riesgos

Como bien pudimos analizar en el video, una serie de eventos concatenados fueron

poniendo en evidencia las fallas en los sistemas de calidad y seguridad.

A continuación vemos un flujograma de accidente.


Tomado de: (Ontiveros, 2011)

Según el video la causa o la teoría que más fuerza tiene es la de una entrada de agua a

los tanques de almacenamiento durante un proceso de mantenimiento lo que provoco una

sobre presión en el sistema dañando las válvulas de seguridad y produciendo la fuga de más

de 40 toneladas de MIC a la intemperie y directamente a la población de Bhopal.

A continuación podemos observar (numerados) los sistemas de seguridad con los que

contaba la planta y que en el momento se encontraban desconectados.

1. La reacción comenzó en el tanque 610

-El ultimo tanque, designado como sistema buffer de seguridad, estaba en la máxima

cantidad.

2. Sistemas de enfriamiento por Gas Freón

-Estaba desconectado, por lo que no se pudo detener la reacción.

3. Torre Quemadora
-Deshabilitada por operaciones de mantenimiento.

4. Ventila con Sistema de Depuración de Gases.

-Desconectada, provocando la no neutralización del gas, escapándose por la torre a

20m de altura.

5. Cortina de Agua para neutralizar gases peligrosos.

-Establecida a una altura de 12-15m, no fue suficiente el alcance para atrapar la fuga

del gas.

4. Implemente y desarrolle un sistema de gestión de calidad que garantice el adecuado

Proceso.

INTRODUCCIÓN

El conjunto de requisitos de la norma ISO 9001 para la gestión de la calidad reflejan

una manera responsable, sensible y práctica de administrar una empresa, y para muchas de ellas

se requerirá de varios meses de trabajo en su implementación, antes de que se produzcan

beneficios internos importantes. Un proceso de implementación de esta magnitud requerirá las

mismas actividades básicas de cualquier otro proyecto de gran dimensión. En general, las

empresas se involucran con los sistemas de gestión de la calidad ISO 9000 por tres motivadores

principales: Por la exigencia del cliente, por ventaja competitiva, y por mejorar la operación

interna. Sin embargo, la mayoría de ellas toman la decisión más por la presión (requisito de los

clientes, ventaja competitiva), que por convicción (aumento en la efectividad y eficiencia de

las operaciones internas). Para muchas empresas interesadas en la implementación de esta


norma internacional, no sólo buscan conocer el qué requerido por este estándar, sino que

además desean conocer el cómo llevarlo a cabo, de tal manera que los costos y el tiempo del

proyecto no se desborden, y que finalmente alcancen la certificación en un tiempo y cantidad

de trabajo prudentes. Por ello, este modelo pretende ser un pequeño aporte en tal sentido para

que dicho proyecto pueda ser controlado desde su inicio. Aunque se toma como base la versión

2000 de la norma ISO 9000, puede ser también utilizada y adecuada para aquellas

organizaciones interesadas en migrar a ella desde la versión anterior, la de 1994. El conjunto

de requisitos de la norma ISO 9001 para la gestión de la calidad reflejan una manera

responsable, sensible y práctica de administrar una empresa, y para muchas de ellas se requerirá

de varios meses de trabajo en su implementación, antes de que se produzcan beneficios internos

importantes. Un proceso de implementación de esta magnitud requerirá las mismas actividades

básicas de cualquier otro proyecto de gran dimensión. (RINCON, 2016)

Historia de Union Carbide India Limited

La Compañía

Union Carbide India Limited (UCIL) era una compañía manufacturera diversificada

incorporada en 1934. Union Carbide Corporation (UCC) se convirtió en una de las primeras

compañías estadounidenses en invertir en India cuando UCC adquirió acciones en UCIL en

1934. Empleaba aproximadamente 9,000 personas en el A la altura de sus operaciones

comerciales, UCIL operaba 14 plantas en cinco divisiones. Las ventas anuales de UCIL

fueron de casi $ 200 millones y las acciones de UCIL se cotizaron públicamente en la Bolsa

de Valores de Calcuta, y UCC poseía algo más de la mitad de las acciones. Los otros

accionistas incluyeron instituciones financieras indias y miles de inversores privados en

India.
Ubicada en el estado indio central de Madhya Pradesh, la planta de Bhopal se

construyó en 1969 y se agregó una instalación de producción en 1979. La planta produjo

pesticidas para su uso en India para ayudar al sector agrícola del país a aumentar su

productividad y contribuir de manera más significativa a cumplir con el necesidades

alimentarias de una de las regiones más pobladas del mundo. La planta nunca reanudó las

operaciones normales después de la fuga de gas de diciembre de 1984.

El diseño, ingeniería y construcción de la planta de Bhopal fue un proyecto UCIL de

principio a fin. El proyecto tardó ocho años en completarse (de 1972 a 1980). Involucró a

cientos de ingenieros y diseñadores indios de UCIL y las principales empresas de ingeniería

indias, docenas de subcontratistas indios y miles de trabajadores de la construcción

indios. UCC no diseñó, construyó ni explotó la planta Bhopal. Todas las decisiones con

respecto a la planta y su diseño, construcción y operación fueron tomadas por UCIL o por

mandato de las políticas y directivas de GOI. (CORPORATION, 2019)

CONTEXTO DE LA EMPRESA

SEVIN este pesticida cumplía con todos los requisitos necesarios: económico, eficaz

contra las plagas más comunes y completamente inocuas para el hombre y el medio natural.

Sin embargo, el proceso de fabricación implicaba el empleo de unas sustancias altamente

tóxicas como la mono etilamina (o metilamina anhidra) e incluso potencialmente letales

como el gas fosgeno. La reacción de estos gases entre sí forman el isocianato de metilo

(MIC), que es la base de la producción del SEVIN y una de las sustancias más inestables y

peligrosas de la industria química.

Químicos requeridos para la producción de Sevin.


Fosgeno (oxicloruro de carbono)

 Número ONU: 1076

 Gas licuado comprimido, no inflamable y extremadamente tóxico.

 Usado en otros tiempos como gas venenoso para fines militares.

 El vapor es más pesado que el aire.

 Reacciona con el agua formando cloruro de hidrógeno o ácido clorhídrico.

 Se debe considerar la evacuación de la zona situada en la dirección del viento.

 Olor fuerte, sofocante y dulce como la hierba recién cortada.

 SALUD: provoca irritación de la piel, daños en la córnea, pérdida de visión y

ceguera, tos, dolor al respirar, dolor de cabeza, náusea, vértigo, sed, esputos espesos o

espumosos, neumonía y muerte por fallo respiratorio o cardíaco (los efectos graves

pueden aparecer horas después de la exposición.

Monometilamina (metilamina anhidra)

Número ONU: 1061

 Gas inflamable incoloro.

 Puede inflamarse bajo virtualmente todas las condiciones de temperatura

ambiente.

 El vapor es algo más pesado que el aire.

 No reacciona con el agua.

 Se debe considerar la evacuación en la zona situada en la dirección del viento.

 Olor sofocante, a pescado, parecido al amoníaco.

 SALUD: produce quemaduras químicas, posible congelación, pérdida de

visión, irritación de pulmones, nariz, garganta y ojos, respiración dificultosa y asfixia.


Isocianato de Metilo (MIC)

Número ONU: 2480

 Líquido inflamable altamente tóxico.

 Puede inflamarse bajo virtualmente todas las condiciones de temperatura

ambiente.

 El vapor es más pesado que el aire.

 Reacciona de forma violenta en contacto con el agua o con ciertos metales

como zinc, hierro, estaño, cobre, sales de otros metales y otros catalizadores, formando

monometilamina.

 Su descomposición química puede producir cianuro de hidrógeno.

 Los fabricantes sugieren una evacuación rápida en un radio de 3.000 mts. para

descargas insignificantes.

 Olor agudo, sofocante, que provoca lagrimeo, similar al de la col hervida.

 SALUD: las concentraciones altas pueden causar dolor de cabeza,

náusea, vómito, tos, dificultad al respirar, incremento de secreciones, dolor torácico,

edema pulmonar, de la laringe y bronquios, espasmos y muerte.

Ácido Cianhídrico (cianuro)

 Número ONU: 1613

 Líquido incoloro inflamable y extremadamente tóxico.

 El vapor es algo más pesado que el aire.

 Se debe considerar la evacuación en la zona situada en la dirección del viento.

 Olor dulce, a almendras amargas.


 SALUD: provoca debilidad, dolor de cabeza, confusión, náusea, vómitos

ocasionales, dificultad respiratoria, convulsiones y, en dosis altas, inconsciencia rápida y

muerte. (Botta, 2002)

Sistema de implementación de gestión de la calidad.

Directrices para una implementación exitosa.

En el proceso de implementación de un sistema de gestión de la calidad basada en la

norma ISO 9000 necesita de ciertas condiciones que garanticen el éxito, generando un

entorno apropiado de confianza, trabajo en equipo, compromiso y tal vez la más importante el

sentido común. Dentro de la estrategia de implementación encontramos las siguientes

directrices:

 Compromiso visible y continuo por parte de la alta gerencia.

 Cumplir con todos los requerimientos necesarios a largo plazo, es importante

tener en claro que la normatividad está hecha para apoyar cada una de las operaciones

dentro de la organización de forma efectiva y eficaz.

 La planificación bien estructurada con el tiempo necesario, son herramientas

fundamentales, porque influye en el uso de los recursos de la organización, los procesos

que se llevan a cabo para la producción del bien y además se tiene en cuenta el nivel de

satisfacción de los empleados.

 La identificación de los recursos con los que cuenta la organización y de lo

que se necesita, le permite a la empresa utilizar al máximo lo que funciona de una forma

adecuada y buscar la alternativa de la mejora en lo que le hace falta.

 Utilizar los recursos externos de una forma adecuada; ejemplo: la experiencia

de otras compañías.
 Llevar la documentación de cada uno de los procesos, funciona como una base

de referencia para revisar los avances y permite llevar a cabo los registros del paso a paso

de cada uno de los proyectos, además sirve como referencia futura.

 Realizar evaluaciones rutinarias del avance y hacer los ajustes necesarios; pero

es importante tener en cuenta que la buena planificación reduce la necesidad de ajustes.

 Involucrar a los empleados, su experiencia, su conocimiento, su cercanía con

cada uno de los procesos de producción le permite tener una mirada más objetiva de las

ventajas y desventajas con las que cuenta la organización.

Modelo de implementación.

Este modelo (Rincón: 2000) presenta las distintas etapas de un proceso de

intervención para la implementación de un sistema de calidad con base en ISO 9000. Dichas

etapas se encuentran inmersas dentro del ciclo de mejora continua PHVA (Planear, Hacer,

Verificar y Actuar), y puede ajustarse y acomodarse al tipo de empresa a la cual se quiera

aplicar.

ETAPA 1.

Diagnóstico de la situación actual.

Como cualquier otro producto químico de nueva creación, la toxicidad del isocianato

de metilo fue probada sobre cobayas. Fue entonces cuando se descubrió que dosis mínimas

de esta sustancia destruían por completo el aparato respiratorio de estos animales, causaban

ceguera irreversible y producían quemaduras químicas en la piel. El MIC resultaba tan

peligroso que en países como Francia o Alemania estaba totalmente prohibido por las

autoridades otro tipo de almacenamiento que no fuera en barriles de 200 litros y sólo para su

utilización inmediata, en función de las necesidades. A pesar de ello, Unión Carbide llegó a
construir una planta de elaboración de MIC en Virginia Occidental con tanques de

almacenamiento de hasta 270 toneladas de MIC con capacidad para producir hasta 30.000

toneladas de SEVIN anuales.Lamentablemente, nadie le escuchó cuando expuso los riesgos

de almacenar MIC en grandes cantidades y de construir una fábrica excesivamente grande.

Otros ya habían advertido de forma continuada que la factoría de Union Carbide de

Bhopal no reunía las condiciones de seguridad para fabricar el pesticida Sevin para el cual

debían almacenarse cantidades ingentes de un gas tan inestable como tóxico: el isocianato

de metilo.

Este pesticida cumplía con todos los requisitos: económico, eficaz contra las plagas

más comunes y completamente inocuas para el hombre y el medio. Sin embargo, el proceso

de fabricación implicaba el empleo de unas sustancias altamente tóxicas como la

monometilamina (o metilamina anhidra) y potencialmente letales como el gas fosgeno. La

reacción de estos gases entre sí forma el isocianato de metilo (MIC), que es la base de la

producción del SEVIN y una de las sustancias más inestables y peligrosas de la industria

química.

Aunque la fábrica no contaba con todas las medidas de seguridad previstas en el

proyecto inicial, su primer director se había encargado de que las existentes se cumplieran

estrictamente. A pesar de ello, entre 1976 y 1982, se producen varios accidentes importantes.

En 1976, las aguas residuales de Union Carbide contaminan las aguas de unos pozos cercanos

provocando la muerte de varios animales que abrevaban en ellos. Dos años después, en 1978,

un incendio calcina la unidad de alfa-naftol, provocando la alarma de la población. En 1981

fallece un obrero por inhalación de gas fosgeno, después de desprenderse de la máscara

protectora antes de que el gas se disipara. Por último, en 1982, 25 obreros resultan

intoxicados al inhalar también gas fosgeno tras una avería en una bomba. En este caso, los
obreros deambulaban por las instalaciones sin ningún tipo de medidas de autoprotección.

(Marti, 2008)

ETAPA 2.

Definir el mapa de procesos

https://www.slideshare.net/erickvalera/presentacion-normas-iso
En la siguiente tabla se muestra los procedimientos normativos que se encuentran

documentados y que son obligatorios según la norma ISO 9001. Allí se muestra el nombre de

cada procedimiento con su respectivo documento donde lo encontrara definido.

PROCEDIMIENTO NOMBRE DE DOCUMENTO

Control de Documentos P-001 Control de Documentos

Control de Registros P-002 Control de Registros

Auditorías Internas P-003 Auditorías Internas

Control del producto no P-004 Control de producto no

conforme conforme

Acciones Correctivas P-005 Acciones Correctivas

Acciones Preventivas P-006 Acciones Preventivas


ETAPA 3.

Documentar la política y plan de calidad.

Requisitos generales: La empresa Union Carbide India Limited, debía establecer,

documentar, implementar y mantener un sistema de gestión de de Calidad, dando

cumplimiento a sus objetivos de calidad y los requisitos de la norma iso 9001:2008.

Para esto la Organización debe:

 Determinar y establecer los procesos estratégicos, misionales y de apoyo que

hacen parte del sistema de e¿gestion de calidad.

 Describir la interaccion de sus procesos a través del mapa de procesos.

 Establece los criterios para la medición y control de los procesos enmarcados en

el mapa de procesos.

Requisitos de la documentación. Según la estructura definida por la norma, se

relaciona la documentación que hace parte del sistema de Gestión de la Calidad de la

Organización:

MANUAL DE Registros
Procedimientos Instructivos
CALIDAD:
ETAPA 4.

ASPECTOS BASICOS PARA LA IMPLEMENTACION: Hay actividades que

son de suma importancia tenerlas en cuenta durante el proceso de implementación del sistema

de Calidad.

 Capacitación y educación: Es de vital importancia que los empleados

adquieran y desarrollen nuevos conocimientos y habilidades. La alta gerencia también

necesita tener el conocimiento pleno de la normatividad. El papel que juega dentro de la

organización , el trabajo necesario dentro de la empresa y de su certificación.

 Equilibrar la documentación y las habilidades: Adecuar el equilibrio entre

conocimientos, experiencias y habilidades de los empleados con la documentación.

 Estrategia de comunicación: Se debe elaborar y establecer a todo nivel un

programa de comunicación acerca del proceso de implementación.

 Reevaluación de la estrategia de implementación. La implementación de un

sistema de calidad casi nunca permite predecir lo que resultará después de alguna

actividad, por lo que a veces pueden aparecer oportunidades para realizar cambios y

mejorar.
ETAPA 5.

Descripción del modelo de implementación

1. Lograr el compromiso

El compromiso de la alta dirección es el factor más importante, por sí mismo, en la

implementación de la norma ISO 9000. Esta fase genera el ambiente y la declaración de las

guías básicas para todo el proyecto de implementación. Los objetivos de la Etapa 1 son:

 Lograr un nivel adecuado de confianza para que los directivos, y sobre todo la

alta dirección de la compañía, consideren que el sistema de calidad ISO 9000

es lo suficientemente importante como para garantizar la asignación de los

recursos necesarios durante todas las fases del proyecto.

 Establecer y comunicar la política de calidad; esto es, una descripción escrita

del compromiso adquirido, de lo que se espera, de la participación del

personal, del alcance del sistema de calidad y de la prioridad del proyecto.

“El tiempo y el dinero invertidos en el proyecto exigen que la decisión de

implementar el sistema de calidad ISO 9000 sea parte de la estrategia a largo plazo de la

compañía, lo que se traduce en la necesidad de lograr un compromiso demostrado por parte

de los directivos y funcionarios en general” (Peach, 1999). Las principales actividades de la

etapa 1, son:

1.1. Identificar y establecer prioridades. El éxito de la implementación dependerá

mucho de la prioridad dada por la dirección y de su articulación con las demás prioridades.

1.2 Reconocer al líder del proyecto. Las compañías certificadas recono cen a un líder

en la implementación de la norma, el cual inicia el proyecto y lo mantiene en operación.


1.3 Definir el proyecto. Una organización puede implementar un sistema de calidad

ISO 9000 en algunas de sus áreas, para iniciar, generar confianza y aprendizaje a las demás.

1.4 Informar y capacitar a la dirección. Presentar información relacionada con los

beneficios del mismo (mejora continua, de procesos y de la eficiencia, eliminar desperdicios,

ingreso a nuevos mercados, demostrar compromiso con la calidad) y datos de empresas en

relación con su experiencia (costos, tiempo, recursos y demás).

ETAPA 2: Planeación y organización La efectividad de un sistema de calidad

reflejará el nivel y tipo del esfuerzo realizado en la planeación y organización durante la

implementación. Por tanto, el objetivo de esta etapa es: Establecer una estructura, directrices

y procesos que guíen el proyecto hacia un sistema de calidad efectivo. Las principales

actividades a realizar en esta etapa son:

2.1 Evaluación del estado actual. Se requiere contar con un flujo continuo de

información en dos aspectos principales: dónde se quiere llegar (definido en la política de

calidad o declaración del propósito) y dónde se encuentra en el momento actual.

2.2 Establecer la estructura del proyecto. Es importante identificar los estilos de

operación y de administración de la compañía. En empresas grandes y medianas es muy

común organizar un equipo de tres niveles: i) Un comité ejecutivo conformado por miembros

de la alta dirección, encargado de realizar revisiones completas y frecuentes al avance y los

resultados del proyecto; ii) Un equipo del proyecto transdepartamental o transfuncional para

preparar y administrar el mismo, creado por el comité ejecutivo; iii) Equipos por elementos

de la norma, conformados por funcionarios que tengan conocimientos sobre los métodos de la

compañía, relacionados con su requisito (RINCON, 2016)


Sistemas de aseguramiento de la calidad

El Sistema ISO 9000 presenta una lista de ocho principios básicos para una buena

gestión de calidad. A la luz de estos podemos asegurar que en la Planta Union Carbide en

Bhopal los sistemas fallaron o no se hallaban debidamente implementados:

Principio 1. Enfoque en el Cliente

La organización depende de sus clientes y de esta manera debe entender sus

requerimientos actuales y futuros.

El accidente conlleva al cierre de operaciones trayendo como consecuencia el

incumplimiento de las responsabilidades con los clientes, afectando sus respectivas

operaciones, obligándolos a hacer cambios no planificados en sus agendas. Por otro lado, la

entrada de agua al tanque significa que el producto final no estaría cumpliendo con las

especificaciones del diseño.

Principio 2. Liderazgo

Los líderes establecen unidad de propósito y dirección a la organización.

El personal, y el proceso, no contaba con los recursos necesarios, esto se evidencia en

las deficiencias de mantenimiento y los sistemas que se encontraban inhabilitados debido a

recortes de presupuesto.
Principio 3. Participación del Personal

El personal, en todos los niveles, es la esencia de la organización. El operador

responsable por el mantenimiento de la unidad de producción MCI no está plenamente

capacitado para esa tarea y el supervisor de turno no tomo la decisión adecuada, esto es una

clara consecuencia de que sus superiores tampoco están capacitados para asignar

responsabilidades. Estos hechos son evidencia suficiente para demostrar que el personal, al

menos estos que tenían responsabilidades de gran valor, no se involucraron plenamente en el

sistema.

Principio 4. Enfoque Basado en Procesos

Los resultados deseados se logran de forma más eficiente, cuando las actividades y los

recursos relacionados se administran como procesos.

Se puede ver claramente en el Flujograma mostrado arriba que todo ocurrió como una

cadena de eventos donde cada uno de sus eslabones tenía fallas. Las razones para estas fallas

demuestran que no hubo un análisis de riesgo involucrado en estas decisiones.

Principio 5. Enfoque de Sistema para la Gestión

Identificar, entender y gestionar los procesos interrelacionados como un sistema que

contribuye a la eficacia y eficiencia de una organización en el logro de sus objetivos. La

producción de MIC es la actividad fundamental de esta organización, el accidente demuestra

que no se estaban centrando los esfuerzos en esta, haciéndola poco efectiva e insegura. De

igual manera, se puede ver en el Flujograma la clara interdependencia de todos los sistemas

que fallaron.
Principio 6. Mejora Continua

La Mejora Continua debería ser un objetivo permanente de la organización. Es

evidente que no había ningún plan de mejora ni en el proceso, ni en los sistemas. Los

manómetros utilizados para el monitoreo de variables no fueron adecuados para detectar las

variaciones y la cortina de agua no logró la altura requerida. En ambos casos no se realizaron

análisis periódicos para verificar la adecuación de estos sistemas.

Principio 7. Toma de Decisiones (Enfoque Basado en Hechos)

Decisiones efectivas son basadas en el análisis de los datos y de la información.

Se tiene evidencia que indica que en el pasado habían ocurrido algunos accidentes

menores en esta misma unidad productora de MIC. Esta información es relevante al

momento de analizar los riesgos y para momento de revisar los sistemas de seguridad y

calidad.

Principio 8. Relaciones de Beneficio Mutuo con Proveedores

La organización y sus proveedores son interdependientes. Una relación de beneficio

mutuo aumenta la capacidad de ambos para crear valor.

En caso de que los proveedores no hayan sido tomados en cuenta al momento de los

cierres de los sistemas de emergencia con la finalidad de reducir costos, estos pierden la

confianza en su socio comercial una vez que ocurre el accidente. (Ontiveros, GESTION DE

CALIDAD Y EL ACCCIDENTE EN BHOPAL, INDIA, 2011)


Explique cuáles fueron las causas del accidente.

Flujograma del accidente.

Como se puede observar, una serie de eventos concatenados fueron poniendo en

evidencia las fallas en los sistemas de calidad y seguridad llevando el accidente a las graves

proporciones finales.

Tomado de: qualitydigestespanol.blogspot.com

Descripción del accidente

La noche del 2 de diciembre, la sala de control detectó un aumento de presión en el

depósito 610. Se alcanzaron 3,8 bares al cabo de hora y media. Se detectó que el

recubrimiento del depósito estaba agrietado por la elevada temperatura en su interior y la alta

presión hizo que se abriera la válvula de seguridad, con una emisión de MIC. Se puso en
funcionamiento el sistema lavador de gases y a la 1:00 hora se dio la alarma. El sistema de

lavado era claramente insuficiente y se conectaron cañones de agua para intentar alcanzar la

salida de los gases, cosa que no se consiguió. A las 2:00, se cerró la válvula de seguridad y la

emisión de MIC se detuvo. Las investigaciones posteriores determinaron que se habían

emitido aproximadamente 25 Tm de MIC en un conjunto de gases emitidos de 36 Tm.

También se detectó que la temperatura en el interior del depósito alcanzó los 200 ºC y la

presión 12,2 bares. Sin embargo, el depósito aguantó posiblemente por el recubrimiento

exterior, evitando un desastre aún mayor. También se informó que se había desconectado días

antes el lavador de gases y que la antorcha estaba fuera de servicio por corrosiones.

La nube tóxica que se formó se extendió hacia las áreas pobladas en dirección sur

favorecido por un ligero viento y condiciones de inversión térmica. Como ejemplo, en la zona

de Railway Colony, situada a 2 km de la planta, donde vivían aproximadamente 10.000

personas, se informó de que en 4 minutos murieron 150 personas, 200 quedaron paralizados,

unas 600 quedaron inconscientes y hasta 5.000 sufrieron graves daños. Muchas personas

intentaron huir, pero lo hicieron en la dirección de avance de la nube tóxica.

Las investigaciones posteriores, revelaron que quedaron entre 5 y 10 Tm en el

depósito 610. Se encontraron importantes cantidades de sustancias que sólo se pueden formar

por reacción del MIC y agua, lo que indujo a pensar en la existencia de agua en el interior del

depósito.

Análisis de las causas del accidente.

Dos son las hipótesis principales que se contemplan:

1. Reacción espontánea del MIC en el interior del depósito. Posiblemente por

introducir en el depósito 610 un lote de MIC que resultó de mala calidad (contenía
un 15% de cloroformo, cuando debía contener un máximo de 0,5%) y al estar

fuera de servicio el sistema de refrigeración, comenzó, al principio lentamente,

una reacción de descomposición del MIC. El sistema de aislamiento del depósito

favoreció el aumento de temperatura y la velocidad de reacción.

2. Reacción motivada por presencia de agua en el depósito. El análisis de los

compuestos después del accidente reveló la presencia de agua en el interior del

depósito, lo que produjo una reacción entre el exceso de cloroformo y el agua para

formar ácido clorhídrico que actúa como catalizador en la polimerización del

MIC. Este agua podría proceder del sistema de lavado de tuberías. También es

posible que la presencia de agua fuera por algún tipo de sabotaje, porque la

cantidad necesaria se estimó entre 500 y 1.000 kg.

Los informes destacaron una serie de factores que contribuyeron al accidente: la desconexión

del sistema de refrigeración, la inexistencia de sistemas de corte en las tuberías para evitar la

entrada de agua del lavado, la presencia de MIC en el depósito a una temperatura demasiado

elevada 15-20 ºC, que el sistema de lavado de gases no funcionara adecuadamente y que la

antorcha estuviera fuera de servicio. (ACCIDENTE BHOPAL, s.f.)


Mapa de los diferentes sistemas de seguridad para la contención de accidentes.

Tomado de: Qualitydigestespanol.blogspot.com

Cual modelo organizacional aplicaría en la situación para evitar el desastre.

A continuación explicaremos cuales modelos organizacionales utilizaríamos para la

prevención de la catástrofe de Bhopal:

A. MATRIZ DOFA: Creemos que el conocerse así mismo es algo fundamental

bien sea como persona o como organización, de igual manera el conocimiento de nuestro

entorno nos da una ventaja competitiva frente a nuestra competencia. La real conciencia

con respecto a lo que somos, lo que tenemos, lo que podemos ofrecer o lo que nos hace

falta para mejorar cada uno de nuestros procesos productivos. Esta matriz bien
implementada nos hará posible el conocimiento completo de la empresa ; nos permite

relacionar las oportunidades, debilidades, fortalezas y amenazas, llevándonos a la

búsqueda de estrategias que mitiguen el impacto de las amenazas, reduciendo las

debilidades y así mismo aprovechamiento de oportunidades.

B. Diagrama de espina de pescado. Este tipo de modelo es un diagrama de

causa-efecto, que se pueden utilizar para identificar las causas reales , de un problema de

rendimiento; en el caso de Bhopal antes de la catástrofe tuvieron evidencia fehaciente de

que algo estaba mal dentro de la transformación de los químicos, se venían presentando

accidentes con los gases que llevo a la muerte de un trabajador; si los directivos de la

empresa hubieran tomado la iniciativa de estudiar a fondo la situación, este diagrama les

hubiera mostrado un análisis profundo de la situación real en dicho momento y les

hubiera dado la oportunidad de tomar acciones inmediatas

C. CINCO FUERZAS PORTER: Este modelo nos permite analizar la empresa

frente a la competencia, la cual afecta directamente a la rentabilidad y una de las

principales causas del accidente, fue la reducción de costos. La buena aplicación de este

diagrama les hubiera dado una ventaja de negociación frente a proveedores y

compradores.

D. MATRIZ MEFI: Este tipo de matriz es realizada de una auditoria interna

para identificar las fortalezas como las debilidades, aunque esta matriz es importante

utilizarla en unión con otras para que le dé una perspectiva más global.

Que paso por alto la gerencia.

Consideramos que alta gerencia pasó por alto todos esos niveles de alarma que la

fábrica estaba emitiendo, el no investigar a profundidad cada fuga de gas era un arma de

doble filo, porque el problema lo solucionaban de manera superficial y no de raíz.


Bibliografía

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