Los trastornos de pánico ofrecen un interés que excede la importancia clínica que

de por sí presentan pues sirven para examinar los múltiples niveles de articulación
existentes entre sectores del inconsciente, entre el inconsciente y la conciencia, y
entre lo representacional y lo neurobiológico. Desde esta perspectiva, constituyen
un terreno apto para poner a prueba al enfoque "modular-transformacional" en su
intento de fundamentar la psicopatología y el tratamiento desde una perspectiva no
reduccionista que dé cuenta de la complejidad del funcionamiento psíquico.
Freud fue el primero en hacer una descripción semiológica detallada del ataque
de pánico, con sus temores asociados de muerte inminente o de volverse loco,
delimitando el sindrome y separándole de la "angustia expectante" (Freud, 1895).
Diferenciación que un siglo después se mantiene tal cual, siendo reproducida en el
DSM-IV al distinguirse entre el trastorno de pánico y el de ansiedad generalizada,
dominada ésta por la expectativa ansiosa de supuestos peligros que el sujeto
avizora para sí o los suyos.

En cuanto a la etiología del ataque de pánico, Freud consideró que era de causa
biológica -no por una reminiscencia del pasado o por un conflicto neurótico. Pensó
-y es aquí donde no tenemos porqué seguirle- que lo que le subyacía era la
excitación descargada en el cuerpo por un estancamiento de la libido debido a la
insatisfacción de la pulsión sexual. No interesa -resulta insostenible a la luz de los
conocimientos actuales- la teoría de la libido estancada como causa de la
angustia, o que su origen sea exclusivamente biológico, pero sí es digna de
consideración la necesidad de tener también en cuenta la particularidad biológica
de los que padecen crisis de pánico. Las investigaciones de los últimos años
aportan pruebas demasiado fuertes como para ser ignoradas acerca de los
componentes neurofisiológicos que justificarían porqué algunas personas ante
conflictos o situaciones traumáticas que en otros no se acompañarían de los
trastornos neurovegetativos que forman parte del ataque de pánico, en ellas, las
manifestaciones corporales pasan a un primer plano (Coplan & Lydiard, 1998;
Davis, 1998; LeDoux, 1998; Wiedemann, Pauli, Dengler, Lutzenberger, Birmaumer,
& Buchkremer, 1999; Windmann, 1998). Lo que no es de extrañar si se tiene en
cuenta que lo mismo sucede con la repercusión corporal diferente con que las
personas reaccionan ante conflictos o situaciones de estrés: en algunos, estas
condiciones se mantienen como tensión puramente mental mientras que en otros
sobrevienen crisis de asma, trastornos alérgicos o inmunológicos severos,
somatizaciones digestivas, artritis, etc. Es decir, procesos en el cuerpo, que es lo
que también sucede en los ataques de pánico.

Por otra parte, así como ante las enfermedades orgánicas la codificación sobre
los riesgos que implican, y la respuesta emocional consecuente no es igual para
todos los sujetos, frente a las manifestaciones corporales de la angustia habrá
quienes reaccionarán con máxima sensación de peligro y otros, en cambio, le
otorgarán una significión más benigna. Por tanto, al examinar los trastornos de
pánico debemos tener en cuenta:

a) El nivel de los significados y significantes (indicios o señales) que despiertan la

angustia. O sea el tipo de representaciones que en cada sujeto es capaz de poner
en marcha el circuito de la angustia.

b) El nivel neurobiológico (cerebral/hormonal) y corporal que forma parte de los

mismos.
c) La reacción frente a la angustia, es decir, cómo el sujeto se representa cuando
siente angustia, cuán peligrosa siente que la angustia es para él, las antipaciones
que hace al captar las manifestaciones de la misma..

d) La realimentación entre los circuitos anteriores.

¿Dónde se trabaja habitualmente en psicoanálisis cuando se encara el

tratamiento de los trastornos de pánico? En el nivel de disminuir los conflictos
intrapsíquicos e interpersonales que lo despiertan. Es decir, básicamente en el
nivel de significados y significantes que actúan como fuentes de la angustia. Nivel
terapéutico efectivo pues si se elaboran, dependiendo del caso, la angustia de
separación, la agresividad y sus consecuencias, la sexualidad, la culpa, la
persecución, el narcismo, la opresión que impone el otro significativo al desarrollo
del self y la pérdida del sentimiento de ser agente activo de las propias
acciones, etc., se van disminuyendo las condiciones capaces de poner en
funcionamiento los circuitos de la angustia. La experiencia clínica, respaldada
por recientes trabajos de evaluación sobre la efectividad del tratamiento
psicoanalítico, muestra que en un análisis razonablemente conducido los
trastornos de pánico disminuyen de frecuencia, se amortiguan en sus
manifestaciones, o llegan a desaparecer por completo en un buen número de
casos (Busch, 1995; Busch, Cooper, Klerman, & et al, 1991; Busch, Shear,
Cooper, & et al, 1995; Compton, 1992a; Compton, 1992b; Compton, 1992c;
Compton, 1998; Milrod, 1995; Milrod, Busch, Cooper, & Shapiro, 1997; Milrod,
Busch, Hollander, Aronson, & Siever, 1996; Milrod & Shear, 1991a; Milrod & Shear,
1991b).

Pero, ¿resulta suficiente ofrecer como explicación del ataque de pánico que la
persona que lo presenta muestre la existencia de conflictos o situaciones vitales
estresantes? Volvemos a la pregunta ¿por qué alguna gente tiene problemas tanto
o más severos que los que padecen ataques de pánico y, sin embargo, la
angustia no toma esa modalidad? El error tan frecuente de encontrar que dos
condiciones se hallan presentes -conflicto y/o trauma, por un lado, y trastorno de
pánico, por el otro- y creer que su copresencia explica todo hace olvidar los tan
antiguos principios de condiciones necesarias y suficientes. El conflicto y las
situaciones traumáticas actuando desde el inconsciente no son condición
suficiente para originar los ataques de pánico: se les debe agregar la especificidad
de la reacción neurovegetativa y, sobre todo, la codificación que se haga de cuáles
son los peligros que la angustia conllevaría.

Angustia señal

Una vez desencadenada la primera crisis de pánico, la angustia ya no depende

únicamente de las causas que la originaron sino de la evocación de la situación
traumática bajo la cual quedó inscrita esa crisis. En "Inhibición, síntoma y angustia"
(Freud, 1926) se sientan las bases para esta diferenciación: el ataque de pánico
corresponde a una situación de desequilibrio psicobiológico -en este sentido,
resultaría equivalente a la "angustia automática"- y, luego, las manifestaciones
corporales o los conflictos o las situaciones inconscientes que estuvieron
presentes en su desendenamiento le anticipan al sujeto, cuando vuelven a estar
activas en el inconsciente y la conciencia, que el acceso de pánico puede
repetirse. Por tanto, se trata de lo que conocemos como "angustia señal", en que
la angustia surge ante un indicador o señal conectados con la situación que
originalmente provocó el ataque de pánico.

Por ello, cuando el sujeto entrevea inconscientemente que hay o habrá conflicto
interpersonal, o que perciba, también inconscientemente, su propia rabia y
hostilidad hacia el otro -lo que hace anticipar una respuesta agresiva ya sea en
forma de castigo o de abandono-, o que sienta excitación sexual con los temores
que ésta pueda ocasionar, o que fantasee abandonar por narcisismo a un objeto
al cual, simultáneamente, desde la autoconservación siente como protector, o que
se represente como insuficiente para enfrentar una tarea o asumir una
responsabilidad, cualquiera de estas condiciones, además de despertar
angustia, actúa en un nivel semiótico como señal de que podrá sobrevenir un
ataque de pánico porque esas condiciones precedieron a la primera crisis de
pánico y a las subsiguientes. No es sólo que el conflicto produzca angustia sino
que la codificación que se le otorga a la situación conflictiva como capaz de
provocar la angustia es la que contribuye a producirla.

En consecuencia, eclosión de la crisis de pánico por encadenamientos

representacionales de alto nivel de simbolización -ej.: sentimientos de culpa
persecutoria por fantasías agresivas que hacen temer o la pérdida del objeto
dañado o al el abandono vengativo de éste; o deseos sexuales conflictivos, etc.-,
es decir, por encadenamiento de significados. En otros casos, la causa se
encuentra a un nivel mucho más bajo de simbolización, interviniendo el simple
juego del significante, es decir, de indicios o señales: una sensación propioceptiva
de malestar en el tórax, vagamente captada, un dolor de cabeza que para la
persona evoca una crisis anterior, un rostro o un gesto o un tono de voz del otro
que en el inconsciente es vivido como testimonio de que será atacado, un lugar
que resulta extraño, etc.

Por tanto, por lo menos dos niveles en que las representaciones inconscientes
pueden evocar las unas a las otras:

a) Nivel de los encadenamientos discursivos y del poder de las "creencias

matrices pasionales (Bleichmar, 1986) -ej.: "le agredí... la gente es vengativa y no
perdona... él es más fuerte que yo... desea destruirme... no podré escapar...., etc.
b) Encadenamientos de índices o señales, de asociaciones por contigüedad o
semejanza -ej.: crisis de pánico sobrevenida en un cierto lugar, o fuera de la casa,
o en la oscuridad, o en ausencia de cierta persona, etc.- que cuando vuelven a
estar presentes despiertan la señal de que un nuevo episodio está por sobrevenir.

La reacción ante la angustia: codificación

La pregunta es ¿de qué depende la reacción cognitiva-emocional frente a la

angustia? Muy frecuentemente, en terapia cognitiva, ante las crisis de pánico se
provee una explicación acerca de la angustia frente a la angustia, se le muestra al
paciente que, contrariamente a su "falsa creencia" (nivel consciente), la angustia y
su componente corporal son reacciones de tipo fisiológico, que no existen riesgos
de morir, etc. Incluso, agregando técnicas de exposición conductual, se le hacen
vivir experiencias corporales -bajar y subir bruscamente la cabeza, girar hasta
marearse, hacer ejercicios para hiperventilar, etc.- que reproducen los síntomas de
activación neurovegetativa que acompañan a la angustia, entre ellos el mareo o la
sofocación o las parestesias. Técnicas a las que se han denominado de
"exposición interoceptiva" (Barlow & Cerny, 1988; Craske, 1991; Craske & Barlow,
1988; Craske & Barlow, 1993) para equipararlas a las de "exposición" a las
situaciones temidas que forman parte esencial de la forma en que el conductismo
encara las fobias.

Pero la psicología cognitiva trabaja limitadamente intentando mostrar al paciente

que no corre peligro. Trabajo no despreciable -ya volveremos sobre él- pero
insuficiente y claramente diferente de lo que dentro de una orientación
psicoanalítica nos proponemos encarar: la existencia de una representación básica
del self , la de "self en peligro", representación que no se limita a la reacción
frente a la angustia sino requiere del estudio de la diversidad de causas que
originan a ésta y que la mantienen activa. Representación a la que el sujeto
puede llegar por distintos caminos: ya sea por fijación a situaciones
traumáticas en las que se sintió impotente frente a figuras o una realidad
externa amenazante, o por conflictos psíquicos que por encadenamiento
puramente interno conducen a ese sentimiento de hallarse en peligro, o por
el poder de los discursos parentales que transfunden su imaginario, o por
identificación con la representación de "self en peligro" que éstos tienen de
sí mismos.

Múltiples representaciones del self: su organización modular

Así como hay representaciones del self en el terreno del narcisismo -"cuánto
valgo", "cuán superior/inferior soy al otro", etc.-, existen representaciones del self
en el módulo de la autoconservación -estoy seguro/corro peligro-, particularizas en
relación a la capacidad que el sujeto se autoatribuye de controlar el nivel de
angustia, de que no se va a desorganizar o a volver loco. Por eso no se puede
hablar de "la" representación del self como si fuera una unidad. Hay gente que
tiene bajísima autoestima, que se siente miserable, muy deprimida, pero no cree
que se volverá loca ni tampoco que no podrá controlar la angustia, es decir, que
esta crecería indefinidamente. Incluso, se puede tener un nivel de angustia
insoportable, que oprima el pecho, que haga sentir que apenas se respira pero el
sujeto no cree que se volverá loco, ni que se desorganizará psíquicamente, ni que
saldrá corriendo ante la mirada desvalorizante de testigos potenciales.

Otros, en cambio, con una sólida autoestima, sintiéndose superior a todos, sin
embargo desconfian de su cuerpo y de su mente, y temen los supuestos peligros
que la angustia acarrearía.

Resulta entonces cuestionable la idea de "una" representación del self, única, o

de la representación narcisista del self como supraordinada, de la cual dependería
toda la patología.

Nuevamente nos encontramos ante la necesidad de destacar la organización

modular del psiquismo, constituida por subestructuras; en este caso, las de
las representaciones del self. En el caso de los trastornos de pánico se trata de la
perturbación en un sector muy específico de las representaciones del self: el de la
autoconservación, particularizada como representación del sujeto de que no tiene
control sobre su mente, sobre la angustia, de que su cuerpo escapa a la regulación
psicobiológica.

Lo anterior conduce a la conclusión de que debemos examinar una doble

cuestión: por un lado, las representaciones sectoriales del self, la no reducción de
las unas a las otras, sus génesis específicas. Pero, por el otro, las formas en que
se articulan, cómo un trastorno en un sector de las representaciones del self
pueden repercutir sobre otro. Las perturbaciones del narcisismo -"yo no valgo... no
sirvo"- son capaces de conducir, por encadenamiento discursivo inconsciente, a
los siguientes eslabonamientos " yo no valgo... no sirvo... soy impotente... no
superaré tal condición... corro peligro... algo me pasará... me vendrá una angustia
insoportable... crecerá indefinidamente... me volveré loco... o me morir; etc". Es
decir, una alteración en el módulo del narcisismo difunde al de la
autoconservación, al de las representaciones del self referidas a la
regulación psíquica, o a la representación que el sujeto tiene de cómo funciona su
psiquismo.

O el camino es dable que se recorra en sentido inverso: desde el sentimiento de

no poder controlar la angustia, de desregulación neurovegetativa hacia el trastorno
narcisista: "no controlo mi cuerpo o mi mente... soy inferior... no valgo nada".
Articulación entre un trastorno en el módulo de la autoconservación - subsector de
la regulación psicobiológica- y la vulnerabilidad existente en otro módulo, el del
narcisismo.

O una perturbación en el apego -representación imaginaria de ser abandonado,

o experiencia de abandono real- genera directamente la angustia; o puederecorrer
un circuito indirecto: angustia de separación seguida de reacción agresiva
defensiva, lo que produce sentimiento de estar en conflicto con los otros
significativos, lo que lleva al sentimiento de self en peligro que desemboca, por fin,
en el trastorno de pánico.

O un trastorno narcisista dar lugar a agresividad destructiva, luego pérdida

imaginaria o real del objeto de la autoconservación, y consiguiente perturbación del
sentimiento de seguridad.

Todos estos circuitos, dados solamente a título de ejemplos de algunos

encadenamientos posibles entre módulos, se basan en dos propiedades del
funcionamiento psíquico: una, la de "difusión" de las perturbaciones entre
módulos por los procesos de transformación que se imprimen entre sí. Fenómeno
de difusión al que volveremos poco más adelante.

La otra propiedad consiste en que la representación del self al mismo tiempo

que es múltiple -sectorial, por módulos- tiende a que algunas puedan adoptar una
posición dominante en cada momento, no sólo en la conciencia sino, sobre todo,
en el inconsciente. Representaciones dominantes -transitoria o de forma más
permanente- que son la captación imaginaria del sujeto desde los módulos o
sistemas motivacionales (apego, narcisismo, sexualidad, autoconservación, o
regulación psicobiológica, etc). Es diferente la representación de sí desde el
narcisismo que desde la autoconservación y el sentimiento de cuerpo en peligro, o
desde la sexualidad.

Para mayor claridad, cuando hablamos de multiplicidad de representaciones no

nos estamos refiriendo a que el sujeto pueda tener representaciones disociadas
dentro de un módulo -ej. en el módulo del narcisismo: grandiosidad consciente y
sentimiento de inferioridad inconsciente, o alternancia entre momentos de
grandiosidad y de impotencia- sino a un fenómeno propio de la estructura de todo
sujeto en que cada sistema motivacional crea e impulsa representaciones
que le son propias, en un interjuego continuo con las representaciones de
los otros sistemas.

Múltiplicidad de representaciones del self que en el inconsciente están

registradas pero no necesariamente activas en todo momento (ver nuestra
reelaboración de la "Untergang" freudiana redefinida como "desactivación sectorial
del inconsciente", Bleichmar, 1997).

Paradoja de la existencia, por un lado, de la multiplicidad de representaciones

del self y, por el otro, de la unidad del self imaginario que ha polarizado el debate
entre los que han defendido los "múltiples estados del self" (Bromberg, 1996) y los
que defienden la tesis de que basta la conceptualización en términos de una
representación unificada del self. Paradoja que resulta de que el sujeto tiende a
representarse bajo un yo unificado y a que, simultáneamente, subsistan en él las
representaciones de sí dadas por los diferentes sistemas motivacionales. Tensión
dialéctica entre la unidad representacional y la escisión, ambas como estados
posibles, que polarizan a los que hacen hincapié en una u otra: ej., la psicología
del yo o la del self que tienden a enfatizar la tendencia sintética del yo o del self
(siguiendo el concepto freudiano de "función sintética del yo") y los que -escuela
francesa, por ej.-insisten en la insuperable escisión del sujeto, apoyándose
también en Freud.

En realidad el self imaginario -cómo el sujeto se representa- está en un

estado de equilibrio inestable entre la tendencia a la unificación en una
representación prevalente y la emergencia de las representaciones diversas
que corresponden a las creadas y mantenidas desde los múltiples sistemas
motivacionales.

Respecto al fenómeno de "difusión", resulta necesario diferenciarlo del

desplazamiento defensivo: no se produce para que la perturbación iniciada en un
módulo -el del narcisismo, por ejemplo- permanezca inconsciente y pasen a
ocupar un primer plano en la conciencia las vicisitudes y representaciones de otro -
el de la autoconservación, con ideas hipocondríacas, por ejemplo. Resulta, en
cambio, de los efectos no buscados, las consecuencias, del impacto de un módulo
sobre otro, la activación y modificación que le imprime: ej., narcisismo destructivo
que produce pérdida del objeto, la que, a su vez, perturba las necesidades del
módulo del apego al generar angustia de separación. Estamos en el orden de
la causación y no del reemplazo a los fines del ocultamiento, es decir, de
las transformaciones que el funcionamiento de un sistema motivacional va
determinando en los otros

Lo que provee una nueva evidencia que el psicoanálisis es, por un lado,
una teoría sobre la causación, sobre el encadenamiento de procesos y, por el
otro, sobre un sujeto hermenéutico que interpreta dentro de sistemas de
significación.

Volviendo a la diferencia entre "difusión/transformación" y desplazamiento

defensivo, cuando aparecen fenómenos neurovegetativos corporales ante ciertas
representaciones del self en conflicto consigo mismo o con sus personajes
significativos, aquéllas no surgen para mantener inconscientes a estas últimas,
sino que son efectos que lo imaginario, lo representacional, ha tenido en el nivel
biológico. Que después las representaciones que se construyan acerca de ese
nivel biológico perturbado -representaciones del cuerpo o de los peligros que
acechan a éste- sirvan para mantener inconscientes a las representaciones que
desencadenaron los efectos biológicos -culpa, persecución, conflictos sexuales,
etc-, ya es otra cuestión. Un imaginario puede causar un efecto real, u otro
imaginario, y cualquiera de estos eslabones -el primero o el último- r, por ocasionar
menor resistencia afectiva, el privilegio de ocupar la atención de la conciencia.
Pero resulta indispensable discriminar entre el nivel de la causación y el de la
utilización defensiva, entre el fenómeno de "difusión/transformación" y el del
desplazamiento defensivo. Especialmente porque los mecanismos de defensa
pueden otorgar, en un segundo tiempo, el privilegio de acceso a la conciencia no a
lo que fue segundo eslabón en la cadena sino al primero: ej. tensión narcisista de
rivalidad con el personaje significativo, fantasías de castigarle con el abandono,
luego temor a ser abandonado, es decir, tensión en el nivel del apego con
angustias de pérdida, incluso aterrorizantes, y finalmente temor a la crisis de
pánico con preocupaciones corporales. Orden de la causación que desde una
conceptualización hecha exclusivamente en términos de desplazamiento defensivo
-algo es creado para ocultar otra cosa- haría pensar que lo que sigue es siempre
una maniobra de encubrimiento. Sin embargo, si al sujeto le es más angustiante
mantener en el primer plano de la conciencia al temor de lo que pudiera pasarle en
el cuerpo, entonces las representaciones del conflicto narcisista -primer eslabón-
con el personaje significativo llegan a ocupar las quejas del discurso consciente.
Piensa y habla de su relación conflictiva, incluso actúa el conflicto peleándose con
el personaje significativo, porque ello permite desviar su atención del terror de un
cuerpo que se le aparece como pasible de descontrolarse en un acceso de pánico

Desde nuestra perspectiva, una de las ventaja de un modelo modular-

transformacional del funcionamiento psíquico es que puede abarcar tanto al
fenómeno del desplazamiento defensivo -se construye un imaginario para ocultar a
otro- como el de la causación no buscada, o sea, por los efectos que unas
representaciones o un nivel operatorio producen en otras representaciones o
niveles operatorios. Más aún, permite explicar -volveremos después sobre el tema-
cómo el nivel imaginario y el neurobiológico pueden producir modificaciones que
van del primero al segundo, o viceversa, sin que haya intencionalidad defensiva.

Génesis del sentimiento de control/descontrol de la angustia

Un niño puede haber tenido experiencias de enorme sufrimiento pero si existió

una figura que vino en su auxilio y que contribuyó a que se calmase lo que queda
inscrito es "va a venir alguien y me va a calmar el dolor, el sufrimiento, la angustia".
Es lo que estudiaron Bion con los conceptos de función continente o de "reverie"
(Bion, 1959), o Kohut con la noción de un objeto del self que provee una
experiencia reasegurante en múltiples niveles (Kohut, 1971; Kohut, 1977), o
Winnicott (1960) con la función de "sostén" (holding)).

Pero, ¿qué sucede si alguien ha tenido reiteradamente la experiencia de que

estaba angustiado y venían y le pegaban, y como lloraba, más le pegaban? ¿Qué
es lo que queda inscrito? El sentimiento de que la angustia es peligrosa, que todo
irá para peor. La angustia actúa como índice o señal -insistimos en este
punto- de conflicto y persecución. Evidencia adicional de cómo los circuitos de
encadenamiento causal pueden ir desde los sentimientos de persecución a la
génesis de una crisis de angustia o desde ésta al desarrollo de sentimientos de
persecución ("porque tengo angustia, papá/mamá se disgustarán). Lo que alerta
ante el hecho de que si encontramos un trastorno de pánico y fantasías
inconscientes de persecución no atribuyamos a éstas el ser la causa de aquél. La
imaginarización de un fenómeno, lo que se anticipa serán sus consecuencias, o la
codificación que se haga no implica que refleje el orden en que ha ocurrido la
causación psíquica.

Por otra parte, alguien sí puede haber llegado a tener el sentimiento de que la
figura externa será capaz de calmar la angustia pero no haber sido internalizada
esta función y transformada en capacidad de autoapaciguamiento. Con lo cual la
tranquilidad continurará dependiendo imaginariamente de la presencia del
personaje significativo o, en su caso, del terapeuta. Búsqueda de la simbiosis que
no hará sino incrementar la angustia de separación, dado que ésta es vivida como
quedar librado a las propias fuerzas; es decir, a la impotencia imaginaria.

La anterior es una condición muy diferente que la que presentan aquellos que
sienten que su angustia no será calmable ni por él/ella mismo/a ni por ningún
personaje externo. Nos encontramos ante los casos más severos, en que la
angustia se convierte en desorganizante, no infrecuentemente caracterizada en el
tratamiento por crisis de desesperación y agresividad. Son los pacientes que, ante
la emergencia de la angustia en sesión, comienzan a gritar, a llorar, a rechazar
ayuda, y no por narcisismo o transferencia negativa sino por el terror que les
produce el creer profundamente que no habrá nada ni nadie que pueda
protegerles.

Articulación entre el inconsciente, la conciencia y el nivel neurobiológico

¿Por qué en los trastornos de pánico resultan eficaces -por lo menos en el corto
plazo- tres tipos de tratamientos tan diferentes como el psicoanalítico (Milrod,
1995; Milrod, et al.; 1997; Milrod, et al., 1996; Milrod & Shear, 1991a; Milrod &
Shear, 1991b), el cognitivo-conductual (Craske & Barlow, 1993) y el farmacológico
(Bakker, van Balkom, Spinhoven, Blaauw, & van Dyck, 1998; Pohl, Wolkow, &
Clarcy, 1998), como lo evidencian muchos estudios de evaluación? ¿Es sólo por el
efecto placebo, por el reaseguramiento que implica estar en tratamiento, es por un
factor común a cualquier tipo de tratamiento? No parece ser el caso pues la
evaluación de distintas modalidades de intervención dentro de los tratamientos
cognitivo-conductuales (Craske & Barlow, 1993), o de los psicofármacos
empleados, muestran resultados claramente diferentes (Sheehan, 1999). Más aún,
¿por qué un tratamiento psicoanalítico que no encara directamente el
trastorno de pánico conduce, tan frecuentemente, a que éstos
desaparezcan?

Creemos que ello es debido a que actúan en distintos eslabones del circuito de
la angustia: el de las fuentes/causas inconscientes de la angustia -el psicoanálisis-,
el de la reacción consciente ante la angustia -el tratamiento cognitivo-, y el del nivel
neurofisiológico de la angustia -el farmacológico.

Pero si esto es así, ¿por qué no dar prioridad a aquello para lo cual se utiliza
habitualmente la expresión "es la base", refiriéndose a lo neurofisiológico? Por
una razón poderosa, porque decir que lo biológico es la base resulta engañoso: la
relación entre lo representación y lo neurofisiológico es de doble vía, pudiendo ser
cualquiera de los dos el primer eslabón en el encadenamiento causal. Lo
representacional produce modificaciones en el nivel neurofisiológico, incluso
permanente. Los trabajos sobre lo que se conoce como "plasticidad neuronal"
(modificaciones morfológicas y neuroquímicas de las neuronas, y eléctricas en las
sinapsis, que derivan de las experiencias vividas) lo muestran claramente (Edeline,
1999; Joseph, 1999; Kleim, Swain, Czerllanis, Kelly, Pipitone, & Greenough, 1997;
Post, Weiss, Li, Smitg, Zhang, Xing, et al., 1998; Wang, 1997).

Por ello, si alguien tiene niveles importantes de conflictos generadores de

continua angustia, si su mundo representacional está plagado de figuras
amenazantes, si tiene tendencia a la proyección de su agresividad, si establece
relaciones objetales paranoides con el mundo, incluido el médico y la medicación
que prescriba, en estos casos el psicofármaco será inoperante, tal como lo
reconocen las evaluaciones de resultados farmacológicos que muestran su
ineficacia en un porcentaje para nada despreciable (Sheehan, 1999). Incluso,
generará reacciones adversas. Igual resultado negativo tendrá la terapia cognitiva
que al asignar tareas, proponer hojas para anotar las cogniciones conscientes que
luego serán revisadas con el terapeuta, choca con todos los casos en que la
transferencia negativa, el oposicionismo, las malas relaciones de objeto se
convierten en el obstáculo no encarado. Y, sobre todo, que deja intocado el nivel
de un inconsciente productor continuo de representaciones angustiantes.

Bidireccionalidad entre el inconsciente y la conciencia

La terapia psicoanalítica actúa en un doble nivel: modifica la conciencia y actúa

directamente sobre el inconsciente a través de transformar las relaciones internas
de objeto mediante el vínculo terapéutico. Modificación de la conciencia que tiene
a la interpretación como instrumento privilegiado pero, también, a otras
modalidades técnicas capaces de actuar sobre aquélla: el señalamiento, la
clarificación, la confrontación. Al hacer consciente lo inconsciente se produce una
reestructuración de las creencias conscientes. Toda la terapia psicoanalítica tiene
como eje el incremento del saber de la conciencia, el rescatar lo desconocido por
ésta. Prueba de que la conciencia no es un epifenómeno sino algo decisivo en la
evolución y en el control emocional que diferencia al hombre del animal (Damasio,
1999; Slavin & Kriegman, 1999). Que esté subordinada al inconsciente, que sufra
los efectos de fuerzas que desconoce, no está en contradicción con que también
influencia al inconsciente. De no ser así, ¿cómo se podrían explicar los resultados
de la psicoterapia, de que tenga importancia lo que se dice, de que haya un "más
allá de la relación" o del carácter de reaseguramiento del vínculo, que la terapia de
apoyo no produzca los mismos efectos que la que modifica mecanismos,
resistencias, distorsiones transferenciales mediante la interpretación, es decir, del
discurso en forma de palabras con la organización del sistema preconsciente-
conciencia?

No deja de ser notable que se use la interpretación como instrumento principal

y, simultáneamente, se considere que la conciencia no cuenta para el
psicoanálisis, que el inconsciente influencia a ésta pero no sucede algo
equivalente a la inversa. No ha habido una profundización de la idea freudiana de
que ambos sistemas, el inconsciente y el preconsciente-conciencia, se influencian
mutuamente (Freud, 1915). Si se revisan los comparativamente pocos trabajos
psicoanalíticos dedicados al tema de la conciencia se comprueba que el interés se
ha centrado básicamente en la relación entre conciencia y percepción, o entre
conciencia y atención, siguiendo una de las líneas freudianas, la de la conciencia
como órgano de percepción de lo que pasa en el inconsciente, por un lado, y en la
realidad exterior por el otro (Aufreiter, 1960; Balint, 1987; Epstein, 1994; Joseph,
1987). Lo que ha quedado relegado, sobre todo con la segunda tópica -pese a los
méritos y progresos que significó-, es que la conciencia constituye un sistema y
que hay, en los términos de Freud, comercio entre los dos sistemas (Freud,
1915).

Toda la clínica analítica evidencia que la palabra del analista es reestructurante

del estado subjetivo, de la posición del sujeto, de la identidad inconsciente desde
la cual siente y actúa una vez proferida aquélla. El paciente entra desesperado,
sintiéndose abandonado, no querido por cierto personaje significativo actual, y el
analista ayuda a la elaboración consciente mediante la interpretación de que esa
vivencia es, por ejemplo, producto de la propia ambivalencia, de lo rápido que
retira su amor al otro por un detalle que le irrita, de que proyecta esa inestabilidad
amorosa en el otro y, entonces, se siente abandonado; o de que transfiere sobre
su pareja la inseguridad que tuvo con figuras del pasado que sí eran
abandonantes, etc. Y el estado emocional del paciente cambia, la relación con la
pareja se reestructura, y no sólo en la conciencia sino que se modifica su actitud
profunda frente a aquélla; el cambio deviene en estructural a condición de que sea
el producto de una elaboración sistemática, sostenida.

Se podrá decir que el paciente responde a la palabra del analista por el peso
que tiene la transferencia. Sin duda, aunque la transferencia es sólo la condición
de posibilidad para que la palabra sea escuchada, para que se le otorgue validez.
Pero una vez que esto sucede, el factor que establecerá la diferencia en lo que se
promueva en el inconsciente del paciente será el contenido de esa palabra. Doble
dimensión, por tanto: cualidad de la transferencia y lo que la palabra de esa figura
de la transferencia afirme.

Esta capacidad del discurso consciente para modificar profundamente un estado

de ánimo, para iniciar un período en que el funcionamiento emocional pasa a ser
otro, no se limita a la palabra del analista. El discurso de los personajes
significativos, la palabra de aliento, la declaración de que se quiere al sujeto, la
noticia del médico de que el diagnóstico esperado que sumía en la desesperación
ha descartado lo temido -todas palabras dirigidas a la conciencia-, o una noticia
del periódico, etc., son capaces de modificar profundamente no sólo el estado de
ánimo sino los contenidos de los sueños y las fantasías inconscientes tal como se
revelan a la investigación psicoanalítica. Nuevamente, no se puede apelar sólo a la
transferencia sino que aquello que se dice se convierte en decisivo, como se
comprueba en el caso del médico sobre el que se ha transferido una
representación de saber y poder:generará un estado diferente si dice que la
enfermedad no tiene importancia o afirma lo contrario, que es incurable. Palabras
dichas a la conciencia y que repercuten en el inconsciente.

Por otra parte, el discurso de los padres, las frases que profieren, son
estructurantes del sujeto. La palabra, además de reactivar algo ya constituido en el
inconsciente, de desactivar ("Untergang") otros sectores del mismo, interviene en
la misma génesis del inconsciente.

Relación bidireccional entre el inconsciente y la conciencia, con incontables

eslabones intermedios en que las representaciones que vienen de la conciencia no
se limitan a ser estímulo que moviliza lo existente. Esta concepción corresponde a
la de un inconsciente "archivo-depósito". Pero si el inconsciente es un sistema
vivo, en continua producción creativa, abierto, como sostiene Freud (1915), a las
influencias de la vida y de la conciencia, entonces las representaciones de la
conciencia y, entre ellas, la palabra con su capacidad de evocar y crear desde
sensaciones elementales hasta vivencias complejas contribuyen de manera que no
podemos desdeñar a esa creatividad inconsciente. De otra manera no se entiende,
volvemos a un argumento que nos parece fuerte, porqué una terapia analítica
basada en la interpretación produce cambios profundos en la personalidad del
paciente.

En el caso de los trastornos de pánico, si la modificación introducida por la

intepretación o el señalamiento no accedieran al inconsciente, el paciente seguiría
sufriéndolos, creería en la conciencia que no corre peligro, estaría convencido de
ello, pero su inconsciente desencadenaría la reacción de miedo.

La conclusión es que la relación entre inconsciente y la conciencia es de doble

vía. Esta posición que choca con la tradicional de que el inconsciente es el que
influencia a la conciencia y ésta sería simplemente un órgano de percepción
distorsionante de aquél permite otorgar coherencia a la terapia psicoanalítica que
utiliza la interpretación, y el señalamiento o la aclaración, como instrumentos de
cambio. De otra manera, ¿de qué serviría hablarle al paciente en términos de
proceso secundario -como todos los psicoanalistas hacemos-, de ampliar su saber
consciente, de resignificar experiencias del pasado, de mostrar qué del pasado se
transfiere y repite con las figuras actuales, de aclarar cuáles son los procesos
defensivos y automatismos que movilizan sus conductas, etc., si ello no implicase
una modificación en su inconsciente?

Lo cual no significa que todo el inconsciente sea influenciable desde el saber

consciente o, incluso, por cualquier otro medio a nuestro alcance. Las limitaciones
de cualquier tratamiento lo muestran. Hay sectores que permanecerán
inaccesibles no sólo a su desvelamiento sino a la posibilidad de ser modificado.
Pero una cuestión es que el inconsciente se constituya por fuera de la conciencia -
inconsciente originario- o por represión, o que la estructura psíquica no sea
reversible una vez constituida -poder de la compulsión a la repetición-, y otra, muy
distinta, sostener una conceptualización de la relación entre el inconsciente y la
conciencia como regulada por una direccionalidad que va sólo del primero a la
segunda.

Pero la influencia de la palabra no es absoluta. Así como hay contenidos

inconscientes que no alcanzan jamás la conciencia, de igual manera, hay sectores
del inconsciente a los que la palabra no llega. Creemos que esto es debido a
varias razones: primera, y quizá principal, a que parte del inconsciente no es
discursivo, sino que está inscrito como memoria "procedimental" -formas de
reaccionar ante la presencia del otro, ante las experiencias de la vida ((Gedo,
1979; Lichtenberg, Lachman, & Fosshage, 1996; Lichtenberg, Lachmann, &
Fosshage, 1992; Panksepp, 1999; Stern, 1998)). Razón por la cual la terapia
analítica, además de la interpretación actúa directamente sobre el inconsciente a
través del vínculo terapéutico -el más allá de la interpretación (Gedo, 1979)- y de
los cambios que va produciendo en los vínculos externos, junto a las nuevas
experiencias vitales que el tratamiento posibilita al paciente.

A esta altura de nuestra exposición podría preguntarse válidamente ¿por qué

esta insistencia en el papel del discurso consciente y de su influencia sobre el
inconsciente?, ¿no hace correr el riesgo de rebajar la importancia del inconsciente
y de una recaída en la psicología de la conciencia? Contestemos por separado a
ambas cuestiones.
 Salvo que se le otorgue un valor a la conciencia que trascienda el de ser mero
órgano de percepción y distorsión no se entiende ni se puede conceptualizar la
técnica psicoanalítica, la cual queda desprovista de una sólida base teórica,
convertida en mero recetario empírico. Pero, a pesar de la fuerza que tiene para
nosotros este argumento, no podemos sino detectar su carácter parroquial. Es
como si dijéramos "para justificar lo que hacemos los psicoanalistas, entonces
tenemos que teorizar sobre la conciencia". La cuestión es de mucho más
envergadura y tiene que ver con un modelo teórico que sea capaz de dar cuenta
de la complejidad del psiquismo, de la articulación entre sus diferentes sistemas,
entre el inconsciente y la conciencia. Complejidad del inconsciente, tal como
expusimos en "Avances en psicoterapia psicoanalítica", complejidad de la
conciencia -organización de la conciencia de acuerdo al proceso primario en los
sueños y en ciertas psicosis, diferente de la que sigue las regulaciones del proceso
secundario-, y complejidad de los intercambios entre ambos sistemas.

Con respecto a la segunda cuestión: la teorización sobre el inconsciente no

corre el riesgo de pasar a segundo plano ya que la producción psicoanalítica
pasada y actual dan prueba de su solidez. Más aún, en la medida en que
profundicemos en nuestro conocimiento sobre los diferentes niveles de
organización funcional y temática del inconsciente, que superemos el
reduccionismo de verlo como homogéneo, su importancia se acrecienta. Lo que
mantendrá la jerarquía decisiva de los procesos inconscientes en el panoramora
teórico actual no será que sigamos repitiendo los desarrollos del pasado, por más
palabras enfáticas que empleemos, sino que seamos capaces de hacerlos
avanzar.

Notamos un vacío en la literatura psicoanalítica sobre cómo la conciencia

influencia al inconsciente a pesar que Freud, en "Lo Inconsciente", sentara las
bases para superar la teorización de la conciencia como mero órgano receptor o
de freno de lo que podría emerger desde el inconsciente. Se ha optado por seguir
una línea freudiana superada, la de 1900 en "La interpretación de los sueños", en
que se sostenía la existencia de un sistema "percepción-conciencia" que no daba
cuenta de dos hechos: primero, que la percepción no es patrimonio de la
conciencia ya que hay percepción inconsciente; segundo, y más importante, que la
conciencia no sólo recoge percepciones sino que crea representaciones. El
haber unido Freud en toda la primera etapa -desde "El Proyecto" hasta "La
interpretación de los sueños" - la conciencia con la atención y la percepción ha
incidido para la "represión teórica" de la idea mucho más fecunda del 15 sobre "el
comercio entre los dos sistemas". Es lo que queremos rescatar, como línea a
profundizar, con nuestro interés en la "bidireccionalidad" de la relación entre el
inconsciente y la conciencia. Lo que conlleva consecuencias para la terapia pues
otorga una base para el trabajo sobre el inconsciente y para las intervenciones
dirigidas a modificar el saber consciente.

Además, nuestro énfasis en el poder de la interpretación intenta ser un un

contrapeso a las tendencias que destacando, con enorme legitimidad, un aspecto
descuidado en el psicoanálisis clásico -la influencia terapéutica de la relación-
terminan por desentenderse de cualquier uso de la interpretación.

Focos de la acción terapéutica: el sentimiento de self en control

 Fuentes/causas de la angustia, por un lado, y reacción ante la angustia, por el
otro, son dos focos del trabajo terapéutico en los trastornos de pánico. Con
respecto a las fuentes de la angustia, nos hemos ocupado de ellas en distintos
capítulos de "Avances en Psicoterapia Psicoanalítica" (Bleichmar, 1997), tratando
de precisar una técnica que tuviera especificidad para las mismas. Se trata de
trabajar los conflictos intrapsíquicos e interpersonales, las situaciones traumáticas,
los fenómenos de déficit, los rasgos caracterológicos, es decir, lo que una buena
psicoterapia psicoanalítica encara habitualmente. Al disminuir los afluentes de la
ansiedad, se reduce el caudal de ésta.

Pero aquí se detiene lo que comparte el tratamiento de los trastornos de pánico

con el de otras modalidades de la angustia, siendo indispensable fijar objetivos
terapéuticos que le sean específicos y formas de alcanzarlos. Entre ellos, la
potenciación del sentimiento de control, de previsibilidad, de hacer sentir al
paciente que dispone de recursos para enfrentar a la angustia. Cuando alguien,
después de una crisis de pánico, teme su reaparición, pudiendo llegar a la
agorafobia, es porque el episodio de pánico hizo tambalear, precisamente, el
sentimiento de potencia del self, de seguridad básica, la previsibilidad de lo que va
a acontecer. Lo traumático de la crisis de pánico es que la irrupción no esperada
de la angustia genera el sentimento de que el propio cuerpo y la mente están fuera
de control y, especialmente, de que se carece de recursos para enfrentar esa
situación de indefensión/impotencia.

La primera crisis de pánico que conmueve el sentimiento de seguridad guarda

cierta similitud, por ejemplo, en las consecuencias que produce, con al primer
desengaño amoroso que puede tener una persona cuando es rechazada por su
objeto de amor. Después se rehará, pero el sujeto que se sentía querido por sus
personajes significativos, de pronto se le conmueve la seguridad en el sector de
ser alguien incondicionalmente querible. Y así como hay situaciones traumáticas
para el narcisismo, las hay para el sentimiento de seguridad en cuanto al control
del funcionamiento corporal, de la regulación psicobiológica, del control sobre la
mente.

Entonces, independientemente de cuál sea el motivo por el que alguien hace

crisis de pánico -este es el sector biográfico propio de cada persona que no es
reducible a un universal y que exige un trabajo minucioso en su particularidad-,
una vez que sobreviene aparece sí algo más cercano a lo universal en el sentido
de que lo reencontramos en todos los pacientes: se ha tambaleado el sentimiento
de que el cuerpo y el psiquismo funcionan de una manera previsible y segura.

Habitualmente tenemos intranquilidad sobre la realidad exterior pero no sobre

nuestro funcionamiento mental, sobre el mantenimiento del control de su
funcionamiento, sobre el control de la angustia. Estamos preparados para
enfrentar un peligro exterior pero no no para aquello que aparece bruscamente
como desregulación interior. Por algo Freud insistió en el sentimiento de peligro
frente a lo interior, la pulsión.

Lo propio del carácter traumático de la crisis de pánico es que

implica, precisamente, la pérdida del sentimiento de confianza básico en la mente
y el cuerpo en su capacidad de autoregulación. Desde esta perspectiva, el
trastorno de pánico funciona como un trastorno de estrés postraumático, en
que la primera crisis es la condición traumática, y debe, por tanto, ser
abordado con una técnica que tenga en cuenta esta condición.
Paradojas del setting clásico para el tratamiento de las crisis de angustia

Si hay que potenciar el sentimiento de control, de previsibilidad, de recursos

para enfrentar a la angustia, en el momento inicial del tratamiento, el dispositivo
analítico clásico en que se acuesta al paciente y se le dice que asocie, en que no
sabe claramente qué va a suceder en el momento siguiente, en donde el terapeuta
es una figura desconocida cuya reacción no se puede conocer; en donde, además,
se le coloca en una situación regresiva de incertidumbre, porque el dispositivo
analítico es desconcertante, ¿este marco analítico potencia el sentimiento de
control, de previsibilidad, de recursos para enfrentar la angustia? ¿O, por el
contrario, incrementa el sentimiento de inseguridad?

Pero si esto es así ¿qué explicación tiene que a pesar de este carácter
ansiógeno del setting clásico no deja de ser efectivo en ciertos casos -no en todos-
de crisis de pánico? ¿Es sólo por la transferencia?

Creemos que hay otra explicación posible: que con el dispositivo analítico se
haga, además de psicoanálisis, conductismo de la más pura raigambre, aquello
conocido como "exposición a la angustia", como "flooding", en que actúan la
extinción y la habituación. Se somete al paciente a una situación de tanta angustia
que, cuando llega a un máximo, como lo demuestran los estudios empíricos,
después disminuye. Es exactamente lo que fundamenta la técnica de exposición
preconizada por la modificación de conducta. En este sentido, no deja de ser una
ironía que que lo que se describe como tratamiento psicoanalítico sea, en realidad
una terapia de modificación de conducta encubierta mediante el método de
exposición. Pero el problema es que los mismos conductistas han cuestionado la
eficacia de la exposición masiva, es decir, al máximo nivel de angustia -ver
(Craske & Barlow, 1993), p.20-, y alguna gente, dentro del cognitivismo, como
Bandura (1977), consideran que lo decisivo no es la exposición, sino el sentimiento
de eficacia.

Si el sentimiento de seguridad básica (Sandler, 1987) es uno de los objetivos del

tratamiento en los trastornos de pánico, en la primera fase del tratamiento todo
debe estar subordinado a lograrlo, sea conducido el tratamiento en diván o frente a
frente. En vez del analista pantalla, silencioso, mero observador -figura siempre
amenazante que despierta las fantasías más paranoides-, se requiere de un
analista que sea capaz de activar las relaciones objetales de confianza básica. De
no lograrse esto, si se dejan que las ansiedades paranoides aumenten, incluso el
interpretarlas es capaz de hacer sentir al paciente que está en falta por tener esas
ansiedades que codifica como defecto. Puede iniciarse un círculo vicioso difícil de
romper: angustia, crisis de pánico reiteradas, más angustia y ansiedades
paranoides, disminución de la confianza en el terapeuta, más angustia, y así de
seguido.

Círculo de realimentación que no queda restringido a lo representacional: la

angustia activa el sistema neurovegetativo que queda así preparado -"cebado" tal
como ocurre con un arma lista para ser disparada- de modo que ante cualquier
señal de peligro se dispara con máxima intensidad. Reside ahí, según nuestra
opinión, parte de las causas por las cuales los pacientes con crisis de pánico
abandonan el tratamiento en los primeros meses, abandono que es racionalizado
por el terapeuta bajo los términos de "reacción terapéutica negativa", "no quiso
enfrentarse a sus conflictos", etc.
Generar un sentimiento de control

Es en base a lo que venimos de argumentar que con este tipo de pacientes

consideramos conveniente una progresión del tratamiento en fases, dentro de las
cuales un primer momento puede consistir en la exposición clara y detallada de en
qué consiste la terapia ya que al informarse qué es lo que se está haciendo, y
adónde se tiende, se incrementa el sentimiento de control. Corre el riesgo de ser
iatrogénico un encuadre terapéutico en el que no se explica nada, suponiéndose
que el paciente tendrá que ir descubriendo cuáles son las reglas, los instrumentos
de cambio, porque hasta que eso suceda la angustia se incrementará, entrándose
en los círculos viciosos mencionados más arriba, especialmente la activación
reverberante del circuito biológico de la angustia.

Sabemos de la oposición entre psicoanálisis y psicoeducación, y que lo que

sigue merecerá reservas por parte de muchos psicoanalistas, pero lo que nos
planteamos es un proceso terapéutico que vaya cubriendo objetivos por pasos
graduales y que, en nuestra experiencia, no impide para nada la exploración de
las fantasías profundas del paciente, de sus conflictos inconscientes o de la
transferencia negativa.

En lo que constituye el nivel informativo, generalmente formando parte de la

entrevista que inicia el tratamiento, se puede decir, por ejemplo, y es sólo una
ilustración, totalmente esquemática, que obviamente no la enunciamos
completamente, en una tirada, ni siquiera en estos términos exactos ni en todos
los casos -como veremos porqué-, pero que da una idea de cómo se puede
intervenir: "Ese sentimiento de culpabilidad que acabamos de ver, o ese
sentimiento de rabia que le hace pelearse y después le crea una sensación de
angustia, lo iremos trabajando. Pero, al mismo tiempo, es útil saber que el otro
nivel que vamos a trabajar es cómo reacciona Ud. ante la angustia, cómo la vive
y siente como algo peligroso, e iremos examinado cómo llegó Ud. a creer que
es incapaz de tolerar la angustia, que ésta crecerá sin límites...que no tiene
control sobre su mente....".

Enfatizamos, en lo que vamos diciendo al paciente, que trataremos de averiguar

porqué ante la angustia cree que se va a morir para ir adentrándole, desde el
inicio, en el examen de sus creencias, de sus fantasías, para ir preparando el
terreno que despierte su interés por el examen de su imaginario profundo. El
problema con cualquier información que provee el terapeuta no es tanto la
influencia del imaginario del paciente por parte del del analista sino si la forma de
hacerlo impide que lo imaginario sea analizado en su determinación. Aquí resulta
importante la diferencia clásica entre intervenciones "para-analíticas", es decir, las
que no son estrictamente analíticas pero que no obstaculizan el análisis, y las
"antianalíticas", las que van encaminando el proceso hacia un apartamiento
progresivo de la auto-observación, de la exploración del inconsciente.

En algunos casos, se puede ofrecer al paciente la comprensión que se tiene de la

psicopatología de la crisis de pánico, no sólo la universal, sino, de ser posible,
algunos apuntes de qué puede haberla desencadenado en su caso. Se le puede
decir que él/ella tiene, como todo el mundo, cosas que le angustian, que ya iremos
analizando, situaciones interpersonales por ejemplo, que ante esos problemas se
alarmó y se produjo de improviso un estado de angustia, que de acuerdo a lo que
cuenta -se le vuelve a describir los síntomas que relató porque eso le permite al
paciente sentir que se le ha escuchado, fortaleciendo el vínculo terapéutico-, tuvo
taquicardia, dificultad respiratoria, sensación de cabeza vacía o liviana, sintió que
no tenía fuerza, u hormigueos en los brazos o en las piernas, que tuvo sensación
de opresión a nivel del tórax, etc., y que esas son reacciones absolutamente
fisiológicas de alguien que se alarma, etc.

Queremos remarcar que la información que se provee al paciente acerca de en

qué consiste la crisis de pánico no la consideramos indispensable en todos los
casos ni que sea capaz de eliminar las causas profundas de aquéllas pero forma
parte del clima de intercambios iniciales que con algunos pacientes resulta útil, aun
sabiendo que la explicación racional es pobre competidora con respecto a las
angustias inconscientes cuando éstas no se trabajan.

En caso que hayamos optado por la información más arriba consignada,

preguntamos al paciente cómo va recibiendo lo que se le dice no tanto para ver si
sigue la argumentación sino para hacerle participar desde el comienzo. Nos parece
un error cualquier técnica que pasivise a un paciente con crisis de pánico, sea la
técnica psicoanalítica de la regresión o una larga explicación que diga una verdad
científica pero que coloque al paciente en una situación pasiva.

Lo que nos conduce al problema de la contención emocional. Se ha hablado

mucho en psicoanálisis de ella, pero ¿qué es? ¿Acaso consiste, simplemente en
escuchar cálidamente, dejar hablar al paciente, o esos son sólo alguno de los
componentes, y un otro componente, indispensable, deriva de transmitirle al
paciente que el terapeuta sabe de qué se trata?

Tres niveles de trabajo sobre la angustia en la crisis de pánico

Si, como ya mencionamos, se examina sobre qué sector de los componentes de

los trastornos de pánico trabaja cada corriente terapéutica diríamos que el
cognitivismo-conductual lo hace básicamente sobre la reacción consciente ante la
angustia; los farmacólogos, con los ansiolíticos y antidepresivos, se dirigen al nivel
neurobiológico; los psicoanalistas trabajamos habitualmente sobre las fuentes
inconscientes de la angustia. Pero, sólo un modelo que contemple la complejidad
de factores en juego, nos permitirá no sólo aclarar en cada caso cuáles son las
dimensiones relevantes sino establecer principios técnicos del tratamiento,
momentos del mismo, y la conveniencia o no de combinar formas de intervención.
Así, por ejemplo, en un paciente racionalizador, oposicionista por narcisismo, el
momento que hemos denominamos informacional puede estar totalmente
contraindicado, requiriendo, en cambio, un análisis, desde el inicio, de la
transferencia negativa y la desconfianza. Igualmente, en ciertos paciente
borderline con fuertes componentes hipocondríacos, el psicofármaco ve
contrarrestado su posible beneficio por la reacción ante los efectos secundarios y
fantasías de envenenamiento. En otros pacientes, con desregulación
psicobiológica importante y con un marco del tratamiento de pocas sesiones (ej. 1
ó 2 por semanas) el psicofármaco como coadyuvante de la psicoterapia nos
parece no sólo justificado sino indispensable en ciertos casos. En este sentido, la
experiencia alerta sobre los riesgos de la omnipotencia del terapeuta, casi mágica,
que le hace rechazar intervenciones terapéuticas útiles, omnipotencia defensiva
impulsada por la angustia que significa reconocer las limitaciones que,
obligadamente, sin excepciones, tiene cualquier escuela de pertenencia.

Dos viñetas clínicas

(Con la finalidad de mantener el total anonimato de los pacientes se han
deformado ciertos elementos, reemplazándolos por otros que, a nuestro entender,
son equivalentes y no alteran la comprensión del caso. Cada viñeta, aunque
presentada como caso individual, representa lo que se puede encontrar en muchos
pacientes con tratornos de pánico, constituyendo, por tanto, subtipos).

Es un paciente, con crisis de pánico y agorafobia (opresión en la garganta y el

pecho, dificultad respiratoria, palpitaciones, mareos sensación de cabeza vacía,
hormigueos en los brazos, sentimiento de muerte inminente) y que presentaba
fuertes fenómenos de erupción del proceso primario -sensaciones, tomadas como
reales, de que su cara se deformaba-, de fantasías persecutorias que le hacían
sentirse mirado por los demás, los que supuestamente detectarían en su cara o en
sus gestos que no estaba bien, que era anormal. También, momentos de
despersonalización. Gran dificultad para decir que no a lo que le pedían o a lo que
creeía que tenía que ofrecer a los demás. El padre era un hombre muy perturbado
con conductas bizarras, con estallidos agresivos, con reacciones que siempre
fueron imprevisible. El paciente tuvo la experiencia reiterada que si se oponía a
los caprichos del padre, éste perdía el control, de modo que en su inconsciente
quedó grabado que cualquier confrontación era peligrosa. Además, se identificó
con una madre aterrorizada y sometida al padre. En la transferencia conmigo se
reactualizaban sus angustias: era sumiso, aceptando cualquier cosa, yo hablaba y
él asentía. La idealización que hacía de mí dependía de una doble causa: por un
lado, necesidad de creación de una figura omnipotente que le protegiera frente al
terror a la desregulación psicobiológica; por el otro, para mantener reprimida la
imagen de un analista persecutorio.

Sus ataques de pánico se pudieron entender como desencadenados por

angustias persecutorias ante la gente con la cual debía interactuar, reedición
imaginaria de un encuentro con un personaje agresivo, su padre. La primera crisis
tuvo lugar cuando asumió una responsabilidad importante en el trabajo y
debió lidiar entre las exigencias de sus clientes y las de sus subordinados. La vida
le hacía sentirse en peligro porque tendría que decir que no o imponer las
decisiones que consideraba necesarias, pero como se veía incapaz de hacerlo, se
llenaba de hostilidad, se peleaba dentro de él con infinidad de personajes y luego,
por proyección, se sentía amenazado. La rabia se transformaba en síntomas
corporales, en activación neurovegetativa. Se "ahogaba" en su propia ira que no
reprimía -la captaba conscientemente- sino que lo que suprimía era su
exteriorización, lo que afectaba a su narcisismo al representarse como cobarde. Lo
cual incrementaba su agresividad, ahora contra sí mismo, por no ser el que le
fijaba su ideal del yo, dando paso a continuos ataques de autodenigración.

Fue terapéuticamente eficaz el poder ubicar estas problemáticas, las

experiencias infantiles, sus fantasías conscientes e inconscientes, los mecanismos
de defensa, las vicisitudes del vínculo transferencial. Pero se trató de algo más:
junto al trabajo interpretativo me propuse un encuadre analítico orientado a la
potenciación del sentimiento de potencia y control. Por eso, y dada su tendencia a
la despersonalización, no le sugerí que se acostase en el diván y le induje a
participar activamente. Por ejemplo, él relataba algo del padre y yo le preguntaba
"¿y ese padre, esas reacciones, qué efectos pueden haber tenido en Vd?". Traté
de darle un papel activo, a pesar de su tendencia a la regresión defensiva para
evitar enfrentarme, con la finalidad de hacerle sentir que él sí disponía de recursos
y que los podía emplear sin los riesgos que fantaseaba.
 Además, "hablamos" -con esto quiero decir que el diálogo analítico no tomó la
forma de "el paciente asocia, el analista interpreta" sino de una conversación en
que los dos tratábamos de entender qué le pasaba- largamente de su cuerpo,
experienciado hipocondríacamente como débil -mensajes maternos-, y de las
sensaciones corporales de la angustia, de cómo éstas lejos de indicar anormalidad
eran consecuencia de la alarma en que vivía, de sus conflictos, efectos sobre un
cuerpo normal de una mente asustada. Por tanto, nivel de trabajo de
reestructuración cognitiva de la codificación que hacía de los síntomas corporales.
Esto produjo un cambio importante de actitud: a pesar que durante un tiempo
persistieron los síntomas corporales que se desencadenaban ante diversas
situaciones generadoras de angustia, o ante ciertas pesadillas, fue capaz , poco a
poco, de tolerarlos más. Empezó a vivirlos como no tan amenazantes. Indicador
de que, aún sin la elaboración plena de los conflictos y condiciones traumáticas
que generan angustia -lo que más arriba denominé fuentes de la angustia-, el
trabajo con la reacción frente a la angustia, con su resignificación, contribuye a una
evolución favorable.

Los cambios promovidos en sus fantasías por las interpretaciones y

clarificaciones, junto a una mayor tolerancia a las manifestaciones somáticas de la
angustia, fueron posibilitando conductas más asertivas en la realidad, con la
disminución de miedos y rabia, incremento de la confianza en sí mismo y
creciente exposición a situaciones previamente temidas, exposición a las que, sin
promover yo abiertamente -no las recomendaba-, sí estimulaba cuando él se las
planteaba. A medida que fue pudiendo hacer lo que previamente era aterrorizante
(discutir o hacer excursiones en coche a sitios alejados, por ejemplo), la
representación de sí como débil e impotente y, sobre todo, en peligro se fue
modificando. Tuvo lugar lo que he llamado "insight en la acción": incorporación
de un conocimiento inconsciente no como resultado de la reestructuración que el
discurso verbal produce sino por la captación de una acción en la realidad en la
que el sujeto actúa de determinada forma, asumiendo cierta posición en la relación
con los otros y el mundo en general. Insigth inconsciente en la acción que es la
forma bajo la cual gran parte de las representaciones inconscientes sobre el self se
van constituyendo a lo largo de la estructuración subjetiva de toda persona.

Con todo, se impone aquí la necesidad de evitar una generalización de este

caso tipo a todos los trastornos de pánico. Generalización que hemos encontrado
con frecuencia en la literatura cuando se destacan la existencia de condiciones a
las que se les atribuye ser causa universal, privilegiándose, según los autores,
ciertas temáticas subyacentes: sexualidad, angustia de separación, represión de la
agresividad, timidez en la infancia, o trastorno narcisista con desvalorización, etc.

Para disipar esa tendencia a la propuesta de un prototipo de temática o de

estructura de personalidad -por ejemplo, que se produzca en personalidades
borderline o psicóticas exclusivamente- baste aportar someramente, sin abundar,
el caso de un trastorno de pánico sin agorafobia que, a diferencia del presentado
más arriba, se caracterizaba por omnipotencia, enorme confianza en sí mismo,
agresividad manifiesta y justificada como respuesta legítima a las conductas
supuestamente inapropiadas de los demás, junto a un excelente control de la
realidad exterior que le permitieron al paciente llegar a ser alguien muy exitoso en
su profesión y socialmente. Las crisis de pánico sobrevinieron después de la
muerte de un familiar que se ahogó, y se desencadenaban cada vez que,
omnipotentemente, emprendía experiencias de riesgo cuya peligrosidad negaba y
que le hacían recaer en la identificación con la persona muerta. Identificación que
había sido impulsada por el representarse interminablemente la muerte como
causada por su culpa al no haber acompañado al ser querido. Culpa que durante
bastante tiempo ocupó su mente tratando de representarse qué es lo que podría
haber experimentado el familiar durante el proceso de morir. Fantasear evocador
de una escena en que la comunión con las sentimientos del familiar le hizo
sentirlos como propios, incorporándolos a la representación de sí: él era
ahora el que podía morir.

En este paciente lo decisivo fue la elaboración de una situación traumática -la

culpa por la muerte del ser querido- pero, con carácter más estructural y de fondo,
la superación de un narcisismo omnipotente que le hacía negar los peligros a los
que su grandiosidad le llevaba. Sus notables recursos yoicos, tempranamente
desarrollados al asumir responsabilidades de adulto, le permitían siempre salir
adelante, pero al borde de lo imposible y de la generación de la intensa angustia
que le había acompañado toda la vida. Angustia que se transformó en trastorno de
pánico, concretándose en la representación de él muriéndose -crisis de ahogo y
pánico-, una vez que el acontecimiento familiar traumático prestó el símbolo
mnésico que le dio figuración.