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Caso clínico

Sandra es una paciente de 19 años de edad, lleva 4 años en unión libre con Omar, es ama de casa,
con un hijo de 1 año diagnosticado con una discapacidad auditiva.

Se realiza una entrevista inicial en la que se identifica los datos generales del paciente y su realidad
en función de las diversas áreas del desarrollo (salud, relación con la familia, relaciones afectivas,
trabajo actual, tiempo libre etc)

En esta primera entrevista, María manifestó que desde que se fue a vivir con Omar tiene
problemas y que estos han aumentado en los últimos 3 meses debido a que él se quedó sin
trabajo y los ingresos económicos han reducido. Manifestó que hay muchos celos por parte de
Omar y que se han presentado dos eventos de violencia, la última vez fue hace un mes en la que él
le dio cachetadas y le pegó con el pie, dejándole moretones. Ante estos eventos, ella se siente
triste pero a la vez siente frustración y dice que ya no le importa salvar la relación, pero se detiene
por su niño y por el dinero, pues requieren pagar las terapias para la discapacidad del niño. Ella
nunca ha trabajado, debido a que su esposo no la deja trabajar, ya que él tiene el concepto de que
“la mujer debe de estar en su casa atendiendo al marido”. Con relación a su maternidad, María
comenta que tuvo problemas para embarazarse, cuando se enteró que estaba embarazada se
sintió muy feliz; sin embargo, el primer pensamiento que tuvo al recibir la noticia de que el niño
tenía discapacidad era: “tanto tiempo esperándolo para que esté así” y pensó que no era justo
para ella y el bebé. Ella se sintió desprotegida y sin apoyo, hoy en día consume canabis 2 vez por
semana indicando que esto la ayuda a olvidarse de todo.

Los problemas centrales que presenta la paciente al inicio de la intervención refieren a la relación
que mantiene con su esposo y a la discapacidad de su hijo y estos confirman la prevalencia de las
manifestaciones de depresión en la que a grandes rasgos muestra una autoestima baja,
sentimientos de tristeza, minusvalía, incapacidad para tomar decisiones y la existencia de
problemas físicos.

DIAGNOSTICO

En el caso de María, la depresión fue medida por medio del inventario de depresión de Beck y el
CES-D (escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos). El inventario de depresión de
Beck determina el grado de este trastorno. Éste se comprende de 21 categorías de síntomas, cada
uno posee opciones de respuestas con un valor, que al finalizar se cuantifica y se logra obtener el
nivel de depresión. Los síntomas que se enuncian son: tristeza, pesimismo, sensación de fracaso,
insatisfacción, culpa, expectativas de castigo, autodesagrado, autoacusaciones, ideas suicidas,
llanto, irritabilidad, separación social, indecisión, cambios en la imagen corporal, retardo laboral,
insomnio, fatiga, anorexia, pérdida de peso, preocupación somática y pérdida de la líbido; cada
reactivo tiene opciones de respuesta de 0 a 3 (donde el 0 refleja la ausencia de las manifestaciones
mencionadas y el 3 representa la prevalencia en un nivel muy alto de éstas). La sumatoria final
indica el nivel de depresión como por ejemplo de 5 a 9 hay existencia de altibajos que se
consideran normales, de 10 a 18 se ubica entre leve y moderada, en rangos de 19 a 29 es
considerada entre moderada y severa, mientras que de 30 a 63 es severa; y cuando se obtienen
puntuaciones inferiores a 4 existe la posibilidad de que se esté negando la existencia de este
trastorno o se finja estar bien.
El CES-D (Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos), permite evaluar en
población adulta, la gravedad de los síntomas depresivos manifiestos durante la última semana
que presentó la paciente, consta de 20 reactivos que informan el número de días que los presentó.
Las opciones de respuesta varían en función a los días (0, 1 a 2, 3 a 4 y 5 a 7), están codificados con
valores de 0 a 3 respectivamente. El puntaje total obtenido en la escala manifiesta los niveles de
depresión en los que se sitúa el paciente, reflejando que una puntuación mayor a 22 es
considerada un nivel de depresión mayor, mientras que de 15 a 21 se ubica entre media o
moderada y los puntos obtenidos de 0 a 15 manifiestan la ausencia de este trastorno en la
persona.

Para poder identificar las manifestaciones de depresión en María, se le aplicaron dos instrumentos
En la primera prueba aplicada a María, se obtuvo un puntaje de 23, en la que se identifica a la
paciente en un nivel de depresión severa. Los síntomas más prevalentes de acuerdo con esta
prueba fueron no tener perspectiva del futuro, que existían muchas fallas en su pasado, no
disfrutaba las cosas como antes, se sentía muy culpable la mayor parte del tiempo, lloraba más
que antes, se encontraba molesta o se irritaba más fácil, había perdido el interés en otra gente,
tenía mayor dificultad para tomar decisiones, poseía la creencia de que se veía fea, le costaba
esfuerzo extra empezar a hacer algo, no podía dormir tan bien, se cansaba más fácilmente, su
apetito no era tan bueno, había intentado perder peso, estaba muy preocupada por sus
problemas físicos. Por su parte el CES-D, permitió evaluar la gravedad de los síntomas depresivos
manifiestos que presentó la paciente en la última semana. En la primera evaluación, ella obtuvo
un total de 40 puntos (la cual indica que posee una depresión mayor), manifestando que los
síntomas más frecuentes que se presentaron todo el tiempo (de 5 a 7 días) fueron aquellos como:
cosas que le molestaron y que usualmente no le molestaban, sentía que no podía quitarse de
encima la tristeza aún con la ayuda de su familia o amigos, pensó que su vida había sido un fracaso
y sentía que no le caía bien a la gente.

INTERVENCIÓN

Para la intervención vamos a utilizar el método Cognitivo Conductual, el cual propone el trabajo
durante la terapia de dos elementos primordiales de intervención, el primero son las cogniciones o
pensamientos y el segundo la modificación de todas las conductas que se originan a partir de
creencias irracionales. Este método contempla 4 áreas de intervención:

 los pensamientos,
 las actividades,
 las relaciones personales
 la salud
En el primer módulo denominado “los pensamientos” se pretende que la paciente identifique
aquellos que son saludables y dañinos, con la finalidad de corregir los últimos e incrementar los
primeros, esto se va a realizar con una lista de aquellos pensamientos saludables y dañinos que
pudiera haber tenido recientemente y cómo se sintió respecto a ellos y adicional se le hablará de
las maneras para disminuir los pensamientos dañinos que nos hacen sentir mal

En el segundo módulo se hará referencia a “las actividades”, en éste María conocerá la relación
que se tiene éntrelas actividades y el estado de ánimo, así como permitir el incremento de
aquellas que son agradables. Se empezara a mostrarle información, donde María analizará y dará
ejemplos con relación al tema: “lo que hago afecta cómo me siento” con el objetivo de
incrementar las actividades agradables. Se le brindará la información correspondiente a las
actividades agradables y los pasos para incrementarlas y finalmente se le asignará como tarea, la
elaboración de una agenda con aquellas actividades del agrado de la paciente

El tercero nombrado “las relaciones personales” tiene como finalidad identificar la influencia que
existe en las relaciones personales con el estado de ánimo, así como de determinar aquellas
alternativas para mejorar la comunicación con las demás personas. En esta sesión se procederá a
explicar sobre las relaciones personales y el apoyo social. Se le asignara una tarea “personas
importantes en mi vida y cómo me apoyan”. Se le explicará con ejemplos sobre “las relaciones
interpersonales y los cambios drásticos”, “desacuerdos”, y la idea es que María participe
activamente y proponga ejemplos. Acá es importante hablar sobre la escucha activa y la
asertividad con que ella expresa sus sentimientos.

El cuarto módulo “la salud” se le proporcionará a María información la relación entre “salud y el
estado de ánimo” y los problemas que giran en torno a esto impidiendo el cumplimiento de
metas. Se abordaran temas sobre el sueño, salud y problemas para dormir, de modo que en cada
tema María conteste algún ejercicio en el que manifestará la situación actual de su salud.

Post-evaluación:

Una vez concluida la intervención, se procederá a aplicar una segunda evaluación con los mismos
instrumentos, tomando en consideración el Inventario de Depresión de Beck y el CES-D. Esto con
la finalidad de poder comparar ambas evaluaciones y poder analizar el efecto de la intervención en
la paciente.

Conclusión:

El método cognitivo conductual o activación conductual busca identificar las actividades que
ayudan a experimentar placer, competencia y significado para el paciente, se programan las
actividades y se evalúan los efectos. Nosotros como terapeutas debemos estar monitoreando el
efecto de la rutina, programar actividades potencialmente terapéuticas, analizar el resultado y
tomar decisiones. La programación de actividades es suficiente para muchas personas, aunque
otras necesitas estrategias complementarias .Tratar de hacer un cambio de conductas y de
actividades del paciente para poder estabilizar los sentimientos y emociones. Se trata de conocer
las actividades que el paciente más disfrutaba y motivarlo a que las siga realizando, siendo
consciente de que mantener una vida satisfactoria es como cultivar un jardín y se debe
monitorear, programar y evaluar el efecto de nuestras acciones para prevenir que el jardín de
nuestra vida se seque. Los autoregistros y autoevaluaciones permiten identificar el estado de
ánimo, pues son técnicas que plantean una alternativa para mantener el control y el seguimiento
del paciente a lo largo de las sesiones de intervención.