Clínica Quirúrgica - Quemaduras

I. PLAN DIAGNOSTICO

El diagnostico de una quemadura se basa en la evaluación de la extensión, profundidad,

localización, severidad y la edad del paciente. 1

Extensión:

Se usa la tabla o la gráfica de Lund y Browder en niños de 0 a 15 años, para la paciente

de 7 años se emplearía los siguientes valores:

 Cabeza: 13%  Tronco anterior: 13%

 Genitales: 1%  Brazo: 4%
 Mano: 2 ½ %  Pierna: 6 %
 Cuello: 2%  Tronco posterior: 13%
 Glúteo: 2 ½ %  Antebrazo: 3%
 Muslo: 8 ½ %  Pie: 3 ½%

Profundidad:

La profundidad de la quemadura depende de la temperatura y del tiempo de exposición

a la fuente de calor.

o Primer grado: compromete la epidermis. Hay enrojecimiento e hipersensibilidad

o Segundo grado: se extiende hasta la dermis. Aparecen flictenas y edema y puede
ser muy dolorosa; a su vez se divide en superficial y profunda.
o Tercer grado: hay destrucción completa delas dos capas de la piel; la lesión tiene
aspecto blanco o marrón, es acartonada y ya no es dolorosa.

Localización:

Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:
Cara, cuello, manos, pies, pliegues articulares, genitales, periné, mamas.

Edad:

El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:

menores de 2 años y mayores de 60 años.

Severidad:

De acuerdo con los criterios de la Sociedad Americana de Quemaduras, existen las

siguientes categorías:

Quemaduras críticas

a) Tercer grado: compromiso mayor del 10% de la superficie corporal total (SCT).
b) Segundo grado: compromiso mayor del 30% de la SCT.
c) Compromiso del tracto respiratorio (quemaduras por inhalación).
d) Áreas críticas como cara, cuello, manos, pies y periné.

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e) Trauma asociado.
f) Quemaduras eléctricas de alto voltaje.
g) Quemaduras menores en pacientes con enfermedades significantes
preexistentes.

Quemaduras moderadas
a) Segundo grado, con el 15 al 30% de la Superficie Corporal Total (SCT), sin
compromiso de áreas críticas.
b) Tercer grado, con el 2 al 10% de la SCT

Quemaduras menores

a) Segundo grado, con compromiso menor del 15% de la SCT.

b) Tercer grado, con compromiso menor del 2% de la SCT

Exámenes auxiliares

Al paciente quemado grave se le debe monitorizar diaria y sistemáticamente por

observación clínica y datos de laboratorio dependiendo del caso individual.

Datos de laboratorio 2

Hemoglobina y hematocrito:

o Incremento del hematocrito: suele ser un hallazgo inicial, debido

generalmente a hemoconcentración por pérdida de plasma.
o Hematocrito normal: se da en el contexto de normalización de la volemia
o Hematocrito en descenso: Refleja hemólisis; pérdida de sangre por áreas
quemadas u otras lesiones; anemia preexistente.

Leucograma3:

Es una prueba muy sensible que permite detectar en forma temprana un proceso
infeccioso. Se consideran signos de infección

o Caída del hematocrito en dos puntos o más en ausencia de hemorragia.

o Leucocitosis.- Los pacientes quemados tienen niveles de glóbulos blancos
un poco por encima de las cifras normales, entre 11.000 y 13.000. Valores
por encima de 15.000 se consideran anormales y deben obligar a la
búsqueda de algún foco. La leucocitosis en estos pacientes significa área de
necrosis sin resecar o infección por cocos gram positivos, específicamente
estafilococos.
o Leucopenia.- Es particularmente ominosa la caída brusca del recuento de
glóbulos blancos. Por ejemplo, un hemograma con recuento leucocitario de
6.000 y neutrófilos de 87% podría parecer un leucograma aceptable para
una persona sin quemaduras. Sin embargo, en un paciente quemado es una
cifra baja. Por este motivo, si 48 horas antes el leucograma mostraba
leucocitosis, por ejemplo de 15.000 y neutrófilos = 85%, puede significar
una leucopenia y neutropenia en curso. Si el paciente no recibió sulfadiazina
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como tópico, entonces probablemente está en proceso de sepsis por gram

negativos. La sulfadiazina de plata produce neutropenia, y por lo tanto
puede ser un distractor. Los gram negativos más frecuentes en la herida
quemada son las enterobacteriáceas, y de éstas la Pseudomona aeruginosa y
el Acinetobacter baumanni.
o Trombocitopenia.- Tendencia a la baja o cualquier recuento con menos de
100.000 plaquetas por mm3

Hemocultivo: El hemocultivo puede resultar positivo como resultado de una

bacteriemia transitoria, debido a la manipulación del área cruenta, o bien a consecuencia
de una metástasis, por ejemplo de catéteres. En la mayoría de los casos, sin embargo, el
hemocultivo positivo tiene o tuvo origen en un área quemada infectada. Los
hemocultivos positivos en el paciente quemado no se deben considerar contaminantes, a
menos que el estado general del individuo sea excelente. Debido al intenso grado de
inmunosupresión presente, un hemocultivo positivo generalmente es indicación de
iniciar tratamiento antimicrobiano específico.3

Electrolitos:

Los valores de sodio, cloro y potasio permanecen relativamente constantes a pesar de la

hipovolemia y varían principalmente como resultado del fluido de resucitación utilizado.
El potasio se incrementará si hay hemolisis severa o fracaso renal. El bicarbonato variará
dependiendo del estado de perfusión y del balance ácido-base. ·

BUN y creatinina: si se elevan sugieren necrosis tubular. Si el BUN está bajo, sugiere
desnutrición.

Proteínas plasmáticas: Descienden precozmente tras la quemadura.

Mioglobina plasmática: Especialmente en quemados eléctricos .La liberación de

mioglobina por lesión muscular puede afectar la función renal. Debe mantenerse un alto
gasto urinario.

Perfil de coagulación TP, TPT, Plaquetas: Usualmente normales en quemaduras

moderadas, en quemaduras masivas están anormales, con desplazamiento del 50% de
sus valores normales.

Gasometría arterial con determinación de Carboxihemoglobina

La medición del pH y del balance ácido-base es útil para evaluar la oxigenación tisular.
Un déficit de base generalmente refleja insuficiente oxigenación, debido a hipovolemia o
a toxicidad por monóxido de carbono o cianida. Es importante la monitorización de la
Pa02 y de la PC02

Glucosa Sérica: Puede estar elevada como respuesta al estrés post- traumático.

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II. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN

Manejo quirúrgico

El debridamiento y excisión temprana de la escara y la colocación de injertos es lo más

efectivo para disminuir las posibilidades de sepsis en el paciente quemado.

En cualquier caso, el tejido desvitalizado debe ser removido, por cualquier vía, ya
sea desbridamiento mecánico con curaciones, escarectomia tangencial o
desbridamiento enzimático.4

Se considera escisión tangencial temprana el retiro del tejido quemado dentro de los
primeros 5 días posquemadura. En un meta análisis que incluyo 6 ensayos clínicos
controlados se demostró que la escisión tangencial temprana comparada con el
tratamiento conservador, reduce la mortalidad RR 0.36 (IC95% 0.20 - 0.65) y la
estancia intrahospitalaria, pero aumenta el requerimiento sanguíneo.5

Se recomienda la escisión tangencial temprana con autoinjerto en lesiones de 2°

grado profundo (espesor parcial profundo) y 3er (espesor total) una vez que las
condiciones del paciente sea lo más estable posible.

En quemaduras con porcentajes menores de 30% SCT se debe tratar de manejar en

un solo tiempo quirúrgico con autoinjertos laminado o mallados. Vigilancia estrecha
de las perdidas sanguíneas para su reposición y de la temperatura corporal para
evitar hipotermia.6

Manejo médico

1. Alimentación adecuada.

Es fundamental para prevenir la malnutrición y sus efectos asociados sobre el sistema

inmunológico. Se recomienda iniciarla lo más temprano posible, incluso utilizando
sondas nasoduodenales a partir de las 48 horas postquemadura.

2. Inmunizaciones

Toxoide tetánico: debe administrarse siempre por el gran peligro de tétanos en el

paciente quemado. Pacientes con falta de vacunación previa o historia desconocida a
este respecto, deben ser cubiertos con globulina tetánica inmune.

Vacunas contra Pseudomonas e inmunoglobulinas. Se han utilizado por algunos autores

y al parecer disminuyen la tasa de sepsis por gramnegativos y un poco las tasas de
mortalidad,

Estudios randomizados no demuestran que su uso disminuya las posibilidades de

infección ni disminuya las tasas de mortalidad. No se recomienda su uso.

3. Antibióticos profilácticos

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Por principio, no deben administrarse antibióticos sistémicos profilácticos, puesto que lo

único que vamos a conseguir es seleccionar la flora intrínseca del paciente y en el
momento en que se presente la sepsis no vamos a contar con ningún antibiótico
adecuado para manejarla. La penicilina, que se usó rutinariamente para prevenir la sepsis
inicial por estreptococo Beta hemolítico del grupo A, no es necesaria cuando se utilizan
bacteriostáticos tópicos.

Durtschi encontró que el uso de penicilina no disminuye la incidencia de celulitis

temprana producida por gérmenes grampositivos.

La administración de antibióticos profilácticos por un corto período de tiempo continúa

siendo aplicada en algunos centros cuando se hace una excisión quirúrgica de la
quemadura porque se produce bacteremia, o cuando se colocan autoinjertos, que se
protegen contra el estreptococo con penicilina.

Algunos recomiendan la supresión de la flora intestinal para reducir el riesgo de

contaminación de la herida. Hay un estudio randomizado que demuestra que la
preparación intestinal selecciona ciertos organismos y permite una más rápida
colonización y no mejora las ratas de supervivencia. Por lo tanto, no se recomienda el
uso de antibióticos para preparar el intestino.

4. Control del ambiente

El origen de los gérmenes que provocan la infección es en su mayoría endógeno, aun

cuando puede ser también exógeno. El aislamiento racional y el uso de medidas
adecuadas, como guantes, gorros, tapabocas, ropa quirúrgica, un estricto y permanente
lavado de las manos, decrecen el riesgo de contaminación cruzada y deberán ser
extremas en todas las unidades de quemados.

5. Curación de heridas:

El principal objetivo es limitar el crecimiento de microorganismos, evitando posibles

infecciones y favoreciendo la epitelización.

Vamos a tratar el uso de pomadas antimicrobianas o apósitos de cura húmeda con

cobertura de amplio espectro antibacteriano para prevenir infecciones (apósitos de
plata).

El uso de uno u otro va a depender de distintos aspectos:

 Características de cada quemadura en cuanto a extensión, profundidad,

localización y mecanismo de producción.
 Riesgo de infección.
 Proceso evolutivo de la quemadura.
 Adaptabilidad a la zona quemada.
 Necesidad de higiene y curas frecuentes.
 Disponibilidad de material.

Apósitos:

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El tipo de apósito debe establecerse de manera individualizada, según las características y

la valoración de cada lesión: profundidad, extensión, localización, riesgo de infección,
fase evolutiva, cantidad de exudado, sensibilidad, dolor y signos de infección, pauta de
curas posible, características del paciente.

Los apósitos disminuyen el dolor, actúan de barrera contra las infecciones, absorben el
exudado y promueven la cicatrización.

El apósito ideal debe mantener un grado relativo de humedad en el lecho de la

quemadura, debe ser capaz de absorber el exceso de exudado pero sin resecar y su
retirada no debe ser traumática.

En los casos de quemaduras de segundo grado superficial sin riesgo de infección se

podría prescindir de agentes tópicos antimicrobianos, ya que no hay ningún estudio que
demuestre mayor eficacia de estos productos frente a otros. En cambio, sí que hay
estudios recientes que demuestran una mejor evolución, un menor coste y una menor
incidencia de infección con una cobertura a base de apósitos capaces de propiciar una
cura en ambiente húmedo al lecho de la herida.7

Apósitos de plata:

La plata es un antimicrobiano tópico de amplio espectro, con pocas resistencias

bacterianas. Los iones de plata se unen al ADN de las bacterias y esporas bacterianas y
así disminuye su capacidad para reproducirse. También se ha descrito que la plata es
efectiva contra el mal olor. No existe evidencia sobre qué apósito de plata es mejor, por
lo que se elegirán en función de las características de la herida. El objetivo del
tratamiento es reducir la carga microbiana de la herida, tratar la infección local y prevenir
la diseminación sistemática: su finalidad principal no es obtener directamente la
cicatrización de la herida. Se recomiendan en heridas con una infección ya establecida o
cuando haya una carga microbiana excesiva, y usarlos durante períodos cortos antes de
una nueva evaluación. En los niños se deberían usar con precaución y no más de 2
semanas sin que haya buenos motivos clínicos.

Son especialmente adecuados en heridas con inflamación debido a los efectos

antiinflamatorios observados en estudios experimentales.

Se recomienda usar los apósitos durante 2 semanas y luego hacer una nueva evaluación
de la herida. Tras este tiempo nos podemos encontrar con:

 Mejoría de la herida pero persistiendo los signos de infección: mantener el

apósito con revisiones periódicas.
 Mejoría de la herida y desaparición de los signos de infección: retirar el apósito.
 No mejoría: retirar el apósito y valorar el cambio a otro.

Una vez controlada la carga microbiana y con la mejora de la herida, se puede valorar
pasar a un apósito no antimicrobiano.

No están indicados los apósitos de plata:

 Si no hay signos de infección localizada, diseminada o sistémica.

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 En pacientes sensibles a la plata.

 Durante el embarazo o lactancia.

Diversos estudios han confirmado que los apósitos de plata se asocian a factores
beneficiosos en lo que respecta al coste-efectividad:

 Reducción del tiempo que pasa hasta la cicatrización de la herida.

 Disminución de la frecuencia de cambios de apósito.
 Menor necesidad de analgésicos durante el cambio de apósito.8

Sulfadiazina argéntica

Es el antibiótico tópico de primera elección. Tiene efectos antimicrobianos contra

muchos patógenos, como la Pseudomona aeruginosa (patógeno más frecuente de las
quemaduras) y Staphilococcus aureus. Se caracteriza por su amplio espectro frente a
Gram +, Gram – y candidas. Es liposoluble, lo que implica una aplicación y retirada
fácil. Posee gran capacidad exfoliante y limpiadora. Son necesarias curas cada 12-24
horas (lo ideal es cada 12 horas, ya que una pauta más espaciada no garantiza su
efectividad). No tiene poder de penetración en las escaras. No está indicado en mujeres
embarazadas y niños. Hay que aplicarla tras la limpieza y desbridamiento de la herida
formando una fina capa de 1 mm y en condiciones estériles. En las primeras curas (fase
aguda) se debe colocar encima suficiente material absorbente (gasas o apósitos
absorbentes) para retener el exudado. En esta fase (2-3 días) el paciente deberá tener la
zona en reposo y elevado respecto al plano del corazón. Posteriormente, habrá que ir
adaptando la cura según la evolución: cantidad de exudado, comodidad para el paciente,
signos de colonización o infección.

Tiene efectos secundarios importantes, como la sensibilización a sus excipientes y la

leucopenia transitoria si se utiliza en superficies extensas. También se puede mencionar
su fotosensibilidad a la luz natural adquiriendo una tonalidad gris o negra, por eso se
debe evitar aplicar en cuello, cara, cabeza u otras zonas expuestas al sol. Se puede aplicar
con Cerio (Flammazine Cerio®) para un mejor espectro bacteriano y buena capacidad
de penetración. El nitrato de cerio además de la cobertura frente a Gram +, Gram – y
hongos, potencia la acción microbiana de la sulfadiazina argéntica y añade poder de
penetración en la escara evitando el crecimiento bacteriano dentro de la misma.

Hay algunas pruebas provenientes de ensayos pequeños que dicen que la sulfadiazina de
plata no reduce la infección de la herida y desacelera la cicatrización de la herida en los
pacientes con quemaduras de profundidad parcial.

Apósitos de plata versus sulfadiazina argéntica

Actualmente no hay evidencias suficientes que demuestren que los apósitos de plata son
superiores en tasas de curación a la sulfadiazina argéntica.9

Los apósitos de plata ofrecen opciones nuevas en el tratamiento del paciente quemado,
como la disminución de los niveles de dolor, reducción en el número de curas y su
manipulación, reduciendo los costes, pero no pueden sustituir completamente a
productos como la sulfadiazina argéntica que ha demostrado eficacia en el control de la
colonización y la infección bacteriana existente en la quemadura.10

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En un ensayo clínico aleatorizado que comparó el apósito de hidrofibra con plata

contra Sulfadiacina de plata, no se reportaron diferencias significativas en relación al
porcentaje de pacientes reepitelizados en 21 días y el tiempo promedio de
reepitelización.11

Otros

Use apósitos que sean adaptables y con la menor adherencia a la piel lesionada .Los
apósitos con mayor adaptabilidad, mayor fijación y menor adhesión en los bordes
disminuyen el dolor y mejoran la piel perilesional

Los apósitos hidrocoloides gestionan de manera efieciente el exudado en quemaduras

superficiales no extensas, ejercen un efecto de absorción y mantenimiento del exudado
suficiente para el manejo de este tipo de quemaduras, creando un medio favorable a la
epitelización. No se aconseja su utilización en quemaduras profundas.

Los apósitos hidrocelulares han demostrado mayor capacidad de absorción de exudado

que apósitos hidrocoloides .La utilización de un apósito hidrocelular o espuma de
poliuretano es sufíciente para la gestión del exudado en quemaduras superficiales no
extensas.

No hay diferencias en la efectividad clínica con respecto a los apósitos hidrocoloides

pero si han demostrado una mayor capacidad de absorción y una mayor facilidad en la
retirada proporcionando mayor confort a la persona quemada.7

Los apósitos con silicona protegen la piel perilesional y piel ya epitelizada.

La utilización de tul no adherente compuesto por silicona bien solo o junto a otros
apósitos evita la adherencia al lecho lesional respetando las zonas colindantes ya
epitelizadas, recomendado en quemaduras en fase de granulación, al igual que existen
apósitos hidrocelulares que incorporan silicona proporcionando una adherencia suave
que mejora la adaptabilidad a la zona quemada. El empleo de estos apósitos se ve
dificultado por la adaptabilidad a determinadas zonas (cara, manos, pies) y a
localizaciones de gran movilidad.12

Apósitos Sintéticos. Apósito con capa externa de poliuretano y tres internas de

hidrocoloide. Lamina sintética de poliuretano semipermeable.

Apósitos Biológicos Temporales: piel de cadáver (aloinjerto), membranas

amnióticas, piel de porcino (xenoinjerto), queratinocitos cultivados” (aloinjerto) in
vitro” Lamina de silicón con monofilamentos de nylon más colágeno y fibroblastos
neonatales. Lamina de silicón con monofilamentos de nylon más colágeno de
porcino, submucosa de intestino de porcino.

El uso principal de estos apósitos es favorecer la reepitelizacion en quemaduras de

espesor parcial superficial así como en sitios donadores de piel y en algunos casos
en quemaduras de espesor parcial profundo.

Apósito Biosintético Permanente (Regenerador de matriz dérmica): Dermis

procesada. Lamina de silicón con colágeno de bovino.

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Apósito sustituto dermoepidérmico: que consiste en aloinjertos de

queratinocitos y fibroblastos más colágeno de bovino tipo I. Su uso principal en
quemaduras de espesor total.13

El uso de apósitos biosintéticos (duoderm), se recomienda para el manejo de zonas

donantes de injerto o para quemaduras superficiales pequeñas en manejo
ambulatorio. No deben utilizarse en quemaduras profundas, quemaduras de tercer
grado ni en quemaduras infectadas.14

Tratamiento de la infección

1. Principios generales

Se debe remover la escara desvitalizada, donde se sospecha que se ha iniciado la sepsis.

Idealmente se debe retirar todo el tejido desvitalizado y drenar abscesos. Se dará soporte
cardiopulmonar y nutricional.

2. Terapia empírica

Cuando se sospecha clínicamente la sepsis, se debe iniciar un tratamiento empírico

mientras nos llega la confirmación bacteriológica del cultivo y antibiograma específico.
La orientación del antibiótico estará dada por la flora más frecuente de la respectiva
unidad y la sensibilidad a los antibióticos que hayan sido efectivos contra los mismos.

Generalmente se empieza con una combinación de cefalosporina o penicilina

penicilinasa-resistente, más un aminoglicósido. Esto nos dará cubrimiento contra S.
aureus y contra los gérmenes gramnegativos.

3. Terapia específica

Se inicia tan pronto tengamos la confirmación del germen y su sensibilidad a los

antibióticos. Prácticamente todos los órganos o sistemas que tienen que ver con la
disposición farmacocinética de los antibióticos sistémicos administrados al paciente
quemado, están afectados. Bonate hizo una extensa revisión de este tópico.

Un principio mayor en la consideración del uso de antibióticos sistémicos en pacientes

quemados es que la población de microorganismos de cada unidad va variando con el
tiempo, y lo que es efectivo en una unidad puede que tenga muy poca aplicabilidad en
las otras.

Dacso recomienda algunas reglas generales que deben tenerse en cuenta para el uso de
antibióticos sistémicos en el paciente quemado:

Regla 1: El paciente quemado siempre estará expuesto a los gérmenes independientes

del medio en que se encuentre.

Regla 2: No hay un solo antibiótico o una combinación de agentes que destruya todos
los microorganismos a que se expone el paciente quemado.

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Regla 3: Antes de seleccionar el agente antimicrobiano se debe determinar cuál es el

organismo y su patogenicidad. Se harán cultivos rutinarios al paciente y un seguimiento a
los cambios en la flora de las unidades.

Regla 4: Si se requiere más de un antibiótico se deben usar sólo combinaciones de

probada eficacia (se debe revisar la literatura regularmente).

Regla 5: El uso de varios antibióticos simultáneamente incrementa el riego de resistencia

bacteriana o invasión por hongos.

Regla 6: Cuando se inicie el tratamiento, el antibiótico no debe interrumpirse

tempranamente o continuarse por largo tiempo. Se recomienda darlo por cinco a siete
días. En caso de estafilococo, entre 10 a 14, días y para algunos casos como endocarditis
u osteomielitis, por cuatro a seis semanas.

Regla 7: Cuando sea posible, se debe calcular la dosis basada en la concentración sérica.

Debido a los cambios farmacocinéticos los quemados necesitan dosis más agresivas de
agentes antimicrobianos, bien sea aumentando la dosis o disminuyendo los intervalos de
administración. En aquellos pacientes que tengan función renal disminuida se requiere
disminuir la dosis para prevenir la acumulación de droga. Se debe conocer el
comportamiento de los antibióticos en el paciente quemado con estudios
farmacocinéticos, algunos de los cuales están disponibles, sobre todo para
aminoglicósidos (gentamicina, tobramicina y amikacina), vancomicina, ceftazidime,
ticarcilina, enoxacina, imipenem y aztreonan.

El antibiótico ideal es el que penetre rápidamente al sitio de infección, que sea

bactericida, no tóxico, que no altere el patrón de resistencia de otros organismos y que
salga rápidamente del organismo cuando no se necesite.

Cada antibiótico tiene sus propias características terapéuticas, efectos colaterales y

toxicidades que deben conocerse antes de prescribirlos.

Los informes de los cultivos sobre susceptibilidad y resistencia deben servir solamente
de guía, pues no necesariamente hay correlación entre la eficacia in vivo e in vitro de los
antibióticos. Un buen método alternativo para determinar la susceptibilidad
antimicrobiana es la determinación de la concentración inhibitoria mínima de antibiótico
requerida para inhibir el crecimiento del microorganismo. No hay que olvidar que la
flora propia de las unidades de quemados va cambiando con el tiempo y por lo tanto
necesita actualización permanente.

Cuando se encuentra infección por hongos, la medicación aceptable hoy en día es la

anfotericina B. Últimamente se están haciendo ensayos con fluconazol, por su eficacia y
pocos efectos secundarios en pacientes no tan graves, En los pacientes gravemente
enfermos, la anfotericina B sigue siendo de primera elección. La debridación debe ser
extremadamente agresiva, llegando en algunas oportunidades a la amputación,

La administración de la anfotericina debe ser supervisada por un especialista en

enfermedades infecciosas. La dosis recomendada es de 0.5 mg/Kg/día La duración del
tratamiento generalmente dura de 12 a 14 días. Para los otros hongos, generalmente
entre 30 y 40 días. La nistatina se puede usar como agente tópico en caso de infección
10
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local. Su uso por vía oral para prevenir la sepsis está controvertido. Cuando la infección
es producida por virus el problema es mucho más complicado, pues hasta éste
momento no hay ningún tratamiento disponible. Se está investigando con aciclovir.

Revisiones:

El volumen más grande de pruebas indica que la sulfadiazina de plata de uso tópico se asocia
con un aumento significativo de las tasas de infección de heridas por quemaduras y una
mayor duración de la estancia hospitalaria en comparación con los apósitos o los sustitutos
de piel; estas pruebas presentan un riesgo de sesgo poco claro o elevado. Actualmente, los
efectos de otras formas de profilaxis con antibióticos para la infección de heridas por
quemaduras son poco claros. Un estudio pequeño informó una reducción en la incidencia de
neumonía asociada con un régimen específico de antibiótico sistémico.15

Trece ensayos compararon la plata tópica (en diversas formulaciones que incluía la crema de
sulfadiazina de plata [SDP]) con apósitos sin plata. Un ensayo mostró que hubo menos
infecciones con los apósitos con nitrato de plata comparado con otros sin plata, pero tres
ensayos mostraron que hubo significativamente más infecciones con SDP que con los
vendajes sin plata.

Seis ensayos compararon la crema de SDP con apósitos con plata. Uno mostró
significativamente menos infecciones con el apósito que contenía plata (Hydron AgSD)
comparado con SDP, los restantes cinco encontraron que no hubo pruebas de una
diferencia.

Un ensayo comparó dos apósitos que contenían plata, y mostró una tasa de infecciones
significativamente menor con la gasa recubierta con plata (Acticoat®) que con una gasa con
nitrato de plata.

No hay pruebas suficientes para establecer si los apósitos o las preparaciones tópicas que
contienen plata promueven la cicatrización de las heridas o previenen la infección de la
herida; algunas pruebas de calidad deficiente sugieren que con la SDP ocurre lo contrario.16

III. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS

La extracción del tejido muerto o parcialmente desvitalizado salva vidas y mejora la

forma y la funcionalidad. El injerto de piel sobre tejido de granulación (el precursor de
una cicatriz desagradable) después del desprendimiento de la escara ha sido reemplazado
con una intervención quirúrgica en las primeras horas de la lesión. Los sustitutos de la
piel, el reemplazo de la dermis, el cultivo de piel y la bioingeniería son tecnologías muy
interesantes y en rápido crecimiento que ya nos están ofreciendo resultados
sencillamente sorprendentes.

Brevemente, se producen mediadores como prostanoides, tromboxano, histamina,

citocinas y factor de necrosis tumoral que se liberan desde la zona quemada. Las
concentraciones séricas de esos mediadores aumentan considerablemente en proporción
al área de la quemadura. La respuesta hipermetabólica, con catabolismo de proteínas,
aumento del metabolismo basal, aumento de la susceptibilidad a la infección, importante

11
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pérdida de peso y mala cicatrización de la herida, continúa hasta que se agota el vertido
de mediadores. Aunque el empleo de antimicrobianos tópicos como acetato de
mafenida y sulfadiacina de plata han disminuido la frecuencia y la gravedad de la sepsis
sistémica, esos agentes prolongan la separación de la escara y, por tanto, la respuesta
hipermetabólica. El tratamiento de las quemaduras de espesor total esperando la
separación espontánea de la escara y el consecuente injerto de piel es un proceso
prolongado asociado a mucho dolor y sufrimiento, problemas metabólicos importantes,
varios episodios de sepsis y hospitalización prolongada. En la era moderna, esta técnica
se debe limitar a los casos que están tan graves que no se puede contemplar ningún otro
método la finalidad del tratamiento quirúrgico y la dificultad para realizarlo.

La finalidad del tratamiento del paciente quemado es la sustitución de la piel dañada

por piel sana lo más rápidamente posible y con los mejores resultados estéticos y
funcionales.

La dificultad en el tratamiento quirúrgico de un paciente con extensas y profundas

quemaduras es la desfavorable relación, que en muchos pacientes se produce, entre la
zona dadora disponible y la superficie a injertar.

1.1 EFECTOS BENEFICIOSOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA

HERIDA

Se ha demostrado en varias ocasiones que el rápido cierre de la herida mejora la

supervivencia, disminuye la duración de la estancia hospitalaria y aumenta los gastos en
los pacientes quemados de todas las edades. Los niños en particular se benefician de una
intervención quirúrgica más oportuna y extensa.

Se ha observado un incremento notable del tamaño de la quemadura asociado a un

descenso del riesgo de mortalidad del 50% en las últimas décadas, por lo que ahora es
infrecuente que un niño sucumba a las quemaduras de cualquier tamaño aunque se
asocien a una lesión por inhalación de humo.

La mejoría del soporte nutricional y del control de sepsis también tiene su parte de
responsabilidad en este logro. Sin embargo, la cirugía precoz ha contribuido a la mayor
parte de este avance importante.

1.2 ESCISIÓN TANGENCIAL TEMPRANA: BENEFICIOS

El manejo inicial de los pacientes quemados con el mantenimiento de volúmenes

intravasculares, prevención de infecciones, ha logrado mejorar la expectativa de
sobrevivencia inicial del paciente quemado; pero ninguna como la escisión tangencial
temprana. Desde mediados de los años 70, se observó que los pacientes con escisión
tangencial temprana de la quemadura presentaron disminución de los días de estancia
hospitalaria, disminución de la mortalidad, disminución de las complicaciones. Esto se
observó en todas las edades, pero principalmente en los extremos de la vida, mejorando
en un 50% la sobrevida en niños y los adultos mayores.

12
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Una de las complicaciones a largo plazo que se ha logrado disminuir es la incidencia de

cicatrización hipertrófica y queloide. Si bien este tipo de cicatrización está determinado
genéticamente, siendo más preponderante mientras más oscuro sea el tono de piel, se
debe tener en cuenta que en los pacientes quemados lo más importante es el retraso de
la cicatrización. El presentar áreas cruentas por más de 10 días es alta la probabilidad,
pero mayor de 21 días aumenta a más del 80%, siendo esto una indicación para retirar
las quemaduras de forma pronta y las heridas que tardan en cerrar. Esto provee un
mejor resultado estético y los pacientes pueden regresar a su vida diaria en menor
tiempo, incluyendo el trabajo.17

1.3 TIPOS DE SUSTITUTOS CUTÁNEOS

- Según su composición, pueden ser epidérmicos (solo tienen queratinocitos); dérmicos
(solo dermis) y compuestos (aportan epidermis y dermis).
- Según su procedencia pueden ser biológicos (xenoinjertos, homoinjertos y autólogos) o
sintéticos (manufacturados en un laboratorio o industria).
- Según su durabilidad pueden ser temporales (no suponen una cobertura definitiva) o
permanentes (la cobertura es definitiva).
- Los temporales son aquellos que bien por su composición (degradables por el huésped)
o bien por su origen (los que no son del propio paciente y serán rechazados por la
respuesta inmunológica del huésped), solo nos aportan una cobertura temporal, de unas
semanas.
- Los permanentes son aquellos que no van a ser degradados ni rechazados por el
huésped; por tanto, aportaran una cobertura definitiva. En la actualidad, solo el injerto
cutáneo (con epidermis y dermis) del propio paciente o autoinjerto cutáneo tiene esas
cualidades.
- En función de su composición, los sustitutos cutáneos (SC) pueden clasificarse en
epidérmicos, dérmicos y compuestos.
- Los SC epidérmicos solo aportan epidermis. El ejemplo típico es el cultivo de
queratinocitos autologos (CAE), mal llamados, a veces, cultivos de piel. Ello es un grave
error pues no es piel (epidermis y dermis) lo que se cultiva ni lo que se injerta.
- Realmente, lo que se cultivan son queratinocitos o células epidérmicas y lo que se
obtiene es una multicapa de queratinocitos de difícil transporte y prendimiento en el
paciente. Precisamente, para favorecer el transporte desde los centros de ingeniería
tisular (donde se cosechan) a la sala de operaciones de las unidades de quemados (donde
se utilizan), son colocados sobre un armazón biológico que carece de la estructura de
dermis; sin embargo, a este pack de cultivo de queratinocitos más soporte biológico
muchos centros de bilogía tisular insisten en llamarlo piel cultivada.
- Los SC dérmicos aportan solo dermis. Esta es una importante capa de la piel de la cual
depende la elasticidad y textura. En una palabra: la calidad estética y funcional de la piel
y de la futura cicatriz dependerá de la calidad de la dermis, y como esta no puede ser
regenerada espontáneamente por el paciente y carece de capacidad antigénica para
recuperar el grosor tras una quemadura profunda y extensa, podemos utilizar
regeneradores dérmicos u homodermis.

1.4 SUSTITUTOS CUTÁNEOS TEMPORALES

1.4.1 BIOBRANE

Es una membrana semipermeable, transparente, compuesta por nailon y colágeno. No

aporta dermis y es una cobertura temporal. Carece de capacidad hemostática.

13
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Ha de ubicarse sobre una quemadura superficial o sobre un lecho correctamente

desbridado. Ha de colocarse bien extendida y debe ser revisada periódicamente para
descartar la presencia de hematomas o infección subyacente.

INDICACIONES:

Tratamiento de zonas dadoras: colocaremos directamente el Biobrane sobre la zona

dadora, perfectamente estirado y grapado. No lo retiraremos hasta la total
reepitelización de la misma. Tratamiento de quemaduras dérmicas superficiales: se
coloca el producto de la misma manera que en el tratamiento de las zonas dadoras.

Después de diez o doce días, tras observar la reepitelización de la quemadura se procede

a la retirada del mismo. Tratamiento de quemaduras dérmicas profundas y/o espesor
total: es esta la indicación más importante del producto. Muy utilizada en la Unidad de
Quemados del Hospital Universitari Vall d’ Hebron de Barcelona. Se utiliza como
cobertura temporal. Después del desbridamiento de la quemadura profunda
colocaremos el producto de la forma habitual (grapado y bien tensado o estirado).

Po demos realizar grandes desbridamientos en torno a un 40 % SCT y proceder a la

cobertura inmediata de la zona cruenta. En dos sesiones quirúrgicas separadas entre tres
y cuatro días puede desbridarse completamente un gran quemado (superior al 80 %
SCT) y permanecer cubierto con Biobrane. Con ello, habremos extirpado la totalidad de
la escara y modulado la respuesta inflamatoria; cubriendo la totalidad de la herida
evitaremos, además, la infección y las perdidas hidroelectrolíticas y, por tanto,
conseguiremos una rápida estabilización del gran quemado. A partir de este momento,
cada dos o tres semanas retiraremos el área de Biobrane que podamos injertar de forma
permanente e iremos consiguiendo el cierre del paciente.

1.4.2 SUPRATEL

Es una cobertura biológica, temporal, que está compuesta por un polímero reabsorbible
de poli DL láctico. Es un sustituto epitelial cuyo uso evita la irritación tisular, aumenta la
matriz extracelular e incrementa la reepitelización con la formación de una capa basal
completamente normal.

INDICACIONES:

Lo usaremos en quemaduras intermedias (entre muy superficiales y profundas) en las

cuales, después de un desbridamiento cuidadoso, ha quedado mucha dermis viable, con
muchos queratinocitos viables en los anexos cutáneos; de esta forma evitaremos la
utilización de autoinjertos. Disminuye el dolor y protege de infecciones

1.4.3 HOMOINJERTOS CUTÁNEOS

El homoinjerto cutáneo procedente de donante y almacenado en bancos de tejido es un

producto muy usado en el tratamiento de los pacientes quemados.

Es una cobertura temporal, pues la epidermis del donante la rechaza sistemáticamente al

tener una gran capacidad antigénica; sin embargo, la dermis u homodermis no es capaz
de estimular al huésped y, por lo tanto, si la podemos usar como cobertura permanente,
aunque resulte incompleta al carecer de epidermis.
14
 Clínica Quirúrgica - Quemaduras

INDICACIONES:

Cobertura definitiva: el organismo carece de capacidad para regenerar el grosor

dérmico perdido en las quemaduras de espesor total; por ello hemos de recuperar el
grosor de la dermis mediante el uso de regeneradores dérmicos o mediante el uso de
homoinjertos. Después de realizar el desbridamiento y si no intentamos recuperar el
grosor de la dermis ad integrum, la cicatriz resultante tendrá una gran capacidad retráctil y,
por lo tanto, será poco funcional y antiestética. Por ello, después del desbridamiento,
procedemos a la colocación de homoinjertos laminares en grandes placas con la
finalidad de que después de tres semanas se producirá el rechazo inmunológico de la
epidermis quedando el lecho de homodermis que nos garantizara una buena calidad
estética y funcional de la cicatriz resultante.

A continuación, procederemos a la restitución de la epidermis mediante el cultivo de

queratinocitos autologos, técnica del sandwich o autoinjertos mallados de espesor
parcial del propio paciente.

Cobertura temporal: usamos los homoinjertos después del desbridamiento para

conseguir el cierre de la herida durante dos o tres semanas (antes de que se produzca el
rechazo) o para mejorar el lecho de la herida y así garantizar el prendimiento de unos
futuros injertos. El homoinjerto, como cobertura biológica que es, tiene la capacidad de
estimular la producción local de factores que estimulan el cierre de la herida.

Por ello, tanto si lo utilizamos como cobertura temporal o definitiva mejorara las
condiciones del lecho de la herida y, por tanto, garantizara el prendimiento de un
autoinjerto futuro.

1.4.4 ALOINJERTOS DE PIEL HUMANA

El aloinjerto de piel humana se usa en general como un injerto de espesor parcial

después de su obtención en donantes de órganos. Cuando se usa en un estado fresco o
crioconservado viable, se vasculariza y sigue siendo el estándar para el cierre temporal de
las heridas. Se puede refrigerar hasta 7 días, pero se puede conservar durante periodos
de tiempo más prolongados cuando se crioconserva. Se usa también en su estado no
viable después de la conservación en glicerol o después de la liofilizacion, aunque la
mayoría de los datos describen los resultados cuando se usa en su estado viable. El
aloinjerto viable de espesor parcial proporciona una cobertura biológica duradera hasta
su rechazo por el huésped, normalmente a las 3 o 4 semanas. Se ha propuesto prolongar
la supervivencia del aloinjerto utilizando fármacos antirrechazo, pero no es una práctica
habitual por miedo a que estos fármacos aumenten el riesgo de infección.

Los aloinjertos de piel humana se conservan congelados a la espera que los resultados de
numerosas pruebas de laboratorio permitan excluir con cierta seguridad la posibilidad de
transmisión de una enfermedad vírica. Cuando se siguen las técnicas modernas de
despistaje, el riesgo de transmisión de una enfermedad vírica es tremendamente
pequeño. El aloinjerto se usa también con éxito combinado con un autoinjerto mallado
en pacientes con quemaduras extensas, cerrándose inmediatamente los intersticios del
injerto mallado con el aloinjerto suprayacente no expandido y reduciendo, posiblemente,
el estrés metabólico y la inflamación local en la herida

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 Clínica Quirúrgica - Quemaduras

1.4.5 AMNIOS HUMANO

La membrana amniótica humana se usa en muchas partes del mundo como vendaje
temporal para heridas superficiales limpias, como las quemaduras de espesor parcial,
zonas donantes y quemaduras recién escindidas a la espera de disponibilidad de una
zona donante. La membrana amniótica se obtiene normalmente fresca y se usa después
de un breve período de conservación refrigerada. También se puede usar en un estado
no viable después de su conservación con glicerol. Se ha tratado con nitrato de plata
para facilitar el control del sobrecrecimiento bacteriano.

El amnios no se vasculariza pero, a pesar de ello, actúa como un cierre temporal eficaz
de la herida. La principal preocupación de su uso deriva de la dificultad de descartar las
infecciones víricas en este material, a menos que los métodos de conservación puedan
eliminar la posible contaminación vírica. Al no poder seleccionar el material de esta
forma, es necesario encontrar el equilibrio entre el riesgo de transmisión de la
enfermedad y la necesidad clínica de su uso y las características conocidas del donante.2

1.5 SUSTITUTOS CUTÁNEOS DEFINITIVOS

1.5.1 AUTOINJERTO

En la realización de un injerto cutáneo, sea de espesor parcial o total, han de seguirse los
siguientes pasos:

1. Obtención del injerto:

Toma de injertos de piel de espesor total: para la selección del área dadora se buscará la
piel más parecida en sus características de color, grosor y textura. Una vez seleccionada
el área se dibuja la elipse de piel a retirar, se infiltra la anestesia, y se incide la piel en
profundidad hasta el tejido subcutáneo. Toma de injertos de piel parcial: para obtener
este tipo de injerto es necesario utilizar unos determinados instrumentos, como el
dermatomo manual, el eléctrico o cuchillas especiales, que permiten la retirada de
láminas de piel de grosor variable. Suelen tomarse de la parte anterior de los muslos, del
abdomen o de las nalgas.

2. Preparación del lecho para el injerto:

La preparación de las úlceras para los injertos de piel es un factor importante, ya que se
requieren heridas limpias y granuladas para el procedimiento. La úlcera habitualmente se
desbrida de forma previa a la aplicación del injerto, retirando todo el tejido fibroso y
evitando la formación de hematomas, con el objetivo de permitir que las células del
injerto tengan un contacto íntimo con la base de la úlcera y el suministro sanguíneo

3. Colocación y fijación del injerto:

La piel, ya preparada, se coloca sobre el lecho de la úlcera y se fija a los bordes de la

zona receptora.

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Usos del injerto de piel

Los injertos de piel se pueden utilizar en las siguientes situaciones: áreas expuestas a una
infección en las que ha habido una gran cantidad de pérdida de piel, quemaduras
extensas, por razones estéticas, en cirugías reconstructivas donde ha habido daño de la
piel o pérdida de ésta, como tumores de piel, cirugías en las que las heridas que no
pueden suturarse directamente, y en heridas muy extensas o úlceras de diferente
etiología.

Zona donante

El proceso del injerto de piel implica la creación de una herida superficial en la zona
donante. Si el injerto ha sido de espesor total, el cierre de la zona donante se efectuará
por aproximación directa, o dejando cicatrizar por segunda intención; si el injerto ha
sido de espesor parcial, se curará por un proceso de regeneración del epitelio,
normalmente en 7-14 días. La tasa de curación es variable y depende de factores como:
la profundidad, el área, el tamaño de la herida y la edad del paciente. El objetivo del
manejo de las zonas donantes es mantener un entorno que promueva una cura óptima y
prevenga infecciones, dolores y retrasos en la cicatrización. Se utilizan productos tópicos
y apósitos en las zonas donantes; con frecuencia se aplican malla hidrocoloides o
siliconadas, apósitos en placa de hidrocoloides, y ocasionalmente apósitos de alginato
cálcico en la primera cura, para controlar el sangrado en sábana que pueda aparecer tras
la toma.

El tipo de apósito secundario a utilizar depende de la cantidad de exudado de la herida y

en caso de complicaciones de la zona donante si muestra signos de colonización la
utilización y aplicación de apósitos argénticos con un seguimiento frecuente

Riesgos de un injerto de piel

Reacciones a la anestesia local, hemorragia, dolor crónico (en muy pocas ocasiones),
infección, pérdida de piel injertada, reducción, pérdida o aumento de la sensibilidad
cutánea, cicatrices atróficas, cambio de color de la piel, y superficie de piel desigual.18

1.5.2 TÉCNICA DE MCMILLAN Y ALEXANDER O TÉCNICA DEL

SÁNDWICH

Fue descrita en la década de 1980 y es la modificación u occidentalización de una técnica

usada por cirujanos chinos. Como su nombre indica, realizaremos un sandwich o
bocadillo con homodermis, autoinjertos mallados relación 1:6 o 1:9 y homoinjertos
mallados al 1:3, colocando esas tres capas de forma superpuesta.

En un primer tiempo procedemos al desbridamiento de la quemadura y a la colocación

de homoinjertos en forma laminar. Al cabo de dos o tres semanas, realizaremos la
segunda intervención, consistente en la eliminación de la epidermis que aún no haya
sido rechazada y en la colocación de autoinjertos del paciente mallados, ubicados muy
ampliamente (al 1:6 o al 1:9). Sobre ellos, y en la misma intervención, colocaremos
homoinjertos mallados al 1:3. De esta forma, la zona injertada tiene un lecho dérmico
que garantiza la buena calidad de la cicatriz, mientras que en la segunda capa hay
queratinocitos autologos que se multiplicaran o cultivaran in situ; en tanto que en la
17
 Clínica Quirúrgica - Quemaduras

tercera capa, los homoinjertos poco mallados garantizaran un cierre de la herida. A

medida que los queratinocitos autologos van multiplicándose y cerrando los grandes
espacios de las mallas 1:6 o 1:9 la malla de homoinjertos superiores se ira desprendiendo
sin reacción de rechazo y/o infección.

Esta técnica es el standard Gold de tratamiento en pacientes con quemaduras superiores al

50 % de SCT en la Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall d’ Hebron.

1.5.3 REGENERADORES DÉRMICOS

Los regeneradores tisulares son estructuras proteicas manufacturadas o elaboradas

industrialmente que, al ser colocadas en el organismo, ayudan a regenerar un
determinado tejido, en este caso la dermis.
 INTEGRA

Fue el primer regenerador dérmico utilizado en nuestro país hace algo más de diez años.
Es un producto bicapa; la sección externa es una lámina de silicona que hace las
funciones de epidermis y precisa ser cambiada al cabo de tres o cuatro semanas (cuando
la neodermis ya se ha regenerado) por un autoinjerto muy fino. La segunda capa es una
estructura proteica, porosa, a base de colágeno bovino y glicosaminglicanos que será
invadida por los fibroblastos y las yemas angioblásticas del huésped para formar una
estructura semejante a la dermis del paciente. Con el paso de los meses, la matriz
proteica es totalmente reabsorbida quedando una neodermis muy similar a la dermis
original; aunque carece de anejos cutáneos, presenta abundantes fibras elásticas con una
disposición arquitectónica similar a la dermis, lo cual justifica la buena calidad cosmética
y funcional de la futura cicatriz.

Tiene dos funciones como piel artificial y como regenerador dérmico. La primera
proporciona una cobertura fisiológica postexcisional disminuyendo el estrés metabólico.
Como regenerador dérmico, crea una neodermis similar a la original.

Con Integra® volvemos a recuperar el grosor perdido de la dermis y por lo tanto

garantizamos una futura cicatriz con buena calidad elástica, resistencia mecánica y
capacidad funcional.

Las indicaciones de uso serán todas las pérdidas de sustancia, quemaduras entre ellas, en
las cuales se haya perdido la totalidad de la dermis.

La ventaja del uso de regeneradores dérmicos en grandes quemados es doble; por un

lado, conseguimos una restitución casi completa de la dermis (tan esencial para una
buena calidad cicatricial) y, por otro lado y dado que la cobertura epidérmica puede ser
muy fina, las zonas dadoras pueden usarse repetidas veces.
 MATRIDERM

Es un producto monocapa, formado, esencialmente, por una matriz porosa, proteica,

realizada a base de colágeno y elastina. Dicha matriz es invadida, como en otros
regeneradores dérmicos, por los fibroblastos y las yemas angioblásticas del huésped,
dando lugar a una neodermis muy similar a la original.

18
 Clínica Quirúrgica - Quemaduras

Matriderm carece de lámina superior de silicona, pero al ser la matriz más delgada que
Integra (sólo 1 mm) permite que, en un solo acto quirúrgico, coloquemos el regenerador
dérmico y después el autoinjerto muy fino sin que se produzca pérdida del mismo.

El grosor de la neodermis resultante es menor que con el uso de Integra®, pero en

muchas localizaciones e indicaciones es suficiente.

Las indicaciones son las mismas que en el caso anterior: heridas con pérdida completa
de la dermis.

1.5.4 CAE O CULTIVO DE QUERATINOCITOS AUTÓLOGOS

Mal llamados cultivos de piel puesto que no es esta con sus dos capas (dermis y
epidermis) lo que se cultiva, sino que se trata de los queratinocitos (la epidermis). Con el
cultivo de estos, conseguimos una multicapa de dichas celulas4,5 que colocaremos sobre
la dermis propia del paciente o sobre la que haya sido reconstruida mediante
homodermis o regeneradores dérmicos.

Como indican algunos autores,6 estos cultivos de queratinocitos tienen varios

inconvenientes: es necesario esperar de tres a cuatro semanas para obtener, en el
laboratorio, la multicapa de queratinocitos y esta es un producto muy frágil, de
prendimiento difícil y (aunque algunos laboratorios incorporan a la multicapa un soporte
biológico que favorece el transporte y aumenta el grado de prendimiento) lo cierto es
que el porcentaje de viabilidad de los CAE es relativamente bajo; además, hemos de
garantizar la inmovilización del paciente y todo esto no resulta económico.

Los usaremos en combinación con otras técnicas más fiables y eficaces como es la
técnica del Sandwich.19

IV. TRATAMIENTO KINESICO Y TERAPIA OCUPACIONAL:

Se recomienda aplicar la Kinesiterapia Respiratoria diariamente las veces que sea

necesario a todo paciente que esté sometido a periodos de inmovilización prolongada,
que presente patología pulmonar previa o aguda, que sea sometido a intervenciones
quirúrgicas, que haya sufrido injuria por inhalación y que esté conectado a Ventilación
Invasiva o NO Invasiva.

Se debe mantener posiciones que controlen el edema, eviten contracturas y

deformaciones de los segmentos afectados, para lo cual se podrá recurrir a la utilización
de implementos (almohadas, cuñas, bandas elásticas, etc.), como también a la confección
de sistemas órtesicos. Debe realizarse un control diario de éstos.

Se recomienda que los pacientes quemados reciban desde su ingreso un programa de

movilizaciones, ejercicios intensivos y de recuperación funcional, para disminuir edema,
retracciones, mejorar rangos articulares, funcionalidad del o los segmentos afectados y
recuperar la independencia en las actividades de la vida diaria. El paciente debe ser
movilizado con un adecuado manejo del dolor. 20

19
 Clínica Quirúrgica - Quemaduras

En los pacientes quemados adultos o pediátricos, se recomienda iniciar precozmente el

tratamiento compresivo, en todas las zonas quemadas en que el periodo de cierre de la
herida sea mayor a 14 a 21 días.

REHABILITACION Y SEGUIMIENTO

Se recomienda aplicar la Kinesiterapia Respiratoria diariamente las veces que sea

necesario a todo paciente que esté sometido a periodos de inmovilización prolongada,
que presente patología pulmonar previa o aguda, que sea sometido a intervenciones
quirúrgicas, que haya sufrido injuria por inhalación y que esté conectado a Ventilación
Invasiva o NO Invasiva.

Se recomienda el uso de sistemas elásticos compresivos una vez se haya completado la

cobertura cutánea para disminuir o evitar la formación de cicatrices hipertróficas y
retracciones. Las prendas elásticas compresivas deben ser confeccionadas a medida por
kinesiólogos o terapeutas ocupacionales, deben ser controlados en forma periódica
durante el tiempo que dure el tratamiento. Puede además ser necesario adicionar
insertos para optimizar la presión en áreas específicas.

Sin embarno en un estudio se encontró que la terapia de prenda de presión no parece

alterar las medidas globales de la cicatriz. No parece mejorar la altura de la cicatriz,
aunque hay una diferencia esta es pequeña y de importancia clínica cuestionable. Los
efectos beneficiosos de esta terapia no han sido comprobados, mientras que la
morbilidad y el coste potencial no son insignificantes. Dada la evidencia actual, se
requiere investigación adicional para examinar la eficacia, riesgos y costos de esta
terapia21

Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa intensivo
de ejercicios de movilización, elongación, fortalecimiento muscular, readaptación física
al esfuerzo y de estimulación funcional, y que se apliquen cuando sea necesario sistemas
ortésicos para prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas articulares.

Se recomienda que los pacientes quemados que lo requieran puedan acceder a un

programa integral para el manejo emocional y de reinserción escolar, laboral y social. En
el paciente quemado pediátrico y su familia se recomienda contar con un programa
educativo y de apoyo para reestructuración de la rutina familiar. 22

TRATAMIENTO PSICOLOGICO

Los pacientes quemados muestran síntomas emocionales de variada intensidad durante

todo su proceso de tratamiento: miedo, ansiedad, rabia y depresión, son normales y
esperados. Otros como regresión y reacciones psicóticas también se presentan y es
importante conocerlos para tratarlos adecuadamente.

Es importante conocer la historia pasada del paciente y su manera de manejar el estrés.

La quemadura es súbita y no tiene tiempo de prepararse para manejarla. El paciente se
enfrenta al dolor, a una hospitalización y a un severo desequilibrio fisiológico. Se debe
ajustar al hospital en donde es casi completamente dependiente de otros sobre todo
inicialmente. Teme por su vida, la mayoría de los procedimientos, como las curaciones y
las terapias son dolorosas. Aún los injertos de piel le producen dolor en los sitios

20
 Clínica Quirúrgica - Quemaduras

donantes. Por esto es normal que el paciente crea que el trato es cruel e inhumano y que
incluso se sienta perseguido.

También hay que contar con los aspectos psicológicos del personal que maneja los
pacientes (médicos, enfermeras, terapistas), que pueden presentar síntomas emocionales,
a veces difíciles de manejar.

Los pasos iniciales en el tratamiento del paciente quemado deben ser preventivos:

 Asegurarse que el paciente entienda su enfermedad, el tratamiento y el

pronóstico.
 Evitar discusiones y pronósticos al lado de la cama del paciente, a menos que
esté específicamente incluido en ellas.
 Permitirle al paciente tanto control como sea posible en su tratamiento.
 Dar adecuada analgesia.
 Usar pacientes quemados ya curados para efectos de soporte.

La ansiedad es muy frecuente. El paciente puede presentar incomodidad, tensión,

sudoración, taquicardia, dilatación pupilar. Trastornos del sueño, fatiga, dificultad para
concentrarse, pérdida del apetito, irritabilidad y una evidente disminución de la
tolerancia al dolor. Siente que ha perdido el control de casi todo, y teme perder el
control sobre sus emociones. La apariencia del paciente es una de las mayores fuentes
de ansiedad.

PAUTAS DE MANEJO

El manejo de la ansiedad debe incluir frecuentes oportunidades de manifestar miedos y

temores con todo el personal que lo está tratando explicándole lo mejor posible su
estado y no tratar de minimizar los problemas.

La prometazina y la hidroxicina se usan como ansiolíticos y para potencializar el efecto

de los analgésicos. Los más potentes son drogas de la familia de las benzodiazepinas
(diazepam, oxazepam, clordiazepóxido) que se pueden prerscribir en dosis pequeñas a
moderadas tres o cuatro veces por día. Ésta es una medicación sintomática que debe
estar acompañada de psicoterapia. Se puede adicionar medicación para dormir
(flurazepam).

La rabia manifiesta o escondida del paciente quemado es un problema no solo para el

paciente sino para el personal que lo maneja. Tiene rabia contra él mismo, con los
causantes del accidente, contra los que no se quemaron, contra los que están sanos y por
supuesto contra todo el personal que lo está tratando.

Los hospitales no son sitios en donde la rabia sea bien tolerada. El paciente que está
legítimamente con rabia, está en una posición difícil, pues el personal hospitalario es
vulnerable a las críticas infundadas. Por esta razón es importante que haya una persona
calificada que no esté directamente involucrada con el manejo del paciente, como una
trabajadora social, un psicólogo, un sacerdote, que le permita expresar sus sentimientos
sin tomarlo personalmente.

Para la rabia no se recomienda medicación, adicional a las medidas generales. Basta

reconocer las razones del paciente, permitirle ventilarlas, sin retaliaciones, con una
21
 Clínica Quirúrgica - Quemaduras

persona no involucrada en el manejo. La depresión es de esperarse en la mayoría de los

pacientes quemados.

Pueden presentar apatía, llanto, disminución del apetito, dificultades para el sueño y
abandono. Ocasionalmente pueden presentar signos más severos de depresión, como
retardo psicomotor, desesperanza, pérdida de los deseos de vivir, desilusión, ideas
suicidas y problemas serios para dormir o comer.

La primera tarea para ayudar al paciente con sentimientos depresivos es ayudarle a

manejar el proceso de elaboración de la pena, que inevitablemente presenta negación,
aceptación y resolución. Se le dan las medidas generales más soporte psicoterapéutico.
Se le animará a recibir visitas, a realizar actividades placenteras lo más pronto posible y a
desarrollar actividad física temprana. Conviene involucrarlo con otros pacientes. Las
drogas antidepresivas se dejan como última alternativa.

La regresión puede ser una respuesta al estrés y toma la forma de retornar a un estado
de desarrollo previo, en donde las necesidades de la persona y el manejo del estrés eran
más fáciles de sostener, debido a que los padres se hacían cargo de ellas. El paciente
actúa como un niño. Algunos mejoran a medida que mejora su estado, pero
infortunadamente este comportamiento dificulta el progreso del tratamiento y en
algunas ocasiones no hay mucho qué ofrecerle.

La psicosis en los pacientes quemados a menudo se presenta como dos síndromes:

o un síndrome orgánico cerebral o delirium, y

o una psicosis sin causa orgánica conocida (psicosis del quemado).

En el delirio se pueden presentar desorientación, pérdida de memoria reciente, dificultad

para funciones intelectuales, alucinaciones usualmente visuales, más común en los
ancianos. Se presenta por causas que comprometen el funcionamiento cerebral, como el
desequilibrio hidroelectrolítico, anoxia cerebral, edema, infección, factores tóxicos o
trauma.

En la psicosis los síntomas son similares, las alucinaciones son más auditivas y la
confusión menos marcada. Los síntomas no dan pistas sobre la etiología de manera que
la evaluación neurológica y los datos de laboratorio son obligatorios.

El tratamiento es similar. Para el delirio se debe reconocer y tratar tempranamente la

etiología. Si hay agitación se debe administrar medicación antipsicótica: haloperidol o
fenotiazinas en las dosis más bajas que sean efectivas.

Para los pacientes con psicosis se recomienda adicionar períodos ininterrumpidos de

sueño lo más largos posibles. Para el manejo de los niños se siguen los mismos
principios; se debe conocer sobre problemas emocionales previos a la quemadura. El
tratamiento es más difícil, pues en general están menos dispuestos a entender las razones
del tratamiento. Además, la separación de su medio y del contacto físico con sus padres
ocasiona problemas adicionales.

Se debe permitir a los padres estar la mayor cantidad de tiempo posible con los niños,
estimularlos a jugar, utilizar personas especializadas en el cuidado de los pequeños y
ponerlos en contacto con otros niños tan pronto sea posible.23
22
 Clínica Quirúrgica - Quemaduras

BIBLIOGRAFÍA
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