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TGN1412: del descubrimiento al desastre anticuerpo monoclonal anti-CD28 tal como

TGN1412 fue capaz de activar células T uniéndose


Resumen
al receptor CD28 independientemente de la
Después de que un fármaco se confirma como activación del receptor de células T y, por lo tanto,
seguro y eficaz en estudios preclínicos, se prueba se denominó como un superagonista de CD28. Se
en voluntarios humanos sanos para los primeros demostró que la actividad superagonística de estos
ensayos en humanos. En 2006, se realizó un estudio anticuerpos es el resultado de su unión al bucle
clínico de fase I para un anticuerpo superagonista C”D del receptor CD28 en contraste con otros
CD28 TGN1412 en seis voluntarios humanos. anticuerpos CD28 que se unen a un sitio cercano al
Después de la primera infusión de una dosis 500 sitio de unión de ligandos naturales. Dado que la
veces más pequeña que la que se encontró segura activación de las células T reguladoras puede ser
en estudios con animales, los seis voluntarios útil para el tratamiento de una variedad de
humanos enfrentaron condiciones potencialmente enfermedades autoinmunes y cáncer, se investigó
mortales que involucraron fallas multiorgánicas su potencial terapéutico en diferentes modelos
por las cuales fueron trasladados a la unidad de animales para su actividad superagonista. Uno de
cuidados intensivos. Después de este incidente en estos anticuerpos TGN1412 por TeGenero se
particular, se cambió mucho la forma en que las sometió a una investigación preclínica rigurosa
autoridades reguladoras aprueban primero los antes de su aprobación para ensayos clínicos.
ensayos en hombres y la forma en que se realizan TGN1412 podría causar la expansión ex vivo de las
los ensayos clínicos. Esta revisión trata células T en ausencia de estímulos adicionales del
principalmente de estudios preclínicos realizados receptor de células T. En estudios preclínicos, se
por TeGenero, cuyos resultados los alentaron a observó una expansión bien tolerada de las células
probar el anticuerpo en sujetos humanos, razones T sin ninguna reacción proinflamatoria medible.
por las cuales este fármaco falló en un ensayo Además, TGN1412 también demostró su potencial
humano y después de este ensayo farmacológico. terapéutico para su uso en enfermedades
Además, se revisa brevemente otro fármaco: la autoinmunes debido a su capacidad de activar las
fialuridina que fracasó en el ensayo clínico de fase células T reguladoras. Por lo tanto, dependiendo de
2 que condujo a la muerte de cinco sujetos la condición del sistema inmune, se pensó que
humanos. TGN1412 era útil para la enfermedad relacionada
con un bajo número de T activadas, como el
Palabras clave: ensayos clínicos, fialuridina, linfoma de células B, o para el tratamiento de
TGN1412 enfermedades autoinmunes, como la artritis
INTRODUCCIÓN rematoide. Cuando este anticuerpo se probó en
humanos, se retiró inmediatamente de los ensayos
Los anticuerpos superagonistas CD28 pueden clínicos de fase 1 y los voluntarios tuvieron que ser
provocar la activación y proliferación de células T llevados a la unidad de cuidados intensivos 8 h
reguladoras independientemente de la señal después de la infusión del fármaco debido a una
recibida por el receptor de células T. Las células T falla multiorgánica.
reguladoras CD4 + CD25 + juegan un papel
importante en la prevención de enfermedades DESARROLLO DE TGN1412
autoinmunes. La activación de las células T Después de la identificación de los anticuerpos
reguladoras por los antígenos se controla mediante CD28 capaces de activar las células T junto con la
la señal coestimuladora de las células señal de los receptores de células T, se realizaron
presentadoras de antígenos, principalmente células estudios para evaluar el potencial de activación de
dendríticas (DC) donde el complejo MHC de DC las células T de estos anticuerpos CD28. Se aisló
presenta las células T a través del receptor de un gran número de hibridomas de ratón y se
células T. Esto junto con la coestimulación del investigó su actividad funcional a través de CD28.
receptor CD28 por el ligando CD80 o CD86 en DC Se descubrió que una categoría de estos
se requiere para la activación de las células T. In anticuerpos era capaz de activar células T
vitro fue posible estimular las células T mediante independientemente de la señal recibida del
el uso de una combinación de anticuerpos contra el receptor de células T. Fueron nombrados como
receptor de células T y el receptor CD28. El
superagonistas CD28. Estos anticuerpos no humanos fue muy baja. Cuando se incubó con
diferían en la clase de anticuerpos o la avidez de diferentes subconjuntos de células T obtenidas de
unión para el receptor CD28, pero diferían en el donantes sanos, solo el TGN1412 pero no el
sitio de unión del epítopo. El sitio convencional de anticuerpo CD28 convencional fue capaz de causar
unión al anticuerpo CD28 estaba en la parte una rápida proliferación de células T en ausencia
superior de la molécula CD28 donde se unían los de estímulos del receptor de células T. Estos
ligandos CD28 naturales, mientras que el resultados mostraron que TGN1412 tenía actividad
superagonista CD28 requería un bucle C28D CD28 superagonística para células T obtenidas de
intacto para su unión. Hacia un mayor desarrollo de donadores sanos y que podían reaccionar
esta clase de anticuerpos, TeGenero comenzó con específicamente con el receptor CD28 que tiene
la detección de varios anticuerpos superagonistas homología de secuencia con el receptor CD28
CD28 monoclonales de ratón. A partir de estos humano.
estudios, TGN1412, se produjo un anticuerpo anti-
ESTUDIOS IN VIVO
CD28 humanizado genéticamente modificado
mediante la transferencia de regiones Antes del uso de TGN1412, se usaron diferentes
determinantes del complemento desde regiones variantes de anticuerpos para los estudios
variables de cadenas pesadas y ligeras del preclínicos. Todos estos estudios demostraron que
anticuerpo monoclonal anti-CD28 de ratón 5.11A1 estos superagonistas son seguros y eficaces
en la construcción de anticuerpo variable de cadena (Folleto de investigación, 2005). Estos resultados
pesada y ligera humana. Las regiones variables alentadores demostraron una alta posibilidad para
pesadas y ligeras huminizadas se combinaron luego el uso de este superagonista para el tratamiento de
con el gen humano que codifica la cadena IgG4γ y diferentes síndromes de deficiencia de células T
κ. Un anticuerpo de ratón usado en humanos puede como enfermedades autoinmunes y linfoma de
tener problemas de toxicidad relacionados con la células B. Para evaluar aún más su eficacia, el
inmunogenicidad y problemas relacionados con el anticuerpo humanizado como se describió
funcionamiento eficaz del anticuerpo. Para evitar anteriormente se diseñó a partir del anticuerpo
estos problemas, se construyó el anticuerpo CD28 humano de ratón 5.11A1. La selección del
humanizado TGN1412 anterior. modelo adecuado de primates no humanos fue un
tema importante para probar la seguridad y eficacia
EVALUACIONES IN VITRO DE TGN1412
de este anticuerpo. Con este fin, se eligieron los
EN CÉLULAS HUMANAS Y NO HUMANAS
monos cynomolgus y rhesus porque el receptor
La especificidad de TGN1412 a CD28 se evaluó CD28 en estas especies y los humanos tienen una
mediante citometría de flujo y análisis Biacore. afinidad similar por TGN1412 debido a la
Estos ensayos mostraron especificidad de homología del 100% de la secuencia del dominio
TGN1412 para el receptor CD28 y que TGN1412 extracelular del receptor CD28. Además, los
no reaccionó de forma cruzada con otros objetivos receptores Fc y sus motivos responsables de la
moleculares estrechamente relacionados, como el transducción de señales en estas especies están
antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos y el altamente conservados en especies humanas, por lo
coestimulador inducible. Los estudios in vitro para tanto, se pueden esperar afinidades y respuestas de
la reactividad cruzada de TGN1412 con CD28 anticuerpos similares. Sobre la base de esta
expresado en células T de roedores y primates no hipótesis, se decidió que los resultados obtenidos
humanos revelaron que TGN1412 tenía una baja de los estudios farmacocinéticos y
afinidad de unión por roedor CD 28, mientras que farmacodinámicos en estas especies estrechamente
lo mismo era alto en el caso de células T de CD 28 relacionadas predecirían con mayor precisión el
a células T derivado del mono cynomolgus y el destino de la respuesta al fármaco cuando se
mono rhesus. La determinación de la homología de analiza en humanos. Se realizó un estudio de dosis
secuencia del bucle C”D de CD28 de humanos y repetidas para la evaluación toxicocinética de
rhesus reveló la diferencia de un aminoácido, TGN1412. En este estudio, se administraron dosis
mientras que en el mono tití reveló la diferencia de que oscilaban entre 5 y 50 mg / kg. Se encontró que
dos de seis aminoácidos. En el caso de los roedores, la semivida en plasma de TGN1412 era de 8 h, lo
la homología de secuencia de bucle C”D con que era como se esperaba para una molécula de
proteína grande como un anticuerpo. A pesar de tinción de linfocitos. Estos estudios revelaron una
cuatro dosis repetidas crecientes de TGN1412 que tinción tisular constante en el tejido linfoide, como
dan como resultado cuatro concentraciones de se esperaba, lo que demuestra la especificidad del
picos plasmáticos de TGN1412, solo se observó un tejido diana del superagonista CD28. Además, se
pico para el aumento en el número de células T. realizaron estudios de inmunogenicidad de
Esto se debió a que el grado de expansión de las TGN1412 en el modelo de primates. Se observaron
células T por TGN1412 depende en gran medida de títulos de anticuerpos anti-TGN1412 en todos los
la disponibilidad de las células T y la cinética de animales, que se pensó que eran consecuencia del
saturación del receptor coestimulador CD28. anticuerpo humanizado utilizado en el modelo de
Después de estos estudios, se realizaron estudios primates. Por lo tanto, TGN1412 demostró ser
toxicológicos con monos rhesus y cynomolgus. Las seguro y eficaz y aprobó una variedad de pruebas
especies de roedores no se consideraron apropiadas preclínicas de seguridad convencionales, como
debido a la diferencia en las afinidades de unión de pruebas in vitro en glóbulos blancos humanos y
TGN1412 en el bucle C”D del receptor CD28. Se pruebas preclínicas en primates no humanos que
realizó un estudio piloto de dosis repetidas en obtuvieron las aprobaciones de TeGenero de las
cynomolgus y mono rhesus. En este estudio, se autoridades reguladoras del Reino Unido y
administró una dosis creciente de TGN1412 a Alemania por primera vez en el hombre. ensayo de
partir de 5 a 50 mg / ml. Dosis tan altas como 50 fase 1 para este nuevo agente terapéutico con un
mg / ml fueron bien toleradas y no se observaron modo de acción inusual.
reacciones adversas tales como desregulación del
DESARROLLO CLÍNICO DE TGN1412
sistema inmune sistémico o reacciones
hipersensibles. Además, no se observaron signos Después de obtener la aprobación de las
de toxicidad en ninguno de los sistemas autoridades reguladoras, se realizaron ensayos de
fisiológicos, incluidos el sistema cardiovascular, el fase 1. El objetivo principal era establecer una dosis
sistema respiratorio o el sistema nervioso central. humana segura que se pueda utilizar para ensayos
Sobre la base de estos resultados, no se consideró farmacológicos posteriores. Para este propósito, se
que el nivel de efecto del fármaco observado fuera decidió llevar a cabo las pruebas en voluntarios
de 50 mg / kg. Para estudios de toxicidad humanos sanos porque los sujetos libres de
adicionales, se utilizaron anticuerpos anti-CD28 de enfermedad tienen receptores CD28 comparables
rata jj316 o TGN1112 (variante IgI de TGN1412) como en el caso de la artritis rhematioide o el
para estudios toxicológicos en especies relevantes. linfoma de células B. Además, se esperaba que la
El efecto farmacodinámico esperado de TGN1412, seguridad inmunológica fuera mayor en sujetos
es decir, la elevación en los niveles de CD4 + y sanos en comparación con aquellos con
CD8 + se observó después de 13 días de la dosis enfermedad preexistente. Además, los sujetos
inicial. Los niveles de IL-2, IL-6 e IL-5 aumentaron sanos no solo excluirían los efectos de otros
moderadamente en suero en animales tratados con medicamentos administrados a pacientes enfermos,
TGN1412. Sin embargo, a partir de estos estudios sino que también excluirían los efectos de la
no hubo indicios ni signos de ninguna activación funcional o la disfuncionalización de las
manifestación clínica del síndrome de liberación de células T como resultado de una enfermedad
citocinas de primera dosis en ninguno de los previa.
animales tratados con anticuerpos superagonistas
de CD28, ya que la elevación de los niveles de CÁLCULO DE DOSIS
citocinas se observó solo durante una semana a una Dado que TGN1412 mostró especificidad hacia el
dosis de 5 mg / kg de TGN1412. Además, no había receptor CD28 expresado en células T de primates
señal de ninguno de los animales tratados con humanas y no humanas, la dosis segura calculada a
ninguna dosis de superagonista que indicara partir de estudios preclínicos en modelos de
síntomas de shock anafiláctico o desarrollo de primates no humanos se consideró de relevancia
enfermedad autoinmune, o supresión inmune adecuada para el cálculo de la primera dosis
sistémica. Además de estos estudios, se realizaron humana. Se realizaron varias pruebas para la
estudios de reactividad cruzada de tejidos donde se actividad farmacológica esperada de TGN1412 y
observó la distribución de linfocitos mediante los efectos toxicológicos inesperados de TGN1412
en primates no humanos cynomolgus y monos
rhesus. Estas pruebas demostraron que una dosis de
Después de este resultado inesperado del ensayo, la
50 mg / kg administrada durante cuatro semanas
Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos
consecutivas es segura. Sobre la base de los
Sanitarios (MHRA) del Reino Unido inició una
estudios de toxicidad de dosis repetidas en monos
investigación sobre los procedimientos y la ética
cynomolgus, no se consideró que el nivel de efecto
del ensayo. No encontraron ningún defecto en el
adverso observado (NOAEL) fuera de 50 mg / kg
procedimiento de prueba o en la fabricación de
por semana durante no menos de cuatro semanas
drogas. Mencionaron que las reacciones severas
consecutivas. Teniendo en cuenta las pautas de la
fueron como resultado del inesperado efecto
FDA, el enfoque de “Nivel mínimo de efecto
biológico de la droga. Las deficiencias que
biológico anticipado” (MABEL) y los Criterios de
encontraron en la búsqueda de medicamentos
seguridad para la primera dosis segura, se decidió
fueron registros médicos de mantenimiento
administrar una dosis de 0.1 mg / kg a voluntarios
inadecuados, médicos con calificaciones
sanos en una fase aleatoria doble ciego controlada
inadecuadas, insuficiencia para garantizar la
por placebo I ensayo clínico realizado.
protección del seguro del patrocinador y fallas en
EL PRIMER DESASTRE DE DOSIS la organización de cobertura médica temprana.
Además, no se mencionó ninguna cita en el folleto
Después de la recopilación de esta gran cantidad de
de investigación que respalda la homología del
datos preclínicos, cuando se administró TGN1412
100% del receptor CD28 entre especies de primates
a seis voluntarios humanos sanos en el ensayo
utilizadas para ensayos preclínicos y humanos.
clínico de fase 1 realizado por Paraxel para
Más tarde, Hansen y Leslie revisaron que existían
TeGenero en el hospital de Northwick en Londres,
diferencias de hasta 4% en las secuencias de
Reino Unido, minutos después de la primera
aminoácidos del bucle C”D del receptor CD28 en
infusión del superagonista de CD28 humanizado
rhesus y cinomolgus con el de los humanos. Esto
TGN1412, todos los pacientes comenzaron a sufrir
plantea dudas sobre si el ensayo cumplió con los
una reacción adversa severa como resultado de la
criterios de validez científica de los datos
liberación rápida de citocinas por las células T
preclínicos. Más tarde, el British Journal of
activadas. La Tabla 1 enumera algunas de las
Medicine y otras revistas solicitaron una
lecciones importantes del fracaso del ensayo
investigación de ensayo más crítica, independiente
TGN1412.
de las autoridades que aprobaron el ensayo. Con
este fin, se formó un grupo científico experto bajo
el profesor Gordon Duff que investigó más a
fondo las preocupaciones biológicas y éticas que
pueden haber resultado en las desastrosas
consecuencias. Justo después de unos minutos de
infusión de drogas, los seis voluntarios humanos
comenzaron a sufrir un síndrome de liberación de
citoquinas grave que provocó una inflamación
severa. Se observaron efectos similares en un
pequeño número de pacientes tratados con
rituximab, muromonab-CD3 y anticuerpos
alemtuzumab. Incluso el folleto de investigación
en su texto mencionaba la precaución sobre la
posibilidad del síndrome de liberación de
citoquinas. A pesar de conocer estos hechos, la
infusión de TGN1412 administrada a los seis
voluntarios en un corto período de tiempo fue una
preocupación seria en la realización del juicio.
Además, cuando se infundió al último voluntario,
el primer voluntario ya había comenzado a
mostrar efectos adversos. A pesar de esta
observación, el sexto voluntario todavía estaba los resultados tóxicos observados en los estudios de
infundido con la droga. Además, el lugar donde se fase II. Incluso un estudio piloto en 43 pacientes
realizó el ensayo no era un hospital, sino una tratados durante 2 y 4 semanas con Fialuridina no
unidad alquilada de forma privada por Paraxel, lo reveló ningún signo de toxicidad hepática en el
que retrasó el diagnóstico rápido y el tratamiento examen inicial. Durante la semana 13 de los
de los voluntarios afectados. Además, la prueba estudios de fase II, uno de los pacientes desarrolló
preclínica no incluyó una prueba de alergia. Esto repentinamente toxicidad hepática y acidosis
fue importante porque CD28 también es expresado láctica. En este punto, el ensayo se detuvo para
por las células responsables de la alergia y el hecho todos los demás pacientes. Incluso después de la
de que las reacciones adversas fueron inmediatas, interrupción de la administración de Fialuridina,
se relaciona con la liberación de citocinas otros siete pacientes mostraron signos de toxicidad
preformadas en gránulos de células inmunes hepática grave, cinco de los cuales no pudieron
mediadoras de alergia. La inclusión de una prueba sobrevivir y otros dos pudieron sobrevivir solo
de alergia en estudios preclínicos podría haber después del trasplante de hígado. Fue informado
predicho la liberación masiva de citoquinas. por Richardson et al. que la Fialuridina se acumula
Además, la prueba preclínica no incluyó una en el ADN genómico en el hígado y también en
prueba de alergia. Esto fue importante porque otros tejidos después de la administración crónica
CD28 también es expresado por las células de fármacos orales. La acumulación de fialuridina
responsables de la alergia y el hecho de que las en el ADN genómico específicamente en el hígado
reacciones adversas fueron inmediatas, se relaciona puede ser responsable de sus efectos tóxicos debido
con la liberación de citocinas preformadas en a la producción de ADN mitocondrial defectuoso
gránulos de células inmunes mediadoras de alergia. que resulta en altos niveles de ácido láctico y
La inclusión de una prueba de alergia en estudios depósito de grasa en las microvesículas
preclínicos podría haber predicho la liberación mitocondriales. La fialuridina puede incorporarse
masiva de citoquinas. Además, la prueba preclínica al ADN naciente celular y mitocondrial, lo que
no incluyó una prueba de alergia. Esto fue puede provocar la inhibición de la síntesis de ADN
importante porque CD28 también es expresado por o la síntesis de ADN anormal. Esta tragedia
las células responsables de la alergia y el hecho de inesperada ha centrado la atención de los
que las reacciones adversas fueron inmediatas, se investigadores en la posibilidad de un nuevo tipo
relaciona con la liberación de citocinas de efecto tóxico retardado debido a una lesión
preformadas en gránulos de células inmunes mitocondrial. Más tarde, después de estos
mediadoras de alergia. La inclusión de una prueba desastrosos resultados del ensayo, se utilizaron
de alergia en estudios preclínicos podría haber marmotas con infección por el virus de la hepatitis
predicho la liberación masiva de citoquinas. B para evaluar la hepatotoxicidad. El objetivo
principal de este estudio fue desarrollar un modelo
En otro ensayo clínico realizado por el Instituto
animal adecuado, que pueda predecir la toxicidad
Nacional de Salud para el medicamento
clínica en humanos mediante estudios preclínicos
Fialuridina, un análogo de timidina con actividad
antes del uso de análogos de nucleósidos en
antiviral contra el virus de la hepatitis B mostró
ensayos clínicos. El tratamiento inicial de 8
reacciones adversas en ensayos clínicos de fase 2
semanas mostró una disminución en los niveles
que condujeron a la muerte de cinco voluntarios
séricos del virus de la hepatitis B, pero luego, a
humanos debido a toxicidad hepática grave y
partir de la semana 12 en adelante, las marmotas
acidosis láctica. Antes de realizar ensayos en
comenzaron a perder peso y comenzaron a mostrar
humanos, la Fialuridina se probó en diferentes
lesiones mitocondriales. Dado que no se llevaron a
animales, incluidos ratones, ratas, perros, monos y
cabo tales estudios de administración crónica antes
marmotas. Estos estudios demostraron que dosis
del ensayo clínico con Fialuridina, los estudios
cien veces más altas que las administradas a
preclínicos no detectaron los efectos de toxicidad
humanos no indujeron reacciones tóxicas. Además,
crónica observados. Ahora, para todos los estudios
los modelos animales mostraron toxicidad de la
preclínicos que involucran análogos de nucleósidos
médula ósea y el corazón sin signos de lesión
para el tratamiento del VHB, se utiliza un modelo
mitocondrial. Ninguno de los estudios de toxicidad
de marmota para evaluar la toxicidad mitocondrial.
preclínica en animales de laboratorio pudo predecir
CONCLUSIÓN
Los medicamentos que muestran seguridad y
eficacia en modelos animales preclínicos pueden
mostrar propiedades farmacológicas muy
diferentes cuando se administran a humanos. El
desarrollo de modelos preclínicos adecuados que
puedan predecir eficientemente el comportamiento
de los medicamentos en humanos es muy esencial
antes de probar un medicamento en un sujeto
humano. Primero en el hombre, los ensayos en
humanos de moléculas biológicas potentes deben
incluir pruebas iniciales en un número muy menor
de voluntarios humanos antes de la administración
del medicamento a un mayor número de
voluntarios humanos. Los incidentes mencionados
anteriormente, especialmente el incidente de
TeGenero, fueron una llamada alarmante para los
investigadores y también para el ensayo que
aprueba a las autoridades reguladoras sobre la
imprevisibilidad relacionada con la toxicidad de
nuevos medicamentos en seres humanos,
especialmente para biológicos con un nuevo
mecanismo de acción como TGN1412. Aunque
siempre existe un riesgo relacionado con los
ensayos clínicos, estos riesgos pueden reducirse
potencialmente si se puede desarrollar más
investigación científica hacia el desarrollo de
modelos animales que imiten estrechamente el
comportamiento de los medicamentos en humanos.

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