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Act y Cancer PDF
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49-70
Resumen Abstract
El sufrimiento que se deriva verbalmente del The suffering correlated to having cancer is
hecho de padecer una enfermedad de cáncer es an experience that most patients confront.
una circunstancia a la que se enfrentan todos los However, in spite of the psychological impact
pacientes en esa situación. Sin embargo, y a of such an event, the course of life is affected
pesar del impacto psicológico que engendra tal by the way patients cope with fears, worries,
circunstancia, el curso de la vida de los pacien- negative memories and thoughts about the
tes se ve afectado por el afrontamiento ante los future. High believability with such private
miedos, preocupaciones, recuerdos negativos y events occur when a patient behaves accor-
pensamientos sobre lo que ocurrirá. El afronta- ding to them and, consequently, his or her life
miento con gran credibilidad en tales eventos becomes limited and impoverished. Experien-
privados conduce a una limitación y empobre- tial Avoidance Disorder (EAD) is a core com-
cimiento vital que incrementa el sufrimiento ponent in such cases and it is defined by beha-
personal. El Trastorno de Evitación Experiencial vioral rigidity. Acceptance and Commitment
(TEE) sería un componente central en tales casos Therapy (ACT) is being shown effective in alte-
que se define por la rigidez conductual frente a ring the verbal contexts that define EAD and,
los eventos privados. La Terapia de Aceptación consequently, in promoting behavioral flexibi-
y Compromiso (ACT) se está mostrando efecti- lity. The present paper is aimed only to briefly
va para alterar los contextos verbales que tie- expose ACT interventions with breast-cancer
nen atrapado al paciente en el TEE y, por tanto, patients.
promueve la flexibilidad conductual. El presen-
te artículo sólo tiene como objetivo una expo- Keywords: Acceptance and Commitment
sición breve de la intervención de ACT con Therapy, Experiential Avoidance Disorder,
pacientes de cáncer de mama. psychological treatment, breast cancer.
medios eliminar sus temores, penas y pade- M.: Sí, es que ellos no tienen tacto,
cimientos como un modo de sentirse mejor pero me siento muy sola, me hace
ante la amenaza que asocian al cáncer. El falta compañía. Me apetece que
siguiente extracto de una sesión mantenida alguien vaya a visitarme, claro. La
con M., una mujer de 35 años con cáncer gente últimamente ni lo intenta,
de mama, reproduce la situación de después de no coger el teléfono a
muchos pacientes observados en nuestra la tercera vez la gente deja de lla-
práctica clínica. Lo siguiente ilustra la reac- mar... es que me encuentro muy
ción de M. al diagnóstico de cáncer: sola... cuando siempre he tenido
M.: Me lo tomé muy mal, al principio muchos amigos...
por la operación más que por la Aunque al aislarse de sus seres queri-
enfermedad. Pensaba que cuando dos, M. conseguía alejar momentáneamen-
me abrieran aquello estaría exten- te parte del malestar relacionado con el
dido, que me moriría en la opera- cáncer, el resultado global de esas acciones
ción, ... miles de cosas se me vení- terminaba siendo altamente inhabilitante
an a la cabeza, aquello era un sin ya que suponía apartarse de lo fundamen-
vivir, no comía, no hablaba con tal para ella (cuidado de su hijo, familia,
nadie, pasaba de mi hija, se me amigos, etc.). Parece, pues, que los pacien-
olvidaba su biberón... con mi mari- tes están centrados en sus pensamientos y
do en aquellos días ni siquiera emociones (ansiedad, culpa, rabia, baja
hablamos una vez, yo tenía la autoestima, sensación de indefensión,
cabeza en otro lado... y ahora más temor a la recidiva, etc.), o sea que su vida
que nada es miedo a lo que vendrá, gira en torno a ello. Esto ha llevado a pro-
a cuando se me caiga el pelo, me poner que el afrontamiento del diagnóstico
da mucha impresión la gente calva y el proceso de la enfermedad de cáncer
y no sé qué pasará. puede iniciar y conformar un patrón con-
Terapeuta (T.): ¿Qué haces cuando te ductual rígido de regulación de los eventos
viene el miedo? privados para vivir. Este patrón se ha deno-
M.: Intento no pensar, pensar en otra minado Trastorno de Evitación Experien-
cosa, distraerme con la televisión, cial (TEE)(1-3) y aunque a corto plazo resulte
que se me vaya de la cabeza. rentable a la persona por la reducción o
T.: ¿Y consigues que se te vaya, dejar- supresión de pensamientos y emociones
lo fuera de tu mente? desagradables relacionadas con el cáncer,
M.: A veces sí... pero a veces no, no sé supone mecanismos limitantes de actua-
cómo lograrlo, es como que si te ción por los valores del paciente, más allá
descuidas te vuelve una y otra vez, de los problemas directamente derivados
no lo hago bien y nunca consigo de la enfermedad. Según esta propuesta,
que se me vaya del todo... aunque los enfermos de cáncer pueden
T.: ¿Qué más sueles hacer para que no mostrar múltiples desórdenes en circuns-
pensar en eso? tancias diversas(4-6) la mayor parte de estos
M.: No atiendo el teléfono, no abro la comportamientos tendrían como propósito
puerta, ni quiero hablar con ami- la eliminación o reducción parcial de las
gos, ni familiares, nadie. Porque propias respuestas privadas relacionadas
ellos preguntan, o no me pregun- con el cáncer, a pesar del costo que ello
tan, pero yo sé lo que están pensan- supone en términos de inutilidad y altera-
do, me ponen cara de lástima y no ción de la vida. Inutilidad, en efecto, por
me gusta nada tener la sensación cuanto ante la presencia de sentimientos
de que les doy lástima. negativos, recuerdos desagradables, sensa-
T.: Entonces ¿Te has apartado de tu ciones de abatimiento, temor a la muerte,
gente? dolor, o cualesquiera funciones aversivas
La aplicación de la terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento de problemas psicológicos asociados al cáncer 51
con un cáncer pueda estar limitando su vida se acabó, no sirvo para nada!”) como si fue-
en el esfuerzo por evitar entrar en contacto sen los eventos a los que hacen referencia
con sus experiencias privadas, se acude a puede generar problemas, pues esas pala-
los procesos verbales implicados en el bras pueden terminar evitándose tanto
aprendizaje relacional o simbólico que como los eventos reales con los que direc-
cada comunidad moldea en sus miembros ta o de forma derivada están relacionadas.
desde edades muy tempranas (para una Los eventos privados pueden adquirir así
revisión extensa de la literatura sobre apren- una realidad que no tienen (convertirse en
dizaje relacional y derivación de funciones “barreras infranqueables” para actuar en
psicológicas se remite a Hayes, Barnes- dirección a las cosas que importan en la
Holmes y Roche(10) y Wilson y Luciano(8)). vida), de modo que la persona con cáncer
Muy brevemente, desde temprano en la puede quedar fundida a los mismos, sin la
vida, aprendemos a responder a unos even- perspectiva suficiente para discriminar que
tos en términos de otros y a generar nuevas son funciones verbales que conlleva la pro-
relaciones entre eventos de un modo indi- pia historia en cada circunstancia y
recto o derivado. Por ejemplo, el niño momento y que uno puede responder con
aprende pronto a nombrar las cosas a su flexibilidad ante ellas (para lo que se nece-
alrededor y a sí mismo de modo que even- sita un mínimo de distanciamiento de los
tos-nombres acaban siendo bidirecciona- propios eventos privados). Un claro ejem-
les, y una función dada a uno de ellos aca- plo relativo al tema que nos ocupa es la evi-
ba pasando a todos los estímulos ajustados tación deliberada de la palabra cáncer
en relación. El niño aprende a través de observada tanto en los pacientes, en sus
numerosos ejemplos, diferentes tipos de familiares e incluso en los profesionales de
relaciones más allá de la relación “es”. Por la salud(11).
ejemplo, la relación “contraria” entre even- Del hecho de ser verbales, se deriva
tos , de “mayor o menor que”, “de cerca y también en los enfermos una gran dosis de
lejos”, de “allí y aquí”, de “ahora, antes y sufrimiento actualizada por los recuerdos
después”. Estos comportamientos verbales de las experiencias de otros familiares o
permiten al niño adaptarse con mucha efi- amigos que han padecido la misma enfer-
cacia a su ambiente en tanto que le permi- medad y cuyo final fue el peor, al sentir el
tirá responder a numerosos estímulos de dolor que provocan tales recuerdos y pen-
modo distinto en tanto sean situados en tor- samientos como si tales hechos estuvieran
no a unas y otras claves o funciones verba- ocurriendo en el momento actual. Altos
les. Es así que si, por ejemplo, se dice que niveles de amargura también se derivan de
algo está cerca no tendrá el mismo efecto comparar dónde está uno, después de pasar
que si se dice que está lejos (en tiempo y en por los tratamientos y dónde quisiera estar
espacio). Igualmente, si a un niño se le dice en relación con los proyectos vitales que
que “el cáncer” es la peor enfermedad, que antes se tenían, o al comparar quién se ha
es como “morirse”, el niño podrá verse o ver sido y quién se es, después de intervencio-
a quién se le diagnostique un cáncer de un nes que pueden modificar aspectos estéti-
modo “muy limitante”, “muy malo”, “cer- cos y del funcionamiento físico cotidiano.
cano a la muerte” y se derivarían o harían También se sufre ante la idea de una recaí-
muy presentes todas las sensaciones y acti- da, o ante la posibilidad de que miembros
vidades cercanas a “enfermedad” y contra- de la familia padezcan la misma enferme-
rias a “tener vida por delante”. dad. Esto es así en tanto que, genéricamen-
Aunque estas habilidades verbales son te, “tener cáncer” se relaciona con “grave-
altamente adaptativas y son justamente las dad”, con “incapacidad para disfrutar, para
que están a la base del progreso de la huma- seguir haciendo lo que uno quiere” y cual-
nidad, sin embargo, a veces el responder a quier pensamiento sobre una posible reca-
las palabras (por ejemplo, “!es el fin, mi vida ída trae al presente todas esas funciones y
La aplicación de la terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento de problemas psicológicos asociados al cáncer 53
pueden ser controlados, siempre de acuer- es precisamente que el lector a través de los
do con sus valores personales, haciéndose diferentes ejemplos que se proporcionan
máximamente responsable de las conse- llegue a captar las funciones que están en
cuencias de cada elección. juego en los distintos componentes y méto-
dos de ACT, para que luego él en su prácti-
ca clínica pueda adaptarlos a la problemá-
LOS PRINCIPALES COMPONENTES tica de cada paciente particular. No obstan-
DE ACT Y SU APLICACIÓN A te, se indican previamente dos apuntes
PACIENTES CON CÁNCER. genéricos relativos a los componentes y a
los métodos clínicos de la terapia, para
ACT no está formulada de forma espe-
poner en antecedentes al lector que por pri-
cífica para ninguna población de pacientes
mera vez se encuentra con esta aproxima-
en particular, ni va dirigida a una alteración
ción clínica.
conductual concreta, por ser, como se ha
Los componentes y fases de ACT se han
visto, un sistema terapéutico basado en una
presentado con ligeras variaciones en los
clasificación funcional y no topográfica de
distintos textos que sobre la terapia se han
los problemas psicológicos. ACT está con-
ido publicando(7,8,15-17). Una versión actua-
cebida para el tratamiento de todas aque- lizada y muy práctica se recoge en Hayes y
llas personas que muestran un trastorno de Strosahl(18) en la que se resaltan seis proce-
evitación experiencial cronificado y limi- sos centrales en ACT que confluyen o defi-
tante, aunque también es factible su aplica- nen la flexibilidad psicológica como obje-
ción breve cuando aún no se ha cronifica- tivo prioritario en contra de la rigidez con-
do el patrón de evitación experiencial. En ductual del trastorno de evitación experien-
este apartado se van a ilustrar las interven- cial. Estos seis procesos, cruzados entre sí,
ciones centrales de ACT en su aplicación a son: Aceptación, Defusión cognitiva, el Yo
pacientes con cáncer que muestran un como contexto, el Contacto con el momen-
patrón de evitación experiencial destructi- to presente, los Valores y el Compromiso
vo. La evidencia de la utilidad de ACT con con la acción. Todos estos procesos son los
este tipo de pacientes proviene de estudios implicados en los procesos más genéricos
de caso –que sólo son informativos-(3) y de de aceptación y conciencia de la experien-
ensayos clínico-experimentales(13,14). Por cia privada a la par que en el compromiso
tanto, se requieren investigación con ensa- y cambio conductual (remitimos al lector al
yos controlados. texto citado para su completa exposición).
En lugar de seguir el esquema habitual En la presente aplicación a pacientes con
que se encuentra en otros textos, donde se cáncer, haremos la exposición de estos ele-
detallan los distinto componentes de la tera- mentos considerando dos apartados; por un
pia, se van a exponer las intervenciones lado, las interacciones dirigidas a generar la
terapéuticas fundamentales en ACT con el experiencia de la desesperanza creativa y la
apoyo de extractos de sesiones clínicas lle- clarificación de los valores; y por otro lado,
vadas a cabo con pacientes de cáncer en el el trabajo específico dirigido a la desactiva-
seno del grupo de investigación al que per- ción de funciones psicológicas (defusión y
tenecen las autoras del presente trabajo (la contexto del yo) a través de las acciones
identidad personal y otros detalles han sido para desliteralizar y para producir la nece-
alterados en esta presentación). saria diferenciación en las dimensiones del
Se suele decir que ACT exige un conti- yo. Los componentes centrales en ACT no
nuo análisis funcional de las situaciones clí- son fases a seguir en un orden particular ni
nicamente relevantes que ocurren dentro y desde luego configuran un protocolo rígido
fuera de sesión y que por ello no existen sino extraordinariamente flexible de mane-
protocolos clínicos cerrados. Pues bien, lo ra que los métodos clínicos no han de ser
que se busca con esta forma de exposición formalmente similares de unos casos a
La aplicación de la terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento de problemas psicológicos asociados al cáncer 55
corto plazo, pero esta elección también lle- T: No tiene porqué ser de ningún
va implícito el peligro que supone no seguir modo, pero para ti, ¿las amistades
el tratamiento oportuno y las limitaciones son importantes?
que, a la corta y a la larga generará en otros R: Sí, desde que estoy viuda me apo-
ámbitos de su vida (por ejemplo, en sus rela- yo mucho en ellas. Pero, es muy
ciones con los hijos, con su pareja o en su duro ver cómo tus compañeras
trabajo). Esta práctica implica que el clien- recaen y no quiero hacerles sufrir.
te realice compromisos significativos con T: ¿Abandonar el grupo en qué direc-
aspectos de su vida que para él son relevan- ción iría? ¿Sería eso cultivar su
tes, lo que le devuelve un sentido de domi- amistad? ¿Te acercaría en tu rela-
nio de su existencia y de fortalecimiento ción con ellas?
sobre sus posibilidades que, en algunos R: No, bueno me alejaría, es que no
casos, podría haberse debilitado o suprimi- tendría que verlas, ni ellas a mí.
do debido a la cronicidad de la enfermedad, T: No verlas ¿para qué te serviría?
la agresividad de los tratamientos, las repe- R: Bueno que no tengan que acompa-
tidas hospitalizaciones, etc(21). ñarme al hospital, que no hable-
El análisis funcional de los recorridos o mos del tema, que no me sienta, ni
facetas valiosas para el paciente se sitúa se sientan mal...
desde el inicio del tratamiento y son un refe- T: Y por otro lado, no verlas ¿tiene que
rente continuo a lo largo del proceso ya que ver con el valor que para ti tiene la
son la guía del cambio conductual y hay amistad?
que trabajar desde ellos en cada situación R: Poco.
que el cliente traiga a sesión. Veámoslo con T: Dejarías entonces de cultivar tu
el caso de R., una mujer que participaba de relación con ellas para no pasarlo
sesiones de grupo para mujeres con cáncer mal tú y que ellas no lo pasen mal,
de mama y que cuando le fue diagnostica- ¿es así?
da una metástasis contactó con la terapeu- R: Sí, no lo había pensando así.
ta individualmente para comunicarle su T: Y si la que tuviese que comenzar
deseo de abandonar el grupo. Entendía que con quimio fuese Delia ¿A ti qué te
los nuevos ciclos de quimioterapia le afec- gustaría hacer con ella?
tarían tanto a ella, como al resto de sus com- R: A mi me gustaría estar con ella,
pañeras, por lo que quería mantener oculta ayudarle en lo que pudiera, pero es
la noticia y comenzar con terapia indivi- duro ir a ver a alguien enfermo, ver
dual. Esta intervención ejemplifica cómo el la calva de alguna...
terapeuta ACT trata de generar las condicio- T: ¿Dejaría de importarte entonces
nes para que la cliente pueda clarificar sus porque resultase duro?
fines o direcciones valiosas en términos de R: No, todo lo contrario, cuando más
sus acciones así como contactar con su te necesita...
experiencia privada ante la inviabilidad del T: Es extraño, parece ser que las cosas
control, por ejemplo, de algunos de sus que más duelen son las que encie-
pensamientos, sensaciones y recuerdos: rran algo de valor... las que verda-
T: ¿Y dime R. qué significan para ti tus deramente importan... las amigas,
compañeras del grupo? la salud. ¿Irías a ver a una amiga al
R: Ellas son importantes, me he senti- hospital aún con el dolor que eso
do comprendida y acompañada, pueda traer?
nos hemos hecho buenas amigas... R: Sí que lo haría
salimos y planeamos actividades. T: Y si, a pesar del dolor que pueda
T: ¿Te da igual alejarte de ellas? traer pensar que ellas están sufrien-
R: ¡Pfff...! ¡si es por ellas!, lo van a do por ti, sigues cultivando la rela-
pasar mal y yo también... ción de amistad con tus compañe-
La aplicación de la terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento de problemas psicológicos asociados al cáncer 57
ras. ¿Hacia dónde te llevaría conti- que las plantas son las cosas impor-
nuar con ellas? tantes que hay en tu vida... Si así
R: Estaría más acompañada, me senti- fuera, dime qué plantas tienes, cuá-
ría comprendida, seguiría con mis les son esas facetas relevantes en tu
actividades... ellas podrían contar vida y dime cómo las ves en los últi-
conmigo... (llora). mos meses ¿Están frondosas o algo
T: ¿Cuál es tu experiencia alejándote mustias?
de las personas que quieres? C: Más bien mustias...
R: (Llora) T: Dime cuáles son tus plantas y
La exposición a los eventos aversivos tómate un tiempo para ver cómo
así como a los costos implicados en la evi- están.
tación, suele llevar a los clientes de ACT a (silencio)… Dime una planta impor-
manifestar que algunas sesiones les resultan tante, una parte relevante de ti
intensas, incluso dolorosas. Esta experien- C: Mis hijos… Los veo muy mal
cia de la desesperanza creativa surge al T: Dime otro aspecto relevante en tu
confrontar al paciente con su propio hacer, vida, otra planta de tu jardín
con lo que pretende y lo que consigue a cor- C: Mi trabajo… (muy calladamente)
to y a largo plazo, en relación tanto a su También muy mal. Voy, pero no
vida, como a su sintomatología. Frente a consigo…
este tipo de experiencias intensas el tera- (se revisan otras áreas o facetas de su
peuta debe preguntar a sus clientes sobre si vida del mismo modo)
ese malestar que aparece en sesión se pare- T: Dime, observándote en lo que
ce al que tiene en situaciones cotidianas, haces cada día, dirías que has cul-
también sobre lo que hace con ello y lo que tivado las plantas mucho, poco,
consigue tanto a corto como a largo plazo. nada… ¿Dime qué te ves haciendo
Por ejemplo, ¿desviar los pensamientos sur- cada día al salir al jardín?¿Has cul-
gidos con la enfermedad le ha servido para tivado tu trabajo, has estado con tus
vivir mejor?. La experiencia que el pacien- hijos como tú quieres estar?
te lleva a sesión señala que centrarse en sus C: Muy poco y muy mal (muy triste-
reacciones a la enfermedad e intentar modi- mente). Apenas cuido las plantas.
ficar o desviar lo que piensa o siente, ha No puedo hacerlo. Me invade la tris-
supuesto restringir considerablemente su teza, la rabia, tengo mucha pena…
vida. Además, ni su malestar, ni sus miedos ¿Qué voy a hacer?(llorando)
y pensamientos molestos se han reducido, T: ¿Qué hay que impide que cultives
sino todo lo contrario. Esta confrontación es tus plantas cada día? ¿Dime lo
dolorosa en tanto que el cliente experimen- importante que son tus hijos, tu tra-
tará las consecuencias de lo que ha hecho bajo para ti?
y lo que ha conseguido y todo ello a pesar C: Me gustaría que tuvieran una
de estar convencido de hacer lo que tenía madre normal, sin rabia, sin triste-
que hacer. La Metáfora del Jardín (como za, sin cáncer…, pero me siento
posible análogo de la vida) es una de las que muy triste con ellos, no me veo nor-
pueden servir para contactar con las áreas mal…
valiosas que uno tiene y con la experiencia T: Veamos si el ejemplo del jardinero
de cómo están y lo que uno ha hecho en los nos vale. Como bien sabes un jar-
últimos tiempos. dinero no tiene un jardín para tener
T: Supón que eres un jardinero, amas malas hierbas sino flores bonitas,
tu jardín, que es sólo tuyo y, por que huelan bien …, pero, ¿Es posi-
tanto, eres la única responsable del ble tener un jardín sin que crezcan
cuidado de tus plantas. Imagina malas hierbas?
58 Marisa Beatriz Páez et al.
C: No, siempre andan por ahí T: Ya sé, ¿Es ésa otra mala hierba, ver-
T: Imagina que al jardinero no le gus- dad?… ¿Cómo le ha ido a tu jardín
tan las malas hierbas y tan pronto al dedicarte a cortarlas? ¿Has con-
las ve, las corta. Anda por allí pen- seguido tu propósito?… ¿Has con-
diente de las malas hierbas para seguido que no estén esas sensa-
cortarlas en cuanto crezcan. Ocu- ciones presentes casi cada día?
rre que cuanto más las corta, más C: No, claro que no. Cada día me
crecen y así pasa el día sin sopor- siento peor y cada vez mi vida está
tar las malas hierbas y rápidamen- peor.
te afanándose para que desaparez- T: ¿Y si en lugar de empeñarte en
can, pero las malas hierbas están arrancarlas nos centramos en el
ahí cada mañana y no lo consigue. cuidado de las plantas que te
Se desespera y se entretiene cada importan, que más quieres?
día más en cortarlas pero no consi- C: No quiero que crezcan las malas
gue eliminarlas del jardín. Lo más hierbas y ahora (llorando) me pare-
grave es que gasta la mayor parte ce que estoy viendo que yo las
del tiempo en ello y cada vez hago más fuerte… ¡Pero entonces
menos en sus plantas. Sus plantas que voy hacer! ¡No sé cómo cuidar
entonces están cada vez más mus- mis plantas con todo esto encima!
tias… ¿Se parece esto a lo que El objetivo de estas intervenciones es
haces con tus sensaciones de desestabilizar la estrategia rígida e ineficaz,
“estoy mal, ya no puedo, esto no según sus valores, que viene empleando el
me gusta, tengo miedo...”? paciente y en la que se encuentra atrapa-
C: Es justo lo que me pasa. Tengo do. Se trata de que al tomar un poco de
muchas malas hierbas y no quiero perspectiva se pueda ver a sí mismo en esa
tener eso. Otros no las tienen estrategia ineficaz y ante la imperiosa nece-
T: ¿Es ésa otra mala hierba que cortar? sidad de hacer algo. Se trata de generar fle-
C: Sí (muy triste) xibilidad ante los miedos, la tristeza, de
T: ¿Tan pronto como sacas una, apa- modo que no sólo reaccione evitándolos
rece otra? ¿Y otra? ¿Y otra? (cortando las malas hierbas) sino que pue-
C: Sí, y siempre girando sobre lo da disponer de una alternativa: la de apren-
mismo,¡No puedo arrancarlas del der a vivir con los miedos en tanto que lo
todo! contrario sabe por experiencia hacia dón-
T: ¿Esa es otra hierba, verdad? ¡No de le conduce. Experimentar la desespe-
puedo arrancarlas del todo! ranza creativa ocurre cuando el cliente
C: … Si… y me marcho y no cuido a experimenta allí mismo que lleva tiempo
mis hijos, al menos como querría queriendo ir a A (sus hijos, trabajo, etc.),
T: ¿Cómo está tu jardín al estar pen- creyendo, además, que actuaba en esa
diente de cuándo crece la mala dirección (ajustándose a: “es necesario,
hierba, de cómo cortarla, de aca- primero, eliminar los miedos, la tristeza,
bar con ella? etcétera para poder afrontar la vida”) y
C: Como un desierto (llora) haber llegado a Z (más miedos, más triste-
T: ¿Y si tener plantas significa que za y una vida mucho menos rica y valiosa).
también tiene que haber malas Esta vivencia proporciona a la situación
hierbas? ¿Acaso hay algún jardín problema un valor aún más aversivo que
sólo con bonitas plantas y sin antes, ya que “lo que hace” no le vale, y
malas hierbas? ¿Y si son parte del pone en evidencia su razonamiento y, por
jardín? tanto, pone en cuestión que no tiene razón
C: No sé... Es muy difícil cuidar a mis a pesar de creerse cargado de razón y de
hijos y tener esto. razones para actuar en torno al miedo y la
La aplicación de la terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento de problemas psicológicos asociados al cáncer 59
tristeza. No consigue lo que quiere, lo que último vale mencionar que el índice de
busca para poder seguir viviendo y además abandono en el tratamiento de ACT en
experimenta las funciones aversivas de “no pacientes con cáncer es, según nuestra
saber qué hacer”. En síntesis, se encuentra experiencia y a pesar de la intensidad de
peor que al principio aunque esa experien- las intervenciones, mínimo.
cia de desesperanza es creativa en tanto es
un paso necesario para poder actuar de un
La Clarificación de Valores
modo valioso aunque resulte doloroso,
especialmente a corto término. Por eso, un La intervención directa en clarificación
terapeuta ACT no valorará esas sensacio- de valores se inicia al hilo de la experiencia
nes como retrocesos sino un gran avance y de desesperanza creativa en tanto que los
así habrá de compartirlo con el cliente. valores, como reforzadores construidos
Numerosas metáforas y ejemplos sirven socialmente, son el corazón que bombea la
para mostrar ese proceso inicial –y proba- vida del paciente (son las “plantas que uno
blemente habrá de ocurrir más de una vez. tiene en el jardín de su vida y que elige, o
Por ejemplo, el dolor es signo de curación no, cuidarlas. Incluso está aquella planta
(para limpiar una herida hay que desinfec- que uno no ha puesto –por ejemplo, una
tar y duele), a veces lo que uno quiere supo- enfermedad crónica-, que no es querida en
ne un gran esfuerzo. La metáfora del vaso sí misma pero cuyo cuidado es vital para
sucio sería una más (véanse los manuales poder cuidar el resto). Los valores son direc-
antes citados). ciones de valor y las actuaciones en esa
Es importante diferenciar que lo deses- dirección estarán cargadas, cada una, de
peranzador, lo que no tiene remedio, es la valencia relativamente positiva por su sig-
estrategia que ha venido empleando y no nificado personal, incluso cuando conlle-
es su vida o él mismo como persona. Es cre- van funciones aversivas. En una perspecti-
ativa porque a partir de esta vivencia ya va funcional, la clave del comportamiento
sabe por su experiencia lo que no funcio- es la función, las consecuencias, y en ACT
na y entonces estará en disposición de vis- se trata de situar esa función en lo que es de
lumbrar otras opciones. Se sitúa a la perso- valor para el paciente -y que no consigue
na frente a su dolor, sus miedos pero con lo que hace, al menos a la larga.
abriéndose paso a la posibilidad de elegir El proceso de intervención en valores
si hacer lo que ya sabe bien hacer (y sus supone, en primer término, la clarificación
resultados) o hacer algo diferente. Se de las consecuencias de la regulación ver-
comienza a abrir paso la responsabilidad bal ineficaz (“Primero hay que eliminar el
de su elección en tanto antes no había elec- malestar, el dolor y así podré actuar o hacer
ción posible: reaccionaba a las malas hier- lo que quiero”) y responde a preguntas
bas, cortándolas, sin más ¿qué otra cosa, como, ¿Estás satisfecho con el esfuerzo rea-
acaso, podía hacer? Este proceso abre alter- lizado en los últimos meses, con lo hecho
nativas que enmarcan las funciones aversi- en cada área importante de tu vida?, ¿Has
vas de los eventos privados en coordina- sido fiel en lo que has hecho con lo que te
ción temporal con las acciones valiosas de importa?, ¿Cuán importantes son para ti
manera que tanto el valor negativo y evita- estas facetas o áreas? ¿Qué se interpone
tivo de los eventos con funciones aversivas entre ti y cultivar esas facetas?. En segundo
comienza a flexibilizarse (12,22, 23). Así es que término, supone la intervención explícita
el dolor de la desesperanza se acompaña sobre lo que realmente se valora como
del valor que tiene para lo que le importa direcciones vitales en el sentido de elección
en su vida. En modo alguno significa personal, esto es, para comprometerse con
“pasarlo mal por pasarlo mal”, sino que es una dirección de valor y mantenerse en ello
una experiencia dolorosa pero cargada de porque así se elige porque contiene un sen-
significado personal. En relación con esto tido de calidad personal. La clarificación de
60 Marisa Beatriz Páez et al.
actuar se ilustra con el caso de A. una mujer plano de la elección personal sostenidas
con cáncer de mama sometida a una mas- desde lo que el cliente verdaderamente
tectomía: valora. El uso de numerosos ejemplos y
A: Mi marido intenta acercarse a mí, ejercicios muestran que siempre tenemos
pero yo me hago la tonta. No, no dispuestas razones para justificar una
puedo dejar que me toque, con los acción u otra, pero que finalmente lo impor-
kilos extra que tengo y eso que ten- tante es situar la acción en el contexto de la
go ahí (señala el pecho). Soy inca- elección personal.
paz. Además no puedo quedarme T: Veamos. Has sido diagnosticada de
embarazada, estoy menopáusica cáncer, te han practicado una mas-
desde que estoy con hormonas, tectomía, estás en tratamiento con
pero claro una no sabe... El caso es hormonas y has aumentado consi-
que ¡pobrecillo! tiene mucha derablemente tu peso. Tienes una
paciencia, no me dice nada, pero pareja con la que la relación iba
un día se va a ir de mi lado (llora). muy bien hasta este momento ¿Es
T: ¿Qué te gustaría hacer con él?. así la situación? Pensemos en dife-
¿Qué estarías haciendo como rentes finales para esta historia,
esposa ideal según tú ? ¿Qué podría hacer con su pareja
A: Siempre hemos estado muy unidos una mujer en esas condiciones?
y hemos disfrutado mucho en las A: Podría divorciarse.
relaciones sexuales, pero es que T: Sí, ¿Qué más?
ahora no puedo, así no... A: Podría buscar una manera diferen-
T: ¿Que te impide hacerlo, dar ese te de relacionarse, sin desnudarse
paso? por ejemplo.
A: Vergüenza, estoy horrible (llora). T: ¿Qué más? ¿Podría hablar abierta-
No soy la misma de antes, he per- mente con él de lo que le ocurre,
dido muchísimo, no quiero desnu- de sus dudas, de sus preocupacio-
darme, no puedo mirarme al espe- nes?
jo, imagina, ¡qué puede pensar! A: Sí, podría alejarse, hacer como si
no se diera cuenta que él desea
T: A ver si entiendo, piensas que estás
estar con ella...
horrible y ¿Esta es la razón para evi-
T: También... veamos ahora razones
tar las relaciones sexuales con tu
que podría dar la mujer en esta
marido?
situación para tener una relación
A: Sí, es que es así, ¿Crees que le va a
sexual.
gustar? Y es que no puedo. ¡No
A: Porque ama a su pareja... porque
puedo!
hace mucho que no tiene relacio-
T: ¿Y cómo repercute esto en tu rela- nes, para darle gusto...
ción? T: Sí… Veamos ahora razones que
A: Bueno, él no me dice nada, pero podría dar la mujer en esta situa-
claro, de ciertas cosas no habla- ción para no tener una relación
mos... sexual.
T: Esto que haces, no hablar de ello, A: Bueno porque se siente fea, porque
no acercarte o no permitir que se tiene miedo al rechazo, no se gus-
acerque, dime ¿Te está acercando ta a sí misma, tiene la autoestima
o alejando de tu marido? por el suelo...
A: Alejando. T: Ahora qué razones podría tener el
Desde ACT se intenta romper las rela- marido para continuar teniendo
ciones razones-acción destructivas para relaciones sexuales con su pareja
situar cualquiera de esas relaciones en el aún estando en esta situación.
62 Marisa Beatriz Páez et al.
A: Porque tiene ganas de tener sexo, Las razones (“nuestra mente consejera”)
porque quiere a su pareja más allá no son verdaderas causas de lo que hacemos.
de lo físico... Lo parecen a base de seguir sus consejos, o
T: Podríamos ver razones que el esposo sea haciendo lo que las razones sugieren. Es
podría dar para no tener relaciones así como las razones que nos damos, o nos
con su pareja en esas condiciones. dan, adquieren una credibilidad alta. Las
A: Sí, porque le impresiona, su pareja razones que los pacientes han aprendido y
ya no le gusta como antes, porque que surgen como “el consejero privado de
tiene temor a hacerle daño, porque cada uno” se refieren a sentirse mal, a pensa-
no sabe si pueden hacerlo como mientos negativos sobre el pasado y sobre un
siempre... futuro. El terapeuta ACT ha de ayudar al
T: Tenemos entonces razones de la paciente a que experimente dónde le ha con-
mujer para tener o no tener relacio- ducido seguir tales razones a pesar de que la
nes, las razones del esposo para lógica sea perfecta y consensuada. La cues-
tener o no tener relaciones, tam- tión es qué réditos le ha devengado hacerles
bién hemos recopilado distintas caso. El terapeuta ACT ayuda al paciente a
actuaciones frente a la misma situa- desequilibrar el sistema razonable de las
ción… Dime, según lo que haces, razones como causas del comportamiento
parece que sentirte mal con tu (finalmente, ¿dónde le ha llevado?), mientras
cuerpo es una razón absolutamen- que a la par ayuda a situar la relación razón-
te válida, de peso para alejarte de acción en el plano de la elección según el
tu marido como ocurre últimamen- marco de los valores personales. Por ejemplo,
te. Y bien, eso te da lo que te da. T: Supón que tener relaciones sexua-
¿Es eso lo que quieres?… Si la prio- les fuera como tocar este libro. Ya
ridad es esa, ¿Qué prioridad tiene sé que no es, pero ponte en la situa-
tu relación íntima? ción de que así fuera. Tener relacio-
A: Nula. nes sexuales, está siendo proble-
T: ¿Es eso lo que quieres? mático para ti ¿Qué viene cuando
A: No. te pido que toques el libro, cuando
T: Entonces, ¿qué puedes hacer con piensas en tener relaciones?
tantas razones? A: No puedo, me siento incómoda,
A: No sé. Hay tantas. No sé si valen me siento fea, tengo un cuerpo
de verdad. horrible, no le voy a gustar, me
T: ¿Qué te está diciendo eso, qué te pongo tensa, no quiero, no pue-
está aconsejando? do…
A: Pues que a lo mejor sí, que alguna T: ¿Puedes decir ”no quiero tocar el
de ellas puede valer. libro”, no me gusta, me pongo ten-
T: ¿Cuál es tu experiencia dejándote sa mientras lo tocas?
llevar por cualquiera de esas razo- A: No puedo!
nes que te salen a menudo cuando T: Toma, coge el libro mientras repi-
barruntas una posible relación, por tes conmigo que no quieres hacer-
ejemplo, cuando te surge:“no me lo. Vamos, no me gusta tocar el
gusto, estoy mal, estoy horrible” libro, me siento horrible al tocar el
A: Cada vez peor. libro...
T: Y qué pasa si las razones estuvie- A: … Estoy horrible, me veo fatal
ran en lo que realmente te gustaría cuando toco el libro, estoy hacien-
hacer con tu marido y no están tan- do el ridículo, no me gusta tocar el
to en lo mal que te sientes al inten- libro, no quiero hacerlo, me siento
tar dar un paso hacia eso? mal tocando el libro (mientras toca
A: Explícame eso... el libro). ¡Es muy difícil hacer esto!
La aplicación de la terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento de problemas psicológicos asociados al cáncer 63
T: ¿Qué más cosas vienen junto con al rato de nuevo “estás por morir”.
ese pensamiento? Claro los mensajes son desagrada-
S: Es que tú no sabes lo que es (llora). bles y los funcionarios empiezan a
Pienso en que me queda poco, en incomodarse. Al rato escuchan de
la pena que da, en que por eso la nuevo “pobrecillo estás por morir,
gente se acerca (el terapeuta ha ido das lástima...”, parecen tan reales
anotando cada una de estas frases que se desesperan. Uno de ellos
en trozos de papel). deja de trabajar, no aguanta lo que
T: ¿Qué más cosas vienen? (Sigue escucha e intenta cambiar la sinto-
anotando en otro trozo de papel) nía, pero aún cuando pone otra
S: Pues que si así me ve una enferme- emisora, nada, los mensajes siguen
ra, imagínate si quisiera iniciar una apareciendo. Vuelve a cambiar y
relación de pareja, quien me va a así pasa la mañana, ¿Dime, cuál es
querer, la gente piensa que como tu experiencia con este tipo de
has tenido cáncer estás a punto de mensajes, de pensamientos, des-
morir... aparecen?
T: ¿Qué más te viene ahora, ahora, S: Siempre vuelven. Yo hago lo que el
qué otros consejos te estás dando? funcionario.
S: Que estoy triste, tengo mucha tris- T: Claro, este funcionario quiere apa-
teza, ¿Por qué a mí? La vida me ha gar la radio pero es una radio que
cambiado, con todo lo que yo ya no se apaga y cambiar la sintonía
tenía encima... no sirve de mucho ya que salen otra
T: ¿Y todo esto te llevó a la cama, a vez y entonces está ahí, pendiente
quedarte encerrada? de la radio, con la oreja pegada a
S: Sí, me siento muy mal. la radio a ver qué dice y deja de tra-
T: Te pido que cierres los ojos. Nota bajar porque eso es lo que la radio
todos esas sensaciones aquí, ahora dice o insinúa. A veces escucha
mismo conmigo. Date cuenta de lo cosas positivas como “no vas a
que sientes y de todo lo que pasa morir”, “ahora estás bien”, “estás
por tu cabeza…, déjalo estar, no normal, no se nota” “estás conten-
hagas nada y date permiso para ta”, “la gente te quiere” entonces se
notar todo esto que te viene al pen- tranquiliza y sigue su trabajo, pero
sar en las consecuencias de la pronto vienen los...
enfermedad, en lo que el cáncer ha S: Los de siempre, los negativos y deja
traído… Ahora, pon esos pensa- de trabajar.
mientos en una hoja del árbol y T: …Hay más posibilidades, otro fun-
déjala caer al suelo…, toma el pen- cionario cada vez que aparecen
samiento que tengas ahora mismo esos mensajes presta atención, los
y ponlo en otra hoja y observa escucha y dice a su compañero
como cae al suelo… (así con varios “fíjate lo que dice la radio”, “lleva
pensamientos)… Abre los ojos tiempo con los mismos mensa-
cuando quieras. jes”,“a veces son mensajes positi-
T: ¿Has visto los funcionarios que tra- vos y a veces son mensajes negati-
bajan con la radio encendida? Bue- vos”. Los escucha, se da cuenta de
no imagínate dos funcionarios, que están allí y sigue con su traba-
están llenando formularios mien- jo... ¿Qué crees S. que pasó aquel
tras está la radio de fondo, encen- día con el pensamiento “pobrecilla
dida y sin que puedan apagarla. En tiene cáncer”? ¿Esto se parece más
un momento se escucha en la radio a escuchar la radio o a quedarse
el siguiente mensaje “das lástima”, pegada a la radio?
66 Marisa Beatriz Páez et al.
mos de cáncer. Desde ahí, se ha presenta- 10. Hayes SC, Barnes-Holmes D, Roche B.
do sucintamente la terapia de aceptación y Relational Frame Theory: A post-Skinne-
compromiso (ACT) como un sistema clíni- rian account of human language and cog-
co orientado al tratamiento de personas que nition. Nueva York: Kluwer Academic/Ple-
muestran patrones de evitación experien- num Publishers; 2001.
cial destructivo, que a través de la altera- 11. Purandare L. Attitudes to cancer may crea-
ción de las clases de regulación verbal te a barrier to communication between the
inefectivas, se está mostrando de utilidad patient and caregiver. Eur J Cancer Care
para las personas para las que el cáncer se 1997; 6: 92-9.
ha convertido en una “barrera” en su vida. 12. Luciano MC, Rodríguez M, Gutiérrez O.
(2004). A proposal for synthesizing verbal
contexts in Experiential Avoidance Disor-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS der and Acceptance and Commitment The-
1. Hayes SC, Wilson KG, Gifford EV, Follette rapy. Int J Psychol Psychol Ther 2004; 4:
V M, Strosahl, K. Experiential avoidance 377-94.
and behavior disorder: A functional dimen- 13. Páez M. La aceptación y el control cogni-
sional approach to diagnosis and treat- tivo. Estudio clínico y experimental. [Tesis
ment. J Consult Clin Psychol 1996, 64, Doctoral]. Universidad de Almería; 2005
1152-68. 14. Montesinos F. Significados del cáncer y
2. Luciano MC, Hayes SC. Trastorno de evita- procedimientos clínicos para promover su
ción experiencial. Rev Int Psicol Clin y aceptación. [Tesis Doctoral]. Universidad
Salud 2001; 1: 109-57. de Almería; 2005.
3. Montesinos F, Hernández M, Luciano C. 15. Luciano MC. La psicoterapia analítico fun-
Aplicación de la Terapia de Aceptación y cional (FAP) y la terapia de aceptación y
Compromiso en pacientes enfermos de compromiso (ACT). Anal Mod Cond 1999;
cáncer. Anal Mod Cond 2001; 27 25: 497-584.
(113):503-23. 16. Luciano MC. Terapia de Aceptación y Com-
4. Goldberg J, Scott R, Davidson P, Murray C, promiso (ACT). Libro de casos. Valencia:
Stallard S, George W, et al. (1992). Psycho- Promolibro; 2001.
logical morbidity in the first year after bre- 17. Pérez M. La psicoterapia desde el punto de
ast surgery. Eur J Surg Oncol 1992; 18: 327- vista conductista. Madrid: Biblioteca Nue-
31. va;1996.
5. Jacobsen P, Holland J. Psychological reac- 18. Hayes SC, Strosahl KD. Editores. A Practi-
tions to cancer surgery. En Rolland JH, cal Guide to Acceptance and Commitment
Holland J. Editores. Handbook of Psycoon- Therapy. Nueva York: Springer; 2004.
cology. Psychological care of the patient 19. Dahl J, Wilson KW, Luciano C, Hayes SC.
with cancer . Nueva York: Oxford Univer- Acceptance and Commitment Therapy and
sity Press 1989; p.117-33. Chronic Pain. Reno, Nevada: Context
6. Meyerowitz B. Psychosocial correlates of Press; 2005.
breast cancer and its treatment. Psychol 20. Hayes SC, Masuda A, Bissett R, Luoma, J,
Bull 1980; 8: 108-31. Guerrero LF. (2004). DBT, FAP, and ACT:
7. Hayes SC, Strosahl K D, Wilson KG. Accep- How empirically oriented are the new
tance and Commitment Therapy. Nueva behavior therapy technologies? Behav Ther
York: Guilford Press; 1999. 2004; 35: 35-54.
8. Wilson KG, Luciano MC. Terapia de Acep- 21. Die Trill M, Las técnicas conductuales. En
tación y Compromiso. Un tratamiento con- Die Trill M. Editor. Psico-oncología.
ductual orientado a los valores. Madrid: Madrid: Ades; 2003. p. 507-17.
Pirámide; 2002. 22. Gutiérrez O, Luciano MC, Rodríguez M,
9. Pérez M. Las cuatro causas de los trastornos Fink B. Comparison between an acceptan-
psicológicos. Madrid: Universitas; 2003. ce-based and a cognitive-control-based
70 Marisa Beatriz Páez et al.
protocol for coping with pain. Behav Ther reason giving. Anal Verbal Behav 1986; 4:
2004; 35: 767-83. 30-8.
23. Páez M., Luciano MC, Gutiérrez O, Valver- 25. Hayes SC. Content, context and the types
de M. The pain task in the context of per-
of psychological acceptance. En Hayes SC,
sonal values. 31st Annual Convention for
Jacobson NS, Follette VM, Dougher MJ.
Association for Behavior Analysis Conven-
tion. Chicago, May; 2005. Editores. Acceptance and change: content
24. Zettle RD. Hayes SC. Dysfunctional control and context in psychotherapy. Reno: Con-
by client verbal behavior: The context of text Press 1994; p. 13-36.