Formato de consentimiento informado

Fecha: septiembre 29 de 2019

Yo, ________ identificado con Cedula de ciudadanía número ___ de _____. Autorizo a la
estudiante de séptimo semestre de psicología _______ con cedula de ciudadanía número ____ de
____. Usar los datos y resultados de una serie de pruebas psicológicas a las cuales fue sometido
(OTIS, 16PF-5, Vocacional). He sido informado que los resultados de estos exámenes serán usados
estrictamente para fines escolares y serán manejados con confidencialidad.

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con
respuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma consiente y voluntaria doy mi consentimiento para que estos datos sean
usados. Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que
podrían desprenderse de dicho acto.

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Firma
Cc: ______