ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

CONCEPTO

La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es un trastorno autoinmune que representa la

destrucción elevada de glóbulos rojos (RBC) por la acción de anticuerpos-RBC contra
antígenos eritrocitarios donde se activa o no el complemento (1,2).

EPIDEMIOLOGÍA

Incidente en adultos de 0,8 a 3 por 100000 habitantes por año, con una prevalencia de 17
habitantes por 100,000. Representa el 11% de mortalidad. Según el caso pueden ser idiopático
(50%) o secundario a síndromes linfoproliferativos (20%), enfermedades autoinmunes (20%),
infecciones y tumores. Raro en niños (1). Las formas calientes representan un 75 % y las
fromas frías un 15% y la autoinmune mixta menos al 5% (3). Una mayoría de un 70% de los
casos pertenece a personas de 40 años. Frecuente en mujeres. La proporción de hombres y
mujeres es de 40:60 (4).

FISIOPATOLOGÍA/ETIOPATOGENIA.

Los autoanticuerpos son producto de la activación de linfocitos B autoreactivo, siendo

citotóxicos mediados por células T CD8 y NK (mediados por células anticuerpos dependientes
ADCC), donde liberan en la porción Fc de la inmunogloubina G (IgG) a los receptores de
membrana; ulteriormente son reconocidos por los macrófagos y estos, fagocitan a los eritrocitos
opsonizados por anticuerpos y complemento. El complemento también actúa en la eliminación
osmótica directa de los glóbulos rojos, donde activa su complejo de ataque de membrana
(MAC). Finalmente la lisis intervenido por el complemente se da en las circulaciones y hepática,
y mediada por ADCC y fagocitosis en el bazo y órganos linfáticos (1,2,4).

La AIHA se clasifica en base a los anticuerpos de inmunoglobulina y las determinaciones

térmicas que presentan a la reacción con eritrocitos autologos, siendo:

1. Formas cálidas: Idiopáticas, asociada a patologías autoinmunes, linfoproliferativas o

neoplasicas. La IgG reaccionan a 37 ° C, se encargan de la lisis extravascular (bazo y
en menor cantidad en el hígado) (1,2,4). Las subclases de IgG que acortan la vida del
eritroide son la gG1 junto con IgG3, rara vez las IgA se asocian a la IgG. Los
autoanticuerpos de esta clase se dirigen principalmente contra los epítopos del sistema
Rh (1,2).
2. Formas frías: Los gM reaccionan a temperatura de 0 a 34°C ocasionado hemólisis
intravascular y, en menor medida, lisis extravascular mediada por CD3(principalmente
en el hígado) (1,4).
 Hemoglobina por aglutinina fría: Secundarias a infecciones (transitorias agudas) o
linfoprolifertaivas (crónica).
 Hemoglobinuria paroxística por frío: Idiopatica o secundaria a sífilis (crónica) u otras
infecciones (transitoria aguda).
3. Formas mixtas: Idiopática o secundarias a linfoproliferativas o autoinmunes (1).
Las IAHA pueden ser primarias (idiopáticas) donde la hemolisis sobresale ante otro cuadro, y
las secundarias cuando son subyacentes y complican la enfermedad (3,5).

Los factores que influyen en la autoinmunidad son la herencia, factores ambientales, patologías
sistémicas (Diabetes tipo 1 dependiente de insulina, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de
Graves, esclerosis múltiple, miastenia grave, pénfigo vulgar, lupus sistémico eritematoso, artritis
reumatoide y espondilitis anquilosante) (3).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los pacientes refieren sintomatología relacionada a su anemia: fatiga, debilidad, disnea de

esfuerzo, mareos, palpitaciones (1). La mayoría de pacientes tienen una sintomatología
insidiosa en dependencia de la gravedad de la anemia en sí; ya sea por reticulocitosis
compensada asintomática con hiperbilirrubinemia leve hasta la hemólisis fulminante aguda que
conduce a ictericia, hematosplenomegalia, taquicardia, angina y orina turbia (3).

De causa primaria y en especial de causa secundaria, refieren además: pérdida de peso,

artralgias, dolor abdominal, dolor en el pecho con o sin tos y fiebre (4). Los síntomas de
dificultad respiratoria y dolor torácico también deben alertar al médico sobre la posibilidad de
embolia pulmonar, ya que los pacientes con AIHA tienen un mayor riesgo de complicaciones
tromboembólicas (3).

Las formas frías de causa primaria o secundaria tienen una exacerbación de la enfermedad en
un ambiente frío; presentan acrocianosis durante, fenómeno de Raynaud y rara vez oclusiones
vasculares que resulten en necrosis (4).

MÉTODOS DE DIAGNOSTICO

Anticuerpos RBC pueden ser detectados en la prueba directa de antiglobulina (DAT) o la

prueba de Coombs (1):

 Las formas calientes indica solo IgG o IgG más CD3 en eritrocitos.
 Las formas frías demuestra C3d, junto con un alto título en suero de aglutininas frías de
especificidad IgM de Donath-Landsteiner IgG (1,3).
 Las formas mixtas expresan la coexistencia de autoanticuerpos calientes y aglutininas
frías de alto título.
 Si se dan casos de DAT-negativos se debe a la presencia de autoanticuerpos IgM
cálidos, que pueden identificarse mediante la prueba de antiglobulina directa doble
(DDAT) (1) o se debe a la presencia de IgA (4,5).

Laboratorio:

 Hemoglobina y hematocrito variable en función a la hemólisis activa y compensación de

médula ósea. VCM elevado por el aumento de recuento de glóbulos rojos.
Reticulocitosis superior al 3% (1,3).
 Incremento de la lactato deshidrogenasa (LDH), Bilirrubina total e indirecta elevada,
Haptoglobina disminuida <25 mg / dL (1,3).
  El urobilinógeno urinario aumenta. La hemoglobinuria es común en pacientes con
enfermedad de aglutinina fría, y especialmente en pacientes con hemoglobinuria
paroxística y con algunos tipos de anemia hemolítica inmune inducida por fármacos
(4,5).

Frotis de sangre periférica:

 Muestra poiquilocitosis moderada y anisocitosis, policromasia y, en la hemólisis con

anticuerpos cálidos, un número variable de esferocitos. En ocasiones, se observan
glóbulos rojos nucleados y una eritrofagocitosis rara por macrófagos y neutrófilos (1,3).

Si el frotis es compatible con AIHA, pero con un DAT negativo, se necesitan estudios más
especializados para determinar si la hemólisis se debe a una concentración baja o baja afinidad
de IgG, IgA o IgM monomérica (1,3).

PRONOSTICO

La supervivencia de la enfermedad es mayor al 73%. Una recuperación satisfactoria del primer

episodio, indica un buen pronóstico y no son susceptibles a recaídas. En las formas frías tiene
un curso benigno (4).

TRATAMIENTO

Manejo de la anemia hemolítica caliente:

 Corticosteroides como tratamiento de primera línea y los fármacos inmunosupresores

convencionales como la azatioprina y la ciclofosfamida (3). A dosis de prednisona 1 mg
a 1,5 / kg / d hasta que la hemoglobina se estabilice y luego pasar a dosis más bajas
(<10 mg / d) durante 3 a 6 meses (3,5).
 Esplenectomía quirúrgica como tratamiento de segunda línea en pacientes con
respuesta insuficiente al corticosteroide (3).

 Fármacos en condiciones de respuesta rebelde a corticoesteroides y/o esplenectomía:

Administración de rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20), agentes estimulantes de
la eritropoyesis, otros agentes inmunosupresores como la ciclosporina A (CsA),
micofenolato mofetil (MMF), danazol (esteroide anabólico sintético) (1). La dosis
habitual de tratamiento con azatioprina es de 2 a 3 mg / kg / d (100–250 mg) (3,5).

 La transfusión sanguínea es un apoyo terapéutica, aún si representa una hemolisis

adicional, puede traer beneficio en pacientes con síntomas cardiovasculares, por el
aumento de aporte de oxígeno (3).

Manejo de la anemia hemolítica autoinmune fría:

 Como tratamiento de primera línea se considera el uso de rituximab con respuesta

exitosa de 60% (2,3,5).
  La tranfusión sanguínea de eritrocitos es mucha más segura a diferencia de las formas
calientes (1,3,5).

 El uso de corticoesteroides y la esplenectomía no representan una tasa alta de

respuesta exitosa (1,3,5).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Park S. H. Diagnosis and treatment of autoimmune hemolytic anemia: classic approach

and recent advances. Blood research [Internet].2016 [cited 25 January 2019] 51(2), 69-
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2. Bass G, Tuscano E, Tuscano J. Diagnosis and classification of autoimmune hemolytic
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3. Liebman H, Weitz I. Autoimmune Hemolytic Anemia. Medical Clinics of North America
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https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025712516373588?via%3Dihub
4. Packman C. The Clinical Pictures of Autoimmune Hemolytic Anemia. Transfusion
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5. Hill Q, Hill A. Autoimmune hemolytic anemia. Hematology Am Soc Hematol Educ
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30504336