FORMULARIO PARA EL ASENTIMIENTO INFORMADO

Nombre de el/la Investigador(a) Principal: _________________________________________

Nombre del/la participante: _____________________________________________________

Hola, mi nombre es ____________________________ soy estudiante o investigador(a) de la

Universidad de Valparaíso y estoy haciendo un estudio sobre
______________________________

Quiero hablar con ud. para hacerle unas preguntas acerca de lo siguiente:
-_____________________________________________________________________________
-_____________________________________________________________________________

Cuando nos reunamos, podría estar presente mi ayudante o compañera(o): __________________

Te informo que grabaré o filmaré la (sesión, reunión, actividad etc.) pero luego cuando termine
mi trabajo me encargaré de destruir la grabación.

En cada reunión haremos lo siguiente _______________________________________ y nos

veremos en (sala de clases, patio o sala específica) durante los días _______________ por un rato
aproximado de _________________.

Debes decir SI, si estás de acuerdo en participar en este estudio:

( ) Sí ( ) No

____________________________ ________________________ ____________

Nombre Alumno Participante firma fecha

____________________________ ________________________ _____________

Nombre del Investigador 1 cédula y firma fecha

____________________________ ________________________ _____________

Nombre del Investigador 2 cédula y firma fecha