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El tratamiento psicológico de la depresión

Dr. José Antonio García Higuera

Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com


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Centro de Psicología Clínica y Psicoterapia
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Definición de depresión

Se define en general por sus síntomas que pueden parecer enfermedades


somáticas (dolores, cansancio, etc.)

La clasificación más clásica distingue tres clases de síntomas:

1. Cognitivos.
2. Afectivos.
3. Motores o conductuales.

Un elemento importante a destacar es la tríada depresiva: pensamientos


negativos acerca del yo, el mundo y el futuro.

Clases de depresión

El DSM-IV da pautas que distinguen diversas formas de depresión en función


de su gravedad, duración, síntomas, etc.

Desde el episodio depresivo agudo hasta los trastornos distímicos que tienen
más que ver con trastornos de personalidad.

Trastorno depresivo mayor.

El DSM-IV expone las características básicas del episodio depresivo mayor


de esta forma:

A) Durante al menos 2 SEMANAS, presencia casi diaria de al


menos CINCO de los siguientes síntomas, incluyendo el 1) o el
2) necesariamente.

1. Estado de ánimo deprimido.


2. Disminución del placer o interés en cualquier actividad.
3. Aumento o disminución de peso/apetito.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor.
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa.
8. Problemas de concentración o toma de decisiones.
9. Ideas recurrentes de muerte o suicidio.

B) Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano.

C) No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (p.ej.


hipotiroidismo).

D) No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2


meses (excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento)

Otras clasificaciones

Cabe distinguir entre depresión reactiva y depresión endógena, aunque sea


una clasificación que ya no se use, a veces todavía se emplea. La depresión
reactiva es cuando se conoce la causa que la ha originado, si no se conoce
se suele decir que es una depresión endógena.

Análisis funcional

Hay que distinguir lo que es diagnóstico de análisis funcional.

El diagnóstico considera la depresión como una enfermedad con unos


síntomas y unas causas, aunque estas casi nunca se mencionan.

El análisis funcional define la conducta problema de forma concreta y explícita


y estudia sus relaciones con elementos del contexto personal y social del
paciente, en concreto hace hincapié en los antecedentes (próximos y
remotos) y los consecuentes y en los pensamientos y sentimientos. Es decir,
estudia también los aspectos emocionales, cognitivos y conductuales que se
asocian a la conducta problema.

En el análisis funcional influyen de forma determinante la teoría que


apliquemos de la depresión. O lo que es lo mismo a través del análisis
funcional se han desarrollado algunas teorías que explican la depresión.

Emoción: tristeza y depresión

La tristeza es una emoción que tiene su origen en la pérdida de algo querido


y como función la de pedir ayuda. En casos extremos, su duración o
intensidad la hace disfuncional y se convierte en patológica y aparece la
depresión.

La visión de la depresión desde esta perspectiva permite ver la depresión en


lugar de cómo una enfermedad como un problema de aprendizaje manejable.
Esto no significa que no pueda haber alguna vez que se dé una depresión
debida a una enfermedad que provoque un desequilibrio en los
neurotransmisores sin que se dé un cambio en el contexto social. Pero
también es cierto que, cuando ha aparecido una depresión, el contexto social
cambia, fundamentalmente por los cambios en el comportamiento de la
persona y los neurotransmisores se desequilibran para ajustarse a la
conducta depresiva de la persona.

Medida de la depresión

Cuestionario de depresión de Beck.

Teorías que explican la depresión

Existen varias teorías que intentan dar razones de la depresión:

1. La teoría conductual: como falta de refuerzo.

La depresión se debe a una falta de refuerzos que hace que el que la padece
no actúe. Debido a la inactividad el deprimido no encuentra refuerzos en la
sociedad y en consecuencia la depresión se perpetúa.

Según esta teoría el tratamiento consiste en una programación de actividades


que comienzan a dar al sujeto los refuerzos que necesita. Una vez que
comienza se establece una realimentación positiva. Uno de los problema con
los que plantea el depresivo es que dice que no tiene fuerzas para hacer
nada, que cuando se le cure la depresión y se siente bien es cuando saldrá y
hará las cosas que le apetecen. Se trata de plantearle lo contrario, cuando te
mueves te refuerzan y te sentirás bien y con más ganas de seguir.

2. La teoría cognitiva: la depresión como resultado de pensamientos inadecuados.

La depresión se debe a una distorsión cognitiva, en la que el depresivo


distorsiona la realidad viéndose de forma negativa en la triada cognitiva, el
mismo, el mundo y el futuro.

El tratamiento consiste en detectar los pensamientos automáticos negativos


de los sujetos y analizarlos y cambiarlos racionalmente. La aportación que se
puede dar desde el punto de vista corporal es que las sensaciones que
sentimos son debidas a pensamientos automáticos. Cuando pensamos
mucho sobre un tema vamos reduciendo el pensamiento de forma que
generalizamos y dejamos indicado el contenido y lo único que sentimos es la
preparación para actuar que nos deja, es decir, la emoción y la sensación
asociada. Se puede analizar de esta forma el pensamiento automático de tal
manera que el deprimido ve claramente la relación entre la sensación y el
pensamiento, de hecho basta con preguntarle respecto a la sensación para
que sepa a que se debe y que es lo que en realidad la sensación le dice. Una
vez que se descubre el pensamiento automático a veces se puede desmontar
de forma racional, pero otras es preciso hacer algún experimento para
comprobar que no responde a la realidad o realizar cambios conductuales
para que el paciente para que pueda apreciar la realidad. Uno de los
problemas que ocurre con este tipo de pensamientos automáticos es que se
confirman a sí mismos. El paciente se siente incapaz de actuar y esto le
produce una sensación que le deja tan caído que en efecto no puede actuar.

3. La indefensión aprendida: la incapacidad para poder resolver algún problema.

Asociada con esta está la teoría de la desesperanza. El problema es la


pérdida de la esperanza de conseguir los refuerzos que queremos.

4. Teoría biológica.

La depresión, según esta teoría está originada por un desequilibrio de los


neurotransmisores. Está demostrado que cuando estamos deprimidos
tenemos ese desequilibrio y que cuando tomamos la medicación adecuada,
los neurotransmisores se equilibran y nuestro estado de ánimo cambia. Ahora
bien, no podemos quedarnos solamente en esta teoría, puesto que si la
depresión que tiene es reactiva a una situación, hasta que la situación no se
solucione se siguen dando las condiciones para que se perpetúe aunque se
tomen antidepresivos.

En realidad se pueden aplicar todas las teorías y explicar los síntomas de la


depresión en función de cada una de ellas.

Relación entre la ansiedad y depresión

Se consideran categorías diagnósticas diferentes, pero suelen estar


íntimamente relacionadas. La explicación más clara se refiere a la depresión
que surge de un intento de solucionar un problema. La solución del problema
supone un esfuerzo que genera una ansiedad que se va incrementando a
medida que se comprueba que no se puede solucionar el problema. En ese
momento aparece la depresión, pero lógicamente no se abandona del todo el
intento de solución del problema con lo cual la ansiedad persiste asociada a
la depresión.

Cuando se da esta asociación para el tratamiento, se tiene que definir el


problema pendiente para poder iniciar el tratamiento psicológico.

Tratamientos

1. Tratamientos farmacológicos.
2. Tratamientos cognitivos.
3. Tratamientos conductuales.

Tratamientos Cognitivo Conductuales

Los modelos cognitivos consideran al hombre un sistema que procesa


información del medio antes de emitir una respuesta. El hombre clasifica,
evalúa y asigna significado al estímulo en función de su conjunto de
experiencias provenientes de la interacción con el medio y de sus creencias,
suposiciones, actitudes, visiones del mundo y autovaloraciones.

Beck afirma que en los trastornos emocionales existe una distorsión


sistemática en el procesamiento de la información, que produce unos
pensamientos irracionales que son la causa de la depresión. Según este
modelo, la perturbación emocional depende del potencial de los individuos
para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que les
rodean.

Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:

1. Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma realista.

2. Aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones.

3. Aprender a formular explicaciones racionales alternativas para el resultado


de las interacciones.

4. Añade una parte conductual importante con los experimentos


conductuales. Consisten en poner a prueba los supuestos irracionales
desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes de acuerdo con
las alternativas racionales que se han generado de manera que proporcionen
oportunidades de éxito para un repertorio mas amplio de cara a la interacción
con otras personas y a la resolución de problemas.
Se usarán técnicas cognitivas y conductuales. En las primeras fases del
tratamiento se suelen emplear técnicas conductuales a fin de acercarse al
nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión.
Conseguido esto se van utilizando un mayor número de técnicas cognitivas
que requieren un razonamiento abstracto y que van a servir como acceso a
la organización cognitiva del paciente, para buscar distorsiones cognitivas
base en los pensamientos negativos y automáticos.

Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de


actividades y asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva y el
entrenamiento asertivo. En las técnicas cognitivas destacamos en
entrenamiento en observación y registro de cogniciones, demostrar al
paciente la relación entre cognición, afecto y conducta, etc

La intervención irá completada de técnicas de retribución y para modificar


imágenes, así como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas
afectivos.

Psicoterapia Interpersonal para la depresión

Trata la depresión como una enfermedad asociada a una disfunción en las


relaciones personales.

Las disfunciones que tiene en cuenta son:

1. Duelo. Se trata de asumir una pérdida.


2. Disputas de papeles. Por discusiones en la pareja o con los padres o
con los hijos. El problema puede ser por falta de habilidades para
conseguir lo que quiere o por tener las expectativas demasiado altas
o que no coinciden en la pareja.
3. Transición en el rol social. Puede ser en el trabajo cuando se cambia
de situación tanto por una promoción como por pasar al paro.
4. Déficit interpersonal. Se manifiesta en aislamiento social.

Técnicas para evitar las recaídas

El autor ha ampliado este tema con el tratamiento de la depresión recurrente


y la crónica en la página:
Esquemas disfuncionales de la infancia

En la infancia aprendemos esquemas de funcionamiento que se automatizan


para economía de nuestro comportamiento. Por ejemplo aprendemos a
hablar, a andar, a escribir y lo automatizamos. Igualmente aprendemos a
enfrentarnos a situaciones que son cotidianas y a reaccionar a determinados
sucesos, como enfrentamientos, abandonos, etc. y los automatizamos. El
problema surge cuando un aprendizaje que sería correcto en aquellas
circunstancias no lo es cuando nos convertimos en adultos, porque las
circunstancias han cambiado o porque tenemos habilidades y posibilidades
que no teníamos cuando éramos pequeños. Estos esquemas se disparan de
forma automática y nos pueden producir una sensación o un estado de ánimo
depresivo de forma crónica, sin razones claras. El tratamiento de estos
esquemas se puede hacer de acuerdo con el protocolo de Arntz, (1999)

Uno de los problemas que presenta el tratamiento farmacológico, y en menor


medida el cognitivo conductual, es el alto porcentaje de recaídas. Teasdale y
sus colaboradores han desarrollado un tratamiento que tiene el objetivo
prevenirlas. Se basa fundamentalmente en el núcleo del tratamiento que
Linean propone para el trastorno límite de la personalidad y, sobre todo, en
las técnicas de Kabat-Zinn para aprender meditación. Las relaciones de esta
aproximación con la Terapia de Aceptación y Compromiso de Hayes son
evidentes. El Curso Terapéutico de Aceptación propone una aproximación
parecida, enseñando técnicas de meditación y ampliación de conciencia, que
pueden ayudar a prevenir las recaídas. Es un curso que se puede realizar en
casa.

La depresión: Tratamientos

Además el tratamiento farmacológico para la depresión, la terapia psicológica


que más se ha estudiado y ha demostrado su eficacia es la terapia cognitivo
conductual clásica de Beck y de Ellis. Pero existen otros tratamientos dentro
de la misma línea cognitivo conductual que también han demostrado también
su eficacia y tratan otros aspectos o son más simples. En concreto, la
activación conductual, la terapia de autocontrol de Rhem, la terapia de
resolución de problemas, la terapia interpersonal. Todas ellas las vamos a
revisar someramente en esta página.

Hay otras terapias que también muestran eficacia como la terapia dinámica
breve y la terapia de pareja para la depresión, que no se incluyen aquí.
Tratamientos farmacológicos.

Se han empleado distintos fármacos antidepresivos: los inhibidores de la


monoaminooxidasa (IMAO), los tricíclicos, y los antidepresivos y los más
modernos que actúan aumentando la disponibilidad de los principales
neurotransmisores que intervienen en la depresión.

Respecto a la pregunta de si es o no necesaria la psicoterapia cuando se está


en tratamiento farmacológico, hay que tener en cuentea que nuestros
neurotransmisores están al servicio de nuestra conducta. Cambian si nos
cabreamos, si nos relajamos, si hacemos el amor, etc. Por ejemplo, incluso
si estamos relajados y nos enfadamos mucho y empezamos a pegar a
alguien, nuestros neurotransmisores cambiarán; aunque la relajación en la
que estábamos fuera producido por una medicación. Por eso, en los casos
en que haga falta el tratamiento de la depresión con medicación, hay que
ayudar a la medicación con nuestra conducta. Por otra parte, en el caso de
una depresión causada por las circunstancias, si no cambia nuestra
conducta, tendremos que estar tomando medicación toda la vida y, si nos
empeñamos, conseguiremos poner los neurotransmisores de forma que nos
permitan hacer lo que deseamos.

Tratamientos cognitivo conductuales


Tratamiento cognitivo conductual clásico

Los modelos cognitivos emplean la metáfora del hombre como sistema de


información, es decir, similar a un ordenador. El hombre procesa información
del medio antes de emitir una respuesta, clasifica, evalúa y asigna significado
al estímulo que recibe en función de su conjunto de experiencias que tiene
almacenadas en su memoria, provenientes sus experiencias anteriores de
interacción con el medio y de sus creencias, suposiciones, actitudes, visiones
del mundo y autovaloraciones.

La terapia cognitiva afirma que en los trastornos emocionales surgen de los


pensamientos irracionales. Si se analizan los pensamientos que están detrás
de un comportamiento y se le hace lógico y racional, el problema psicológico
se solucionará. Existe una distorsión sistemática en el procesamiento de la
información, de este modo la perturbación emocional depende del potencial
de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los
acontecimientos que les rodean.
Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:

1. Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma lógica y


realista.
2. La depresión hace que restrinjamos nuestra atención y no tengamos
presentes más que los aspectos negativos de la situación. por eso la
terapia cognitivo conductual propone un cambio para tener en cuenta
a todos los datos relevantes en esas situaciones.
3. Aprender a formular explicaciones alternativas lógicas y racionales
para poder obtener un resultado adaptativo en las interacciones
sociales.
4. Cambiar los pensamientos, de forma que cuando se detecta un
pensamiento automático irracional se cambie por el pensamiento
racional y lógico que se ha elaborado. Esta parte de la terapia
cognitivo conductual clásica no es compartida por la terapia de
aceptación y compromiso, que trata de cambiar la función del
pensamiento, es decir, la reacción que tenemos al pensarlo y no trata
de modificar el contenido, es decir, si es lógico y racional o si refleja o
no la realidad.
5. Por último, y de forma importante, propone poner a prueba los
pensamientos racionales llevando a cabo experimentos conductuales
que proporcionen oportunidades para comprobar que llevan a un
comportamiento más adaptativo en la interacción con otras personas
y en la resolución de problemas.

Estos pasos incluyen técnicas cognitivas de cambio del contenido del


pensamiento y conductuales, que cambian los comportamientos del paciente.
En las primeras fases del tratamiento se suelen emplear técnicas
conductuales a fin de acercarse al nivel de funcionamiento que tenía el
paciente antes de la depresión. Conseguido esto se van utilizando un mayor
número de técnicas cognitivas que requieren un razonamiento abstracto y
que van a servir como acceso a la organización cognitiva del paciente, para
buscar distorsiones cognitivas base en los pensamientos negativos y
automáticos.

Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de


actividades y asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva y el
entrenamiento asertivo. En las técnicas cognitivas destacamos en
entrenamiento en observación y registro de cogniciones, demostrar al
paciente la relación entre cognición, afecto y conducta, etc.

La intervención irá completada de técnicas de reatribución y para modificar


imágenes, así como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas
afectivos.
La activación conductual

El tratamiento sobre el que más estudios se han hecho y que ha mostrado su


eficacia de forma más contundente, mostrándose incluso más eficaz que el
tratamiento farmacológico, ha sido el tratamiento cognitivo conductual.En el
año 1996 Jacobson y otros realizaron un estudio sobre cuales de los
componentes de la terapia cognitivo conductual eran los que influían en la
mejora que proporciona la terapia cognitivo conductual, llegando a la
conclusión que la activación conductual es el factor fundamental.

Hicieron tres tratamientos a grupos equivalentes. En el primero solamente


emplearon la activación conductual. En el segundo la activación conductual y
la discusión de los pensamientos y en el tercero la terapia cognitivo
conductual para la depresión completa. En todos consiguieron los mismos
resultados positivos. Con ello, demostraba que el tratamiento de activación
conductual era tan eficaz como el tratamiento cognitivo conductual de Beck y
que, en realidad, era su componente fundamental. Estos estudios se han
replicado varias veces (se pueden ver referencias en Mazzucchelli, Kane y
Rees, 2009 y Manos, Kanter y Busch, 2010).

La idea de la depresión de la que parte la activación conductual es que la


persona ha dejado de recibir refuerzos de su entorno y es esa falta de
refuerzos lo que le produce la depresión. Por eso, la activación conductual
consiste en un proceso terapéutico que propone al paciente realizar
conductas observables que probablemente le llevarán a un entorno que le
refuerce y, de esta forma, produzca las mejoras correspondientes en
pensamientos, estado de ánimo y sobre todo en calidad de vida
(Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009).

Jacobson, en su propuesta inicial de la activación conductual, considera que


uno de los elementos que llevan a las personas a dejar de recibir refuerzos
en la vida cotidiana son los miedos, por ejemplo, miedo al rechazo, miedo al
fracaso, etc. De esta forma se explica la frecuencia en la que aparecen la
depresión y la ansiedad conjuntamente. La relación entre la depresión y el
estrés ha sido ampliamente documentada (Liu y Alloy, 2010).
La terapia de aceptación y compromiso y la activación conductual

La terapia de aceptación y compromiso ha aportado también nueva luz a la


activación conductual. No se trata de que el paciente se active con cualquier
acción que le pueda suponer un refuerzo, sino que han de activarse para
perseguir sus valores, que son acciones que son reforzantes en sí mismas.
Existen otras terapias que se han mostrado eficaces en el tratamiento de la
depresión como la terapia de autocontrol de Rehm y la terapia de resolución
de problemas (Bell y D’Zurilla, 2009).

La terapia de autocontrol de Rhem para la depresión

La terapia de Rehm también tiene un componente fundamental en la


activación conductual. Desde su perspectiva, las habilidades de autocontrol
se consideran importantes para asegurar que un individuo consiga refuerzo
externo. También lo son para reaccionar ante el fracaso, ya que permiten
persistir o cambiar la conducta que va dirigida a al objetivo que se pretende.

Las personas con depresión se fijan más en las consecuencias inmediatas


de su conducta, despreciando las consecuencias a largo plazo más positivas.
Estas personas pueden también ser muy exigentes consigo mismos y
consecuentemente fallan en conseguir sus objetivos demasiado elevados y
se autorefuerzan con muy poca frecuencia, mientras que se autocastigan muy
frecuentemente. El tratamiento, según esta terapia consiste en dotar a los
pacientes en habilidades de autocontrol para avanzar en los objetivos
importantes y participar más en conductas que sean reforzantes

La terapia de resolución de problemas para la depresión

La terapia de resolución de problemas, no solamente enseña a los pacientes


a resolver problemas, sino que su eficacia reside en cambiar la forma en la
que se enfrentan a los problemas, considerándolos como un reto y una
posibilidad de mejorar, en lugar de hechos sobre los que no se tiene
demasiado control y hay que soportarlos. De nuevo, un componente de esta
terapia es dar al paciente la capacidad de activarse y actuar para conseguir
sus objetivos.

Análisis funcional

En cualquier caso, el punto fundamental de todo tratamiento cognitivo


conductual es el análisis funcional, que indica cuales son los procesos que
mantienen la depresión. Dependiendo del resultado del análisis se puede
planificar el tratamiento. Así Rhem (2010) afirma que para personas que
están inactivas la activación conductual será efectiva, para algunos que
tengan problemas de asertividad y estén sufriendo y deprimidos por ello, el
entrenamiento en asertividad será lo adecuado, para otros será la resolución
de problemas, otros tendrán múltiples problemas que han de ser tratados de
forma secuencial. Hay que diseñar un tratamiento específico para cada
persona.
Terapias no cognitivo conductuales para la depresión

La terapia dinámica breve también ha empezado a dar resultados que pueden


ser contrastados. La terapia de pareja para la depresión también ha
demostrado su eficacia.

Psicoterapia Interpersonal para la depresión

Trata la depresión como una enfermedad asociada a una disfunción en las


relaciones personales significativas.

Las disfunciones que tiene en cuenta son:

1. Un duelo no resuelto. La asunción de una pérdida es un proceso


difícil y doloroso y no siempre se realiza de forma adecuada.
2. Cuando los papeles en la relación no están bien establecidos, se dan
disputas en los roles. Por ejemplo, las discusiones en la pareja sobre
los papeles de cada cual, las discusiones entre padres e hijos, etc.
Este problema persiste por falta de habilidades para conseguir lo que
quiere y también porque se tienen expectativas que están lejos de la
realidad de lo que se pueden conseguir.
3. Los problemas que surgen en las transiciones de un rol social a otro
pueden estar en el origen de la depresión. Por ejemplo, cuando se
cambia de situación en el trabajo tanto por una promoción como por
pasar al paro o a la jubilación.
4. Otra disfunción que considera esta terapia es el déficit interpersonal
de habilidades necesarias de comunicación que pueden llevar al
aislamiento social.

De un somero análisis de las intervenciones que plantea esta terapia, se


puede deducir que posiblemente juegue también un papel fundamental la
activación conductual para la superación de la depresión.

Conclusión

Existen varias terapias psicológicas que han demostrado su eficacia en el


tratamiento de la depresión. la elección de una u otra se ha de hacer en
función del análisis funcional que se realice de cada paciente de forma
personal.

Se están haciendo estudios en la misma línea del mencionado de Jacobson


para determinar cuales son los factores fundamentales que producen el
cambio y que proporcionarán un tratamiento unificado que será más eficaz y
más económico.
1/09/2010

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