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Asociaciones público-privadas (APP):

¿Cómo pueden mejorar la calidad de


los servicios de salud?
Por Juan Jorge Rodríguez Abad el 2 de Noviembre 2018 1:19 PM
Los ciudadanos demandan servicios públicos de salud, accesibles y de calidad.
Las 4 APP en salud que se ejecutan contractualmente en el Perú muestran
resultados muy positivos para los usuarios de los servicios. Ello sustenta la
continuación de esta modalidad de inversión y de gestión para mejorar la calidad
de los servicios de salud, como alternativa a la modalidad exclusivamente
pública.

Una opción con muchos beneficios


Primero, las APP reducen la brecha en infraestructura de salud estimada en 18 944
millones de dólares. Segundo, las APP mejoran la eficiencia de los servicios de salud y
el acceso de la población (en especial la más vulnerable) a servicios de calidad, tal como
lo demuestran los 4 proyectos APP de salud en el país.
Tercero, una APP genera ganancias de eficiencia al minimizar el costo del ciclo de vida
(inversión + operación) de un proyecto, en comparación con la gestión pública
exclusiva. Para ello, el sector privado asume la obligación de gestionar el
financiamiento, reduciendo la presión fiscal del Estado en el corto y mediano plazos y
que el Estado paga durante el largo plazo de la ejecución del contrato (10 a 60 años).

Tipos de APP en salud


El Estado decide el tipo según los servicios a transferir temporalmente al sector privado
para su gestión. Para cada tipo, el Estado establece contractualmente los niveles de
servicio que garantizan la calidad de los servicios provistos. La supervisión de su
ejecución la realiza un tercero, pues a la fecha no existe una entidad pública que
desarrolle tal rol. En todos los casos, el Estado mantiene la titularidad de los servicios
de salud que siguen siendo públicos, con control público y financiamiento público. Las
APP en salud pueden ser:
Bata Gris. Incluye servicios no asistenciales, como lavandería, alimentación de
pacientes, vigilancia, mantenimiento de infraestructura y de equipamiento, entre otros.
Bata Verde. Además de los servicios de Bata Gris, incluye otros de apoyo asistencial,
como laboratorio y diagnóstico por imágenes. Un ejemplo es la APP del Instituto
Nacional de Salud del Niño en San Borja (INSN-SB), cuyo contrato inició en el 2014.
Bata Blanca. Incluye todos los servicios asistenciales y no asistenciales, como es el
caso de los hospitales de EsSalud en Villa María de Triunfo y en el Callao, que
funcionan desde el 2014.
Especializada. Se concentra en un servicio específico. Por ejemplo: almacenamiento y
distribución de medicamentos e insumos. EsSalud opera de este modo en Lima desde el
2010, mediante la empresa SALOG.
En los tipos Bata Gris y Verde, el personal de salud se enfoca en su core business, es
decir, en la atención de salud a las personas, sin distraerse en la gestión de los servicios
no asistenciales o de apoyo, la cual se concentra en un único operador privado y no en
varios como actualmente ocurre en los hospitales públicos.
Hoy, una razón de los cuestionamientos a las APP en salud es el
desconocimiento de su concepto y su consecuente estigmatización como
"privatización de la salud" pese a que el Estado nunca pierde la
titularidad de los servicios.
En calidad, los servicios complementarios en APP Bata Verde del INSN-SB cuentan
con certificación de calidad ISO 9001 y 14001; asimismo, la empresa operadora de los 2
hospitales de EsSalud en APP Bata Blanca ha recibido la certificación de calidad ISO
9001-2015. No se tiene registro que otros hospitales públicos similares en el país
dispongan de certificaciones equivalentes. Por otro lado, en los 2 hospitales de EsSalud
se destaca la reducción del tiempo de espera para la primera cita, menos del 1 % de
pacientes esperan camas y la lista de espera para las cirugías, cobertura y entrega de
medicamentos disminuyó 99 %
En cuanto a eficiencia, los costos de operación y mantenimiento en el INSN-SB son
menores entre 5 a 7 millones de soles por año comparativamente con su par bajo gestión
pública. Los 2 hospitales de EsSalud tienen un gasto per cápita por asegurado igual o
menor que otros hospitales, han implementado la Gestión 0 papel y con sus recursos
humanos cumplen la normativa laboral vigente; asimismo, fueron construidos en
paralelo y en 2 años, más rápido que hospitales edificados como obra pública.

Rumbo al Bicentenario
Las 4 APP en salud nos ofrecen lecciones importantes. Es necesario fortalecer las
capacidades de los gestores públicos de salud sobre esta materia. Al mismo tiempo, hay
que desarrollar más la capacidad supervisora del Estado porque no existe una entidad
reguladora como en otros sectores. SuSalud podría asumir ese rol a futuro.
Actualmente tenemos 15 proyectos APP más en camino de: Ministerio de Salud,
EsSalud, Ministerio de Defensa y las regiones, con un aproximado de 1 410 millones de
dólares de inversión, sin IGV, cuya ejecución iniciaría entre 2020 y 2021. Antes hay
que cumplir con su formulación y con la confirmación de la capacidad presupuestal del
Estado para los pagos futuros y luego con su promoción. Ésta incluye los procesos para
la selección de los operadores privados, la firma de los contratos y el cierre financiero.
Hoy, los cuestionamientos a las APP en salud surgen por el desconocimiento de su
concepto, con su consecuente estigmatización como "privatización de la salud" pese a
que el Estado nunca pierde la titularidad de los servicios. También se originan por la
natural resistencia al cambio en la gestión de los servicios o por la pérdida de poder o
por la corrupción que exista en la actual gestión de los servicios o por la potencial
pérdida de puestos de trabajo de un grupo de trabajadores.
A la luz de los resultados positivos de los 4 proyectos APP en marcha y del nuevo
marco normativo (DL 1362 y su reglamento), es tarea del Estado y la comunidad
académica explicar y difundir la utilidad de las APP en salud, sus tipos y de sus
principios como valor por dinero y distribución de riesgos. A su vez generar espacios de
discusión de lecciones aprendidas en nuestros 4 casos y de otros países como México,
Brasil y Chile, incluyendo la gestión y viabilidad social correspondientes.