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ARTUR FONT UTSET

Licenciado en Veterinaria en el año 1978 por la Facultad de Veterinaria de


León (Universidad de Oviedo).
Miembro del Hospital Ars Veterinaria desde 1981.
Diplomado European College of Veterinary Internal Medine (ECVIM-CA), espe-
cialidad de Medicina Interna en 1995.
Miembro del Comité científico de AVEPA desde 1993.
Responsable científico y coordinador general de la Formación continuada
AVEPA 1998-1999 y 2000-2001.. Actualmente es el encargado del Servicio de
Medicina Interna y del Hospital Ars Veterinaria. Dentro de la medicina interna
sus áreas de especial interés son, Enfermedades Infecciosas, Renal, Gastroen-
terología y Cardiología. Ha presentado más de 60 ponencias y conferencias en
Congresos Nacionales e Internacionales, y publicado mas de 70 artículos en
revistas científicas Nacionales e Internacionales.

CARLOS MELIÁN

Licenciado en veterinaria por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria


en 1993. Trabajó en el Departamento de Endocrinología del Animal Medi-
cal Center en Nueva York desde 1994 hasta 1996. Se doctoró en veterinaria
en 1997 con una tesis acerca del diagnóstico de enfermedades tiroideas en
animales de compañía. Recibió el primer premio “Daniels Awards” al artículo
de endocrinología del año 1997, 1999 y 2001. Fue Coordinador de la Forma-
ción Continuada de AVEPA 2000-2001 en la especialidad de Endocrinología.
Es miembro de la Sociedad para la Endocrinología Comparativa (SCE) y de la
Sociedad Europea de Endocrinología Veterinaria (ESVE). Tiene varias publica-
ciones en revistas y libros nacionales e internacionales así como presentaciones
en congresos nacionales e internacionales en el área de endocrinología de
pequeños animales. Es Consultor de la especialidad de Endocrinología de VIN
(Veterinary Information Network) y miembro del Comité evaluador de Medicina
Interna en AVEPA.Trabaja en la Clínica Veterinario Atlántico en Las Palmas de
Gran Canaria desde 1997. Director-Gerente del Hospital de la Facultad de
Veterinaria de La Universidad de Las Palmas de Gran Canaria desde 2006

XAVIER ROURA LÓPEZ

Licenciado en veterinaria por la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB),


1989. Doctor en medicina veterinaria por la misma Universidad con la tesis
“Estudio comparativo de la aplicación de la Polymerase Chain Reaction en el
diagnóstico de la leishmaniosis canina”, 1999. Diplomado del European Colle-
ge of Veterinary Internal Medicine (especialidad en pequeños animales), 2004.
Desde 1990 trabaja en el servicio de medicina interna del Hospital Clínico Ve-
terinario de la U.A.B. Ha sido veterinario visitante de la Facultad de Veterinaria
de Ohio State (1993) y North Carolina State (1997, 2001 y 2004). Ha presen-
tado ponencias y conferencias en congresos y seminarios nacionales e inter-
nacionales, y ha publicado artículos tanto nacionales como internacionales.
Su trabajo e investigación se centran en medicina interna y en enfermedades
infecciosas (como el diagnóstico y la inmunología de la leishmaniosis canina).

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ÍNDICE

- Opciones terapéuticas del hiperadrenocorticismo canino

- Causas menos frecuentes de poliuria y polidipsia

- Resistencia a la insulina

- Diarrea crónica de intestino delgado y grueso: algo más que cambios de dieta (I y II)

- Enteropatías con pérdida de proteínas

- Diagnóstico clínico de las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores: ¿Que información nos
da cada prueba? ¿La PCR es la solución final?

- Protocolos de tratamiento del linfoma canino y felino

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OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL HIPERADRENOCORTICISMO CANINO

Existen varias opciones de tratamiento para el hipe- TRATAMIENTO DEL HIPERADRENOCORTICISMO


radrenocorticismo canino. Un factor importante, a la PITUITARIO
hora de decidir el tratamiento más adecuado para un
determinado paciente, es el tipo de hiperadrenocorti- El hiperadrenocorticismo pituitario se puede tratar mé-
cismo. Mientras que para un paciente con hiperadre- dica o quirúrgicamente. La gran mayoría de los casos
nocorticismo hipofisario puede ser suficiente un medi- son tratados médicamente y el tratamiento puede ir di-
camento que suprima la secreción de cortisol, para el rigido a bloquear la síntesis de hormonas de la corteza
tratamiento de un tumor adrenal es recomendable la adrenal (trilostano o ketoconazol), a producir necrosis
extirpación quirúrgica o un medicamento que tenga parcial o total de la corteza adrenal (mitotano) o a
capacidad de destrucción del tumor. reducir la liberación de ACTH endógena (selegilina).
Existe también la posibilidad de tratamiento quirúrgico
Otros factores a considerar en la elección de un deter- (hipofisectomía), pero su disponibilidad es muy reduci-
minado tipo de tratamiento son: la eficacia, los efectos da. Algunos perros, en especial aquellos con grandes
secundarios, el estado del paciente, la disponibilidad tumores pituitarios invasivos, pueden también, para
del tratamiento o la experiencia del veterinario con el reducir el tamaño del tumor y los signos neurológicos
medicamento. asociados, someterse a un tratamiento de radiación

Hiperadrenocorticismo Hipofisario Mecanismo de Acción


Trilostano Inhibición de la síntesis de esteroides adrenales
Ketoconazol Inhibición de la síntesis de esteroides adrenales
Mitotano Necrosis de la corteza adrenal
Selegilina Inhibición de la secreción de ACTH
Cabergolina Inhibición de la secreción de ACTH
Ácido Retinoico Inhibición de la secreción de ACTH
Hipofisectomía Extirpación quirúrgica de la hipófisis

Hiperadrenocorticismo Adrenal Mecanismo de Acción


Adrenalectomía Extirpación quirúrgica de las adrenales
Mitotano Necrosis de la corteza adrenal
Trilostano Inhibición de la síntesis de esteroides adrenales

Tabla 1. Mecanismo de acción de las opciones del tratamiento del hiperadrenocorticismo.

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con cobalto. Independientemente del método elegi- individuo en las revisiones. Esta dosis inicial se puede
do, el tratamiento del hiperadrenocorticismo canino administrar en una sola toma diaria o dividiendo la
es costoso y requiere una intensa monitorización del misma dosis en dos tomas cada 12 horas. El proto-
paciente pero, en la mayoría de los casos, la respuesta colo de una sola toma diaria es el recomendado por
es satisfactoria. el fabricante y tiene la ventaja de que es más cómo-
do para el propietario, pero tiene el inconveniente de
Elección del Medicamento. que un 20-30% de los perros no tiene una buena res-
puesta por la corta duración del efecto del trilostano.
En la actualidad, el medicamento más utilizado para Por otro lado, el protocolo de administración cada 12
el tratamiento del hiperadrenocorticismo hipofisario en horas tiene la ventaja de que es eficaz en la práctica
el perro es el trilostano, principalmente por su dispo- totalidad de los pacientes, se necesita una dosis diaria
nibilidad y su alta eficacia, similar a la del mitotano, total menor y el tiempo de supervivencia es ligeramen-
aunque con menos efectos secundarios que él. Entre te superior en comparación con el protocolo de una
sus inconvenientes están el precio y que puede provo- administración diaria.
car necrosis adrenal en algunos pacientes. El mitotano
es igualmente muy efectivo, pero es más tóxico y no Trilostano administrado cada 24 horas. Con este
está disponible en España. Otros tratamientos como el protocolo obtendremos una buena respuesta en un
ketoconazol o la selegilina tienen una eficacia menor, 70-80% de casos. Sin embargo, el otro 20-30% de
mientras que la cabergolina y el ácido retinoico son los perros pueden continuar manifestando signos de
nuevas opciones que podrían resultar de utilidad, pero hiperadrenocorticismo a pesar de obtener un buen
aún no disponemos de suficientes estudios clínicos en control del cortisol. Esto puede ser debido a que el
perros con hiperadrenocorticismo. efecto del trilostano en algunos pacientes tiene una
duración sensiblemente inferior a las 24 horas. Por
tanto, en estos animales será necesario cambiar al
Trilostano protocolo de administración cada 12 horas. Con el
protocolo de administración cada 24 horas, observa-
Hasta hace 10 años, el mitotano era el único tratamien- remos una mejoría de los síntomas en los primeros
to médico efectivo para el tratamiento del síndrome de 10 días de tratamiento, especialmente en la poliuria,
Cushing en el perro, a pesar de sus inconvenientes: polidipsia y nivel de actividad. Otros síntomas como la
riesgo de producir hipocortisolemia, intolerancia al polifagia pueden tardar más en resolverse. Además,
medicamento, tendencia a las recaídas durante la fase los problemas dermatológicos o la distensión abdo-
de mantenimiento y precio elevado. Sin embargo, en minal generalmente requieren de 2 a 4 meses para
los últimos años el trilostano se ha convertido en el resolverse completamente. Debemos tener en cuenta
tratamiento médico más utilizado para el hiperadre- que en algunos perros los signos dermatológicos pue-
nocorticismo hipofisario, debido a que su eficacia es den empeorar ligeramente en las primeras semanas
similar a la del mitotano, pero con menores efectos del tratamiento y, posteriormente, el pelo puede cre-
secundarios. cer de color diferente, generalmente más oscuro (lo
mismo ocurre en el tratamiento con mitotano). En un
El trilostano es un análogo de hormonas esteroideas que estudio de 78 perros con hiperadrenocorticismo hipo-
inhibe competitivamente la enzima 3 beta-hidroxieste- fisario tratados con trilostano cada 24 horas se obtuvo
roide deshidrogenasa, lo que da lugar a una disminu- un tiempo medio de supervivencia de 661 días.
ción de los niveles circulantes de hormonas esteroideas
adrenales y gonadales, entre ellas cortisol y aldosterona. Monitorización de los pacientes que reciben trilostano
Esta inhibición es reversible y alcanza su nivel máximo cada 24 horas. Las revisiones se realizan a los 7-10
entre las 2 y las 6 horas después de la administración días, al mes, a los 3 meses y posteriormente cada 3
oral. La duración de la acción es variable y en la ma- meses. Las revisiones deben incluir evolución clínica,
yoría de los perros el efecto empieza a desaparecer a hemograma y bioquímica (incluyendo electrolitos) y test
partir de las 8 horas de la administración. de estimulación con ACTH (cortisol antes y 1 hora des-
pués de la administración de ACTH sintética). La bio-
Este medicamento se comercializa para el tratamien- química es necesaria para comprobar que una buena
to del hiperadrenocorticismo canino como Vetoryl® en respuesta clínica, va acompañada de una reducción
cápsulas de 30, 60 y 120 mg. La dosificación inicial de la concentración de las enzimas hepáticas, y que la
recomendada actualmente en perros es de 2-5 mg/ glucosa se mantiene en niveles normales. También es
kg/día. La dosis se adaptará posteriormente a cada de gran utilidad para evaluar una posible sobredosis

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de trilostano, ya que estos pacientes suelen presentar es menor y se requiere una menor dosis total diaria
azotemia e hiperkalemia. El test de estimulación con de trilostano para el control del hiperadrenocorticis-
ACTH debe realizarse coincidiendo con el momento mo, por lo que puede resultar más económico para el
de máxima acción del trilostano, por lo que debe co- propietario. La dosis media diaria a largo plazo, para
menzar de 2 a 6 horas después de haber tomado la obtener un buen control de la enfermedad, fue de 8
cápsula. mg/kg/día en perros tratados con trilostano cada 12
horas, mientras que los perros tratados cada 24 horas
Ajustes en la dosis. Realizaremos ajustes en la dosis de necesitaron dosis de 11 a 19 mg/kg/día.
trilostano en base a la evolución de los signos clínicos,
los resultados de los análisis sanguíneos y los resulta- No se han encontrado diferencias estadísticamente
dos del test de estimulación con ACTH. A la hora de significativas en los estudios que han comparado la su-
hacer los ajustes en la dosis, debemos tener presente pervivencia media de los dos protocolos de tratamien-
que el riesgo de sobretratamiento (Addison) es muy su- to con trilostano y los dos protocolos de tratamiento
perior al riesgo de tratamiento insuficiente (reaparición con mitotano, Sin embargo, la mayor supervivencia se
de síntomas de hiperadrenocorticismo). obtuvo en perros tratados con trilostano cada 12 horas
y fue de 930 días.
• Se mantendrá la dosis si hay mejoría clínica y la con-
centración de cortisol pre o post ACTH está entre µg/dl Monitorización de los pacientes que reciben trilosta-
(50-200 nmol/L). Si hay mejoría clínica y los niveles de no cada 12 horas. Realizaremos revisiones a los 7-10
cortisol están ligeramente elevados (7-9 µg/dl; 200- días, al mes, a los 3 meses y posteriormente cada 3
250 nmol/l), también se mantendrá la dosis. meses. Estas revisiones deben incluir evolución clínica,
• Se incrementará la dosis si el paciente continúa con la hemograma y bioquímica (incluyendo electrolitos) y
sintomatología de la enfermedad y la concentración de test de estimulación con ACTH (cortisol antes y 1 hora
cortisol pre o post ACTH es > 7 µg/dl (200 nmol/L) después de la administración de ACTH sintética). El
• Se disminuirá la dosis si hay mejoría de la sintoma- test de estimulación con ACTH lo realizamos en el úl-
tología relacionada con hiperadrenocorticismo, pero timo tercio del intervalo entre dos dosis de trilostano,
la concentración de cortisol pre o post ACTH es < 2 es decir entre 8-12 horas después de la toma. De esta
µg/dl (50 nmol/L) forma no evaluamos el momento de máxima supre-
• Se cambiará a dos tomas diarias a aquellos pacien- sión, sino el momento en el que comienza a elevarse
tes que no presenten una buena respuesta clínica a el cortisol después de la máxima supresión, para así
pesar de presentar unas concentraciones de cortisol asegurarnos que no provocamos una hipocortisolemia
adecuadas (cortisol pre o post ACTH entre 2-7 µg/dl excesiva y mantenida a lo largo del día. Con este pro-
(50-200 nmol/L) tocolo de monitorización, generalmente observamos
un buen control clínico en animales con concentracio-
Después de cada cambio de dosis se recomienda ree- nes de cortisol antes y después de la ACTH entre 2 y
valuar al paciente en 2-4 semanas y, una vez alcanza- 10 mcg/dl.
do un buen control de la enfermedad se debe reeva-
luar cada 3 meses durante toda la vida. Ajustes en la dosis. Para ajustar la dosis de trilostano
consideraremos la evolución de los signos clínicos, los
Trilostano administrado cada 12 horas. Este pro- resultados de los análisis sanguíneos y los resultados
tocolo tiene el inconveniente de que requiere mayor del test de estimulación con ACTH, de forma similar a
dedicación por parte del propietario, ya que tiene que los ajustes del protocolo de administración de trilosta-
medicar dos veces al día, y que su dosificación puede no una vez al día. A la hora de hacer estos ajustes, no
resultar más difícil debido a la presentación en cápsu- debemos olvidar que nuestro objetivo es controlar los
las. Por otro lado, su principal ventaja es que podemos signos de Cushing y, al mismo tiempo, evitar los signos
evitar la falta de respuesta por una corta duración. de hipocortisolismo. Después de cada cambio de dosis
se recomienda reevaluar al paciente en 2-4 semanas y,
Las variaciones de la concentración de cortisol con una vez alcanzado un buen control de la enfermedad,
el protocolo de administración del trilostano cada 12 cada 3 meses.
horas son menores y esto puede ser útil no sólo para el
control del hiperadrenocorticismo, sino también para La dosis ideal para un paciente determinado puede va-
obtener una mejor regulación en pacientes que tam- riar con el transcurso del tiempo, especialmente en perros
bién presenten diabetes mellitus. Por otro lado, utili- obesos que pierden peso una vez controlada la enfer-
zando este protocolo, el grado de supresión de cortisol medad, y puede ser necesaria una reducción de la dosis

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para evitar provocar una disminución excesiva de los ni- Mitotano
veles de cortisol y aldosterona (enfermedad de Addison).
El mitotano (o’p-DDD) actúa produciendo una necro-
Monitorización ecográfica. La monitorización habi- sis selectiva de la zona fascicular y la zona reticular de
tual de pacientes con hiperadrenocorticismo hipofisa- la corteza adrenal, lo que conlleva una reducción de la
rio tratados con trilostano no requiere hacer ecogra- capacidad de producción de cortisol. Es un tratamien-
fías. Sin embargo, si realizamos una ecografía de las to efectivo para controlar la hipercortisolemia y existen
adrenales en uno de estos perros debemos tener en dos protocolos de tratamiento: uno para obtener una
cuenta que, debido a que el trilostano sólo produce necrosis selectiva o parcial de la corteza adrenal y otro
un bloqueo enzimático, las glándulas adrenales no se para conseguir una necrosis no selectiva o completa
destruyen ni disminuyen de tamaño, sino que su ta- de la corteza adrenal, con la finalidad de convertir el
maño puede aumentar ligeramente. Probablemente, hiperadrenocorticismo en hipoadrenocorticismo.
el trilostano contribuye al aumento del grosor de la
corteza adrenal porque la reducción de los niveles de El protocolo de necrosis selectiva consta de dos fases:
cortisol estimula la secreción de ACTH y, por tanto, el una de inducción y otra de mantenimiento. La dosis
crecimiento de la corteza adrenal. inicial de mitotano en la fase inducción es de 30 a 50
mg/kg/día, divididos en dos tomas diarias, durante 7
Efectos Secundarios. El trilostano se considera un a 10 días. Es recomendable administrarlo con la comi-
medicamento seguro, aunque puede producir letargia da porque la grasa del alimento favorece su absorción
o pérdida de apetito transitoria, frecuentemente rela- intestinal. La fase de inducción termina a los 10 días
cionadas con una rápida disminución de los niveles de de comenzado el tratamiento, o antes si disminuye el
cortisol. También debemos tener presente que, si pro- apetito del animal o aparecen efectos secundarios a la
vocamos una disminución excesiva de los niveles de medicación. Aproximadamente un 25% de los perros
cortisol y aldosterona por sobredosificación de trilos- tratados puede presentar uno o más efectos secunda-
tano, pueden aparecer signos como depresión, ano- rios (letargia, vómitos, anorexia, debilidad, diarrea o
rexia, vómitos, diarrea y pérdida de peso. Este riesgo ataxia) si bien en la mayoría de los casos son leves
de hipocortisolismo resalta la importancia de realizar y pueden estar relacionados con un descenso rápi-
las revisiones indicadas durante el tratamiento con tri- do de los niveles de cortisol. Si ocurren estos efectos
lostano (cada 3 meses durante toda la vida), incluso secundarios, además de interrumpir el mitotano, ad-
cuando el animal se encuentra clínicamente bien, ya ministraremos un glucocorticoide hasta que el perro
que la sintomatología asociada a la hipocortisolemia pueda ser evaluado. Para ayudar a prevenir esos efec-
es muy variable en diferentes perros y, en algunos pa- tos secundarios se puede administrar de forma pre-
cientes, puede ser prácticamente asintomática. ventiva, durante el período de tratamiento inicial con
mitotano, un glucocorticoide (prednisona o predniso-
Se han descrito casos de hipocortisolismo prolonga- lona, 0.15-0,25 mg/kg/día). Existe controversia sobre
do, de meses de duración, durante el tratamiento con este tratamiento preventivo, porque puede ocultar los
trilostano, y esto puede ocurrir como consecuencia de signos que nos permiten saber cuándo interrumpir la
una necrosis de la corteza adrenal. En algunos casos fase de inducción. En el caso de usar glucocorticoides
hay que ir reduciendo progresivamente la dosis, hasta durante el tratamiento de inducción, antes de hacer
interrumpirla definitivamente, si se presentan unos ni- el test de estimulación con ACTH debemos esperar
veles bajos o indetectables de cortisol antes y después 24 horas después de la última toma de prednisona o
de ACTH. Una vez interrumpido el tratamiento, estos prednisolona, para que no interfiera la medición del
perros pueden permanecer sin síntomas de hiperadre- cortisol con la medición de este glucocorticoide. Si se
nocorticismo durante meses o incluso de forma per- ha utilizado dexametasona no es necesario esperar las
manente. Un estudio reciente ha demostrado que, de 24 horas porque no produce reacción cruzada con la
7 perros tratados con trilostano, 5 presentaban lesio- determinación de cortisol.
nes histológicas compatibles con necrosis de la corteza
adrenal, afectando principalmente a la zona fascicular La efectividad del tratamiento la vamos a evaluar
y reticular, donde se producen los glucocorticoides, mediante el test de estimulación con ACTH y nuestro
aunque también puede afectar a la zona glomerular objetivo es obtener unos valores de cortisol, antes y
donde se producen los mineralocorticoides. De estos después de ACTH, dentro del valor basal normal de
7 perros, 2 presentaban necrosis severas que podían cortisol (1-5 µg/dl). No debemos confundir este valor
explicar un hipocortisolismo y 3 presentaban además objetivo, con el rango de referencia de perros normales
hemorragias en la corteza adrenal. que usamos cuando utilizamos el test de estimulación

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con ACTH para el diagnóstico de hiperadrenocorticis- requieren en ocasiones unas dosis de mantenimiento
mo (cortisol post ACTH= 5-18 µg/dl) de mitotano de 100 a 300 mg/kg a la semana para
controlar el hiperadrenocorticismo.
Si los niveles de cortisol antes y después de la admi-
nistración de ACTH caen por debajo del rango normal El protocolo de destrucción completa de la corteza adre-
(<1 µg/dl), se debe interrumpir el tratamiento con mi- nal consiste en administrar una dosis de 50-75 mg/día
totano y administrar glucocorticoides (prednisona 0,2- durante 25 días para lograr la destrucción completa de
0,5 mg/kg/día), dosis que se irán reduciendo de forma la corteza adrenal. A partir del tercer día de tratamiento
progresiva a lo largo de varias semanas hasta parar el se administra un tratamiento de glucocorticoide (predni-
tratamiento y practicar un nuevo test de estimulación sona 0,4 mg/kg/d durante 3 semanas y posteriormente
con ACTH (que nos permita valorar la recuperación de 0,2 mg/kg/d posteriormente) y mineralocorticoide (flu-
la corteza adrenal). Si al final de la fase de inducción drocortisona 0,01 mg/kg). Los efectos secundarios de
las concentraciones de cortisol, antes y después de la este protocolo son similares a los que aparecen con el
administración de ACTH, están por encima del ran- protocolo anterior de destrucción selectiva. Es necesario
go normal (cortisol >5 µg/dl) debe continuarse con realizar un test de estimulación con ACTH, después de
el tratamiento diario de mitotano y repetirse el test de los 25 días de tratamiento, para confirmar la eficacia y el
estimulación con ACTH, en intervalos de 5 a 10 días, animal no debe recibir prednisona el mismo día del test.
hasta que las concentraciones de cortisol sérico vuel- Se recomienda un test de estimulación con ACTH cada
van a situarse dentro del rango normal. 3-6 meses para detectar una posible recuperación de
la corteza adrenal. Este protocolo de tratamiento puede
Una vez se obtienen concentraciones normales de cor- resultar más económico que el mantenimiento a largo
tisol en el test de estimulación con ACTH, se continúa plazo con mitotano del protocolo anterior. Sin embar-
con una dosis de mantenimiento de 30 a 50 mg/kg go, tiene el inconveniente que supone la necesidad de
semanalmente divididos en 2 o 3 tomas. Si durante la administrar diariamente glucocorticoide y mineralocor-
terapia de mantenimiento se producen efectos secun- ticoide, por tanto sólo debe utilizarse con propietarios
darios adversos, al igual que en la fase de inducción, comprometidos.
el mitotano se debe interrumpir y debe administrarse
un glucocorticoide. Aproximadamente un 5% de los L-deprenil (selegilina)
perros desarrollan hipoadrenocorticismo iatrogénico
con alteraciones electrolíticas (hiponatremia e hiperka- Aproximadamente en un 30% de los perros con hi-
lemia). Estos perros generalmente requieren una admi- peradrenocorticismo hipofisario, el origen de la en-
nistración de mineralocorticoides de por vida (fludro- fermedad es una secreción excesiva de ACTH en la
cortisona acetato o desoxicorticosterona pivalato). parte intermedia de la hipófisis. El origen de este
problema puede estar asociado a un déficit de do-
Aunque en la mayoría de los casos se logra un buen pamina. El L-deprenil es un inhibidor selectivo de
control inicial del hiperadrenocorticismo con mitotano, la monoaminooxidasa B, que restablece los niveles
a largo plazo suelen aparecer recaídas de la enferme- centrales de dopamina y conseguir así una norma-
dad. Aproximadamente un 50% de los perros tratados lización de la liberación de ACTH y una resolución
con mitotano, recaen en el transcurso del primer año del hiperadrenocorticismo. Los primeros estudios en
de tratamiento, mostrando nuevamente síntomas clíni- perros con hiperadrenocorticismo hipofisario anun-
cos de hiperadrenocorticismo y concentraciones ele- ciaban una respuesta clínica favorable en más del
vadas de cortisol antes y después de la administración 80% de los perros tratados. Sin embargo, hemos de
de ACTH. Para efectuar un control continuo y prevenir tener en cuenta que la mayoría de los perros tienen
recaídas durante el tratamiento, el test de estimulación una mejoría clínica parcial, relacionada con los al-
con ACTH debe repetirse al mes y a los 3 meses de tos niveles circulantes de anfetamina, derivados de
iniciar el tratamiento de mantenimiento y posterior- la metabolización del L-deprenil. Estudios posteriores
mente cada 6 meses. Si las concentraciones de cor- independientes han demostrado que la eficacia en la
tisol, antes y después de la administración de ACTH, reducción del cortisol y en la resolución completa de
aumentan por encima del rango normal (4-5 µg/dl), la los signos clínicos está en torno al 20%. Su principal
dosis de mitotano debe incrementarse a 50 mg/kg/día ventaja es que su toxicidad es muy baja.
durante cinco días, y la dosis de mantenimiento sema- Cabergolina
nal debe incrementarse aproximadamente en un 50%
para ayudar a prevenir una posterior recaída. Como La cabergolina puede actuar sobre la hipófisis reducien-
consecuencia de las múltiples recaídas, algunos perros do la liberación de ACTH. En un estudio con 40 pe-

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rros con hiperadrenocorticismo hipofisario se utilizó una que pueden verse como un resultado directo del medi-
dosis de cabergolina de 0.07mg/kg/semana durante 4 camento o asociado a la hipocortisolemia.
años. En el 42% de los perros se logró una disminución
de la concentración de ACTH, del ratio urinario cortisol/ Terapia de radiación
creatinina y del tamaño del tumor. En la actualidad es el
único estudio publicado acerca de la cabergolina para La terapia de radiación puede ser útil en aquellos casos
el tratamiento del hiperadrenocorticismo canino. de hiperadrenocorticismo causado por un macroadeno-
ma pituitario, especialmente en los que presentan sinto-
Ácido Retinoico matología neurológica. La radiación de Cobalto 60, es
el tratamiento de radioterapia de elección para los tu-
Un reciente estudio ha evaluado la capacidad del ácido mores pituitarios. En general, la dosis total de radiación
retinoico para disminuir la secreción de ACTH en perros es repartida en fracciones durante 4 a 6 semanas. La
con hiperadrenocorticismo hipofisario. Se evaluaron respuesta al tratamiento puede ser rápida o puede tar-
22 perros tratados con ácido retinoico y se demostró dar semanas. Los perros con signos neurológicos leves
una mejoría clínica en todos los pacientes, así como y tumores más pequeños (<2,0 cm) tienen mejor pro-
una reducción de la concentración de ACTH, del ratio nóstico que los perros con déficits neurológicos severos
urinario cortisol/creatinina y del tamaño del adenoma y tumores grandes (>2,5 cm). La complicaciones son
hipofisario. No se observaron efectos secundarios. Aún mínimas: algunos perros tienen que ser tratados con
son necesarios más estudios clínicos en perros, pero el glucocorticoides al agravarse los signos neurológicos
ácido retinoico podría convertirse en una buena opción como consecuencia de edema asociado a la radiación.
de tratamiento para el cushing canino. En la mayoría de los casos la radiación tiene un efec-
to mínimo sobre la capacidad de secreción del tumor,
Ketoconazol por lo que los animales continúan necesitando un trata-
miento médico para el hiperadrenocorticismo.
El ketoconazol es un fungicida que también inhibe un
determinado número de sistemas enzimáticos en la glán- Tratamiento quirúrgico
dula adrenal, llevando a una reducción en la biosíntesis
de cortisol. La dosis inicial es de 5 mg/kg cada 12 horas El hiperadrenocorticismo pituitario puede ser tratado
durante 7 días; si no aparecen efectos secundarios se mediante hipofisectomía. Con este tratamiento se ob-
aumenta la dosis a 10 mg/kg cada 12 horas durante tiene una respuesta favorable en más del 85% de los
dos semanas. La reserva adrenal es entonces evalua- casos. Las complicaciones asociadas a este tratamien-
da con un test de estimulación con ACTH. El objetivo to son hipernatremia transitoria, disminución transi-
del tratamiento es conseguir un hipoadrenocorticismo toria de la producción de lágrimas, diabetes insípida
subclínico, en el que las concentraciones de cortisol, e hipotiroidismo. Aparecen recidivas en aproximada-
antes y después de la administración de ACTH, estén mente un 15% de los perros tratados. En la actualidad
dentro del rango normal de cortisol basal (1-5 µ/dl o su disponibilidad es limitada.
25-150 nmol/L). Si se advierte una respuesta exagerada
al ACTH, puede incrementarse la dosis de ketoconazol
hasta 15 mg/kg administrados dos veces al día. TRATAMIENTO DEL HIPERADRENOCORTICIS-
MO ADRENAL
A pesar de estos resultados inicialmente prometedores,
la eficacia del ketoconazol a largo plazo no ha sido co-
rroborada por estudios posteriores y la mayoría de los Los tumores adrenales pueden tratarse de forma médi-
animales inicialmente tratados con ketoconazol tuvieron ca o quirúrgica. La adrenalectomía es un tratamiento
que ser tratados al final con mitotano. La experiencia curativo y por tanto es considerado como el tratamien-
clínica ha demostrado que los resultados de este trata- to de elección, sin embargo, la mortalidad periopera-
miento a largo plazo no son satisfactorios, por lo que toria de esta cirugía es alta (25%) y muchos propieta-
menos del 2% de los veterinarios optan por el ketoco- rios optan por un tratamiento médico para no asumir
nazol como tratamiento del hiperadrencorticismo. Este este riesgo.
tratamiento se ha utilizado durante años para perros
con intolerancia al mitotano pero, en la actualidad, hay Adrenalectomía
otras alternativas más eficaces como el trilostano. Los
efectos secundarios más comunes del ketoconazol son La adrenalectomía es el tratamiento de elección para
síntomas gastrointestinales (vómitos, diarrea, anorexia) perros con adenoma o carcinoma adrenal de pequeño

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tamaño, ya que si se realiza con éxito puede conse- la administración de ACTH, hasta niveles bajos o in-
guirse la curación completa. Antes de realizar la inter- detectables (<1.0 µg/dl). Para alcanzar este objetivo,
vención quirúrgica es recomendable realizar un trata- pueden ser necesarias dosis altas y en algunos anima-
miento médico del hiperadrenocorticismo, durante 2-4 les aparece toxicidad al medicamento. El tratamiento
semanas, para mejorar el estado clínico del paciente con mitotano es preferible, antes que la cirugía, cuan-
y disminuir los riesgos anestésicos. Aún así, los perros do hay evidencia de metástasis, si el tumor no es ex-
sometidos a adrenalectomía deben ser cuidadosa- traíble o si el dueño rechaza el tratamiento quirúrgico.
mente monitorizados intraoperativamente, incluyendo Inicialmente, el mitotano se administra a diario, mien-
temperatura, electrocardiograma, presión sanguínea y tras que el tratamiento de mantenimiento comenzará
perfusión de los tejidos. Dado que la glándula adrenal cuando el cortisol descienda a niveles bajos.
contralateral está atrofiada, la insuficiencia adrenocor-
tical aparece rápidamente después de la adrenalec- El tratamiento con mitotano para los tumores adrena-
tomía, a menos que se administren glucocorticoides les requiere dosis más altas que para el tratamiento del
durante y después de la cirugía. Utilizaremos dexame- hiperadrenocorticismo hipofisario y se inicia a una do-
tasona (0.1 a 0.2 mg/kg) intravenosa justo antes de la sis de 50 a 75 mg/kg diarios, divididos en dos tomas
adrenalectomía, al final de la cirugía y después cada 6 durante 10 a 14 días, junto con la administración de
a 8 horas en el período postoperatorio inmediato. prednisona (0.2 mg/kg/día). La efectividad de este tra-
tamiento inicial se evalúa con un test de estimulación
La adrenalectomía puede dar lugar a complicaciones con ACTH (la prednisona no deberá administrarse la
postoperatorias como una mala recuperación de la mañana en que se realiza esta prueba). Si las concen-
anestesia, fallo cardíaco, tromboembolia pulmonar, traciones de cortisol, antes y después de la adminis-
neumonía, pancreatitis e insuficiencia renal aguda. tración de ACTH, disminuyen, pero permanecen den-
Es necesaria una monitorización intensiva postope- tro del rango normal o ligeramente elevadas, la dosis
ratoria para prevenir, reconocer y tratar esas com- diaria de mitotano (50-75 mg/kg/día) debe continuar
plicaciones potenciales. La función renal y el estado y se repetirá el test de estimulación, de 7 a 10 días
electrolítico y ácido-base deben ser monitorizados y más tarde, hasta que los niveles de cortisol desciendan
sus alteraciones deben ser corregidas en la medida por debajo del rango normal de referencia. Si la res-
necesaria. Para evaluar la reserva adrenal y excluir puesta del cortisol sérico a la ACTH se mantiene ele-
metástasis ocultas o resección incompleta, debe rea- vada o no ha cambiado, la dosis de mitotano se debe
lizarse un test de estimulación con ACTH en el primer incrementar a 100 mg/kg/día, realizando el test de
día tras la operación. Una vez completado el test, estimulación con ACTH cada 7-10 días. Si el cortisol
debe administrarse prednisona a la dosis de 0.5 mg/ permanece aún elevado, la dosis se debe incrementar
kg durante 3 a 4 días. Si en el test de estimulación en 50 mg/kg/día tras cada test de estimulación, has-
con ACTH se demuestra una insuficiencia adrenal, ta que muestre niveles bajos de cortisol o hasta que
esta dosis puede reducirse progresivamente durante aparezcan efectos secundarios de este medicamento.
10 a 14 días, para luego mantener una dosis de man- Si aparece una toxicidad directa al medicamento (no
tenimiento de 0.2 mg/kg al día. La administración como resultado de una concentración baja de corti-
de prednisona se continúa a esta dosis hasta que el sol), la terapia diaria de mitotano se debe continuar a
resto de la glándula adrenal haya recuperado su fun- la dosis más alta tolerada hasta que los niveles de cor-
ción, determinada mediante el test de estimulación tisol hayan disminuido. El tratamiento de mantenimien-
con ACTH. En la mayoría de los casos, la prednisona to de mitotano comienza una vez que estos valores se
puede ser interrumpida en un período de 2 meses. La encuentran por debajo del rango normal.
administración de glucocorticoides se interrumpe si el
test de estimulación con ACTH posterior a la opera- Como tratamiento de mantenimiento, se administra
ción muestra algún tumor residual, demostrado por entre 100 y 200 mg/kg a la semana, dividido en dos
unos niveles normales o altos de cortisol sérico en la tomas, junto con la dosis de prednisona de manteni-
prueba de estimulación con ACTH. miento (0.2 mg/kg/día). El test de estimulación con
Mitotano ACTH se debe repetir entre 1 y 2 meses después de
iniciar la terapia de mantenimiento, para asegurarnos
El mitotano se utiliza en el tratamiento de la neoplasia que la concentración de cortisol sérico permanece en
adrenocortical, como un agente quimioterápico, con los niveles deseados. Si las concentraciones de corti-
la finalidad de destruir todo el tejido tumoral adrenal. sol, antes y tras la administración de ACTH, permane-
El objetivo de este tratamiento es la disminución de las cen en los niveles bajos en esta primera evaluación,
concentraciones séricas de cortisol, antes y después de se mantendrá la dosis hasta ahora utilizada. Si, por

10
contra, las concentraciones de cortisol se han incre- génica no es indeseable, y de hecho, puede mejorar
mentado hasta situarse dentro del rango normal (1.4 el pronóstico a largo plazo del animal, ya que impli-
µg/dl o 25-125 nmol/L), la dosis de mantenimiento caría que todo el tejido neoplásico adrenocortical ha
se incrementará un 50%. Si las concentraciones han sido destruido.
aumentado por encima del rango normal, se reanu-
da el tratamiento diario de mitotano (50-100 mg/kg/ Trilostano
día) hasta que los niveles de cortisol se encuentren de
nuevo por debajo de los niveles normales; la dosis de La efectividad del trilostano no ha sido aún evaluada
mantenimiento, entonces, se incrementa en un 50%. extensamente en el hiperadrenocorticismo canino adre-
Ocasionalmente, se necesitan dosis de mantenimiento nal, sin embargo, en los casos clínicos publicados hasta
de 300-400 mg/kg. Los ajustes de la dosis se basarán el momento, el trilostano es también efectivo en la reso-
en tests de estimulación con ACTH periódicos, realiza- lución de los signos clínicos relacionados con la hiper-
dos a intervalos de entre 3 y 6 meses. cortisolemia crónica. No obstante, hemos de considerar
que el trilostano no interfiere en la evolución de la neo-
Los efectos secundarios del tratamiento con mitotano plasia adrenal, debido a que actúa mediante un blo-
incluyen anorexia, debilidad, letargia y vómitos. Estas queo enzimático, por lo que el pronóstico de los perros
reacciones adversas, suelen ser debidas al efecto tóxi- con hiperadrenocorticismo adrenal continúa estando en
co directo de las altas dosis de mitotano y no a bajas función de la malignidad, el grado de invasión local y
concentraciones de cortisol. Cuando estos efectos se- la presencia de metástasis de la neoplasia adrenal. El
cundarios ocurren, la administración de mitotano se mitotano, debido a su capacidad de destruir el tejido
interrumpe y se continúa el tratamiento de prednisona adrenal, es el tratamiento médico de elección en los
hasta que el animal es evaluado. En este momento casos de hiperadrenocorticismo de origen adrenal.
se realizará un test de estimulación con ACTH. Si las
concentraciones electrolíticas son normales, pero el Bibliografía
cortisol es indetectable o bajo, la dosis diaria de predni-
sona se incrementa a 0.4 mg/kg/día, para excluir la Barker. En, Campbell. S, Tebb. Aj, Neiger. R, Herrtage.
deficiencia de cortisol como causa de estos efectos Me, Reid. Swj, Ramsey. Ik (2005) A Comparison Of
adversos. Si a pesar del incremento del tratamiento The Survival Times Of Dogs Treated With Mitotane
con glucocorticoide, los signos reaparecen cuando se Or Trilostane For Pituitary-Dependent Hyperadreno-
establece nuevamente el tratamiento con mitotano, corticism. Journal Of Veterinarian Internal Medicine
se deduce que son consecuencia directa de su admi- 19:810-815.
nistración. En los perros en los que se sospecha esta
toxicidad, se reanuda el tratamiento a una dosis entre Clemente. M, De Andrés. Pj, Arenas. C, Melián. C,
un 25 y un 50% más baja. Como consecuencia de Morales. M, Pérez-Alenza M. D. (En Prensa) Use Of
esto, las concentraciones de cortisol probablemente Non-Selective Adrenocorticolysis With Mitotane In Dogs
se incrementen hasta situarse dentro o por encima With Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism And Its
del rango normal. Las concentraciones de cortisol, Survival Time Compared With Twice Daily Trilostane
no obstante, deben mantenerse dentro del rango nor- Treatment Veterinary Record
mal, para evitar la reaparición de síntomas de hipe-
radrenocorticismo. Se podrá intentar posteriormente Den Hertog. E, Braakman. Jca, Teske. E, Kooistra. Hs,
una dosis de mantenimiento más alta; desafortuna- Rijnberk. A (1999) Results Of Non-Selective Adreno-
damente, la reaparición de efectos secundarios ad- corticolysis By O,P´-Ddd In 129 Dogs With Pituitary-
versos es probable. La deficiencia completa de glu- Dependent Hyperadrenocorticism. Veterinary Record
cocorticoides y mineralocorticoides (enfermedad de 144:12-17.
Addison) puede desarrollarse en algunos perros tras
el tratamiento con altas dosis de mitotano. Si esta Kintzer. Pp, Peterson. ME. Mitotane (O,P´-Ddd) (1991)
enfermedad de Addison iatrogénica se desarrolla, la Treatment Of 200 Dogs With Pituitary-Dependent Hy-
administración de mitotano se interrumpe y se debe peradrenocorticism. Journal Of Veterinarian Internal
proporcionar tratamiento con mineralocorticoides y Medicine 5(3):182-190.
glucocorticoides. No es necesario continuar adminis-
trando mitotano en estos animales, a menos que se Neiger R, Ramsey. L, O´Connor. J, Hurley. Kj, Mooney.
resuelva el hipoadrenocorticismo y las concentracio- CT (June 29, 2002) Trilostane Treatment Of 78 Dogs
nes de cortisol vuelvan a situarse dentro de niveles With Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism. Veteri-
normales o altos. La enfermedad de Addison iatro- nary Record 150:799-804.

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12
CAUSAS MENOS FRECUENTES DE POLIURIA Y POLIDIPSIA

Podemos considerar la insuficiencia renal, la pio- Seguidamente veremos las causas menos frecuentes
metra, la diabetes mellitus y el hiperadrenocorticis- de poliuria/polidipsia en el perro y en el gato.
mo como las causas más frecuentes de poliuria y
polidipsia en el perro. En el gato, las causas más
frecuentes son la insuficiencia renal, la diabetes y el 1. Enfermedades renales congénitas o juveniles
hipertiroidismo. 2. Fallo renal agudo poliúrico
3. Diuresis postobstructiva
Aparte de esas causas más frecuentes, podemos con- 4. Leptospirosis
siderar otro grupo de enfermedades como causa re- 5. Hiponatremia
lativamente poco frecuente de poliuria y polidipsia. 6. Hipokalemia
Dentro de este grupo incluimos la pielonefritis, la 7. Hipoadrenocorticismo
insuficiencia hepática y la hipercalcemia. El diagnósti- 8. Feocromocitoma
co clínico de estas enfermedades puede ser difícil, ya 9. Hiperaldosteronismo primario (Síndrome de Conn)
que en algunas fases, la poliuria/polidipsia pueden ser 10. Acromegalia
el único signo clínico. De ahí que sea fundamental se- 11. Policitemia
guir un buen protocolo diagnóstico en los pacientes 12. Esplenomegalia (HSA bazo)
con poliuria/polidipsia y, tras descartar las causas más 13. Leiomiosarcoma
frecuentes, excluir estas otras menos frecuentes me- 14. Dieta, medicamentos, toxinas
diante un cultivo de orina, un test de ácidos biliares y 15. Diabetes insípida nefrogénica primaria (DI nef 1ª)
la determinación de la calcemia. 16. Polidipsia psicogénica
17. Diabetes insípida central
Las principales causas de hipercalcemia en el perro
Tabla 1. Causas menos frecuentes de poliuria/polidipsia.
son neoplasia (principalmente linfoma, adenocarcino-
ma de saco anal y mieloma), hiperparatiroidismo pri- CAUSAS RENALES
mario, enfermedad de Addison, enfermedades granu-
lomatosas, intoxicación por vitamina D, osteolisis y
fallo renal. En el gato, las causas de hipercalcemia son La insuficiencia renal crónica y la pielonefritis son
similares, si bien la hipercalcemia como consecuencia causas frecuentes de poliuria y polidipsia en el perro
de una neoplasia es menos frecuente y existe otra cau- y en el gato, sin embargo, existen otras enferme-
sa, la hipercalcemia idiopática felina. dades renales menos frecuentes, primarias o secun-

13
darias, que también pueden dar lugar a un cuadro nalmente en forma poliúrica, si bien se trata de una
clínico caracterizado por poliuria y polidipsia. presentación poco frecuente. Las causas de fallo renal
agudo son urolitiasis, pielonefritis, linfoma renal, lep-
tospirosis, hipercalcemia, antiinflamatorios no esteroi-
ENFERMEDADES RENALES CONGÉNITAS O deos y aminoglucósidos.
JUVENILES
El manejo del fallo renal consiste en investigar sus
Aunque la mayoría de las causas renales de poliuria po- causas y tratarlas cuando sea posible (pielonefritis,
lidipsia son adquiridas, existen algunas enfermedades leptospirosis, hipercalcemia, obstrucción, etc). La flui-
congénitas o juveniles como el Síndrome de Fanconi, doterapia es una parte fundamental del tratamiento
la displasia renal, la nefritis hereditaria o la enfermedad del fallo renal poliúrico. Para calcular las necesidades
poliquística renal. Los pacientes con estas enfermeda- del paciente tendremos en cuenta no sólo el grado de
des suelen presentar poliuria/polidipsia cuando estas deshidratación y la dosis de mantenimiento, sino tam-
enfermedades provocan un fallo renal, sin embargo, la bién las pérdidas, especialmente cuando la poliuria es
poliuria/polidipsia puede aparecer también sin fallo re- intensa.
nal o antes de que podamos detectarlo.
Se monitorizará el paciente al menos dos veces al día.
El síndrome de Fanconi se caracteriza por la presencia Se ajustará la fluidoterapia en función del peso, el es-
de glucosuria en ausencia de hiperglucemia. Ocurre tado de hidratación, la concentración de electrolitos y
como consecuencia de un defecto en los túbulos re- el equilibrio ácido-base. También trataremos las com-
nales donde se reabsorbe agua, azúcar, minerales y plicaciones gastrointestinales de la uremia.
aminoácidos y estos pacientes, aparte de glucosuria,
pueden presentar alteraciones electrolíticas, deshidra- DIURESIS POSTOBSTRUCTIVA
tación y otros problemas. Se denomina Glucosuria Re-
nal Primaria el proceso que provoca glucosuria con
glucemia normal y sin otras alteraciones renales (pér- Tras la resolución de una obstrucción urinaria, puede
dida de solutos como aminoácidos o electrolitos). aparecer un periodo de diuresis intensa e hipokalemia,
por lo que debemos ir adaptando la cantidad de sue-
El síndrome de Fanconi afecta generalmente a perros roterapia y la cantidad de suplemento de potasio a la
adultos jóvenes (1-7 años) y puede aparecer de forma producción de orina y a la concentración de potasio.
congénita en algunas razas (Basenji, Schnauzer, Shetland Los electrolitos se deben repetir cada 4-6 horas.
Sheepdog o Elkhound noruego) o adquirido por daños
en los tubúlos a consecuencia de otras enfermedades En muchos animales se realizará una cateterización
(colangiohepatitis, pancreatitis, leptospirosis, etc). urinaria para lograr la desobstrucción. Tanto la catete-
rización como la diuresis postobstructiva predisponen
El primer signo clínico es con frecuencia la pu/pd y pos- al paciente a una infección urinaria.
teriormente aparece la pérdida de peso o debilidad.
Estos pacientes suelen evolucionar hacia un fallo renal
y padecen con frecuencia infecciones de orina. A dife- LEPTOSPIROSIS
rencia de otras patologías renales hereditarias, el sín-
drome de Fanconi no provoca alteraciones estructurales La leptospirosis es una enfermedad bacteriana zoonóti-
renales. ca que generalmente se trasmite mediante el contacto
con orina o agua contaminada. Existen unos 200 seroti-
No existe tratamiento específico, aunque estos pacien- pos y al menos 8 de ellos son capaces de infectar al pe-
tes deben recibir tratamiento para la insuficiencia renal. rro. En el gato la leptospirosis es menos frecuente. Este
Se debe monitorizar el estado ácido-base del paciente, microorganismo se multiplica en el sistema circulatorio
la concentración de electrolitos y la presencia de infec- y en varios órganos (riñón, hígado, bazo, etc) provocan-
ciones urinarias. do una sintomatología que varía en función del serotipo
de leptospira y de la respuesta inflamatoria.
FALLO RENAL AGUDO POLIÚRICO
El serotipo icterohemorrhagica provoca ictericia, fa-
El fallo renal agudo cursa generalmente con oliguria llo renal, uremia y pirexia, mientras que los serotipos
o anuria, aunque también puede aparecer ocasio- pomona, bratislava y grippotyphosa pueden provocar

14
fallo renal agudo sin fallo hepático y el serotipo ca- tamientos con diuréticos. Sospecharemos de Addison
nicola provoca nefritis con menor daño hepático, en en aquellos pacientes con un cuadro clínico inespe-
estos casos la poliuria/polidipsia puede ser el síntoma cífico (apatía, debilidad, pérdida de apetito, vómitos,
principal. etc) y que presenten hiponatremia e hiperkalemia. La
hiperglucemia, la hiperproteinemia y la hiperlipemia
A medida que se desarrollan defensas contra este mi- pueden dar lugar a una pseudo-hiponatremia.
croorganismo, se va eliminando progresivamente de los
órganos, excepto de los riñones, donde suele v en las Los signos clínicos provocados por la hiponatremia de-
células epiteliales de los túbulos renales hasta 4 años. penderán de la rapidez con que se desarrolle el proce-
so. Un descenso rápido de los niveles de sodio puede
La presentación clínica de los perros con leptospirosis provocar edema cerebral y, por tanto, desorientación,
es variable, desde sobreaguda y fatal hasta subclínica. ataxia, coma, convulsiones y muerte. Los cambios pro-
Las manifestaciones más frecuentes de la leptospirosis gresivos son generalmente asintomáticos.
clínica son fiebre, anorexia, vómitos, deshidratación y
poliuria, mientras que los signos menos frecuentes son El tratamiento de la hiponatremia consiste en identifi-
uveitis, meningitis e infertilidad. car y tratar la enfermedad o el problema que la pro-
voca y, al mismo tiempo, tratar la hiponatremia. La
La función renal de los perros infectados puede nor- corrección de la hiponatremia será lenta para evitar
malizarse en semanas o puede evolucionar hacia un la deshidratación cerebral y posterior desmielinización,
fallo renal crónico compensado, caracterizado princi- para ello usamos suero salino (0.9% NaCl).
palmente por poliuria.

El diagnóstico presuntivo se basa en pruebas diagnós- HIPOKALEMIA


ticas rutinarias en las que se puede detectar leucocito-
sis, trombocitopenia, azotemia, aumento de enzimas Es una alteración electrolítica frecuente en perros y en
hepáticas, bilirrubinuria, proteinuria y un sedimento gatos. Puede ocurrir como consecuencia de una inges-
activo; mientras que la confirmación del diagnóstico ta insuficiente de potasio, pero generalmente ocurre
se realiza mediante serología o PCR. por aumento de las pérdidas gastrointestinales o rena-
les. Es frecuente en pacientes con anorexia que están
El tratamiento de la leptospirosis debe incluir trata- recibiendo fluidoterapia o diuréticos, así como en ani-
miento para la leptospiremia y para la infección renal. males con fallo renal, diabetes o con vómitos.
Como tratamiento para la leptospiremia se utiliza la
amoxicilina o ampicilina, mientras que para la infec- Los animales diabéticos, especialmente aquéllos con
ción renal se utiliza doxiciclina (5 mg/kg/12h x 2 se- cetoacidosis, tienen disminuidas las reservas corpora-
manas). También será necesario el tratamiento de las les de potasio. En pacientes diabéticos, sin embargo,
complicaciones derivadas de la insuficiencia renal. la concentración sérica de potasio puede ser normal o
elevada debido a la acidosis, que desplaza el potasio
Las vacunaciones ante L. icterohaemorrhagiae y cani- extracelularmente. Tras la corrección de la acidosis y
cola han reducido la virulencia de las infecciones por la administración de insulina, el potasio será redirigi-
leptospirosis. En zonas endémicas es esencial la va- do intracelularmente y la concentración plasmática de
cunación anual o semestral de los perros. Todos los potasio puede disminuir de forma drástica. Por tanto,
pacientes con sospecha de leptospirosis deben recibir en los animales diabéticos se debe monitorizar la con-
tratamiento con doxiciclina y las personas deben evitar centración de potasio varias veces al día.
entrar en contacto con la orina infectada.
Los signos clínicos característicos de la hipokalemia son
HIPONATREMIA debilidad y poliuria/polidipsia. Por lo general, estos pa-
cientes no son capaces de concentrar la orina. La hi-
No podemos considerar la hiponatremia como una pokalemia puede también provocar letargia, íleo y de-
enfermedad, pero sí como una causa de poliuria/po- presión miocárdica y si la hipokalemia es severa puede
lidipsia. La hiponatremia puede aparecer como con- progresar hasta una debilidad extrema de los músculos
secuencia de enfermedad gastrointestinal, cardiaca, intercostales que lleva a la muerte por hipoventilación.
renal o enfermedad de Addison. También puede apa-
recer en pacientes con derrames pleurales o ascitis, en Es conveniente evaluar la magnesemia en pacientes
pacientes con polidipsia psicogénica o que reciben tra- que no responden a la suplementación de potasio, ya

15
K sérico (mEq/L) KCl (mEq) a añadir a 1 L de suero Cantidad máxima (ml/kg/h)
3.6-5.0 20 24
3.1-3.5 30 16
2.6-3.0 40 11
2.1-2.5 60 8
< 2.0 80 6

La corrección de la hipokalemia se realiza mediante la administración de KCl, sin exceder 0.5 mEq/kg/hr.

que ésta puede ser la causa de la falta de respuesta. minas. Estos tumores también pueden tener un origen
En caso de hipomagnesemia se utiliza sulfato magné- extraadrenal y, en este caso, se denominan como pa-
sico a 1mEq/kg/24 horas. ragangliomas. Pueden ser unilaterales o bilaterales,
benignos o malignos y funcionalmente activos o inac-
tivos. Los feocromocitomas en el perro y en el gato se
HIPOADRENOCORTICISMO detectan frecuentemente como hallazgos inesperados
(incidentalomas) durante una exploración ecográfica
La función renal de los perros con hipoadrenocorticismo abdominal o durante una necropsia.
(Enfermedad de Addison) por lo general es normal. Sin Aunque la mitad de los perros con feocromocitoma
embargo, estos animales presentan poliuria, polidipsia permanecen asintomáticos, algunos pueden presentar
y una densidad urinaria baja a pesar de la azotemia. La síntomas graves. Los síntomas pueden estar relacio-
deficiencia de mineralocorticoides (aldosterona) impide nados con el exceso de catecolaminas (debilidad, ta-
la reabsorción de sodio y agua en los túbulos renales, quicardia, jadeo, poliuria o colapso) o con la invasión
aumentando las pérdidas de sodio y agua, lo que da de estructuras adyacentes como la vena cava caudal
lugar a poliuria, hiponatremia y deshidratación. (ascitis, edema en las extremidades posteriores, etc).

Aunque muchos pacientes con Addison presentan po- En el examen físico podemos encontrar signos asociados
liuria/polidipsia, rara vez son éstos los únicos síntomas al exceso de catecolaminas, como taquipnea o taqui-
de la enfermedad. La mayoría de estos pacientes pre- cardia, aunque su ausencia no descarta la enfermedad.
sentan además letargia, debilidad, temblores, pérdida También podemos detectar otras arritmias cardiacas
de apetito y/o vómitos. como extrasístole ventricular, bloqueo auriculoventri-
cular o taquicardia auricular. El 40-50% de los perros
Esta enfermedad afecta principalmente a hembras (60- con feocromocitoma presentan hipertensión; cuando la
70%) adultas jóvenes y suelen presentar una cuadro presión arterial es muy alta (>180 mmHg) aumenta el
clínico inespecífico, con altibajos y que responde bien riesgo de complicaciones asociadas a la hipertensión
a tratamientos con sueroterapia. La mayoría de estos sistémica. La hipertensión suele ser episódica, por lo
pacientes presentan azotemia, hiponatremia e hiperka- que una medición de presión arterial normal no descar-
lemia, y la confirmación del diagnóstico de hipoadre- ta tampoco el diagnóstico de feocromocitoma.
nocorticismo se realiza mediante la confirmación de
unos niveles bajos de cortisol antes y tras la administra- Entre un 15-60% de los perros con feocromocitoma
ción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). presentan anemia en el momento del diagnóstico y
puede ser consecuencia de hemorragias o de enfer-
El tratamiento del hipoadrenocorticismo consiste en la medad crónica. Por otro lado, en un 25-40% de estos
administración de dosis de mantenimiento de gluco- animales encontraremos leucocitosis que puede resul-
corticoides (prednisona 0.1-0.2 mg/kg/día) y minera- tar inducida por las catecolaminas o debida a necrosis
locorticoides (fludrocortisona 0.01 mg/kg/12 horas) o inflamación asociada al tumor o por enfermedades
concurrentes.
FEOCROMOCITOMA
La medición de catecolaminas puede ser de utilidad
para confirmar el diagnóstico en pacientes en los que
Los feocromocitomas son tumores de la médula adre- sospechamos un feocromocitoma. Sin embargo, estas
nal que producen cantidades excesivas de catecola- determinaciones se realizan rara vez en los laborato-

16
rios veterinarios debido a su escasa disponibilidad, a una enfermedad muy poco frecuente en el perro, si
los problemas para la obtención de muestras de orina bien en el gato su prevalencia va en aumento.
de 24 horas y a la falta de rangos de referencia bien
establecidos para animales de compañía. Las concentraciones elevadas de este mineralocorticoi-
de favorecen la retención de sodio y la aparición de
El diagnóstico, por tanto, se establece mediante la hipertensión. Otra consecuencia a largo plazo de unos
sospecha clínica, las mediciones de presión arterial, la niveles altos de aldosterona es el aumento de la elimi-
visualización de la masa adrenal, el descarte de otras nación renal de potasio que provoca una hipopotase-
causas de hipertensión y de otros tumores adrenales y mia. Esta alteración electrolítica es parte fundamental
la histología tras la adrenalectomía. en el diagnóstico clínico de esta enfermedad y puede
ser grave (K+ <2.5) ocasionando en el 85% de los
El tratamiento de elección para los perros con feocro- gatos una polimiopatía que se puede manifestar como
mocitoma es la extirpación quirúrgica. Sin embargo, una debilidad de los músculos extensores cervicales
el tratamiento médico es importante para estabilizar (ventroflexión del cuello en el 64% de los gatos con
al paciente antes de la cirugía y también puede ser polimiopatía), debilidad en el tercio posterior y dolor
necesario, a largo plazo, en animales con tumores no (27%) y debilidad muscular generalizada (paresia en
extirpables o metastáticos. el 27%).

Antes de la extirpación de un feocromocitoma, se re- Consideramos, por tanto, el aldosteronoma como el


comienda utilizar bloqueantes alfa y beta adrenérgicos principal diagnóstico diferencial en aquellos gatos o
para corregir la vasoconstricción y permitir la expan- perros con una masa adrenal y con un cuadro clínico
sión del volumen plasmático. Se recomienda utilizar de debilidad e hipokalemia. La mitad de estos pacien-
fenoxibenzamina (0,25 mg/kg/12h VO) durante al tes tienen un comienzo agudo de debilidad extrema
menos dos semanas antes de la cirugía. Esta dosis se y el 40% presentan además alteraciones oculares se-
puede aumentar progresivamente hasta que se norma- cundarias a la hipertensión como retinopatía hiperten-
lice la presión arterial. siva, ceguera aguda por hemorragia intraocular y des-
prendimiento de retina. Otros signos menos frecuentes
Cuando la resección quirúrgica no es posible o es in- en gatos, que pueden manifestarse previamente a la
completa, será necesario un tratamiento médico a lar- debilidad muscular son poliuria y polidipsia (25% de
go plazo para controlar la hipertensión o el crecimiento los casos), polifagia (16%), rigidez de las extremidades
del tumor. En medicina humana se ha utilizado trata- anteriores (8%) o disfagia (8%).
miento quimioterápico con ciclofosfamida, vincristina
y dacarbazina resultando en una respuesta completa o La hipokalemia es la alteración laboratorial más
parcial en el 57% de los pacientes. En medicina veteri- frecuente en estos pacientes (más del 90% de estos
naria no disponemos de información suficiente acerca animales presentan hipokalemia en la evaluación ini-
de la efectividad de la quimioterapia en los pacientes cial), si bien las concentraciones de sodio permane-
con feocromocitoma. cen dentro del rango de referencia en la mayoría de
ellos. Aproximadamente, la mitad de los gatos con un
El pronóstico de los perros con feocromocitoma es muy aldosteronoma presentan azotemia y más del 90% de
variable y depende de la presencia de malignidad. En los gatos muestran hipertensión. La concentración de
aproximadamente la mitad de los feocromocitomas po- aldosterona está muy elevada en todos los gatos (valor
dremos confirmar que son malignos al detectarse invasión medio: 5820 pmol/l; valor de referencia: 150-430).
local o metástasis. La distinción histológica entre benigno y En el estudio de Ash y colaboradores, de 13 gatos con
maligno es difícil en tumores no invasivos ni metastáticos. hiperaldosteronismo primario, se confirmó la presen-
La esperanza de vida media de perros tras la extirpación cia de una masa unilateral en 11 (5 adenomas y 6
completa de un feocromocitoma es de 18-24 meses. adenocarcinomas), mientras que los dos restantes pre-
sentaban adenomas bilaterales.
HIPERALDOSTERONISMO
Aunque generalmente se relaciona el hiperaldostero-
nismo primario con una masa adrenal que produce
El hiperaldosteronismo primario (Aldosteronoma o cantidades excesivas de aldosterona, hemos de con-
síndrome de Conn) es un tumor que parte de la capa siderar que existen otras formas de presentación. Una
más externa de la corteza adrenal (zona glomerulosa) de ellas es una masa adrenal que provoca un cuadro
produciendo cantidades excesivas de aldosterona. Es clínico compatible con aldosteronoma (debilidad, hi-

17
pertensión e hipokalemia) pero con unos niveles de La sintomatología más frecuente es el incremento
aldosterona indetectables, en estos casos el exceso de peso y tamaño corporal, el aumento de tejidos
de mineralocorticoides puede ser debido a una pro- blandos y de piel, el aumento de tamaño de órganos
ducción elevada de otros mineralocorticoides como la abdominales (hígado, bazo, riñones), el aumento de
desoxicorticosterona. tamaño de la cara y de la parte distal de las extremi-
dades, el prognatismo inferior, el incremento de los
Otra presentación cada vez más frecuente es el hipe- espacios interdentales y la presencia de artropatías
raldosteronismo primario idiopático en el que existe múltiples.
unos niveles altos de aldosterona, pero no se localiza
un tumor adrenal, sino una hiperplasia difusa o nodu- Por otro lado, la GH provoca una fuerte resistencia
lar. En el hiperaldosteronismo primario (aldosterono- a la insulina, por lo que la mayoría de los animales
ma e idiopático), las concentraciones de aldosterona acromegálicos son diabéticos y su regulación es muy
son altas, mientras que la actividad de renina es baja difícil. Estos animales requieren grandes cantidades
o normal-baja, lo que indica que la secreción de al- de insulina (> 2 UI/kg peso) para obtener un buen
dosterona es autónoma. En cambio, el hiperaldostero- control de la enfermedad (resistencia a la insulina). En
nismo secundario es consecuencia de la activación del ocasiones, dosis extremadamente altas de insulina (10
sistema renina-angiotensina-aldosterona en enferme- U/kg) no son capaces de disminuir la hiperglucemia.
dades cardiacas, renales o hepáticas y, por tanto, la En un estudio retrospectivo de gatos acromegálicos,
actividad de la renina está aumentada. el 95% eran diabéticos con resistencia a la insulina, y
los síntomas más frecuentes eran polidipsia, poliuria,
La determinación de aldosterona es sencilla y la ofre- polifagia e incremento de peso.
cen generalmente los laboratorios veterinarios, mien-
tras que la determinación de la actividad de renina es Mediante el uso de la radiología y la ecografía po-
más dificultosa y no se realiza frecuentemente. dremos evaluar los órganos internos, siendo frecuente
la cardiomegalia, hepatomegalia, renomegalia, esple-
ACROMEGALIA nomegalia y adrenomegalia.

El diagnóstico de la hipersecreción de la GH en pe-


La acromegalia es una enfermedad que se caracteri- queños animales no se realiza, generalmente, midien-
za por un sobre-crecimiento de los tejidos conectivos, do la concentración de GH. Por un lado, porque no
óseos y de las vísceras como consecuencia de una se- está disponible en los laboratorios veterinarios y por
creción excesiva de hormona de crecimiento en ani- otro, porque se secreta de forma pulsátil, lo que resta
males adultos. Cuando esta secreción excesiva ocurre sensibilidad a la prueba (algunos animales con acro-
antes del cierre de las placas de crecimiento da lugar megalia pueden tener concentraciones puntuales de
a un crecimiento excesivo, lo que se conoce como gi- GH normales).
gantismo.
Desde hace años se ha demostrado que la determina-
En el gato, la secreción excesiva de hormona de cre- ción de IGF-I (Insulin-like growth factor I) es útil para el
cimiento (somatotropina o GH “growth hormone”) diagnóstico de acromegalia. Esta prueba sí se realiza
procede de un tumor hipofisario; mientras que en el habitualmente en los laboratorios veterinarios. El diag-
perro, la causa más frecuente de un exceso de produc- nóstico se debe completar mediante la visualización de
ción de GH es la producción mamaria inducida por un tumor hipofisario mediante resonancia magnética o
progesterona endógena o por progestágenos exóge- tomografía axial computerizada, especialmente impor-
nos. La neoplasia hipofisaria también puede provocar tante en la acromegalia felina.
acromegalia en el perro, si bien es una causa poco
frecuente. El tratamiento de la acromegalia canina consiste ge-
neralmente en eliminar el tratamiento con progestáge-
En el perro, la acromegalia es más frecuente en hem- nos y realizar una ovariectomía u ovariohisterectomía
bras, mientras que en gatos es más frecuente en ma- si se trata de una hembra no esterilizada. Con esto se
chos. El efecto anabólico del exceso de GH sobre los consigue reducir progresivamente los niveles de GH y
tejidos blandos puede producir síntomas respiratorios la mayoría de la sintomatología es reversible. La dia-
como estridor respiratorio, jadeo, intolerancia al ejer- betes puede mantenerse a pesar de la resolución de la
cicio o fatiga. Estos signos son frecuentes en el perro y acromegalia, ya que se puede llegar a un agotamiento
menos evidentes en el gato. irreversible de la función pancreática.

18
En el gato, el tratamiento irá dirigido al tumor hipo- Algunas enfermedades endocrinas como el hiperadre-
fisario. La opciones terapéuticas son la terapia con nocorticismo o el hipertiroidismo cursan con policite-
Cobalto, la hipofisectomía y el tratamiento médico. El mia absoluta, sin embargo, en estos casos la polici-
tratamiento médico con un análogo de la somatos- temia es generalmente leve (hematocrito <60%) y no
tatina (Ocreotide®) disminuye las concentraciones de provoca signos clínicos.
GH, pero no es aplicable a largo plazo porque es caro
y requiere varias inyecciones diarias. Los signos clínicos de policitemia dependen en gran
medida del origen de la enfermedad. Los animales con
El pronóstico de la acromegalia en el perro es bue- un hematocrito extremadamente alto pueden presentar
no, siempre que se elimine la fuente de progesterona, un aumento de la viscosidad sanguínea y signos clínicos
mientras que en el gato es reservado, siendo el tiempo como poliuria/polidipsia, vómitos, diarrea, pérdida de
de supervivencia de 4 a 42 meses. apetito, debilidad, convulsiones, fallo cardiaco, erite-
ma superficial, engrosamiento de los vasos sanguíneos
de la retina, hepatomegalia y esplenomegalia.
POLICITEMIA
En animales jóvenes una de las causas más probables
La policitemia es un recuento celular sanguíneo ele- es un shunt cardiaco derecho-izquierdo, mientras que
vado. Como los glóbulos blancos y las plaquetas re- en animales adultos y geriátricos son más frecuentes
presentan una parte muy pequeña del total de células las causas renales, respiratorias o endocrinas.
sanguíneas, generalmente la causa de policitemia es
un aumento de la serie roja (eritrocitosis). El tratamiento de la policitemia varía en función de
la causa; la eliminación de la causa normalizará el
Consideramos que un paciente tiene policitemia hematocrito. Sin embargo, algunos pacientes con po-
cuando el hematocrito es superior a 55%, aunque licitemia severa requieren un tratamiento de urgencia.
algunas razas como los galgos pueden presentar re- El tratamiento de urgencia está indicado en animales
cuentos de glóbulos rojos ligeramente altos de forma con un hematocrito superior a 75% y consiste en una
fisiológica. flebotomía. No debemos eliminar más de 20 ml de
sangre por kg de peso del animal. La flebotomía se
En los animales deshidratados, la disminución del vo- puede repetir a diario hasta que el hematocrito des-
lumen plasmático da lugar a una aumento relativo del cienda hasta el 60%. Debemos evitar una reducción
volumen que ocupan las células sanguíneas (policite- excesiva y rápida del hematocrito, ya que puede pro-
mia relativa). En estos casos, la policitemia suele ser vocar síncopes o convulsiones.
leve o moderada (hematocrito <65%).
Como tratamiento de mantenimiento a largo pla-
La policitemia absoluta se caracteriza por una au- zo de la policitemia podemos usar la hidroxiurea.
mento real del volumen que ocupan las células san- Comenzamos con una dosis de 30 mg/kg/día x 1
guíneas y la policitemia puede ser desde leve a seve- semana, luego 15 mg/kg/día hasta la remisión y
ra. La policitemia absoluta puede ser inducida por la posteriormente reducimos la dosis hasta la dosis mí-
eritropoyetina, en este caso se denomina policitemia nima efectiva. La hidroxiurea no reduce el número
secundaria. La hipoxia crónica es una causa de polici- de glóbulos rojos ya existentes, sino que reduce su
temia absoluta secundaria, como ocurre en animales producción, por tanto es conveniente realizar primero
con shunt cardiaco derecho-izquierdo o enfermeda- la flebotomía y continuar con la hidroxiurea. Es con-
des pulmonares crónicas como el infiltrado pulmonar veniente hacer hemogramas cada 2-3 meses en los
eosinofílico. Otra causa de policitemia absoluta se- animales que reciben esta medicación ya que puede
cundaria es la producción excesiva de eritropoyetina provocar citopenias.
producida por un tumor renal. Finalmente, los ani-
males que viven a gran altitud tienen menor oxígeno ESPLENOMEGALIA
disponible, por lo que también tienden a generar una
policitemia absoluta secundaria, si bien suele ser leve
o moderada. (masas esplénicas) Aproximadamente dos tercios de lo
tumores esplénicos son hemangiosarcomas; mientras
La policitemia absoluta primaria o policitemia vera se que las opciones menos probables son sarcomas anaplá-
origina por una enfermedad mieloproliferativa de la mé- sicos, hiperplasia linfoide, leiomiosarcoma, hematoma,
dula ósea de forma independiente a la eritropoyetina. abscesos o alteraciones no específicas como congestión.

19
Algunos perros con lesiones esplénicas presentan po- (densidad urinaria <1.008). A pesar de la poliuria,
liuria y polidipsia. Aunque el origen de la poliuria y estos animales no se deshidratan mientras tengan ac-
polidipsia en estos pacientes es incierto, podría estar ceso al agua, pero corren un riesgo de deshidratación
relacionado con el dolor o con la hipovolemia rela- grave si no disponen de agua.
cionada con el sangrado de los tumores esplénicos.
La causa de la diabetes insípida puede ser una secre-
ción insuficiente de ADH (diabetes insípida central) o
MEDICAMENTOS Y DIETA un problema en los receptores de ADH de las células
tubulares renales (diabetes insípida nefrógena). La au-
Gran variedad de medicamentos como glucocorti- sencia de ADH o de respuesta a la ADH impide la re-
coides, tiroxina, diuréticos y anticolvulsivantes pueden absorción de agua en los túbulos distales y colectores
provocar poliuria/polidipsia. Algunas dietas, especial- renales, por lo que aparece la poliuria.
mente aquellas bajas en proteínas, pueden también
ocasionar poliuria debido a una disminución de la to- Diabetes insípida nefrogénica primaria
nicidad medular renal.
La insensibilidad renal a la ADH o diabetes insípida
Por tanto, cuando estamos ante un paciente con poliuria nefrogénica puede ocurrir como consecuencia de un
y polidipsia, es muy importante hacer una anamnesis de- problema renal primario o secundario. La diabetes in-
tallada que nos permita descartar o confirmar la influen- sípida nefrogénica primaria es rara y consiste en un
cia de los medicamentos y la dieta en la sintomatología. defecto estructural o funcional renal que impide la res-
puesta renal a la ADH. Suele manifestarse cuando el
La mayoría de los animales con poliuria/polidipsia tiene perro o el gato tiene 2 ó 3 meses de edad.
alguno de los problemas anteriormente mencionados.
Si hemos descartado estas causas, debemos pensar en La diabetes insípida nefrogénica secundaria puede
la posibilidad de una polidpsia psicogénica, una diabe- ocurrir por una enfermedad renal progresiva o por
tes insípida nefrogénica y una diabetes insípida central. otros problemas o enfermedades que afectan a la res-
puesta renal a la ADH (hipercalcemia, hiperadreno-
corticismo, pielonefritis, endotoxinas en animales con
POLIDIPSIA PSICOGÉNICA piometra, etc).

Diabetes insípida central


La polidipsia psicogénica es una causa de poliuria/
polidipsia en la que, a diferencia de la mayoría de las En la diabetes insípida central, la densidad urinaria
anteriores causas, la poliuria es una consecuencia de suele ser inferior a 1.008, si bien existen otras causas
la polidipsia. de poliuria/polidipsia, como la piometra o el síndrome
de Cushing, que también pueden provocar una orina
El origen de este comportamiento compulsivo para con este grado de hipostenuria.
beber agua puede estar ocasionado por la ansiedad,
puede ser un comportamiento aprendido o puede La diabetes insípida central aparece en animales con
incluso tratarse de una manifestación clínica de una un daño en el sistema neurohipofisario que puede
lesión primaria del sistema nervioso central (tumor in- ser congénito como una malformación o de origen
tracraneal) o secundaria a un problema metabólico traumático, neoplásico, inflamatorio o idiopático.
(insuficiencia hepática) Los tumores que pueden causar una diabetes insí-
pida son los adenomas y adenocarcinomas cromó-
Cuando se trata de un problema de comportamiento fobos hipofisarios, los craneofaringiomas y las me-
(ansiedad), la sintomatología y la densidad urinaria tástasis de tumores de mama, linfoma, melanoma
pueden tener grandes variaciones entre días distin- y carcinoma pancreático. En muchos pacientes la
tos. Esta variabilidad le distingue de otras causas de causa es desconocida, si bien en perros geriátricos
poliuria/polidipsia que se manifiestan de forma conti- la más frecuente es un tumor hipofisario.
nua (hiperadrenocorticismo, diabetes o fallo renal).

DIABETES INSÍPIDA Cuando estamos ante un paciente con poliuria y poli-


dipsia intensa, sólo cuando hemos descartado la prác-
La diabetes insípida suele provocar una poliuria y po- tica totalidad de las causas de poliuria/polidipsia, ele-
lidipsia de gran intensidad y una orina hipostenúrica gimos entre las opciones para confirmar el diagnóstico

20
de diabetes insípida y distinguir entre diabetes insípida polydipsia. En: Bonagura JD (editor). Current veterinary
nefrogénica y central. Las opciones son el test de priva- Therapy XIII. Philadelphia, WB Saunders Co, 2000. Pp
ción de agua, el test de privación de agua modificado, 831.
la medición de la concentración de ADH y administrar
vasopresina (DDAVP o ADH). Barthez PY, Marks SL, Woo J, Feldman EC, Matteucci
M. Pheochromocytoma in dogs: 61 cases (1984-
El test de privación de agua no se recomienda por el 1995). J Vet Intern Med. 1997; 11(5):272-8.
riesgo de deshidratación que supone una retirada brus-
ca del acceso al agua. Se ha descrito un test de priva- Harb MF, Nelson RW, Feldman EC, Scott-Moncrieff
ción de agua modificado en el que la retirada de la mis- JC, Griffey SM. Central diabetes insipidus in dogs:
ma se realiza progresivamente; aún así, este test no se 20 cases (1986-1995). J Am Vet Med Assoc. 1996;
recomienda si el animal tiene azotemia, deshidratación, 1;209:1884-8
hipercalcemia o alguna enfermedad sistémica.
Feldman EC, Nelson RW. Water metabolism and dia-
Una opción más sencilla y menos arriesgada es eva- betes insipidus. En: Feldman EC, Nelson RW (editors).
luar la respuesta a la administración de vasopresina Canine and feline endocrinology and reproduction.
vía oral o conjuntival (Minurín comprimidos de 0.1 y Third ed. WB Saunders Co, 2004. Pp 2- 44.
0.2 mg y gotas intranasales). La dosis oral para un
perro de 20 kg es de 0.1 mg cada 8 horas, mientras Midkiff AM, Chew DJ, Randolph JF, Center SA, DiBar-
que la preparación intranasal se utiliza generalmente tola SP. Idiopathic hypercalcemia in cats. J Vet Intern
en perros y gatos aplicando de 1 a 4 gotas en el saco Med. 2000;14(6):619-26.
conjuntival una o dos veces al día.

Tras comenzar la administración de vasopresina se


monitoriza la ingesta de agua y la producción de ori-
na: la ausencia de respuesta es compatible con una
diabetes insípida nefrogénica. Los animales con dia-
betes insípida central manifiestan una respuesta rápida
y evidente de la sintomatología. Una vez alcanzada la
respuesta adecuada podemos disminuir la dosis hasta
averiguar la dosis mínima efectiva para el tratamiento
a largo plazo.

Es importante descartar primero todas las causas de


poliuria/polidipsia, ya que algunos perros con otras
enfermedades (hiperadrenocorticismo, etc) pueden
responder a la administración de ADH.

BIBLIOGRAFÍA

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teronism in the Cat: A Series of 13 Cases
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discovered adrenal masses. In: Kirk´s Current Veteri-
nary Therapy XIII Small Animal Practice Ed: JD Bon-
agura. Philadelfia W.B. Saunders. 2000, 268-272.
Barsanti JA. Diagnostic approach to polyuria and

21
RESISTENCIA A LA INSULINA

Generalmente nos referimos a la resistencia a la insulina o diestro, induce la producción de GH en la glándula


cuando un paciente diabético requiere dosis muy altas mamaria, que a su vez, da lugar a un aumento del fac-
de insulina (>1.5 unidades de insulina (U) / kg por dosis) tor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I). La IGF-I
para controlar la diabetes. Esto ocurre porque existe una tiene una estructura similar a la insulina e interactúa
interferencia en la acción de la insulina que le impide con sus receptores impidiendo su acción. Si la funcio-
ejercer su acción, es decir introducir la glucosa en el in- nalidad pancreática es normal, cuando los niveles de
terior de las células. progesterona son elevados las células beta aumentan
la producción de insulina para compensar este efec-
La interferencia en la acción de la insulina puede suce- to. Sin embargo, si la funcionalidad del páncreas está
der por diversas causas y a diferentes niveles: antes de afectada por otras causas (por ejemplo pancreatitis
que la insulina se una al receptor celular; en la unión al crónica), o si el exceso de progestágenos se prolonga,
receptor o después de dicha unión. Entre las causas más se puede llegar a una situación de agotamiento de
frecuentes están las hormonas que interactúan con los las células pancreáticas y aparece entonces la diabetes
receptores de insulina como la hormona de crecimiento mellitus. No sólo la progesterona endógena sino tam-
(GH) y los glucocorticoides, así como las enfermeda- bién los progestágenos de síntesis producen resistencia
des concurrentes. Algunas causas pueden provocar una a la insulina, y su administración inadecuada puede
resistencia a nivel del receptor y post-receptor como la acabar en una diabetes mellitus.
obesidad. Por otro lado, la causa más frecuente de pér-
dida de actividad de la insulina antes de la unión al El exceso de glucocorticoides produce resistencia a la
receptor es la presencia de anticuerpos anti-insulina. insulina y, además, tiene un efecto hiperglucemiante,
por lo que puede favorecer la aparición de diabetes
La resistencia a la insulina es, a su vez, una de las cau- mellitus. De hecho, aproximadamente entre un 5 y un
sas predisponentes a la aparición de diabetes mellitus 10% de perros con síndrome de Cushing espontáneo
y una vez instaurada la diabetes es una causa frecuen- desarrollan diabetes mellitus y también la administra-
te de un mal control de la misma. ción crónica y excesiva de glucocorticoides puede des-
encadenar una diabetes mellitus.

RESISTENCIA A LA INSULINA COMO CAUSA En el gato, la progesterona endógena no induce la


DE DIABETES MELLITUS producción de GH, aún así la administración de pro-
gestágenos puede provocar resistencia a la insulina y
diabetes mellitus ya que interfiere en la acción de la
En el perro, una de las causas más frecuentes de apa- insulina. Además, el exceso de cortisol o de glucocor-
rición de diabetes mellitus es la resistencia a la insulina ticoides exógenos favorece la aparición de la enfer-
provocada por los progestágenos o los glucocorticoides. medad, por lo que la mayoría (80-90%) de los gatos
con hiperadrencorticismo tienen diabetes mellitus. Otra
La progesterona, que en condiciones fisiológicas alcan- enfermedad que predispone a la diabetes felina es la
za niveles elevados durante la fase lútea del ciclo estral acromegalia; en este caso, la resistencia a la insulina

22
ocurre como consecuencia de un exceso de GH, que en car al propietario que el objetivo del tratamiento no es
el gato suele estar provocado por un tumor hipofisario. conseguir una regulación perfecta de la glucemia, sino
Sin embargo, en el gato la causa más frecuente de re- una resolución de los signos clínicos de la diabetes y
sistencia a la insulina y una de los factores más impor- una buena calidad de vida.
tantes que favorecen la aparición de diabetes mellitus
es la obesidad. En esta especie es frecuente el tipo de Otras causas de mal control de la diabetes relacio-
diabetes mellitus denominada tipo 2 en la que influyen nadas con los propietarios pueden ser agitar excesi-
diversos factores, como la resistencia a la insulina pro- vamente el vial de insulina o utilizar una caducada.
vocada por la obesidad y la predisposición genética. También son frecuentes los errores en el cálculo de la
Para compensar la resistencia a la insulina, en los islo- dosis, tanto por inexperiencia con el uso de jeringas
tes pancreáticos tiene lugar una mayor secreción con- como por la utilización de jeringas inadecuadas (je-
junta de insulina y amilina. La amilina actúa como una ringas de 100U/ml con insulina de 40U/ml). Antes de
hormona neuroendocrina y complementa las acciones considerar que un animal tiene resistencia a la insuli-
de la insulina para regular el control de la glucemia. na, debemos descartar estas causas y evitar confundir-
La secreción crónica y excesiva de amilina conduce a las con una resistencia a la insulina.
la formación de depósitos de sustancia amiloide en los
islotes pancreáticos y estos depósitos ejercen un poder Una vez hemos descartado los problemas relaciona-
citotóxico y ocupan un espacio que puede provocar dos con el propietario nuestro siguiente paso consiste
la destrucción de los islotes y, finalmente, disminuir la en diferenciar entre:
síntesis y secreción de insulina.
• Duración corta de la Insulina
• Sobredosis de Insulina
RESISTENCIA A LA INSULINA COMO CAUSA • Resistencia a la Insulina
DE MALA REGULACIÓN DE LA DIABETES
Una causa muy frecuente de mala respuesta al tra-
Consideramos que un perro o un gato diabético tiene tamiento consiste en una frecuencia incorrecta en la
resistencia a la insulina cuando una dosis alta de la administración de insulina, es decir una duración corta
misma ejerce un efecto menor al que le corresponde- de la insulina con respecto al periodo que transcurre
ría. Empleando insulinas de acción intermedia o pro- entre dos inyecciones. Por ejemplo, la insulina tipo
longada, la mayoría de los perros y gatos diabéticos lenta de origen porcino (Caninsulin®) tiene una dura-
en tratamiento se regulan bien con la administración ción de acción intermedia y, en todos los gatos y en la
de dosis inferiores a 1.5 UI/kg cada 12 horas. Si para mayoría de los perros, es necesario administrarla dos
obtener un buen control de la enfermedad (sin polidip- veces al día. Así, aquellos animales que no manifies-
sia, poliuria, polifagia ni pérdida de peso y con niveles ten una buena respuesta clínica a la administración de
de glucemia inferiores a 300 mg/dl durante todo el Caninsulin® una vez al día, la causa más probable de
día) es necesario administrar más de 1.5-2 UI/kg/12 la falta de respuesta no es una resistencia a la insulina
horas, estamos ante una resistencia a la insulina. sino una corta duración del efecto o una frecuencia
de administración inadecuada. La insulina debe cam-
Sin embargo, la mayor parte de las causas de una biarse a dos veces al día antes de administrar dosis
mala regulación de la diabetes en animales de com- muy altas una vez al día que pueden provocar una
pañía no están relacionadas con una resistencia a la hipoglucemia.
insulina sino con otras causas.
Para confirmar una duración corta de la insulina po-
demos realizar una Curva de Glucosa, que tam-
DIFERENCIACIÓN ENTRE RESISTENCIA A bién será de utilidad para descartar una sobredo-
INSULINA Y OTRAS CAUSAS DE RESPUESTA sis de insulina. Si la insulina se administra cada 12
INADECUADA A INSULINA horas, la curva de glucemia se realiza durante 12
horas, pero si la insulina se administra una sola vez
al día, la curva debe durar 24 horas. En la curva de
Existen una gran variedad de motivos por los que un glucemia de un animal con resistencia se observa
perro o un gato pueden tener una respuesta inade- que los niveles de glucemia se sitúan siempre por
cuada al tratamiento con insulina. Una de las causas encima de 250 mg/dl. En un animal que se está
de fracaso del tratamiento es la escasa colaboración tratando con una dosis de insulina de duración in-
y motivación del propietario. El veterinario debe expli- termedia o prolongada superior a 1,5-2 UI/kg, una

23
curva de estas características confirma la presencia y se normalicen los electrolitos. Durante la primera
de resistencia. semana después de la ovariohisterectomía descienden
los niveles de progesterona y de hormona de creci-
La curva de glucosa será también útil para descartar miento hasta niveles normales. En este momento se
una sobredosis de insulina como causa del mal con- recomienda intensificar el seguimiento para prevenir la
trol de la diabetes, causa relativamente frecuente en aparición de hipoglucemia sintomática.
animales que reciben dosis altas de insulina (>1U/kg).
Una vez hemos descartado la duración corta de la in- También debemos descartar que el animal no ha sido
sulina y la sobredosis de insulina, trataremos de averi- tratado con algún medicamento que provoque resis-
guar el motivo de la resistencia a la insulina. tencia como progestágenos o glucocorticoides.

En la mayoría de los casos la resistencia a la insulina La obesidad, principalmente en el gato y en menor


es consecuencia de enfermedades concurrentes si bien medida en el perro, provoca resistencia periférica a la
existen otras causas como tratamientos con glucocorti- acción de la insulina al disminuir el número y alterar la
coides o progestágenos o por producción de anticuer- funcionalidad de los receptores, disminuir la afinidad
pos anti-insulina (Tabla 1). de los mismos por la insulina y producir defectos post-
receptor. Se ha demostrado que en la resistencia a la
• Diestro (perro) insulina secundaria a la obesidad influyen otros facto-
• Obesidad (gato) res y hormonas, como la leptina y la adiponectina. En
• Administración de progestágenos gatos obesos, existe una relación entre las concentra-
• Hiperadrenocorticismo
ciones de leptina y la resistencia a la insulina, por lo
• Administración de glucocorticoides
que posiblemente la obesidad favorezca el incremento
• Infecciones (orales, urinarias o genitales –piometra-)
• Acromegalia de leptina y ésta influya en la resistencia a la insulina.
• Insuficiencia renal
• Hepatopatías Cuando la resistencia a la insulina está provocada por
• Cardiopatías obesidad, la administración de una dieta hipocalórica
• Pancreatitis/ insuficiencia pancreática exocrina y la realización de ejercicio físico disminuyen dicha re-
• Neoplasias sistencia y hacen disminuir las necesidades de insulina.
• Hipotiroidismo (perro) Es recomendable reevaluar a los pacientes cada 15 días
• Hipertiroidismo (gato) para ajustar tanto la dosis de insulina como la de comida
• Anticuerpos anti-insulina
a medida que se va produciendo la pérdida de peso.
Tabla 1. Causas que producen resistencia a la insulina en perros
y gatos diabéticos En animales diabéticos, cualquier enfermedad concu-
rrente de gravedad moderada o severa da lugar a un
Entre las causas más frecuentes de resistencia a la insu- incremento de las hormonas del estrés (cortisol, glu-
lina consideramos el exceso de progestágenos o de glu- cagón, epinefrina y GH) cuyos efectos son antagóni-
cocorticoides, la obesidad (especialmente en el gato), y cos a los de la insulina. De todas las enfermedades
las enfermedades infecciosas/inflamatorias o neoplásicas concurrentes, las infecciones bacterianas son las más
que inducen la producción de hormonas del estrés. frecuentes, ya que la diabetes mellitus predispone a su
desarrollo al alterar la inmunidad tanto celular como
Si confirmamos una resistencia a la insulina en perra humoral. Se recomienda realizar un análisis y cultivo
entera, es probable que la causa de la resistencia a la de orina en todos los perros y gatos diabéticos que no
insulina esté relacionada con el diestro. El periodo de responden bien al tratamiento, ya que un gran número
mayor resistencia a la insulina suele ocurrir entre 4 y 8 se- de animales diabéticos tiene infección de orina, inclu-
manas después del celo y coincide con niveles elevados so cuando el urianálisis es aparentemente normal.
de progesterona y hormona de crecimiento. No es posi-
ble obtener una buena regulación de la diabetes a largo En la exploración física de los perros y gatos diabéti-
plazo en perras enteras, ya que alternarán fases de fuerte cos con resistencia a la insulina buscaremos signos de
resistencia a la insulina con fases sin resistencia. enfermedades que pueden provocar resistencia a la in-
sulina, como el hiperadrenocorticismo. Aunque la his-
Por tanto, si la resistencia está provocada por el dies- toria clínica del hiperadrenocorticismo y de la diabetes
tro, la ovariohisterectomía debe realizarse cuanto an- puede ser similar (poliuria, polidipsia, polifagia), algu-
tes, incluso antes de tener un buen control de la enfer- nos hallazgos del examen físico son más específico del
medad; desde que el paciente esté estable e hidratado hiperadrenocorticismo. Así, en perros con síndrome de

24
Cushing podemos encontrar alopecia, comedones, y presencia de una neoplasia hipofisaria es necesario
en los casos más avanzados, también calcinosis cutis; realizar una resonancia magnética nuclear.
mientras que los gatos con hiperadrenocorticismo se
caracterizan por presentar alopecia y una piel muy del- Aunque la acromegalia se considera una enfermedad
gada y frágil, que se desgarra con facilidad. rara en el gato, un estudio reciente ha demostrado
que su incidencia puede ser más frecuente de lo que
La diabetes puede dar lugar a resultados falsos posi- pensábamos. Se midió la IGF-1 en 184 gatos diabé-
tivos en las pruebas diagnósticas para el hiperadre- ticos y 59 de ellos tuvieron la IGF-1 muy elevada; 18
nocorticismo, por tanto es recomendable comenzar de estos 59 gatos accedieron a la confirmación de
inicialmente el tratamiento de la diabetes y hacer las la enfermedad mediante otras pruebas (resonancia
pruebas de función adrenal cuando la diabetes está magnética, etc) y en 17 se confirmó el diagnóstico de
relativamente regulada, es decir cuando el animal acromegalia.
presenta un buen estado general y no hay cetoaci-
dosis. Una vez confirmadas las dos enfermedades, La acromegalia en el gato es una de las enferme-
trataremos también el hiperadrenocorticismo. Al co- dades que conduce una resistencia a la insulina
menzar el tratamiento del hiperadrenocorticismo ten- muy severa. Como el tratamiento definitivo es la
dremos en cuenta que, a medida que se normalice hipofisectomía o la radioterapia hipofisaria, la ma-
la cortisolemia, la resistencia a la insulina irá dismi- yoría de los casos no se tratan de forma eficaz y,
nuyendo y, por lo tanto las necesidades de insulina por ello, requieren de forma crónica dosis eleva-
también tienden a disminuir. Es conveniente que el das de insulina (> 15 UI/12horas/gato). El único
propietario monitorice en casa la glucosuria para dis- tratamiento médico que puede resultar eficaz es el
minuir la dosis de insulina cuando la glucosuria sea empleo de ocreotide (Sandostatin®), un análogo
vuelva negativa. sintético de la somatostatina que disminuye la sín-
tesis de hormona de crecimiento, aunque su efi-
La pancreatitis es frecuente en perros y gatos diabé- cacia en gatos acromegálicos es reducida y es un
ticos. En los perros los signos pueden ser de leves a medicamento caro.
graves e incluyen anorexia, vómitos, diarrea, taquip-
nea y dolor abdominal. Aunque estos síntomas pueden En gatos de edad avanzada, una de las enfermeda-
aparecer de la misma manera en gatos, la mayoría des que causa resistencia a la insulina es el hipertiroi-
de los gatos con pancreatitis sólo manifiestan letargia dismo. Para confirmarlo, es fundamental la palpación
y disminución del apetito, por lo que la ausencia de del cuello para localizar un aumento de tamaño de la
vómitos o dolor abdominal en ningún caso descarta glándula tiroides y la determinación de los niveles de
la pancreatitis. Cuando existe una sospecha de pan- hormona tiroidea T4 total.
creatitis evaluamos al paciente mediante hemograma,
bioquímica, pruebas pancreáticas (TLI o PLI) y ecogra- Si no se ha encontrado la causa de la resistencia a la
fía abdominal. insulina, el origen puede estar en la producción de an-
ticuerpos antiinsulina, esto ocurre con más frecuencia
Una causa poco frecuente pero que ocasiona una resis- con insulina, especialmente con las de origen bovino
tencia severa a la insulina especialmente en el gato es o humano. Los anticuerpos antiinsulina interfieren en
la acromegalia. La acromegalia afecta principalmen- la determinación de la insulina plasmática y pueden
te a gatos machos geriátricos y sus manifestaciones elevar (falsamente) los niveles de insulina plasmática
clínicas son un aumento del tamaño corporal que se incluso a las 24 horas después de su administración
manifiesta en la cabeza y en las extremidades. Puede (cuando la actividad de la insulina administrada ya ha
aumentar el número de pliegues de piel y es frecuente desaparecido).
el estridor laríngeo. Radiológicamente se puede detec-
tar organomegalia (corazón, riñones, etc) y artrosis. El tratamiento de la resistencia a la insulina debe enfo-
La acromegalia está provocada por un aumento de carse hacia la causa que provoca la misma. Mientras
la producción de hormona de crecimiento. En el gato no se conozca la causa, para mantener el control de la
se produce casi exclusivamente por la presencia de diabetes mellitus es necesario administrar dosis eleva-
un tumor hipofisario productor de hormona de creci- das de insulina. Sin embargo, una vez que se empieza
miento (GH). El diagnóstico de acromegalia se con- a tratar la causa hay que disminuir la dosis de insulina
firma demostrando unos niveles plasmáticos de GH, para no provocar una hipoglucemia, ya que la resis-
o de IGF-I. En gatos acromegálicos, los niveles de tencia va a desaparecer siempre que la causa se trate
IGF-I son superiores a 100 nmol/L. Para confirmar la con éxito.

25
La resistencia secundaria a infecciones bacterianas
desaparece una vez que la infección comienza a re-
solverse, normalmente entre las 2 y 3 semanas de
tratamiento antibiótico. La duración de la resistencia
producida por enfermedades como neuropatías, he-
patopatías o pancreatitis dependerá de la resolución
parcial o total de dichos problemas.

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26
DIARREA CRÓNICA DE INTESTINO DELGADO Y GRUESO:
ALGO MÁS QUE CAMBIOS DE DIETA. PARTE 1 Y 2

INTRODUCCIÓN pruebas analíticas y de imagen y no nos han ayudado


la pregunta siguiente es: ¿El problema está localizado
La dieta es, sin duda, una parte muy importante en en el aparato gastrointestinal? Si la respuesta es que si,
el tratamiento de los procesos que afectan al apara- la siguiente pregunta que nos tenemos que hacer es:
to gastrointestinal. Todos los veterinarios proponemos ¿Cómo podemos obtener más información del apara-
cambios de dieta cuando atendemos un gato o un to gastrointestinal? Si se ha realizado un procedimien-
perro con vómitos o diarreas. Muchos de estos anima- to de diagnóstico completo y se han eliminado otras
les mejoran, pero hay algunos que no lo hacen o que causas de vómito o diarreas crónicas como parásitos,
tienen recaídas de forma cíclica durante un periodo enfermedades hepáticas, pancreáticas y endocrinas, el
de tiempo. Estos animales que recaen, tienen perio- siguiente paso es hacer un estudio endoscópico del
dos de tiempo que están clínicamente normales (no aparato gastroduodenal, íleon y colón. Esto nos per-
hay anorexia, ni vómitos ni diarreas), están conten- mite visualizar y realizar biopsias de estomago e intes-
tos y tienen buen aspecto. Si hemos realizado varios tino y nos va a permitir el diagnóstico de la mayoría de
análisis parasitológicos de heces, analítica sanguínea procesos que detallaremos a continuación.
completa, radiografías y ecografías y todo es normal y
además de la dieta utilizamos fármacos para el control
del vómito, protectores de la mucosa gástrica y anti- ANATOMÍA
bióticos, podemos decir que responden al tratamiento
dietético y médico. Pero la pregunta que nos tenemos
que hacer, es ¿por qué hay casos que no responden El epitelio de la mucosa intestinal está formado por
o recaen si están haciendo una dieta estricta y no han una sola capa de células: los enterocitos, células mu-
comido nada extraño y si, además, están tomando cosas “globet”, células endocrinas y células M. Este
protectores de la mucosa y antibióticos? Una posible epitelio es el responsable de la absorción de agua,
respuesta (que nos damos los veterinarios y los pro- electrolitos y nutrientes y las glándulas producen dife-
pietarios) es que les sienta mal la comida o tienen un rentes tipos de secreciones, enzimas digestivos (“brush
intestino “delicado”. A veces, en los casos de recaídas border digestive enzymes”), inmunoglobulinas y fluidos
cíclicas, podemos encontrarnos otro tipo de respuesta: de composición parecida al líquido extracelular. Los
han probado todas las comidas que hay en el mercado enzimas juegan un papel fundamental en la digestión
y hay una que les va muy bien (aunque esto signifique y absorción de los carbohidratos, ya que son los encar-
que en vez de tener diarreas cada 3- 4 días tiene 1 gados de la hidrólisis de estos a glucosa, paso nece-
vez cada 7-8 días). El problema real es que la ma- sario para su absorción. En el caso de enfermedades
yoría de propietarios, y también algunos veterinarios, en las que se pierda la acción de estos enzimas, se
asumen como normal que un animal tenga periodos produce malabsorción y consecuentemente diarrea.
de diarreas o vómitos. ¿Pero, es normal? La respuesta Por otro lado, este epitelio también es el encargado de
evidentemente es no. ¿Qué debemos hacer en estos mantener una barrera protectora contra todas las sus-
casos? Sencillamente hacer un Diagnóstico. Si, como tancias y agentes que se encuentran en el lumen del in-
ya hemos comentado anteriormente, hemos realizado testino. Las células secretoras mucosas “globet” están

27
localizadas en las criptas (invaginaciones del epitelio cializados y actúan como células que presentan antí-
dentro de la submucosa); y las células epiteliales, en- genos (APC), transportándolos a otros tipos de APC,
cargadas de la absorción, en las vellosidades (epitelio como los macrófagos y células dendríticas. Los folícu-
superficial). Estos dos tipos de células epiteliales tie- los del GALT contienen linfocitos B y T, la mayoría de
nen el mismo origen. Las células jóvenes o inmaduras los cuales no han sido activados por el antígeno. Los
tienen funciones secretoras, mientras que las más ma- antígenos que proceden del intestino se procesan y son
duras tienen funciones relacionadas con la absorción. presentados a los linfocitos por las APC. Los linfocitos
Esto tiene importancia desde el punto de vista clínico, son activados después de reconocer una secuencia es-
ya que muchas enfermedades que producen diarreas, pecífica antigénica que se encuentra en la superficie
producen lesiones preferentemente en la superficie del del antígeno. Estos linfocitos activados migran desde
epitelio, alterando así la absorción de fluidos y elec- el GALT a los ganglios mesentéricos y entran a la vena
trolitos, pero permite que la secreción continúe, la cava a través del sistema linfático. Una vez en la circu-
mayoría de las veces de forma incrementada, debido lación sanguínea estos linfocitos activados reconocen
al estimulo de origen tóxico o inflamatorio. Existen unas moléculas específicas en el endotelio de los vasos
diferencias anatómicas en la mucosa del intestino del- que les permite volver a la lámina propia. Allí maduran
gado y colon. Las vellosidades del intestino delgado a linfocitos B y células plasmáticas secretoras de IgA
proporcionan una gran superficie de absorción y la subclase 2, mucho más resistente que otros tipos de in-
unión entre las células es menos estrecha que en el munoglobulinas a los enzimas proteolíticos secretados
epitelio del colón, lo que permite que se produzca una por la flora intestinal. La IgA actúa como una pintura
mejor absorción de sustancias y fluidos a través de este protectora. Su misión principal es facilitar la elimina-
espacio intercelular. ción de bacterias, virus y antígenos impidiendo que se
adhieran a la superficie de la mucosa.
La lámina propia se encuentra debajo del epitelio de
la mucosa y está formada principalmente por tejido La presentación de los antígenos a nivel del epitelio in-
conectivo. El tejido linfoide asociado al intestino (en testinal se hace vía MHC tipo I, mientras que a nivel de
inglés GALT) se encuentra dentro de la lámina pro- las células M es vía MHC tipo II. Los linfocitos T CD8+
pia y comprende las placas de Peyer. La circulación (células T citotóxicas) reconocen el antígeno presenta-
está formada por capilares sanguíneos y linfáticos que do por las células que tienen MHC I en su superficie y
se encuentran dentro de las vellosidades intestinales. pueden provocar la destrucción de la célula. Los linfoci-
Todo el contenido que llega al aparato gastrointestinal tos T CD4+ (células T “helper”) reconocen el antígeno
se absorbe a través de estos capilares y llega a la cir- presentado por las células con MHC II y van a ayudar a
culación portal o los vasos linfáticos que desembocan promover el efecto memoria y liberación de citoquinas.
en la vena cava. Existen varios tipos de linfocitos T “helper”: los Th1 se-
cretan IL-2, IFN- facilitando la inmunidad mediada por
células, incluyendo la activación de macrófagos y el
INMUNIDAD DEL INTESTINO efecto citotóxico de las células T. Por otro lado, los Th2
favorecen la secreción de IL-4, IL-5, IL-6 y IL-10 y ayu-
Hay más actividad inmunitaria en el GALT que en cual- dan a las células B a producir anticuerpos. Las citoqui-
quier otra parte del organismo. La eficacia de la inmu- nas juegan un papel fundamental en generar un tipo de
nidad gastrointestinal depende de la interregulación respuesta inmunitaria para la protección contra agentes
de 4 procesos: eliminación de sustancias dentro del infecciosos y pueden también reducir las repuestas alér-
lumen de la mucosa, eliminación o tolerancia a los gicas o autoinmunes. Los linfocitos T CD4+ juegan un
antígenos que llegan a la mucosa y la regulación de la papel muy importante en promover la tolerancia a los
respuesta inmunitaria. Así, por ejemplo, muchas molé- antígenos alimentarios, la flora normal del intestino y
culas son eliminadas mediante digestión o por las se- el desarrollo de la inflamación intestinal. De ahí la im-
creciones gastrointestinales con efectos bactericidas, y portancia que tiene en el tratamiento de la inflamación
por los movimientos peristálticos. Por supuesto, la ex- intestinal el regular los linfocitos T CD4+.
clusión de estas sustancias depende de que la barrera
de la mucosa este intacta. Una vez que el antígeno TOLERANCIA ORAL
ha penetrado en el epitelio gastrointestinal induce una
respuesta inmunitaria. Esta respuesta a los antígenos
alimentarios o a las bacterias es frecuente en animales La tolerancia oral se define como el fenómeno que
sanos y puede dar lugar a la tolerancia o a la sensibi- ocurre cuando, tras una exposición oral a un antígeno,
lidad al antígeno. Las células M son enterocitos espe- dicho antígeno no induce una respuesta inmunológica

28
en las siguientes exposiciones, ya sean orales o sis- viejos y es más raro en perros jóvenes, aunque no tan-
témicas. La tolerancia oral es una respuesta inmuno- to en gatos jóvenes. Es un diagnóstico por exclusión,
lógica específica. No implica una falta de respuesta con lo que deberemos realizar un protocolo completo
inmunitaria, sino todo lo contrario y el resultado final de diagnóstico para descartar todas las causas que
no es la eliminación del antígeno, sino la tolerancia pueden provocar inflamación gastrointestinal.
del mismo. Esta empieza con la exclusión del antígeno
de la lámina propia. El proceso de digestión puede dar La enfermedad inflamatoria intestinal (IBD en inglés)
lugar a la formación de moléculas demasiado peque- se clasifica en función del tipo de inflamación en: lin-
ñas para que tengan efecto antigénico (o reducir este foplasmocítica, eosinofílica y granulomatosa. Desde el
efecto) y por lo tanto inducir a la tolerancia más que punto de vista anatomopatológico la valoración del
a la sensibilización. Las secreciones de inmunoglo- grado o intensidad de la enfermedad se realiza por la
bulinas y especialmente las IgA contribuyen también cantidad de infiltrado inflamatorio presente en la lá-
a este efecto de tolerancia. Esta hiporreactividad está mina propia, junto con la cantidad e intensidad de los
asociada a células T supresoras antígeno-especificas, cambios en las vellosidades intestinales.
aunque también las células B supresoras y el hígado
pueden tener un papel importante en la tolerancia a La IBD se considera una enfermedad multifactorial.
algunos antígenos. La tolerancia oral es necesaria para Existen varias teorías acerca de la patogénesis: res-
prevenir la inflamación gastrointestinal crónica debida puesta autoinmune a los antígenos de la dieta presen-
a los antígenos presentes en el tracto gastrointestinal tes en el lumen intestinal; disfunción en la respuesta
y reducir la posibilidad de hipersensibilidad sistémica inmunitaria frente a la flora normal bacteriana pre-
a la ingestión de dichos antígenos. La pérdida de esta sente en el intestino; infección por un organismo pa-
tolerancia es un factor clave en el desarrollo de la in- tógeno que permanece en los tejidos y provoca una
flamación intestinal crónica. inflamación crónica continuada, o una alteración en
el sistema inmunitario una vez eliminada la infección.
También existen factores genéticos que contribuyen a
INFLAMACIÓN GASTROINTESTINAL aumentar la susceptibilidad a la inflamación intestinal,
y que pueden comprometer la integridad del epitelio.
La inflamación es la respuesta celular y vascular del Así pues, la unión de la predisposición genética, am-
tejido ante una agresión. Es un mecanismo protector biental y otros procesos provoca la activación de la
mediante el cual macrófagos, complemento, inmuno- respuesta inmunológica de la mucosa del intestino. Lo
globulinas y otras sustancias séricas se concentran en que no está tan claro es si la activación del sistema in-
la zona de tejido dañado. El objetivo final de la infla- munitario se produce por un defecto intrínseco, o como
mación es eliminar la causa. Si esto no se consigue la consecuencia de la estimulación continua por cambios
inflamación crónica puede llegar a destruir las células, producidos en la barrera epitelial de la mucosa.
provocar fibrosis, atrofia de las vellosidades y conse-
cuentemente malabsorción. Además, la alteración de CUADRO CLÍNICO
la permeabilidad del epitelio permite la absorción de
antígenos procedentes del lumen intestinal, lo que es-
timula la formación de más células inflamatorias que La presentación clínica es muy variable. El vómito es un
ayudan a perpetuar la inflamación. signo clínico frecuente en gatos y menos frecuente en
perros con IBD. Se produce como consecuencia de los
estímulos periféricos que viajan por las vías aferentes
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL al centro del vómito o por las toxinas producidas que
actúan sobre la zona quimiorreceptora y que también
estimulan dicho centro. El vómito suele contener bilis y
Este término se aplica en Medicina Veterinaria a la in- también bolas de pelo en los gatos.
flamación, demostrada histológicamente, de la lámina
propia del intestino delgado o grueso cuya causa no La diarrea que se produce como consecuencia de la
se ha podido determinar. Es la causa más frecuente de inflamación en el intestino delgado, provoca un au-
vómitos y diarreas crónicas, tanto en perros como en mento de la pérdida de líquidos, electrolitos, proteí-
gatos. La mayoría de perros afectados son de raza, lo nas y sangre dentro del lumen del intestino que, junto
que apoya la importancia del componente genético con la malabsorción de los nutrientes, da lugar a la
e inmunológico para el desarrollo de la enfermedad. aparición de la diarrea osmótica y pérdida de peso.
Afecta, principalmente, a animales de edad media y La mala asimilación de la grasa y los ácidos biliares

29
va a producir una diarrea secretora. En el caso de la ción de los signos clínicos con las alteraciones macro y mi-
inflamación a nivel del colon, la diarrea se produce croscópicas, tanto para el diagnóstico y pronóstico como
como consecuencia del aumento de la permeabilidad para valorar la respuesta a los diferentes tratamientos.
del intestino que interfiere con la absorción de líquidos
y electrolitos. Si la inflamación afecta exclusivamente
al colon no existe pérdida de peso y puede haber te- A. Actitud / Actividad Puntuación:0-3
nesmos, urgencia para defecar y mucosidad con o sin B. Apetito 0= normal
sangre fresca. En gatos, algunos casos pueden cursar C. Vómito 1= leve
con hematoquezia sin diarrea como única manifesta- D. Consistencia de las heces 2= moderado
ción clínica. E. Frecuencia deposiciones 3= intenso
F. Pérdida de peso
También hay animales que pueden manifestar signos La suma de las 6 variables nos va a dar los si-
que nos sugieren la presencia de molestia o “dolor” guientes índices
abdominal, como dejar de comer o apetito capri-
choso. Puede también haber borborigmos, polifagia 0-3 : ENFERMEDAD CLÍNICAMENTE POCO SIGNIFICATIVA
y pica. Sin embargo, el cuadro clínico en perros es 4-5: LEVE IBD
muy variable, y la gravedad de la enfermedad pue- 6-8: MODERADA IBD
de variar de una animal a otro. El curso de la en- > 9: INTENSA IBD
fermedad puede ser continua o cíclica (es decir, se
resuelve de forma espontánea con o sin tratamiento
Tabla 1. CIBDAI6.
para posteriormente volver a repetirse los mismos
síntomas).

La exploración física puede ser normal o podemos en-


contrarnos caquexia generalizada; y a la palpación ab- LABORATORIO
dominal podemos hallar engrosamiento difuso o focal
de las asas intestinales, aumento de los ganglios mesen- Los resultados de los análisis de sangre de estos ani-
téricos y presencia de ascitis o edema periférico. males suelen ser inespecíficos. Podemos encontrar
leucocitosis de stress o indicativa de inflamación cró-
CLASIFICACIÓN CLÍNICA nica. La presencia de anemia es rara. En cambio, es
frecuente encontrar una ligera elevación de los enzi-
mas hepáticos. Podemos encontrar también hipoal-
La gran variabilidad de presentaciones clínicas y buminemia e hipoglobulinemia en perros (indicativo
el curso clínico de remisiones y recidivas hacen de enteropatía con pérdida de proteínas), pero muy
difícil que se pueda realizar una clasificación de raramente en gatos. La presencia de hipoalbumine-
la situación en la que se encuentra cada animal. mia está asociada a un peor pronóstico3. La valora-
Por otro lado, la valoración de la enfermedad entre ción de los niveles de folato y cobalamina puede ser
propietarios y veterinarios también es muy subjeti- útil ya que, valores bajos, nos indicarán la presen-
va. Jergens6 ha diseñado un índice para los perros cia de un problema intestinal. Sin embargo, valores
basado en 6 signos clínicos (Tabla 1). Este índice normales o altos no excluyen enfermedad intestinal.
permite valorar desde un punto de vista clínico la La presencia de hipocobalaminemia en el momento
actividad inflamatoria en el IBD (CIBDAI). Este ín- del diagnóstico es un indicador de que puede ha-
dice se ha mostrado muy útil tanto para valorar la ber una mala respuesta al tratamiento, aunque se
respuesta inicial al tratamiento como su evolución administre la vitamina B12 por vía parenteral. Por
a más largo plazo. (Tabla1) lo tanto, la valoración de los niveles de albúmina y
cobalamina en todos los animales con IBD es muy
Precisamente, debido a los diferentes criterios de valora- importante, ya que son factores de pronóstico.
ción de los hallazgos realizados por endoscopia, así como
a las interpretaciones que realizan los patólogos, se ha En un estudio, la proteína C reactiva estaba signifi-
creado un Grupo de internistas y patólogos, con especial cativamente aumentada en perros con moderada a
interés en enfermedades del aparato digestivo en perros y intensa inflamación (índice CIBDAI > 5), comparado
gatos, que están esponsorizados por la WSAVA. Están tra- con perros control sin enfermedad gastrointestinal. Por
bajando utilizando criterios de valoración estándar, tanto otro lado, se producía una disminución de los valores
clínicos como histopatológicos, que permitan la correla- de la proteína C reactiva después del tratamiento, con

30
lo que se concluía que era útil como marcador de in- el campo de trabajo es más estrecho y la mucosa es
flamación no solamente antes, sino también después más friable en el intestino. Precisamente, ésta es una
del tratamiento. Sin embargo, en otro estudio realiza- de las razones por las que es difícil obtener muestras
do por Allenspach2 los resultados eran contradictorios, de buen tamaño y bien orientadas; es decir, que sean
por lo que, para valorar la importancia de la proteína suficientemente grandes y su contenido incluya vello-
C reactiva como marcador en perros con enteropatías sidades o glándulas gástricas, lámina propia y algo
crónicas serán necesarios más estudios. de submucosa. Con este tipo de muestras el patólogo
puede realizar un examen completo e identificar las
anormalidades. Se deben de tomar múltiples muestras
RADIOLOGÍA Y ECOGRAFÍA (un mínimo 6, aunque lo ideal es entre 8 y 10) de cada
zona anatómica. Debemos tener presente que no to-
Las radiografías con o sin contraste dan poca infor- das las muestras que vamos a obtener van a servir para
mación específica sobre la enfermedad. La ecogra- realizar una buena interpretación anatomopatológica.
fía abdominal tampoco aporta mucha información, Las muestras que solamente contengan trozos de mu-
aunque en algunos casos se puede observar un en- cosa o lámina propia y que, por tanto, no tengan ni la
grosamiento difuso de la pared intestinal y un ligero integridad ni la orientación de la estructura anatómica,
aumento de los ganglios linfáticos mesentéricos. no se pueden utilizar para el diagnóstico.

Cuando estamos realizando biopsias del duodeno o


colon, debemos intentar colocar la pinza de biopsia en
ENDOSCOPIA la mucosa en un ángulo de 90 grados, lo que permite
penetrar dentro de la mucosa al abrir la pinza y obtener
Los endoscopios que solemos utilizar son, normalmen- una buena muestra. Si el ángulo de colocación de la
te, pediátricos de medicina humana con un canal de pinza no es el correcto, se producirá un deslizamiento
biopsia 2,8 mm, con lo que permiten obtener muestras sobre la superficie de intestino y se obtendrá una muestra
de tejido muy buenas, pero estos endoscopios son de demasiado superficial. Obtener muestras de íleo pue-
un diámetro de 9 mm, con lo que es difícil poder entrar de ser más complicado, especialmente cuando, como
en el duodeno o íleo de un gato o perro pequeño (< 3 ocurre en gatos o perros pequeños, no se puede entrar
kg). Por otro lado, en perros de razas gigantes también con el endoscopio. En estos casos se pueden obtener
puede resultar difícil entrar en el duodeno debido a muestras ciegas entrando con la pinza de biopsia abier-
la longitud de estos aparatos (120 cm.), aunque hay ta hasta que encontremos resistencia, cerramos la pinza
fabricantes que han sacado al mercado endoscopios, y la retiramos. Las muestras se retiran de la pinza con
diseñados para veterinarios, con una longitud más lar- una aguja hipodérmica y se depositan en unas esponjas
ga que los utilizados en medicina humana. especiales, o en su defecto, en papel secante embebido
en formol al 10%, de manera que la parte superior de
En la mayoría de los casos, mediante la endoscopia, la mucosa (la que tiene las vellosidades) quede orienta-
podremos ver que la mucosa del duodeno presenta da hacia arriba. Hay que evitar siempre que se sequen
eritema, aspecto irregular y granulado (piel de naran- para que no se produzcan artefactos. Posteriormente se
ja). La mucosa es muy friable y fácilmente se pueden colocan, envueltas con el papel secante, en un recipien-
producir hemorragias. A veces puede haber erosiones te con formol al 10%. De esta manera impedimos que
y úlceras. La mucosa del colon puede presentar un las muestras floten libres en el recipiente y se produzcan
aspecto aparentemente normal, a pesar que existan alteraciones, principalmente en los bordes, cosa que
cambios microscópicos. Lo más característico es la haría que las muestras fuesen más complicadas de pro-
pérdida de la imagen vascular de la submucosa, hipe- cesar e interpretar por el patólogo.
remia, áreas con erosiones, mucosidad, hemorragias
y mucosa friable. HISTOPATOLOGÍA

Aunque macroscópicamente no se observen lesiones,


y la mucosa tenga un aspecto normal, deberemos ob- La lesión característica que nos vamos a encontrar en
tener muestras mediante biopsia. La toma de muestras, la biopsia es el aumento del número de linfocitos y cé-
el procesado de las mismas y su interpretación es fun- lulas plasmáticas en la lámina propia. La distribución
damental para realizar un buen diagnóstico. El proce- puede ser desigual, habiendo áreas con intenso infil-
so de obtención de muestras en el duodeno y colon es trado celular y otras con ligero aumento. Puede haber
más difícil que en el estómago. Esto es debido a que edema en la lámina propia, con ligera dilatación de los

31
vasos linfáticos. La distribución puede ser difusa, dis- Tradicionalmente hay 3 tipos de tratamientos para la
tendiendo las vellosidades intestinales y produciendo IBD que se utilizan de forma individual o en combina-
focos de erosión y descamación del epitelio superficial. ción: modificaciones de la dieta, antibióticos y anti-
Algunas criptas pueden estar obstruidas y dilatadas. inflamatorios, e inmunosupresores. Es posible que en
A nivel de la submucosa y la capa muscular pode- algunos casos, como hemos comentado en la intro-
mos observar infiltrados granulomatosos, formados ducción, ya se hayan realizado tratamientos con anti-
por agregados inflamatorios multifocales, constituidos inflamatorios y antibióticos previamente al diagnóstico
por macrófagos, neutrófilos, linfocitos y células plas- de IBD, y muy probablemente también se hayan rea-
máticas periféricas. La presencia de neutrófilos suele lizado cambios en la dieta, ya que es el primer paso
estar asociada a focos de erosión o ulceración de la en el tratamiento de cualquier proceso que afecte al
mucosa y puede sugerir la participación en el cuadro aparato gastrointestinal. Por lo tanto, es muy impor-
de algún agente infeccioso o de sobrecrecimiento bac- tante explicar muy bien al propietario el protocolo de
teriano. En lesiones más severas puede haber fibrosis tratamiento, ya que puede que tenga que administrar
de la lámina propia, atrofia de las vellosidades, fusión medicamentos o dietas que ya había utilizado anterior-
y descamación del epitelio superficial. mente y que, aunque crea que no habían sido efecti-
vos, deberá seguir nuestras pautas de tratamiento.
TRATAMIENTO
Las reacciones adversas a la comida pueden provo-
car una inflamación en el aparato gastrointestinal que
Lo primero que debemos hacer antes de empezar un no podremos diferenciar de otras causas. Por lo tanto,
tratamiento, es explicar al propietario que la causa de antes de hacer un diagnóstico de IBD, especialmente
la enfermedad que padece su animal no se conoce, con cuando se trate de animales jóvenes, debemos estar
lo que no existe un tratamiento especifico y, por lo tanto, seguros de que la dieta no es la causante de la in-
es raro que se pueda curar. No obstante, con un trata- flamación. Es muy importante realizar una dieta de
miento adecuado la mayoría de animales tienen buena exclusión estricta, como mínimo durante 60 días en
respuesta y en estos casos podemos decir que estamos perros y más tiempo en gatos, para valorar si hay me-
controlando la enfermedad. Sin embargo, es frecuente joría en el cuadro clínico. Aproximadamente se nece-
que se produzcan recaídas y sea necesario mantener el sitan entre 7 y 14 días para que el antígeno de origen
tratamiento de forma continua toda la vida. También alimentario sea eliminado del organismo y bastantes
hay animales que requieren tratamiento solamente du- más para que la inflamación disminuya y el aparato
rante ciertos periodos de tiempo, y hay algunos que no gastrointestinal recupere sus funciones. Podemos utili-
responden al tratamiento y puede que, en estos casos, zar conjuntamente antiinflamatorios al inicio de la die-
el propietario opte por realizar la eutanasia del animal. ta de exclusión pero, para poder valorar la respuesta
El porcentaje de perros que no responden al tratamiento a la dieta, los tenemos que disminuir gradualmente y
oscila según los autores entre un 13 a 18 %2,3. retirarlos en 2-3 semanas. Si se consigue la remisión
de los signos, el animal debería volver a comer la dieta
En un estudio realizado por García Sancho et al 7, original para comprobar que se produce la recidiva y
el 75% de los perros presentaron mejoría macros- confirmar el diagnóstico. Sin embargo, muchos pro-
cópica tanto gástrica como duodenal después del pietarios no quieren realizar este paso, ya que implica
tratamiento, aunque la remisión completa desde el volver a tener diarrea.
punto de vista endoscópico debe de considerarse
rara. Sin embargo, desde el punto de vista histopa- ¿Cuál es la mejor dieta hipoalérgica?: las formuladas
tológico no se pudo apreciar mejoría; por lo tanto, con proteínas hidrolizadas o con proteínas nuevas, es
la inflamación subclínica de la mucosa del intesti- decir, que el animal no ha tomado hasta la fecha. Aun-
no explicaría las recidivas que se producen en esta que las proteínas hidrolizadas se transforman en mo-
enfermedad. léculas de menor peso molecular y por esta razón teó-
ricamente son menos antigénicas, realmente no evitan
El propietario debe saber que el tratamiento continua- la activación del sistema inmunitario. Por otro lado al
do con algunos medicamentos puede producir efectos ser proteínas de menor tamaño aumenta la osmolari-
secundarios y, aunque se puedan realizar controles te- dad y pueden, por lo tanto, provocar diarrea. También
lefónicos, también es necesario hacer controles perió- la fuente o el origen de este tipo de proteínas es dife-
dicos en la clínica, lo que implica el desplazamiento rente, con lo que hay animales que pueden responder
para la visita del veterinario y la realización de pruebas desfavorablemente a esta dieta. Las dietas hidrolizadas
analíticas sanguíneas. tienen la ventaja que no provocan sensibilización a la

32
nueva proteína durante la primera fase de administra- sensibilidad de los linfocitos a los mediadores infla-
ción, mientras que las dietas a base de proteínas nue- matorios está disminuida. Esta combinación de efectos
vas si lo pueden hacer. Por lo tanto, la respuesta a la hace que los corticoides sean utilizados para reducir la
pregunta es que se deben utilizar los 2 tipos de dietas. infiltración linfocítica intestinal. El protocolo habitual es
También podemos utilizar dietas caseras con proteína la administración de dosis de 0,5 a 1 mg/kg por vía
de un solo origen, aunque esto siempre es más com- oral dos veces al día (aunque muchos autores utilizan
plicado de preparar y es más difícil que el propietario dosis más altas, nosotros hemos tenido buenos resulta-
lo cumpla estrictamente. dos y menores efectos secundarios con menores dosis
de medicación) durante 3 o 4 semanas aproximada-
Las dietas de alta digestibilidad son otra opción intere- mente, para posteriormente ir reduciendo la dosis y la
sante que deberemos utilizar, ya que al ser altamente frecuencia durante las siguientes semanas, intentando
digestibles presentan menos sustancias disponibles para buscar la dosis mínima efectiva para cada animal. El
ser metabolizadas por las bacterias intestinales y, ade- tratamiento puede ser interrumpido hasta que sea ne-
más, al haber menos nutrientes no digeridos disminu- cesaria otra vez su utilización. Como hemos comen-
ye el efecto de diarrea osmótica. Estas comidas tienen tado previamente hay animales que no responden o
proteínas de alto valor biológico altamente digestibles, que presentan recaídas al bajar o retirar la dosis. Los
pero es también importante que tengan un solo origen. efectos secundarios como poliuria o polidipsia son
Las dietas comerciales con alto contenido en fibra se bastante frecuentes y muchos propietarios no quieren
usan en los casos donde predominan los signos de utilizar estos fármacos. La presentación de hiperadre-
intestino grueso. La fibra soluble (Metamucil®, Cenat®, nocorticismo iatrogénico es probable si se mantienen
Agiolax®) mezclada con una dieta altamente diges- dosis altas durante periodos de tiempo prolongados.
tible puede ser otra opción. La fibra absorbe agua y En estos casos, o cuando la respuesta a los corticoides
actúa aumentando la consistencia y el volumen fecal, no es buena, se pueden utilizar en perros, pero no en
con lo que aumenta la distensión del colon y por lo gatos, la azatioprina (1 a 2 mg/kg inicialmente por
tanto, estimula su motilidad. El problema principal de vía oral una vez al día) para ir disminuyendo la dosis
la utilización de la fibra es conseguir ajustar la dosis progresivamente. Este fármaco provoca fundamental-
para evitar su efecto laxante. mente un efecto inmunosupresor inhibiendo la función
de las células T que, como ya hemos comentado, jue-
Los cambios en la dieta pueden ser suficientes en pe- gan un papel muy importante en el desarrollo de la
rros con inflamación leve. En los casos moderados o inflamación intestinal. Sin embargo, la respuesta a la
intensos suele ser necesario administrar fármacos, medicación es lenta y debemos esperar por lo menos
conjuntamente con la dieta, para controlar el cuadro varias semanas para valorar si hay mejoría clínica. Los
clínico. efectos secundarios principales son la toxicidad hepá-
tica y sobre la médula ósea. Es, pues, muy importante,
El tratamiento con medicamentos del IBD en perros que se realicen análisis sanguíneos periódicamente,
y gatos es empírico, debido fundamentalmente a la por lo menos 2 o 3 veces al año.
falta de estudios multicéntricos (doble ciego) de esta
enfermedad en Medicina Veterinaria. No se conoce La otra alternativa como agente inmunosupresor es la
pues la eficacia de un tratamiento en relación a otro, ciclosporina A (5mg/kg vía oral en ayunas una vez al
ni que medicamentos son mejores para conseguir la día). Es un fármaco caro, especialmente para perros
remisión de la enfermedad y cuales se deben utilizar grandes, pero puede ser efectivo en algunos casos.
en la fase de mantenimiento. Tampoco hay mucha in- Puede utilizarse inicialmente en combinación con keto-
formación sobre la evolución a largo plazo de estos conazol (5 a 10 mg/kg vía oral una vez al día), ya que
animales. Los tratamientos que estamos utilizando se este inhibe el metabolismo de la ciclosporina con lo
han extrapolado de los numerosos estudios realizados que los niveles en sangre son más altos, y esto permite
en humanos sobre el tratamiento de esta enfermedad. reducir la dosis de ciclosporina a administrar y el coste
Los corticosteroides (prednisona y prednisolona) son el para el propietario. Como puede haber variaciones in-
tratamiento de primera elección. Los efectos de estos dividuales en la farmacocinética de este medicamento
medicamentos son inmunosupresivos e inmunomodu- cuando se utiliza combinado con el ketoconazol, la
ladores. Los esteroides producen una disminución de medición de los niveles en sangre es de gran ayuda
la producción de linfocitos a nivel de la medula ósea, para poder determinar la dosis mínima efectiva. La ci-
con lo que la circulación de linfocitos T y B disminuye. closporina A actúa disminuyendo la respuesta inmuni-
El proceso de presentación de antígenos por parte de taria celular, inhibiendo especialmente la producción
las APC a las células T también resulta inhibido. La de anticuerpos dependientes de las células T. Por lo

33
tanto, la ciclosporina actúa de modo específico y re- tración progresivamente, hasta controlar los síntomas.
versible sobre los linfocitos, con lo que en teoría pue- Si al retirar el antibiótico se producen recaídas es indi-
de ser útil en los casos refractarios al tratamiento con cativo de que se ha vuelto a restablecer la flora bac-
otros inmunosupresores. teriana anormal. En estos casos, se puede cambiar de
antibiótico o intentar modificar el ambiente del apa-
La sulfasalazina (10 a 30 mg/kg por vía oral 3 veces al rato gastrointestinal y favorecer así el crecimiento de
día) y otros medicamentos similares, se utilizan cuan- las bacterias más beneficiosas o menos patógenas, en
do la enfermedad inflamatoria intestinal está limitada lugar de intentar reducir el número total de bacterias.
al intestino grueso en perros. La dosis se va disminu-
yendo, progresivamente, cada 2-3 semanas hasta que La administración de probióticos, es decir microorga-
los signos clínicos desaparecen. La sulfasalazina es un nismos vivos como Lactobacillus spp., pueden comple-
profármaco constituido por una molécula de ácido 5- mentar la dieta y tienen un efecto modulador en la flo-
aminosalicilico (mesalazina), unida por un enlace azo ra. En Medicina humana se han utilizado en estudios
a una molécula de sulfapiridina. Tras su administración diseñados con doble ciego y los resultados han sido
oral atraviesa el intestino delgado sin absorberse, y al buenos. Aunque hay poca información en Medicina
llegar al colon, la flora intestinal libera el principio Veterinaria parece que su utilización puede ser bene-
activo, la mesalazina, responsable del efecto terapéu- ficiosa en animales con diarrea. Los prebióticos son
tico. Aunque no se conoce exactamente su mecanismo carbohidratos que prácticamente no se absorben (ac-
de acción, la mesalazina parece inhibir la síntesis de tualmente los incorporan muchas dietas veterinarias)
leucotrienos y también de otros factores inflamatorios y que estimulan el crecimiento de bacterias como el
como prostaglandinas, factor activador de plaquetas Bifidobacterium y Lactobacillus. Aunque por el momen-
y citoquinas. Además, podría favorecer la captación to no hay estudios con resultados definitivos, tanto en
de radicales de oxigeno, que son citotóxicos para el medicina humana como veterinaria, parece ser una
enterocito. El efecto de este medicamento se produce buena opción añadirlos al tratamiento crónico de es-
más a nivel intestinal que sistémico. Uno de los efectos tos animales que padecen IBD.
secundarios más frecuentes es la queratoconjuntivitis
seca, por lo que se debe de medir la producción de
lágrimas regularmente. BIBLIOGRAFÍA

Si los niveles de cobalamina son bajos deberemos ad- Jacobs G, Collins-Kelly L, Lappin M, Tyler D. Lympho-
ministrar semanalmente, por vía parenteral, vitamina cytic-Plasmacytic enteritis in 24 dogs. Journal of Veteri-
B12 a la dosis de 500 a 1000 mcg durante 1 o 2 me- nary Internal Medicine 1990; 4:45-53.
ses, hasta que se normalicen los niveles sanguíneos.
Allenspach K, Wieland B, Grone A, Gaschen F. Chro-
Como hemos comentado al principio, la flora enté- nic enteropathies in dogs: evaluation of risk factors for
rica es uno de los factores que pueden intervenir en negative outcome. Journal of Veterinary Internal Medi-
el desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal, cine 2007;21:700-708.
aunque la relación directa de las bacterias en el inicio
o en el mantenimiento de la enfermedad no está clara. Graven M, SimpsonJW, Ridyard AE, Chandler ML. Ca-
Como la enteropatía que responde a antibióticos es nine inflammatory bowel disease: retrospective analysis
relativamente frecuente en perros, aunque su diagnós- of diagnosis and outcome in 80 cases (1995-2002).
tico es difícil, resulta lógico pensar que los antibióticos Journal of Small Animal Practice 2004;45:336-342.
puedan utilizarse como tratamiento adjunto en la en-
fermedad inflamatoria intestinal; sin embargo no hay Fogle JE, Bisset SA. Mucosal immunity and chronic
estudios que demuestren la utilidad a largo plazo de idiopathic enteropathies in dogs. Compendium on
estos medicamentos. Como comenta Michael Willard continuing Education 2007; 290-306.
nunca podremos esterilizar el tracto gastrointestinal. El
metronidazol (10 mg/kg vía oral 2 o 3 veces al día) se Strombeck’s Small Animal Gastroenterology third edi-
usa habitualmente por su actividad antimicrobiana y tion. WB Saunders Company 1979, Philadelphia.
también por sus efectos antiinflamatorios. En muchos
casos se puede combinar con un cambio de dieta, sin Jergens AE, Schreiner CA, Frank DE et al. A sco-
que sea necesario el uso de otro inmunosupresor. Si la ring index for disease activity in canine inflammatory
respuesta es buena es conveniente continuar durante 3 bowel disease. Journal of Veterinary Internal Medicine
ó 4 semanas, disminuyendo la frecuencia de adminis- 2003;17:291-297.
Garcia-Sancho M, Rodriguez-Franco F, Sainz A, Man-
cho C, Rodriguez A. Evaluation of clinical, macros-
copic, and histopathologic response to treatment in
nonhypoproteinemic dogs with lymphocytic-plasma-
cytic enteritis. Journal of Veterinary Internal Medicine
2007;21:11-17.

35
ENTEROPATÍAS CON PÉRDIDA DE PROTEÍNAS

INTRODUCCIÓN
La fuente de pérdida de proteínas en la PLE proviene
La pérdida excesiva de proteínas a través del tracto de los vasos o del espacio intersticial de la muco-
gastrointestinal es lo que se conoce como enteropatía sa intestinal. Los capilares de la mucosa permiten el
con pérdida de proteínas (en inglés PLE). Las causas paso de macromoléculas al espacio intersticial. Las
son múltiples: enfermedad inflamatoria intestinal, in- alteraciones en la mucosa intestinal permiten la sali-
tususcepción, tumores gastrointestinales, parásitos, da de estas proteínas hacia el lumen del aparato gas-
infecciones fúngicas, alergias, linfangiectasia intestinal trointestinal. Esta pérdida no es selectiva y se pierde
y enteropatías que responden a antibióticos. Estos pro- albúmina y globulinas, con lo que se puede producir
cesos de origen inflamatorio, ulcerativos o erosivos, una panhipoproteinemia, característica de la PLE y
provocan la alteración de la mucosa y la rotura de los que permite, en teoría, diferenciarla de la glomerulo-
vasos linfáticos dentro del lumen intestinal, además de patía y la enfermedad hepática que cursan exclusiva-
un daño en la unión entre las células epiteliales intes- mente con hipoalbuminemia. En la práctica esto no
tinales. El resultado final es la pérdida de proteínas. suele ser así y la PLE puede asociarse con concentra-
Desde un punto de vista práctico, si tenemos un animal ciones de globulina sérica disminuidas, aumentadas
con hipoalbuminemia < 2.0 g/dl y hemos descartado o normales.
la glomerulopatía con pérdida de proteínas, la insu-
ficiencia hepática y no hay lesiones exudativas en la La congestión linfática puede provocar hipertensión
piel, podemos decir que tenemos una PLE. linfática, lo cual provoca que la linfa fluya dentro
de la cavidad abdominal y del lumen intestinal. Esta
La albúmina se sintetiza exclusivamente en el hígado. obstrucción de los vasos linfáticos también provoca
El factor más importante que estimula la producción la pérdida de linfocitos. Los linfocitos que se produ-
de esta proteína es la nutrición. En los casos de ano- cen en el timo y que provienen de las placas de Peyer
rexia o de una dieta deficitaria en proteínas, en 24 del intestino, viajan a través de los vasos linfáticos
horas se produce una reducción de un 50% de la sín- hacia los ganglios linfáticos y de ahí a la circula-
tesis de albúmina. Entre un 30- 40% de la albúmina ción sistémica para luego volver a la lámina propia
se encuentra en el espacio intravascular, mientras que del intestino y transformarse en células plasmáticas.
el resto se reparte en el espacio intersticial. En los ca- En el caso de la linfangiectasia los linfocitos T no
sos de malnutrición, esta albúmina que se encuentra pueden salir del intestino y se pierden a través del
en el espacio extravascular se redistribuye al espacio lumen junto con las proteínas. Esta pérdida puede
intravascular, con lo que el nivel de albúmina sérica dejar al animal con una respuesta deficiente en la
se mantiene estable y pueden pasar varias semanas inmunidad celular.
hasta que se detecte la presencia de hipoalbumine-
mia. En el caso de enfermedad hepática, la presen- Cualquier enfermedad gastrointestinal, si es severa,
cia de hipoalbuminemia suele estar asociada a casos puede causar PLE. Sin embargo las más frecuentes son
muy avanzados (cuando la funcionalidad hepática es la linfangiectasia intestinal, la enfermedad inflamatoria
< 25%). intestinal y el linfoma.

36
Linfagiectasia intestinal primaria flamatorios no esteroideos pueden provocar úlceras y
erosiones, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas y
Es un trastorno intestinal congénito que provoca una reduciendo el flujo sanguíneo de la mucosa y la pro-
anormalidad en el drenaje linfático. Es menos frecuen- ducción de moco. Varios tumores como el gastrinoma
te que la linfangiectasia secundaria. Desde el punto de y el mastocitoma pueden provocar también ulceracio-
vista histológico, se caracteriza por la dilatación de los nes, así como los tumores infiltrativos como el linfoma
vasos de las vellosidades y la distensión de los vasos (especialmente en gatos) y el carcinoma.
linfáticos de la submucosa. Se ha detectado que pue-
de haber una predisposición en varias razas como el La intususcepción se produce cuando un segmento de
Lundehund noruego y el Yorkshire terrier entre otros. intestino se invagina en el lumen de un segmento ad-
Este proceso no se ha descrito en gatos. yacente. Puede ocurrir en cualquier lugar del intesti-
no, pero la zona más habitual es a nivel de la válvula
Linfagiectasia intestinal secundaria ileocólica. Las causas son múltiples, pero la gastroen-
teritis aguda ya sea vírica o parasitaria suele ser la más
Se produce secundariamente a procesos que provo- frecuente.
quen un aumento de de la presión de los vasos linfá-
ticos mesentéricos o intestinales. Los vasos linfáticos CUADRO CLÍNICO
se dilatan, son más frágiles y se pueden romper, con
lo que se produce el vertido de la linfa dentro del
aparato intestinal produciéndose así pérdida de qui- Los signos clínicos pueden ser variables dependiendo
lomicrones, linfocitos y proteínas (albúmina e inmu- de la gravedad de la causa principal, la duración de
noglobulinas). la enfermedad y el segmento del aparato gastrointes-
tinal afectado. Lo más habitual es que exista diarrea
La enfermedad inflamatoria intestinal, si es severa, crónica intermitente de intestino delgado, con o sin
puede provocar una PLE. Como hemos comentado vómitos, y anorexia. La pérdida de peso también es
anteriormente es una inflamación de los intestinos de frecuente, así como pérdida de masa muscular y ca-
origen idiopático, aunque los antígenos de origen ali- quexia. A la palpación abdominal podemos detectar
mentario y las bacterias, junto con alteraciones en los engrosamiento de los intestinos y presencia de una
mecanismos de tolerancia, juegan un papel importan- masa abdominal, aunque debemos precisar que hay
te en el desarrollo de la enfermedad. algunos casos que no presentan ningún síntoma re-
lacionando con el aparato gastrointestinal y en los
El linfoma gastrointestinal puede provocar PLE en un cuales la exploración clínica es completamente nor-
75% de los casos en perros y en un 25% de los ga- mal, con lo que no podemos excluir la PLE solamente
tos afectados. Puede ser difícil diferenciar un linfoma por el cuadro clínico. Si el nivel de albúmina sérica
bien diferenciado de una enteritis linfocítica, aunque es < 1,5 g/dl puede aparecer, aunque no siempre
se realice una biopsia entera de intestino. Por esta ra- ocurre así, edema subcutáneo y distensión abdomi-
zón no es extraño que muchos animales con linfoma nal (ascitis). La presión oncótica se mantiene en un
hayan sido diagnosticados previamente de IBD. Es 80% por ciento por la concentración de albúmina. En
posible que tengan las dos enfermedades, aunque no los casos de hipoalbuminemia, la presión oncótica
uniformemente distribuidas, o que la enfermedad infla- del espacio intersticial puede ser mayor que la pre-
matoria intestinal sea el primer paso para desarrollar sión oncótica del espacio intravascular, con lo que se
después un linfoma. produce un paso de fluidos al espacio intersticial con
el resultado de edema. La disminución de la presión
Otros tumores como el adenocarcinoma también pue- oncótica por hipoalbuminemia provoca la formación
den causar PLE. Si las lesiones son focales, pueden no de trasudados puros; sin embargo, también se han
ser visualizadas fácilmente mediante endoscopia con descrito casos que presentaban trasudado modifica-
lo que en estos casos es muy importante realizar una do o quilotórax.
minuciosa exploración clínica y una completa evalua-
ción mediante imagen (Ecografía, SCAN, RMN), para Puede haber signos clínicos como disnea o taquip-
localizar la lesión primaria o metástasis. nea atribuibles a la presencia de efusión pleural,
edema o tromboembolismo pulmonar. La pérdida
Cuando la barrera de la mucosa intestinal se ulcera de Antitrombina III puede crear un estado de hiper-
o erosiona, la submucosa y los tejidos más profun- coagulabilidad y, consecuentemente, la producción
dos quedan expuestos al lumen intestinal. Los antiin- de trombos.

37
LABORATORIO la medición del calcio ionizado, aunque en algunos
casos, tanto el nivel de la fracción ionizada como el de
la total siguen siendo bajos. Esto probablemente sea
Como ya hemos comentado, clásicamente la panhi- debido a la disminución de la absorción intestinal de
poproteinemia y la linfopenia son alteraciones carac- calcio secundaria a la malabsorción de las grasas y la
terísticas de la PLE, aunque no se observan en todos vitamina D. La detección de valores bajos de folato y
los casos. La presencia de hipoalbuminemia es la al- cobalamina puede ser útil, ya que nos pueden indicar
teración que presentan la mayoría de perros con PLE, la presencia de un problema intestinal.
si exceptuamos aquellos con lesiones focalizadas. El
grado de hipoalbuminemia tiene relación con el pro- La medición en heces del inhibidor de la proteasa alfa-1
nóstico de la enfermedad y suele reflejar el grado de se utiliza para detectar la presencia de proteína intes-
lesión histológica. Es importante resaltar que la me- tinal en pacientes con enfermedad gastrointestinal y
dición de la albúmina puede encontrarse falsamente sospecha de PLE. La principal utilidad es para aquellos
disminuida si se utilizan laboratorios de humana, por- casos de hipoalbuminemia en los que se sospecha PLE,
que no detectan la albúmina canina. Nos podemos pero que tienen a su vez, glomerulopatía con pérdida
encontrar valores bajos de albúmina en animales que de proteínas y/o enfermedad hepática.
estén normales.
DIAGNÓSTICO
La hipocolesterinemia también es característica y es
el resultado de la malabsorción de los lípidos y de la
pérdida por el lumen intestinal. Es importante recordar Ante la sospecha de una PLE, la biopsia del intesti-
que la glomerulopatía con pérdida de proteínas suele no nos va a confirmar e identificar la causa. Podemos
cursar con hipercolesterinemia, lo que nos va ayudar al realizar biopsias mediante endoscopia, laparoscopia
diagnóstico diferencial. Por otro lado, los animales con o laparotomía. Previamente puede ser muy útil hacer
enfermedad hepática suelen tener hipocolesterinemia una ecografía abdominal, especialmente para descar-
y es por esto por lo que, para valorar la funcionalidad tar masas o zonas focales afectadas y que no estén al
hepática, deberemos de realizar pruebas adicionales alcance del endoscopio, y por lo tanto sea más útil
como la medición de ácidos biliares en ayuno y postpran- realizar una laparoscopia o una laparotomía. La eco-
diales. Aún así, en algunas ocasiones no podremos grafía también nos va a permitir ver si hay engrosa-
descartar totalmente la enfermedad hepática. Por otro miento de la pared del intestino delgado o anormali-
lado, algunos perros con PLE pueden presentar un li- dades en las diferentes capas, así como la presencia
gero aumento de enzimas hepáticas como consecuen- de efusión peritoneal. Con el uso de endoscopio flexi-
cia de una hepatopatía reactiva. Esto puede llevarnos ble podemos visualizar la mucosa y, en muchos casos,
a realizar otras técnicas de diagnóstico, como la biop- podremos apreciar la dilatación de los capilares linfáti-
sia, para descartar la enfermedad hepática. cos, así como visualizar puntos que corresponden a la
punta de las vellosidades distendidas por el acumulo
El análisis de orina es imprescindible para valorar la de la linfa. Es importante obtener muestras tanto del
presencia de proteinuria y de esta manera descartar la duodeno como del íleo. La laparotomía nos permite
glomerulopatía con pérdida de proteínas. evaluar toda la parte extraluminal del aparato gastro-
intestinal, así como el resto de órganos abdominales.
Podemos encontrarnos, en algunos casos, con la pre- Se puede observar macroscópicamente la presencia
sencia de anemia por enfermedad crónica, y neutro- de los vasos linfáticos en el mesenterio y en la serosa
filia debida a un leucograma de stress o inflamación del intestino. También en algunos casos podemos ver
crónica. También los niveles de plaquetas pueden estar lipogranulomas y obtener biopsias, pero no podemos
normales; aumentados como consecuencia de la infla- ver la mucosa del intestino. Cuando las lesiones son
mación crónica o bajos (compatibles con la presencia focales, suelen ser diagnósticas, pero en los otros ca-
de trombosis). sos es fácil obtener muestras que no lo sean. Estos pro-
cedimientos conllevan una anestesia y en el caso de
La hipocalcemia puede ser un artefacto debido a la la laparotomía un acto quirúrgico. Los animales con
hipoalbuminemia. Aproximadamente el 40% del cal- hipoalbuminemia severa tienen un alto riesgo de com-
cio circula en sangre unido a la albúmina, por lo que plicaciones: los sueros cristaloides se deben de utilizar
la pérdida de esta proteína que se produce en la PLE, con precaución, ya que podemos agravar el edema y
puede provocar una falsa disminución en la cantidad deberemos utilizar antes de la anestesia, siempre que
total de calcio sérico. Parecería más adecuado realizar sea necesario para mantener la presión oncótica del

38
plasma y asegurar una buena perfusión sanguínea co- muchos animales responden al tratamiento, pero este
loide, plasma (si está disponible) o albúmina humana. debe de ser para toda la vida del animal. Los perros
Para evitar en lo posible la dehiscencia de la herida en con caquexia extrema y falta de apetito tienen un mal
el caso de las biopsias enteras de intestino, es preferi- pronóstico.
ble utilizar suturas no reabsorbibles, así como cubrir la
zona de la biopsia con serosa. Bibliografía

Strombeck’s Small Animal Gastroenterology third edi-


HISTOPATOLOGIA tion. WB Saunders Company 1979, Philadelphia.

La lesión característica es la presencia de los vasos linfáti- Peterson PB and Willard MD. Protein losing enteropa-
cos dilatados, llenos de fluidos, en una o más capas de la thies. The veterinary Clinics of North America, small
pared del intestino. En el caso de la linfangiectasia primaria animal practice, 2003; 5:1061-1082.
no se observan células inflamatorias en ninguna capa del
intestino, excepto por la posible presencia de lipogranulo- Melzer KJ and Sellon RK. Canine intestinal lymphagiec-
mas en la subserosa a lo largo del drenaje linfático. En la tasia Compendium on Continuing education 2002;
linfangiectasia secundaria, las células inflamatorias o tu- 12:953-961.
morales pueden estar presentes en la mucosa, muscular o
subserosa o alrededor de los vasos o ganglios linfáticos. La
inflamación, tanto para producir una obstrucción significa-
tiva como para provocar linfangiectasia, debe ser severa.
La presencia de una inflamación leve no tiene importancia
clínica. El tipo de infiltrado inflamatorio es variable, pero el
más común es el linfoplasmocítico.

TRATAMIENTO

El tratamiento contempla 3 puntos: eliminación de la


causa (si se puede identificar), cambio de dieta y trata-
miento sintomático. Por ejemplo en la intususcepción
el tratamiento será quirúrgico. La dieta tiene que ser
digestible, con proteína de alta calidad y muy baja en
grasas, casera (pavo, queso fresco, patata o arroz) o
comercial, con o sin antiinflamatorios como la pred-
nisona o la ciclosporina. Estos fármacos son útiles en
el caso de que existan lipogranulomas en el intestino
que bloqueen el flujo linfático y causen obstrucción.
Tradicionalmente se ha suplementado a estos animales
con triglicéridos de cadena media para aumentar así
la ingesta calórica de los perros con una dieta baja en
grasa. Sin embargo, actualmente, ya casi no se utili-
zan, ya que con la alimentación suele ser suficiente.
Si los niveles de cobalamina son bajos, deberemos
administrar semanalmente por vía parenteral vitamina
B12 a la dosis de 500 mcg a 1000 mcg durante 1 o 2
meses, hasta que se corrijan los niveles en sangre.

No existen muchos estudios sobre la evolución de pe-


rros con PLE. En general el pronóstico de los perros con
PLE secundaria a inflamación intestinal idiopática debe
de ser reservado, ya que la respuesta al tratamiento es
impredecible. Como hemos comentado anteriormente

39
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMITIDAS POR
VECTORES: ¿QUÉ INFORMACIÓN NOS DA CADA PRUEBA? ¿LA PCR ES LA SOLUCIÓN FINAL?

Las enfermedades infecciosas se diagnostican habitual- prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFA) es


mente mediante la presencia de signos clínicos y alte- una de las más utilizadas en la clínica veterinaria.
raciones laboratoriales, junto con el uso de pruebas es- La presencia de títulos de anticuerpos en una dilu-
pecíficas para la detección del agente infeccioso. Estas ción igual o mayor de 1:80 se considera positivo,
pruebas incluyen la observación del agente mediante aunque en algunos casos, títulos inferiores a 1:80
microscopia, la detección de anticuerpos mediante mé- ya se consideran significativos. Estos títulos pueden
todos serológicos o la detección de ADN del organismo aparecer entre 2 y 6 días post-infección, aunque
mediante la “polymerase chain reaction (PCR)”. Cada en muchas enfermedades no aparecen antes de las
una de estas pruebas tiene ciertas limitaciones. 4 semanas. En la fase aguda de la enfermedad los
títulos se incrementan de una forma rápida. Un in-
cremento significativo del título de anticuerpos se
¿SE PUEDE DIAGNOSTICAR SIN SEROLOGÍA considera indicativo de una infección activa, aun-
O PCR? que la realización de serologías consecutivas pue-
de ser recomendable. En áreas endémicas con va-
rios agentes infecciosos se ha de tener en cuenta,
Los signos clínicos y las alteraciones laboratoriales son
en el momento del diagnóstico, que pueden existir
útiles en el diagnóstico, pero se debe recordar que son
reacciones cruzadas que pueden producir errores
muy variables y no son patognomónicos. Por ejemplo,
de diagnóstico. Sin embargo, por ejemplo, no exis-
la trombocitopenia, en la fase aguda, y la pancitope-
te reacción cruzada serológica entre E. canis y E.
nia, en la fase crónica, son alteraciones altamente su-
platys. Han sido descritas diferentes pruebas de
gestivas de ehrlichiosis, pero no conclusivas. La iden-
ELISA que han demostrado una buena sensibilidad
tificación del agente infeccioso mediante microscopia
y especificidad en la detección de anticuerpos. Ac-
es diagnóstica; sin embargo, esa identificación en las
tualmente hay varios “kits” de ELISA para el diag-
células durante la fase aguda es extremadamente rara.
nóstico en la propia clínica. Su uso puede facilitar
A pesar de esto, cuando se sospecha la presencia de
el trabajo en las clínicas, sobre todo si se realizan
una de estas enfermedades, siempre se debe realizar
controles de rutina durante el verano para la de-
una evaluación detallada y concienzuda de los frotis
tección de perros infectados en fase subclínica. El
sanguíneos, del “buffy-coat”, de las citologías de mé-
seguimiento del título de anticuerpos después del
dula ósea y ganglio linfático o de las biopsias (con o
tratamiento puede ser de ayuda para decidir si di-
sin técnicas especiales como la inmunohistoquímica).
cho tratamiento ha sido eficaz o no. Sin embargo,
hay que recordar que muchas veces la seroconver-
¿SON IMPORTANTES LAS TÉCNICAS SERO- sión precisa de varios meses. El uso de la serología
LÓGICAS? sigue siendo útil para el diagnóstico de las fases
subclínicas de las enfermedades infecciosas, sea
mediante la realización de varias determinaciones
Las pruebas serológicas son muy importantes para en diversos momentos de la enfermedad o median-
realizar el diagnóstico de estas enfermedades. La te el uso conjunto de la PCR.

40
¿SON IMPORTANTES LAS TÉCNICAS DE técnica nos informa del título de anticuerpos que ha
DIAGNÓSTICO MOLECULAR? producido el paciente frente a la presencia del agente
infeccioso: suero, plasma, líquido cefalorraquídeo, exu-
dados o humor acuoso son las muestras clínicas más
No hay ninguna duda en afirmar que el diagnóstico utilizadas. Aunque su uso está muy extendido, puede
mediante técnicas moleculares ha cambiado el tra- ser difícil la interpretación de sus resultados. Los títulos
bajo en la clínica veterinaria con las enfermedades normalmente son expresados en diluciones (1:80, etc.)
infecciosas. La “polymerase chain reaction” (PCR) es o en porcentajes (150%, etc.). El problema principal es
la técnica molecular más desarrollada actualmente y que la presencia de anticuerpos en un paciente es sólo
tiene un amplio abanico de posibilidades, entre las circunstancial (puede significar que ha tenido contacto
que incluimos: la detección de diversos patógenos, la con el agente patógeno anteriormente) y por tanto, no
individualización de nuevos agentes infecciosos o el podemos afirmar categóricamente que en ese momen-
seguimiento de la prevalencia de diversas enfermeda- to el paciente está infectado. Un aumento de 4 veces
des infecciosas en la población. Probablemente, con en el título basal se puede considerar diagnóstico para
la mejora progresiva de estas técnicas, la PCR llegue muchas infecciones. A pesar de todo esto, el uso con-
a sustituir a los diagnósticos más tradicionales (como junto de la serología con la PCR aporta mucha más
el cultivo) en la evaluación de muchos de los pató- información que cada una por separado.
genos que afectan a los pequeños animales. En los
últimos 10 años se han desarrollado innumerables
aplicaciones de la PCR en microbiología clínica. No ¿QUÉ ES UNA PCR CONVENCIONAL?
obstante, desde el punto de vista clínico, la PCR se ha
consolidado como un procedimiento realmente útil en
la detección de aquellos microorganismos difíciles de Es la amplificación de un fragmento específico de ADN
visualizar o que no crecen (o crecen mal) en los medios en un tubo de ensayo donde se encuentra la muestra
de cultivo convencionales. clínica. Es decir, permite detectar al agente infeccioso
mediante la amplificación de su ADN. Sin embargo su
resultado es sólo negativo (no se detectó el ADN del
¿EN QUÉ FACETAS DE LA CLÍNICA PODEMOS agente infeccioso) o positivo (se detectó el ADN del
APLICAR LA PCR? agente infeccioso).

La PCR se está aplicando en tres grandes campos:


¿CÓMO SE REALIZA UNA PCR CONVENCIONAL?
en el diagnóstico etiológico, donde la PCR es sobre
todo útil en ausencia de métodos de diagnóstico alter-
nativos o cuando éstos son muy complejos, para mejo- El proceso de detección de un agente infeccioso por
rar la eficacia diagnóstica (complementando métodos amplificación genética se desarrolla de manera habitual
convencionales) o si, para poder iniciar el tratamiento en tres etapas. La primera consiste en la extracción y pu-
específico lo antes posible, se requiere un diagnóstico rificación de los ácidos nucleicos del microorganismo
rápido y precoz del agente etiológico; en el control de la muestra biológica, seguido de la amplificación de
del tratamiento, donde la PCR se utiliza tanto para un segmento seleccionado del genoma del microorga-
la selección de los pacientes que deben ser tratados, nismo mediante reacción en cadena de la polimerasa,
como para una vez iniciado el tratamiento comprobar es decir, la PCR propiamente dicha; la PCR utiliza frag-
su eficacia, siendo importante para ello disponer de mentos cortos de ADN (oligonucleótidos) de cadena
métodos cuantitativos; y en la caracterización gené- simple, llamados cebadores (“primers”), que correspon-
tica de agentes infecciosos (genotipificación) e identi- den a secuencias específicas de los extremos del ADN
ficación de mutaciones determinantes de resistencias a que se quiere amplificar. Después de la hibridación de
fármacos o de virulencia. los cebadores con el ADN molde, una polimerasa ter-
morresistente cataliza el proceso de síntesis de la se-
¿LA SEROLOGÍA PIERDE SU VALOR EN EL cuencia complementaria de nucleótidos; este proceso
DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES IN- se repite de forma exponencial durante 25 -35 ciclos
FECCIOSAS CON LA LLEGADA DE LA PCR? hasta obtener millones de copias de la secuencia de
ADN original. Finalmente, en la tercera etapa, se lleva a
cabo la detección de los fragmentos amplificados en la
La serología es una de las técnicas más utilizadas en PCR (amplicones) por electroforesis en gel de agarosa y
el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Esta tinción con bromuro de etidio, o mediante hibridación

41
con sondas específicas. En general, todo este proceso los distintos laboratorios (que puede comportar dife-
puede durar aproximadamente 24 h. rente sensibilidad y especificidad de las PCR ofrecidas
en cada uno de ellos), el hecho que la PCR no permite
diferenciar entre microorganismos vivos y muertos, y
¿HAY MÁS TIPOS DE PCR? el coste. Por eso, al igual que todas las otras técnicas
de diagnóstico, los resultados de la PCR se han de
Sobre esta base se han desarrollado otros tipos de PCR evaluar, junto con toda la información obtenida del
que incluyen la PCR transcriptasa inversa (RT PCR), la paciente, antes de dar una interpretación definitiva.
PCR “multiplex”, la “nested” PCR y la PCR cuantitativa
(qPCR). La RT PCR simplemente significa que el material ¿POR QUÉ EN LA CLÍNICA SE UTILIZA CADA
inicial a partir del cual se amplifica es ARN en vez de VEZ MÁS LA PCR CUANTITATIVA?
ADN. La RT-PCR se utiliza principalmente para la detec-
ción de ARN de virus. La PCR “multiplex” permite la de-
tección simultánea de varios ADN en la misma muestra. Las ventajas de la PCR a tiempo real o cuantitativa
La “nested” PCR realiza una doble amplificación (una (qPCR) son: permite una cuantificación de la carga de
PCR sobre el resultado de una PCR previa) con lo que agente patógeno de la muestra (número de microor-
se aumenta tanto la sensibilidad como la especificidad. ganismos), tiene una mayor sensibilidad que los otros
Finalmente, la PCR cuantitativa elimina la necesidad de tipos de PCR, permite el seguimiento y monitorización
hacer correr los fragmentos obtenidos en un gel para del tratamiento de los animales (incluso en aquellos
visualizarlos. La amplificación y la cuantificación del con una baja cantidad de microorganismos) y, ade-
producto resultante se realizan al mismo tiempo en una más, existe mucho menor riesgo de contaminación
única reacción. Es decir, nos permite decir que cantidad durante la realización de la técnica (lo que dificulta
de agente patógeno hay en nuestro paciente. Además, los falsos positivos). Por lo tanto, no nos dice sólo si el
parece que la PCR cuantitativa es algo más sensible y resultado al final del proceso (a tiempo final) es posi-
tiene menos riesgos de contaminación. tivo o negativo, sino que nos da información durante
el proceso de amplificación (cuantitativa) y, si es positi-
vo, nos da la cantidad que presenta la muestra clínica
¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS DE LA PCR? (carga de microorganismos baja, media o alta). En el
seguimiento, la PCR cuantitativa nos permite (sin te-
Las mayores ventajas de la técnica de PCR son: su va- ner que esperar a obtener un resultado negativo en la
lor predictivo positivo es normalmente del 100% cuan- muestra clínica, como sucede cuando se utiliza la PCR
do estas pruebas se han realizado correctamente (es convencional) tomar decisiones sobre la efectividad o
decir, nos confirman que el agente infeccioso esta pre- no del tratamiento.
sente en la muestra que hemos enviado); algunas PCR
no solo permiten hacer un diagnóstico, sino además,
cuantificar la carga de microorganismo que tiene y por ¿CÓMO DEBO INTERPRETAR LOS RESULTA-
tanto, permiten hacer un seguimiento de la evolución DOS DE UNA PCR CONVENCIONAL?
del paciente durante o después del tratamiento; ade-
más, la PCR soluciona las limitaciones de las pruebas Si la PCR es positiva, es muy probable que el animal
diagnósticas convencionales para la identificación del tenga esa infección concreta (si la técnica se ha realiza-
agente patógeno: el tiempo de detección (a veces se do con los controles adecuados). La única manera de
necesitan varias semanas), la necesidad de combi- tener ADN del agente patógeno en la muestra es que el
nar diferentes pruebas para identificar al organismo, animal tenga una infección activa. Si la PCR es negati-
la disminución de la sensibilidad en los animales que va, sólo significa que el ADN del agente patógeno que
han estado tomando tratamiento o la inhabilidad de se buscaba no está presente en la muestra que se ha
algunos patógenos para crecer o aislarse en algunos analizado, pero eso no significa que el agente patógeno
medios de cultivo. no está en el animal del cual se ha tomado la muestra.
Se debe recordar que muchas PCR sólo evalúan de 1 a
¿CUÁLES SON LAS DESVENTAJAS DE LA PCR? 10 microlitos de sangre o muestra clínica equivalente.
Además, el valor predictivo negativo de una PCR sólo se
puede saber si la prueba se ha realizado en una pobla-
Las tres desventajas principales de la PCR incluyen la ción de pacientes en los que se conoce la prevalencia
falta de estandarización en su realización por parte de real de la enfermedad. Desafortunadamente, esto no

42
es posible en la mayoría de las PCR comercializadas o perros, con serologías dudosas, que pueden estar in-
realizadas por los laboratorios. fectados por el parásito, pero sin tener la enfermedad
activa.
4) Que la PCR cuantitativa “qPCR” es capaz de discri-
¿CÓMO DEBO INTERPRETAR LOS RESULTA- minar de 0.01 a 10.000 parásitos en una reacción.
DOS DE UNA PCR CUANTITATIVA?
El valor continuo de los datos que se obtienen con la
La interpretación de una PCR cuantitativa para el diag- qPCR puede ayudar al veterinario clínico a dilucidar el
nóstico de enfermedades infecciosas es esencialmente estatus de perros positivos por PCR convencional, es-
la misma que para la PCR convencional. Sin embargo, pecialmente en zonas endémicas, diferenciando entre
hay diferentes datos publicados que demuestran que infección o enfermedad activa y tomando la decisión
tiene una mayor sensibilidad comparada con la PCR final de tratar o no al perro. A su vez, la qPCR es muy
convencional. La mayor utilidad de la PCR cuantita- útil en la monitorización de la enfermedad. Los perros
tiva es la cuantificación del agente infeccioso, ya que que son positivos por PCR convencional en todas las
no nos dice únicamente si el agente infeccioso está determinaciones de control, pueden mostrar drásticas
presente o no, sino que nos dice si está presente en diferencias en la carga parasitaria de cada una de
mucha o poca cantidad. Además, la cantidad de orga- estos controles; por tanto, no hay que esperar a ser
nismos presentes en la muestra nos permitirá evaluar negativo por PCR convencional para validar la efecti-
de una forma más clara la respuesta al tratamiento y, vidad del tratamiento.
posiblemente en el futuro, dar un pronóstico sobre la
evolución de la enfermedad. ¿EXISTEN FALSOS POSITIVOS EN LA PCR?

EN LA LEISHMANIOSIS CANINA, ¿CÓMO Los falsos positivos (la prueba es positiva pero el agen-
PUEDE AYUDAR MÁS AL CLÍNICO LA PCR te patógeno no está presente en el paciente) pueden
CUANTITATIVA FRENTE A LA PCR CONVEN- ocurrir por varios motivos. En el diagnóstico clínico, la
CIONAL? causa más frecuente es la contaminación. La fuente
más común de contaminación son las amplificaciones
Las manifestaciones clínicas de la leishmaniosis canina resultantes de las PCR realizadas previamente en el la-
varían enormemente debido a los numerosos meca- boratorio. Los controles meticulosos sobre la separa-
nismos patogénicos que engloba la enfermedad, así ción física entre las muestras anteriores y posteriores
como a la gran diversidad de respuestas inmunes que a la amplificación, son los que caracterizan la buena
muestran los distintos huéspedes frente al parásito. En práctica de un laboratorio. Estos controles reducen la
la clínica diaria, los veterinarios se enfrentan a casos posibilidad de contaminación en un grado importan-
compatibles con leishmaniosis y, a menudo, con re- te. Falsos positivos también pueden ocurrir cuando los
sultados contradictorios en las diversas pruebas diag- cebadores (“primers”) que se utilizan no se han selec-
nósticas. El resultado de una PCR convencional es una cionado meticulosamente y, por tanto, detectan y am-
variable discreta con dos posibles valores: positivo o plifican otra secuencia de ADN distinta a la deseada.
negativo, e incluso muestras con diferencias en la car-
ga parasitaria de hasta 5 órdenes de magnitud dan el ¿EXISTEN FALSOS NEGATIVOS EN LA PCR?
mismo resultado positivo en la PCR convencional.

Conviene considerar: Los falsos negativos (la prueba es negativa pero el


agente patógeno está presente en el paciente) pueden
1) Que todas las muestras sometidas a un análisis de ocurrir con la PCR en los casos en que el volumen de
Leishmania por PCR provienen de perros con signos la muestra es demasiado pequeño o cuando existen
clínicos o alteraciones en la analítica compatibles con problemas en el procesado de la muestra. Si la con-
la enfermedad. centración del patógeno se sospecha que es muy baja,
2) Que los signos clínicos o las alteraciones en la el laboratorio debe usar métodos para concentrar o
analítica de la leishmaniosis canina son diversos, ines- purificar la muestra antes de iniciar la PCR. Las causas
pecíficos y compatibles, en muchos casos, con otras más frecuentes de problemas en el procesado de la
patologías. muestra son la inadecuada eliminación de inhibido-
3) Que en una zona endémica se pueden encontrar res de la PCR (como hemoglobina, medicamentos o

43
formol, entre otros) y la baja cantidad y calidad de la el parásito, incluso en muestras conservadas en para-
extracción de ADN de las muestras. fina durante años. Lo más importante es seleccionar la
muestra a analizar donde sea más probable encontrar
al agente infeccioso. Por ejemplo, numerosos estudios
¿QUÉ PODEMOS DETECTAR CON LA PCR? realizados en el hombre y en el perro, demuestran una
sensibilidad y especificidad muy altas de la PCR (alre-
La PCR se considera una buena prueba de diagnósti- dedor del 100%) en la detección de Leishmania en la
co, ya que ha sido utilizada con éxito en la detección médula ósea. Sin embargo, en las muestras de sangre
de un amplio abanico de agentes patógenos tanto en la sensibilidad baja y varía según los autores entre 60 y
el hombre como en los animales. Se han identifica- 80%. Finalmente, no hay que olvidar que la PCR cuan-
do numerosos fragmentos amplificables de ADN de titativa o real-time permite cuantificar cargas de pató-
diferentes patógenos y algunos de ellos han sido utili- genos muy bajas y por tanto, permite utilizar la sangre
zados en las técnicas de PCR. Actualmente podemos periférica como muestra válida para el diagnóstico,
diagnosticar una infinidad de agentes infecciosos bac- por ejemplo, de la leishmaniosis o de la bartoneliasis.
terianos, fúngicos, parasitarios o víricos que afectan
tanto al perro como al gato. Además, anualmente se EN LA LEISHMANIOSIS, ¿CUÁL ES LA MEJOR
describe la detección de nuevos agentes infecciosos MUESTRA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO O
mediante esta técnica. Todos estos agentes patógenos EL SEGUIMIENTO MEDIANTE PCR?
se pueden detectar mediante PCR en diversas muestras
clínicas. Sin embargo, lo ideal es consultar al laborato-
rio (en cada uno de los casos) cuál puede ser la mues- La elección de la muestra para el diagnóstico o segui-
tra más indicada para detectar ese microorganismo en miento de un animal con leishmaniosis es una deci-
un paciente con una fase concreta de la enfermedad o sión clínica. El veterinario debe decidir en cada caso
con un determinado cuadro clínico. cuál es la muestra clínica más eficaz, ya que debido
al tropismo variado que exhibe el parásito frente a los
distintos tejidos, la cantidad de parásito es diferente y
¿QUÉ MUESTRAS PODEMOS ENVIAR PARA oscila (por ejemplo, la carga parasitaria puede ser de
REALIZAR UNA PCR? 4.000 a 5.000 veces más en un aspirado de médula
ósea que en sangre periférica). Debido a esto, el ve-
terinario debe variar el tipo de muestra en función de
La amplificación del ADN se puede realizar sobre casi cada caso y de lo que quiera valorar en esa PCR. Si lo
cualquier muestra o material clínico obtenido, como que quiere es hacer un diagnóstico, ha de seleccionar
por ejemplo: sangre o médula ósea (conservadas en la muestra clínica donde crea que va a encontrar más
EDTA o citrato), ganglio linfático, saliva, orina, LCR, Leishmanias. Si el cuadro clínico es marcadamente
humor acuoso, exudados, raspados cutáneos o con- cutáneo o muco-cutáneo (nódulos, pápulas, ulceras,
juntivales y biopsias de diferentes tejidos u órganos fístulas, alopecias con descamación, hipopigmen-
(frescas o parafinadas). Las muestras no se deben tación, etc.) las mejores muestras serían las biopsias
conservar o enviar en heparina o en formol porque de estas lesiones o el aspirado de médula ósea, por
inhiben la PCR y, por tanto, los resultados pueden ser este orden. Si el cuadro clínico es más heterogéneo,
negativos. Lo más importante es preservar el ADN y probablemente el aspirado de médula ósea, la sangre
por tanto las células. Por eso, no hace falta enviar las periférica o el aspirado de ganglio, por este orden,
muestras refrigeradas, pero si lo antes posible, espe- podrían ser las muestras clínicas de elección. Algunos
cialmente si es sangre o médula ósea. La hemólisis es veterinarios realizan una mezcla de sangre y aspirado
un factor importante de interferencia con la PCR. Si se de médula ósea (muchas veces se obtiene poca can-
ha de retrasar el envío de las muestras, éstas se pue- tidad) como muestra para realizar la PCR ya que, de
den mantener refrigeradas o congeladas. Las muestras esta manera, aumentan las posibilidades de detección
no hace falta que sean estériles, siempre y cuando no del parásito. Como los cuadros clínicos asociados a
existan otros microorganismos que se amplifiquen con la leishmaniosis son tan variados, en los casos en los
la misma técnica (esta última circunstancia supondría que las lesiones estén circunscritas sólo a mucosas,
un falso positivo como resultado final). Tanto en medi- ojos, articulaciones, hueso, intestino, músculo, tejido
cina humana como en veterinaria se ha podido detec- subcutáneo, uñas, etc., las biopsias de cada una de
tar ADN de diversos agentes patógenos en raspados estas lesiones serán las mejores muestras clínicas para
y biopsias de piel, en casos en los que las técnicas realizar la PCR. Sin embargo, la habilidad de la qPCR
convencionales no habían sido capaces de identificar de cuantificar cargas parasitarias muy bajas permite

44
a su vez utilizar la sangre periférica (debido a su fácil importante la selección de un laboratorio en el que
obtención) como muestra válida, tanto para el diag- confiemos y realizar siempre las PCR allí. Sin embar-
nóstico de la leishmaniosis en muchos de los casos, go, no debemos olvidar que no hay una técnica de
como para el seguimiento durante el tratamiento. Si diagnóstico 100% sensible y específica. Los resultados
se ha enviado una muestra de sangre periférica para de todas las pruebas se deben interpretar junto con
el diagnóstico de la leishmaniosis mediante PCR y el toda la información que dispongamos del paciente; el
resultado ha sido negativo, y seguimos pensando que diagnóstico de una enfermedad infecciosa es una
el cuadro clínico es muy sugestivo de leishmaniosis, se decisión clínica, no sólo un positivo en una deter-
debe enviar otra muestra de aspirado de médula ósea, minada prueba de laboratorio.
sólo o mezclado con sangre periférica, para aumentar
las posibilidades de detección del parásito.
BIBLIOGRAFÍA:

¿CÓMO PUEDO SELECCIONAR EL LABORA-


TORIO DONDE REALIZAR MIS PCR? Ashford DA, Bozza M, Freire M, Miranda JC, Sherlock
I, Eulalio C, Lopes U, Fernandes O, Degrave W, Bar-
ker JR, Badaro R, and David JR. Comparison of the
Estas serían algunas de las preguntas que habría que polymerase chain reaction and serology for the detec-
hacerse antes de seleccionar un laboratorio para reali- tion of canine visceral leishmaniasis. Am J Trop Med.
zar las PCR: a) ¿Cómo estás de familiarizado con el la- Hyg 1995, 53: 251-255.
boratorio y con las pruebas diagnósticas que realizan?
b) ¿El personal del laboratorio ha publicado resulta- Birkenheuer AJ, Levy MG, Breitschwerdt EB. Develop-
dos de las investigaciones o de las validaciones de sus ment and evaluation of a seminested PCR for detection
pruebas diagnósticas? c) ¿Tiene el laboratorio algún and differentiation of Babesia gibsoni (Asian genotype)
experto que te pueda responder a las dudas sobre la and B. canis DNA in canine blood samples. J Clin
enfermedad o sobre los resultados de las pruebas? ¿O Microbiol 2003, Sep; 41(9):4172-4177.
sólo es un laboratorio de biología molecular sin expe-
riencia en las enfermedades y patógenos que tienen Evermann JF, Sellon RK, Sykes JE. Laboratory diagnosis
los perros y gatos? d) ¿El laboratorio ha escrito y sigue of viral and rickettsial infections and epidemiology of
unas normas tanto de procedimiento como de calidad infectious disease. In: Infectious Diseases of the Dog
de la PCR? e) ¿La PCR que ofrece el laboratorio suena and Cat. Ed. Greene. 2006: 1-9.
a tan perfecta que parece que no pueda ser verdad?
f) ¿Tiene sentido (en tu caso clínico) realizar la prueba Francino O, Altet L, Sánchez E, Rodriguez A, Solano-
que te ofrecen? Por ejemplo, buscar un agente infec- Gallego L, Alberola J, Ferrer L, Sánchez A, Roura X..
cioso que afecta las vías respiratorias altas mediante Advantages of Real-Time PCR assay for diagnosis
una PCR en sangre. and monitoring of canine leishmaniosis. Vet Parásitol
2006,137: 214-221.
Si después de hacerte esta preguntas sobre un labo-
ratorio tienes dudas, busca otro laboratorio. No todas Lachaud L., Marchergui-Hammami S, Chabbert E,
las PCR se han desarrollado igual, por tanto, hay que Dereure J, Dedet J, and Bastien P.. Comparison of six
evaluar diferentes cuestiones sobre la técnica antes de PCR methods using peripheral blood for detection of
elegir el laboratorio donde se realizará la PCR. canine visceral leishmaniasis. J Clin Microbiol 2002,
40: 210-215.

¿ES LA PCR LA SOLUCIÓN DEFINITIVA A TO- Mackay IM. Real-time PCR in the microbiology labora-
DAS LAS DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO tory. Clin Microbiol Infect 2004 Mar;10(3): 190-212.
DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS?
Mathis A. and Deplazes P. PCR and in vitro cultivation
for the detection of Leishmania spp. in diagnostic sam-
La respuesta es NO. No existe una estandarización de ples from humans and dogs. J Clin Microbiol 1995,
las PCR entre los diferentes laboratorios, lo que sig- 33: 1145-1149.
nifica que los resultados entre los diferentes labora-
torios no se pueden comparar directamente. Cuando Mothershed EA, Whitney AM. Nucleic acid-based
hay discrepancias entre los resultados es imposible methods for the detection of bacterial pathogens:
decir quién es el que tiene razón. Por tanto, es muy present and future considerations for the clinical

45
laboratory. Clin Chim Acta. 2006, Jan; 363 (1-2):
206-220.

Roura X, Fondevila D, Sánchez A and Ferrer L. Detec-


tion of Leishmania infection in paraffin-embedded skin
biopsies of dogs using polymerase chain reaction. J Vet
Diagn Invest 1999,11: 385-387.

Wardrop KJ, Reine N, Birkenheuer A, Hale A, Hohen-


haus A, Crawford C, Lappin MR. Canine and feline
blood donor screening for infectious disease. J Vet
Intern Med 2005, 19: 135-142.

Yang S, Rothman RE. PCR-based diagnostics for infec-


tious diseases: uses, limitations, and future applications
in acute-care settings. Lancet Infect Dis 2004, Jun; 4
(6): 337-348.

46
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL LINFOMA CANINO Y FELINO

¿QUÉ ES EL LINFOMA? rable y los tumores paraespinales o epidurales); IV


(cualquiera de los anteriores que afecta el bazo y/o el
El linfoma o linfosarcoma es una proliferación maligna hígado) y V (cualquiera de los anteriores que afecta
de células linfoides originada fuera de la médula ósea médula ósea o el SNC). Se puede sub-clasificar en
o en órganos sólidos como los ganglios linfáticos, el subestadio a (sin signos clínicos sistémicos) o subesta-
hígado o el bazo. Este origen fuera de la médula ósea dio b (con signos clínicos sistémicos).
es lo que diferencia un linfoma de las leucemias linfoi-
des. El linfoma es el tumor hematopoyético más fre-
cuente en los perros. ¿ES IGUAL EL LINFOMA FELINO QUE EL CA-
NINO?
¿CUÁLES SON LOS ESTADIOS CLÍNICOS DEL
LINFOMA CANINO Y FELINO? El linfoma es una neoplasia frecuente en la especie
felina y, a diferencia del perro, la afectación visceral
(extranodal) es más frecuente que la multicéntrica. En
Los estadios clínicos del linfoma canino son: I (afec- consecuencia, puede manifestarse clínicamente con
ta un linfonodo solitario); II (afecta varios linfonodos una gran variedad de signos clínicos y debe incluirse
regionales);III (afecta linfonodos en ambos lados del en el diagnóstico diferencial de muchas presentaciones
en clínica felina. El protocolo diagnóstico depende de
diafragma); IV (afecta el bazo y/o el hígado) y V (afec- la localización o tipo de linfoma. Aunque el cuadro clí-
ta la médula ósea o los tejidos no linfoides). Se puede nico y los resultados de las pruebas complementarias
subclasificar en subestadio a (sin signos clínicos sisté- (análisis de sangre, orina y pruebas de imagen) sean
micos) o subestadio b (con signos clínicos sistémicos). muy compatibles con el diagnóstico de linfoma, es im-
portante obtener un diagnóstico histológico definitivo
mediante citología o biopsia de ganglios linfáticos y/o
Los estadios clínicos del linfoma felino son: I (afec-
de los órganos afectados, especialmente si el propie-
ta los linfonodos en una única área anatómica (LSA
tario es partidario de realizar quimioterapia en caso
multicéntrico) o es un único tumor (LSA extranodal); II que se confirme el diagnóstico. En un alto porcentaje
(afecta varios linfonodos regionales en un lado del dia- de casos (75%) la citología es suficiente para confir-
fragma, un único tumor con afectación del linfonodo mar el diagnóstico de linfoma e iniciar un tratamien-
regional, dos tumores en un lado del diafragma con o to. No obstante, en casos dudosos o bien si se quiere
sin afectación de los linfonodos o un tumor primario determinar el inmunofenotipo (linfoma de células B o
gastrointestinal operable con o sin afectación de los T) o el subtipo histológico o grado del linfoma, debe
linfonodos); III (afecta varios linfonodos a los dos la- realizarse biopsia de ganglio para su estudio histopa-
dos del diafragma, dos tumores en los dos lados del tológico. En todos los casos de linfoma debe realizarse
diafragma, cualquier afección intraabdominal no ope- un hemograma completo, una bioquímica sanguínea

47
completa, análisis de orina y una prueba diagnóstica - Antimetabolitos: metotrexato, citosina arabinosa
de FeLV y FIV. Los resultados de estas pruebas rara- - Otros: L-asparaginasa, cisplatino (60-70 mg/m2, IV),
mente son diagnósticos de linfoma, pero permiten va- carboplatino (200-300 mg/m2, IV)
lorar el estado general del gato, pueden ser de ayuda
en la localización del linfoma (por ejemplo, elevación Es mejor no utilizar combinaciones de fármacos con
enzimas hepáticos, azoemia, hipercalcemia), ofrecen el mismo mecanismo de acción para maximizar el
información sobre el pronóstico y son necesarias antes efecto antitumoral. La mayoría de fármacos se elimi-
de iniciar un tratamiento quimioterápico. El estudio de nan o se activan por vía hepática o renal. Puede ser
la médula ósea es importante para clasificar correcta- necesario disminuir las dosis en casos de problemas
mente el estadio clínico, aunque es una prueba invasi- en según que órganos, especialmente si es el más
va y en muchos casos no se realiza. importante en el metabolismo. Cuando se evalúa
la eficacia de un fármaco contra una determinada
neoplasia se mira en cultivos tisulares y animales de
¿CUÁL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA EL laboratorio. Existen tres fases en la evaluación del
LINFOMA? potencial clínico de un tratamiento. En la fase I se
tratan los pacientes con dosis progresivas del fár-
El linfoma es una enfermedad sistémica y, por tanto, maco hasta que aparece toxicidad inaceptable. En
el mejor tratamiento es la quimioterapia. En algunos los estudios en fase II se administra la dosis máxima
casos poco frecuentes de enfermedad focal, la cirugía de un fármaco en un tipo determinado o en múlti-
o la radiación se pueden considerar. En estos casos la ples tumores. En fase III se compara la eficacia de
enfermedad sistémica se desarrolla meses o años más un nuevo tratamiento con los que ya se considera-
tarde, por tanto, es recomendable una quimioterapia ban previamente como efectivos. La quimioterapia
al mismo momento o posteriormente a la realización está indicada en neoplasias sistémicas (linfoma), en
de un tratamiento local. neoplasias metastáticas (OSA, HSA, MCT) y en neo-
plasias localizadas si la cirugía o la radiación no
son opciones disponibles por algún motivo. Cuando
¿QUÉ IMPORTANCIA TIENE LA QUIMIO- una neoplasia se trata con una combinación de di-
TERAPIA? versos fármacos significa que se conoce la eficacia
individual de cada uno de ellos contra el tipo con-
creto de neoplasia. Siempre es más efectiva una qui-
El cáncer es un problema frecuente y la causa más or- mioterapia combinada con fármacos con diferente
dinaria de eutanasia en los perros. Muchos propieta- mecanismo de acción que con un solo fármaco. La
rios piden cada vez más tratamientos sofisticados para quimioterapia puede no ser efectiva porque no pe-
mejorar la calidad de vida y alargar la supervivencia netre adecuadamente en el tejido en particular, este
de su animal. Muchos clientes, una vez informados de el caso del cerebro y la piel, en los que pueden cre-
los costes económicos y del tiempo de la quimioterapia, cer células metastáticas. La resistencia a la quimio-
aceptan el intento honesto de controlar la enfermedad terapia puede ser intrínseca o adquirida. El mecanis-
y alargar la vida de su animal. Los protocolos en veteri- mo más frecuente de aparición de resistencias es la
naria tienden a ser menos agresivos, las dosis menores presencia de la glicoproteína P de membrana, cuya
y las combinaciones de fármacos son menos agresivas. función normal mantiene las toxinas fuera de las cé-
Se valora más la calidad de vida durante el tratamiento lulas. En células malignas existe una sobreexpresión
que el control o la curación de la enfermedad. de la glicoproteína P y aunque las toxinas pueden
entrar en las células son reconocidas como extrañas
Los fármacos dañan el ADN y provocan la muerte ce- y eliminadas fuera de nuevo. No es un mecanismo
lular o la incapacidad de completar una mitosis. Exis- específico, así que su actividad confiere resistencia
ten diferentes grupos de fármacos con diferentes me- a múltiples fármacos. Las células cancerosas son
canismos de acción: inestables y presentan muchas diferencias genéticas
o heterogenicidad tumoral, o sea que son muy dife-
- Alquilantes: ciclofosfamida, clorambucil, melfalan rentes unas de otras; algunas pueden manifestar una
(1.5 mg/m2, PO), lomustina resistencia natural a la quimioterapia; otras pueden
- Antibióticos antitumorales: doxorubicina, mitoxan- tener la capacidad de romper la matriz extracelular,
trona, actinomicina D escapar al sistema inmunitario o producir factores
- Alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina (2 mg/m2, IV) de crecimiento que promuevan el crecimiento celu-
- Hormonas: prednisona/prednisolona lar y las metástasis.

48
¿QUÉ EFECTOS ADVERSOS TIENE LA QUI- forma rápida en linfomas de grado 5 ó 6). En resumen,
MIOTERAPIA? es importante conocer los potenciales efectos tóxicos
de cada fármaco para abordarlos cuanto antes y evitar
Los efectos adversos de la quimioterapia son frecuen- complicaciones mayores.
tes, pero normalmente reversibles o tolerables (pocos
requieren tratamiento hospitalario). Los más relevantes ¿QUÉ QUIMIOTERAPIAS PODEMOS UTILIZAR
son mielosupresión (neutro y trombocitopenia), trans- PARA TRATAR EL LINFOMA?
tornos gastrointestinales (anorexia, nausea, vómitos,
diarrea) y alopecia. Uno de los problemas de los pro- Existen numerosos protocolos quimioterápicos eficaces
tocolos quimioterápicos multifármaco es que de igual para el tratamiento del linfoma en el perro y en el gato. Las
modo que aumenta su eficacia contra la neoplasia, diferencias entre unos y otros en cuanto a supervivencia
también aumenta el riesgo de toxicidad. Las alteracio- y remisión están en cifras similares, aunque los mejores
nes más frecuentes son hematológicas, especialmente resultados los ofrecen los protocolos multifármacos que
neutropenias (tras la administración de vincristina y L- incluyen el uso de doxorubicina y L-asparaginasa. Existen
asparaginasa juntas o de doxorrubricina) que favore- numerosos protocolos quimioterápicos que se basan en el
cen el desarrollo de infecciones fúngicas y bacterianas tratamiento clásico con la combinación de vincristina, ci-
oportunistas debido a la inmunosupresión. En algunos clofosfamida y prednisolona (COP), pero que se ha poten-
casos de neutropenia es necesario retrasar la quimiote- ciado con la adición de doxorubicina y/o metotrexato y/o
rapia una semana para restablecer la normalidad del L-asparaginasa. En nuestro hospital utilizamos el protocolo
hemograma, y en algunos hay que disminuir la siguien- descrito por la Universidad de Wisconsin-Madison que se
te dosis de quimioterapia. En general el intervalo de basa en la combinación de todos los fármacos anteriores.
tiempo entre tratamientos es suficiente, y las infecciones No obstante, no existen grandes diferencias de resultados
se controlan con antibióticos y antifúngicos específicos, obtenidos en cuanto a porcentajes de remisión completa
no representando un problema importante para seguir y duración de la remisión entre todos estos protocolos que
con la terapia. La quimioterapia daña las células en di- utilizan la combinación de diversos fármacos.
visión rápida, preferentemente en la médula ósea, y los
neutros y plaquetas que tienen una vida media corta. La quimioterapia con doxorubicina como único agente es
La vida media de los eritrocitos es más larga (70 a 120 una buena alternativa a los protocolos multifármacos, más
días en gatos y perros, respectivamente) y es más difí- complicados, caros y que exigen mayor tiempo y dedica-
cil producir anemia secundaria a la quimioterapia. Es ción al propietario. Los resultados de supervivencia son
importante realizar un hemograma entre una semana ligeramente inferiores a los de estos protocolos. La doxoru-
a dos semanas después de la quimioterapia, según el bicina como único fármaco, en el tratamiento del linfoma
fármaco administrado. Algunos pacientes presentan re- felino, no tiene unos resultados tan buenos como en el
acciones gastrointestinales al metotrexato, mayoritaria- caso del tratamiento del linfoma canino y presenta unos
mente en forma de vómitos y algunas diarreas (algunos porcentajes de remisión y supervivencias significativamente
necesitan hospitalización y fluidoterapia, mientras que inferiores a los protocolos combinados. Además, los gatos
en el resto el ayuno y el tratamiento con antieméticos toleran peor la doxorubicina que los perros y la dosis debe
es suficiente). Los efectos gastrointestinales ocurren por ser inferior a la utilizada en el caso de la especie canina
destrucción de células que se reemplazan cada 3 a 5 (25 mg/m2 o 1 mg/kg IV). La cardiotoxicidad asociada a la
días, por estimulación del centro quimiorreceptor cen- doxorubicina no se ha descrito en los gatos y los principa-
tral (CRTZ) de forma directa o bien por distensión o íleo les efectos secundarios son anorexia, mielosupresión (neu-
intestinal que activa las vías vagales eferentes hacia el tropenia), lesiones perivasculares (si se extravasa) y daño
CRTZ. La alopecia ocurre únicamente en razas de cre- renal (si dosis acumuladas superiores a 150 mg/m2).
cimiento constante del pelo como Malteses, algunos
Terriers y Bobtail. Siempre se da una pérdida de las vi- Los corticoesteroides no deben utilizarse como único
brisas o pelos táctiles. Otro efecto adverso destacable tratamiento de linfoma, salvo como tratamiento pa-
es la cardiomiopatía secundaria a la dosis acumulativa liativo en los casos en los que el propietario rechaza
de doxorubicina (dosis acumulativa de 150 mg/m2) que la quimioterapia, y con el fin de mejorar la calidad
puede necesitar un cambio de protocolo quimioterápi- de vida del perro o gato hasta el momento de la
co y el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada se- muerte o eutanasia. Es de vital importancia no utilizar
cundaria. Algunos pacientes pueden fallecer de forma corticoesteroides en pacientes en los que el linfoma
súbita debido a una pancreatitis aguda secundaria a la esté dentro de las posibilidades diagnósticas ya que,
L-asparaginasa o a un síndrome de lisis tumoral (aso- en primer lugar, su uso complicará o hará imposible
ciado a la gran destrucción de células neoplásicas de confirmar el diagnóstico y en segundo lugar, algunos

49
estudios han demostrado que los pacientes previa- periodo de inducción de la remisión. Se basan en la
mente tratados con corticoesteroides responden peor combinación de fármacos orales como clorambucil (2
a la quimioterapia. mg/m2, PO), metotrexato (2.5 mg/m2, PO ó 0.3-0.8
mg/m2, IV) o prednisona con el fin de minimizar la
toxicidad y la necesidad de acudir a la consulta. No
¿QUÉ PROTOCOLOS DE QUIMIOTERAPIA obstante, actualmente existe controversia sobre si es
TENEMOS PARA EL LINFOMA? necesario realizar tratamiento de mantenimiento des-
pués de la quimioterapia combinada ya que parece
Existen una gran variedad de protocolos de quimioterapia ser que no hay diferencias en la supervivencia y por
para el tratamiento del linfoma canino y felino. Para tomar otro lado, existe mayor riesgo de toxicidad asociada al
una decisión sobre cual utilizar, se debe tener en cuenta el uso de la quimioterapia.
coste, el tiempo que implica su aplicación, la eficacia, su toxi-
cidad y la experiencia del veterinario con cada uno de los ¿HAY QUE REALIZAR PROTOCOLOS DE QUI-
medicamentos utilizados. Los protocolos más utilizados son: MIOTERAPIA DE RESCATE?

CHOP
Ciclofosfamida (200-300 mg/m2 ó 10 mg/Kg, IV), Las quimioterapias de rescate son los tratamientos que
doxorubicina (20-30 mg/m2 ó 1mg/Kg, IV), vincristina se realizan tras la aparición de recidivas. Es frecuente
(0.0025 mg/Kg ó 0.5-0.75 mg/m2, IV), prednisona (2 que las recidivas sean más resistentes a la acción de los
mg/Kg, PO y después dosis decreciente) quimioterápicos, especialmente a aquellos que se hayan
utilizado previamente. Una primera posibilidad es repe-
COP tir el tratamiento de inducción inicial ya que, en algunos
ciclofosfamida, vincristina, prednisona casos, se consigue de nuevo la remisión, aunque será de
menor duración. Si no responde o bien hay una nueva
VMC-L recidiva deben utilizarse fármacos que no se han utilizado
vincristina, metotrexato (0.8 mg/Kg, IV), ciclofosfamida o citosin previamente. Los más utilizados como único fármaco son
arabinosa (600 mg/m2, SC), L-asparaginasa (400 mg/Kg, IM) la mitoxantrona (5-6 mg/m2, IV), la doxorubicina (si no
se ha utilizado antes), la actinomicin D (0.5-0.9 mg/m2,
VCA-L IV) la dacarbazina (200 mg/m2, IV), la L-asparaginasa o
vincristina, ciclofosfamida, doxorubicina, L-asparaginasa la lomustina (CCNU). También puede utilizarse la com-
binación llamada MOPP: mecloretamina (5 mg/m2, IV),
vincristina, procarbazina (50 mg/m2, IV) y prednisona.
L-COPA
L-asparaginasa, ciclofosfamida, vincristina, predniso- Actualmente existen estudios publicados sobre la eficacia
na, doxorubicina de la lomustina en el linfoma y otras neoplasias. La lomus-
tina es un agente alquilante, perteneciente a la subclase
L-VCAM (Wisconsin-Madison largo) de las nitrosureas, que presenta una absorción excelente
L-asparaginasa, vincristina, ciclofosfamida, doxorubi- tras su administración oral y se distribuye en todos los teji-
cina, metotrexato + prednisona dos incluido el SNC. En estos estudios la lomustina (50 a
90 mg/m2 PO cada 3-6 semanas), en perros y gatos con
L-VCA (Wisconsin-Madison corto) linfoma en fases avanzadas y que ya habían sido tratados
L-asparaginasa, vincristina, ciclofosfamida, doxorubi- con otros quimioterápicos, ha producido remisiones tota-
cina + prednisona les o parciales. El efecto secundario más importante es la
neutropenia que, además, ocurre de forma variable entre
Doxorubicina + piroxicam 7 y 28 días después del tratamiento por lo que deben
(0.3 mg/Kg cada 24h en perros ó 48h en gatos, PO) realizarse hemogramas semanales.

¿HAY QUE REALIZAR PROTOCOLOS DE QUI- ¿QUÉ PRONÓSTICO TIENEN LOS PACIENTES
MIOTERAPIA DE MANTENIMIENTO VÍA ORAL? CON LINFOMA?

Los tratamientos de mantenimiento únicamente se rea- Pese a ser variable en cada individuo, el pronóstico
lizan si el linfoma está en remisión completa tras el del linfoma canino y felino en pacientes que reciban

50
quimioterapia depende de varios factores, con mayor vida a los pacientes durante largos periodos de
o menor influencia en la supervivencia global. Los pe- tiempo e incluso curarlos en ciertos casos. Se tra-
rros no tratados tienen un periodo de supervivencia ta de protocolos relativamente sencillos de llevar
entre 4 y 6 semanas. Con los protocolos de quimio- a cabo, sobre todo una vez pasados los prime-
terapia más completos los periodos de supervivencia ros meses (normalmente dos) de inducción de la
son de 12 (80% de casos) a 24 meses (aproxima- remisión, para los cuales únicamente hace falta
damente el 20% de los casos). Con un tratamiento una mínima experiencia del veterinario en el ma-
con agente único (doxorubicina) el 75% de los casos nejo de los productos y la voluntad del propie-
vivían al menos 7 meses. El factor más consistente tario de seguir sus indicaciones. Además, no son
para el pronóstico es el subestadio clínico del linfo- tratamientos excesivamente caros, especialmente
ma: la supervivencia global de animales con subes- ahora, por la aparición de medicamentos genéri-
tadio b es menor que la supervivencia de aquellos cos. Las últimas tendencias en el tratamiento del
con subestadio a. Otros factores importantes son el linfoma se centran en la duración de esta terapia,
grado histológico y el inmunofenotipo, el tratamiento apuntando a que posiblemente se podrían obtener
previo con prednisona o la hipercalcemia (el estadio resultados equiparables a los actuales utilizando
clínico también parece influir, aunque no de forma periodos de inducción de la primera remisión más
tan consistente). El estadio V se asocia a un peor pro- agresivos y más duraderos (hasta los 6 meses),
nóstico. Los mejores resultados, sin recidivas y con pero entonces suspendiendo la quimioterapia sin
supervivencias mayores a 2 años y posible curación, fase de mantenimiento.
se consiguen en los casos de linfoma canino multi-
céntrico con estadio clínico Ia-IIIa en perros adultos BIBLIOGRAFÍA:
que se tratan con protocolos más complejos. En con-
junto esta asociación parece una buena combinación Chun, R. Theory of chemotherapy. En: Rosenthal (eds):
para esperar un buen pronóstico. El pronóstico en al: Veterinary Oncology Secrets. Philadelphia, Hanley
el linfoma felino es en general peor que en el caso & Belfus, 2001, 67-70
de la especie canina. Los gatos sin tratamiento sue-
len morir en un plazo de 4 a 8 semanas. En gatos Macy DW: Current understanding of vaccination site-
tratados con quimioterapia combinada se consigue associated sarcomas in the cat. J Fel Med Surg 1:15-
la remisión completa en un 50 a 75% de los casos. 21, 1999.
La duración media de la remisión es de 4 meses y
los porcentajes de supervivencia oscilan entre 6 a 9 Ehrhart N, Helfand S, Kitchell B et al: The “best” way to
meses. Aproximadamente un 20% de gatos tratados treat vaccine-associated sarcomas – issues for multimodal-
con quimioterapia combinada sobreviven más de un ity therapy. Proc 19th ACVIM 2001, Denver, 503-5047.
año. Los factores pronósticos en el linfoma felino son
menos conocidos que en el caso del perro. Uno de Kass PH, Spangler WL, Hendrick MJ et al: Multicenter
los factores de pronóstico más importantes es la pre- case-control study of risk factors associated with devel-
sencia o no de viremia persistente a FeLV: los gatos opment of vaccine-associated sarcoma in cats. J Am
FeLV positivos presentan una supervivencia de 3 a 4 Vet Med Assoc 2003 Nov 223(9):1283-1292.
meses mientras que los gatos FeLV negativos de 9
a 18 meses. Otros factores de pronóstico positivos Hauck M: Feline injection site sarcomas. Vet Clin North
son un estadio clínico bajo, la localización anatómica Am Small Anim Pract 2003 May:33(3):553-557.
(linfoma digestivo y nasal tiene mejor pronóstico que
mediastínico, renal y en SNC), el subestadio a, el uso Moore AS, Ogilvie, GK. Soft tissue sarcomas. En: Ogil-
de doxorubicina en la quimioterapia combinada y la vie & Moore (eds): Feline Oncology, Trenton, Veterinary
obtención de una remisión completa, aunque ésta no Learning Systems, 2001, pp 429-439
se puede determinar previamente. Otros factores pro-
nósticos útiles en el perro (inmunorreactividad CD3, Hendrick MJ, Shofer FS, Goldschmidt MH et al: Com-
índices de proliferación tumoral) no lo son en el caso parison of fibrosarconas that developed at vaccination
del gato. sites and at non-vaccination sites in cats:239 cases
(1991-1992) J Am Vet Med Assoc 205:1425-1429,
En conclusión, pese a tratarse de una neoplasia 1994.
maligna, cada vez existen nuevas y mejores po-
sibilidades de tratamiento para esta enfermedad, Chun R, Garret LD, Vail DM. Evaluation of a high-dose
que permiten mantener una buena calidad de chemotherapy protocol with no maintenance thera-

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