DECLARACION JURADA DE VALOR OMC

Guía Aérea:
Fecha: / /
Aduana : Aérea del Callao

Yo, Carlos Bernardo Rubio Garcia, identificado con DNI.: 47196603 y

Domiciliado en Av Honorio delgado 113 - SMP, en mérito a la Ley del
Procedimiento Administrativo General, Ley Nro. 27444; declaro la siguiente
información que viene consignada al citado siguiente:

Valor FOB: US $ USD

Nombre del Proveedor:

VALOR VALOR
DESCRIPCION MODELO UNIDADES
UNITARIO TOTAL

Escriba 1 en caso afirmativo y 2 en caso negativo:

a) Tiene Ud. Vinculo con su proveedor extranjero 2
b) Ha influido la vinculación en el precio 2
c) Existen pagos incorrectos relativos a las mercancías que se importan 2
d) Existen cánones o derechos de licencias relativas a las mercancías
importadas que Ud. Esta obligado a pagar, directa o indirectamente 2
como condición de venta

La presente tiene carácter de Declaración Jurada, por lo cual ADUANAS

de acuerdo a sus facultades puede verificar la validez de los datos antes
indicados en una verificación posterior.

Firma:
Nombre:
DNI: