Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.
l. 11, 2005, 9-13 Copyright © Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Tratamiento periodontal no quirúrgico:
¿dónde nos encontramos?
ISAO ISHIKAWA Y PIERRE BAEHNI
Actualmente está fuera de discusión la importancia
de la placa bacteriana como principal factor etiopa-
tógeno de las enfermedades periodontales. Sin em-
bargo, las investigaciones recientes han modificado
nuestros conceptos sobre la etiopatogenia de estas en-
fermedades. Diversos aspectos, como los factores am-
bientales, genéticos y del hospedador, modulan el
curso de las infecciones periodontales (22, 23) y diri-
gen la investigación hacia otros mecanismos más com-
plicados, cimentados en los planos molecular y celu-
lar. Hemos sido capaces de elaborar muchas teorías
para explicar la etiopatogénesis de la periodontitis,
pero todavía quedan muchas dudas por resolver. Con
el avance de las investigaciones han aparecido méto-
dos nuevos y se han modificado los protocolos tera-
péuticos. Sin embargo, el procedimiento básico frente
a las infecciones periodontales ha sido y continúa
siendo la eliminación de los depósitos bacterianos, su-
pragingivales y subgingivales, mediante el raspado y
alisado radicular. El tratamiento mecánico no quirúr-
gico es la piedra angular de la terapia periodontal y el
principal método recomendado para controlar las in-
fecciones periodontales (10). El tratamiento perio-
dontal no quirúrgico ha evolucionado con el tiempo,
pero todavía se considera «la regla de oro», en com-
paración con otras medidas terapéuticas. Este volu-
men de Periodontología 2000 está dedicado al trata-
miento no quirúrgico, y su objetivo es actualizar
nuestros conocimientos en vista de los considerables
avances en el campo de la investigación y la micro-
biología periodontal, avances que pueden hacernos
reflexionar sobre los métodos empleados actualmente.
¿Deberíamos cambiar nuestro control de las enfer-
medades periodontales para obtener más eficacia? Es-
peramos que este volumen proporcione la respuesta
y, asimismo, que arroje luz sobre diversos temas que
precisan más investigaciones y comprobaciones.
La importancia que tienen los microorganismos en
el inicio y la progresión de las infecciones periodonta-
les ha quedado confirmada ya hace tiempo a través de
numerosos estudios (18, 28, 29). Como resultado, los
avances en investigación han permitido estudiar la mi-
croflora periodontal desde una perspectiva cuantita-
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
tiva y cualitativa, con el objeto de esclarecer la patoge-
nicidad de la placa bacteriana. Además, la microbiolo-
gía periodontal ha evolucionado gradualmente y, en la
actualidad, ha incorporado la teoría del agente pató-
geno específico y el efecto de biopelícula. Los progre-
sos en biología molecular han permitido obtener mu-
chos métodos nuevos de detección microbiana, como
las sondas de oligo-ADN sintetizado y la reacción en
cadena de la polimerasa. La búsqueda de microorga-
nismos responsables de la destrucción periodontal ha
revelado que ciertos agentes patógenos específicos es-
tán relacionados con el estado activo de la enfermedad
y su progresión. La expresión de los factores de viru-
lencia de los agentes patógenos periodontales de la bio-
película y la influencia de los factores medioambien-
tales se han convertido en el centro de la investigación
de la microbiología periodontal. Junto con los agentes
patógenos periodontales conocidos y a las especies bac-
terianas no cultivables, es posible detectar en el medio
subgingival nuevos virus y bacterias relacionados con
la destrucción periodontal. La investigación de estas
especies debe proseguir. Para no quedar rezagados con
respecto a la rápida progresión de la tecnología y del
proyecto genoma, es esencial el conocimiento de la pa-
togenia microbiana de la enfermedad periodontal. Se
ha incluido en este volumen un capítulo preparado por
Nishimara y Koseki (2), pues ayudará a fundamentar
nuestro interés por el estudio de las infecciones cau-
sadas por la biopelícula periodontal y, al mismo tiempo,
aportará nuevas ideas sobre las modificaciones que de-
ben realizarse en el enfoque para lograr tratamientos
no quirúrgicos más eficaces.
El objetivo primordial del tratamiento periodontal
es la eliminación minuciosa de los depósitos bacte-
rianos supragingivales y subgingivales. Sin embargo,
los efectos de este procedimiento en los distintos com-
ponentes de la bolsa periodontal –la superficie radi-
cular, las paredes de los tejidos blandos y las partes
óseas– merecen una atención especial (1). Durante
muchos años se ha discutido la necesidad de elimi-
nar extensamente el cemento mediante una instru-
mentación intensiva sobre la superficie de la raíz. Los
resultados de las investigaciones sugieren un proce-
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Ishikawa y Baehni
dimiento terapéutico más suave, que conserve la ma-
yor cantidad posible de cemento, pero destruyendo
adecuadamente la biopelícula bacteriana. Los cam-
bios que experimentan las paredes de los tejidos blan-
dos debido a la resolución de la inflamación gingival
explican la mejoría de los parámetros clínicos. La mag-
nitud de los cambios guarda relación con la profun-
didad inicial de la bolsa, el tipo de diente y demás fac-
tores del entorno. Los cambios clínicos de la bolsa
periodontal han sido objeto de numerosas investiga-
ciones; sin embargo, los cambios óseos consecutivos
a los tratamientos no quirúrgicos han recibido menos
atención (1). Los nuevos avances en radiografía digi-
tal permiten determinar la relación ganancia ósea/
pérdida ósea y los cambios de densidad después del
tratamiento. El capítulo redactado por Adriaens y
Adriaens trata de los cambios que experimentan los
compartimientos de la bolsa periodontal (1).
Antes de iniciar cualquier tratamiento periodontal es
esencial que el clínico considere todos los factores que
puedan incidir sobre los objetivos terapéuticos y la se-
lección del procedimiento (7). Los objetivos del trata-
miento deben establecerse en función de las necesi-
dades del paciente y deben concordar con su perfil, que
determina si el paciente es capaz de llevar a cabo una
terapia activa. La evaluación del paciente debe prece-
der siempre a la instauración del tratamiento, pero se
debe actualizar frecuentemente durante el tratamiento
activo y los cuidados de mantenimiento. El tratamiento
del paciente periodontal está, pues, influido por varios
factores, algunos relacionados con el propio paciente
y otros dependientes del profesional. Para conseguir los
objetivos terapéuticos se debe formular un plan tera-
péutico que integre todos estos elementos. Baehni y
Giovannoli analizan detalladamente los factores que
deben considerarse en el tratamiento de los pacientes
periodontales y la forma en que el profesional debe
concebir un plan terapéutico que incorpore el perfil del
paciente y sus demandas (7).
Los estudios clínicos de las pasadas décadas han con-
firmado la eficacia de los procedimientos no quirúrgi-
cos en el tratamiento de las infecciones periodontales
(3-6). Esperanzados con los beneficios obtenidos, mu-
chos investigadores han tratado de modificar la técnica
y el instrumental empleados a tal fin, y durante muchos
años hemos visto cómo ha evolucionado el instrumen-
tal diseñado para el raspado y alisado radicular. Desde
los instrumentos manuales hasta el láser, se ha reco-
rrido un largo camino. Los instrumentos manuales se
han ido modificando según ciertos requerimientos es-
pecíficos que perseguían la eliminación del cálculo y la
placa con el mínimo esfuerzo y la máxima eficacia, es-
pecialmente en áreas inaccesibles, como furcaciones y
surcos radiculares (21). La introducción de los aparatos
sónicos y ultrasónicos en la instrumentación perio-
dontal representó un gran adelanto, pues estas técnicas
ofrecen un procedimiento menos estresante y más sen-
10
cillo para el operador; al mismo tiempo, permiten la irri-
gación subgingival con diversas soluciones antimicro-
bianas. Las puntas ultrasónicas subgingivales se fabri-
can según diseños y tamaños variados, y son analizadas
por Oda y cols. en este volumen (21). Otro adelanto im-
portante, actualmente objeto de máxima atención, es
la aplicación de las diversas formas de láser en el trata-
miento periodontal no quirúrgico. El láser puede re-
presentar un tratamiento alternativo al tratamiento pe-
riodontal mecánico o ser una herramienta coadyuvante
de dicho tratamiento, debido a sus características ero-
sivas, hemostáticas y bactericidas. Los empleados con
más frecuencia son los láseres de CO2, Nd:YAG y Er:YAG.
Entre ellos, el Er:YAG es eficaz en el tratamiento de las
paredes de los tejidos duros y blandos. Se han realizado
muchos esfuerzos científicos para encontrar el láser
apropiado y determinar los parámetros de irradiación
adecuados para el desbridamiento de los tejidos sub-
gingivales. No obstante, es necesario realizar más estu-
dios antes de decidir la aplicación clínica de este pro-
metedor instrumento. El empleo del láser en el
tratamiento periodontal no quirúrgico es presentado en
este número por Aoki y cols. (2).
Aunque los efectos microbiológicos del tratamiento
periodontal no quirúrgico son objeto de investigación
desde hace años (14, 18, 27), ha sido la tecnología mo-
derna la que ha hecho posible detectar y cuantificar,
con más precisión, las bacterias específicas asociadas
a las enfermedades periodontales, mediante el empleo
de las técnicas de identificación microbiana avanza-
das (30). Los estudios más recientes han utilizado la hi-
bridación ADN-ADN (14, 15) y la reacción en cadena
de la polimerasa convencional (12) y cuantitativa (11)
para investigar los efectos del raspado y alisado en la
microflora sugingival. En este volumen se brindará in-
formación actualizada acerca de los efectos microbio-
lógicos de la terapia no quirúrgica, recopilada por
Umeda y cols. (30). Se ha sugerido que la terapia pe-
riodontal, además de tener por objetivo la eliminación
de los agentes patógenos periodontales, debería tener
en cuenta la naturaleza de la biopelícula de la placa
(30). Recientemente se ha propuesto una estrategia con-
tra la infección por la biopelícula (8), en la que se in-
tenta desorganizar la comunidad de la placa bacteriana
atacando los miembros clave fáciles de eliminar y de-
jando una comunidad de biopelícula incapaz de so-
portar especies patógenas. Sin embargo, se ha demos-
trado que el desbridamiento mecánico convencional
no puede erradicar todas las bacterias periodontales
patógenas del medio subgingival, especialmente en las
áreas de difícil acceso, como furcaciones, surcos, con-
cavidades y bolsas profundas. Se han detectado agen-
tes patógenos periodontales en otras zonas intraorales
así como en los túbulos dentinales, que quedan fuera
del alcance de la terapia mecánica convencional (30).
Parece ser que los efectos de la manipulación mecá-
nica se podrían incrementar con el empleo de agentes

antimicrobianos que eliminarían posteriormente los
agentes patógenos remanentes. Con todo, la reducción
del número de bacterias y la alteración ecológica del
interior de la biopelícula, después del desbridamiento
mecánico, consigue la resolución de los cambios infla-
matorios, pues el hospedador puede hacer frente a las
bacterias remanentes. De todo ello se deduce que mu-
chos pacientes con periodontitis crónica pueden ser
tratados sólo con métodos mecánicos no quirúrgicos,
y que el empleo sistemático de antibióticos no está de
ninguna manera justificado.
Algunos pacientes no responden favorablemente a
los procedimientos mecánicos convencionales aplica-
dos solos, por varias razones. El empleo de un anti-
microbiano coadyuvante podría beneficiar a este gru-
po de pacientes. Es responsabilidad del profesional
identificar a estos pacientes y seleccionar el agente an-
timicrobiano adecuado. La naturaleza compleja de
las infecciones por biopelícula dificulta su tratamiento.
Las bacterias periodontales que existen en la biope-
lícula son resistentes a los agentes antimicrobianos,
debido a diversos mecanismos de defensa; por ello, an-
tes de la administración de los antomicrobianos se pre-
cisa la desorganización física de la placa subgingival.
En este volumen, Walker y cols. exponen el mecanismo
de acción, las indicaciones, las contraindicaciones y
los efectos adversos de los antibióticos empleados con
más frecuencia, para ayudar al profesional a escoger
juiciosamente el agente antimicrobiano coadyuvante
del tratamiento mecánico no quirúrgico (31). Aparen-
temente, no existe un único antibiótico que sea eficaz
en el control de las infecciones periodontales. Se ha
demostrado que la combinación de antibióticos sisté-
micos del tipo amoxicilina/metronidazol, junto con el
desbridamiento mecánico, ofrece mejores resultados
que el solo desbridamiento mecánico. Para la selec-
ción del antibiótico, se recomienda especialmente la
realización de las pruebas de cultivo y sensibilidad (31).
Las fórmulas que contienen doxicilina y minociclina
pueden emplearse como terapia complementaria en
sitios localizados que no responden al tratamiento. Se
deberían tener en cuenta las dosis subantimicrobia-
nas de doxicilina que inhiben el proceso inflamatorio
y reducen la expresión de las metaloproteinasas de ma-
triz responsables de la destrucción periodontal. Otros
antimicrobianos de empleo corriente son la clorhexi-
dina y la povidona yodada, aunque los efectos de la
clorhexidina aplicada de forma subgingival no son de-
masiado convincentes. En cambio, se ha demostrado
un posible beneficio de la povidona yodada en el tra-
tamiento de las infecciones periodontales. Hasta el mo-
mento, no existe ninguna pauta terapéutica exclusiva
que sea clínicamente eficaz en todos los pacientes (31).
El tratamiento mecánico convencional no quirúrgico
se practica habitualmente por cuadrantes o sextantes.
Datos recientes indican que los agentes patógenos pe-
riodontales, además de localizarse en las bolsas perio-
Tratamiento periodontal no quirúrgico
dontales, también residen en la lengua, la mucosa, las
amígdalas y la saliva, y que se puede producir una trans-
locación entre estos nichos ecológicos y entre los indi-
viduos (13, 24). Si es posible la translocación, parece
lógico que durante la manipulación mecánica conven-
cional una bolsa ya tratada se pueda reinfectar por agen-
tes patógenos periodontales colonizadores de otras bol-
sas no tratadas o de territorios extradentales. Este hecho
afectaría negativamente los resultados del tratamiento;
por lo tanto, sería conveniente plantearse un cambio
en los métodos empleados, para obtener la máxima efi-
cacia de la instrumentación mecánica. Recientemente
(25) se ha propuesto un método no quirúrgico que toma
en cuenta toda la cavidad oral (full-mouth); de acuerdo
con éste, se practica en 24 horas el desbridamiento me-
cánico y se realiza una desinfección adicional de los
probables reservorios bacterianos, empleando la clor-
hexidina. Varios estudios han demostrado las ventajas
clínicas y microbiológicas que tiene la «desinfección
oral completa» (full-mouth disinfection), sobre la téc-
nica de cuadrantes, pero se requieren más análisis y
comprobaciones para establecer resultados definitivos.
Koshy y cols. ofrecen una revisión de la bibliografía dis-
ponible sobre esta técnica (17).
Habitualmente se realiza una revaluación a los po-
cos meses de iniciada la terapia periodontal, dando a
los tejidos periodontales un tiempo adecuado para su
restablecimiento. La curación posterior al tratamiento
mecánico no quirúrgico ocurre dentro de los 3 meses,
aunque puede continuar durante un período de 9 me-
ses (4). La revaluación del estado periodontal después
del tratamiento mecánico no quirúrgico es esencial
para determinar el resultado y decidir si es necesario
un tratamiento ulterior (9). Los principales paráme-
tros clínicos que se registran en las revaluaciones son:
índices de placa, sangrado al sondaje, profundidad de
la bolsa al sondaje y niveles de inserción; estos valo-
res son comparados con los obtenidos en la evalua-
ción inicial. Desde el punto de vista local, los pará-
metros clínicos empleados tradicionalmente tienen un
valor diagnóstico limitado para predecir la progresión
de la enfermedad. Sin embargo, desde el punto de vista
global del paciente, una proporción alta de bolsas re-
siduales indica riesgo de destrucción posterior. Los da-
tos obtenidos con la revaluación también permiten de-
terminar si es aconsejable el tratamiento quirúrgico.
Claffey y cols ofrecen, en este volumen, un resumen
de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos (9).
Cualquiera que sea el tratamiento elegido, para man-
tener los resultados obtenidos, y como requisito para
conseguir el éxito, es sumamente importante estable-
cer un tratamiento de mantenimiento cuidadosamente
diseñado. La naturaleza crónica de la enfermedad pe-
riodontal obliga a un control periódico para evitar la
recurrencia de la enfermedad. No se puede recomen-
dar un programa de mantenimiento estandarizado. Es
más apropiado clasificar a los pacientes según el per-
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Ishikawa y Baehni

fil de riesgo y, de esta manera, individualizar los pro-

cedimientos terapéuticos y los intervalos entre las re-
valuaciones. Renvert y Persson (26) evalúan la eficacia
del tratamiento periodontal de mantenimiento y la im-
portancia de los factores de riesgo, al tiempo que su-
gieren áreas para futuras investigaciones.
Durante muchos años, las investigaciones clínicas han
tratado de determinar los resultados del tratamiento pe-
riodontal. Sin embargo, no parecen existir bases cientí-
ficas que permitan escoger las medidas adecuadas para
evaluar la eficacia del tratamiento periodontal (16). Ha-
bitualmente, para la evaluación en investigación perio-
dontal se emplean, como criterios indirectos de valora-
ción, la profundidad de las bolsas y el nivel de inserción;
pero la investigación clínica también debe proporcio-
nar pruebas sobre los posibles beneficios tangibles de
los tratamientos. Por ello, en la investigación se debe in-
cluir la determinación de criterios indirectos fiables para
valorar los resultados, que luego puedan ser aplicados
a la identificación de los tratamientos más beneficiosos
para el paciente. Hujoel (16) examina varios temas re-
lacionados con la obtención de datos fiables con res-
pecto a los beneficios reales clínicamente significativos
del tratamiento periodontal.
En este volumen se incluyen extensas revisiones
de todos los componentes del tratamiento no qui-
rúrgico, y asimismo, los editores desean mostrar su
agradecimiento a todas las personas que han inter-
venido en su preparación. En conclusión, las medi-
das periodontales no quirúrgicas todavía constitu-
yen el primer paso en el control de las infecciones
periodontales. Los avances en microbiología, con se-
guridad, introducirán modificaciones en el enfoque
de la terapia mecánica, y los progresos tecnológicos
ayudarán a conocer la naturaleza exacta de las in-
fecciones periodontales y a programar el tratamiento
más eficaz y fácil. La mejoría del arsenal diagnóstico
y la eficacia instrumental serán definitivas para op-
timizar los cuidados periodontales estándar. Es es-
perable un futuro prometedor para los métodos te-
rapéuticos no quirúrgicos, al que contribuiremos con
nuestro esfuerzo, ya que aún quedan muchos as-
pectos por develar.

Agradecimientos
Los autores agradecen sinceramente la colabora-
ción del Dr G. Koshy en la preparación de este ma-
nuscrito.
Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, 9-13

Bibliografía

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Tratamiento periodontal no quirúrgico

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