FICHA DE DERIVACION

Quillota, _____de________ de 2019

Para la Oficina de Protección de Derechos de la Infancia y Adolescencia de la comuna de Quillota, es importante que los/as
profesionales que derivan a nuestra Oficina completen con la mayor cantidad de antecedentes esta ficha, con la finalidad
de realizar la intervención oportunamente.

NOMBRE (Quién Deriva)

CARGO (Quién Deriva)
INSTITUCION
(Quién Deriva)
Teléfono Contacto
A OFICINA DE PROTECCION DE DERECHOS DE LA INFANCIA

 Solicito a usted atender a: (DATOS OBLIGATORIOS DEL NIÑO O NIÑA)

Nombre
Fecha de nacimiento Edad
Cédula de identidad Teléfono contacto
Curso Tipo Asistencia escolar (indique según
corresponda: Regular, Irregular,
Insistente o Inescolar)
Colegio
Domicilio del niño/a
RIT ( Nº Causa en el Tribunal, sólo
si corresponde)

 Con quién vive: (DATOS OBLIGATORIOS DEL NIÑO O NIÑA: se puede marcar más de una opción)
Con Madre Sola Con Padre Solo Ambos Padres Con abuelo (a)
(sin + personas) (sin padres)
Con Madre y otras personas Con Padres y otras Ambos Padres Con Ambos Abuelos
personas (con + personas) (sin padres)
Con Madre y su pareja Con Padre y su pareja Con tío (a) Con Ambos Tíos
(sin padres)
Con Hermano Con No parientes (sin Otros/ observación
(sin padres) Padres)

 Antecedentes Familiares (copie y añada el mismo recuadro, en caso de existir más de un adulto/a responsable)
Adulto/a Responsable

Actividad Edad

Parentesco con niñ@ Cédula de identidad

Domicilio adulto responsable

 Descripción breve de la situación: (motivo de derivación, donde se especifica detalladamente la/s situación/es de
vulneración. Se puede agregar otros antecedentes, como familiares, escolares, etc.)

Oficina de Protección de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes de Quillota

Pinto 280– 33/2295321 – opdquillota@gmail.com
 Derecho(s) vulnerado(s): (Indique según corresponda, en base a la Convención Internacional sobre Derechos de los niños y
Niñas de 1989; de acuerdo a lo que usted crea qué derechos estarían siendo vulnerados).

 El niño (a) ha sido atendido por: (En cuanto a las diligencias realizadas indicar cuantas entrevistas con los niños, niñas,
adolescentes y adultos responsables se realizaron, observaciones de las visitas domiciliarias y pruebas psicológicas aplicadas, tanto
en aquellos casos en que se realizaron éstas diligencias, como aquellas en las que no se lograron, especificando si hubo
obstaculizadores, que pudiesen servir como datos relevantes para la posterior intervención):

 El resultado ha sido: (Respecto de las diligencias realizadas por vuestra institución)

 Documentos que se acompañan: (indique que documentos anexa a la derivación)

 Derivado a otra institución: (Especificar si el NNA fue derivado además a alguna otra institución de salud u otro, como
también esté siendo parte de otro proceso).

 Acciones que espera que desarrolle OPD: Otros antecedentes relevantes. Mencione medicamentos que consume el niñ@ y
diagnósticos.

Oficina de Protección de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes de Quillota

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Nombre persona Responsable
Cargo :
Teléfono :

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