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FICHA DE DERIVACIÓN

Se declara que se realizó la derivación del paciente


_______________________________, Rut: ___________________, a un profesional
_________________, y que esto se le fue informado al paciente y/o adulto responsable
de forma oportuna _____________________________.

MOTIVO DE LA DERIVACIÓN:
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OBSERVACIONES

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______________________________________________________________________
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Paciente y/o Adulto Responsable