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Vol. 29. No.

2, Julio 2018
Vol. 29, No. 2, Julio 2018

ISSN: 1130-5274

Clínica y Salud
Investigación Empírica en Psicología

Director/Editor
Ma Fe Rodríguez Muñoz

Subdirectores/Associate Editors
Jorge Barraca Mairal
Ma Isabel Casado Morales
Héctor González Ordi
Ma Eugenia Olivares Crespo
Vicente Prieto Cabras
Pablo Santamaría Fernández
CLÍNICA Y SALUD Albert Sesé Abad

Clinical and Health


Journal of Empirical Research in Psychology
Cuesta de San Vicente, 4 - 28008 Madrid
Clínica y Salud
Clinical and Health Vol. 29, No. 2, Julio 2018

Índice/Contents
Articles
Fusión Cognitiva en Trastornos de Personalidad: una Contribución a la Investigación sobre Mecanismos de Cambio
[Cognitive fusion in personality disorders: A contribution to research on mechanisms of change]
Juan M. Ramos, Alberto Rodríguez, Aintzane Sánchez y Ana Mena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Contribución del Neuroticismo, Rasgos Patológicos de Personalidad y Afrontamiento en la Predicción de la Evolución Clínica:
Estudio de Seguimiento a los 5 Años de una Muestra de Pacientes con Trastorno Adaptativo
[Contribution of neuroticism, pathological personality traits comorbidity, and coping to the prediction of clinical evolution:
A five-year follow-up study of a sample of patients with adjustment disorder]
Beatriz Vallejo-Sánchez y Ana M. Pérez-García . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Una Extensión del Concepto de Regla y su Aplicación a la Terapia Psicológica
[An extension of the concept of rule and its application to therapy]
Ivette Vargas-de la Cruz, Héctor Martínez y María Xesús Froján-Parga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Análisis de las Técnicas Psicológicas Utilizadas en el Trastorno de Fobia Social en un Centro Sanitario de Psicología
[Psychological analysis of techniques used in the social phobia disorder in a psychology health center]
Francisco Ballesteros y Francisco J. Labrador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
El Síndrome de Estocolmo: una Revisión Sistemática
[The Stockholm syndrome: A systematic review ]
Lucía Ester Rizo-Martínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Los Cuidadores Informales de Personas Mayores Dependientes: una Revisión de las Intervenciones Psicológicas de los Últimos Diez Años
[Informal caregivers for dependent elderly people: A revision of psychological interventions over the last ten years]
Mª Luisa Bustillo, Mar Gómez-Gutiérrez y Ana Isabel Guillén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Tratamiento Cognitivo-conductual de un Caso de Estrés Postraumático por Accidente Ferroviario. ¿Éxito Terapéutico o Evitación?
[Cognitive-behavior treatment in a case of post traumatic stress after a train accident. Therapeutic success or avoidance?]
Gómez-Gutiérrez, Gema Chaparro-Morillo, Cristina Martín-de-Francisco y María Crespo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Crítica de Libros
Tratando con... Psicoterapia Analítica Funcional. Luis Valero Aguayo y Rafael Ferro García. Editorial Pirámide. 192 pp. Año 2018
Jorge Barraca-Mairal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

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ISSN: 1130-5274
Clínica y Salud (2018) 29(2) 49-57

Clínica y Salud
h t t p : / / j o u r n a l s. c o p m a d r i d. o r g / c l y s a

Fusión Cognitiva en Trastornos de Personalidad: una Contribución


a la Investigación sobre Mecanismos de Cambio
Juan M. Ramos, Alberto Rodríguez, Aintzane Sánchez y Ana Mena
Unidad de Trastornos de la Personalidad del Hospital Dr. R. Lafora, Madrid, España

INFORMACIÓN R E S U M E N
DEL ARTÍCULO
Diversos abordajes terapéuticos para personas con trastorno de personalidad (TP) postulan diferentes mecanismos de
Historia del artículo: cambio. Investigamos si el constructo fusión cognitiva (FC) es relevante en el cambio terapéutico detectado en un grupo
Recibido el 19 de enero de 2018 de personas diagnosticadas de TP grave (N = 110) tras 6 meses de intervención hospitalaria. Su nivel de FC es superior al
Aceptado el 7 de febrero de 2018
Online el 16 de mayo de 2018 de otras muestras publicadas (M = 38.5, DT = 8.98) y se asocia a mayor patología. Está relacionado con otros constructos
como pensamientos automáticos (r = .529; p < .01) y actitudes disfuncionales (r = .368, p < .01). La FC se reduce tras el
tratamiento (t = 4.897, p = .000, d = 0.65), pero no se confirma el supuesto del efecto obstaculizador de la FC sobre el
Palabras clave: cambio sintomático en la depresión, la perturbación global o la gravedad del TP. Se discuten los hallazgos en el contexto
Fusión cognitiva
del solapamiento de variables como posible explicación de la constatación de que diferentes terapias produzcan beneficios
Trastorno de personalidad
Cambio terapéutico similares y como acicate para seguir construyendo una práctica terapéutica basada en la evidencia.

Cognitive fusion in personality disorders: A contribution to research


on mechanisms of change

A B S T R A C T
Keywords:
Cognitive fusion Different therapeutic approaches for people with personality disorder (PD) hypothesize different mechanisms of change.
Personality disorder We studied whether the cognitive fusion (FC) construct is relevant in the therapeutic change identified in a group of people
Therapeutic change diagnosed with severe PD (N = 110) after 6 months of intervention. The FC level is higher than that of other published
samples (M = 38.5, SD = 8.98) and is associated with a more serious pathology. FC is related to other constructs such as
automatic thoughts (r = .529, p < .01) and dysfunctional attitudes (r = .368, p < .01). The FC level is reduced after treatment
(t = 4.897, p = .000, d = 0.65), but the hypothesized hindering effect of FC on the symptomatic change in depression, global
disturbance, or severity of TP is not supported. The findings are discussed in the context of the overlapping of variables as
a possible explanation for the observation that different therapies produce similar benefits and as an incentive to continue
building an evidence-based therapeutic practice.

La búsqueda de los componentes que contribuyen a la eficacia en El campo de los trastornos de personalidad es un caso particular
las intervenciones psicoterapéuticas tiene ya un recorrido amplio, de desconocimiento. Pese a que los abordajes se sofistican y demues-
como nos recuerda recientemente el trabajo de González-Blanch y tran resultados que mejoran la no-intervención (Burgal Juanmartí y
Carral-Fernández (2017). A pesar del esfuerzo realizado, los resulta- Pérez Lizeretti, 2017), los problemas siguen aún abiertos y discuti-
dos obtenidos hasta el presente no dejan de ser claramente insatisfac- dos, desde la conceptualización y el diagnóstico hasta la etiología,
torios, puesto que las cifras de prevalencia de los llamados trastornos la comorbilidad, el curso evolutivo y, cómo no, la intervención reco-
mentales siguen creciendo (Steel et al., 2014), los costes económicos mendada (Bateman, Gunderson y Mulder, 2015; Biskin y Paris, 2012a,
relacionados se duplicaron en la Unión Europea a comienzos del nue- 2012b; Perris, 1999; Tyrer, Reed y Crawford, 2015).
vo siglo (Sobocki, Jönsson, Angst y Rehnberg, 2006) y siguen aumen- El debate sobre la eficacia de las psicoterapias sigue de actualidad
tando (Gustavsson et al., 2011), a la par que se acumula nuestro (des) (González-Blanch y Carral-Fernández, 2017), así como la indagación
conocimiento para hacerlos frente (Tortella-Feliu et al., 2016). consecuente de los procesos de cambio (Mulder, Murray y Rucklidge,

Para citar este artículo: Ramos, J. M., Rodríguez, A., Sánchez, A. y Mena, A. (2018). Fusión cognitiva en trastornos de personalidad: una contribución a la investigación sobre
mecanismos de cambio. Clínica y Salud, 29, 49-57. https://doi.org/10.5093/clysa2018a8

Correspondencia: jmramos@cop.es (J. M. Ramos).

ISSN:1130-5274/© 2018 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
50 J. M. Ramos et al. / Clínica y Salud (2018) 29(2) 49-57

2017; Wampold, 2015). Rosen y Davidson (2003) aconsejaban cen- También en el área de los trastornos de personalidad contamos con
trarse más en los mecanismos de acción con apoyo empírico que en investigaciones desde esta perspectiva. Clarke, Kingston, James, Bol-
la comparación de terapias de modo general y Clarkin y Levy (2006) derston y Remington (2014), por ejemplo, mostraron las ventajas de
llegaron a considerar que centrar la atención en los mecanismos de una intervención con ACT frente a otra con terapia cognitivo conduc-
cambio podría convertirse en la próxima piedra angular del desarrollo tual tradicional (CBT) para pacientes “resistentes al tratamiento” (pa-
de la investigación en psicoterapia. En esta lógica, diferentes abordajes cientes con problemas clínicos crónicos y trastornos de personalidad
bien establecidos para el tratamiento de las personas diagnosticadas asociados). El diagnóstico de un trastorno de personalidad asociado a
de TP postulan diversos mecanismos de cambio, tales como el sistema cualquier otro diagnóstico hace que éste sea más resistente al trata-
de apego (Fonagy y Bateman, 2006), la función reflexiva (Levy et al., miento (Gunderson et al., 2014; Tyrer, 2015). Gratz, Tull y Gunderson
2006), la desregulación emocional (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo (2008) observaron que la evitación experiencial predecía la gravedad
y Lineham, 2006), las creencias disfuncionales (Davidson et al. 2006), de los síntomas de TLP, incluso controlando otros rasgos asentados
los esquemas tempranos (Kellogg y Young, 2006), la cognición social asociados con el TLP, como la impulsividad o la intensidad afectiva.
(Jennings, Hulbert, Jackson y Chanen, 2012) o la evitación experiencial El objetivo de la ACT es propiciar un cambio por medio de la acep-
(Iverson, Follette, Pistorello y Fruzzetti, 2012). El relativo desconoci- tación que produzca mayor flexibilidad psicológica. A diferencia del
miento de los mecanismos de cambio realmente efectivos que subya- abordaje tradicional cognitivo, en el que el contenido y la frecuen-
cen a las terapias que han demostrado ser exitosas en el tratamiento cia de los pensamientos disfuncionales son el foco de la intervención
de personas con TP pone sobre la mesa el reto de seguir investigan- (mediante la reestructuración, por ejemplo), este abordaje contextual
do, con el objetivo de ir perfilando un abordaje integrado en el que de tercera generación (Hayes, 2004) pretende evidenciar la relación
se combinen estrategias y técnicas que hayan demostrado con apoyo desadaptativa que la persona mantiene con sus propios pensamien-
empírico que realmente funcionan (Dimaggio y Livesley, 2012). tos. Trata de lograr una “defusión” mediante intervenciones que es-
Desde la perspectiva de la Terapia de Aceptación y Compromiso cindan pensamientos de acciones, de manera que el individuo consi-
(ACT), el mecanismo crucial que subyace al sufrimiento humano y a la ga establecer una distancia psicológica entre él y sus pensamientos,
perturbación psicológica es la inflexibilidad cognitiva (Hayes, Strosahl y creencias, recuerdos y narrativas (Gillanders et al., 2014).
Wilson, 2011), entendida como la inhabilidad para modular la conducta Morfología y contenido de los pensamientos, por un lado, y función
en respuesta a contingencias directas; en otras palabras, “el modo como de los mismos, por otro, son así postulados como constructos diferentes,
lenguaje y cognición interactúan con las contingencias directas dificul- aunque relacionados. Cristea, Montgomery, Szamoskozi y David (2013)
tando el mantenimiento o el cambio de la conducta al servicio de fines estudian la imbricación entre las creencias irracionales (constructo
deseados a largo plazo y personalmente valiosos” (Hayes, Luoma, Bond, clave de la terapia racional emotiva), las actitudes disfuncionales
Masuda y Lillis, 2006). La inflexibilidad cognitiva ha sido relacionada (concepto clave de la terapia cognitiva) y la inflexibilidad cognitiva
empíricamente con diversos trastornos (Ruiz, 2010), lo que permite una y evitación experiencial (elementos clave de la ACT), concluyendo
visión transdiagnóstica de su influencia. También ha sido descrita como que no debe desestimarse la relación entre los constructos, que ha
resultado de varios subprocesos interrelacionados (Hayes et al., 2007), de generar propuestas de nuevos modelos de terapia cognitivo-
que pueden se condensados en tres: fusión cognitiva, evitación expe-
conductual. Ruiz y Odriozola-González (2016) muestran el papel
riencial y falta de claridad de valores (Ruiz y Odriozola-González, 2016).
mediador y moderador de la fusión cognitiva en el efecto que ejercen
La fusión cognitiva (FC) se define como la tendencia a creer el
las actitudes disfuncionales en los pensamientos automáticos que se
contenido literal del pensamiento y del sentimiento, la excesiva o
producen poco antes de la sintomatología depresiva.
impropia regulación de la conducta por procesos verbales (reglas),
Cuando el objetivo central de la terapia cognitiva tradicional, que es
más que por las contingencias del entorno (Hayes et al., 2011). Esta
el cambio de pensamientos disfuncionales, no se logra en algunos pa-
excesiva identificación con el contenido literal de los pensamientos
cientes, por ejemplo, ante situaciones adversas inmodificables, como
no permite la experiencia de “ser-en-el-presente”, sino que constru-
el diagnóstico de un familiar o difícilmente modificables, como deter-
ye un mundo personal de experiencias del pasado o proyecciones de
minadas convicciones personales (Losada et al., 2015), la propuesta de
futuro dominado por el lenguaje. El rechazo a mantener contacto con
aceptación de lo adverso (objetivo de la ACT) permite descentrarse de
experiencias privadas (pensamientos, sentimientos, recuerdos) es la
la búsqueda improductiva del cese del malestar para concentrar los
base del llamado trastorno de evitación experiencial. Se asume que la
recursos propios en la consecución de valores personales. El potencial
fusión cognitiva interactúa con la evitación experiencial para produ-
terapéutico de este enfoque y la capacidad descriptiva de este cons-
cir inflexibilidad cognitiva.
tructo estimula su investigación en un área de la patología tradicio-
Lucena-Santos, Carvalhoa, Pinto-Gouveia, Gillanders y Silva-Oliveira
nalmente “resistente” a los abordajes convencionales, como los tras-
(2017) acaban de recoger estudios empíricos que muestran que la fusión
tornos de personalidad, en el intento de avanzar en la identificación
cognitiva está asociada a la ansiedad (Herzberg et al., 2012), a la depre-
de mecanismos que promuevan un cambio terapéutico más eficiente.
sión (Dinis, Carvalho, Pinto-Gouveia y Estanqueiro, 2015; Gillanders et
El objetivo de la presente investigación es dilucidar el mecanismo
al., 2014), al estrés laboral, burnout y pobre calidad de vida (Gillanders et
de fusión cognitiva en un grupo de personas con TP grave (“resisten-
al., 2014) y a problemas de la conducta alimentaria (Trindade y Ferreira,
tes al tratamiento”), planteando las siguientes hipótesis: (1) el nivel
2014). Romero-Moreno, Márquez-González, Losada, Gillanders y Fernán-
dez-Fernández (2014) encuentran que la fusión cognitiva se relaciona de fusión cognitiva en pacientes con TP grave es superior al de otros
con la rumiación y evitación experiencial en un grupo de cuidadores de grupos diagnósticos, (2) la fusión cognitiva está relacionada con pen-
familiares con demencia, así como con una mayor intensidad de sínto- samientos automáticos y esquemas disfuncionales, (3) está asociada
mas de ansiedad y culpa. Bardeen y Fergus (2016), por su parte, con una a una mayor perturbación clínica, (4) dificulta el cambio clínico tras
muestra de población general de 955 personas reclutadas vía internet, seis meses de intervención y (5) mejora tras la intervención.
hallan que un elevado nivel de fusión cognitiva en personas con alto gra-
do de evitación experiencial está asociado con una perturbación mayor Método
en ansiedad, depresión, estrés y estrés postraumático. Hapenny y Fergus
(2017) hallan una asociación entre estos mismos procesos y la inade- Participantes
cuación social percibida dolorosamente. En pacientes con esquizofrenia,
Gaudiano y Herbert (2006) prueban que el nivel de fusión cognitiva de Participaron en el estudio pacientes ingresados sucesivamente en-
la persona modula el impacto de los pensamientos disfuncionales en los tre el mes de mayo de 2014 y noviembre de 2017 en la unidad de tras-
trastornos emocionales y en la calidad de vida. tornos de personalidad (UTP) del Hospital Dr. R. Lafora (Madrid), tras
Fusión Cognitiva en Trastornos de Personalidad 51

un proceso de cribado diagnóstico y motivacional efectuado por un cada síntoma. Tiene 10 escalas y 3 índices globales de malestar, entre
profesional procedente de un centro de salud mental (CSM) de la Co- los que se encuentra el GSI (Global Severity Index), que utilizaremos
munidad de Madrid, por un comité de expertos de la Oficina Regional como medida de gravedad sintomatológica general en su puntuación
de Coordinación de Salud Mental (ORCSM) y por los profesionales de centil. Tiene un fiabilidad aceptable, con coeficientes de consistencia
la propia UTP. A todos les caracteriza una historia de intentos autolíti- interna elevados (α > .81) y test-retest superiores a .78.
cos graves, polimedicación, utilización frecuente de recursos de salud Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory -
mental (urgencias, ingresos hospitalarios breves, consultas ambula- BDI; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), versión española de Sanz y
torias), relaciones familiares difíciles, inactividad laboral, dependen- Vázquez (1998). Con 21 ítems, evalúa sintomatología depresiva me-
cia de subsidios y ayudas sociales, además de un bloqueo sostenido diante la elección de una alternativa entre cuatro. Tiene una consis-
en el progreso terapéutico ambulatorio (resistencia al tratamiento). tencia interna de .90, una validez convergente con otras medidas de
Estas características los adscriben a un estado patológico mental gra- depresión superior a .50 y una adecuada validez discriminante. En
ve (Slade, Powell, Rosen y Strathdee, 2000). En la Tabla 1 se presentan nuestra muestra obtenemos una consistencia de α = .94.
características demográficas y clínicas de la muestra. Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (Millon Clinical
Tras la firma de un contrato terapéutico, participan voluntaria- Multiaxial Inventory-II - MCMI-II; Millon, 1999). Consta de 175
mente en un programa de intervención de 6 meses de duración ins- ítems (respuesta dicotómica) y aporta un perfil de 13 escalas de
pirado en la metodología de comunidad terapéutica (Comas, 2010; personalidad más 9 escalas de síndromes clínicos. Su consistencia
Haigh y den Hartog, 2012), que integra intervenciones individuales interna es satisfactoria (coeficientes KR entre .81- y .95). Mediante
(medicación, psicoterapia, asesoramiento), actividades grupales la suma de puntuaciones de todas las escalas que superan la tasa
sucesivas de amplio espectro (psicoeducativas, asamblearias, pro- base de 75 para cada participante definimos un índice de gravedad
pulsoras de aceptación, integración, mentalización, autodirección de TP (GTP).
y capacitación para el afrontamiento) y sesiones familiares, en una
labor interprofesional (facultativos, enfermería, terapia ocupacio-
nal y trabajo social) a partir de un plan terapéutico individual di- Tabla 1. Características demográficas y clínicas de la muestra (N = 110)

señado en equipo, desarrollado mediante una evaluación continua- N %


da e inserto en la red de recursos de salud mental de la Comunidad Mujer 85 77.3
Sexo
de Madrid. No se detalla aquí más el programa de intervención por Varón 25 22.7
no ser objetivo de la investigación. Forma parte del programa la Límite 59 53.6
evaluación psicométrica mediante una batería de cuestionarios de No especificado 30 27.3
Diagnóstico TP
Mixto 18 16.4
autoinforme que el paciente libremente consiente, cediendo los
Histriónico 2 1.8
datos, de la que seleccionamos los instrumentos utilizados en esta Dependiente 1 0.9
investigación, aprobada por la comisión de investigación del H. Dr.
Rango M DT
R. Lafora. Se excluye de los análisis a aquellos participantes que no
Edad 18-56 36.39 8.65
cumplimentaron completa y debidamente todos los instrumentos
Depresión (BDI) 3-52 30.23 12.72
utilizados, por lo que, de la muestra de 128 ingresados, incluimos
Perturbación general (GSI) (0.41-3.83) 2.49 0.76
en el estudio 110.
Gravedad de TP (MCMI-II) 0-952 577.40 180.82
Actitudes disfuncionales (DAS) (-43)-62 17.36 23.63
Instrumentos Pensamientos automáticos (ATQ) 9-120 87.26 24.83
Fusión cognitiva (CFQ) 10-50 38.50 8.98
Cuestionario de Fusión Cognitiva (Cognitive Fusion Question-
Nota. ATQ = Cuestionario de Pensamientos Automáticos; BDI = Inventario de
naire - CFQ; Gillanders et al., 2014), versión española de Romero-Mo- Depresión de Beck; CFQ = Cuestionario de Fusión Cognitiva; DAS = Escala de Actitudes
reno et al. (2014). Escala de 7 afirmaciones puntuadas de 1 (nunca) a Disfuncionales; GSI = índice global de gravedad del SCL90-R; MCMI-II = Inventario
7 (siempre) en una escala de tipo Likert. Las puntuaciones más altas Clínico Multiaxial de Millon-II.
reflejan mayor fusión cognitiva. Posee una estructura unifactorial,
adecuada fiabilidad (α de Cronbach entre .87 y .93 según diferentes Procedimiento y Análisis Estadístico
muestras), estabilidad temporal y validez convergente, divergente y
discriminante, así como sensibilidad al cambio tras el tratamiento. Se efectúan análisis correlacionales (Pearson) entre las variables
Escala de Actitudes Disfuncionales (Dysfunctional Attitude en estudio, así como correlaciones parciales del CFQ con DAS con-
Scales - DAS; Weissman y Beck, 1978), versión de D. Burns adaptada trolando el efecto de ATQ y con ATQ controlando el efecto del DAS.
al castellano por Bas y Andrés (1999). Es una medida de esquemas Mediante respectivos ANOVA y t de Student se examinan las diferen-
cognitivos que consta de 35 frases puntuadas entre -2 (muy de acuer- cias en CFQ según las variables demográficas y clínicas. Para algunos
do) y +2 (muy en desacuerdo). La suma total abarca de -70 a +70; en análisis, dicotomizamos la puntuación en CFQ en función de su me-
nuestros análisis cambiamos el signo para que una mayor puntuación dia para obtener la variable “nivel de fusión cognitiva” con dos con-
indique mayor disfuncionalidad. La versión original presenta ade- diciones: alta fusión (≥ 38.5) y baja fusión (< 38.5) y se examinan las
cuada consistencia interna (α = .89-.92) y fiabilidad test-retest (.84) diferencias de medias tanto en las medidas pretratamiento como en
(Oliver y Baumgart, 1985; Sanz y Vázquez, 1994; Weissman, 1979; las medidas del cambio post-pretratamiento en depresión (BDI), en
Weissman y Beck, 1978). perturbación general (GSI) y en gravedad de TP (GTP). El cambio en
Cuestionario de Pensamientos Automáticos (Automatic las variables lo obtenemos restando la medida post de la medida pre,
Thoughts Questionnaire - ATQ; Hollon y Kendall, 1980), versión es- para obtener signo positivo si hay incremento y negativo en caso de
pañola de Cano-García y Rodríguez-Franco (2002). Es una lista de 30 decremento en el valor de la variable tras el tratamiento. Se contrasta
items puntuados de 1 (nunca) a 5 (siempre), indicando mayor fre- el cambio en CFQ mediante la prueba t de Student para muestras
cuencia de pensamientos negativos a mayor puntuación (entre 30 y relacionadas. Se compara con ANOVA la magnitud del cambio de CFQ
150). La consistencia interna (α) original es de .96. relativo al cambio en ATQ y en DAS transformando las puntuaciones
Cuestionario de 90 Síntomas (90 Symptoms Checklist-Revised - directas en puntuaciones tipificadas (z). Finalmente, realizamos un
SCL90-R; Derogatis, 1992), versión en español de González de Rivera análisis de regresión múltiple sobre el cambio en las variables crite-
(2002). Se puntúa de 0 a 4 hasta qué punto uno se siente molesto con rio (BDI, GSI y GTP) tomando como variables predictoras el cambio
52 J. M. Ramos et al. / Clínica y Salud (2018) 29(2) 49-57

en CFQ, ATQ y DAS. Empleamos el paquete estadístico IBM SPSS Sta- Completan el programa el 70% de los pacientes que compusieron
tistics v. 22 (IBM Corp., 2013). la muestra inicial (n = 77). El CFQ no está relacionado con la adheren-
cia (t = -0.242, p = .809). Se observa un cambio en fusión cognitiva
Resultados tras la intervención: Mpre = 38.8, DTpre = 9.4; Mpost = 31.9, DTpre = 11.9;
Mpre-post = 6.9, DTpre-post = 10,3; t = 4.897, p = .000, d = 0.65 (Figura 1). El
No se hallan diferencias significativas (p < .05) en ninguna de las cambio en CFQ es de diferente magnitud según el nivel previo de CFQ
variables consideradas (demográficas y clínicas; ver Tabla 1) entre (t = -2.089, p = .042): los que tienen un mayor nivel pretratamiento
los 110 pacientes incluidos en el estudio y los 18 excluidos por no obtienen una mayor reducción postratamiento.
cumplimentar válidamente los cuestionarios. El ANOVA no encuentra diferencias significativas, (F(3,150)= 0.043, p
El nivel medio de fusión cognitiva (FC) obtenido en nuestra = .958), entre el cambio en CFQ, en ATQ y en DAS, con puntuaciones
muestra de pacientes con TP grave (M = 38.5, DT = 8.98) es superior tipificadas (z). En la Tabla 5 se presenta el resultado de los análisis de
al obtenido con diferentes poblaciones en otros estudios publica- regresión de las tres variables predictoras (cambio en CFQ, en ATQ
dos (Tabla 2). La FC no presenta relación con la edad (p = .281) y y en DAS) sobre las variables dependientes (cambio en depresión,
no diferencia entre varones y mujeres, (F(2, 107)= 0.099, p = .753), ni en perturbación general y en gravedad de TP). El cambio en CFQ no
entre diagnósticos, (F(5, 104) = 0.888, p = .415), pero sí influye en las muestra efectos específicos sobre el cambio sintomatológico.
variables clínicas (Tabla 3).
El análisis correlacional muestra una relativa interdependencia Discusión
entre FC, pensamientos automáticos y actitudes disfuncionales. Los
pensamientos automáticos se siguen asociando a la FC cuando se Pretendíamos conocer el papel del constructo fusión cognitiva
controla el efecto de las actitudes disfuncionales (correlación parcial (FC) en un grupo representativo de personas con patología grave, “re-
entre CFQ y ATQ controlando DAS = .446, p < .005), pero las actitudes sistentes al tratamiento” y diagnosticadas de TP, con la pretensión de
disfuncionales no correlacionan con FC cuando se controla el efec- identificar diversos aspectos de este mecanismo potencial de cambio
to de los pensamientos automáticos (correlación parcial entre DAS y terapéutico.
CFQ controlando ATQ = .182, p > .05). En primer lugar, los datos obtenidos corroboran la conocida aso-
No hay diferencias en edad (t = 1.298, p = .197) ni sexo (χ2 = 0.002, ciación entre FC y gravedad clínica: si, por una parte, hemos encon-
p = .967) según el nivel de fusión cognitiva. Sí se observan diferen- trado en los pacientes con TP grave un nivel de FC más elevado que
cias significativas en las variables clínicas, aunque no en el cambio el de muestras de población general y que el de otras muestras clí-
detectado en ellas tras el tratamiento (Tabla 4). nicas (Gillanders et al., 2014; Pinto-Gouveia, Dinis, Gregório, Pinto

Tabla 2. Media y desviación típica del CFQ obtenidos en diversos artículos con diferentes muestras clínicas y generales
Ámbito Muestra N M (DT)
Estudiantes y adultos sanos 1,040 22.28 (8.30)
Adultos con estrés laboral 242 25.84 (8.52)
Reino Unido
Pacientes de salud mental 215 34.31 (8.06)
(Gillanders et al., 2014)
Pacientes con esclerosis múltiple 133 21.22 (10.36)
Cuidadores de personas con demencia 219 23.48 (8.24)
España Cuidadores deprimidos 125 26.83 (9.57)
(Romero-Moreno et al., 2014) Cuidadores no deprimidos 54 21.70 (8.68)
Estudiantes 762 20.87 (8.70)
Colombia
Población general 724 23.80 (10.36)
(Ruiz et al., 2017)
Población clínica 277 31.53 (10.86)
Portugal
Población general 800 21.24 (8.22)
(Pinto-Gouveia et al., 2017)
Población general 67 22.89 (22.28)
Enfermedad osteoarticular 73 25.00 (8.35)
Portugal
Diabetes mellitus 47 23.49 (8.12)
(Costa, Marôco y Pinto-Gouveia, 2017)
Depresión 47 31.48 (34.41)
Obesidad 60 26.73 (8.74)
España
Personas con TP grave 110 38.50 (8.98)
UTP (muestra de estudio)

Tabla 3. Correlaciones entre las variables clínicas


Medidas pre-tratamiento Medidas post-tratamiento
ATQ DAS BDI GSI GTP ATQ DAS BDI GSI GTP
CFQ 0.529** 0.368** 0.462** 0.588** 0.281** 0.817** 0.781** 0.698** 0.837** 0.524**
ATQ 0.431** 0.665** 0.705** 0.325** 0.817** 0.821** 0.803** 0.564**
DAS 0.313** 0.345** 0.258* 0.753** 0.833** 0.645**
BDI 0.582** 0.316** 0.832** 0.553**
GSI 0.304** 0.691**
Nota. ATQ = Cuestionario de Pensamientos Automáticos; BDI = Inventario de Depresión de Beck; CFQ = Cuestionario de Fusión Cognitiva; DAS = Escala de Actitudes Disfuncionales;
GSI = índice global de gravedad del SCL90-R; GTP = gravedad del trastorno de personalidad.
*p < .05, **p < .01.
Fusión Cognitiva en Trastornos de Personalidad 53

Tabla 4. Comparación de medias (t-Student) y magnitud del efecto (d-Cohen) en depresión, perturbación general y gravedad de TP según el nivel de fusión cognitiva
(alta /baja), así como en el cambio (post-pre) en depresión, perturbación general y gravedad de TP
Nivel FC N M DT t p IC (95%) d
Baja FC 48 25.21 12.82
BDI -3.868 .000 (-13.46) – (-4.34) -0.75
Alta FC 62 34.11 11.27
Baja FC 48 2.15 0.85
GSI -4.293 .000 (-0.89) – (-0.32) -0.89
Alta FC 61 2.76 0.53
Baja FC 42 529.74 193.35
GTP -2.364 .020 (-159.95) – (-13.86) -0.50
Alta FC 51 616.65 161.31
Cambio Baja FC 18 -6.33 12.57
1.633 .109 (-1.46) – 13.9 0.50
BDI Alta FC 30 -12.60 13.04
Cambio Baja FC 17 -22.23 32.65
0.618 .540 (-13.5) – 25.5 0.19
GSI Alta FC 30 -28.23 31.59
Cambio Baja FC 13 -151.61 224.55
-0.218 .828 (-211.5) – 170.4 -0.08
GTP Alta FC 24 -131.08 295.38
Nota. BDI = Inventario de Depresión de Beck; GSI = índice global de gravedad del SCL90-R; GTP = gravedad del trastorno de personalidad; FC = fusión cognitiva.

y Duarte, 2017; Romero-Moreno et al., 2014; Ruiz, Suárez-Falcón, terapéutico. Un nivel elevado de fusión cognitiva no aparece asociado
Riaño-Hernández y Gillanders, 2017), por otra parte se ha evidencia- a un peor resultado terapéutico tras la intervención. Es posible que la
do una importante correlación positiva entre FC y gravedad sintoma- asociación de FC con patología no permita deducir su implicación en
tológica en los pacientes con TP. El nivel relativo alto/bajo de FC dis- el alivio sintomático, sino que éste pueda darse por otros procesos de
criminaba en ellos significativamente la intensidad de los indicadores cambio, sin la intervención del constructo estudiado, o también por
clínicos seleccionados (perturbación general, depresión y gravedad el simple fenómeno de regresión a la media. La FC podría ejercer su
de TP), extendiendo al ámbito de los TP los hallazgos con otros grupos efecto de una manera más indirecta, como se detallará más adelante.
clínicos (Lucena-Santos et al., 2017) y apoyando la relevancia trans- En tercer lugar, es destacable que tras la intervención se haya de-
diagnóstica de la FC (Gillanders et al., 2014). tectado una disminución de unos 7 puntos en la escala CFQ, lo que
supone un cambio de magnitud moderada (d = 0.65) en FC, aun cuan-
do la intervención no haya buscado explícitamente el objetivo de
50
la defusión cognitiva. Los datos ofrecidos en uno de los estudios (el
45 quinto) incluidos en el artículo de Gillanders et al. (2014) acerca de la
sensibilidad del CFQ para detectar cambios tras una intervención van
40
en la misma línea: un grupo de personas con estrés laboral (n = 27)
35 consiguió rebajar su FC 4.19 puntos (d = 0.58); que el cambio no fuera
mayor, a pesar de que la intervención había sido diseñada desde la
30
perspectiva ACT, tal vez pueda explicarse porque el nivel de partida
era notablemente más bajo (Mpre = 30.86, DTpre = 7.77; Mpost = 26.67,
CFQ

25
PRE DTpost = 7.02) que el de nuestra muestra. En este nivel de partida, Ruiz
20 et al. (2017) comunican una magnitud de cambio mucho mayor (d =
POST
15 1.89) en su muestra de 11 personas que participaron de una interven-
ción ACT (Mpre = 30.27, DTpre= 7.56; Mpost = 19.36, DTpost = 7.63). Ni las
10 muestras ni las intervenciones son comparables. La media postrata-
5 miento en FC obtenida en nuestro estudio sigue siendo aún tan ele-
vada como las de las muestras clínicas de otras investigaciones (ver
0 la Tabla 2); que no se haya conseguido una rebaja que nivele la pun-
Casos
tuación con la de la población general sana puede ser un indicador de
vulnerabilidad para recaídas o cronificación, a pesar de que la sinto-
Figura 1. Distribución ordenada por casos de menor a mayor puntuación en la
variable fusión cognitiva (CFQ) antes y después de la intervención [intervalo de matología se corrija. Sólo una evaluación a más largo plazo permitiría
confianza (95%) para la diferencia = -4.1 y -9.7; magnitud del efecto d (Cohen) saber si la FC sigue reduciéndose, estabilizándose o recuperando su
= 0.65]. nivel de partida; este seguimiento longitudinal de la variable sería es-
clarecedor para entender si los cambios operados son sólo cosméticos
En segundo lugar, no se ha podido confirmar la hipótesis inicial y pasajeros o si, por el contrario, entrañan una profundidad que altera
que planteaba un efecto entorpecedor de la FC con respecto al cambio los procesos personales con los que los individuos se adaptan mejor

Tabla 5. Contribución relativa de las tres variables cognitivas al cambio clínico: análisis de regresión múltiple de las variables predictoras (cambio en CFQ, en ATQ y
en DAS) sobre las variables criterio (Cambio en BDI, en GSI y en GTP)
VD Predictores R2 B Error típico β t p
Cambio en depresión (BDI) Cambio en ATQ .373 0.250 0.050 .610 5.054 .000
Cambio en perturbación global
Cambio en ATQ .570 0.753 0.098 .762 7.709 .000
(GSI)
Cambio en gravedad de TP
Cambio en DAS .440 5.974 1.172 .664 5.097 .000
(GTP)
Nota. ATQ = Cuestionario de Pensamientos Automáticos; BDI = Inventario de Depresión de Beck; CFQ = Cuestionario de Fusión Cognitiva; DAS = Escala de Actitudes Disfuncionales;
GSI = índice global de gravedad del SCL90-R; GTP = gravedad del trastorno de personalidad.
54 J. M. Ramos et al. / Clínica y Salud (2018) 29(2) 49-57

o peor a su entorno. la forma del cambio, ni los moderadores ni mediadores del mismo, ni el
En cuarto lugar, advertimos que las tres variables de procesos cog- tiempo óptimo de intervención (Laurenceau, Hayes y Feldman, 2007;
nitivos seleccionados (pensamientos automáticos, esquemas disfun- Pachankis y Goldfried, 2007), aspectos dinámicos que permitirían un
cionales y FC) exhiben una asociación entre sí similar a la que pu- acceso más directo a los mecanismos subyacentes al cambio según éste
blican otros estudios (CFQ relacionado con ATQ en Gillanders et al., vaya surgiendo (Ramos, Sendra, Sánchez y Mena, 2017).
2014; con DAS en Ruiz y Odriozola-González, 2016; DAS con ATQ en Habíamos partido de la inquietud por identificar procesos de cam-
Ruiz et al., 2015). De acuerdo con la teoría de partida (Hayes, 2004; bio que fomentaran la efectividad de las intervenciones con pacientes
Hayes et al., 2006; Hayes et al., 2011), la inflexibilidad cognitiva es “resistentes” o “difíciles” y examinábamos la propuesta de la ACT con
un constructo que alude a la función de los pensamientos, no a su su constructo de FC. Ya se ha mencionado que la FC se integra con
contenido o forma, que es lo denotado por los otros constructos cog- otros procesos como los esquemas disfuncionales y los pensamien-
nitivos más tradicionales (Beck et al., 1979). En efecto, a diferencia tos automáticos, mediando y modulando su efecto, pero también se
de los pensamientos negativos asociados a sintomatología depresiva, integra con otros constructos metacognitivos como el “modelo de
y a su rigidez hecha esquema depresógeno, la inflexibilidad cogniti- la función ejecutiva autorreguladora” (Wells, 2000), con el que pre-
va describe un proceso más general: el predominio de pensamien- senta una potencia explicativa similar en los trastornos de ansiedad
tos y emociones en los que se funde el individuo (fusión) sobre las (Ruiz y Odriozola-González, 2017) o con el “pensamiento repetitivo
cambiantes contingencias de su entorno y sobre sus valores más negativo”, considerado un aspecto central en los trastornos emocio-
auténticos (Bond et al., 2011). El patrón de correlaciones que hemos nales, puesto que no es fácil en él distinguir entre la frecuencia y la
encontrado entre el CFQ, el ATQ y el DAS muestra una interdepen- fusión con un pensamiento, al autoimplicarse ambos aspectos (Ruiz,
dencia relativa entre los tres constructos y una centralidad de los Riaño-Hernández, Suárez-Falcón y Luciano, 2016). Se ha evidenciado,
pensamientos automáticos negativos, en un doble sentido: en primer además, su similitud con constructos tales como “descentramiento”,
lugar, esta variable correlaciona con las otras dos (la FC y las actitudes “mentalización” y “atención plena”, lo que sugiere que la manera de
disfuncionales no correlacionan entre sí si se elimina el efecto que relacionamos con los eventos mentales puede tener una importancia
sobre ambas ejercen los pensamientos automáticos) y, en segundo crítica (Gillanders et al., 2014). La aportación más específica de la FC
lugar, se asocia en mayor medida con la sintomatología. Según el consistiría en la promoción directa de acciones congruentes con los
modelo cognitivo tradicional, los pensamientos automáticos nega- valores personales (Lucena-Santos et al., 2017).
tivos constituyen la causa más próxima de los síntomas depresivos Desde diversas perspectivas se observan diferentes mecanismos
(Kwon y Oei, 1994) y son evocados por los esquemas depresógenos de cambio que se solapan entre sí y que diferentes terapias produ-
formados a partir de experiencias vitales negativas y mantenidos en cen beneficios similares (González-Blanch y Carral-Fernández, 2017).
latencia hasta que determinados eventos negativos los activan (Beck Puede pensarse que procesos diferentes lleven directamente a resul-
et al., 1979). Ruiz y Odriozola-González (2016) comprobaron el papel tados similares, pero también que la potenciación de un mecanismo
mediador/moderador que parece jugar la FC: influye en el efecto de particular conlleve la potenciación de otros (Wampold, 2015): ingre-
los esquemas disfuncionales sobre la frecuencia de los pensamientos dientes específicos de la terapia crean expectativas y generan accio-
automáticos negativos e incrementa directamente la frecuencia de nes saludables y todo un proceso en red posibilita el cambio cuando
los pensamientos automáticos negativos, afectando por ambas vías a el cambio terapéutico se da efectivamente. Objetivos diferentes para
los síntomas de depresión: a mayor nivel de inflexibilidad cognitiva
situaciones diferentes: este principio puede hacer que diferentes te-
observan un mayor efecto de los esquemas disfuncionales sobre la
rapias sean complementarias (Losada et al., 2015) e integrables, en
frecuencia de los pensamientos negativos. Consideran que si el in-
un esfuerzo conceptual y empírico por conseguir una práctica basada
dividuo consigue defusionarse de su experiencia interna los esque-
en la evidencia (Castonguay y Beutler, 2006; Norcross y Wampold,
mas depresógenos dejarían de ser dañinos, porque aunque activaran
2011). El contundente solapamiento de constructos ha de potenciar
pensamientos negativos éstos no influirían tanto en la persona y no
el esfuerzo teórico por generar aún nuevos modelos que den cuenta
producirían evitación experiencial. En otro trabajo mostramos que los
de sus demostradas interacciones (Cristea et al., 2013). Si es cierto
esquemas o actitudes disfuncionales no subyacen exclusivamente a la
que diferentes psicoterapias alivian los problemas de salud mental,
patología afectiva, lo que amplía su relevancia al intervenir también
también es patente que aún no sabemos bien cómo lo hacen, dada
en las personas con TP (Ramos, Franquelo, Franesqui y López, 2017).
su complejidad (Mulder et al., 2017). Y en el campo de los TP, no se
El patrón de correlaciones parciales obtenido entre ATQ, DAS y CFQ
debe descuidar la indagación por la “agenda” (intencionalidad) del
en el presente trabajo sugiere que en los pensamientos automáticos
individuo en un contexto social determinado, pues es lo que pare-
aflora el producto de las actitudes disfuncionales, por un lado, y la
ce que puede predecir mejor el comportamiento diferencial ante los
fusión cognitiva, por otro.
problemas del vivir humano (Hogan y Foster, 2016).
La relevancia de este trabajo queda enmarcada en la recomendación
de un grupo de investigadores y clínicos españoles de indagar en los
procesos y mecanismos psicológicos implicados en diferentes manifes- Extended Summary
taciones psicopatológicas (Tortella-Feliu et al., 2016), pero tiene unas
limitaciones que es preciso señalar para valorar más justamente el al- The search for the components that contribute to the effectiveness
cance de los resultados. Una de ellas es haber recogido únicamente da- of psychotherapeutic interventions has already come a long way and
tos basados en cuestionarios de autoinforme, aunque los instrumentos the debate about the efficacy of psychotherapies remains topical, as
seleccionados cuenten con propiedades psicométricas adecuadas. Otra well as the study of processes of change. Different approaches to the
consiste en no haber contado con grupos de control, aunque se haya treatment of people diagnosed with Personality Disorder (PD) hypo-
paliado en algún sentido al examinar los hallazgos comparables de es- thesize different mechanisms of change: attachment system (Fonagy
tudios con otras muestras. También nos ha faltado contar con una eva- & Bateman, 2006), reflexive function (Levy et al., 2006), emotional
luación a más largo plazo, que hubiera permitido verificar si los cambios dysregulation (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Lineham, 2006),
en FC se prolongan más allá de la intervención y la flexibilidad cognitiva dysfunctional beliefs (Davidson et al., 2006), early schemes (Kellogg
fuera integrada por la persona en congruencia con otros procesos resi- & Young, 2006), social cognition (Jennings, Hulbert, Jackson, & Cha-
lientes; el hallazgo de correlaciones mayores entre los constructos al nen, 2012), and experiential avoidance (Iverson, Follette, Pistorello,
final del tratamiento que al inicio del mismo podría apuntar a esta di- & Fruzzetti, 2012). The relative ignorance of the really effective me-
rección. Añadamos finalmente que el diseño pre-post, al producir infor- chanisms of change that underlie the therapies that have proven to
mación acerca de resultados y no de procesos (Froján, 2011), no captura be successful in the treatment of people with PD puts the challenge
Fusión Cognitiva en Trastornos de Personalidad 55

of further research on the table, with the aim of developing an in- according to the previous level of CFQ (t = -2,089, p = .042): those
tegrated approach which combine empirically-proven strategies and with a higher pre-treatment level obtained a greater post-treatment
techniques that really work (Dimaggio & Livesley, 2012). reduction. The ANOVA found no significant differences, F(3, 150) = .043,
From the perspective of the Acceptance and Commitment Therapy p = .958, between the change in CFQ, in ATQ and in DAS, with typi-
(ACT), cognitive fusion (CF) is defined as the tendency to believe the fied scores (z). Regression analyses of the three predictor variables
literal content of thought and feeling, the excessive or improper regu- (change in CFQ, ATQ, and DAS) on the dependent variables (change
lation of behavior by verbal processes (rules) rather than by environ- in depression, general disturbance, and severity of PD) showed that
mental contingencies (Hayes et al., 2011). Cognitive fusion is assumed change in CF had no specific effects on symptom change.
to interact with experiential avoidance to produce cognitive inflexibi-
lity. Recent empirical studies show that cognitive fusion is associated Discussion
with anxiety, depression, work stress, burnout, poor quality of life,
and eating behavior problems. Data obtained corroborate the known association between CF and
The objective of this research is to elucidate the mechanism of clinical severity, extending the findings of other clinical groups to
CF in a group of people with severe PD (“treatment resistant”), po- the PD field, and therefore supporting the transdiagnostic relevance
sing the following hypotheses: (1) the level of cognitive fusion in of CF. It was not possible to confirm the initial hypothesis that posed
patients with severe PD is higher than in other diagnostic groups; an impairing effect of CF on the therapeutic change. A high level of
(2) CF is related to automatic thoughts and dysfunctional schemes; CF does not appear associated with a worse therapeutic outcome.
(3) CF is associated with higher clinical disturbance; (4) CF is detri- After the intervention, a decrease of about 7 points in the CFQ scale
mental to the clinical change after six months of intervention; and was detected; this implies a change of moderate size (d = 0.65) in CF,
(5) CF is reduced after intervention. even though the intervention had not explicitly sought the goal of
cognitive defusion. The mean post-treatment in CF obtained in our
Method study was still as high as those of the clinical samples from other
studies; the fact that a reduction that leveled the score with that
Participants were inpatients with a diagnosis of PD voluntarily of the healthy general population had not been achieved, can be an
enrolled in a 6-month intervention program based on the principles indicator of vulnerability for relapses or chronification, although
of a therapeutic community in a hospital unit between 2014 and symptomatology is corrected.
2017 (N = 110). The program consisted of individual interventions The pattern of correlations found between CFQ, ATQ, and DAS
(medication, psychotherapy, counselling), successive broad- shows a relative interdependence between the three constructs and
spectrum group activities(psychoeducational, psychotherapeutic, a centrality of the negative automatic thoughts, in a double sense:
skill training, assemblies) and family sessions, in an integrated first, this variable correlates with the other two (CF and dysfunctional
multi-professional work. Psychometric evaluation was part of the attitudes do not correlate with each other if the effect of automatic
program, upon patient’s consent, and from which we selected the thoughts over them is eliminated); and, secondly, it is associated to a
instruments used in this research. greater extent with the symptomatology. According to the traditional
Patients completed the following self-report questionnaires at cognitive model, negative automatic thoughts are the most proximal
the beginning and the end of the intervention: Cognitive Fusion cause of depressive symptoms, and are evoked by depressive patterns
Questionnaire (CFQ; Gillanders et al., 2015), Dysfunctional Atti- formed from negative life experiences and maintained in latency until
tude Scales (DAS; Weissman & Beck, 1978), Automatic Thoughts certain negative events activate them. Ruiz and Odriozola-González
Questionnaire (ATQ; Hollon & Kendall, 1980), 90 Symptoms Check- (2016) verified the mediator/moderator role that CF seems to play:
list-Revised (SCL90-R; Derogatis, 1992), Beck Depression Inventory it influences the effect of dysfunctional schemes on the frequency
(BDI; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), and Millon Clinical Multi- of negative automatic thoughts, and also directly increases the
axial Inventory-II (MCMI-II; Millon, 1999). Correlational, bivariate, frequency of negative automatic thoughts, affecting the symptoms of
and multivariate regression analyses were performed. depression through both angles. If the individual manages to de-fuse
from his internal experience, the depressive patterns would cease to
be harmful because activated negative thoughts would not influence
Results
the person so much and would not produce experiential avoidance.
The forceful overlapping of constructs must enhance the theore-
The age of participants ranged from 18 to 58 (M = 36.39, SD = 8.65);
tical effort to generate new models that account for their demons-
77.3% (n = 85) were females. The main diagnosis referred to the pro-
trated interactions, in a conceptual and empirical effort to achieve
gram was borderline PD (53.6%), followed by unspecified PD (27.3%)
an evidence-based practice. If it is true that different psychothera-
and mixed PD (16.4%). There were no differences in CFQ scores amongst
pies alleviate mental health problems, it is also clear that we still do
PD diagnosis (p = .415), between women and men (p = .753), nor by
not know well how they do it. In the field of PD, the inquiry into the
age (p = .281). The mean level of CF obtained in our sample of patients
“agenda” (intentionality) of the individual in a given social context
with severe PD (M = 38.5, SD = 8.98) was higher than that obtained with
should not be neglected, because it seems that it can better predict
different populations in the literature. Correlational analyses showed
the differential behavior facing the problems of living.
a relative interdependence between CF, automatic thoughts, and dys-
functional attitudes. Automatic thoughts continued to be associated
with CF when the effect of dysfunctional attitudes was controlled (par- Conflicto de Intereses
tial correlation between CFQ and ATQ controlling DAS = .446, p < .005),
but dysfunctional attitudes did not correlate with CF when the effect Los autores de este artículo declaran que no tienen ningún con-
of automatic thoughts was controlled (partial correlation between DAS flicto de intereses.
and CFQ controlling ATQ = .182, p > .05). Significant differences were
observed according to the level of CF in the clinical variables, although Referencias
not in the change detected in them after the treatment.
A change in CF after the intervention was observed (Mpre = 38.8, Bardeen, J. R. y Fergus, T. A. (2016). The interactive effect of cognitive
fusion and experiential avoidance on anxiety, depression, stress and
DTpre = 9.4; Mpost = 31.9, DTpre = 11.9; Mpre-post = 6.9, DTpre-post = 10.3; posttraumatic stress symptoms. Journal of Contextual Behavioral
t = 4.897, p = 0.000, d = 0.65). The change in CFQ was of different size Science, 5, 1-6.
56 J. M. Ramos et al. / Clínica y Salud (2018) 29(2) 49-57

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Clínica y Salud
h t t p : / / j o u r n a l s. c o p m a d r i d. o r g / c l y s a

Contribución del Neuroticismo, Rasgos Patológicos de Personalidad y


Afrontamiento en la Predicción de la Evolución Clínica: Estudio de Seguimiento
a los 5 Años de una Muestra de Pacientes con Trastorno Adaptativo
Beatriz Vallejo-Sáncheza y Ana M. Pérez-Garcíab
Unidad de Salud Mental del Hospital Santa Bárbara, Puertollano, Ciudad Real, España; bUniversidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid, España
a

INFORMACIÓN R E S U M E N
DEL ARTÍCULO
Numerosos estudios han demostrado que tanto la personalidad como las estrategias de afrontamiento utilizadas para
Historia del artículo: manejar el estrés tienen un papel importante en el desarrollo de problemas de salud mental, entre los que se encuentra
Recibido el 11 de diciembre de 2017 el trastorno adaptativo (TA). El objetivo de este estudio fue, en primer lugar, analizar las diferencias entre neuroticismo,
Aceptado el 7 de febrero de 2017
Online el 25 de abril de 2018 comorbilidad y afrontamiento en un grupo de pacientes diagnosticados de TA con evolución clínica favorable (n = 58) y
otro grupo con evolución desfavorable (n = 20); en segundo lugar, se comprobó si estas variables permitían predecir la
evolución clínica a los 5 años. El grupo con evolución clínica desfavorable presentó un mayor neuroticismo, más presencia
Palabras clave: de rasgos comórbidos de personalidad patológica y un afrontamiento más desadaptativo. Además, los principales factores
Personalidad
del riesgo de pertenecer al grupo con peor evolución fueron mayor neuroticismo, presencia de comorbilidad y uso del
Afrontamiento
Trastorno adaptativo afrontamiento de negación, mientras que las estrategias de planificación y de apoyo instrumental redujeron dicho riesgo.
Estudio longitudinal

Contribution of neuroticism, pathological personality traits comorbidity,


and coping to the prediction of clinical evolution: A five-year follow-up study
of a sample of patients with adjustment disorder

A B S T R A C T
Keywords:
Personality Numerous studies have found that both personality and the coping strategies used to manage stress have an important
Coping role in the development of mental health problems, particularly adjustment disorder (AD). The aim of this study was, first-
Adjustment disorder ly, to analyze differences in neuroticism, comorbidity and coping between a group of patients with AD with a favorable
Longitudinal study clinical course (n = 58) and another with unfavorable evolution (n = 20); and secondly, to analyze whether these variables
could predict clinical evolution 5 years later. The group with unfavorable clinical evolution showed a greater neuroticism,
more presence of comorbid personality pathological traits, and a greater use of maladaptive coping strategies. Further-
more, the main risk factors to belong to the group with unfavorable evolution were greater neuroticism, presence of co-
morbidity and the use of denial coping, whereas the use of planning and instrumental support strategies lowered this risk.

La excesiva presión asistencial en los dispositivos de salud pú- 2002). No obstante, con mucha frecuencia deriva en un cuadro cró-
blicos exige a los profesionales la labor de priorizar la asistencia a nico o en un trastorno psiquiátrico mayor, especialmente cuando el
aquellos casos más graves, o al menos a aquellos que no siéndolo estresor o sus consecuencias persisten (Azocar y Greenwood, 2006)
presentan características asociadas a una peor evolución. El trastorno y suele asociarse a una elevada morbimortalidad, pudiendo compli-
adaptativo (TA, en adelante), caracterizado por el desarrollo de sín- car el curso de una enfermedad médica o asociarse a un aumento del
tomas emocionales o comportamentales variados en respuesta a un riesgo de suicidio (Gradus et al., 2010). Además, según la APA (2013),
estresor identificable (American Psychiatric Association - APA, 2013), el TA se da un 50% en poblaciones especiales que han sufrido un acon-
suele estar asociado a un buen pronóstico (Diefenbacher y Strain, tecimiento estresante, encontrándose en las personas que consultan

Para citar este artículo: Vallejo-Sánchez, B. y Pérez-García, A. M. (2018). Contribución del neuroticismo, rasgos patológicos de personalidad y afrontamiento en la predicción de la
evolución clínica: estudio de seguimiento a los 5 años de una muestra de pacientes con trastorno adaptativo. Clínica y Salud, 29, 58-62. https://doi.org/10.5093/clysa2018a9

Correspondencia: bvallejo@sescam.jccm.es (B. Vallejo-Sánchez).

ISSN:1130-5274/© 2018 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
60 B. Vallejo-Sánchez y A. M. Pérez-García / Clínica y Salud (2018) 29(2) 58-62

los servicios de salud mental índices de prevalencia que oscilan entre para la superación de los problemas), negación (no aceptación de los
un 7 y un 36% (Shear et al., 2000). No obstante, existen muy pocos es- problemas, comportándose como si éstos no existiesen), desahogo
tudios longitudinales que analicen qué variables predicen una mejor (expresión o descarga hacia otros de los sentimientos de malestar),
o peor evolución en estas personas, lo que podría ser importante de abandono (renuncia al esfuerzo para afrontar el estresor) y autoculpa
cara a priorizar la intervención en aquellas muestras de sujetos más (tendencia a criticarse y culpabilizarse). No se consideraron las esca-
vulnerables. las consumo de sustancias y autodistracción por su carácter proble-
Algunos de los factores más consistentemente asociados al de- mático e inestable, respectivamente. La fiabilidad promedio obtenida
sarrollo de psicopatología son la personalidad y el afrontamiento, en esta muestra fue adecuada (α = .67).
que, aunque muy relacionadas, son relativamente independientes en Finalmente, las variables comorbilidad y evolución fueron recogi-
la predicción de ésta (Mirnics et al., 2013). En concreto, existe gran das a través de los datos de la historia clínica de los participantes, de-
consenso en cuanto a que las estrategias de afrontamiento más adap- finiéndose dos valores en ambos casos. En el primer caso los valores
tativas se relacionan con mayor bienestar y salud mental, mientras fueron presencia vs. ausencia de rasgos desadaptativos de personali-
que aquellas más desadaptativas predicen un peor ajuste (Carver dad, medidos a través de entrevista clínica por parte de un especialis-
y Connor-Smith, 2010). En cuanto al estudio de la personalidad, en ta en Psicología Clínica. En cuanto a la evolución, se consideró favo-
los últimos años numerosos autores han defendido una perspectiva rable cuando tanto el profesional como el propio sujeto informaban
más dimensional frente a la clásica categorial, encontrándose den- de una mejoría significativa a lo largo del seguimiento (con reducción
tro del modelo de los “cinco grandes” que el neuroticismo es el ras- importante de sintomatología) o desfavorable en caso de no mejoría.
go de personalidad más consistentemente asociado a psicopatología
(Lahey, 2009). No obstante, algunos autores consideran que algunas Procedimiento
dimensiones patológicas de personalidad no están adecuadamente
representadas en los modelos dimensionales existentes (p. ej., la de- Todos los sujetos diagnosticados de TA e incluidos en el estudio
pendencia o el psicoticismo), por lo que resultaría conveniente una realizaron tratamiento en la USM, bien psicológico (n = 36, 46.15%),
valoración que integrase ambos modelos (Widiger, Livesley y Clark, bien psiquiátrico (n = 8, 10.26%) o bien ambos (n = 34, 43.59%), aun-
2009), considerando por tanto también el estudio de los rasgos de que la duración del tratamiento varió en función del caso, siendo el
personalidad patológicos incluidos tradicionalmente en modelos ca- tiempo medio de seguimiento de 17.75 meses (rango de 1 a 60). A
tegoriales y su asociación con la salud mental. los 5 años (en 2017), independientemente del tipo de tratamiento, se
El objetivo principal de este estudio fue analizar la capacidad recogieron datos sobre la evolución. Para el análisis de datos se utilizó
predictiva del rasgo de neuroticismo, de la presencia comórbida el programa estadístico SPSS para Windows (versión 21). Se realiza-
de rasgos de personalidad patológicos y del afrontamiento sobre ron análisis preliminares para analizar las diferencias entre los grupos
la evolución (favorable o desfavorable) a los 5 años de un grupo de según su evolución –favorable o desfavorable– en características so-
pacientes diagnosticados de TA. ciodemográficas y psicológicas, utilizando χ2 para las variables cate-
góricas y pruebas de t para las continuas. Posteriormente, se analizó
Método la capacidad predictiva de las variables (neuroticismo, estrategias de
afrontamiento y comorbilidad) sobre la evolución a través de análisis
Participantes de regresión logística binaria con el método de pasos hacia delante
(Wald).
El estudio fue realizado con 78 sujetos (53 mujeres y 25 hombres),
con una edad media de 36.33 años (DT = 13.54, rango entre 18 y 65), Resultados
que acudieron a una Unidad de Salud Mental (USM) en 2012 y fue-
ron diagnosticados de TA en base a criterios diagnósticos de la CIE-10 Diferencias entre los Grupos con Buena y Mala Evolución
(World Health Organitazion - WHO, 1992), descartándose otros tras-
tornos del eje I. Con respecto a las características sociodemográficas, No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos
el 69.2% tenía pareja estable, el 23.1% estaba en situación laboral acti- grupos en ninguna de las variables sociodemográficas medidas: edad,
va y en cuanto a su nivel educativo, el 48.7% tenía estudios primarios, estado civil, nivel educativo, sexo y situación laboral (en todos los ca-
el 34.6% medios y el 16.7% superiores. sos, p > .05). En cuanto a la variable clínica medida, se encontró que
entre los que tenían una evolución favorable, había más pacientes sin
Variables e Instrumentos comorbilidades (86%) (χ2 = 4.31, p = .04, V de Cramer = .24).
En cuanto a las variables psicológicas (Tabla 1), los pacientes con
Se utilizó la escala de Neuroticismo del Big Five Inventory-35 (Soto evolución favorable presentaban puntuaciones más bajas en neu-
y John, 2009), que mide a través de 6 ítems la presencia de emocio- roticismo, hacían un menor uso de estrategias de afrontamiento de
nalidad negativa, incluyendo sentimientos frecuentes de tristeza y negación y recurrían en mayor medida a estrategias activas, de plani-
ansiedad. El índice de fiabilidad (alfa de Cronbach) de la escala fue ficación y de apoyo instrumental que los pacientes con evolución des-
adecuado (α = .71). favorable. Estos resultados indican tamaños del efecto importantes,
Para medir el afrontamiento, se aplicó el Brief COPE (Carver, 1997; entre el nivel medio y el grande (d ≥ 0.50).
versión española de Pérez-García, 2008), que consta de 28 ítems y
14 escalas, aunque en nuestro caso solo se consideraron 12 de estas, Análisis de la Capacidad Predictiva de las Variables Analizadas
referidas a distintas estrategias de afrontamiento situacional: activo (Afrontamiento, Neuroticismo y Comorbilidad) sobre la
(puesta en marcha de acciones directas para la eliminación o reduc- Evolución Clínica
ción del estresor), planificación (planteamiento de estrategias de ac-
ción, pasos, etc.), reevaluación positiva (búsqueda de aspectos positi- El análisis de regresión logística binaria, tomando como criterio la
vos del problema), aceptación (de la realidad de lo que ocurre), apoyo evolución a los 5 años (favorable-desfavorable), considerando como
emocional (búsqueda de apoyo emocional, simpatía y comprensión variables predictoras la comorbilidad, el neuroticismo y el afron-
de otros), apoyo instrumental (búsqueda de ayuda concreta, consejo tamiento, arrojó un modelo significativo, χ2(5) = 34.75, p < .001, con
o información), humor (búsqueda del lado cómico de los problemas, índices R2 elevados, Cox y Snell = .36; Nagelkerke = .53. Estos datos
haciendo bromas de éstos), religión (apoyarse en creencias religiosas indican que se puede predecir la formación de los grupos a partir de
Personalidad, Afrontamiento y Evolución Clínica en Pacientes con TA 61

la combinación lineal de estas variables entre el 36% y el 53% aproxi- grupo con peor evolución presentó un mayor neuroticismo al inicio
madamente de explicación de la varianza. En concreto, se encontró del seguimiento, más presencia de rasgos comórbidos de persona-
(Tabla 2) que un menor uso de las estrategias de planificación y bús- lidad patológica, menor uso de estrategias de afrontamiento activo,
queda de apoyo instrumental, gran uso de la negación, mayor pun- uso de la planificación y de búsqueda de apoyo social instrumental
tuación en neuroticismo y presentar comorbilidad se asociaban con y mayor negación. Estos resultados resultan compatibles con los en-
evolución desfavorable. A partir de estas variables se predecía en el contrados en la literatura previa, anteriormente comentados (Lahey,
94.8% de los casos (55 de 58) la pertenencia al grupo con buena evolu- 2009; Mirnics et al., 2013).
ción y en el 60% la pertenencia al grupo con mala evolución (12 de 20). En segundo lugar, se estudiaron las variables que predecían una
peor o mejor evolución, encontrándose que un menor uso del afron-
tamiento de planificación y búsqueda de apoyo instrumental, mayor
Tabla 1. Estadísticos descriptivos (media y desviación típica) y análisis de las uso de la negación, mayor neuroticismo y el hecho de presentar ras-
diferencias entre grupos (evolución favorable vs. desfavorable) en neuroticismo
gos desadaptativos de personalidad predecían la pertenencia al grupo
y afrontamiento
con peor evolución. Aproximadamente en un 60% de casos se podía
Evolución Evolución predecir la pertenencia al grupo con mala evolución y hasta en casi
favorable desfavorable t d un 95% de casos se predecía la pertenencia al grupo con buena evo-
(n = 58) (n = 20)
lución. Más concretamente, con respecto al afrontamiento, tres es-
Neuroticismo 19.40 (4,56) 22.85 (4.00) -3.01** -0.80 trategias resultaron predictores significativos de la evolución. Así, el
Afrontamiento uso de estrategias de planificación y de apoyo instrumental redujo
Activo 3.79 (1.72) 2.75 (1.58) 2.38* 0.63
la probabilidad de pertenecer al grupo con mala evolución en un 39
Planificación 3.64 (1.78) 2.45 (1.79) 2.57** 0.67
y 51%, respectivamente, resultando ser factores de protección en la
Reevaluación positiva 3.09 (1.91) 2.15 (1.93) 1.88 0.49
evolución, mientras que el uso de la negación aumentó en dos veces
Aceptación 2.90 (1.75) 2.35 (1.72) 1.21 0.32
el riesgo de presentar una evolución más desfavorable. Por otra parte,
Apoyo emocional 3.65 (1.79) 3.25 (1.74) 0.88 0.23
el neuroticismo aumentó en 1.5 veces la probabilidad de pertenecer
Apoyo instrumental 3.88 (1.79) 2.90 (1.55) 2.18* 0.59 al grupo con peor evolución, siendo la presencia de comorbilidad el
Negación 1.86 (1.83) 2.80 (1.94) -1.95* -0.50 factor más predictivo, que incrementó en casi once veces el riesgo de
Desahogo 2.62 (1.78) 2.40 (1.46) 0.50 0.14 formar parte de este grupo.
Abandono 1.38 (1.51) 1.80 (1.64) -1.05 -0.27
Autoculpa 2.79 (1.71) 3.20 (2,07) -0.87 -0.22
Conclusiones
Humor 0.79 (1.10) 0.35 (0.93) 1.61 0.43
Religión 1.71 (2.01) 2.25 (2.40) -0.99 -0.24
En base a los resultados encontrados, se puede concluir que el uso
Nota. t = prueba t de Student para muestras independientes; d = prueba de Cohen para
calcular el tamaño del efecto.
de estrategias de afrontamiento desadaptativas y algunas caracterís-
*p < .05, **p < .01. ticas de personalidad como el neuroticismo y la presencia de rasgos
desadaptativos de personalidad pueden considerarse factores de vul-
nerabilidad para una peor evolución. Por tanto, deberían ser consi-
Tabla 2. Resultados del análisis de regresión sobre la evolución a los 5 años del deradas tanto en la evaluación como en el desarrollo de estrategias
diagnóstico inicial (N = 78)
preventivas o de intervención, que deberán priorizarse en los sujetos
Error con TA que presenten estas características.
Predictores Coef. Chi2 Wald Odds ratio IC 95%
estándar La principal aportación de este estudio es su carácter longitu-
Planificación -0.49 0.23 4.44* 0.61 0.38-0.97 dinal, con un intervalo de cinco años, ya que en muestras con TA
Búsqueda son muy escasos. Además, supone una contribución importante
de apoyo -0.72 0.29 6.24* 0.49 0.28-0.86
de cara a la elaboración de protocolos de evaluación y tratamien-
instrumental
to para estos trastornos que, como apuntan algunos autores, son
Negación 0.74 0.25 9.05** 2.11 1.30-3.44
muy escasos (Domínguez-Rodríguez, Prieto-Cabras y Barraca-Mairal,
Neuroticismo 0.30 0.10 9.03** 1.35 1.11-1-0.64
2017). No obstante, no se han considerado en el análisis otras po-
Presencia de
2.39 0.97 6.51* 10.89 1.74-68.15 sibles variables psicosociales importantes que pueden influir en la
comorbilidad
evolución de la psicopatología, como otros recursos psicológicos, el
*p < .05, **p < .01.
apoyo social o los estresores vividos durante el periodo analizado,
entre otras.
Discusión

El objetivo de este estudio fue analizar algunos factores de vulne- Referencias


rabilidad personal que influyen en la evolución de la psicopatología,
American Psychiatric Association (APA). (2013). DSM-5. Diagnostic and
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tores también han encontrado que estas características no influyen Del Valle-López, P. y Bermúdez, E. (2016). Estudio descriptivo de los tras-
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en la evolución del TA una vez éste ha aparecido (Del Valle-López y Mental, 13, 11-18.
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morbilidad y en cuatro de las doce estrategias de afrontamiento ana- Domínguez-Rodríguez, I., Prieto-Cabras, V. y Barraca-Mairal, J. (2017).
lizadas, todas ellas con importante tamaño del efecto. En concreto, el Un estudio de caso de trastorno adaptativo con ansiedad por
62 B. Vallejo-Sánchez y A. M. Pérez-García / Clínica y Salud (2018) 29(2) 58-62

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Clínica y Salud (2018) 29(2) 63-70

Clínica y Salud
h t t p : / / j o u r n a l s. c o p m a d r i d. o r g / c l y s a

Una Extensión del Concepto de Regla y su Aplicación a la Terapia Psicológica


Ivette Vargas-de la Cruza, Héctor Martíneza y María Xesús Froján-Pargab
Universidad de Guadalajara, México; bUniversidad Autónoma de Madrid, España
a

INFORMACIÓN R E S U M E N
DEL ARTÍCULO
Proporcionar y seguir reglas se ha considerado un factor importante en la eficacia de los tratamientos psicológicos; sin
Historia del artículo: embargo, hace falta una clarificación conceptual de lo que se entiende por emitir o seguir una regla y su aplicación en el
Recibido el 19 de enero de 2018 ámbito clínico. Partiendo de una revisión sobre el concepto original de conducta gobernada por reglas, nuestro propósito
Aceptado el 11 de febrero de 2018
Online el 23 de abril de 2018 fue extender la definición de esta conducta orientada al proceso terapéutico. Esta definición permite su identificación
y estudio momento a momento a lo largo del proceso. La extensión de esta definición puede ayudarnos a identificar el
papel funcional de las reglas en el cambio terapéutico y las variables involucradas que contribuyen al entendimiento
Palabras clave: de fenómenos clínicos como la generalización. Los hallazgos que se desprendan del estudio de las reglas desde esta
Conducta gobernada por reglas
perspectiva podrían contribuir a aumentar la información sobre el proceso de cambio terapéutico y la mejora del ejercicio
Instrucciones
Proceso clínico clínico.
Contingencias
Generalización
An extension of the concept of rule and its application to therapy

A B S T R A C T
Keywords:
Rule-governed behavior Providing and following rules has been considered an important factor in the effectiveness of psychological treatments;
Instructions however, a conceptual clarification is needed of what is meant by issuing or following a rule and its application in the
Clinical process clinical setting. Based on a review of the original concept of rule-governed behavior, our purpose was to extend the
Contingencies definition of this behavior oriented to the clinical process. This definition allows its identification and study moment by
Generalization moment throughout the therapeutic process. The extension of this definition can help us to identify the functional role
of rules in clinical change and the variables involved that contribute to the understanding of clinical phenomena such as
generalization. The findings that emerge from the study of rules from this perspective could increase the information on
the therapeutic change process and, therefore, contribute to the improvement of clinical practice.

Skinner (1966) propuso dos opciones para la solución de un ámbito. Partiendo de la definición original de la conducta gobernada
problema: a través de la exposición directa a las contingencias o por reglas, consideramos relevante establecer una extensión al
produciendo verbalizaciones que derivan en reglas que ejercen el ámbito clínico del concepto de regla formulado inicialmente
control de la conducta subsecuente. En otras palabras, con base para el análisis de la solución de problemas (Skinner, 1974). Esta
en la fuente de control, Skinner estableció una distinción entre extensión puede ayudarnos a identificar el papel de las reglas del
dos tipos de conducta: una moldeada por las contingencias y otra terapeuta y del cliente en el cambio terapéutico, las condiciones
gobernada por reglas. Posteriormente, Skinner (1969/2013) precisó que dan lugar a su emisión y ganar una mayor comprensión de los
el término de regla para designar a un estímulo discriminativo objetivos primordiales de la terapia, como el mantenimiento y la
verbal que da lugar a una conducta originada por la descripción generalización del cambio al ambiente natural del cliente. Desde
de las contingencias. Aunque existen estudios que consideran esta perspectiva, los hallazgos que se desprendan del análisis de las
conceptualmente a las reglas como un factor clave para el cambio respuestas verbales denominadas reglas redundarán en mejorar el
terapéutico (ver Sturmey, Ward-Horner, Marroquin y Doran, 2007), proceso terapéutico. Existe un acuerdo general sobre la importancia
aún se requiere una clarificación conceptual y mayor sustento de la conducta verbal del terapeuta y del cliente para la consecución
empírico que respalde el papel funcional de las reglas en este de los objetivos de la terapia. Dado este consenso, el análisis

Para citar este artículo: Vargas-de la Cruz, I., Martínez, H. y Froján-Parga, M. X. (2018). Una extensión del concepto de regla y su aplicación a la terapia psicológica. Clínica y Salud
29, 63-70. https://doi.org/10.5093/clysa2018a10

Financiación. Este estudio ha sido financiado por la Red de Trastornos Adictivos (Convocatoria RETICS 2012, Instituto de Salud Carlos III), Grupo Universidad de Granada.
Correspondencia: rosa.vargas@academico.udg.mx (I. Vargas-de la Cruz).

ISSN:1130-5274/© 2018 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
64 I. Vargas de la Cruz et al. / Clínica y Salud (2018) 29(2) 63-70

funcional de la conducta verbal dentro del ámbito clínico puede ser La Conducta Gobernada por Reglas Aplicada
de valor para identificar las variables que controlan el desarrollo del a la Terapia Psicológica
proceso terapéutico. En particular, se ha demostrado que el empleo
de ciertas verbalizaciones puede ser relevante para contribuir a Parte de la investigación sobre reglas en el ámbito terapéutico se
un cambio eficaz, ya que su emisión puede variar funcionalmente ha centrado en los aspectos de las reglas que explican los problemas
dependiendo de las fases del proceso terapéutico (Froján-Parga, psicológicos y, por tanto, determinan su tratamiento. Dichos aspectos
Ruíz-Sancho y Calero-Elvira, 2016; Ruiz-Sancho, Froján-Parga y son: (a) los tipos de reglas y (b) falla la formulación y/o el seguimiento
Galván-Domínguez, 2015). El análisis de estas verbalizaciones tiene de la regla por defecto o por exceso.
una doble utilidad: (a) analizar la emisión de verbalizaciones por En cuanto a los tipos de reglas potencialmente explicativos de
parte del terapeuta basadas en su experiencia clínica, es decir, en los problemas psicológicos, encontramos tres tipos: (1) pliance: el
su propia historia de exposición a las contingencias durante la seguimiento de reglas motivado por la obtención de consecuencias
atención terapéutica, y (b) el análisis de las verbalizaciones del mediadas por otros; el individuo que formule excesivos pliances
cliente derivadas de la interacción con el terapeuta dentro del tenderá a buscar siempre el reforzamiento social y a evitar el castigo
contexto clínico y las que se originan a partir de su exposición a complaciendo a los demás; (2) tracking: el seguimiento por rastreo
las contingencias fuera de ese contexto. Por ejemplo, el empleo de de huellas, es decir, el individuo tendrá un problema al intentar
verbalizaciones por parte del terapeuta puede tener una función aplicar una regla en contextos donde no se pueda funcionar; (3)
motivadora o instruccional, como reforzador o de castigo, entre augmenting: el seguimiento por alteración en el que el individuo
otras. Estas verbalizaciones consisten en un tipo de conducta encontrará un problema al incrementar la insensibilidad al cambio
verbal que ha cobrado relevancia con relación a la formulación y de las contingencias (Hayes, Blackledge y Barnes-Holmes, 2001;
emisión de reglas del terapeuta y del cliente durante el transcurso Torneke, Luciano y Valdivia, 2008).
del tratamiento. En cuanto a los estudios que intentan explicar los problemas
Basándonos en esta concepción de regla, podemos extraer psicológicos en función de un excesivo seguimiento o elaboración
algunos puntos fundamentales que debería tener una verbalización de reglas, concluyen que: (a) la conducta puede ser descrita como
para ser considerada una regla dentro del campo clínico: (a) señala obsesiva, ansiosa, rígida o insensible, (b) se desarrolla el llamado
trastorno de “evitación experiencial”, el cual se adquiere al evitar
una relación de contingencia compuesta en su modo más modélico
los eventos aversivos públicos que pueden llevar al individuo a
por una situación, una conducta y una consecuencia, aunque en
generalizar dicha evitación hacia los eventos privados negativos
ciertas ocasiones, los elementos pueden estar presentes de manera
(Baruch, Kanter, Busch, Richardson y Barnes-Homes, 2007), y
implícita; (b) a diferencia de una instrucción, que solo describe la
(c) incrementa la insensibilidad a las contingencias, que puede
especificidad de una situación particular, una regla ejerce el control
promover el desarrollo de distintos problemas psicológicos, como la
ante una variedad de circunstancias, es decir, está dirigida a clases
bulimia (Ghaderi, 2006) o la depresión (McAuliffe, Barnes-Holmes y
de respuestas y por lo tanto, la relación de contingencia descrita en
Barnes-Holmes, 2004). Por el contrario, cuando existe una falta de
la verbalización se puede aplicar a distintos contextos; (c) una regla
elaboración o seguimiento de reglas, la persona tiene problemas con
puede ser formulada aun cuando su emisión ocurra en forma silente.
su automanejo y es sensible solamente a las recompensas inmediatas
Sin embargo, esta condición dificulta su identificación y no podemos
sin tener en cuenta las consecuencias a largo plazo (Kanter, Cautilli,
estudiarla si no es verbalizada en voz alta dentro de la terapia, de
Busch y Baruch, 2011). Estas investigaciones se basan en la Teoría del
manera que para estudiar este tipo de verbalizaciones en el campo
Marco Relacional, cuyos hallazgos se han extendido ampliamente al
clínico debemos tomar en cuenta sólo aquellas que son emitidas de
campo clínico (ver Zettle, 2011).
forma oral y susceptible de ser registrada; por último, (d) tomando en
Otros investigadores, como Clavijo (2004), sólo dan importancia
cuenta la aportación teórica de Schlinger y Blakely (1987), una regla
a la formulación de las reglas y no al número de reglas elaboradas.
puede alterar la función de un estímulo, haciendo que éste adquiera Este autor argumenta que cuando una persona se ha tenido que
una función distinta. Por ejemplo, como los autores señalan, si a una adaptar a una situación sin haber formulado una regla sobre su
persona se le señala “indica este hongo es venenoso”, un hongo, comportamiento, es decir, sin haber podido identificar y verbalizar
que en principio tendría una función neutra, cambia a una función cómo funciona el sistema de contingencias que ha dirigido su
discriminativa. O, por ejemplo, se pude cambiar una función de conducta, es más probable que desarrolle algún tipo de problema
estímulo aversiva ante el berrinche de un niño por una discriminativa psicológico en el futuro. A este respecto, Plaud y Plaud (1998) asumen
ante la regla “cada vez que no accedas ante el berrinche del niño, estás que el problema no reside solamente en la formulación de una regla,
logrando que la conducta de berrinche pierda fuerza”. Sin embargo, sino en la formulación de reglas inexactas, no realistas o inefectivas.
dado que estas verbalizaciones se estudian dentro del contexto de Estas reglas erróneas se mantienen porque ajustan a las contingencias
la terapia, no podemos verificar dicha función discriminativa; sólo naturales presentes ocasionalmente o porque se ocultan las
podemos asumir que potencialmente pueda tener esta función. inconsistencias con la regla al estar esta mal descrita. Poppen (1989),
Si reunimos los criterios antes mencionados, podemos definir en la misma línea, ha señalado que la propia consistencia con la regla
una verbalización que ejerce la función de una regla cuando puede ser reforzante en sí misma al provocar beneficios secundarios
especifica una relación de contingencia regular y generalizable a a corto plazo (e.g., obtener atención de los demás).
distintos contextos que puede alterar la función de los elementos Además de estos estudios, que sustentan teóricamente la
que constituyen una secuencia conductual. Tomando en cuenta esta importancia de las reglas para explicar los problemas psicológicos,
definición, podríamos identificar las reglas que se emiten dentro del existen otros que consideran a estas verbalizaciones como una
contexto de la terapia y su análisis momento a momento a lo largo herramienta importante para el desarrollo de intervenciones clínicas.
de ésta. Al estudiar unidades pequeñas, como las verbalizaciones Se ha estudiado la influencia de las reglas para el tratamiento de
que se emiten en la terapia, es posible el estudio del mecanismo problemas psicológicos específicos, como la depresión (Baruch et
específico de cambio terapéutico sesión a sesión, cambios que al., 2007; Kanter et al., 2011), trastornos de alimentación (Merwin et
pueden ir ligados a resultados intermedios y finales de la terapia al., 2010), trastornos de personalidad (Cuper, Merwin y Lynch, 2007),
(Knobloch-Fedders, Elkin y Kiesler, 2014). De esta forma, el estudio pedofilia (Plaud y Newberry, 1996), autocontrol (Benedick y Dixon,
de la emisión de reglas a lo largo del proceso terapéutico puede 2009) o problemas del neurodesarrollo (según lo enmarca el DSM-V),
contribuir a la clarificación de la dinámica funcional de este tipo como el autismo (Tarbox, Zuckerman, Bishop, Olive y O’Hora, 2011).
de verbalizaciones en la consecución progresiva del cambio clínico. También se ha destacado la utilidad de las reglas para el desarrollo
Extensión del Concepto de Regla a la Terapia 65

de intervenciones más generales. Por ejemplo, en casos donde la estímulo discriminativo) como dulces (el sabor es el reforzador) para
formulación de reglas es insuficiente se ha sugerido el incremento distinguirla de una manzana ácida, es decir, el rojo de la manzana lo
del control ejercido por reglas, el incremento de la insensibilidad a marcamos como dulce. Otro ejemplo podría ser cuando el terapeuta,
las contingencias y el aprendizaje de nuevas reglas como medidas para tratar de resolver los berrinches del niño por obtener el teléfono
de tratamiento (Hayes y Ju, 1998). Así, la explicación del cambio móvil de la madre, identifica las subsecuentes conductas típicas de
clínico estaría relacionada con el incremento o disminución de los padres (i.e., darle el móvil). Skinner (1969/2013) clasificó estas
reglas en el discurso del cliente. De manera contraria, cuando el marcas verbales como reglas derivadas de ese análisis. De esta forma,
problema psicológico está relacionado con una excesiva formulación se podría formular la regla “cuando tiene un berrinche porque se le
de reglas, el tratamiento se dirige a eliminar o reducir el control ha negado jugar con el móvil de mamá, darle el móvil sólo servirá
que en ese momento tienen las reglas y a utilizar el moldeamiento para que deje de llorar a corto plazo, pero a largo plazo los berrinches
social (Hayes y Ju, 1998) o bien terapias que enfaticen los efectos seguirán” o, finalmente, “cuando el niño tiene berrinches, si se le da
experimentales del aprendizaje, minimizando las pautas directas lo que pide, cada vez que quiera algo tendrá berrinches”. Ante una
del terapeuta, incrementando el uso de ejercicios experienciales no situación de berrinche, seguir la regla formulada podría resolver el
vocales, haciendo uso de la metáfora y aplicando técnicas paradójicas problema en menos tiempo que probar con distintas conductas hasta
con el propósito de disminuir la insensibilidad (Hayes, Kohlenberg y que una dé resultado.
Melancon, 1989). Esta marca verbal o regla, como estímulo discriminativo, es efectiva
Bajo una perspectiva distinta, atendiendo a las explicaciones como parte de un conjunto de contingencias de reforzamiento. Según
mencionadas de Plaud y Plaud (1998) y Poppen (1989) sobre la base Skinner (1969/2013), “una especificación completa debe incluir el
de los problemas psicológicos, el tratamiento no estaría relacionado reforzador, el cual ha moldeado la topografía de una respuesta y la
con cambiar el número de reglas, sino con modificar el contenido de trae bajo el control del estímulo” (p. 148). De esta forma, se puede
las reglas del cliente hasta hacerlas más adaptativas a largo plazo. En interpretar que una regla va adquiriendo una función discriminativa
este sentido, se ha destacado que las técnicas cognitivas se limitarían que no tiene inicialmente, como ocurre con cualquier estímulo no
a intervenir sobre las reglas que controlan la conducta de un individuo verbal. Skinner (1974) argumenta que al intentar resolver cierta
(Zettle y Hayes, 1983). tarea, por la manera en que se comporta, el sujeto ya está reflejando
Al parecer, existe cierto consenso en determinar que las reglas su historia de reforzamiento. Bajo este supuesto, una persona que
tienen un papel importante en la explicación y tratamiento de los está marcando verbal o no verbalmente su ambiente para resolver
problemas psicológicos, es decir, en el cambio clínico. Lo que aún un problema, elige, con base en su historia de reforzamiento, ciertas
resta por responder es cómo contribuyen a cambiar la conducta del verbalizaciones que actuarán como un estímulo discriminativo
paciente. Sin embargo, para poder responder esta cuestión a través que enuncie la conducta que asume que resolverá el problema.
del estudio de las reglas en el campo terapéutico, hace falta una En ocasiones estas verbalizaciones incluyen la aparición de un
clarificación conceptual del término. En este sentido, la definición reforzador y su utilidad para futuras contingencias. Por tanto, las
original de Skinner, desde nuestra perspectiva, podría ayudarnos respuestas verbales para resolver un problema van cambiando
a clarificar el concepto de regla y, de este modo, a entender mejor hasta consolidarse como una regla que podrá ser usada en futuras
cómo las reglas del terapeuta, y también las del propio cliente, situaciones. Volviendo al ejemplo del niño que tiene berrinches,
cuando se le niega jugar con el móvil de mamá, el terapeuta tiene ya
participan en el cambio clínico.
un conocimiento clínico previo de la historia de reforzamiento que
le permite identificar que si se le devuelve el móvil el niño dejará
Construcción de Estímulos Discriminativos de llorar enseguida, pero que a largo plazo los berrinches volverán
para la Solución de Problemas Clínicos cada vez que se le niegue el móvil; así, el terapeuta sabe que la
clave está en que la madre ignore las rabietas. De esta manera, no
Aunque no hay un consenso sobre el papel que tienen las reglas prestar atención al niño cuando tiene berrinches y prestarle atención
en la consecución de los objetivos de la terapia, parece claro que cuando se comporta apropiadamente se convierte en la regla que la
constituyen un factor importante tanto para entender mejor el proceso madre debe aplicar para cualquier tipo de berrinche. En principio,
del cambio como para entender el cambio mismo. Sin embargo, hace esta regla la formula el terapeuta y se la transmite a la madre. Para
falta evidencia empírica que demuestre su importancia y clarifique que se convierta en una regla para la madre, tiene que exponerse ella
su papel y creemos que el concepto de regla de Skinner puede ayudar a las contingencias para derivar así su propia regla.
a explicar mejor la generación de una regla y su transmisión dentro La forma de resolver el problema siguiendo esta regla generada es
de la terapia, lo que, a su vez, contribuye a explicar cómo ocurre el un ejemplo de lo que Skinner (1966) denominó conducta gobernada
cambio clínico y el valor de las reglas en dicho cambio. De acuerdo por reglas. Intentar resolver el problema mediante la aplicación
con Skinner (1966), un problema es un conjunto de contingencias de distintas conductas hasta conseguir buenos resultados es un
más o menos complejas para las cuales el individuo no encuentra ejemplo de lo que Skinner denominó conducta moldeada por las
una respuesta efectiva inmediata. Cuanto más complejas sean las contingencias. Para Skinner (1974) estos dos tipos de conductas
contingencias, más dificultades tendrá el sujeto. La solución de tales muestran conocimientos sobre las contingencias, pero están bajo el
problemas involucraría la construcción y transmisión de un estímulo control de estímulos distintos. En el caso de la conducta moldeada
discriminativo verbal (Skinner, 1966); es decir, cuando enfrentamos por las contingencias, los estímulos pueden no ser verbales y en el de
un problema suele ser necesario generar marcas en el ambiente que la conducta gobernada por reglas, el control siempre es ejercido por
nos ayuden a conducir hacia una solución apropiada. Skinner plantea estímulos verbales. Skinner (1974) destaca que la conducta gobernada
una situación hipotética para ejemplificar la construcción de un por reglas se aprende más rápido que la conducta gobernada por
estímulo discriminativo: supongamos que nos piden recoger en la contingencias, que es mucho más fácil obtener progresos de la
banda de la terminal de un aeropuerto una maleta que no conocemos aplicación de reglas que de la exposición a contingencias similares,
y sólo contamos con el ticket de identificación de la maleta. Para no especialmente cuando las contingencias son complejas, ambiguas o
revisar varias veces la misma maleta, conviene marcar las maletas imprecisas, y que es más duradera en el tiempo.
que no son las que buscamos. De esta manera, la marca en las maletas La construcción de estímulos discriminativos en forma de
adquiere la función de estímulo discriminativo. Skinner agrega que reglas para la solución de un problema puede hacerse mediante la
este tipo de marcaje se puede hacer de manera verbal como, por exposición a las contingencias directas, en cuyo caso se trataría de un
ejemplo, cuando identificamos las manzanas rojas (el color es el proceso de inducción. Este proceso se aplicaría cuando:
66 I. Vargas de la Cruz et al. / Clínica y Salud (2018) 29(2) 63-70

Los estímulos que evocan una conducta apropiada a un conjunto de reglas y la construcción de reglas derivadas de la exposición a las
de contingencias se derivan de la exposición a las contingencias o contingencias está en que la conducta de seguir una regla es evocada
de la inspección directa de un sistema de reforzamiento. En este por el estímulo que posee la propiedad de evocar una respuesta,
sentido, inducción… es la construcción de una regla la cual genera posiblemente sin exponerse a las contingencias. Para exponer estas
una conducta apropiada a un conjunto de contingencias. Las reglas diferencias de manera menos abstracta, Skinner pone de ejemplo
de segundo orden son descubiertas inductivamente cuando se la forma de relacionarse con una ciudad. La conducta de pasear por
encuentra que efectivamente producen nuevas reglas de primer la ciudad para conocerla sería un ejemplo de conducta moldeada
orden (Skinner, 1966, p. 235). por las contingencias. Un mapa en el cual una ruta está marcada es
un ejemplo de regla derivada de las contingencias porque implica
De acuerdo con Skinner (1969/2013), otra forma de construir estos
descripciones de una situación, conducta y consecuencia. La conducta
estímulos discriminativos es a través de la manipulación de otras
de seguir las indicaciones de un mapa sería un ejemplo de conducta
reglas que generan, a su vez, nuevas reglas. Este procedimiento es de
controlada por reglas o seguimiento de reglas.
tipo deductivo. Según Skinner (1966):
Otra diferencia, según Skinner (1974), entre un seguimiento de
La deducción es otra forma de construir un estímulo reglas y una regla derivada de las contingencias es que la conducta
discriminativo. Máximas, reglas y leyes son objetos físicos y de seguimiento de las reglas, al igual que la conducta moldeada y
pueden ser manipulados para producir otras máximas, reglas y mantenida por las contingencias, está usualmente bajo el control
leyes. Reglas de segundo orden para manipular las reglas de primer de diferentes estados de privación o estimulación aversiva y son
orden son derivadas de descubrimientos empíricos del éxito de conductas efímeras e insustanciales. En cambio, las reglas derivadas
ciertas prácticas o del examen de sistemas de mantenimiento de de las contingencias, en la forma de enunciados que especifican
contingencias el cual es descrito por las reglas de primer orden... situaciones, conductas y consecuencias, son objetivas y durables.
Las reglas de segundo orden… son descubiertas deductivamente Por tanto, pareciera que existe una diferencia entre seguir las reglas
desde un análisis de reglas de primer orden o de un análisis de las que una persona ha derivado de las contingencias a las que ha sido
contingencias que ellas describen (p. 235). expuesto y las reglas que otra persona ha generado y le ha transmitido.
En ocasiones no es sencillo identificar las variables que controlan
En el caso de clínica, las reglas del terapeuta podrían facilitar la la formulación y el seguimiento de una regla. Se han intentado
identificación de los rasgos pertinentes que contribuyen a la solución establecer diferencias funcionalmente, las cuales proponen que:
de un problema. Una vez que el cliente se expone a las contingencias (1) la conducta gobernada por reglas sugiere el control de una gran
naturales, estas reglas del terapeuta suponen marcas en su ambiente, variedad de circunstancias, ya que describe una generalidad más
las cuales facilitarán la identificación de los rasgos y las relaciones allá del contexto en el que una regla ha sido formulada; cuando una
pertinentes en el ambiente natural del cliente. De esta forma el cliente regla es transmitida a otra persona es considerada una instrucción
podría aprender a generar sus propias reglas. A modo de ejemplo, la para aquel que la sigue, en cuyo caso la instrucción se convierte
regla generada por el terapeuta, “no prestar atención al niño cuando en específica, debido a que se aplica a una situación particular, es
tiene berrinches y, en cambio, prestarle atención cuando se comporta decir, una conducta controlada por instrucciones sugiere límites
apropiadamente, tendrá como consecuencia la disminución de los situacionales (Cerutti, 1989; Martínez y Tamayo, 2005); (2) una
berrinches”, sería una regla de primer orden. Esta regla, escuchada conducta gobernada por reglas se refiere a las contingencias descritas
durante la sesión clínica, tendría una función instruccional para el que se formulan a través de exposición a las contingencias, en tanto
cliente. A su vez, el cliente, al enfrentarse a las contingencias naturales que una conducta controlada por instrucciones no depende de la
fuera del contexto clínico, estaría habilitado para aplicar esta regla de exposición previa a las contingencias que describen las instrucciones;
primer orden y configurar por sí mismo otras de segundo orden con desde esta perspectiva, las reglas formuladas por una persona no
las que pueda relacionar la regla de primer orden (instrucción para el implican que sean instrucciones para quien las escucha. Apoyando
cliente). Una regla de segundo orden formulada por el cliente podría esta diferencia, se ha propuesto que el control instruccional es
ser “cuando el niño tiene berrinches, si me comporto como si no un prerrequisito complejo de la conducta gobernada por reglas
escuchara nada y me pongo a hacer cualquier actividad, el niño dejará (Martínez y Tamayo, 2005), es decir, que una instrucción dada puede
de tener berrinches en un rato” o “conforme ignoro los berrinches del convertirse en una regla una vez que el sujeto puede describir las
niño, los berrinches son más cortos”. contingencias por las cuales ha realizado su conducta.
El otro caso de construcción de reglas de forma deductiva En el caso de la clínica, fundamentalmente en la parte de la terapia
durante el proceso clínico estaría reflejado en las reglas que el dedicada a la explicación del análisis funcional y plan de tratamiento,
cliente genera a través de la discusión de las reglas del terapeuta y el terapeuta intentará transmitir los estímulos discriminativos que ha
sus propias reglas. Por ejemplo, a través de técnicas como el debate identificado como importantes y las consecuencias relacionadas a su
socrático, el cliente genera sus propias reglas de segundo orden problemática, como por ejemplo, la regla “no prestar atención al niño
al poner en contraste sus reglas previas con las reglas de primer cuando tiene berrinches y, en cambio, prestarle atención cuando se
orden del terapeuta (i.e., “no prestar atención al niño cuando tiene comporta apropiadamente”. De esta forma, el cliente (en este caso el
berrinches y, en cambio, prestarle atención cuando se comporta padre o la madre) podrá relacionar la conducta de no prestar atención
apropiadamente” sería la regla de primer orden, que se pone en al niño cuando tiene un berrinche, a pesar de que la rabieta aumentará
contraste con, por ejemplo, “presto atención al niño cuando tiene a corto plazo, con la consecuencia de que los berrinches del niño
rabietas porque deja de llorar”). Con esta base, el cliente podría no persistan a largo plazo. Así, una regla de este tipo le ayudaría al
llegar a producir la regla de segundo orden (i.e., “conforme ignoro terapeuta a enseñar al cliente a identificar los refuerzos no evidentes,
los berrinches del niño, el niño llora menos tiempo”). en este caso a largo plazo, de dicha contingencia.
La regla mencionada, “no prestar atención al niño cuando tiene
Transmisión de Estímulos Construidos berrinches y, en cambio, prestarle atención cuando se comporta
para la Solución de Problemas Clínicos apropiadamente”, ha sido derivada por la experiencia y conocimiento
del terapeuta, es decir, es producto de su exposición a las
Esas marcas en el ambiente para resolver un problema tienen contingencias. Ahora, supongamos que el terapeuta ha dicho tal regla
la capacidad de ser transmitidas. Ahora bien, hay una diferencia a los padres del niño. La próxima vez que el niño tenga un berrinche,
fundamental entre construir una regla y seguir una regla. Skinner los padres deberán poner en práctica la regla. Entonces, la conducta
(1969/2013) sugiere que la principal diferencia entre el seguimiento de los padres de no prestar atención al niño hasta que deje de llorar
Extensión del Concepto de Regla a la Terapia 67

sería un ejemplo de control instruccional. En este caso, la regla del Desde nuestra perspectiva, en el campo clínico las verbalizaciones
terapeuta funcionalmente se ha convertido en una instrucción para en forma de regla pueden jugar un papel determinante para
los padres que deberán llevar a cabo en cada situación de berrinche. explicar la conducta del cliente ante contingencias potencialmente
El terapeuta va a transmitir unas reglas que el cliente atenderá favorecedoras de una conducta distinta y sin el control directo del
como instrucciones. Ahora bien, cuando el cliente se expone a las terapeuta. El concepto de regla de Skinner puede ser útil para
contingencias siguiendo las instrucciones del terapeuta, asumimos aumentar nuestra comprensión sobre cómo ocurre el proceso de
que va construyendo los estímulos discriminativos verbales que generalización del cambio dentro del contexto de la terapia al contexto
finalmente conformarán su propia regla. Una vez que el cliente natural del cliente. En principio, parecería plausible considerar
aplique estas reglas y se enfrente a nuevas contingencias, estará en la construcción de estímulos discriminativos que contribuyen a
mejor disposición de generar a su vez nuevas reglas. Por ejemplo, la solución de la problemática del cliente. Un paso fundamental
después de enfrentarse a las contingencias reales, a cada situación para lograr la generalización del cambio a distintos ambientes se
de berrinche, el padre o madre del niño construye sus propias reglas, logra a través de la abstracción de los rasgos fundamentales de los
las que incluirán la conducta llevada a cabo para ignorar la conducta estímulos pertinentes a los que habrá que responder en situaciones
de berrinche e identificar la conducta del niño cuando cesa la rabieta, distintas a la expuesta durante el entrenamiento. La abstracción
el tipo de atención dirigida al niño una vez que ha dejado llorar. De de estos estímulos pertinentes se refiere a la discriminación de las
esta forma, el cliente podría generar nuevas reglas derivadas de las propiedades relevantes a través de la construcción de estímulos
contingencias que ejercerán control sobre su conducta posterior. discriminativos; en otras palabras, a la construcción de reglas para
solucionar la problemática del cliente.
Esta identificación de las propiedades relevantes de los estímulos
Aportaciones del Concepto de Regla al Campo Clínico:
no se limita a las características específicas de los estímulos, es
las Reglas en la Generalización y Mantenimiento
decir, a sus propiedades como instancias, sino a sus propiedades
del Cambio Clínico
como pertenecientes a una clase. De esta forma, es posible volver a
identificar estos estímulos en situaciones similares. En este punto, las
Un punto fundamental dentro de la terapia es que el cliente aprenda
reglas derivadas del análisis del cliente son fundamentales para poder
a transferir lo adquirido durante la terapia a su entorno natural, pero aún
aplicar el conocimiento fuera del campo clínico. Gracias a estas reglas,
no tenemos una explicación completa de cómo lo logra ni qué hace el
el cliente puede identificar las propiedades fundamentales de los
terapeuta para favorecer dicha transferencia. Algunos teóricos apuntan
estímulos pertinentes a los que habrá que responder y no responder
que las reglas podrían ser importantes para explicar este proceso.
ante otros. Una vez que estos estímulos están identificados, es fácil
Palmer (2012) considera que una regla, al ser un conjunto de respuestas
poder aplicarlos a otras situaciones. Una regla tal como la concebimos,
elementales bajo el control de un estímulo antecedente verbal que
señala las propiedades de clase que facilitan el seguimiento de
puede ser evocado ante variaciones por la disposición de estímulos
cómo se va transfiriendo la identificación de estos estímulos de una
correspondientes, permite la adquisición de una topografía de respuesta
situación a otra hasta lograr una generalización adecuada.
adaptativa al contexto natural. Así, se puede explicar que una conducta En este sentido, las reglas del terapeuta podrían funcionar como
aprendida en el contexto de laboratorio (o contexto clínico) tenga lugar en ensayos de una tarea cuyo fin es el entrenamiento en la discriminación
el contexto natural mediante el reforzamiento de contingencias naturales de la relación entre la conducta problemática del cliente y una posible
que se dieron en el laboratorio o durante la sesión clínica. guía de actuación. Estos ensayos contendrían diferentes relaciones
Abreu, Costa-Hübner y Lucchese (2012) proponen una explicación de contingencia con el punto común de destacar las consecuencias
basada en los principios de la Psicoterapia Analítico Funcional no inmediatas, describir una generalidad y, principalmente, apuntar
(PAF), según la cual los cambios conductuales que ocurren y son siempre hacia una guía de acción a seguir. Este entrenamiento puede
reforzados durante la sesión tendrán una probabilidad mayor de favorecer que el cliente aprenda a tener en cuenta la relación entre su
generalizar dichos cambios a otras situaciones sociales (para detalles conducta o la conducta de otros y las consecuencias a largo plazo y
ver Kohlenberg y Tsai, 1991; Kohlenberg, Tsai y Kanter, 2009). Abreu también que aprenda a identificar esa misma relación en una situación
et al. (2012) señalan que las verbalizaciones emitidas dentro de una futura fuera del contexto clínico. Por tanto, se trata de entender las
sesión que involucran interpretaciones funcionales del cliente sobre reglas del terapeuta como posibles condiciones que favorezcan la
su comportamiento podrían considerarse como reglas. Una conducta identificación, el cambio y el aprendizaje de otras reglas más adaptativas
verbal de este tipo también ha sido moldeada por las contingencias y del cliente.
parece ser efectiva cuando altera la función de estímulo especificado La generación de reglas por parte del cliente también tendría
por la regla. El terapeuta moldea, mediante el reforzamiento diferencial, una consecuencia muy importante en el mantenimiento de la
el seguimiento de estas reglas que deberían ser consistentes con el conducta aprendida en el contexto clínico. Skinner (1974) señala
ambiente social del cliente, induciendo la generalización del cambio que tanto la conducta moldeada y mantenida por las contingencias
terapéutico fuera del ambiente clínico. Aun cuando haya un amplio como la conducta evocada por las reglas (seguimiento de
margen temporal desde su formulación y el moldeamiento en sesión instrucciones) usualmente se encuentran bajo el control de diferentes
al que ha sido sometido, este proceso de inducción permitirá al cliente estados de privación o estimulación aversiva; en este sentido, se trata
comportarse de acuerdo con las reglas formuladas. El reforzamiento de conductas efímeras e insustanciales. En cambio las reglas que se
de este tipo de conducta verbal ya ha sido demostrado con sujetos derivan de las contingencias son objetivas y durables en el tiempo. A
autistas, que fueron capaces de seguir nuevas reglas de las que modo de ejemplo, Skinner menciona que las reglas del lenguaje han
entrenaron en un principio, demostrando que la conducta gobernada servido para instruir y mantener la conducta verbal en conformidad
por reglas es una operante generalizada, como lo sugería Skinner y, con los usos de una comunidad. En esta línea, el hecho de que el
por tanto, su seguimiento se explica porque las personas han sido cliente haga explícita una regla después de haberse expuesto a
anteriormente reforzadas al seguirlas (Tarbox et al., 2011). las contingencias puede conducir a que la conducta perdure por
En suma, pareciera que las reglas pueden ser importantes para más tiempo, es decir, facilita el mantenimiento de una conducta
entender cómo ocurre la generalización de lo aprendido dentro de la adquirida. Ahora bien, las reglas del cliente pueden prevalecer más
sesión al contexto natural del cliente. Ahora bien, como se ha hecho o menos en relación con la forma en la que fueron generadas. A este
evidente, se requiere mayor soporte empírico que respalde estas respecto, Skinner (1974) apunta que “cuando las prescripciones para
aportaciones y contribuya a clarificar su función para la generalización la acción derivadas del análisis de un sistema de refuerzo difieren
más allá del ámbito clínico. de las prescripciones derivadas de la exposición a las contingencias
68 I. Vargas de la Cruz et al. / Clínica y Salud (2018) 29(2) 63-70

mantenidas por el sistema, generalmente prevalecen las primeras” (p. las condiciones bajo las cuales se genera el seguimiento de reglas. En
586). En otras palabras, las reglas generadas a partir del análisis de un este sentido, creemos que el concepto de regla, tal como lo analiza
sistema de reforzamiento (como por ejemplo, a partir del análisis de Skinner para la solución de un problema, se puede aplicar al entorno
las reglas que el terapeuta emite en el contexto clínico) prevalecen terapéutico y nos podrá ayudar a identificar las condiciones que dan
frente a las reglas generadas a partir de las contingencias. En el lugar a la emisión de reglas e identificar el papel funcional de las
contexto clínico se podría resumir planteando que las reglas que se reglas del terapeuta y del cliente en el cambio clínico.
deducen a partir del análisis de las reglas del terapeuta prevalecerán
más que las reglas que el cliente genera a partir de su experiencia; por
Conclusión
tanto, se subraya la importancia de asegurar que el cliente explicite
las reglas que se generan dentro de la sesión. Skinner continuó su En este trabajo se propuso una extensión del concepto de
explicación argumentando que las reglas generadas a partir de regla al ámbito clínico a través de la definición de regla. Esta
un sistema de reforzamiento son más fáciles de observar que una definición puede contribuir a una mejor comprensión del papel
historia de reforzamiento y por lo tanto prevalecen más. Así, el de las reglas en la consecución de los objetivos de la terapia y,
comportamiento resumido en un comentario corriente puede no ser más específicamente, en determinados fenómenos clínicos como
el comportamiento final que satisface adecuadamente un conjunto la generalización y mantenimiento del cambio. Dicha definición
dado de contingencias. Continuamente estamos formulando reglas,
permite la identificación de las reglas y su análisis momento a
pero algunas de estas reglas no son completadas y se podrían
momento a lo largo de la terapia, de tal modo que facilita el estudio
considerar, incluso, intentos de reglas que guían momentáneamente
de las reglas, la identificación de su función en el proceso clínico y
nuestra conducta pero, al no ser completadas o analizadas con
la identificación de las condiciones necesarias para que surjan. Al
detenimiento, son reemplazadas por otras parecidas y, por tanto, no
esclarecer la función de las reglas en el cambio clínico, que es el
son tan durables. En este sentido, para tener un mejor mantenimiento
objetivo de la definición que proponemos, lograríamos dar un paso
de la conducta modificada habría que hacer explícitas las reglas que
hacia la clarificación del proceso clínico en general y, a su vez, en el
el cliente va conformando y analizar cada verbalización que se acerca
desarrollo de tratamientos más efectivos.
(i.e., se parece más) a la regla definitiva adaptativa que podrá ayudar
al cliente a enfrentar nuevas situaciones.
En estudios posteriores podría probarse esta hipótesis o Extended Summary
descartarse, pero lo que puede subrayarse hasta ahora es que
entender una verbalización en forma de regla como proponemos In spite of the lack of clarification that has been pointed out about
puede contribuir a un mejor entendimiento de la generalización y the term of rule-governed behavior, it has also been considered an
mantenimiento de los conocimientos fuera del contexto clínico. important tool to understand the root of psychological problems
La definición desarrollada en este trabajo puede contribuir a la and to develop intervention strategies. However, given the lack of
identificación de verbalizaciones que destacan contingencias que conceptual clarification of the term, it has been difficult to empirically
no se agotan en un solo ejemplo y se pueden aplicar a distintas demonstrate its importance and to understand how they contribute
situaciones, es decir, contingencias dirigidas a la descripción de to clinical change; in other words, it has been difficult to clarify the
clases y no solamente instancias. De este modo, se identificarían functional role of rules during treatment.
las verbalizaciones que permiten la aplicación de un saber fuera del In this paper we begin with a brief historical review of research
contexto clínico. Al estudiar estas verbalizaciones podemos analizar on rules in the clinical field. Later, starting from the original
cómo van formándose las reglas del cliente que posteriormente le conceptualization of rule-governed behavior, we propose an extension
ayudarán a trasladar el conocimiento adquirido dentro del contexto of such conceptualization to the clinical field through a definition
clínico a su ambiente natural, en qué momentos aparecen estas applied to therapy. This definition meets the fundamental criteria
reglas del cliente, qué circunstancias están ligadas a su aparición, qué of the original conceptualization of Skinner (1969/2013) and other
elementos de la regla están siendo reforzados dentro de la terapia, subsequent conceptual criteria (Cerutti, 1987; Martinez & Tamayo,
si de alguna forma se pudieran promover y, por último, si están 2005; Schlinger & Blakely, 1987). These criteria indicates that: (a) a
relacionadas con una mayor generalización y mantenimiento del rule describes a contingency relation among a situation, a behavior,
cambio. and its consequence, even though the elements may be presented
Las reglas también han sido abordadas desde otras perspectivas. implicitly on certain occasions; (b) a rule implies exercising control in
Estas perspectivas están relacionadas con críticas al concepto de regla a wide variety of circumstances; in other words, it is directed to classes
de Skinner. Una de esas críticas cuestiona la función discriminativa of responses and, therefore, the contingency relation described in the
de una regla (ver Cerutti, 1989; Hayes et al., 2001; Schlinger, 2008; verbalization can be applied to different contexts; (c) a rule can be
Schlinger y Blakely, 1987). Por otra parte, se ha criticado que, aunque formulated also in a silent manner. However, to study this type of
el concepto de Skinner pretende ser funcional, no lo consigue, puesto verbalization in the clinical field, we must take into account only those
que Skinner nombra regla a cualquier antecedente verbal (Hayes et al., that are issued orally and can be registered; (d) a rule can alter the
2001). Schlinger y Blakely (1987) argumentaron que cuando una regla function of a stimulus, acquiring a different function, though, given
se clasifica solamente como un estímulo discriminativo sólo se evoca that these verbalizations will be studied in the clinical context, we
en el presente la conducta que ha sido reforzada diferencialmente cannot verify their discriminative function and we can only assume
en el pasado, pero no se considera el hecho de que la regla altera la that they can potentially have this function. Taking into account the
función del estímulo que describe. Una consideración importante de criteria mentioned above, the rule definition that we propose is “a
Schlinger y Blakely (1987) es que no está claro cómo altera una regla verbalization that specifies a regular and generalizable contingency
la función de un estímulo ni la historia requerida para tales efectos; relation to different contexts and can potentially alter the function
sin embargo, como los mismos autores señalan, definir a las reglas of the elements of a behavioral sequence”. The original definition of
sólo como estímulos discriminativos dificulta la investigación al rule-governed behavior was put forward to explain problem solving.
respecto, puesto que no se enfatiza el análisis de su función. In this way, we propose that clinical change can also be explained
Sin dejar de reconocer la importancia de estas críticas en la in terms of finding a problem solution, the client’s clinical problem.
discusión sobre la definición más adecuada para este tipo de As Skinner argues, problem-solving would be achieved thanks to the
respuestas verbales, creemos que lo relevante del estudio de las construction and transmission of marks in the environment. These
reglas, como señala Vaughan (1989), debería dirigirse a determinar marks in the environment are discriminative stimuli, that can also
Extensión del Concepto de Regla a la Terapia 69

be verbal, just like rules. In this way, the solution of clinical problems Cuper, P., Merwin, R. y Lynch, T. (2007). Personality disorders. En P. Sturmey
would involve the construction and transmission of discriminative (Ed.), Functional analysis in clinical treatment (pp. 403-427). San
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verbal stimuli or, in other words, rules. A way of constructing a rule 012372544-8/50021-5
could be through exposure to contingencies (induction process) Froján-Parga, M. X., Ruiz-Sancho, E. M. y Calero-Elvira, A. (2016).
and another way could be through the manipulation of rules that A theoretical and methodological proposal for the descriptive
assessment of therapeutic interactions. Psychotherapy Research, 26,
in turn generate new rules (deduction process). We explain how 48-69. https://doi.org/10.1080/10503307.2014.935518
these rules are constructed and transmitted by the therapist during Ghaderi, A. (2006). Does individualization matter? A randomized trial
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relevant features of the stimuli (important marks) for the solution Hayes, S. C., Blackledge, J. T. y Barnes-Holmes, D. (2001). Language and
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to the second form of rules construction (deduction process), the altering rule-control as a strategy of clinical intervention. En S. C.
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The conclusions from these discussions could facilitate the client to Kanter, J. W., Cautilli, J. D., Busch, A. M. y Baruch, D. E. (2011). Toward a
construct new rules. Finally, we propose that the definition of rule, comprehensive functional analysis of depressive behavior: five
as we understand it, can contribute to a better understanding of how environmental factors and possible sixth and seventh. The International
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the client is able to transfer and generalize the knowledge acquired Knobloch-Fedders, L. M., Elkin, I. y Kiesler, D. J. (2015). Looking back,
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Clínica y Salud
h t t p : / / j o u r n a l s. c o p m a d r i d. o r g / c l y s a

Análisis de las Técnicas Psicológicas Utilizadas en el Trastorno de


Fobia Social en un Centro Sanitario de Psicología
Francisco Ballesteros y Francisco J. Labrador
Universidad Complutense de Madrid, España

INFORMACIÓN R E S U M E N
DEL ARTÍCULO
El objetivo del trabajo es analizar el tratamiento psicológico en la fobia social, identificando niveles de efectividad, técnicas
Historia del artículo: de intervención utilizadas, duración y costes del tratamiento. La muestra consta de 51 pacientes, de edad promedio 30.14
Recibido el 5 de noviembre de 2016 (DT = 8.309), mayoritariamente mujeres (60.8%), solteras (78.4%) y estudiantes (64.7%). Se realizaron análisis descriptivos
Aceptado el 9 de abril de 2018
Online el 29 de mayo de 2018 para las características sociodemográficas y el coste del tratamiento. Se subdividió la muestra en dos grupos (pacientes
de alta y pacientes que abandonan), analizándose diferencias entre ellos. Se efectuaron técnicas de análisis de clústers y
multivariados para conocer qué técnicas predecían éxito terapéutico. Se alcanzó un 61% de éxito, con una media de 20
Palabras clave: sesiones y 1,200€ de coste del tratamiento. Las técnicas predictivas del éxito son la exposición y el uso de otras técnicas (p
Fobia social
< .05). Se defiende el uso de protocolos para la fobia social que incluyan las técnicas mencionadas en la clínica cotidiana.
Tratamientos empíricamente
apoyados
Efectividad
Técnicas psicológicas Psychological analysis of techniques used in the social phobia disorder
in a psychology health center

A B S T R A C T
Keywords:
Social phobia The purpose of this study is to analyze psychological treatment in social phobia, identifying levels of effectiveness,
Evidence-based treatments treatment length, treatment cost and techniques used. The sample consists of 51 patients, average age 30.14 (SD = 8.309),
Effectiveness mainly women (60.8%), single (78.4%), and students (64.7%). Descriptive analyses for sociodemographic characteristics
Psychological techniques and therapy cost were performed; besides, the sample was divided into two groups (patients who achieved discharge
and patients who dropped-out), and differences between the two groups were made. Finally, cluster analysis techniques
were performed and multivariate analyses were conducted to know what techniques predicted therapeutic success. Of
the patients, 61% are discharged, with an average duration of 20 sessions and a treatment cost of €1,200. The techniques
which predict success are exposure and use of other techniques (p < .05). The use of protocols for social phobia which
include the aforementioned techniques is suggested.

Tanto el DSM-5 (APA, 2013) como el CIE-10 (OMS, 1999) caracte- este problema puede alcanzar una prevalencia vital de 13% y una la
rizan los problemas de fobia social (FS) como un miedo persistente y prevalencia-año de 7.4%.
acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a La FS suele ser un trastorno de inicio temprano, en la adolescen-
que resulten embarazosas. cia o incluso antes, y con un curso crónico, agravado por el hecho de
A nivel epidemiológico existe una prevalencia global para la FS que muchas personas que lo sufren no buscan ayuda profesional o
que oscila entre el 0.5 y el 2% (APA, 2013). Concretamente, en España dejan pasar mucho tiempo antes de buscarlo (APA, 2013; NICE, 2013;
la FS es uno de los trastornos más prevalentes, con prevalencia-vida Olivares, 2009; Olivares, Caballo, García-López, Rosa y López-Gollo-
de 1.17% y prevalencia-año 0.6% (Haro et al., 2006). Estudios más net, 2003). Estos factores colaboran al desarrollo de importantes
recientes (Kessler, Petukhova, Sampson, Zaslavky y Wittchen, 2012) problemas en la persona con FS, haciendo que destaque como uno
incrementan de forma importante los porcentajes, señalando que de los trastornos que más malestar y atención psicológica genera,

Para citar este artículo: Ballesteros, F. y Labrador, F. J. (2018). Análisis de las técnicas psicológicas utilizadas en el trastorno de fobia social en un centro sanitario de psicología. Clínica
y Salud, 29, 71-80. https://doi.org/10.5093/clysa2018a11

Correspondencia: fballesterospsi@yahoo.es (F. Ballesteros).

ISSN:1130-5274/© 2018 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
72 F. Ballesteros y F. J. Labrador / Clínica y Salud (2018) 29(2) 71-80

tanto en estudios con pacientes de clínicas privadas como públicas de Botella et al. (2003) elaboró un plan de tratamiento de 15 sesio-
(Botella, Baños, García-Palacios y Quero, 2009; Labrador, Estupiñá y nes con posibilidad de añadir 8 si se encontraran dificultades de
García-Vera, 2010; Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006). autoestima o de habilidades sociales. Alternativamente, el progra-
Además de las conductas desadaptadas características de la FS, ma IAFS para adolescentes, desarrollado por el grupo de Olivares
ésta suele venir acompañada de otros problemas que reducen la (Olivares, 2005; Olivares-Olivares, 2011), consta de 12 sesiones de
calidad de vida, entre los que destacan los problemas en el ámbi- 90 minutos de duración con periodicidad semanal.
to laboral, en el área relacional e incluso marital (Katzelnick et al., Estas sugerencias respecto a las estrategias y a la duración, que
2001). También se da comorbilidad con otros trastornos psicológi- se suelen cumplir en los trabajos de investigación (eficacia), no está
cos, como el consumo excesivo de alcohol y medicamentos, la pre- claro que se cumplan en las intervenciones asistenciales (efectivi-
sencia de otros problemas de ansiedad (APA, 2013; Botella, Baños dad) (Labrador y Ballesteros, 2011). Identificar qué técnicas concre-
y Perpiñá, 2003; Canton, Scott, Glue, 2012) o el incremento en las tas se utilizan, cómo se distribuyen en el proceso de intervención,
tasas de suicidio (21,9%) (Katzelnick et al., 2001). qué niveles de efectividad alcanzan y qué tiempo o número de se-
Por estas razones, se hace necesario contar con tratamien- siones son necesarias para conseguir esta eficacia es información
tos que sean eficaces y efectivos. Se considera como tratamiento importante para traspasar los desarrollos del ámbito de la investi-
de elección para la FS la combinación de tratamientos cognitivos gación a la práctica asistencial (Labrador y Crespo, 2012).
y conductuales, mencionada por la Task Force on Promotion and Estos son los objetivos del presente trabajo, analizar el trata-
Dissemination of Psychological Procedures (Chambless y Ollendick, miento psicológico de los problemas de FS en un centro asistencial
2001). Dentro de la terapia cognitivo-conductual (TCC) se incluyen de psicología identificando: a) niveles de efectividad, b) duración
técnicas como la psicoeducación, el control de estímulos, los ejer- de los tratamientos, c) costes de los tratamientos y d) técnicas de
cicios para provocar sensaciones, la reestructuración cognitiva, la intervención específicas utilizadas y su distribución en el proceso
exposición (en sus diferentes vertientes), técnicas de desactivación, terapéutico.
cognitivas, de solución de problemas, de prevención de recaídas,
etc. Más específicamente, la APA (2010) y el National Institute of
Método
Mental Health (NIMH, 2016) recomiendan como tratamiento para
la FS las técnicas de exposición, la terapia cognitiva (preferiblemen- Descripción del Centro
te combinada con componentes conductuales), las técnicas de re-
lajación (preferiblemente combinadas con otros componentes acti- La Clínica Universitaria de Psicología de la Universidad Complu-
vos de la TCC) y el entrenamiento en habilidades sociales (EHHSS) tense de Madrid (CUP) es un centro sanitario de la Comunidad de
(utilizar como componente adicional en la TCC para personas que Madrid desde 1998. Tiene entre sus funciones prestar asistencia
lo necesitan). En cuanto a las sugerencias de tratamiento farmaco- psicológica efectiva y eficiente. Es un centro de libre acceso para
lógico, se señalan antidepresivos como los inhibidores selectivos de todo tipo de pacientes que no requieran hospitalización, a demanda
la recaptación de serotonina (ISRS) o los inhibidores de la monoa- de los mismos y a precios de mercado. Una caracterización detalla-
mino oxidasa (IMAO) o ansiolíticos como los beta-bloqueantes para da del centro y los terapeutas puede verse en Labrador et al. (2010).
FS específicas (NICE, 2013).
Algunos estudios de eficacia en los que se apoyan estas reco-
mendaciones son el de Hope y Heimberg (1993), que combina psi- Participantes
coeducación, reestructuración cognitiva, exposiciones dentro del
grupo de trabajo y autoexposición. Propuestas similares se encuen- Pacientes. Se seleccionó a los pacientes de la CUP, mayores de
tran en Botella et al. (2003) o Andrews et al., (2003), añadiéndose 18 años, con fobia social (FS) como diagnóstico principal, que reci-
otras técnicas como las estrategias de control de la activación, la bieron tratamiento para este problema entre 1999 y 2012. Del total
solución de problemas, la prevención de recaídas y el EHHSS, se- de 2,038 pacientes, 54 cumplieron estos criterios (el 2.65% de la
gún necesidades detectadas para el éxito terapéutico. Además, los muestra total y el 13.88% del total de los trastornos de ansiedad). De
estudios de eficacia destacan el mantenimiento a largo plazo de los esta muestra inicial, se eliminaron 3 pacientes porque el número
logros obtenidos con estas técnicas (Goldin et al., 2012; Power, Sig- total de sesiones se alejaban de la media de la muestra más de tres
marsson y Emmelkamp, 2008). veces la desviación típica.
Otras investigaciones y metaanálisis avalan estas mismas Terapeutas. Licenciados en Psicología con al menos un título
consideraciones (Antona et al., 2006; Koszyscki, Benger, Shilk y de postgrado de nivel Magíster, que acredite su especialización en
Bradwejn, 2007; Sánchez-Meca, Rosa y Olivares, 2004). evaluación, diagnóstico y tratamiento de trastornos psicológicos y
Por otro lado, los estudios sobre efectividad, es decir, los desa- entre uno y tres años de práctica clínica supervisada previa a su
rrollados en el ámbito asistencial, aunque son más escasos, señalan incorporación a la CUP. Todos ellos tienen una formación cogniti-
que con estas técnicas cognitivo-conductuales se obtienen mejoras vo-conductual y utilizan los tratamientos empíricamente apoyados
equiparables a las alcanzadas en los estudios de eficacia (Gaston, (TEA) en sus intervenciones, supervisadas por profesionales de re-
Abbott, Rapee y Neary, 2006; Labrador y Ballesteros, 2011), man- conocido prestigio en psicología clínica.
teniéndose estas mejoras a largo plazo (DiMauro, Domingues, Fer-
nández y Tolin, 2013). Variables
Además de las indicaciones sobre el tipo de tratamiento (el
cómo), también las hay sobre las sesiones terapéuticas, en especial Variable independiente. Se aplican TEA para el trastorno de FS.
su duración (el cuánto). Así, la APA (2010) aconseja entre 12-16 se- Cada terapeuta aplicó este tipo de tratamiento con la flexibilidad
siones, en formato individual o grupal, aunque señala que la inter- necesaria, siguiendo las recomendaciones y de acuerdo con las ca-
vención puede ser eficaz en 4-8 sesiones. El National Institute for racterísticas del paciente y su evolución.
Health and Care Excellence (NICE, 2013) establece como referencia Variables dependientes. Se dividen en:
de 14-15 sesiones individualizadas, al igual que Goldin et al. (2012). Sociodemográficas. Incluyen sexo, estado civil, profesión y ni-
Andrews et al. (2003), en su guía para tratamiento individualizado vel de estudios.
y sin problemas comórbidos, estiman un rango de entre 10 y 20 Clínicas. a) Fase del tratamiento, donde el alta es la finalización
sesiones, dependiendo de si se deben hacer entrenamientos espe- del proceso por consecución de los objetivos terapéuticos, para lo
cíficos de habilidades sociales, asertividad, etc. En España, el grupo cual se tiene en cuenta que las puntuaciones de los cuestionarios
Uso de Técnicas para Fobia Social 73

estén por debajo del punto de corte que los autores señalan y la conductuales) más recomendadas en la literatura para los diferentes
ausencia de criterios de FS en la readministración de entrevista trastornos y en la que el profesional señala cada día si ha hecho uso
semiestructurada, baja es la finalización del tratamiento antes de de alguna de ellas y/o si la ha recomendado como tarea para casa.
terminar la evaluación y abandono es la finalización del tratamien- El terapeuta realiza una última actualización de los datos cuando el
to tras la evaluación pero sin haber alcanzado los objetivos tera- paciente abandona el servicio, ya sea por consecución de objetivos
péuticos consensuados en el plan de tratamiento; b) presencia de (alta) u otra circunstancia (baja/abandono).
comorbilidad; c) presencia de tratamiento farmacológico. Para confirmar que se han alcanzado los objetivos propuestos y
De tratamiento. Comprenden el número de sesiones de evalua- asegurar la presencia/ausencia del diagnóstico, se considera que la
ción, tratamiento y seguimiento y técnicas terapéuticas utilizadas. puntuación media de los cuestionarios anteriormente descritos sea
Económicas. Suponen el coste del proceso terapéutico. inferior al punto de corte establecido por los autores, además de los
datos obtenidos al volver a administrar la entrevista semiestructurada.
Diseño Para calcular el precio medio se ha cogido como referencia el
precio por sesión vigente en la CUP (48€/sesión). Aunque éste no
Diseño cuasi-experimental, sin asignación aleatoria, con una ha sido el precio durante todos los años de servicio de la clínica, sí
sola muestra incidental. En los análisis de medias se divide la mues- ha sido el que más tiempo ha prevalecido. Esto genera una posible
tra que ha recibido alguna sesión de tratamiento entre los que han sobreestimación de los costes, al ser en los primeros años un precio
alcanzado el éxito terapéutico (alta) y los que, habiendo empezado ligeramente inferior al marcado como referencia.
el tratamiento, no lo acaban con éxito (abandono). Asimismo, se ofrece el precio medio estimado, solamente en
fármacos, que generaría el tratamiento farmacológico de referen-
cia (venlafaxina) (Baldwin et al., 2005), calculado a través de las
Procedimiento
recomendaciones de las dosis mínimas de este tratamiento (Bravo,
2002), la duración del tratamiento farmacológico (Baldwin et al.,
Los pacientes que demandan asistencia en la CUP son
2005) y los precios establecidos por el Delegación General de Far-
asignados a un terapeuta que realiza la evaluación incluyendo
macia (Orden SCO/3867/2007). No se incluyen los costes de perso-
un diagnóstico DSM-IV-TR (o DSM-IV). Para la obtención del
nal, local ni mantenimiento.
diagnóstico formal se utilizó una entrevista semiestructurada
(Muñoz, 2008), autorregistros ad hoc, así como cuestionarios y
autoinformes recomendados por la literatura para este trastorno. Análisis de Datos
Los cuestionarios utilizados fueron la Escala de Evitación y Malestar
Social (Social Avoidance and Distress Scale, SAD; Watson y Friend, Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS-17.
1969), adaptada al español por Bobes et al. (1999) y la Escala de Se realizaron análisis descriptivos y de frecuencias para conocer las
Temor a la Evaluación Negativa (Fear of Negative Evaluation Scale, características sociodemográficas, clínicas y de tratamiento de la
FNE; Watson y Friend, 1969), adaptada al español por Girodo muestra y el coste del proceso terapéutico.
(1995). Tras la evaluación y el diagnóstico clínico se elaboraba un Para el análisis de las diferencias en variables sociodemográfi-
tratamiento individualizado, modificado según la evolución del cas y clínicas, entre los pacientes que habían alcanzado el alta y
paciente, basado en la formulación clínica del caso y en los TEA para los que habían finalizado como abandono, se aplicó la prueba U de
la FS; ambas cosas facilitan los criterios de toma de decisiones en el Mann-Whitney. Para variables categoriales se utilizaron las prue-
desarrollo del plan terapéutico. La periodicidad de la intervención bas chi2 y t de Student.
fue de una sesión semanal de una hora. A fin de analizar el agrupamiento de las técnicas de intervención
Los datos de los pacientes se actualizan semanalmente, con la en los pacientes que habían conseguido el alta, se hizo un análisis
cumplimentación por parte del profesional de una ficha clínica, de conglomerado jerárquico de vinculación inter-grupos con una
en la que se describen las técnicas psicológicas (cognitivas y solución de 2 clústers.

Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra total


Perfil sociodemográfico de la muestra
Muestra total Alta Abandono
U-M-W/Chi2 p
(N = 51) (N = 31) (N = 16)
Edad M 30.14 30 29.56 241.500 .884
(DT) (8.309) (8.858) (8.091)
Rango 19-55 19-55 19-53
Sexo
Mujeres 31 (60.8%) 20 (64.5%) 9 (56.2%) 0.305 .753
Hombres 20 (39.2%) 11 (35.5%) 7 (43.8%)
Estado Civil
Soltero 40 (78.4%) 24 (77.4%) 13 (81.25%)
Casado 11 (21.6%) 7 (22.6%) 3 (18.75%) 0.092 1.00
Separado/divorciado 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Viudo 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
Profesión
Estudiante 33 (64.7%) 20 (64.5%) 10 (62.5%)
Profesional/técnico 5 (9.8%) 3 (9.7%) 2 (12.5%) 6.027 .644
Sector servicios 3 (5.9%) 2 (6.5%) 1 (6.25%)
Administración 2 (3.9%) 1 (3.2%) 0 (0%)
Desempleados 3 (5.9%) 1 (3.2%) 2 (12.5%)
Nivel de estudios
Licenciados 18 (35.3%) 12 (38.7%) 4 (25.00%) 1.499 .683
Diplomados 9 (17.6%) 4 (12.9%) 4 (25.00%)
Bachillerato 21 (41.2%) 13 (41.9%) 7 (43.75%)
Primarios acabados 3 (5.9%) 2 (6.5%) 1 (6.25%)
74 F. Ballesteros y F. J. Labrador / Clínica y Salud (2018) 29(2) 71-80

Finalmente, para obtener una estimación ajustada de qué técni- pacientes en cada uno de los grupos tras la intervención: alta, aban-
cas predicen el alta, se realizó una regresión logística multivariante dono o baja. Destaca el promedio de 20 sesiones de tratamiento en
por pasos hacia delante. el grupo de alta.

Resultados Tabla 4. Presencia de diagnóstico comórbido

Presencia de diagnóstico comórbido


Variables Sociodemográficas de los Pacientes Toda la muestra Alta Abandono
(N = 51) (N = 31) (N = 16) Chi2 p
La Tabla 1 presenta las características sociodemográficas de la N (%) N (%) N (%)
muestra. No aparecen diferencias significativas en estas variables SÍ 11 (21.6) 8 (25.8) 2 (12.5) 1.116 .291
entre los grupos de alta y de abandono. Destaca el alto porcentaje NO 40 (78.4) 23 (74.2) 14 (87.5)
de estudiantes y solteros.
Tabla 5. Altas, bajas y abandonos de la muestra tras la intervención
Variables Clínicas de los Pacientes Distribución de la muestra tras finalizar la intervención
Frecuencia Porcentaje
En la Tabla 2 puede verse la frecuencia y porcentaje de pacientes 51 100 (%)
con tratamiento farmacológico y el tipo de éste, tanto en el pretra- Alta 31 60.8
tamiento como en el postratamiento. Abandono 16 31.4
Baja 4 7.8
Tabla 2. Pacientes con medicación al pre y post-tratamiento
Porcentajes de pacientes con medicación Tabla 6. Número de sesiones de evaluación y tratamiento según resultado final
Pre-tratamiento Post-tratamiento
Medicación N (%) N (%) Sesiones de evaluación y tratamiento tras finalizar intervención
N = 51 N = 38 Sesiones de Sesiones de Sesiones de
Sí 9 (17.6%) 2 (5.3%) evaluación tratamiento seguimiento
M : 3.97 M: 20.19 M: 1.71
- Ansiolítico 1 (11.1%) 0 (0%) Alta
DT: 1.538 DT: 9.891 DT : 1.442
- Antidepresivo 5 (55.5%) 2 (100%) (N = 31)
Rango: 2-10 Rango: 4-45 Rango: 0-6
- Antipsicótico 1 (11.1%) 0 (0%)
- Otros fármacos 0 (0%) 0 (0%) M: 3.75 M: 7.69
Abandono
- Varios de los 2 (22.3%) 0 (0%) DT: 1.183 DT: 8.837 --
(N = 16)
anteriores Rango: 2-6 Rango: 1-34

No 42 (82.4%) 36 (94.7%)
M: 2.5
Baja
DT: 1.291 -- --
(N = 4)
Rango : 1-4
En la Tabla 3 se presentan la frecuencia y porcentajes de pacien-
tes que toman medicación al finalizar el tratamiento, desglosando Tabla 7. Promedio de técnicas de tratamiento
éstos en alta y abandono.
Promedio de técnicas de tratamiento
El porcentaje de uso de fármacos al inicio de la intervención no
Toda la
arroja diferencias significativas entre los sujetos que finalizan por Alta Abandono U-Mann-W
muestra p
(N = 31) (N = 16) z
alta y los que finalizan por abandono (chi2 = 2.862, p = .581). Tam- (N = 51)
poco al final de la intervención (chi2 = 1.776, p = .302). M 6.39 8.55 3.69
El porcentaje de uso de fármacos entre el inicio y el final de la re- DT 3.482 2.03 2.33
lación terapéutica en los pacientes que han finalizado con alta arroja Rango 0-15 5-15 1-8
25.500
diferencias significativas (chi2 = 14.98, p = .005). También hay diferen- Mediana 7 8 3.5 < .001
- 5.075
cias en este dato en los que finalizan con abandono (chi2 = 6, p = .014). Moda 7 1
71
2
La Tabla 4 recoge la presencia de diagnóstico comórbido en la Nota. 1Existen varias modas, mostrándose la de menor valor.
muestra completa y en los subgrupos de alta y abandono. No apa-
recen diferencias significativas entre las muestras.
En la Tabla 5 se presenta la distribución de altas, bajas y abando- Variables de Tratamiento
nos de la muestra tras finalizar la intervención. Destaca que el 61%
de los pacientes logran el alta. En la Tabla 7 se incluye el promedio de técnicas utilizadas en el pro-
En la Tabla 6 se presenta la media, desviación típica y rango ceso terapéutico. Se observan diferencias significativas en el número
de las sesiones de evaluación, tratamiento y seguimiento en los de técnicas entre los pacientes que finalizan en alta y en abandono.

Tabla 3. Ingesta de medicación al inicio y fin del tratamiento


Porcentaje de pacientes con toma de medicación al finalizar tratamiento
Medicación/Fase Alta Abandono
Sí Pre N = 31 Post N = 31 Pre N = 16 Post N = 6
- Ansiolítico 5 (16.1%) 1 (3.2%) 4 (25%) 1 (16.67%)
- Antidepresivo 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
- Antipsicótico 2 (40%) 1 (100%) 3 (75%) 1 (100%)
- Otros fármacos 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
- Varios de los anteriores 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
1 (20%) 0 (0%) 1 (25%) 0 (0%)
No 26 (83.9%) 30 (96.8%) 12 (75%) 5 (83.33%)
Uso de Técnicas para Fobia Social 75

Tabla 8. Uso de las diferentes técnicas en función del resultado del tratamiento
Uso de las diferentes técnicas en función del resultado del tratamiento
Toda la muestra (51) Alta (31) Abandono (16) U-Mann-W2
Técnica N (%) N (%) N (%) Z
M (DT), Rango, Mo M (DT), Rango, Mo M (DT), Rango, Mo p
47 (92.2%) 135.00
31 (100%) 15 (93,7%)
Psicoeducación 3.35 (2.536) (1-12) -2.570
4.19 (2.455) (1-12) Mo = 21 2.5 (2.129) (1-8) Mo=11
Mo = 2 .01
41 (80.4%) 98.00
Control de la 31 (100%) 10 (62.5%)
3.80 (3.299) (1-11) -3.394
activación 5.1 (3.026) (1-11) Mo = 31 2.25 (2.84) (1-9) Mo = 2
Mo = 21 .001
32 (62.7%) 72.00
28 (90.7%) 4 (25%)
Exposición 5.48 (5.512) (3-20) -3.949
8.1 (4.873) (3-20) Mo = 91 1.94 (4.266) (4-16) Mo = 41
Mo = 61 < .001
8 (15,7%) 8 (25.8%)
Técnicas operantes
0.3 (0.763) (2-3) 0.5 (0.938) (2-3) --- ---
(adquisición)
Mo = 2 Mo = 2
19 (37.3%) 17 (54.8%) 133.00
2 (12.5%)
Técnicas distractoras 0.65 (1.036) (1-5) 1 (1.183) (1-5) -2.929
0.13 (0.342) (1) Mo = 1
Mo = 1 Mo = 2 .003
28 (54.9%) 23 (74.2%) 96.50
Técnicas de diálogo 5 (31.2%)
1.47 (1.943) (1-8) 2.3 (2.129) (1-8) -3.545
interno 0.31 (0.478) (1) Mo = 1
Mo = 1 Mo = 2 < .001
40 (78.4%) 33 (100%) 58.50
Reestructuración 9 (56.2%)
6.27 (5.752) (1-22) 9 (5.206) (3-22) -4.272
cognitiva 2.63 (4.048) (1-14) Mo = 11
Mo = 5 Mo = 5 < .001
20 (39.2%) 17 (54.8%) 130.00
Técnicas de solución 3 (18.7%)
0.64 (1.191) (1-6) 1 (1.402) (1-6) -2.728
de problemas 0.13 (0.352) (1) Mo = 1
Mo = 1 Mo = 1 .006
30 (58.8%) 65.00
Entrenamiento en 27 (87.1%) 3 (18.7%)
3.12 (3.565) (2-12) -4.221
habilidades sociales 4.82 (3.554) (2-12) Mo = 2 0.63 (1.408) (2-4) Mo = 4
Mo = 2 < .001
Otras técnicas
(actividades
38 (74.5%) 87.00
agradables, higiene 30 (96.8%) 8 (50%)
4.2 (5.062) (1-25) -3.646
de sueño, intención 5.9 (5.582) (1-25) Mo = 2 1.38 (1.996) (1-7) Mo = 1
Mo = 1 < .001
paradójica,
autoestima, otras)

Nota. 1Existen varias modas: se muestra el menor de los valores.


2
Análisis de medias para grupos independientes entre sujetos alta y abandono.

En la Tabla 8 puede verse la media, desviación típica, rango y moda Tabla 9. Agrupación en cluster de las técnicas utilizadas en el grupo de alta
de las diferentes técnicas utilizadas, considerando tanto la muestra
ANÁLISIS DE CLUSTER
total como los grupos de alta y abandono. Se incluye, además, el aná- Conglomerado de pertenencia
lisis de comparación de medias entre los grupos alta y abandono (U Técnica 2 conglomerados
de Mann-Whitney). Psicoeducación 1
No se consideran para los análisis las técnicas con una frecuencia Técnicas de control de la activación 2
de uso menor al 20% en todos los grupos (técnicas operantes para re- Técnicas de exposición 2
ducción de conducta, contrato conductual, técnicas aversivas, técnicas
Técnicas operantes-adquisición 1
de biofeedback, técnicas de modelado, sensibilización encubierta y ac-
Técnicas de distracción 1
tivación conductual) al ser consideradas de uso incidental. En general,
Técnicas de diálogo interno 1
el porcentaje de uso de todas las técnicas es inferior en los pacientes
Reestructuración cognitiva 2
del grupo de abandono. Además, la diferencia en el tiempo invertido
Técnicas de solución de problemas 1
de media en cada técnica es significativamente mayor (p < .05) en el
Habilidades sociales 2
grupo que finaliza el tratamiento con éxito. Entre los pacientes de alta,
Otras técnicas 2
las cinco técnicas más utilizadas son: psicoeducación, control de la ac-
tivación, exposición, reestructuración cognitiva y otras técnicas.
Se realizó un análisis de clúster para ver cómo se agrupan las téc-
Variables Económicas
nicas más utilizadas. En la Tabla 9 se ofrece el resultado del análisis
de clúster para el uso de técnicas de los pacientes que han conseguido
En la Tabla 11 se presentan los costes del tratamiento psicológico
el alta.
para aquellos que han finalizado con éxito la terapia.
En el clúster 2 se agrupan las técnicas que parecen más relacio-
nadas con el éxito del tratamiento, es decir, control de la activación,
exposición, reestructuración cognitiva, EHHSS y otras técnicas. Discusión y Conclusiones
Finalmente, en la Tabla 10 se presenta el resultado del análisis lo-
gístico multivariante por pasos hacia delante, en el que se aprecia que En este estudio, y en consonancia a lo que recoge la literatura
las técnicas que más predicen el alta terapéutica son el uso de técni- (Haro et al., 2006; Olivares-Olivares, 2011), la edad de los pacientes
cas de exposición y el uso de otras técnicas. con FS es baja, situándose la media alrededor de los 30 años.
76 F. Ballesteros y F. J. Labrador / Clínica y Salud (2018) 29(2) 71-80

Tabla 10. Análisis de regresión logístico multivariante


IC (95%)
β Wald gl p Exp(B)
Inferior Superior
Técnicas de exposición .689 8.036 1 .005* 1.99 1.237 3.205
Otras técnicas .470 5.743 1 .017* 1.60 1.090 2.350
*p < .05.

Tabla 11. Costes reales del tratamiento psicológico y estimado del farmacológico que los resultados no pueden verse afectados por diferencias en el
perfil entre los grupos (alta o abandono).
Coste medio para pacientes con alta terapéutica
El análisis de los resultados terapéuticos señala que han obtenido
Coste real del tratamiento psicológico 1,200€
el alta terapéutica el 60.8% de los pacientes. Si de la muestra inicial
Coste farmacológico estimado para la FS (Venlafaxina) 487.2€
se restara a los que no finalizan el proceso de evaluación (baja), este
porcentaje alcanzaría el 65.95%, es decir, dos tercios de los que sí ini-
En relación al estado civil, el 80% de la muestra son solteros, dato
cian tratamiento obtienen el alta. Estos resultados están dentro de los
congruente con lo hallado en otros estudios (como Labrador et al., 2010).
porcentajes (próximos a 70%) de mejora cuando se usan los TEA en el
Respecto al nivel cultural, la mayoría (65%) son estudiantes, un
ámbito de la investigación (Forand, Evans, Hagling y Fishman, 2011;
50% con estudios universitarios, dato que contrasta con la mayoría
Stewart y Chambless, 2009), lo que señala las ventajas de generalizar
de estudios epidemiológicos, que señalan una mayor prevalencia de
los TEA al ámbito asistencial.
la FS en estratos culturales bajos (Patel, Knapp, Henderson y Baldwin,
Con respecto al número de sesiones, la media de 4 sesiones de
2002). No obstante, esta disonancia puede deberse al contexto expe-
evaluación resulta muy elevada y el rango amplio (hasta 10 sesiones),
rimental del que se ha recogido la muestra de esta investigación, ya
señalando, por un lado, lo complicado del trastorno y, por otro, la
que puede haber repercutido en que el estrato de estudiantes esté so-
concomitancia de síntomas o conductas patológicas asociadas. Con
bredimensionado respecto a estudios realizados en población general
respecto a las sesiones de tratamiento, los valores medios son conte-
o población clínica en otros contextos.
nidos (20 sesiones), aunque nuevamente el rango es muy amplio (4-
Aunque lo habitual en los trastornos de ansiedad es que una am-
45), lo que podría poner de relieve un mayor número de áreas afec-
plia mayoría de los pacientes (alrededor de dos tercios) sean muje-
tadas en algunos pacientes, en especial ese 21.6% con comorbilidad.
res, en la muestra utilizada, aunque el porcentaje de éstas es también
Asimismo, la media de sesiones de seguimiento es baja, al menos en
mayor, no han aparecido diferencias en función del sexo. Estos datos
comparación con los estudios en el ámbito de la investigación; sin
coinciden con lo señalado por la literatura para la FS, pues aunque la
embargo se valora el hecho de que existan, dadas las dificultades para
incidencia de este trastorno en la población general es mayor en mu-
mantener el contacto, aun telefónicamente, con los pacientes una vez
jeres, en la población clínica aparece un cierto equilibrio en función que éstos alcanzan el alta y perciben mejorías.
del sexo (Caballo, Salazar, Garrido e Irurtia, 2016). El hecho de que La APA señala una duración prototipo de los tratamientos psicoló-
proporcionalmente, con respecto a la población general, en las mues- gicos para la FS de 12 a 16 (APA, 2010); las guías clínicas (NICE, 2013)
tras clínicas estén más representados los hombres puede ser explica- o Botella et al. (2003) hablan de 15 sesiones, extensible hasta al me-
do por los roles más activos exigidos a éstos por la sociedad, tanto en nos 23. Los resultados de las intervenciones analizadas en este trabajo
el ámbito social como en el laboral. señalan al considerar todos los pacientes que iniciaron el tratamien-
Con respecto a la toma de medicación (Tablas 2 y 3), el porcentaje to una media de 16 sesiones de tratamiento, elevándose esta media
de personas que lo hace al inicio del tratamiento es reducido (18.5%) a 20 sesiones (Tabla 6) para los que finalizaron como altas, es decir,
y lo más curioso es que el 50% está tomando antidepresivos y sólo un valores similares a los mencionados en las propuestas de referencia.
10% ansiolíticos. Esto puede señalar o bien lo inespecífico de la me- Nuevamente se confirman resultados de efectividad próximos a los
dicación en la FS o bien los altos grados de comorbilidad habituales de eficacia y la ventaja de generalizar los TEAs al ámbito aplicado.
en este trastorno, lo que a menudo lleva a prescribir medicación para Por lo que respecta a la frecuencia de abandonos (31.4%), parece un
emociones desadaptadas distintas y comórbidas a las de la FS. tanto elevada, al menos en comparación con estudios de eficacia. Así,
En el postratamiento, la reducción de la ingesta de fármacos es Taylor (1996) señala una tasa de abandonos del 12.2-18%. Sin embar-
importante en el grupo que finaliza el tratamiento con alta, pasando go, la literatura al respecto pone de relieve que los abandonos en el
de un 16% al inicio a un 3% al final (ver Tabla 3), siendo este cambio ámbito asistencial suelen ser más elevados. Así se señala que una vez
significativo, aunque el escaso número de pacientes con información comenzado el proceso terapéutico un 27% de abandonos se da entre
al respecto hace difícil llegar a una conclusión definitiva. la 4ª y la 8ª sesión y un 17% abandona después de la 8ª sesión de trata-
A pesar de que en la literatura se subrayan elevados porcentajes de miento (Bados, Balaguer y Saldaña, 2007; Moré, Huidobro, Rodríguez
trastornos comórbidos, señalándose en algunos casos hasta un 70% y Holgado, 2002). De acuerdo con estos datos, los abandonos en este
(Fehm, Beesdo, Jacobi y Fiedler, 2008), en este estudio sólo el 21.6% estudio no son especialmente elevados y se sitúan entre los habitua-
de los pacientes presenta un trastorno comórbido, lo que parece un les (e incluso más bajos) en las consultas de salud mental.
valor contenido. Estos valores reducidos de comorbilidad justifican El dato relativo al porcentaje de bajas, esto es, personas que acu-
el uso de los tratamientos que se han mostrado eficaces en el ámbi- den a alguna sesión de evaluación sin llegar a iniciar el tratamiento, es
to de la investigación en el que los pacientes se escogen por no pre- de 7.8%. Este dato es similar al 8.2% encontrado en muestras más am-
sentar comorbilidad. No obstante, cabe considerar que si la muestra plias y con diferentes diagnósticos en clínicas asistenciales (Fernán-
correspondiera a un contexto clínico más amplio que el meramente dez-Arias, Bernardo de Quirós, Labrador y Labrador-Méndez, 2016).
experimental, presumiblemente redundaría en resultados con menor Estas cifras relativamente elevadas de abandonos y bajas ponen
efectividad ya que, como señalan Ortiz (2015) en su revisión, la grave- de relieve la necesidad de generar tratamientos no sólo eficaces y
dad de los síntomas de ansiedad de la FS y su respuesta al tratamiento efectivos, sino también breves y directos, que permitan solucionar
y el deterioro de la persona en varias áreas vitales se ven agravados los problemas plateados por los pacientes en pocas sesiones (Labra-
cuando existe comorbilidad con otro trastorno. dor, 2012). En caso contrario es previsible que se incrementen los
En resumen, no aparecen diferencias significativas al inicio del tra- porcentajes de abandono. Además, hace tiempo que se señaló que
tamiento en ninguna de las variables sociodemográficas, ni clínicas el incremento del número de sesiones no necesariamente aumenta
previas al inicio del tratamiento consideradas en este estudio, por lo su eficacia (Bergin y Garfield, 1994) y en ocasiones produce mayor
Uso de Técnicas para Fobia Social 77

rechazo (Wierzbicki y Pekarik, 1993). Una forma alternativa de redu- y el número de sesiones en que se utiliza está alrededor de una. Son
cir los abandonos puede ser el añadido de un programa de entrena- pues técnicas de menor uso en la FS y que parecen menos relevan-
miento en HHSS, como señalan los resultados de Herbert et al. (2005) tes para los resultados. Estas parecen más relevantes en tratamientos
o Beidel et al. (2007). multicomponentes (Albano y Dibartolo, 2007), pero cuando se anali-
En cuanto al número de técnicas utilizadas en el tratamiento, apa- za la técnica parece que no alcanza mucha eficacia por sí misma (Ba-
recen diferencias significativas entre el grupo de altas (8.5 técnicas dos, 2009; Caballo et al., 2016; Fedoroff y Taylor, 2001; Ortiz, 2015).
de promedio) y el grupo de abandonos (3.7 técnicas de promedio). Es Por lo que respecta a la reestructuración cognitiva, se ha utilizado
decir, en el grupo de altas se han aplicado el doble de técnicas. Es de en la mayoría de los pacientes de ambos grupos, incluso en el grupo
esperar que sea menor el número de técnicas aplicadas en los pacien- de altas es la técnica más frecuentemente utilizada y a la que mayor
tes que abandonan, dado que han completado un menor número de cantidad de sesiones se le ha dedicado (media de 9). No parece ser
sesiones (7.7 frente a 20). Pero estas diferencias cuantitativas no pa- muy discriminativa del resultado de la terapia, pues también se ha
recen conllevar diferencias cualitativas, pues la dinámica de la inter- utilizado en la mayoría de los pacientes que han abandonado. Este
vención es similar en ambos grupos, registrándose la incorporación resultado es esperable, si se tiene en cuenta que los problemas de
de una técnica al tratamiento cada dos sesiones. Estos resultados no ansiedad, como la FS, en gran parte están mantenidos por procesa-
necesariamente deben interpretarse como que a mayor número de miento automático (Brewin, 1996), mientras que la reestructuración
técnicas mejores resultados, sino más bien que en el grupo de aban- cognitiva parece actuar fundamentalmente sobre el procesamiento
dono no se han aplicado todas las técnicas consideradas necesarias. controlado.
Esta consideración se ve avalada por el amplio rango de técnicas apli- Todo lo contrario sucede con la técnica de EHHSS (entendiendo
cadas en el tratamiento (5-15), lo que pone de relieve, por un lado, la ésta como el uso completo de todo el procedimiento del EHHSS), uti-
necesidad de adecuarse a las características o necesidades de cada lizada con mucha frecuencia (87.1%) en el grupo de altas y con una
paciente y, por otro, también la necesidad de aprender un número duración importante (4.8 sesiones). Parece una técnica muy discri-
importante de habilidades para manejar las respuestas alteradas de la minativa de los resultados, probablemente por facilitar componentes
FS y las de sus consecuencias. Todo ello es congruente con la literatu- que pueden ser deficitarios en las personas con FS. Una explicación
ra, cuyos metaanálisis muestran acuerdo respecto a la eficacia de los alternativa, dado que en muchas personas con FS sí disponen de estas
tratamientos que engloban diferentes técnicas (Sánchez-Meca et al., habilidades sociales, es que o bien no las han puesto en práctica por
2004; Segool y Carlson, 2008). Sería interesante poder analizar el por- problemas motivacionales o bien sus elevados niveles de ansiedad en
centaje de varianza explicado por cada técnica, pero esa tarea excede situaciones sociales les impiden practicarlas.
los objetivos del presente trabajo, dada la complejidad que supone no Destaca también la diferencia entre el uso de “otras técnicas” en el
aplicarse el mismo paquete terapéutico a todos los pacientes. grupo de altas y abandonos. El que sean técnicas muy dispares, cada
Considerando una a una las diferentes técnicas, se constata que la una con objetivos específicos diferentes, señala que casi en todos los
psicoeducación, como técnica concreta, se usa prácticamente en todos casos del grupo de altas (97%) se ha utilizado alguna técnica de éstas,
los casos, si bien el número de sesiones en que se utiliza en el grupo de poniendo de relieve la amplia variedad de conductas alteradas en los
alta casi es el doble que en el grupo de abandonos. Probablemente este problemas de FS.
dato deba interpretarse como que se ha considerado “psicoeducación” En el análisis de clústers (Tabla 9), las técnicas agrupadas en el
a la explicación o introducción de cada una de las técnicas utilizadas clúster como las más frecuentemente utilizadas son control de acti-
en el tratamiento (más del doble en el grupo de altas), no como que vación, técnicas de exposición, reestructuración cognitiva, EHHSS y
se dedican más sesiones de psicoeducación sobre el problema y trata- otras técnicas. Parece que entre las más utilizadas hay algunas que
miento al inicio de la intervención. Por otra parte, el hecho de explicar no son las que han marcado diferencias importantes entre los grupos
detenidamente cada paso, según se van introduciendo las técnicas, de altas y abandonos. Quizá esto pueda señalar el porqué de algunas
puede estar favoreciendo un mejor entendimiento de la dinámica de diferencias en los resultados: el escaso uso de las técnicas más rele-
la intervención, facilitando una mayor sensación de predicción y con- vantes. Ciertamente se usa exposición, pero no tanto como se debiera,
trol y, en consecuencia, una alta adherencia. Las técnicas de control de pues siendo la técnica de referencia solo se ha utilizado con el 62% de
la activación muestran un patrón similar, habiendo recibido 5 sesiones los pacientes. Algo similar puede decirse del EHHSS (utilizada en el
de promedio el grupo de alta frente a 2.25 el de abandonos. 59%), de las técnicas distractoras (37%) y de la solución de problemas
Las diferencias se incrementan mucho más en el caso de la ex- (39%), si bien estas dos últimas no suelen ser consideradas tan rele-
posición (8 sesiones en grupo de altas frente a 2 sesiones en el de vantes en la FS.
abandono). Es decir, el uso de la técnica de exposición es 4 veces más A fin de determinar qué técnicas podrían predecir mejor el alta
frecuente en el grupo de altas. Además, se ha utilizado en casi todas terapéutica se hizo un análisis de regresión logística multivariada (Ta-
las personas (91%) del grupo de altas. Estos resultados están en línea bla 10). Como se puede observar en los resultados, entrarían dentro
con lo que señala la literatura: la exposición parece ser la técnica más de la ecuación de predicción de éxito la utilización de técnicas de ex-
importante en todos los problemas de ansiedad y en especial en las posición y la utilización de otras técnicas. Lo primero es obvio dado el
fobias (APA, 2010; DiMauro et al., 2013; Goldin et al., 2012; Labra- acuerdo en la literatura sobre el valor de las técnicas de exposición en
dor y Ballesteros, 2011; NIMH, 2016; Power et al., 2008). La reducida problemas de ansiedad en general y en FS en particular pues, como
presencia de esta técnica en el grupo de abandonos puede subyacer se ha señalado, los problemas que subyacen a este trastorno parecen
a los escasos resultados obtenidos. Quizá una razón por la que no se deberse a alteraciones en el procesamiento automático. Lo segundo,
llega a aplicar esta técnica sea el temor a la exposición del paciente, o el uso frecuente de otro tipo de técnicas, puede ser explicado por la
bien no invertir suficiente tiempo en una adecuada explicación de la presencia de otros problemas concurrentes a los que hay que prestar
misma que haga ver a éste el valor de su uso y facilite su aplicación. Es atención clínica, tal vez de forma inmediata, reafirmando la idea de
posible que ese temor a la exposición, no adecuadamente afrontado, complejidad de este trastorno y cómo puede llegar a influir en los
pueda ser responsable de un considerable porcentaje de los abando- diferentes ámbitos de la vida de la persona (APA, 2013; Katzelnick et
nos del tratamiento. Por lo tanto, también estos datos parecen señalar al., 2001).
la importancia de la exposición y la conveniencia de dedicar tiempo a Finalmente, se observa en la Tabla 11 el coste medio para un pa-
su explicación y/o justificación con el paciente. Las técnicas distracto- ciente que alcanza el éxito terapéutico (1,200€, repartidos en 4 sesio-
ras y la solución de problemas siguen unos patrones similares, siendo nes de evaluación, 20 de tratamiento y 1 de seguimiento). Este precio
usadas casi 5 veces más en las personas del grupo de altas. Con todo, puede parecer elevado, aunque, según Singleton, Bumpstead, O’Brien,
su uso, incluso en el grupo de altas, solo afecta al 55% de las personas Lee y Meltzer (2001) o Acarturk et al. (2009) en trabajos sobre el gasto
78 F. Ballesteros y F. J. Labrador / Clínica y Salud (2018) 29(2) 71-80

que supone padecer FS en el Reino Unido y Holanda, el coste me- Epidemiologically, SP stands out as one of the most prevalent di-
dio anual por persona varía entre los 2,000€ y 12,000€, en conceptos sorders (APA, 2013; Haro et al., 2006; Kessler, Petukhova Sampson,
como visitas al médico de cabecera, improductividad laboral, visitas Zaslavsky, & Wittchen, 2012).
médicas a domicilio o días en el hospital, generando mayor carga Social phobia has an early disorder onset with a chronic course.
al sistema el mantener este tipo de miedos. Además, no se pueden Significant problems are developed in a person’s life (APA, 2013), in-
comparar directamente los costes señalados para el tratamiento psi- cluding labor scope and even marital problems, and suicide rates in-
cológico y el uso de fármacos, pues al precio de los fármacos habría crease until reaching levels of 21.9% (Katzelnick et al., 2001).
que sumarle los costes en personal y de los centros médicos, también It is necessary to have efficient and effective treatments, conside-
los consabidos efectos secundarios de los medicamentos, así como ring the treatment of choice for SP as a combination of cognitive and
posibles síndromes de discontinuación, especialmente en los antide- behavioral treatments (Chambless & Ollendick, 2001). APA (2010)
presivos (Bravo, 2002). Estos efectos secundarios y efectos de discon- and National Institute of Mental Health (NIMH, 2016) recommend as
tinuación, en ocasiones son tratados o paliados, por una parte, con SP main treatment exposure techniques, cognitive therapy, relaxation
la prescripción de nuevos fármacos, aumentando el gasto en medi- techniques, and social skills training. Regarding drug therapy, anti-
camentos y, por otra, alargando la pauta farmacológica para intentar depressants are indicated as Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
evitar los efectos antes descritos. El resultado de estas dos estrategias (SSRIs) and Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) or anxiolytics
suele llevar aparejado un incremento en el coste económico del tra- such as beta-blockers, for specific situations (NICE, 2013).
tamiento. Por último, cabe señalar que estos precios se basan en el Besides the indications about the type of treatment (how), there
coste de referencia de venta al público de los medicamentos genéri- are also indications about therapeutic sessions, especially its dura-
cos, pudiendo cambiar estos precios según le empresa farmacéutica tion (how long). Thus, the APA (2010) recommends between 12 to
que los suministre. 16 sessions; The National Institute for Health and Care Excellence
A estas consideraciones deben añadirse los resultados a largo pla- (NICE, 2013) establishes as references 14-15 individualized sessions.
zo, pues la toma de fármacos no conlleva el aprendizaje de estrate- In Spain, Botella, Baños, and Perpiñá (2003) developed a plan of 15
gias para manejar los problemas de ansiedad, factor que sí se trabaja treatment sessions, with the possibility of adding 8 if difficulties of
en la terapia psicológica, lo que comúnmente produce que cuando self-esteem or social skills arise.
se suspenda el tratamiento farmacológico se corra el riesgo de que It is unclear that these suggestions regarding strategies and dura-
el paciente no sepa manejar los primeros síntomas de ansiedad que tion, which usually meet in research (efficacy) are met in the clinical
padezca después del abandono de la medicación, aumentando la pro- setting (effectiveness) (Labrador and Ballesteros, 2011). Identifying
babilidad de recaída frente a la terapia psicológica. which specific techniques are used, how they are distributed along
En resumen, el porcentaje de personas que consiguen el éxito te- the intervention process, the levels of effectiveness achieved, and
rapéutico en clínicas que hacen uso de TEA es similar, y en ocasiones how many sessions are necessary to achieve this efficacy is an impor-
superior, a lo informado por los estudios de eficacia, siendo el número tant information to transfer developments in the field of research to
de personas que abandonan prematuramente inferior a los datos exis- care practice (Labrador and Crespo, 2012).
tentes en la literatura científica. Apostar por un protocolo de interven- The aim of this work are to analyze the psychological treat-
ción para la FS, en el ámbito aplicado, que incluya las técnicas que se ment for SP problems in clinical settings by identifying: a) levels of
han descrito como efectivas (en la literatura) y discriminativas (en este effectiveness, b) duration of treatments, c) treatment costs, and d)
estudio), es decir, exposición y otras técnicas, con el apoyo flexible de specific intervention techniques used and their distribution in the
control de la activación, EHHSS, reestructuración cognitiva y solución therapeutic process.
de problemas, podría hacer que se mantuviera el alto porcentaje de
altas y se redujeran los costes del proceso terapéutico, consiguiendo Method
una terapia más directa, focalizada y eficiente. Todo ello promueve la
aplicabilidad de este tipo de tratamiento, los TEA, para este tipo de The sample consists of 51 patients, average age 30.14 (SD = 8.309),
trastorno en el ámbito asistencial, en concordancia con lo expuesto mainly women (60.8%), single (78.4%), and students (64.7%). Descriptive
anteriormente en los estudios de eficacia y en las guías clínicas. analyses for sociodemographic characteristics and the therapy cost were
Las conclusiones de este estudio pueden verse amenazadas por performed; besides, the sample was divided into two groups (patients
limitaciones como el número de pacientes de la muestra, así como who achieve discharge and patients who drop-out), differences between
utilizar una clínica universitaria, aunque hay que recordar que los the two groups were analyzed. Finally, cluster analysis techniques were
clínicas universitarias han sido consideradas centros representa- performed and multivariate analyses were conducted to know which
tivos de la práctica clínica (Borkovec, 2004). Asimismo, el propio techniques predicted therapeutic success.
diseño experimental, un estudio retrospectivo, no permite una se- To obtain the formal diagnosis and its reassessments, a semistruc-
lección previa de las variables, además de una pérdida de infor- tured interview, ad hoc self-registers, self-report, and questionnai-
mación en la codificación, trabajando con lo que ya se cuenta. Por res recommended in the literature for this disorder were used. The
otro lado, el hecho de ser un estudio de efectividad hace que no se questionnaires used included the Social Avoidance and Distress Scale
puedan controlar todas las variables que puedan estar influyendo (SAD) and the Fear of Negative Evaluation Scale (FNE).
en la mejora (como por ejemplo los psicofármacos). Esto merma
la generalización de los resultados. Sin embargo, todo trabajo es Results
limitado y en éste se han representado las variables que han sido
consideradas de máximo interés, abriendo un camino que está por Socio-demographic variables. There are no significant differences
recorrer. Futuros trabajos deberán continuar este trayecto conside- in the sociodemographic characteristics of the sample between
rando otras variables. discarded and drop-out patients (Table 1). The high percentage of
students and singles is significant.
Extended Summary The percentage of drug use at the beginning of the intervention
sheds no significant differences between subjects who achieve dis-
Both DSM-5 (APA, 2013) and ICD-10 (WHO; OMS, 1999) characteri- charge and those who drop-out (chi-square = 2.862, p = .581). The
ze the problems of social phobia (SP) as an accused and persistent fear same happens at the end of the intervention (chi-square = 1.776,
in social situations or public performances for fear of embarrassment. p = .302) (Table 3). The percentage of drug use between the beginning
Uso de Técnicas para Fobia Social 79

and end of the therapeutic relationship in patients who have com- literature) and discriminative (in this study) could keep up with the
pleted treatment shows significant differences (chi-square = 14.98, p high percentage of discharged and reduce the costs of the therapeutic
= .005). process, reaching a more focused and efficient therapy. All this
Table 4 shows the presence of co-morbid diagnosis in the whole promotes the applicability of this type of treatment, EST, for this type
sample and in the subgroups (discharged and drop-out). There are no of disorder in a health care setting.
significant differences between the samples.
In the results, the fact that 61% of patients achieve discharge Conflicto de Intereses
stands out.
Table 6 shows mean, SD, and range of assessment, treatment and Los autores de este artículo declaran que no tienen ningún con-
follow-up sessions of patients in each group after the intervention. The flicto de intereses.
average of 20 treatment sessions is significant in the discharged group.
Treatment variables. Among patients discharged, the five most
Referencias
commonly used techniques are psycho-education, control activation,
exposure, cognitive restructuring, and “other techniques”. Acartürk, C., Smit, F., de Graaf, R., van Straten, A., ten Have, M. y Cuijpers,
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Clínica y Salud (2018) 29(2) 81-88

Clínica y Salud
h t t p : / / j o u r n a l s. c o p m a d r i d. o r g / c l y s a

El Síndrome de Estocolmo: una Revisión Sistemática


Lucía Ester Rizo-Martínez
Universidad de Guadalajara, Ciudad Guzmán, Jalisco, México

INFORMACIÓN R E S U M E N
DEL ARTÍCULO
El síndrome de Estocolmo es un término utilizado para describir una experiencia psicológica paradójica en la cual se
Historia del artículo: desarrolla un vínculo afectivo entre los rehenes y sus captores. Sin embargo, no existe actualmente una unificación
Recibido el 16 de noviembre de 2017 de criterios con respecto a su diagnóstico y características e incluso a su denominación de “síndrome”. El objetivo del
Aceptado el 13 de abril de 2018
presente estudio fue revisar y sintetizar la literatura internacional existente sobre el síndrome de Estocolmo. Después de
analizar los 23 artículos seleccionados a través de la búsqueda en PUBMED, Google Académico, Academic Onefile y EBSCO,
Palabras clave: se podría considerar que la extensión del término a diferentes casos o grupos es un indicador importante de que se trata
Síndrome de Estocolmo de una respuesta instintiva universal de supervivencia, aunque la falta de estudios empíricos podría llevar a la conclusión
Revisión
de que muchas de las características del término se deben a un sesgo informativo.
Características
Definición
Captor-cautivo
The Stockholm syndrome: A systematic review

A B S T R A C T
Keywords:
Stockholm syndrome The Stockholm syndrome is a term used to describe a paradoxical psychological experience in which an affective bond
Revision between hostages and their captors is developed. However, currently there is no unification of criteria with respect to
Characteristics its diagnosis and characteristics and even its denomination of “syndrome”. The objective of the present study was to
Definition review and summarize the existing international literature of the Stockholm syndrome. Databases (PUBMED, Google
Captor-captive
Scholar, Academic Onefile, and EBSCO) were systematically searched. After analyzing the 23 articles selected, it could
be considered that the expansion of the term to different cases or groups is an important indicator that it is a universal
instinctive response of survival, although the lack of empirical studies could lead to the conclusion that many of the
characteristics of the term are due to an information bias.

El síndrome de Estocolmo es un término utilizado por primera vez manera el comportamiento futuro, lo cual impactará también en el
en Suecia en 1973 por Nils Bejerot para describir un fenómeno pa- descubrimiento de formas de mejorar ciertas situaciones (Graham,
radójico de vinculación afectiva entre los rehenes y sus captores en Rawlings y Rigsby, 1994).
el transcurso de un asalto a un banco en Estocolmo (Gordon, 2005; Los reportes con respecto a la prevalencia del síndrome de Esto-
Wong, 2005). A partir de este hecho, ha habido muchos intentos de colmo son escasos. De acuerdo a Fuselier (1999) la aparición del tras-
interpretar, caracterizar y describir este término. Las aportaciones torno es más una excepción que una regla, ya que los datos empíricos
internacionales son variadas, existiendo por un lado autores que lo actuales reportan un bajo porcentaje de personas que lo desarrollan;
cuestionan, considerándolo como una conducta no generalizada ni sin embargo, ésta aportación está basada principalmente en casos de
generalizable (Ballús, 2002) o quizá un mito (Namnyak et al., 2007), secuestro, mientras que la evidencia de estadísticas en otro tipo de
hasta autores que lo consideran como una valiosa aportación para la situaciones es nula.
explicación de conductas y actitudes de víctimas hacia sus agresores Actualmente existe una sola revisión sistemática del síndrome de
(Jülich, 2005) o incluso como un término que, como teoría, ayuda a Estocolmo, la cual fue realizada por Namnyak et al. (2007) en idio-
dar sentido a hechos, alentar la investigación y predecir de alguna ma inglés, cuyo objetivo fue analizar y comparar el uso del término

Para citar este artículo: Rizo-Martínez, L. E. (2018). El síndrome de Estocolmo: una revisión sistemática. Clínica y Salud, 29, 81-88. https://doi.org/10.5093/clysa2018a12

Correspondencia: lucia.rizo@cusur.udg.mx; lucyrizomar@hotmail.com (L. E. Rizo Martínez).

ISSN:1130-5274/© 2018 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
82 L. E. Rizo-Martínez / Clínica y Salud (2018) 29(2) 81-88

síndrome de Estocolmo, sus criterios diagnósticos y sus característi- entre los meses de septiembre y octubre del 2017. Todos los estudios
cas. Para este fin se consideraron 12 artículos, que consistieron prin- fueron publicados entre los años 1993 y 2017. Se observó una gran va-
cipalmente en estudios de caso. Encontraron características comunes riabilidad en los años de publicación de los estudios, presentándose
entre los diferentes casos analizados relacionadas con el tipo de re- ligeramente un mayor número en el año 2007 (21.73%). La mayoría de
lación entre la víctima y el captor, así como la situación, actitudes y los escritos fueron de tipo no experimental, de análisis, de estudios
comportamientos de la víctima. Por su parte Cantor y Price (2007) de caso y de propuestas teóricas. Solo uno de los estudios aplicó una
realizaron una revisión selectiva de la literatura con el fin de identifi- escala para identificar reacciones del síndrome de Estocolmo en re-
car temas relacionados con el atrapamiento traumático, el estrés pos- laciones de pareja en mujeres (Graham et al., 1995). Los autores que
traumático (TEPT) complejo y el síndrome de Estocolmo desde una publicaron más de un artículo sólo fueron Graham (con tres publica-
perspectiva evolutiva, destacando puntos comunes en las respuestas ciones en inglés) y Montero (con dos publicaciones en español). Se
conductuales entre diferentes especies de mamíferos, especialmente identificaron una gran variedad de tipos de casos y/o grupos a los que
primates, con respecto a las relaciones paradójicamente positivas que se les ha acuñado el término síndrome de Estocolmo (ver Tabla 2).
desarrollan las víctimas con sus opresores, las cuales pueden persistir
más allá de la liberación.
La expansión de la etiqueta síndrome de Estocolmo y su aplicación Manuscritos potenciales
identificados en las bases
a un rango de situaciones cada vez mayor (lo cual se ha denomina-
de datos: n = 120
do expansión de dominio por Adorjan, Christensen, Kelly y Pawluch,
2012), su aplicación, no solo a respuestas individuales sino a reaccio-
nes colectivas o grupales (Graham et al., 1994), y sus aportaciones
a diversos fenómenos presentes en la relación captor-cautivo, vícti-
Estudios excluidos en base a
ma-victimario, etc. han motivado la realización del presente trabajo, título y resumen: n = 71
cuyo objetivo es revisar y sintetizar la literatura existente sobre el
• Estudios duplicados:
síndrome de Estocolmo: definición, características, postulados, pro-
n = 20
puestas de criterios diagnósticos y relación con otras psicopatologías, • Idioma diferente al inglés
grupos o experiencias en las cuales se aplica el término, así como los o español: n = 4
factores predisponentes y precursores y las variables asociadas a su • Sin acceso al artículo:
n = 13
desarrollo y mantenimiento.
• Irrevelancia con la
temática: n = 34
Método

La búsqueda se realizó a través de las publicaciones indexadas en


PUBMED, Google Académico, Academic Onefile y en todas las bases
ofrecidas por EBSCO durante los meses de septiembre y octubre del Escritos considerados
2017. La palabra clave de búsqueda para todas las bases de datos fue para una revisión de
texto completo: n = 49
“síndrome de Estocolmo” en español o “Stockholm syndrome” en
inglés. Solo fueron seleccionados artículos científicos, boletines, un
libro y un capítulo de libro, cuyo tema central era el síndrome de Es-
Excluidos tras la lectura
tocolmo, excluyéndose otro tipo de trabajos, debido a que durante la
de textos completo:
revisión general de los documentos recopilados en la búsqueda se n = 26
observó que, aunque éstos mencionaban al síndrome de Estocolmo,
carecían de un abordaje teórico específico del término en el que se
incluyeran sus características, criterios diagnósticos y los principales Total de textos incluidos: n = 23
factores asociados a éste. Para la realización del análisis de la búsque-
da y selección de la muestra, se utilizó el siguiente procedimiento: a) • Incluidos de forma manual: n = 5
revisión general del contenido de cada documento, b) examen de los
títulos y resúmenes y evaluación de los contenidos, c) lectura de cada
Figura 1. Diagrama de búsqueda y selección de estudios para la revisión.
documento y extracción de los datos principales y d) búsqueda ma-
nual de artículos citados de manera trascendente por artículos selec-
cionados. Se excluyeron aquellos estudios en los que, aunque aparecía Criterios Diagnósticos, Características y Factores Potenciales
el término, no era el tema central del escrito o no se mencionaban de del Síndrome de Estocolmo
manera específica sus características, a los que no se tuvo acceso de
texto completo y a los que estaban escritos en un idioma diferente al Actualmente aún no se han descrito criterios diagnósticos válidos
español o al inglés. con respecto a los signos y síntomas clínicos específicos del síndrome
Se seleccionaron originalmente 120 documentos potenciales, de de Estocolmo e incluso se ha cuestionado su denominación de «sín-
los cuales se excluyeron 71 en base a la revisión del título y resumen, drome» (Ballús, 2002). Los manuales internacionales de clasificación
resultando un total de 49 estudios para una revisión posterior. Des- de trastornos psicopatológicos, el DSM de la Asociación Americana de
pués de leer los artículos completos y verificar su pertinencia para el Psiquiatría y el CIE de la Organización Mundial de la Salud, no inclu-
presente estudio, se seleccionaron un total de 23 escritos, de los cua- yen el síndrome (Montero, 1999), lo cual se ha atribuido, entre otras
les 5 fueron incluidos a través de una búsqueda manual (ver Figura 1). causas, a grandes vacíos en la investigación sobre el “síndrome de Es-
tocolmo”, a la falta de acceso a fuentes primarias de información, tales
Resultados como evaluaciones de salud mental, imperando en este término los
criterios utilizados en los medios de comunicación, y a la infrecuencia
De los 23 artículos seleccionados para la revisión sistemática, solo de las situaciones de rehenes tradicional (aunque situaciones de vio-
tres fueron escritos en idioma español y 20 en inglés y se realizaron lencia doméstica son mucho más comunes) (Cantor, 2007), así como al
en diversos países (ver Tabla 1). El periodo de revisión se llevó a cabo valor limitado de la literatura existente (Namnyak et al., 2007).
El Síndrome de Estocolmo 83

Tabla 1. Características generales de los estudios considerados para esta revisión (continúa)

Resultados y/o elementos característicos propuestos


Autores y año País Tipo de manuscrito Método
del síndrome de Estocolmo

Síndrome de Estocolmo. Vínculo interpersonal de protección


Artículo de ensayo Análisis de la literatura desarrollado entre víctima y agresor de naturaleza cognitiva y anclaje
Montero, A. (1999) España
de propuesta teórica y propuesta teórica contextual, cuya finalidad sería recuperar la homeostasis fisiológica y
conductual del agredido y proteger su integridad psicológica.

Síndrome de Estocolmo doméstico. Tipo de trastorno de adaptación,


Análisis de la literatura responsable del efecto paradójico encontrado en muchas mujeres
Montero, A. (2000) España Editorial
y propuesta teórica víctimas de maltrato en sus hogares. El proceso abarcaría cuatro fases:
desencadenante, reorientación, afrontamiento y adaptación.

El síndrome de Estocolmo no merece sensu strictu la denominación


de «síndrome». Sus manifestaciones equivalen a una forma peculiar de
Ballús, C. (2002) España Editorial reacción y de conducta no generalizada ni generalizable que responde a
mecanismos de defensa que incluyen la identificación proyectiva con el
secuestrador.
A partir de su examen de nueve diferentes literaturas, Graham identi-
ficó: 1) un conjunto de cuatro condiciones precursoras del síndrome de
Graham et al. (1994) EE.UU. Libro Estocolmo, 2) una lista de 66 aspectos potenciales (comportamientos,
actitudes y creencias) y 3) la psicodinámica que subyace al síndrome de
Estocolmo.
Confiabilidad, validez y Desarrollo de una escala para la evaluación del síndrome de Estocolmo en
Graham et al. (1995) EE.UU. Artículo original estructura de factores mujeres jóvenes relacionado con la violencia de pareja. La validez, confi-
de una escala abilidad y estructura funcional presentaron excelentes valores.

Se presenta la escala del síndrome de Estocolmo en mujeres jóvenes


Graham et al. (2001) EE.UU. Capítulo de libro Presentación de escala relacionado con la violencia de pareja basada en los 66 aspectos
potenciales y en la teoría propuesta por Graham (1994).
El síndrome de Estocolmo es un mecanismo de supervivencia o de defen-
sa, también conocido síndrome de identificación de supervivencia, sín-
Fuselier (1999) EE.UU. Boletín
drome de sentido común o simplemente de transferencia, y su aparición
es más una excepción que una regla.
El síndrome de Estocolmo es una respuesta emocional automática, a
menudo inconsciente, al trauma de la victimización. Al menos tres facto-
Fabrique et al. Revisión y estudio res deben estar presentes para desarrollar potencialmente el síndrome:
EE.UU. Editorial
(2007) de casos 1) el individuo debe ser rehén durante un período significativo de tiempo,
2) los rehenes y los secuestradores deben mantener contacto personal
continuo y 3) los secuestradores deben tratar a los rehenes amablemente.
Exploración y
Existen paralelismos entre este síndrome de Estocolmo y la violencia
Wallace (2007) EE.UU. Editorial comparación de
doméstica, lo cual puede ser una base para tratamientos en estos casos.
literatura
El síndrome de Estocolmo se puede presentar en diversos contextos,
Carver (2007) EE.UU. Boletín como las relaciones familiares, románticas e interpersonales, donde el
abusador se encuentra en una posición de control o autoridad.

Los conflictos sociales, culturales y políticos entre las mayorías de Europa


Occidental y sus minorías islámicas suelen verse a través de los prismas del
Schulman (2009) EE.UU. Editorial
racismo mayoritario y/o la desventaja económica de las minorías, donde sin
duda aparecen aspectos importantes del síndrome de Estocolmo.

Tanto en el lugar de trabajo como en la violencia escolar pueden estar


Vecchi (2009) EE.UU. Boletín
presentes aspectos psicopatológicos y del síndrome de Estocolmo.

Una joven con aparente síndrome de Estocolmo fue diagnosticada,


Spuijbroek et al. además, de problemas de conducta, trastorno emocional del desarrollo,
EE.UU. Estudio de caso Análisis de caso problemas disociativos, seudología fantástica, trastorno facticio, trastor-
(2012) no de conversión y trastorno de personalidad mixta con características
esquizoides, borderline e histriónicas.

En las personas que eligen permanecer con una pareja abusiva, o que pre-
sentan el síndrome de Estocolmo, las cuales parecen preferir el maltrato y
Begon (2015) EE.UU. Editorial
perpetuar su propia opresión, pudiera presentarse un fenómeno denomi-
nado ‘preferencias adaptativas’ no confiables.

Hay una ambigüedad en el uso del término síndrome de Estocolmo. Se


encontraron 4 características comunes en 5 casos estudiados: 1) cada víc-
Namnyak et al. Reino Revisión de literatura tima experimentó amenazas directas, 2) la víctima se mantuvo aislada,
Revisión sistemática
(2008) Unido en bases de datos 3) las víctimas tuvieron la oportunidad de escapar durante el cautiverio,
pero no lo hicieron y 4) mostraron simpatía hacia sus captores con pos-
terioridad a la captura.

La teoría evolucionista y las comparaciones entre especies brindan nue-


Reino vos conocimientos sobre las respuestas conductuales relacionadas con el
Cantor & Price (2007) Revisión narrativa Revisión de literatura
Unido atrapamiento traumático, sus relaciones con el díndrome de Estocolmo y
el trastorno de estrés postraumático complejo.
84 L. E. Rizo-Martínez / Clínica y Salud (2018) 29(2) 81-88

Tabla 1. Características generales de los estudios considerados para esta revisión (continuación)

Resultados y/o elementos característicos propuestos


Autores y año País Tipo de manuscrito Método
del síndrome de Estocolmo

El síndrome de Estocolmo se explica como una identificación inconsciente,


Reino pero también como una estrategia de afrontamiento consciente a través
Jameson (2010) Editorial
Unido de una conducta adaptativa que brinda esperanza a la víctima en una
situación que de otro modo sería desesperada.

Adorjan et al. La expansión de la etiqueta síndrome de Estocolmo y su aplicación a un


Revisión y análisis de
China Editorial rango de situaciones cada vez mayor es un buen ejemplo de expansión
(2012) literatura
de dominio.
No existe una definición precisa y universalmente aceptada del síndrome
de Estocolmo. Generalmente se refiere a un conjunto de síntomas que a
Wong (2005) Canadá Boletín
menudo se observan en rehenes, miembros de sectas, mujeres maltrata-
das y víctimas de abusos sexuales y físicos.
Cuando en prácticas de terrorismo, las víctimas viven un proceso de iden-
Gordon (2005) Israel Boletín tificación y un intento de entender sus razones, se habla entonces de sín-
tomas del síndrome de Estocolmo.
El vínculo emocional entre los supervivientes del abuso sexual infantil
Nueva y las personas que perpetraron el abuso contra ellos es similar al de la
Jülich (2005) Artículo original
Zelanda poderosa relación bidireccional central del síndrome de Estocolmo, tal
como lo describen Graham et al. (1994).
El síndrome de Estocolmo es una respuesta de crisis psicológica en la que
Ase (2015) Suecia Editorial
las mujeres son consideradas especialmente susceptibles.
Los comportamientos de los votantes se ven afectados no sólo por facto-
Haydaroglu res sociales, psicológicos, económicos, ideológicos y religiosos, sino tam-
Turquía Editorial
(2017) bién por factores cíclicos, pudiendo relacionarse éstos con el síndrome
de Estocolmo.

Tabla 2. Grupos y/o casos a los que se les ha asignado el término síndrome de Estocolmo
Autores y año Grupos y/o casos
Lang (1974)
Huddleston-Mattai y Mattai (1993) Secuestro y asalto (caso que dio origen al término “síndrome de Estocolmo”)
Esclavitud
Graham (1994)
Estudió 9 grupos diferentes de “rehenes”:
Bettelheim (1943); Eisner (1980) • Prisioneros de los campos de concentración
Alexander (1979); Atkins (1977); Bugliosi y Gentry (1974); Mills (1979); • Miembros del culto
Lee (1981) • Civiles en prisiones comunistas chinas
Lifton (1961); Rickett y Rickett (1973); Schein, Schneier y Barker (1961) • Prostitutas con proxeneta
Barry (1979) • Víctimas de incesto
Hill (1985) • Niños física y/o emocionalmente abusados
• Mujeres maltratadas
Alexander (1985); Coleman (1985); Finkelhor (1983); Kemp y Kemp (1978) • Prisioneros de guerra
Dutton y Painter (1981); Ehrlich (1989) • Diferentes tipo de rehenes
Graham (2001); Montero (2000); Åse (2015); Wallace (2007); Carver (2007) Relaciones de pareja
Gordon (2005) Actos terroristas
Julich (2005) Abuso sexual infantil
Lugar de trabajo y violencia escolar
Vecchi (2009)
Conflictos sociales, culturales y políticos
Schulman (2009) Comportamiento gobierno-votantes
Haydaroglu (2017)

Algunos expertos en trauma han incluido al síndrome de Estocol- por Bejerot), donde se involucra el control de la mente a través de una
mo como parte del denominado “estrés postraumático complejo”, inducción de terror extremo a las víctimas para hacerlos indefensos,
principalmente debido a que éste incluye la idealización del perpe- impotentes y totalmente sumisos (Adorjan et al., 2012), para quienes
trador (Spuijbroek, Blom y Braam, 2012), mientras que otros lo consi- la necesidad por sobrevivir es más fuerte que el impulso de odiar a su
deran como parte de la categoría reacción a estrés agudo, que incluye agresor (Strentz, 1980).
los “trastornos transitorios desencadenados por sucesos vitales ex- Se ha considerado que deben estar presentes al menos tres facto-
cepcionalmente estresantes” dentro del Manual CIE- 10 (Namnyak et res para que el síndrome se desarrolle potencialmente: a) el individuo
al., 2007). debe ser rehén durante un período significativo de tiempo, b) los re-
Se han realizado diversos esfuerzos por explicar, caracterizar y henes y los secuestradores deben mantener contacto personal conti-
describir el síndrome de Estocolmo. La mayor parte de estudios coin- nuo y c) los secuestradores deben tratar a los rehenes amablemente,
ciden en que el término describe el vínculo positivo que una víctima o por lo menos no abusar físicamente ni amenazarlos verbalmente
cautiva desarrolla hacia su captor (Namnyak et al., 2007), un proce- (de Fabrique et al., 2007). Durante el tiempo de cautiverio las víctimas
so de “identificación con el agresor”, considerándose como una res- desarrollan: 1) sentimientos positivos hacia su captores y simpatía
puesta emocional automática, a menudo inconsciente, al trauma de por sus causas o metas, 2) sentimientos negativos hacia la policía o
la victimización (de Fabrique, Van Hasselt, Vecchi y Romano, 2007), y autoridades y 3) sentimientos positivos recíprocos (Kuleshnyk, 1984).
un apego emocional de la víctima hacia a su captor (Gordon, 2005). Namnyak et al. (2007) encontraron 4 características comunes en
Durante el proceso de captura, existe una clásica respuesta de “la- diferentes casos de personas que desarrollaron el síndrome: 1) cada
vado de cerebro” en la relación de tipo social rehén-captor (descrito víctima experimentó amenazas directas, 2) la víctima se mantuvo
El Síndrome de Estocolmo 85

aislada, 3) tuvo la oportunidad de escapar durante el cautiverio pero no que si la víctima se identifica con su secuestrador es debido quizá
lo hizo y 4) mostró simpatía hacia sus captores posterior a la captura. a una personalidad débil que imposibilitaría afrontar los hechos. De
Sin duda alguna, una de las aportaciones más valiosas que expli- la misma forma, Wong (2005) propone ciertas características perso-
can el fenómeno del síndrome de Estocolmo es la teoría desarrollada nales de vulnerabilidad, tales como carecer de un conjunto claro de
por Graham, quien a partir del estudio de 9 diferentes grupos de “re- valores que definan la propia identidad, de un sentido claro de signi-
henes” propone una “teoría universal de abuso interpersonal cróni- ficado personal y propósito para la propia vida, de un historial para
co”. Dicha teoría propone un síndrome de Estocolmo generalizado, el superar dificultades, de una fe personal fuerte, tener la sensación de
cual se basa en dos conceptos psicológicos: la teoría del síndrome de que la vida de uno está controlada por otros, sentirse infeliz con las
Estocolmo de Graham y la generalización del estímulo. El primer con- circunstancias de su vida, tener una fuerte necesidad de aprobación
cepto consiste principalmente en el vínculo que desarrolla la víctima por parte de figuras de autoridad y desear ser otra persona. Por otro
con el agresor, ya que este crea la esperanza de que de esta manera el lado, Graham et al. (1994) postulan que las personas que desarrollan
abuso se detendrá. El segundo concepto está basado en una ley cien- el síndrome no lo hacen por características de su personalidad ni
tífica en el campo de la psicología, en la que un animal que ha apren- por su historial, sino porque el síndrome parece ser una respuesta
dido a dar una respuesta determinada a cierto estímulo también dará universal a una amenaza ineludible para la supervivencia, lo cual ha
esa respuesta a estímulos distintos del estímulo original, siempre que sido observado en humanos y no humanos, jóvenes y viejos, machos
los otros estímulos sean bastante similares a los del estímulo original. y hembras y pueblos de diferentes culturas cuya supervivencia está
Extrapolando esta ley al síndrome de Estocolmo, la ley de generaliza- amenazada. De acuerdo a lo anterior, las relaciones paradójicamente
ción del estímulo llevaría a esperar que una víctima o grupo trauma- positivas de las víctimas con sus opresores han sido observadas en
tizados muestren las mismas respuestas (esperanza, hipervigilancia, muchas especies de mamíferos, especialmente primates; el apacigua-
vínculo) a otra persona o grupo que no sea el abusador si esta otra miento es la defensa más relevante de los mamíferos y la sumisión
persona o grupo mostraron abuso y/o bondad a la víctima y la víctima y defección pueden promover la supervivencia genética; asimismo,
la percibió como el abusador. se ha observado que las estructuras sociales son más estables si hay
De manera general Graham et al. (1994) identificaron 1) cuatro aceptación de la jerarquía (Cantor, 2007).
condiciones hipotéticas como precursores del síndrome de Estocol- Montero (1999, 2001) propone que el síndrome de Estocolmo sería
mo, 2) una lista de sesenta y seis aspectos potenciales del síndrome un mecanismo activo de adaptación dirigido al logro de un equilibrio
(comportamientos, actitudes y creencias) asociados con las víctimas homeostático y a la regulación de la conducta, en el cual se presen-
en situaciones de “rehenes” en las que se produjo el vínculo con un tan una serie de fases que se desarrollan a través de la evolución del
abusador y 3) la psicodinámica que subyace al síndrome de Estocolmo. estado psicológico de la víctima durante la captura, las cuales serían:
1) fase desencadenante, 2) fase de reorientación, 3) fase de afronta-
Conductas Paradójicas y Psicodinámica miento y 4) fase de adaptación.
Graham et al. (1994), por su parte, proponen 4 precursores hipo-
Las conductas paradójicas observadas en las personas que desa- téticos del síndrome de Estocolmo: 1) la amenaza percibida para la
rrollan el síndrome de Estocolmo radican principalmente en los sen- supervivencia y la creencia de que el captor de uno está dispuesto a
timientos y actitudes de las víctimas o rehenes, las cuales contrastan llevar a cabo esa amenaza, 2) la percepción en el cautiverio de alguna
con la perspectiva de los extraños. Graham et al. (2001) proponen que pequeña bondad del captor dentro de un contexto de terror, 3) el ais-
las principales paradojas incluyen profesar “amor” a las personas que lamiento de personas distintas al captor y 4) la incapacidad percibida
abusan de ellas, defender a sus abusadores incluso después de fuertes para escapar.
palizas, culparse por el abuso que se les hace y negar o minimizar la Se han considerado otros factores como determinantes funda-
naturaleza amenazante del abuso. mentales para el desarrollo del síndrome de Estocolmo, tales como la
Considerando la psicodinámica subyacente al síndrome de Esto- edad, el sexo, captores con personalidades fuertes y/o fuertes creen-
colmo, se han propuesto los términos de “síndrome de identificación cias, que se comunican de una manera no hostil, rehenes en relación
de supervivencia”, “síndrome de sentido común” o simplemente “de con la causa del terrorista del captor y el aumento de la distancia psi-
transferencia” (Fuselier, 1999). La víctima aterrorizada necesita segu- cológica de un rehén de su Gobierno (Van Hasselt, 2002). Asimismo,
ridad, protección y esperanza, lo cual le lleva a ignorar el lado ne- mientras que algunos expertos consideran fundamental un tiempo
gativo del abusador y a adoptar su cosmovisión y su racionalización determinado de duración de cautiverio para el desarrollo del síndro-
(Gordon, 2005). me (Ochberg, 1978), otros señalan que no hay evidencia que indique
A partir de las aportaciones de Strentz (1982), quien enfatiza la esto con exactitud (Strentz, 1980) o que, más que del tiempo, esto
regresión de los rehenes a un modo infantil de comportamiento, de depende de la percepción que tienen los rehenes sobre cuánto tiempo
Hacker (1976), quien hace hincapié en la identificación de los rehenes puede continuar su cautiverio o de si es o no posible escapar (Graham
con la dimensión de la víctima de su captor, de Symonds (1982), quien et al., 1994).
utiliza los conceptos de miedo congelado, infantilismo traumático y
transferencia patológica para dar sentido al síndrome en rehenes, y Síndrome de Estocolmo y su Relación con Otros Trastornos
de Soskis y Ochberg (1982), para quienes el propósito del desarrollo Psicopatológicos
del síndrome es la generación de esperanza dentro de una situación
sin esperanza, Graham et al. (1994) proponen que los principales me- Graham et al. (2001) propuso que hacer frente a una amenaza
canismos subyacentes al síndrome incluyen distorsiones cognitivas, prolongada y severa a la supervivencia hace que la víctima/cautiva
como la negación, la minimización y la racionalización del abuso. despliegue estrategias de supervivencia en su interacción con el
abusador/captor y las genere en sus relaciones con otros, lo cual
Factores Predisponentes, Precursores y Variables Asociadas al produce cambios en el funcionamiento interpersonal, que incluyen
Desarrollo del Síndrome de Estocolmo a) división, b) rabia desplazada, c) intensa dinámica push-pull y d)
pérdida de sentido de sí mismo, los cuales también caracterizan
Se ha propuesto que el desarrollo del síndrome de Estocolmo de- al trastorno límite de la personalidad. Graham y Rawlings (1991)
pende de diversos factores, los cuales radican principalmente en la plantearon la hipótesis de que el trastorno límite de la personalidad
personalidad y antecedentes del individuo, así como en las caracterís- podría producirse, incluso en adultos, por abuso crónico interpersonal.
ticas de la situación traumática. Por ejemplo, Ballús (2002) considera Asimismo, otros autores han postulado una teoría del estrés
86 L. E. Rizo-Martínez / Clínica y Salud (2018) 29(2) 81-88

postraumático en la etiología del trastorno límite de la personalidad las o preguntas directas, pues mientras que en otras psicopatologías
(Barnard y Hirsch; 1985; Brende, 1983; Herman y van der Kolk 1987; se pueden aplicar éstos métodos, en casos de síndrome de Estocolmo
Lindy, Green, Grace, MacLeod y Spitz, 1988; Lipari, 1992; Westen, habría que analizarse su uso.
Ludolph, Misle, Ruffins y Block, l990). Otro factor que dificulta la evaluación del síndrome de Estocolmo
Mientras que algunos investigadores han propuesto considerar al podría ser la variabilidad de grupos o experiencias en los cuales se
síndrome de Estocolmo como un tipo de TEPT complejo (Spuijbroek ha detectado. A través de un análisis de dos sucesos diferentes, Gra-
et al., 2012), otros no encuentran correlación entre éste y el TEPT ham et al. (1994) encontraron que en una situación de asedio de una
(Favaro et al., 2000); se ha considerado también dentro de la cate- instalación de aplicación de la ley, solamente uno de siete rehenes
goría de trastorno de estrés agudo (Namnyak et al., 2007). Esta falta desarrolló el síndrome de Estocolmo, mientras que durante un caso
de homogeneidad y especificidad en la categoría diagnóstica puede de secuestro de avión, solo uno de 36 rehenes no desarrolló el síndro-
representar un problema en la realización del diagnóstico. Por ejem- me. ¿Podría deberse este hallazgo a las características asociadas a la
plo, Spuijbroek et al. (2012) reportaron un estudio de caso en el cual experiencia o a los atributos de los sujetos?
una joven fue diagnosticada con síndrome de Estocolmo. Sin embar- Los fenómenos relacionados con la presencia o no de los síntomas
go, las consideraciones diagnósticas diferenciales para esta paciente del síndrome de Estocolmo durante tiempo del trauma del cautive-
durante su admisión a un hospital psiquiátrico incluyeron trastorno rio y con posterioridad al mismo actualmente son objeto de debate
de estrés postraumático (PTSD) (con características del síndrome de y cuestionamiento. Mientras algunos consideran que depende de ca-
Estocolmo), trastorno del desarrollo, trastorno disociativo, trastorno racterísticas personales (Ballús, 2002; Wong, 2005), otros sugieren
del estado de ánimo y trastorno de personalidad límite. Posterior- que el síndrome de Estocolmo es una respuesta universal ante este
mente se evidenció que la paciente había usado una identidad falsa y tipo de situaciones (Cantor y Price, 2007; Graham et al., 1994). De esta
había inventado su historia, por lo que los evaluadores consideraron manera Jameson (2010) apunta, a través de teorías contemporáneas,
un diagnóstico diferente en el que se incluyeron el síndrome de Mun- que el trauma es un modo de memoria colectiva y que un aspecto
chausen y el trastorno de identidad disociativo. central en el desarrollo del modelo del síndrome de Estocolmo es la
problematización de cierto tipo de relación, donde ocurre una situa-
Discusión ción de asedio o de rehén, resultado en un modelo de sujeto suges-
tionable donde está presente una ambivalencia (descrita por Freud,
El propósito del presente trabajo fue revisar y sintetizar la teoría 1976) sobre la posibilidad de la apertura del sujeto hacia el otro; esta
existente del síndrome de Estocolmo a través de la literatura interna- ruptura de aislamiento mutuo ofrece la posibilidad de un “final fe-
cional. Este estudio representa la primera revisión en lengua española liz” (Hulsman, 1977). Se ha sugerido también que el desarrollo del
en este área. A través del análisis de los diferentes artículos considera- síndrome de Estocolmo está relacionado con la preferencia adaptati-
dos se pudo constatar que, tal como Namnyak et al. (2007) sugirieron va del individuo, la cual a menudo se asume que es irracional y una
en su revisión, no se han descrito criterios diagnósticos válidos para guía poco confiable para los mejores intereses de su poseedor, pues
este síndrome y que, mientras la literatura existente tenga un valor aunque muchas víctimas de la injusticia parecen preferir el maltrato
limitado, la identificación de un patrón de características exhibidas y perpetuar su propia opresión, en realidad su objetivo es a la vez el
en el síndrome de Estocolmo puede deberse a un sesgo informativo. bienestar y la adaptación a la justicia (Begon, 2014).
Sin embargo, se han identificado características o patrones similares La presente revisión posee diversas limitaciones, entre las que se
a través del estudio de diferentes casos y grupos. incluye la búsqueda en bases de datos por parte de una sola persona,
De acuerdo a Wong (2005), nadie puede pasar por el secuestro y pues al participar dos o más individuos en esta función proporciona
el cautiverio sin ser tocado por el calvario psicológicamente. El sín- un menor riesgo de sesgo; también la falta de acceso al texto com-
drome de Estocolmo es un fenómeno paradójico en el cual la víctima pleto de artículos y otros tipos de manuscritos de suma importancia
desarrolla un vínculo positivo hacia su captor como respuesta al trau- para los objetivos del trabajo y la inclusión de escritos sólo de dos
ma del cautiverio, lo cual ha sido observado en diferentes casos, tales
idiomas (español e inglés), pues existe mucha probabilidad de que
como secuestro, esclavitud, abuso sexual, violencia de pareja, miem-
existan materiales de calidad en idiomas no considerados para este
bros de cultos, actos terroristas, prisioneros de guerra, etc. Sin embar-
estudio; asimismo, la homogeneidad de patrones y características
go, a pesar de esta extensión del término síndrome de Estocolmo y de
desarrolladas por lo sujetos, la aplicación de pruebas estandariza-
que se hayan propuesto teorías basadas en aspectos evolutivos y en
das, la especificidad de un cuadro clínico y el control de variables, la
el estudio de los grupos anteriormente mencionados, la escasez de
realización de una mayor cantidad y variedad de estudios científicos,
estudios dirigidos a estandarizar y sistematizar dichas teorías impide
entre otras cosas, permitirán, sin duda, comprender un poco más el
la unificación de criterios.
término conocido como síndrome de Estocolmo.
Es importante preguntarse entonces acerca de los factores rela-
cionados con dicha escasez de estudios empíricos relacionados con
el síndrome de Estocolmo. Una razón posible podría estar relaciona- Conclusiones
da con la percepción de las víctimas vs. los observadores externos.
Graham et al. (1994) propone que tres de los cuatro precursores del El síndrome de Estocolmo es un fenómeno psicológico paradójico
síndrome de Estocolmo (percepción de amenaza a la supervivencia, en el que se desarrolla una vinculación afectiva entre rehenes y cap-
incapacidad para escapar y amabilidad) se refieren a la percepción de tores. Las cuestiones relacionadas con el desarrollo y mantenimiento
las víctimas y no a las condiciones objetivas que rodean a las mismas. del síndrome, sus características particulares y su impacto han sido
Las víctimas que muestran el síndrome no perciben las condiciones debatidas y cuestionadas.
objetivas, no pueden influir en su pensamiento y comportamiento, La presente revisión sistemática de la literatura internacional del
niegan el peligro de su situación y el hecho de que están siendo abusa- síndrome de Estocolmo permite elucidar que aunque el término re-
das pero, al mismo tiempo, informan incidentes que suenan abusivos presente una aportación importante con respecto a la explicación de
para cualquier otra persona. Estas características pueden ser un factor fenómenos observados en diversos grupos y casos en los cuales está
importante que impide una evaluación del síndrome, pues, aunque presente la dinámica captor-cautivo, víctima-victimario, etc., queda
el evaluador u observador pudiera detectar los síntomas a través de clara la necesidad de realizar más estudios empíricos a través de he-
diversos parámetros, la propia víctima los niega o está impedida para rramientas válidas encaminados a la sistematización de la informa-
hacerlo, lo cual podría ser un factor de sesgo cuando se utilizan esca- ción y a la unificación de criterios diagnósticos.
El Síndrome de Estocolmo 87

Extended Summary Various efforts have been made to explain, characterize, and describe
the Stockholm syndrome. Most studies agree that the term describes
Stockholm syndrome is a term that was coined in Sweden in 1973 the positive bond and the emotional attachment that a captive victim
following a bank robbery in which hostages were taken and was develops towards his captor (Gordon, 2005; Namnyak et al., 2007).
first coined by Professor Nils Bejerot to explain the phenomenon of The paradoxical behaviors observed in people who develop the
hostages bonding with their captors (Gordon, 2005; Wong, 2005). Stockholm syndrome reside mainly in the feelings and attitudes of
Some authors consider it a myth or something not generalizable victims or hostages, which contrast with the perspective of strangers.
(Ballús, 2002; Namnyak et al., 2007), while others consider it Graham et al. (2001) propose that the main paradoxes include pro-
a valuable contribution to the understanding of psychological fessing “love” for persons who abuse them, defending their abusers
phenomena (Graham, Rawlings, & Rigsby, 1994; Jülich, 2005). even after heavy beatings, blaming themselves for the abuse done to
Currently there is one systematic review of Stockholm syndrome, them, and denying or minimizing the threatening nature of the abuse.
which was conducted by Namnyak et al. (2007) and the aim of the It has been proposed that the development of the Stockholm syn-
study was to systematically review the existing published literature drome depends on several factors, which mainly lie in the personality
on the Stockholm syndrome and identify and describe any existing and background of the individual, as well as in the characteristics of
diagnostic criteria. They identified 12 papers that met inclusion cri- the traumatic situation.
teria and consisted mostly of case reports. The analysis of reported The syndrome has been linked to other disorders such as
cases suggests that the impact of captivity may have a lasting impact borderline personality disorder (Graham et al., 2001), complex post-
on personality and function. traumatic stress (Spuijbroek, Blom, & Braam , 2012), and acute stress
The term Stockholm syndrome has been used in a much broader reaction (Namnyak et al., 2007).
range of cases (which is called domain expansion by Adorjan,
Christensen, Kelly, & Pawluch, 2012) and this explain individual, Discussion
collective, or group reactions (Graham et al., 1994). The aim of
this study is to review and synthesize the existing literature of the The purpose of this paper was to review and synthesize the exis-
Stockholm syndrome. ting theory of Stockholm syndrome through international literature.
As Namnyak et al. (2007) suggested in their review, no validated diag-
Method nostic criteria for the syndrome have been described; because exis-
ting literature is of limited research value, identification of a pattern
A search strategy was developed for PubMED, Google Scholar, of features exhibited in Stockholm syndrome may be due to reporting
Academic Onefile, and EBSCO databases during the months of bias. However, similar characteristics or patterns through the study of
September and October 2017. The search keyword was “síndrome de different cases and groups have been identified.
Estocolmo” in Spanish or “Stockholm syndrome” in English. Papers The homogeneity of patterns and characteristics developed by
were selected using the following criteria: a) general revision of the subjects, the application of standardized tests, the specificity of cli-
content of each document, b) examination of titles and abstracts and nical aspects and the control of variables, the realization of a grea-
evaluation of contents, c) reading of each document and extraction ter quantity and variety of scientific studies, among other things,
of main data, and d) manual search of articles cited transcendently will undoubtedly make it possible to understand a little more the
by selected articles. Those studies were excluded in which, although term known as Stockholm Syndrome.
the term appeared, it was not the central theme of the writing or its
characteristics were not specifically mentioned, to which full text Conclusions
access was not available, and those that were written in a language
other than Spanish or English. The Stockholm syndrome is a paradoxical psychological
phenomenon in which an affective bond between hostages and
Results their captors is developed. The present systematic review of
the international literature of the Stockholm syndrome allows
Of the 23 articles selected for systematic review, only three were elucidating that the term represents an important contribution
written in Spanish and 20 in English. Articles were searched up un- with respect to the explanation of phenomena observed in diverse
til October 2017. All studies were published between 1993 and 2017. groups and cases. However, the need for more studies that allow
Most of the writings were of non-experimental type, analyses, case the systematization of information and the unification of criteria is
studies, and theoretical proposals. evident.
Currently, there are no valid diagnostic criteria with respect to
the specific clinical signs and symptoms of the Stockholm syndrome; Conflicto de Intereses
even its “syndrome” denomination has been questioned (Ballús,
2002). The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders El autor de este estudio declara que no tienen ningún conflicto
(DSM) and the International Classification of Diseases (ICD) do not de intereses.
include the syndrome (Montero, 1999); this may be due to large gaps
in the research on the “Stockholm syndrome”, the lack of access to
primary sources of information, such as mental health assessments, Referencias
the infrequency of traditional hostage situations (Cantor, 2007), and Adorjan, M., Christensen, T., Kelly, B. y Pawluch, D. (2012). Stockholm syn-
the limited value of existing literature (Namnyak et al., 2007). drome as vernacular resource. The Sociological Quarterly, 53, 454-474.
Some trauma experts have included the Stockholm syndrome as https://doi.org/10.1111/j.1533-8525.2012.01241.x
Alexander, S. (1979). Anyone’s daughter. Worthing, UK: Littlehampton Book
part of the so-called Complex Post-traumatic Stress mainly because
Services Ltd.
it includes the idealization of the perpetrator (Spuijbroek, Blom, & Alexander, S. (1985). Nutcracker: Money, madness, murder. A Family Al-
Braam, 2012), while others consider it as part of the Acute Stress Re- bum. New York, NY: Dell.
action category, which includes “transient disorders triggered by ex- Atkins, S., & Slosser, B. (1977). Child of Satan, child of God. Alachua, FL: Bridge-Logos.
Åse, C. (2015). Crisis narratives and masculinist protection: Gendering the
ceptionally stressful life events” within the ICD-10 Manual (Namnyak original Stockholm syndrome. International Feminist Journal of Poli-
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Clínica y Salud (2018) 29(2) 89-100

Vol. 29, No. 2, Julio 2018

ISSN: 1130-5274

Clínica y Salud
Investigación Empírica en Psicología

Clínica y Salud Director/Editor


Ma Fe Rodríguez Muñoz

Subdirectores/Associate Editors
Jorge Barraca Mairal
Ma Isabel Casado Morales
Héctor González Ordi
Ma Eugenia Olivares Crespo
Vicente Prieto Cabras
Pablo Santamaría Fernández
Albert Sesé Abad

h t t p : / / j o u r n a l s. c o p m a d r i d. o r g / c l y s a
Clinical and Health
Journal of Empirical Research in Psychology

Los Cuidadores Informales de Personas Mayores Dependientes: una Revisión


de las Intervenciones Psicológicas de los Últimos Diez Años
Mª Luisa Bustillo, Mar Gómez-Gutiérrez y Ana Isabel Guillén
Universidad Complutense de Madrid, España

INFORMACIÓN R E S U M E N
DEL ARTÍCULO
En las últimas décadas se han realizado diversas revisiones sistemáticas para conocer la eficacia de las intervenciones
Historia del artículo: para cuidadores informales de personas mayores, centrándose mayoritariamente en revisar aspectos específicos
Recibido el 19 de enero de 2018 (e.g., cuidadores de personas mayores con demencia). Por ello en este trabajo realizamos una revisión actualizada de
Aceptado el 21 de mayo de 2018
intervenciones con cuidadores de mayores dependientes en general. Las intervenciones que se incluyen en este trabajo
(33) han sido obtenidas de Psicodoc, Psyke, PsycArticles, PsycInfo y Medline. La mayoría de las intervenciones que se
Palabras clave: aplican son cognitivo-conductuales y obtienen resultados significativos. Principalmente trabajan variables emocionales
Cuidador informal y carga. El formato de aplicación de las intervenciones es predominantemente grupal, con una eficacia equiparable a las
Intervenciones psicológicas
intervenciones individuales. Conviene seguir mejorando las limitaciones que presentan estas intervenciones, entre las
Personas mayores
que cabe destacar la necesidad de incorporar seguimientos que permitan conocer la estabilidad de los resultados tras la
intervención.

Informal caregivers for dependent elderly people:


A revision of psychological interventions over the last ten years

A B S T R A C T
Keywords:
Informal caregiver In recent decades, several systematic reviews have been carried out in order to know the efficacy of interventions for
Psychological interventions informal caregivers of dependent elderly, mainly focused on reviewing specific features (e.g., caregivers of elderly people
Elderly people with dementia). In this study, we conducted an updated review of interventions for informal caregivers of dependent
elderly in general, using methodological restrictive inclusion criteria. Interventions included in this work (33) have
been obtained from Psicodoc, Psyke, PsycArticles, PsycInfo, and Medline. The majority of interventions are cognitive-
behavioral ones and achieve significant results. They mainly address emotional variables and burden. Interventions are
predominantly applied in a group format and their efficacy is comparable to individual interventions. It is advisable to
overcome the limitations of these interventions, especially including follow-up periods to know the stability of results
after the intervention.

Según los datos oficiales del padrón municipal de habitantes mayor”, es decir, un incremento de la población que supera los 80
(Instituto Nacional de Estadística, 2016), en España hay 8,657,705 años (IMSERSO, 2015).
personas mayores de 64 años, lo que representa un 18.6% de la po- Una de las implicaciones del envejecimiento poblacional es el au-
blación. Es innegable que la sociedad española está experimentando mento de las personas mayores dependientes. Según la Encuesta Na-
un envejecimiento de su población. Mientras que en 1997 el índice cional de Salud (Instituto Nacional de Estadística, 2011), un 46.5% de la
de envejecimiento era de 90.8%, actualmente este índice se sitúa en población de 65 años o más tiene dependencia funcional para el cuida-
118.4% (Instituto Nacional de Estadística, 2017). Además, ese proce- do personal, tareas domésticas y/o movilidad. De forma más específica,
so de envejecimiento se intensificará de forma rápida en los próxi- el número de personas con limitaciones de su capacidad funcional au-
mos años y se prevé el denominado “envejecimiento de la población menta notablemente en los grupos de edad superiores: un 24.5% de las

Para citar este artículo: Bustillo, Mª. L., Gómez-Gutiérrez, M. y Guillén, A. I. (2018). Los cuidadores informales de personas mayores dependientes: una revisión de las intervenciones
psicológicas de los últimos diez años. Clínica y Salud, 29, 89-100. https://doi.org/10.5093/clysa2018a13

Correspondencia: margomez@psi.ucm.es (M. Gómez Gutiérrez).

ISSN:1130-5274/© 2018 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
90 Mª. L. Bustillo et al. / Clínica y Salud (2018) 29 (2) 89-100

personas entre 65 y 69 años tienen dependencia funcional frente a un muestran un mayor tamaño del efecto que las intervenciones psicoe-
84.9% de las personas de 85 años o más. Es decir, la edad y la dependen- ducativas y que las multicomponente, en sintonía con lo hallado por
cia están estrechamente relacionadas (IMSERSO, 2015). López y Crespo (2007). Zabalegui et al. (2008) encuentran que los pro-
En nuestro país, la principal respuesta a las situaciones de depen- gramas multicomponentes grupales son más eficaces para reducir la
dencia procede del sistema de apoyo informal (Sancho, Díaz y Caste- sobrecarga, mientras que Gallagher-Thompson et al. (2007) hallan que
jón Barrio, 2007). Así, el 83% de la atención que reciben las personas los programas multicomponente que combinan al menos dos aproxi-
mayores dependientes proviene de cuidadores informales (IMSERSO, maciones teóricas son los más eficaces dentro de ese bloque.
2005). El perfil más frecuente de cuidador informal es el de una mu- Los resultados de estas revisiones sistemáticas (Galla-
jer, con una edad media superior a 50 años, casada, que suele ser la gher-Thompson y Coon, 2007; López y Crespo, 2007; Zabalegui et al.,
hija o la cón­yuge de la persona que precisa de cuidados (Instituto Na- 2008) tienen un gran valor, tanto a nivel científico como aplicado.
cional de Estadística, 2008). En esta línea, el objetivo general del presente artículo es realizar
El cuidado informal supone una fuente de estrés crónico que pue- una revisión actualizada y sistemática de las intervenciones psico-
de tener graves consecuencias sobre la salud física y mental (Bremer lógicas en cuidadores informales de personas mayores dependien-
et al., 2015; Hiel et al., 2015; Pinquart y Sörensen, 2007; Vitaliano, tes no institucionalizadas, dado que existe un número muy limita-
Zhang y Scanlan, 2003). El meta-análisis de Pinquart y Sörensen do de revisiones sistématicas y que datan de hace diez años o más.
(2007) muestra, por ejemplo, que los cuidadores informales presen- Como objetivos específicos tendríamos, por un lado, describir las
tan unos niveles significativamente mayores de ansiedad y depresión características de las intervenciones encontradas y, por otro, deter-
que los no cuidadores, así como un peor estado de salud física. El minar la eficacia de las intervenciones.
cuidado informal puede además generar un impacto negativo sobre
diversas áreas vitales, como el trabajo (Trukeschitz, Schneider, Mühl-
Método
mann y Ponocny, 2012), las relaciones sociales (IMSERSO, 2005) y el
ocio (Dunn y Strain, 2001). Para abordar los efectos negativos deriva-
El procedimiento usado para realizar este trabajo ha sido la revi-
dos del cuidado informal, se han desarrollado diversos tipos de inter-
sión sistemática de las intervenciones psicológicas en cuidadores in-
venciones dirigidas a esta población, enmarcadas en su mayoría en
formales de personas mayores dependientes no institucionalizadas.
el modelo de estrés adaptado al cuidado (Pearlin, Mullan, Semple y
Los artículos que se incluyen en este trabajo han sido obtenidos de
Skaff, 1990). Esas intervenciones pueden clasificarse en cinco grandes
las siguientes bases de datos: Psicodoc, Psyke, PsyArticles, Psycinfo
bloques (López y Crespo, 2007; Losada, Márquez-González, Peñaco-
y Medline. Las palabras con las que se ha realizado la búsqueda son
ba, Gallagher-Thompson y Knight, 2007): a) intervenciones psicoe-
las siguientes: en inglés, “Caregivers”, “Intervention”, “Aged”, “Elder-
ducativas, b) intervenciones psicoterapéuticas, c) intervenciones de
ly”, “Dependent”, “Therapy” y “Treatment” y en español, “Cuidado-
respiro, d) grupos de autoayuda y e) intervenciones multicomponen-
res”, “Intervención”, “Personas mayores”, “Dependientes”, “Terapia”
te que combinan varias de las anteriores.
y “Tratamiento”. Las investigaciones que se han incluido son aque-
Con el fin de analizar la eficacia de las intervenciones para cui-
llas que han sido publicadas desde enero de 2005 hasta diciembre de
dadores, en las últimas décadas se han realizado diversas revisiones
2016. Además, se han contemplado únicamente los artículos publica-
sistemáticas y metaanálisis. La mayor parte de ellas se han centrado
dos en inglés y español.
en cuidadores informales de personas con un determinado trastorno,
Los criterios de inclusión para la selección de las investigacio-
fundamentalmente demencia (e.g., Brodaty, Green y Koschera, 2003;
nes fueron los siguientes: a) los beneficiarios de la intervención
Charlesworth, 2001; Gallagher-Thompson et al., 2012; Parra-Vidales,
deben ser cuidadores de personas mayores no institucionalizadas,
Soto-Pérez, Perea-Bartolomé, Franco-Martín y Muñoz-Sánchez, 2017;
b) deben incluir medidas estandarizadas de malestar emocional
Pinquart y Sörensen, 2006; Pusey y Richards, 2001; Selwood, Johns-
del cuidador, c) la evaluación se ha debido realizar, al menos, con
ton, Katona, Lyketsos y Livingston, 2007). Algunas revisiones se han
dos momentos de medida, d) la intervención cuenta con un grupo
centrado en valorar la eficacia de intervenciones sobre variables de
control o de comparación y e) la participación en cada grupo de
resultado concretas, como la sobrecarga (Acton y Kang, 2001; Yin,
intervención debe hacerse de forma aleatoria.
Zhou y Bashford, 2002) o la sintomatología depresiva (Vázquez et al.,
2014; Vázquez et al., 2015; Vázquez y Otero, 2009; Weinbrecht, Rieck-
mann y Renneberg, 2016). En otros casos, las revisiones se han ceñido Resultados
a ciertos tipos de intervenciones, por ejemplo, programas de carácter
psicoeducativo (Marim, Silva, Taminato y Barbosa, 2013) o interven- Los 33 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión y
ciones aplicadas en formato online (Parra-Vidales et al., 2017). que por tanto fueron seleccionados, están presentados de manera
Sin embargo, existen pocas revisiones sistemáticas sobre la eficacia resumida en la Tabla 1, ordenados alfabéticamente según apellidos
de intervenciones en cuidadores informales de personas mayores de- de los autores. La información que se incluye en la tabla recoge in-
pendientes en general (es decir, sin restringir el diagnóstico de la per- formación sobre los participantes, esto es, el tamaño del cual se com-
sona cuidada, las variables de resultado ni el tipo de intervención) y pone la muestra, sexo, la tasa de abandonos en los diferentes grupos
que además cuenten con criterios metodológicos exigentes (exclusión de intervención (o en general si no se especifica en la intervención
de estudios sin grupo de comparación, estudios no aleatorizados, etc.). revisada) y la edad media de los cuidadores. También se recoge in-
Las revisiones de Gallagher-Thompson y Coon (2007), López y Crespo formación sobre la atención que recibe el grupo control y el periodo
(2007) y Zabalegui et al. (2008) reúnen estas características y mues- de seguimiento de evaluaciones que se ha realizado una vez termina-
tran que, en conjunto, las intervenciones en cuidadores de personas da la intervención. Se describen los programas indicando el tipo de
mayores dependientes son eficaces, si bien los resultados obtenidos intervención que administran, el formato de las sesiones (individual
son modestos, con tamaño del efecto pequeño o moderado. Con res- o grupal), la modalidad (presencial o a distancia) y la duración del
pecto a las variables de resultado con las que se valora la eficacia de las programa. Por último, se incluyen las variables recogidas y evaluadas
intervenciones, los resultados revelan que ciertas variables (por ejem- para valorar si la intervención ha sido eficaz e indicar en qué medida.
plo, la ira o la ansiedad) son más susceptibles de mejoría que otras Además, se ha valorado la calidad metodológica de las interven-
(como la sobrecarga). Por lo que respecta a los efectos de los distintos ciones mediante una escala en la que se ha incluido la presencia o no
tipos de intervenciones, los resultados no son concluyentes aunque de los siguientes aspectos: aleatorización, adecuada aleatorización,
sí apuntan ciertas tendencias. Así, la revisión de Gallagher-Thomp- tasa de abandonos, tasa de rechazos, inclusión de grupo control y cál-
son et al. (2007) encuentra que las intervenciones psicoterapéuticas culo de tamaño del efecto.
Intervenciones Psicológicas en Cuidadores Informales 91

Tabla 1. Resumen de las intervenciones psicológicas dirigidas a cuidadores informales de mayores dependientes (2005-2016) (continúa)

Duración
Participantes Formato
Instrumentos de
Autores Abandonos Variables Intervención Modalidad Resultados
medida
(GE-GC) Nº de sesiones
Momentos Medida
Arango-Lasprilla et al., 2014 69 Depresión PHQ-9 GE: intervención 2 meses Resultados
Carga del cuidador CBI cognitivo-conductual. Grupal significativos en
M: 56 Satisfacción con la vida SWLS GC: programa educativo Presencial satisfacción: GE > GC y
H: 13 Estrés percibido PSS 8 sesiones depresión y carga: GE
---- Pre, post y seg. 3 < GC; se mantuvieron
meses. a lo largo de 3 meses.
Resultados no
significativos en estrés.
Blom, Zaritt, Groot-Zwaaftink, Cuijpers 245 Depresión CES-D GE: intervención por 6 meses Depresión y ansiedad:
y Pot, 2015 Ansiedad HADS-A internet (curso Mastery Individual GE < GC.
M: 170 over dementia). A distancia
H: 75 GC: boletines electrónicos 8 sesiones más 1 de
24%-4.4% refuerzo.
Pre, posterior a
sesión/boletín 4
y post.
Brown, Coogle y Wegelin, 2016 38 Estrés percibido PSS GE: programa psicosocial 2 meses Estrés percibido,
Evitación de experiencias AAQ-II Mindfulness-based stress Grupal tensión e ira (POMS):
M: 6 Estado anímico POMS reduction (MBSR). Presencial GE < GC.
H: 32 Salud mental y física MOS-SF-36 GC: apoyo social 8 sesiones Carga del cuidador:
17.3% Carga del cuidador CBI Pre, post y seg. 3 GE > GC.
Calidad de la relación FCI-MS meses. No hubo diferencias
Nivel de cortisol-saliva significativas a los 3
meses.
Chen, Huan, Yeh, Huang y Chen, 2015 46 Carga del cuidador CBI GE: intervención 3 meses Carga del cuidador:
Estrategias de afrontamiento  WCCL-R en estrategias de Individual GE < GC.
M: 31 afrontamiento (psicosocial/ Presencial GE: pre > post y GC: pre
H: 15 psicoeducativo). 6 sesiones < post.
---- GC: atención habitual Pre y post Estrategias de
afrontamiento: GE >
GC en las subescalas de
solución de problemas
y búsqueda de apoyo
social (estrategias
positivas).
Chen, Huang, Yeh, Huang y Chen, 2015 129 Síntomas de depresión HDRS GE: programa Benefit- 2 meses Diferencias
Carga del cuidador CBI y una medida finding. Grupal significativas en todas
M: 111 Bienestar psicológico de 4 ítems de GC1: Standard Presencial las variables entre GE
H: 18 Autoeficacia sobrecarga de roles. psychoeducation 8 sesiones y GC2.
4.4% Versión de 18 program (con todos Pre y post Diferencias
ítems de la Ryff’s los componentes de significativas en
Psychological Well- benefit-finding program, depresión y carga del
being Scale. excepto pensamientos cuidador entre GE y
RSCSE disfuncionales, ciclo GC1: GE < GC1.
de mantenimiento y la
reevaluación positiva).
GC2: Simplified
psychoeducation (todos los
componentes de GC1, pero
a través de conferencia).
Cristancho-Lacroix et al., 2015 49 Estrés percibido PSS-14 GE: programa 3 meses No hay diferencias
Autoeficacia RSCSE psicoeducativo “Diapason” Individual significativas en
M: 32 Carga del cuidador CBI con enfoque cognitivo. A distancia ninguna de las variables
H: 17 Estado de salud percibido NHP GC: atención habitual 12 sesiones excepto en VAS en el
32%-29.16% Síntomas depresivos BDI-II Pre, post y seg. 6 postratamiento: GE
Comportamiento ante síntomas RMBPC meses. > GC, pero no a los 6
conductuales y cognitivos del VAS meses.
paciente con demencia.
Niveles de: conocimiento de la
EA, estrés general, autoeficacia
para enfrentar la enfermedad
y calidad de la relación entre
paciente-cuidador.
Drentea, Clay, Roth y Mittleman, 183 Apoyo social Lista de redes sociales GE: intervención 12 meses A los 4 meses la
2006 de Stokes (Método de multicomponente. Individual/Familiar y satisfacción con el apoyo
M: 113 Stokes, 1983). GC: atención habitual e grupal. social: GE > GC, estos
H: 70 información de recursos. Presencial resultados permanecen
4.7% Pre, 4, 8 y 12 meses. altos durante los 5 años.
Seguimiento cada
6 meses hasta los
5 años.
92 Mª. L. Bustillo et al. / Clínica y Salud (2018) 29 (2) 89-100

Tabla 1. Resumen de las intervenciones psicológicas dirigidas a cuidadores informales de mayores dependientes (2005-2016) (continuación)

Duración
Participantes Formato
Instrumentos de
Autores Abandonos Variables Intervención Modalidad Resultados
medida
(GE-GC) Nº de sesiones
Momentos Medida
Etxeberria-Arritxabal, Yanguas- 108 Conducta del paciente y carga del MBPC GE: intervención 14 meses y 2 Apoyo social: GE < GC
Lezaun, Buiza-Bueno, Galdona- cuidador. NPI psicosocial (basada en semanas Depresión y
M: 75 Comportamientos DAST planteamientos, modelo Grupal pensamientos
Erquicia y González-Pérez, 2005
H: 33 neuropsiquiátricos del paciente. CRET TCC y psicoeducativo). Presencial disfuncionales: GE < GC.
41.2%-93.7% Actitudes y creencias del APSOT GC: no especificado 10 sesiones durante Estrés percibido: GE
cuidador. COPET 2 meses y medio > GC.
Apoyo social CES-D y luego 1 sesión Tanto en el GE como en
Estilos de afrontamiento PSS mensual durante el GC la frecuencia de las
Síntomas depresivos 1 año. conductas aumenta a lo
Estrés Pre y post largo de un año.
Irritabilidad y
alucinaciones del
paciente: GE < GC .
Farran et al., 2007 143 Malestar ante síntomas RMBPC GE: intervención psicosocial 3 meses El GE fue más efectivo
conductuales y cognitivos del BMS-R en desarrollo de habilidades Grupal e individual que el GC.
M: 118 paciente con demencia. del cuidador. Caregiver skill por teléfono.
H: 25 Habilidades del cuidador como building (CSB) treatment Presencial y a
------ medida de autoeficacia de la intervention. distancia.
efectividad de la intervención. GC: intervención en 5 grupales y 12
proporcionar información individuales
y apoyo, pero sin el telefónicas.
desarrollo de habilidades Pre, post, 6, 9, 12 y
individualizadas dirigidas 18 meses.
a los síntomas de
comportamiento.
Ferré-Grau et al., 2012 122 Síntomas de ansiedad EADG GE: modelo solución de 1 mes Ansiedad, depresión y
Síntomas de depresión Escala de salud problemas. Individual bienestar emocional
100% mujeres Percepción de la salud emocional. emocional del GC: atención habitual Presencial percibido: GE < GC.
29.5%-9.8% cuidador principal 4 sesiones
(NANDA). Pre y post
Finkel et al., 2007 36 Depresión CES-D GE: intervención 6 meses A medida que
Carga del cuidador Subescala RMBPC psicoeducativa (tecnología). Individual (8) y aumentaba la depresión
M: 24 Comportamiento y salud del CHHB GC: materiales educativos grupal (6). basal, se obtuvieron
H: 12 cuidador. ISSB básicos y 2 llamadas Distancia (12)/ mejorías significativas
30.5% Apoyo social telefónicas breves. presencial (2). en GE: pre > post.
14 sesiones Además, cambios
Pre y post significativos: GE < GC.
Lo mismo ocurría con
el apoyo social: GE:
pre < post y cambios
significativos GE > GC.
Carga: GE: pre > post.
Gallagher-Thompson et al., 2007 55 Síntomas de depresión CES-D GE: programa Inhome 4 meses Diferencias significativas
Estrés percibido PSS behavioral management Individual en síntomas depresivos
100% mujeres Estrés especifico de cuidado Subescala The basado en principios de Presencial y estrés especifico de
18.1% Autoeficacia Conditional Bother cognitivo-conductuales. 6 módulos: 1-2 cuidado: GE < GC.
Subscale de RMBPC. GC: apoyo telefónico + sesiones por
RSCSE material informativo. módulo.
Pre y post
Gallagher-Thompson, Gray, Dupart, 184 Síntomas de depresión CES-D GE: programa Cope with 4 meses Depresión: GE < GC
Jiménez y Thompson, 2008 Estrés percibido PSS the problems of caregiving Grupal Estrés percibido y estrés
100% mujeres Estrés específico del cuidado Subescala de RMBPC (CWC) (basado en principios Presencial especifico del cuidado:
15% Uso de habilidades Cuestionario propio cognitivo-conductuales). 13 a 16 sesiones GE < GC.
Skill utilization GC: apoyo mínimo Pre y post Uso de habilidades: en 5
Questionnaire. telefónico. de 21 ítems: GE > GC.

Gant et al., 2007 32 Problemas de memoria y de RMBPC GE: intervención psicosocial 3 meses Pre y post: tanto en
comportamiento. con enfoque conductual, a Individual GE y GC hubo cambios
100% hombres Autoeficacia RSCSE distancia (video y teléfono). Distancia significativos en las tres
23.5%-0% Emociones positivas y negativas PANAS GC: material educativo 10 sesiones de variables recogidas.
del cuidador. (folleto y 7 llamadas). video y 12 llamadas No diferencias
telefónicas significativas entre GE
semanalmente. y GC.
Pre y post
Intervenciones Psicológicas en Cuidadores Informales 93

Tabla 1. Resumen de las intervenciones psicológicas dirigidas a cuidadores informales de mayores dependientes (2005-2016) (continuación)

Duración
Participantes Formato
Instrumentos de
Autores Abandonos Variables Intervención Modalidad Resultados
medida
(GE-GC) Nº de sesiones
Momentos Medida
Hou et al., 2014 141 Síntomas de depresión CES-D GE: programa Mindfulness- 2 meses Diferencias significativas
Ansiedad estado/rasgo STAI based stress reduction Grupal en síntomas depresivos:
M: 117 Estrés percibido PSS (MBSR). Presencial GE < GC en el post y a los
H: 24 Salud física y mental SF-12 GC: material educativo 8 sesiones 3 meses.
19.9% Actitud de autocompasión SCS Pre, post y seg. 3 Proporción
Autoeficacia de cuidado RSCSE meses. significativamente mayor
5 facetas de mindfulness FFMQ de participantes con
mejoría clínica en GE
que en GC, pero no a los
3 meses.
Diferencias significativas
en síntomas de ansiedad:
GE < GC, pero no a los 3
meses.
Diferencias significativas
a los 3 meses en RSCSE y
FFMQ: GE > GC.
Joling et al., 2012 192 Síntomas de ansiedad MINI GE: intervención de 12 meses GE no fue superior a
Síntomas de depresión HADS-A reuniones estructuradas Individual/grupal GC en ninguna de las
M: 135 Carga cuidador CES-D familiares (psicosocial). Presencial variables recogidas.
H: 57 Calidad de vida SSCQ, CRA y SRB GC: atención habitual 2 individuales
13% SF-12 y 4 grupales
(familiares).
Pre, 3,6, 9 y 12
meses.
Livingston et al., 2013 260 Síntomas de ansiedad HADS GE: terapia individual 2 meses Depresión y ansiedad:
Síntomas de depresión Health Status de estrategias de Individual GE < GC.
M: 178 Calidad de vida Questionnaire afrontamiento (Strategies Presencial Incidencia de depresión:
H: 82 Comportamientos hacia el MCTS for relatives) basado en 8 sesiones GE < GC.
12.1%-11.4% receptor de cuidado. el CWC. Pre, 4 y 8 meses tras Calidad de vida:
GC: atención aleatorización. GE > GC.
habitual. En el seguimiento,
GC tenía 4 veces
más posibilidades de
presentar depresión
clínicamente
significativa.
Losada, Márquez-González y 157 Pensamientos disfuncionales DTCQ GE: intervención cognitivo- 3 meses Depresión y
Romero-Moreno, 2011 Síntomas de depresión CES-D conductual. Grupal pensamientos
M: 130 Frecuencia actividades ocio  Adaptación de GC: atención habitual Presencial disfuncionales: cambios
H: 27 la medida de 12 sesiones significativos en GE: pre
17%-33.3% satisfacción de Pre y post > post, pero no en GC.
tiempo libre Actividades de ocio:
(Stevens et al., 2004). GE: pre < post.

Losada et al., 2015 135 Síntomas de depresión CES-D GE1: terapia de aceptación y 2 meses Síntomas depresivos:
Síntomas ansiedad POMS compromiso. Individual GE1< GC y GE2 <
M: 114 Frecuencia actividades de ocio LTS GE2: terapia cognitivo- Presencial GC. A los 6 meses se
H: 21 Pensamientos disfuncionales DTCQ conductual. 8 sesiones mantuvieron para GE2.
69.6% del cuidado. EACQ GC: apoyo mínimo Pre, post y seg. 6 Síntomas ansiedad:
Evitación meses. GE1< GE2 y GE1< GC.
No se mantienen en el
seguimiento.
Cambios significativos
en el post en
pensamientos
disfuncionales:
GE2 < GC; no a los 6
meses.
Cambios significativos
en el post en frecuencia
actividades ocio:
GE2 > GC; no a los 6
meses.
Cambios significativos
en evitación:
GE1< GC; no a los 6
meses.
94 Mª. L. Bustillo et al. / Clínica y Salud (2018) 29 (2) 89-100

Tabla 1. Resumen de las intervenciones psicológicas dirigidas a cuidadores informales de mayores dependientes (2005-2016) (continuación)

Duración
Participantes Formato
Instrumentos de
Autores Abandonos Variables Intervención Modalidad Resultados
medida
(GE-GC) Nº de sesiones
Momentos Medida
Márquez-González, Losada, Izal, 74 Síntomas de depresión CES-D GE: intervención cognitivo- 2 meses Depresión, MBPC
Pérez-Rojo y Montorio, 2007 Memoria y problemas de MBPC conductual (modificación Grupal y DTCQ: GE: pre >
M: 60 conducta. DTCQ de pensamientos Presencial post y diferencias
H: 14 Pensamientos disfuncionales disfuncionales sobre el 8 sesiones significativas: GE < GC.
47.3% cuidado). Pre y post
GC: lista de espera

Martín-Carrasco et al., 2009 115 Carga del cuidador CBI GE: programa intervención 4 meses Carga: GE < GC y
Salud mental GHQ-28 psicoeducativo con Individual tendencia a la reducción
M: 79 Calidad de vida SF-36 componentes cognitivos- Presencial de la puntuación de la
H: 36 conductuales. 8 sesiones carga a los 6 meses, pero
9.6% GC: atención habitual e Pre, post y seg. 6 no es significativo.
información. meses. Salud mental: GE <
GC y hay diferencias
significativas a los 6
meses.
Calidad de vida a los 6
meses: GE > GC.
Mittelman, Brodaty, Wallen y Burns, 158 Síntomas de depresión BDI GE: intervención 3 meses Depresión: GE < GC. En
2008 Apoyo social Lista de redes sociales psicosocial al cuidador y Individual y grupal GE disminuye y en GC
M: 89 de Stokes (método de fármaco al paciente. familiar. aumenta; tendencia que
H: 69 Stokes, 1983). GC: fármaco al paciente Presencial continúa durante los 2
48.10% 5 sesiones y años de estudio.
asesoramiento telf. a La depresión era mayor
demanda. cuando el cuidador
Pre, post y seg. estaba menos satisfecho
6,9,12,18 y 24 meses. con su apoyo emocional.
Moore et al., 2013 100 Biomarcadores: D-dimer e Plasma IL-6 (Meso GE: intervención Behavioral 1 mes y 2 semanas Dimero-D: no diferencia
Interleukin-6. Scale Discovery, Activation (Pleasant Events Individual significativa en post ni a
M: 74 Síntomas depresivos Gaithersburg, MD) y Program - PEP). Presencial los 12 meses.
H: 26 Emociones positivas y negativas D-dimer GC: manual de recursos 6 sesiones IL-6: diferencia
12.2%-15.7% del cuidador. (Asserachrom Stago, Pre, post y seg. 12 significativa en post,
Apoyo social Asnières, France). meses. pero no a los 12 meses.
CES-D Síntomas depresivos: GE
PANAS < GC en post, pero no a
los 12 meses.
No diferencias
significativas en
emociones positivas y
negativas del cuidador.
Oken et al., 2010 31 Estrés percibido RMBPC y adicional GE: programa adaptado 1 mes y 3 semanas Diferencias significativas
Estado de ánimo deprimido la PSS. Mindfulness-based Grupal en estrés percibido
M: 25 Energía y fatiga CES-D cognitive therapy Presencial (RMBPC).
H: 6 Autoeficacia Pregunta de SF-36 GC1: programa Power tolls 7 sesiones GE < GC1 y GC1< GC2.
9.6% Mindfulness GPSE of caregivers. Pre y post Pero no entre GE y GC1.
MAAS y FFNJ GC2: respiro. Relevo de Correlaciones
cuidado durante 3h. significativas entre
mindfulness y estado
ánimo autoevaluado
y PSS.
Otero et al., 2015 173 Incidencia de depresión Entrevista clínica GE: intervención breve en 1 mes y 1 semana. Incidencia de depresión
Síntomas de depresión estructurada para resolución de problemas. Grupal a los 12 meses: GE < GC.
100% mujeres Malestar emocional trastornos Eje I del GC: atención habitual Presencial Diferencias significativas
5.6%-3.6%. Carga del cuidador DSM-IV (SCID). 5 sesiones en síntomas depresivos:
CES-D Pre, post y seg. 1, 3, GE < GC, se mantuvieron
GHQ-8 6, 12 meses. los resultados a lo largo
CBI de todo el seguimiento.
Diferencias significativas
en malestar emocional:
GE < GC, se mantuvieron
los resultados a los 3, 6 y
12 meses.
Diferencias significativas
en la carga del cuidador:
GE < GC, se mantuvieron
los resultados a los 6 y
12 meses.
Intervenciones Psicológicas en Cuidadores Informales 95

Tabla 1. Resumen de las intervenciones psicológicas dirigidas a cuidadores informales de mayores dependientes (2005-2016) (continuación)

Duración
Participantes Formato
Instrumentos de
Autores Abandonos Variables Intervención Modalidad Resultados
medida
(GE-GC) Nº de sesiones
Momentos Medida
Perren, Schmid y Wettstein, 2006 99 Bienestar subjetivo del cuidador Efectos positivos y GE: intervención 2 meses El bienestar subjetivo en
Bienestar emocional (efectos negativos mediante psicoeducativa. Grupal GE permaneció estable
M: 62 positivos y negativos). una medida utilizada GC: reciben un folleto Presencial en el tiempo, mientras
H: 37 Satisfacción con la vida en la encuesta de con instrucciones 8 sesiones que GC disminuyó
39% salud de Suiza. entrenamiento de memoria. Pre, 1 año y 2 años significativamente. A
los 2 años disminución
SEIQoL significativa en los 2
grupos, aunque GC
tenía menos puntuación
que GE.
Resultados significativos
para el GC en cuanto
que a más problemas
conductuales y mayor
deterioro funcional y
cognitivo del paciente,
menor bienestar del
cuidador.
Rodríguez-Sánchez et al., 2012 125 Salud mental GHQ-12 GE: intervención cognitivo- 2 meses Salud mental y
Pensamientos disfuncionales DTCQ conductual. Grupal pensamientos
M: 93 Calidad de vida Cuestionario de Ruiz GC: atención habitual Presencial disfuncionales: GE < GC.
H: 32 Carga del cuidador y Baca. 8 sesiones No hubo diferencias
13%-26.9% CBI Pre y post significativas en calidad
de vida y carga.

Sepe-Monti, Vanacore, Bartorelli, 164 Estrategias de afrontamiento COPE-NIV GE: programa 1 mes y 2 semanas Diferencias
Tognetti y Giubilei, 2016 Carga del cuidador CBI psicoeducativo Savvy Grupal significativas a los 6
M: 108 Alteraciones conductuales NPI Caregiver Program. Presencial meses en estrategias
H: 56 Estrés percibido NPI- Caregiver GC: programa grupal de 6 sesiones afrontamiento – factor
25% Percepción salud y calidad de distress Scale. 2 sesiones informativas Pre, seg. 2 semanas y afecto positivo: GE > GC.
vida. SF-12 sobre la enfermedad de seg. 6 meses. Diferencias significativas
Síntomas depresivos CES-D Alzheimer. a los 6 meses en
Ansiedad estado-rasgo STAI-Y NPI-ítem 7 (apatía/
indiferencia): GE < GC.
Tendencia no
significativa en síntomas
depresivos y ansiosos:
GE < GC.
Steffen y Gant, 2016 74 Comportamiento ante síntomas RMBPC GE: intervención en 3 meses Resultados significativos
conductuales y cognitivos del BDI-II entrenamiento conductual Individual en depresión, RMBPC
100% paciente. NAS (video y teléfono). A distancia y estado de ánimo
Mujeres Síntomas depresivos Versión corta de GC: guía de atención básica 10 sesiones de negativo: GE < GC.
10.8% Estado de ánimo negativo MAACL-R y 7 llamadas telefónicas. vídeo y 12 llamadas Autoeficacia: GE > GC.
Sintomatología ansiosa RSCSE telefónicas No se mantienen a los
Hostilidad semanales. 6 meses.
Autoeficacia Pre, post y seg. 6
meses.

Tremont, Duncan Davis, Bishop y 60 Depresión GDS GE: intervención psicosocial 12 meses CBI y RMBPC: GE < GC.
Fortinsky, 2008 ------- Carga del cuidador CBI telefónica (Family Individual Resultados no
45% Comportamiento ante síntomas RMBPC Intervention: Telephone A distancia significativos en
conductuales y cognitivos del Tracking – Dementia 23 llamadas depresión.
paciente. FITT-D y material telefónicas.
educativo). Pre y post
GC: atención habitual.
Material educativo.
96 Mª. L. Bustillo et al. / Clínica y Salud (2018) 29 (2) 89-100

Tabla 1. Resumen de las intervenciones psicológicas dirigidas a cuidadores informales de mayores dependientes (2005-2016) (continuación)

Duración
Participantes Formato
Instrumentos de
Autores Abandonos Variables Intervención Modalidad Resultados
medida
(GE-GC) Nº de sesiones
Momentos Medida
Williams et al., 2010 116 Estrés percibido PSS GE: programa 1 mes y 1 semana Diferencias significativas
Ansiedad estado-rasgo STAI psicoeducativo. Individual en estrés percibido y
M: 90 Ira STAXI multicomponente basado A distancia síntomas depresivos:
H: 26 Síntomas depresivos CES-D en habilidades Video-Based 10 sesiones de GE < GC.
18.1% Hostilidad MMPI Coping Skills + llamadas vídeo y 5 llamadas Tendencia ansiedad-
Autoeficacia RSCSE telefónicas. telefónicas. rasgo: GE < GC.
Calidad de sueño PSQI GC: lista de espera Pre, a 7 semanas, Diferencias significativas
Cortisol salival, presión arterial y 3 meses y 6 meses en la presión arterial:
frecuencia cardíaca. de Pre. GE < GC.
Resultados se
mantuvieron a los 6
meses.
Vázquez et al., 2013 173 Depresión Entrevista Clínica GE: intervención breve en 1 mes y 1 semana Síntomas depresivos:
Salud Mental Estructurada para resolución de problemas. Grupal GE < GC.
100% Mujeres Carga del cuidador Trastornos Eje I del GC: atención habitual Presencial GE y GC: pre > post.
3.4%-1.2% DSM-IV (SCID). 5 sesiones Incidencia depresión:
CES-D Pre y post GE < GC.
GHQ-28
CBI Reducción en malestar
emocional y carga del
cuidador: GE < GC.
Winter y Gitlin, 2007 103 Depresión CES-D GE: intervención a través de 6 meses No hubo diferencias
Carga del cuidador CBI teleconferencia. Grupal significativas.
100% Mujeres Ganancias personales 6 items adaptados de GC: atención habitual Distancia Los ≥ 65 del GE tenían
8.7%   Gain through Group 26 sesiones menos síntomas
Involvement Scale. disponibles. depresivos que los ≥ 65
Pre y post del GC.
Nota. AAQ-II = Acceptance and Action Questionnaire II; APSOT = Cuestionario de apoyo social; BDI = Beck Depression Inventory; BDI-II: Beck Depression Inventory II; BMS-R = Behavior Management Scale-Revised; CBI =
Caregiver Burden Inventory; CES-D = Center for Epidemiologic Studies Depression; CHHB = Caregiver Health and Health Behaviors Scale; COPE-NIV = Coping Orientations to Problems Experienced – New Italian Version;
COPET = Coping Orientations to Problems Experienced Scale; CRA = Caregiver Reaction Assessment; CRET = Cuestionario de Pensamientos Disfuncionales; DAST = Escala de Actitudes Disfuncionales; DTCQ = Dysfunctional
Thoughts about Caregiving Questionnaire; EACQ = The Experiential Avoidance in Caregiving Questionnaire; EADG = Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberd; FCI-MS = Mutuality Scale of the Family Care Inventory;
FFMQ = Five Facets Mindfulness Questionnaire; FFNJ = measure of being nonjudgmental adapted from factor five; GC = grupo control; GDS = Geriatric Depression Scale; GE = grupo experimental; GHQ-12 = General Health
Questionnaire 12; GHQ-28: General Health Questionnaire 28; GPSE = Generalized Self-efficacy Scale; H = hombres; HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS-A = Hospital Anxiety and Depression Scale-
Anxiety subscale; HDRS = Hamilton Depression Rating Scale; ISSB = Inventory of Socially Supportive Behaviors; LTS = Adaptation of the Leisure Time Satisfaction Scale developed by Stevens et al. (2004); M = mujeres;
MAACL-R = Multiple Affect Adjective Check List-Revised; MAAS: Mindful Attention Awareness Scale; MBPC = Memory and Behavior Problems Checklist; MCTS = Modified Conflict Tactics Scale; MINI = Mini International
Neuropsychiatric Interview; MMPI = MMPI-based Cook-Medley Hostility Scale; MOS-SF-36 = Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey; NAS = Negative Affect Scale; NHP = Nottingham Health Profile; NPI:
Neuropsychiatric Inventory; PHQ-9 = Patient Health Questionnaire 9; PNAS = Positive and Negative Affect Scale; POMS = Tension-Anxiety subscale from the Profile of Mood States; PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index;
PSS-14 = 14 item Perceived Stress Scale; RMBPC = Revised Memory and Behavior Problems Checklist; RSCSE = The Revised Scale for Caregiving Self-Efficacy; SCS = The Self- Compassion Scale – Short Form; SEIQoL = The
Schedule for the Evaluation of Individualized Quality of Life; SF-12 = Short Form-12 item Questionnaire; SF-36: Short Form-36 item Questionnaire; SPICC = Self-perceived Pressure from Family Care; SRB: Self-rated Burden
Question; SSCQ = Short Sense of Competence Questionnaire; STAI = State-trait Anxiety Inventory; STAI-Y = State-trait Anxiety Inventory Self-Evaluation Questionnaire, Form Y; STAXI = State-trait Anger Inventory; SWLS =
Satisfaction with Life Scale; PSS = Perceived Stress Scale; TCC = terapia cognitivo-conductual; VAS = Visual Analog Scales; WCCL-R = Revised Ways of Coping Checklist.

Participantes intervenciones psicoeducativas, intervenciones centradas en estrate-


gias de afrontamiento, intervenciones que usan el modelo de inter-
El tamaño de la muestra varía desde los 32 (Gant, Steffen y Lauder- vención basado en solución de problemas e intervenciones basadas
dale, 2007) hasta los 260 participantes (Livingston et al., 2013) (véase en programas de mindfulness. Además dos de los estudios analizados
la Tabla 1). El número de participantes en los estudios, en general, se tienen un carácter multicomponente, uno de ellos psicoeducativo.
podría considerar elevado, ya que 21 de los 33 estudios superan los El formato más usado (15 estudios) es el formato grupal, obtenien-
100 participantes. do en 11 de los estudios buenos resultados. En uno de los estudios no
Las intervenciones de los estudios están dirigidas a cuidadores de se obtienen resultados significativos y en 3 se obtienen solamente en
personas con demencia y, en el caso de que especifique algún tipo de algunas de sus variables. El formato individual se utiliza en 13 estu-
demencia, siempre es la enfermedad de Alzheimer. dios, siendo 10 de ellos los que obtienen resultados significativos. En
En cuanto al sexo de los participantes, 24 de los 33 estudios usan uno de los estudios no se obtienen resultados significativos y en 2 de
una muestra mixta de hombres y mujeres, aunque generalmente la ellos sólo en alguna de sus variables. Por último, en 5 estudios se usa
proporción de mujeres es mayor que la de hombres. una combinación de sesiones individuales y grupales, en 3 de estos
La edad media de los cuidadores informales del conjunto de to- las grupales son de carácter familiar. De estos, 4 estudios obtienen
dos los estudios oscila entre los 53 y los 72 años. En relación con la buenos resultados, esto es, se encuentran diferencias significativas en
edad media de las personas dependientes, esta se encuentra entre la evaluación tras la intervención.
los 70 y los 83 años. En cuanto a la modalidad de las sesiones, la gran mayoría (24 es-
tudios) usan la modalidad presencial, siendo 19 de ellos los que ob-
Descripción y Características de las Intervenciones tienen resultados significativos, 1 estudio no los obtiene y los otros
4 en alguna de sus variables. Tan solo en 7 casos usan la modalidad
En relación al tipo de intervención, encontramos que las más co- a distancia, 4 de ellos con buenos resultados, 1 estudio en alguna de
munes son las cognitivo-conductuales, aunque también se incluyen sus variables y en 2 no obtienen buenos resultados. Los dos estudios
Intervenciones Psicológicas en Cuidadores Informales 97

que combinan las dos modalidades obtienen resultados significati- en valores que indican un efecto de magnitud media, aunque se ha-
vos, siendo mayor el número de sesiones a distancia (12 sesiones en llan algunas excepciones, que encuentran un efecto de alta magnitud,
ambos estudios) frente a las sesiones presenciales individuales (2 se- generalmente en relación a la sintomatología depresiva.
siones 1 estudio y 5 el otro). Aproximadamente la mitad de los trabajos revisados (16) no lle-
van a cabo seguimientos de la intervención y, los que los realizan,
Resultados de las Intervenciones ofrecen resultados generalmente en relación con el no manteni-
miento de los cambios alcanzados tras la intervención.
En relación a las variables valoradas en los estudios, encontramos
que las más evaluadas son las respuestas emocionales de los cuida- Calidad Metodológica de las Intervenciones
dores, con 24 estudios, siendo la depresión la variable más evaluada,
generalmente mediante cuestionarios y en pocas ocasiones mediante El análisis de la calidad metodológica de las intervenciones inclui-
entrevistas. das en este trabajo (véase Tabla 2) pone de manifiesto que una parte
En lo que se refiere a los resultados obtenidos en cada una de las importante de los trabajos revisados (22 de 33) alcanzan niveles de
variables evaluadas, hay resultados significativos tras la intervención máxima calidad metodológica, entre 5 y 6 puntos. Sin embargo, 11
en las variables de depresión (19 de 25 estudios), carga del cuidador trabajos presentan una limitada calidad metodológica, puesto que se
(8 de 14 estudios), en niveles de estrés (5 de 10 estudios) y en ansie- sitúan en 3 puntos. Principalmente esta situación está relacionada
dad (5 de 9 estudios), así como la evaluación de la memoria y com- con no incluir el tamaño del efecto de la intervención y/o el método
portamientos del paciente (4 de 7 estudios) y, en menor medida, en llevado a cabo en la aleatorización. Así, 11 estudios no señalan el tipo
las variables de apoyo social (2 de 5 estudios), calidad de vida (2 de 4 de aleatorización que han seguido, indicando que lo han realizado “al
estudios) y salud mental (2 de 4 estudios). azar” o “aleatoriamente” o que se trata de “estudio controlado alea-
Generalmente, las intervenciones que han mostrado su eficacia torizado”.
tras el programa son de tipo cognitivo-conductual, seguidas de las in- El grupo control que se utiliza con más frecuencia es la atención
tervenciones psicoeducativas. En relación al tamaño del efecto de las habitual, seguido de los programas educativos. La tasa de abando-
intervenciones cabe destacar que suele ser moderado, ya que los va- nos es muy variable, siendo especialmente elevada en algunos es-
lores, al margen de la medida utilizada, se encuentran habitualmente tudios, que alcanzan casi el 50%.

Tabla 2. Calidad metodológica de los estudios analizados

Tasa de Grupo Tamaño del


Autor/año Aleatorizado Adecuadamente aleatorizado1 Tasa de abandonos Total
rechazos control efecto
Arango-Lasparilla et al., 2014 1 1 0 0 1 0 3
Blom et al., 2015 1 1 1 1 1 1 6
Brown et al., 2016 1 0 1 1 1 1 5
Chen et al., 2015 1 1 0 0 1 0 3
Cheng et al., 2016 1 1 1 0 1 1 5
Cristancho-Lacroix et al., 2015 1 1 1 1 1 1 6
Dentrea et al., 2006 1 0 1 0 1 0 3
Etxeberria- Arritxabal et al., 2005 1 0 1 0 1 0 3
Farran et al., 2007 1 1 0 0 1 0 3
Ferre-Grau et al., 2012 1 1 1 0 1 1 5
Finkel et al., 2007 1 0 1 1 1 1 5
Gallagher-Thompson et al., 2007 1 0 1 0 1 1 4
Gallagher-Thompson et al., 2008 1 1 1 1 1 0 5
Gant et al., 2007 1 0 1 1 1 1 5
Hou et al., 2014 1 1 1 1 1 0 5
Joling et al., 2012 1 1 1 1 1 0 5
Livingston et al., 2013 1 1 1 1 1 1 6
Losada et al., 2011 1 1 1 1 1 1 6
Losada et al. 2015 1 1 1 1 1 1 6
Márquez- González et al., 2007 1 1 1 1 1 0 5
Martín-Carrasco et al., 2009 1 1 1 0 1 0 4
Mittelman et al., 2008 1 1 1 1 1 1 6
Moore et al., 2013 1 1 1 1 1 1 6
Oken et al., 2010 1 1 1 0 1 0 4
Otero et al., 2015 1 1 1 1 1 1 6
Perren et al., 2006 1 0 1 0 1 0 3
Rodríguez-Sánchez et al., 2012 1 1 1 1 1 1 6
Sepe-Monti et al., 2016 1 1 1 1 1 0 5
Steffen y Gant. 2016 1 1 1 1 1 1 6
Tremont et al., 2008 1 1 1 1 1 0 5
Williams et al., 2010 1 0 1 0 1 1 4
Vázquez et al., 2013 1 1 1 1 1 1 6
Winter y Gitlin, 2007 1 0 1 0 1 0 3
Nota. 0 = no; 1 = sí; 1cuando se indica el método de aleatorización.
98 Mª. L. Bustillo et al. / Clínica y Salud (2018) 29 (2) 89-100

Discusión población, ya que en la revisión realizada por López y Crespo (2007)


de 54 programas de intervención encontrados, con similares criterios
Tras la revisión realizada, podemos afirmar que las intervenciones de inclusión que el presente trabajo, tan solo 1 fue llevado a cabo en
que mayoritariamente se aplican para mejorar el estado emocional de España, mientras que en el presente trabajo asciende a 10.
los cuidadores de las personas mayores dependientes son las de tipo Sin embargo, parece que continúan pendientes algunos aspec-
cognitivo-conductual y las que han usado estos planteamientos o téc- tos de los señalados en las revisiones realizadas hace ya 10 años,
nicas, como las intervenciones de solución de problemas y estrategias como es la necesidad de incorporar seguimientos que permitan co-
de afrontamiento. Estas intervenciones son, además, las que obtienen nocer la estabilidad de los resultados tras la intervención. Además,
mejores resultados, coincidiendo con revisiones anteriores (López y se contemplan otros retos como incorporar en las intervenciones
Crespo, 2007; Selwood et al., 2007; Vázquez et al., 2014; Zabalegui et variables relacionadas con emociones positivas del cuidador, así
al., 2008). También se han desarrollado, aunque en menor medida y con como incorporar análisis de datos que permitan calcular el tamaño
resultados más modestos, intervenciones psicoeducativas, psicosocia- del efecto de la intervención, con el fin de mejorar la calidad meto-
les o multicomponentes. Además, esta revisión pone de manifiesto la dológica de los estudios.
incorporación de otros programas de intervención basados en técnicas
hasta ahora escasamente incorporadas, como es el mindfulness. Conflicto de Intereses
En relación a las variables evaluadas en los estudios que figuran
como variables susceptibles de ser modificadas con la aplicación de la Las autoras de este artículo declaran que no tienen ningún con-
intervención, coincidimos con otras revisiones (Gallagher-Thompson flicto de intereses.
y Coon, 2007; López y Crespo, 2007; Pinquart y Sörensen, 2006; Za-
balegui et al., 2008) en que las variables más evaluadas son la depre-
Referencias
sión, la ansiedad, el estrés y la carga del cuidador. Por ello podemos
afirmar que prácticamente la totalidad de ellas se centran en la mejo- Acton, G. J. y Kang, J. (2001). Interventions to reduce the burden of caregiving
ra del malestar, sin contemplar variables relacionadas con emociones for an adult with dementia: A meta-analysis. Research in Nursing and
positivas del cuidador. Sin embargo, autores como Pendergrass, Bec- Health, 24, 349-360. https://doi.org/10.1177/2158244012470467
Arango-Lasprilla, J. C., Panyavin, I., Herrera, E. J., Perrin, P. B., Arroyo-Anlló,
ker, Hautzinger y Pfeiffer (2015) proponen la relevancia de incluir ese E. M., Snipes, D. J. y Arabia, J. (2014). Evaluation of a group cognitive-
tipo de variables. behavioral dementia caregiver intervention in Latin America. American
En general, tanto las intervenciones con formato grupal como in- Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias, 29, 548-555.
https://doi.org/10.1177/1533317514523668
dividual obtienen buenos resultados. Por lo tanto, el formato no pare- Blom, M. M., Zarit, S. H., Groot-Zwaaftink, R. B. M, Cuijpers, P. y Pot, A. M.
ce determinante a la hora de determinar la eficacia de la intervención, (2015). Effectiveness of an Internet intervention for family caregivers
en consonancia con lo hallado por López y Crespo (2007). of people with dementia: Results of a randomized controlled trial. PLoS
One, 10(2), e0116622. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0116622
Mayoritariamente se ha encontrado que los estudios utilizan la Bremer, P., Cabrera, E., Leino-Kilpi, H., Lethin, C., Saks, K., Sutcliffe, C.,
modalidad presencial, con la obtención de buenos resultados. No … Wübker, A. (2015). Informal dementia care: Consequences for
obstante, se han hallado intervenciones a distancia (llevadas a cabo caregivers’ health and health care use in 8 European countries. Health
Policy, 119, 1459-1471. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2015.09.014
con tecnología) que también obtienen buenos resultados, aunque Brodaty, H., Green, A. y Koschera, A. (2003). Meta-analysis of psychosocial
en menor medida. Recientes revisiones, como la llevada a cabo por interventions for caregivers of people with dementia. Journal of the
Godwin, Mills, Anderson y Kunik (2013) y Parra-Vidales et al. (2017), American Geriatrics Society, 51, 657-664.
Brown, K. W., Coogle, C. L. y Wegelin, J. (2016). A pilot randomized
encuentran también intervenciones realizadas con tecnología que controlled trial of mindfulness-based stress reduction for caregivers of
obtuvieron buenos resultados. Este hecho resulta de gran interés para family members with dementia. Aging & Mental Health, 20, 1157-1166.
poder continuar trabajando en la mejora de este tipo de intervencio- https://doi.org/10.1080/13607863.2015.1065790
Charlesworth, G. M. (2001). Reviewing psychosocial interventions for
nes, ya que solventarían la dificultad que encuentran los cuidadores family carers of people with dementia. Aging and Mental Health, 5,
informales para asistir a un programa de intervención presencial. 104-106. https://doi.org/10.1080/13607860120038401
En relación a los seguimientos, cabe destacar que una gran parte Chen, H. M., Huang, M. F. Yeh, Y. C., Huang, W. H. y Chen, C. S. (2015).
Effectiveness of coping strategies intervention on caregiver burden
de las intervenciones no los llevan a cabo. Esta situación ya fue ad- among caregivers of elderly patients with dementia. Psychogeriatrics,
vertida en revisiones anteriores, como la realizada por López y Cres- 15, 20-25. https://doi.org/10.1111/psyg.12071
po (2007). Cheng, S. T., Fung, H. H., Chan, W. C. y Lam, L. C. (2016). Short-term effects of a
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Cristancho-Lacroix, V., Wrobel, J., Cantegreil-Kallen, I., Dub, T., Rouquette,
A. y Rigaud, A. S. (2015). A web-based psychoeducational program
Por todo ello, podríamos concluir que: a) las intervenciones de for informal caregivers of patients with Alzheimer’s disease: A
tipo cognitivo-conductual son las más aplicadas y las que obtienen pilot randomized controlled trial. Journal of Medical Internet
Research, 17(5), e117. https://doi.org/10.2196/jmir.3717
una mayor eficacia, aunque sus resultados no siempre se mantienen
Drentea, P., Clay, O. J., Roth, D. L. y Mittelman, M. S. (2006). Predictors
en el tiempo, b) le siguen las intervenciones psicoeducativas, encon- of improvement in social support: Five-year effects of a structured
tradas en menor medida, pero con buenos resultados, c) las variables intervention for caregivers of spouses with Alzheimer’s disease.
Social Science and Medicine, 63, 957-967. https://doi.org/10.1016/j.
más evaluadas son las emocionales (depresión, ansiedad y estrés) y
socscimed.2006.02.020
la carga del cuidador, d) la depresión es la variable sobre la que las Dunn, N. y Strain, L. (2001). Caregivers at risk? Changes in leisure
intervenciones obtienen un mayor impacto, e) se obtiene una eficacia participation. Journal of Leisure Research, 33, 32-55. Recuperado de
muy similar en intervenciones que usan un formato grupal, indivi- http://www.cabdirect.org/abstracts/20013084097.html
Etxeberria-Arritxabal, I., Yanguas-Lezaun, J. J., Buiza-Bueno, C., Galdona-
dual o combinado, aunque estas últimas se han aplicado en menor Erquicia, N. y González-Pérez, M. F. (2005). Eficacia de un programa
medida, f) la modalidad presencial es la más aplicada y resulta más psicosocial con cuidadores de enfermos de Alzheimer: análisis de
eficaz que la no presencial, pero la combinación de ambas ofrece re- los resultados al año de seguimiento. Revista Española de Geriatría y
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sultados prometedores. Farran, C. J., Gilley, D. W., McCann, J. J., Bienias, J. L., Lindeman, D. A. y
Además cabe, destacar, que es evidente el creciente interés, a nivel Evans, D. A. (2007). Efficacy of behavioral interventions for dementia
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a cuidadores de personas mayores dependientes. Así lo pone de ma- Ferré-Grau, C., Sevilla-Casado, M., Boqué-Cavallé, M., Aparicio-
nifiesto el aumento de las intervenciones españolas dirigidas a esta Casals, M. R., Valdivieso-López, A. y Lleixá-Fortuño, M. (2012).
Intervenciones Psicológicas en Cuidadores Informales 99

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Vázquez, F. L. y Otero, P. (2009). La eficacia de las intervenciones psicológicas a cuidadores principales de personas dependientes mayores de
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Clínica y Salud (2018) 29(2) 101-104

Clínica y Salud
h t t p : / / j o u r n a l s. c o p m a d r i d. o r g / c l y s a

Tratamiento Cognitivo-conductual de un Caso de Estrés Postraumático


por Accidente Ferroviario. ¿Éxito Terapéutico o Evitación?
Mar Gómez-Gutiérrez, Gema Chaparro-Morillo, Cristina Martín-de-Francisco y María Crespo
Universidad Complutense de Madrid, España

INFORMACIÓN R E S U M E N
DEL ARTÍCULO
Se describe el caso clínico de una mujer de 53 años con trastorno de estrés postraumático (TEPT), a raíz de un accidente
Historia del artículo: ferroviario en Galicia (España) en julio 2013. El accidente le supuso diferentes lesiones e intervenciones quirúrgicas. El
Recibido el 24 de mayo de 2018 impacto a nivel psicológico aparece de forma demorada, presentando, además de sintomatología TEPT, alta ansiedad,
Aceptado el 5 de junio de 2018
síntomas depresivos y alta irritabilidad. En el tratamiento se aplicó “exposición prolongada” enmarcada en un tratamiento
cognitivo-conductual más amplio, en el que se incluyó reestructuración cognitiva y entrenamiento en regulación
Palabras clave: emocional, para abordar las interpretaciones disfuncionales que favorecían la aparición de la ira. Se describe la aplicación
Estrés postraumático del tratamiento y las principales dificultades encontradas, principalmente la evitación de la exposición al recuerdo del
Accidente en medio de
trauma y la solicitud de la paciente del cese anticipado del tratamiento. Se presentan los resultados, incluyendo los
transporte
Terapia cognitivo-conductual seguimientos a 1, 3, 6 y 12 meses, y se discute la evolución de la paciente.

Cognitive-behavior treatment in a case of post traumatic stress after a train


accident. Therapeutic success or avoidance?

A B S T R A C T
Keywords:
Posttraumatic stress This paper presents the case of a 53-year old woman with posttraumatic stress disorder (PTSD) after a train accident in
Transport accident Galicia (Spain) in July, 2013. The accident caused the patient several injuries and surgical interventions. The psychological
Cognitive-behavior therapy impact is delayed and consists of PTSD symptoms, besides high anxiety, depression symptoms, and high anger. The
treatment involved Prolonged Exposure into a broader cognitive-behavior therapy that included cognitive restructuring
and training in emotional regulation to treat dysfunctional cognitive responses that promoted anger. The article describes
the implementation of the treatment and the main difficulties encountered, namely, the avoidance of exposure to trauma
memories and the premature end of the treatment at patient’s request. We present the results of the treatment, including
1, 3, 6, and 12 months follow-ups and discuss patient’s progression.

En este artículo se presenta el tratamiento de las secuelas pos- accidente “prevenible” en el que la culpabilidad se centró de manera
traumáticas de un tipo de acontecimiento traumático (accidente de exclusiva en un error del conductor y en el que las víctimas directas
medio de transporte) que tradicionalmente ha recibido menos aten- presentaban un importante número de factores de riesgo (e.g., dolor
ción que otros acontecimientos en los que se implica violencia (e.g., físico, testigo de muerte y cadáveres, pérdida de familiares o amigos,
agresión sexual) y que se han asociado a riesgos menos elevados de lesiones que implican desfiguración, pérdida de capacidades funcio-
trastorno de estrés postraumático (TEPT) que éstos últimos (Kessler nales) relacionados con la aparición de síntomas y/o trastornos psico-
et al., 2017). El acontecimiento aquí abordado es un accidente ferro- lógicos, como el TEPT.
viario acaecido en Galicia (España) el 24 de julio de 2013 y que tuvo
una importante repercusión mediática y social. En ese tren viajaban Identificación de la Paciente y Motivo de Consulta
224 pasajeros, de los cuales 80 fallecieron, necesitando 144 de los su-
pervivientes atención médica y/o quirúrgica. El análisis efectuado por A.1 es una mujer de 53 años, soltera y sin hijos que reside en Ma-
Shultz et al. (2016) aplicando sistemas complejos lo califica como un drid. Acude a consulta en febrero de 2016 (30 meses después del

Para citar este artículo: Gómez-Gutiérrez, M., Chaparro-Morillo, G., Martín-de-Francisco, C. y Crespo, M. (2018). Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de estrés postraumático
por accidente ferroviario. ¿Éxito terapéutico o evitación?. Clínica y Salud, 29, 101-104. https://doi.org/10.5093/clysa2018a15

Correspondencia: mcrespol@ucm.es (M. Crespo).

ISSN:1130-5274/© 2018 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
102 M. Gómez-Gutiérrez et al. / Clínica y Salud (2018) 29(2) 101-104

accidente) por presentar pesadillas nocturnas y recuerdos recurren- (3) Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965), en la
tes del accidente, que en ocasiones desembocan en ataques de páni- que la puntuación obtenida indica que se encuentra en un nivel me-
co. También refiere respuestas de sobresalto intensas ante diferentes dio-bajo (23 sobre 40).
estímulos (e.g., el sonido de una ambulancia), labilidad emocional, (4) Escala de Evaluación Global de Estrés Postraumático 5 (EGEP-
dificultades de concentración que le impiden leer una novela o ver 5; Crespo, Gómez y Soberón, 2017), cuya aplicación se consideró
una película, malestar físico general y mareos. Todos estos síntomas para valorar la presencia e intensidad de sintomatología postrau-
aparecieron 15 meses después del accidente. Más recientemente (4 mática; sin embargo, no fue posible, ya que mostró una importante
meses antes de acudir a consulta), A. manifiesta una disminución de evitación para cumplimentarla. Por ello se recurrió a la obtención
su interés y participación en actividades que antes eran importantes de la información sobre sintomatología postraumática mediante la
para ella y la aparición de discusiones frecuentes con diferentes per- entrevista clínica, constatándose que los síntomas postraumáticos
sonas de su entorno. Acude a consulta orientada en espacio y tiem- que presentaba se correspondían con un TEPT con expresión retar-
po, sin presentar ningún deterioro cognitivo. Es capaz de narrar lo dada según criterios DSM-5 (APA, 2013).
ocurrido con lógica y coherencia, aunque en partes de su narración
presenta incongruencia entre el contenido y la expresión emocional. Análisis y Descripción de las Conductas Problema

Historia del Problema La principal conducta problema que presenta A. es la dificultad


para poder exponerse a diferentes estímulos relacionados con el
Antes del accidente, A. viajaba con frecuencia a Galicia para visitar acontecimiento traumático, la evitación de estos estímulos y la reex-
a su familia; aquel día iba a visitar a su padre que estaba enfermo. Tras perimentación.
el accidente estuvo 3 meses hospitalizada, siendo intervenida quirúr- El problema tiene su origen en el accidente de tren: A. presenta
gicamente en varias ocasiones. Durante su ingreso, fallece su padre. sintomatología postraumática, que apareció de manera demorada,
Tras el alta hospitalaria estuvo 9 meses viviendo con su hermano por- tras el periodo de la baja laboral. Aunque durante su recuperación re-
que las lesiones físicas le impedían vivir sola. Durante ese primer año, cibió un apoyo importante por parte de su hermano, posteriormente
se encontraba bien porque sólo se podía “sentir agradecida de haber surgieron conflictos entre ellos (por los trámites tras el fallecimiento
vuelto a nacer”. Tras este primer año de baja laboral se incorpora al de su padre), lo que es particularmente reseñable, ya que no contaba
trabajo y a los 3 meses se inicia la sintomatología. con más red de apoyo social que su hermano. Durante este periodo de
La primera situación que refiere es un viaje en metro en el que, baja la paciente se mantuvo, de alguna manera, distanciada de cual-
según describe, “sentí estar otra vez en el accidente del tren, no- quier aspecto relacionado con el accidente; con su incorporación la-
taba hasta el cuerpo frío y sin saber dónde estaba realmente, me boral comienza a exponerse a diferentes estímulos que desencadenan
parecía estar tirada en las vías del tren”. Desde ese momento todos sintomatología ansiosa y de reexperimentación. Al sentir que no pue-
los viajes en metro o autobús le suponen un intenso malestar psi- de enfrentarse a diferentes actividades de la vida diaria (e.g., viajar en
cológico y físico, generalmente con vómitos al llegar al destino. En transporte público), aparece labilidad emocional e irritabilidad, que
los trayectos hace importantes esfuerzos para no tener pensamien- en las ocasiones más intensas concluyen en autolesiones. A. mane-
tos relacionados con el accidente (tareas repetitivas como tararear ja la situación utilizando evitación cognitiva cuando se expone a los
canciones). Desde entonces presenta pesadillas, recuerdos recu- estímulos generadores del malestar y también mediante la evitación
rrentes sobre el accidente, respuestas de sobresalto ante estímulos conductual de aquellas situaciones en las que pudiesen darse con-
relacionados con el accidente y ataques de pánico. A los 2 meses flictos personales relacionados con la irritabilidad, lo que ha llevado
de iniciarse esta sintomatología, A. empieza a presentar una impor- a una reducción significativa de su red de apoyo social y de la impli-
tante labilidad emocional y sentimientos de ira muy intensos que cación en actividades gratificantes. Al acudir a consulta indica que
se manifiestan tanto en las relaciones laborales y familiares (con su nunca había trabajado la experiencia traumática, a pesar de haber
hermano) como con el personal médico-sanitario, desarrollando un recibido atención psicológica. Además, las estrategias que presentaba
profundo sentimiento de distanciamiento: “no encajo con nadie ni para manejar la situación estaban manteniendo la sintomatología.
tampoco puedo confiar en nadie”. Estos síntomas, junto con las di-
ficultades de concentración, suponen una interferencia importante Objetivos Terapéuticos, Plan de Intervención y Tratamiento
en su vida, por lo que vuelve a la baja laboral y a vivir con su herma-
no, quien le propone pedir ayuda profesional. Acude al psiquiatra, Los objetivos terapéuticos planteados fueron: comprender el ori-
que le prescribe Quetiapina (25 mg), que continúa tomando en el gen de sus conductas problema y normalizar sus síntomas, facilitar el
momento de acudir a consulta. afrontamiento de los diferentes estímulos relacionados con el acon-
tecimiento traumático sin presentar sintomatología ansiosa y/o pos-
Evaluación traumática, facilitar el reprocesamiento del trauma, manejar la irrita-
bilidad y mejorar el control emocional.
La evaluación se realizó en tres sesiones, incluyendo entrevista Teniendo en cuenta la evidencia sobre los tratamientos eficaces
clínica semiestructurada (según el protocolo de Muñoz, 2003) y los para el TEPT (Society of Clinical Psychology, 2018), se optó por apli-
siguientes cuestionarios: car un tratamiento centrado en el trauma, en concreto, la “exposición
(1) Inventario de Depresión de Beck (BDI-II; Beck, Steer y Brown, prolongada”, que cuenta con un apoyo experimental fuerte. Esta téc-
2011), en el que obtuvo una puntuación de 26, indicativa de sintoma- nica consta de 4 componentes fundamentales: psicoeducación sobre
tología depresiva moderada. Más allá del resultado numérico, des- el trauma, entrenamiento en respiración, exposición en vivo a los es-
tacaban las puntuaciones que sugerían presencia de pensamientos tímulos temidos y exposición al recuerdo. No obstante, se consideró
suicidas, por lo que se decidió administrar (en formato heteroapli- esencial enmarcar la aplicación de esta técnica dentro de una terapia
cado) la Escala de Ideación Suicida (Beck, Kovacs y Weissman, 1979), cognitivo-conductual más amplia en la que, como paso previo funda-
encontrando que estos pensamientos se referían más a autolesiones mental, habría de abordarse la alta irritabilidad de la paciente, ya que
relacionadas con su exceso de irritabilidad que con un deseo de qui- la presencia de ira intensa durante la exposición podría impedir el
tarse la vida. procesamiento emocional. Para ello se incluyeron técnicas específicas
(2) Inventario de Ansiedad de Beck (BAI; Beck y Steer, 2011), en el para la mejora de la regulación emocional y de reestructuración cog-
que obtuvo una puntuación de 41, indicativa de ansiedad grave. nitiva, en las que se abordaron las interpretaciones que aparecían en
Estrés Postraumático tras Accidente Ferroviario 103

las relaciones sociales y que precedían a los estados de ira. En conse- meses), realizado por vía telefónica, A. no presenta ninguno de los
cuencia, el tratamiento (Tabla 1) quedó estructurado en seis módulos síntomas por los que solicitó ayuda y ha recuperado actividades gra-
a los que se añadió un séptimo de prevención de recaídas, aplicándo- tificantes (ejercicio físico y pintura). Comunica, además, la retirada de
se en sesiones semanales de 50 minutos de duración. la medicación por parte del psiquiatra.
En el desarrollo del tratamiento, A. se mostró inicialmente algo
escéptica en cuanto a la solución de los problemas para ellas mas 50
graves (irritabilidad y recuerdo traumático). Sin embargo, su re- Ansiedad
ceptividad fue mejorando a medida que se avanzaba en el manejo 41 Depresión
emocional (sesiones 1-7); de hecho, el número de sesiones dedi- Autoestima
cado a estas técnicas fue mayor del inicialmente previsto. Con esta 38
salvedad, se pudo aplicar el plan de tratamiento hasta completar

Puntuaciones directas
el objetivo 5, con una implicación creciente de A. A partir de la
28
sesión 10, A. mostró una mejora progresiva, refiriendo tener más
26
estrategias para abordar las situaciones que le provocaban males-
25
tar, especialmente los conflictos relacionados con la irritabilidad y
la sintomatología ansiosa que manejaba con técnicas de desacti- 23
vación. Además, comenzó a realizar diferentes actividades, como 14
viajar en transporte público de una forma más funcional (i.e., sin
13
malestar significativo). Sin embargo, cuando se planteó el abordaje
del objetivo 6 mostró una gran reticencia y evitación de las tareas.
Tras la sesión 13 la terapia se vio interrumpida por las vacaciones 3
de verano (sin que se hubiera podido comenzar la exposición en
imaginación). Tras el verano (sesión 14), A. comunicó su intención 0
de poner fin al tratamiento, alegando incompatibilidad horaria con Pretratamiento Postratamiento
su trabajo y aduciendo además que se encontraba mucho mejor,
fundamentalmente por la reducción de la irritabilidad. Por ello, se Figura 1. Puntuaciones en el pretratamiento y postratamiento (6 meses) en
dedicó la sesión al refuerzo de los logros obtenidos y a la preven- ansiedad (BAI), depresión (BDI-II) y autoestima (Cuestionario de Rosenberg).
ción de recaídas.
Discusión
Resultados
En la historia clínica de este caso encontramos dos aspectos dignos
En el primer seguimiento, realizado al mes de finalizar la interven- de destacar. Por un lado, la aparición de la sintomatología (de inicio
ción, la paciente manifiesta que mantiene los logros alcanzados en demorado) en relación con estresores (muerte del padre, reincorpo-
la terapia y se muestra especialmente satisfecha porque no presenta ración al trabajo) y con la pérdida de apoyo social (problemas con el
pesadillas. Además, refiere no presentar niveles elevados de irritabili- hermano), ambos factores de riesgo relacionados con el TEPT (Ozer,
dad, lo que le facilita las relaciones sociales. En el segundo seguimien- Best, Lipsey y Weiss, 2003). Por otra parte, se constata la aparición
to, a los 3 meses, la paciente mantiene los logros citados anterior- de emociones secundarias (ira), habitualmente asociadas a actos
mente y refiere estar estableciendo nuevas relaciones en el ámbito violentos. Es de reseñar, no obstante, que este accidente tuvo unas
laboral. En el tercer seguimiento, a los 6 meses, los logros continúan características muy específicas (alta repercusión mediática, relación
manteniéndose y se dedica un espacio importante de la sesión a la con un fallo humano, posibilidad de prevención, etc.), por lo que cabe
planificación del futuro, puesto que le han concedido la incapacidad plantearse que podrían ser las circunstancias de un acontecimiento
completa y próximamente va a dejar de trabajar. En este seguimiento traumático, más que el tipo de acontecimiento en sí, lo que se relacio-
se aplicaron los instrumentos para la evaluación postratamiento, en la ne con la aparición de dichas emociones secundarias.
que se constató una mejora significativa en la sintomatología ansiosa Por lo que respecta al tratamiento, lo más destacado es que no se
(de grave a leve) y depresiva (de moderada a mínima), y menor en pudo completar según el plan previsto por decisión de la propia pa-
autoestima (de nivel medio bajo a medio) (Figura 1). Además, en esta ciente. Nos encontramos aquí con un caso habitual en la clínica, la
ocasión sí se logró evaluar la sintomatología postraumática mediante reticencia a la aplicación de la exposición, que alcanza tal intensidad
la EGEP-5; según los resultados no cumplía ninguno de los criterios que llega a imposibilitar la aplicación de instrumentos de evaluación
diagnósticos para TEPT, presentaba sintomatología postraumática de centrados en el trauma en el pretratamiento. El tratamiento termina
baja intensidad (percentil 5) y mostraba un nivel mínimo de afecta- cuando se plantea a la paciente la exposición al recuerdo del acci-
ción del funcionamiento (percentil 10). En el último seguimiento (12 dente. La respuesta de la paciente en este caso podría considerarse

Tabla 1. Objetivos terapéuticos y plan de tratamiento


Objetivo Técnicas Sesiones
Psicoeducación
1. Comprensión del origen del problema y normalización de los síntomas 1
Validación emocional
2. Manejo de la irritabilidad y mejora del manejo de emociones Entrenamiento en regulación y expresión emocional 2-71
3. Reducción ideas irracionales (“no encaje en el mundo tras el accidente”) Reestructuración cognitiva 7*
4. Desactivación fisiológica Entrenamiento respiración diafragmática 8
5. Afrontamiento de situaciones relacionadas con el acontecimiento Exposición en vivo a situaciones relacionadas con el
9-12
traumático. acontecimiento traumático.
6. Reprocesamiento del trauma Exposición en imaginación al recuerdo del trauma ----
7. Refuerzo y mantenimiento de los cambios Repaso de aprendizajes y prevención de recaídas 13-14
Nota. 1La sesión 7 se repartió entre los objetivos 2 y 3.
104 M. Gómez-Gutiérrez et al. / Clínica y Salud (2018) 29(2) 101-104

una evitación de la propia exposición. Sin embargo, los datos, que Nota
incluyen seguimientos de hasta un año, indican una mejoría signi-
ficativa en la sintomatología postraumática, incluyendo la reexperi- 1
La paciente conoce y autoriza la publicación del presente artículo.
mentación, y la sintomatología asociada, con una mejora también en Las iniciales de la paciente, así como otros datos irrelevantes para el
el funcionamiento psicosocial. Si bien no puede descartarse que dicha objetivo de este artículo han sido modificados.
mejoría forme parte del proceso de recuperación natural (que puede
haberse visto iniciado o potenciado por el tratamiento), hay que tener
Referencias
en cuenta que sí completa la exposición en vivo a los recordatorios del
trauma, lo que puede haber propiciado el afrontamiento paulatino American Psychiatric Association - APA. (2013). Diagnostic and statistical
del recuerdo en las exposiciones en vivo que realiza en el contexto manual of mental disorders (DSM-5). Washington DC: American Psy-
chiatric Association.
natural. Alternativamente, si se analiza el tratamiento que finalmente
Beck, A. T, Kovacs, M. y Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal inten-
se aplicó, se constata que fundamentalmente se trata de una terapia tion: The scale for suicide ideation. Journal of Consulting and Clinical
centrada en el presente (i.e., en los problemas actuales, entre los que Psychology, 47, 343-352.
figura el uso del trasporte público), una opción terapéutica que tam- Beck, A. T. y Steer, R. A. (2011). Manual. BAI. Inventario de Ansiedad de Beck
(adaptación española de J. Sanz). Madrid, España: Pearson Education.
bién ha mostrado su eficacia y utilidad en algunos casos de TEPT, par- Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (2011). Manual. BDI-II. Inventario de
ticularmente cuando no se encuentra cronificado (Society of Clinical Depresión de Beck-II (adaptación española de J. Sanz y C. Vázquez).
Psychology, 2018). De hecho, la demanda inicial de la paciente va en Madrid, España: Pearson Education.
Crespo, M., Gómez, M. M. y Soberón, C. (2017). EGEP-5. Evaluación global
esta línea. Es más, la sintomatología postraumática aparece cuando de estrés postraumático. Madrid, España: TEA Ediciones.
ha de hacer frente a determinadas circunstancias o dificultades ac- Kessler, R. C., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Benjet, C., Bromet, E. J. Cardoso,
tuales (e.g., vuelta al trabajo o conflictos con el hermano). Por tanto, G., … Koenen, K. C. (2017). Trauma and PTSD in the WHO world mental
health surveys. European Journal of Psychotraumatology, 8(supl. 5),
los datos del caso parecen apuntar la necesidad de tomar en consi- 1353383. https://doi.org/10.1080/200008198.2017.1353383
deración otros elementos más allá del diagnóstico (e.g., cronicidad, Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación psicológica clínica. Ma-
presencia de emociones secundarias, disponibilidad del paciente para drid, España: Editorial Síntesis.
Ozer, E. J., Best, S. R., Lipsey, T. L. y Weiss, D. S. (2003). Predictors of post-
la exposición, etc.) a la hora de planificar y elegir un tratamiento. traumatic stress disorder: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129,
Por último, cabe considerar que, aunque la paciente alcanzó una 52-73. https://doi.org/10.1037/0033-2909.129.1.52
parte de los logros terapéuticos planteados antes de finalizar el pro- Rosenberg, M. (1965). Rosenberg Self-Steem Scale (RSE) (adaptación espa-
ñola de F. L. Atienza, Y. Moreno e I. Balaguer). Madrid, España: Pearson
ceso judicial, es posible que la resolución de este, obteniendo la inca-
Education.
pacidad completa, haya podido influir en la mejoría clínica, mante- Society of Clinical Psychology, Psychological Treatments. (2018). APA’s
niendo los logros alcanzados o facilitándolos. clinical practice guideline strongly recommends four interventions for
treating posttraumatic stress disorder, and conditionally recommends
another four. Recuperado de http://www.apa.org/ptsd-guideline/treat-
Conflicto de Intereses ments/index.aspx
Shultz, J. M., García-Vera, M. P., Gesteira Santos, C., Sanz, J., Bibel, G.,
Schulman, C., … Rechkemmer, A. (2016). Disaster complexity and the
Los autores de este artículo declaran que no tienen ningún con- Santiago de Compostela train derailment. Disaster Health, 3, 1-21.
flicto de intereses. https://doi.org/10.1080/21665044.2015.1129889
Clínica y Salud (2018) 29(2) 105-106

Clínica y Salud
h t t p : / / j o u r n a l s. c o p m a d r i d. o r g / c l y s a

Crítica de Libros/Book Review

Tratando con... Psicoterapia Analítica Funcional. Luis Valero Aguayo y


Rafael Ferro García. Editorial Pirámide. 192 pp. Año 2018
Jorge Barraca-Mairal
Universidad Camilo José Cela, Madrid, España

“Con la mente clara y el corazón abierto” complemento fundamental del texto, una estupenda aportación de
este libro, aunque el lector lamentará –por su notable interés– que no
La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) es un modelo de inter- se prolonguen más allá de unos párrafos o unas pocas páginas.
vención desarrollado por los psicólogos norteamericanos Robert La estructura del libro permite que se aclaren algunas cuestiones
J. Kohlenberg y Mavis Tsai. Se trata de una terapia integrada en las que la FAP menciona en varios de sus textos, pero en las que raramen-
denominadas terapias contextuales o terapias de tercera generación. te se profundiza. Una muestra de ello es el capítulo dedicado a las
Aunque en principio menos conocida en España que otras de esta técnicas de modificación de conducta que son inherentes a la prácti-
corriente, como la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) o la ca de esta terapia, especialmente clarificador para vincular el marco
terapia dialéctica conductual (DBT), en los últimos años se ha difun- conductual clásico con lo que es la FAP en su práctica. También se
dido de forma más decidida, en gran parte por la labor investigadora y explica brillantemente por qué en las elaboraciones de los últimos
formativa que han llevado a cabo los autores del texto que aquí se re- años (Holman, Kanter, Tsai y Kohlenberg, 2017; Tsai et al., 2009) esta
seña. Luis Valero y Rafael Ferro no solo han publicado el texto general terapia se identifica con los términos “conciencia”, “coraje”, “amor” y
en español más destacado (Valero y Ferro, 2015); también han hecho “conductismo” y se define a través de los mismos, al vincularlos con
aportaciones cardinales a la investigación internacional del modelo y las reglas terapéuticas y las habilidades del clínico, una innovación
son coautores de textos de referencia de la FAP junto con Kohlenberg. que ha chocado, por rompedora en su lenguaje, con el conocimiento
Además, suyas son contribuciones fundamentales como la adapta- inicial de la FAP, no obstante resultar también producto directo de
ción de la Experiencing of Self Scale (EOSS) (Valero, Ferro, López y ideas originales de Skinner (1953).
Selva, 2014), la publicación de múltiples casos clínicos o su mode- A lo largo de las distintas páginas se menciona repetidamente que
lo explicativo integrador de las conductas clínicamente relevantes sin el conocimiento y la comprensión de los principios del aprendizaje
(CCR), las reglas terapéuticas y las relaciones entre la vida fuera de la (reforzamiento, extinción, condicionamiento clásico y operante,
consulta y lo que sucede dentro de esta (Ferro, Valero y López, 2009). etc.), el visionado de una sesión de FAP o la lectura de los diálogos
El texto que ahora presentan en Pirámide es un manual accesible que incluye el mismo libro se asimilarían a una conversación normal
para el profesional menos familiarizado con estas corrientes terapéu- entre dos personas, centrada en sentimientos y con intimidad; o
ticas, pero también un texto enjundioso; incluye tanto la descripción sea, nada singular o propio de un trabajo profesional especializado.
de los fundamentos de la FAP, las estrategias clave, la descripción del Es curioso comprobar cómo la aplicación de una terapia cognitivo-
proceso terapéutico, etc. como aspectos relativos a la formación de conductual convencional, con su explicación del análisis funcional
los profesionales, su supervisión, las habilidades necesarias para su estándar, la parte de psicoeducación y la puesta en práctica de
ejercicio y otras reflexiones interesantes y bien pertinentes cuando se alguna técnica como una DS, una relajación muscular progresiva,
da un firme compromiso del psicólogo con esta intervención. una exposición o un tratamiento de biofeedback sí producen la
En consonancia con el estilo de la colección de la que forma par- impresión de un trabajo muy técnico. Paradójicamente, la FAP, junto
te este volumen y que dirige la profesora Aurora Gavino –Recursos con otras terapias de tercera generación (ACT, DBT, BA, IBCT, etc.),
Terapéuticos–, en cada capítulo se incluyen varios cuadros ejemplos supone una profundización en el conductismo más desarrollado,
de diálogos de terapeuta y cliente para ilustrar los contenidos más con incorporación de los avances en teorías postskinnerianas
destacados. Con estas muestras de las sesiones, el lector se forma una (derivación de funciones, teoría del marco relacional, etc.), que
idea mucho más cabal de algunos temas escurridizos de la FAP, como son las aportaciones que han revolucionado el trabajo en consulta
por ejemplo la identificación de las CCR, el uso de las reglas terapéu- ambulatoria. Por todo ello, es clave que los psicólogos que vayan a
ticas durante el transcurso de la terapia, los análisis funcionales del acercarse a estas terapias y pretendan incorporarlas a su bagaje
lenguaje natural, el proceso de supervisión profesional, etc. Son un profesional ahonden en el conocimiento de las teorías de aprendizaje

Para citar este artículo: Barraca-Mairal, J. (2018). [Recensión del libro Tratando con... psicoterapia analítica funcional, de L. Valero Aguayo y R. Ferro García]. Clínica y Salud, 29, 105-
106. https://doi.org/10.106/clysa2018a14

Correspondencia: jbarraca@ucjc.edu (J. Barraca-Mairal).

ISSN:1130-5274/© 2018 Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
106 J. Barraca-Mairal / Clínica y Salud (2018) 29(2) 105-106

a las que nos referimos, so pena de hacer una mala praxis por pura tas clínicas relevantes: no existe mejor medio para llevar a cabo un
imitación de comportamientos de otros terapeutas, sin acabar de trabajo terapéutico eficaz y a fondo. Eso sí, habrá que estar siempre,
entender las bases que los regulan, quedándose, en fin, en pura como se recuerda en el mismo libro, con la mente clara y el corazón
fachada de lo que la FAP preconiza. abierto en cada encuentro con el cliente.
Un capítulo fundamental del libro –seguramente una de sus mejo-
res aportaciones– es el dedicado a la supervisión de los terapeutas de
FAP. Este modelo ha cuidado como ningún otro dentro de la terapia Referencias
cognitivo-conductual, y aun de las terapias contextuales, la cuestión
Ferro, R., Valero, L. y López, M. (2009). La conceptualización de casos clí-
del aprendizaje vivencial de su propia intervención. Para ello, ha de- nicos desde la psicoterapia analítica funcional. Papeles del Psicólogo,
sarrollado protocolos, ha elaborado guías sobre el proceso y ha pro- 30, 255-264.
puesto múltiples recomendaciones; pormenores que se explican cui- Holman, G. I., Kanter, J. K., Tsai, M. y Kohlenberg, R. J. (2017). Functional
dadosamente en este libro. De nuevo, esta peculiaridad puede hacer analytic psychotherapy made simple: A practical guide to therapeutic
creer que los aprendizajes de los terapeutas FAP son semejantes a los relationships. Oakland, CA: New Harbinger.
Skinner, B. F. (1953). Science and Human Behavior. Nueva York, NY: Mc-
que durante décadas han promocionado otros modelos terapéuticos, Millan.
el psicoanálisis en particular, que exigen pasar por el proceso de tera- Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. K., Kohlenberg, B., Follete, W. C. y Calla-
pia para poder ejercer como analista y que, de ese modo, hacen cons- ghan, G. M. (2009). A guide to Functional Analytic Psychotherapy:
ciente al terapeuta de sus propios miedos, bloqueos, anhelos… ante Awareness, courage, love, and behaviorism. Nueva York, NY: Springer.
los pacientes. Sin embargo, este aprendizaje durante la supervisión Valero, L. y Ferro, R. (2015). Psicoterapia analítica funcional: el análisis fun-
cional en la sesión clínica. Madrid, España: Síntesis.
no tiene por base teorías explicativas como las de Freud, sino la prác-
Valero, L., Ferro, R., López, M. A. y Selva, M. A. (2014). Psychometric pro-
tica de análisis funcionales en acción directa, en diálogo permanente, perties of the Spanish versión of the Experiencing of Self Scale (EOSS)
con la consiguiente destreza para detectar clases de respuesta, estí- for assessment in functional analytic psychotherapy. Psicothema, 26,
mulos discriminativos, programas de reforzamiento, reglas y conduc- 415-422. https://doi.org/10.7334/psicothema2014.15