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Firma del Registrador (~) Civil. ;
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FIRMA OEl DeCLARANTE

NOMBRE Jlo.,.bd""""'.:.JiYl'-'--__
APElliDO ~<UIt~

FIRMA DEL REGISTRADOR (A) CIVIL


Sll.LOlt\JMC,OO
República Bolivariana de Venezuela
Consejo Nacional Electoral
Comlsl lstro CIvil y Electoral/