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MINISTERIO DE EDUCACIÓN

UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL N. 03


I.E. ROSA D. PEREZ LIENDO
Jr. Francisco Almenara Nª 432
Santa Catalina La Victoria
Tel 4088008

1.-Solicito
FORMULARIO ÙNICO DE TRÀMITE ......................................................................................
......................................................................................
Distribución Gratuita ......................................................................................
...
Sumilla

2.-DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

3.-DATOS DEL USUARIO (Apellidos y Nombres)

4.- D.N.I. 5.- TELÈFONO – CELULAR

6.-DOMICILIO DEL USUARIO (AV/JR/CALLE/PSJE/Nº/URB/DISTRITO)

7.- FUNDAMENTO DEL PEDIDO:

8.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

9.-

LUGAR Y FECHA 10.-FIRMA DEL USUARIO

PARA EL INTERESADO

EXPEDIENTE Nª____________________ FECHA_____________________

SOLICITO:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

APELLIDOS Y NOMBRES.____________________________________________________

FECHA ENTREGA___________________ RECEPCIÓN___________________________