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Constructora Baker Ltda Rev.

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Inspección de Mescla Asfáltica
Fecha 2016
RO21-SG-INSP MEC ASF.
“Toda condición o acción que genera un peligro en la obra, debe ser controlada a tiempo, para evitar accidentes y pérdidas de vida que lamentar”

Antecedentes Generales Fecha: / /


Empresa: Obra:

Profesional a cargo de la Obra: Cargo:

Profesional a cargo del Personal: Cargo:

Profesional que realiza Inspección: Cargo

Etapa de la Obra: N° de Trabajadores................. personas.

INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMULARIO


Como parte de su gestión realice una evaluación de las condiciones de riesgo en la obra.
 Llene completamente el formulario que es auto explicativo.
 Gestiones con quien corresponda la solución inmediata de las situaciones detectadas que puedan originar un accidente.
 Haga seguimiento a las recomendaciones hasta su solución integral.
De acuerdo al correcto empleo de estos equipos y herramientas, marque con una X si cumple o no lo establecido.
Frecuencia de verificación: ______________________________ (indicar periodo: por jornada, diario, semanal, quincenal, etc.)

Superficie de Trabajo Cumple


Responsable a
Observaciones Fecha
Si No N/A Cargo
Sector: …..................................................

1. La documentación del camión se encuentra al


día.
2. La cabina del camión ¿se encuentra en
buenas condiciones?.
3. La tolva del camión ¿se encuentra en buen
estado?, no presenta deformaciones ni
orificios.
4. Los Ganchos de sujeción de tolva (perros) ¿se
encuentran operativos y en buen estado?.
5. La alarma de retroceso ¿se encuentra
operativa?.
6. Las luces del camión ¿se encuentran
operativas?
7. La Bocina del camión ¿se encuentra en buen
estado?
8. El extintor del Camión ¿se encuentra en buen
estado es fácil de acceder el?

9. El parabrisas ¿se encuentra en buen estado?

10 El camión ¿cuenta con carpa y escala de


acceso a la tolva en buen estado?

OBSERVACION……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Antecedentes de la verificación
Profesional que realiza la evaluación: Profesional que revisa la evaluación:

Cargo: Cargo:

Firma Firma:

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