DECLARACION JURADA SEGÚN R.

I 0000 ADT/2001-002335
ANEXO 03-“OMC”

Lima …. de ……... del 2016

Yo, ………. con DNI : …………... con domicilio legal en ....., en mérito a la Ley del Procedimiento Administrativo General Nº
27444 del 11/04/2001, declaro la siguiente información sobre la mercancía que viene consignada con Guia Aerea N.-
…………………

1.-Valor FOB US$ 0.00

2.-Nombre del Proveedor:
3.-e-mail
4.-página web

DESCRIPCION MARCA Modelo CANTIDAD V.UNITARIO V.TOTAL

TOTAL 0.00

LOS VALORES SON REFERENCIALES PARA EFECTOS DE ADUANAS

3. Marque 1 en caso afirmativo, y 2 en caso negativo. ( Solo para ser llenado por el importador)

a.       Tiene Ud. vinculación con su proveedor extranjero? (1 )

b.       Ha influido la vinculación en el precio? (2 )
c.       Existen pagos indirectos relativos a las mercancías que se importan? ( 2 )
d.       Existen cánones o derechos de licencias relativas a las mercancías
importadas que Ud. Esta obligado a pagar , directa o indirectamente como
condición de venta? (2 )
e.       Esta la venta condicionada por un acuerdo según el cual una parte del
producto de cualquier reventa ,cesión o utilización posterior de las
mercancías importadas revierte directa o indirectamente a su proveedor
extranjero? (2 ) .

Con la firma de la presente Declaración Jurada de Valor declaro que sobre la mercancía
no se ha realizado transacción comercial ni efectuado pago o reembolso de dinero
por lo que no se ha emitido factura ni transferencia dineraria por la adquisición de los
bienes

FIRMA
NOMBRE
DNI :