MS.NI.SLA.07.P.

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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN REGIONAL DE RECTORÍA DE LA SALUD _______________________
DIRECCIÓN ÁREA RECTORA DE SALUD_______________________

HOJA DE VERIFICACIÓN DE REQUISITOS PARA LA ADMISIBILIDAD DE LA

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE
HABILITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y AFINES
ACTIVIDADES TEMPORALES

FECHA: ____________________ Consecutivo: ________________________

De conformidad con lo señalado en el Nº 39728–S Reglamento General de Habilitación de Servicios de Salud y Afines, se le informa lo
siguiente con respecto a la solicitud de habilitación:

Nombre del propietario del establecimiento: N° Documento de identificación:

Razón Social: Cédula Jurídica:

Nombre del establecimiento: Tipo de servicio:

Dirección del establecimiento:

Clasificación CIIU.__________________ Tipo de Riesgo : ________________

MARQUE CON UNA (X) RESPECTIVAMENTE SI CUMPLE O NO CUMPLE. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

1.- FORMULARIO DE SOLICITUD

El Formulario de solicitud del certificado de habilitación, según Anexo No. 5 del DE-39728-S Reglamento
General de Habilitación de Servicios de Salud y Afines, lleno y debidamente firmado

2.- CEDULA O DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN (ya sea persona física o jurídica)

Cédula de identidad o DIMEX (libre de condición) del responsable legal. Verificar la identidad de la
persona física solicitante, revisar su cédula o documento de identidad y dejar constancia de dicha
constatación.

Certificación registral o notarial de la personería vigente con no más de un mes de emitida (en caso de
persona jurídica.). Verificar la identidad del solicitante, revisar y dejar constancia de dicha
constatación.

Cédula de identidad o DIMEX (libre de condición) del responsable técnico del servicio. Verificar la
identidad, revisar su cédula o documento de identidad y dejar constancia de dicha constatación.

3.- OTROS REQUISITOS

Autorización del dueño o responsable legal de las instalaciones donde se realizará la actividad.

Listado de profesional en ciencias de la salud y profesiones afines y del personal técnico que
laborará en el establecimiento detallando nombre completo, cédula de identidad, profesión y oficio y
código profesional o de registro según corresponda.

Regencia autorizada por el colegio profesional respectivo, según el tipo de servicio de salud (cuando
la Ley General de Salud o alguna ley especial lo requiera)

“De la atención de la enfermedad hacia la promoción de la salud”

 MARQUE CON UNA (X) RESPECTIVAMENTE SI CUMPLE O NO CUMPLE. CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

Certificación del Colegio Profesional respectivo de que el responsable técnico se encuentra inscrito
y activo.

Plan de gestión de residuos incluyendo los desechos bioinfecciosos, según lo dispuesto en el Decreto
Ejecutivo N° 30965-S, Reglamento sobre la gestión de desechos infecto-contagiosos que se generan en
establecimientos que prestan atención a la salud y afines.

Certificación de estar inscrito como patrono, trabajador independiente o en ambas modalidades y estar
al día en el pago de las obligaciones con la CCSS Ley N° 17 . y FODESAF Ley N° 5662.

Carta de compromiso en la que disponga que durante la vigencia del certificado de habilitación,
estará al día con el envío de los informes de eventos de salud de notificación obligatoria, así como cualquier
otra información requerida por la autoridad de salud en sus funciones de inspección, vigilancia y control
de la actividad que se desarrollará en la unidad móvil. el establecimiento de salud.

Póliza de riesgos de trabajo, de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 193 del Capítulo 1 del
Título IV del Código de Trabajo.

RESULTADO DE LA REVISIÓN:

( ) Cumple satisfactoriamente con la presentación de los documentos indicados en el Decreto Ejecutivo N° 39728-S para la admisibilidad de la Solicitud de Certificado
de Habilitación de Servicios de Salud y Afines en Actividades Temporales.

( ) No cumple o no presenta alguno de los requisitos indicados en el Decreto Ejecutivo N° 39728-S para la admisibilidad de la Solicitud de Certificado de Habilitación
de Servicios de Salud y Afines en Actividades Temporales; por lo que los documentos serán remitidos al responsable del trámite para la respectiva
resolución.

……………………………………………………………………………………………… SELLO ………………………………………………………………………………………

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE REVISA LA SOLICITUD FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE REVISA LA SOLICITUD

……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..
NOMBRE DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD FIRMA DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD

Original: Interesado
Cc: Archivo