MISCELÁNEA

Trastornos del movimiento inducidos por fármacos

J.M. Velázquez-Pérez, C. Marsal-Alonso

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO INDUCIDOS POR FÁRMACOS

Resumen. Introducción. Los fármacos con capacidad de bloquear los receptores de la dopamina en el cerebro, pero no úni-
camente ellos, causan con bastante frecuencia trastornos del movimiento secundarios. Estas alteraciones en el movimiento
pueden ser por pobreza o dificultad para realizar movimientos del tipo que se observa en la enfermedad de Parkinson idiopá-
tica (parkinsonismos secundarios a fármacos), o también por exceso de movimiento con cuadros distónicos o coreicos agudos
o crónicos. La causa por la cual los mismos fármacos provocan efectos aparentemente opuestos no se conoce bien, aunque se
supone que factores individuales de farmacocinética, farmacodinámica y sensibilidad de distintos tipos de subreceptores de-
sempeñan un papel esencial. Desarrollo. Se exponen, divididos en dos partes según el trastorno sea hiper o hipocinético, los
grupos sindrómicos más frecuentes, así como los fármacos más habitualmente responsables de dichos cuadros. Los trastornos
por exceso de movimiento más frecuentes son la discinesia aguda, la acatisia y la discinesia tardía. El trastorno por escasez
de movimiento es un cuadro parkinsoniano que puede ser indistinguible de la enfermedad de Parkinson idiopática. Conclu-
sión. El conocimiento de la posible existencia de estos trastornos resulta esencial para la sospecha clínica y el diagnóstico.
En la mayoría de las ocasiones, la supresión del fármaco causal revierte los síntomas sin que hagan falta estudios diagnósti-
cos complicados o costosos. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 1): S57-60]
Palabras clave. Acatisia. Antieméticos. Benzamidas. Corea. DaT-SCAN. Discinesia. Distonía. Dopamina. Estimulación cere-
bral profunda. IBZM. Mioclonías. Neuroléptico. Parkinsonismo. SPECT. Temblor.

DISCINESIAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS
Es relativamente frecuente que diversos fármacos y algunas dro-
gas de abuso causen trastornos del movimiento. De los primeros,
el grupo principal lo constituye el de los fármacos con capacidad
de bloquear los receptores de la dopamina –fármacos bloquea-
dores dopaminérgicos (FBD)–, aunque algunos otros fármacos
también pueden causar trastornos del movimiento (Tabla I).
Desde la introducción de la clorpromacina, el primer neuro-
léptico, en 1952, los trastornos del movimiento secundarios han
sido muy prevalentes e importantes con estos fármacos, a pesar
del desarrollo de nuevas moléculas y de la introducción de los
llamados ‘neurolépticos atípicos’. Sólo por su indudable utilidad
no lograda con otros fármacos se continúan usando extensamen-
te a pesar del perfil adverso de efectos secundarios. Entre éstos,
los más importantes son probablemente los trastornos motores
que producen. Éstos son fundamentalmente de cuatro tipos: par-
kinsonismo, acatisia, discinesia aguda y discinesia tardía.
En cuanto a otros fármacos no bloqueadores dopaminérgi-
cos, mencionaremos algunos fármacos que pueden causar o agra-
var la acatisia, el corea, las mioclonias o el temblor (Tabla I).
Discinesia aguda
La discinesia aguda inducida por FBD es habitualmente una
distonía aguda [1]. Ésta surge al poco tiempo de empezar el tra-
tamiento o al incrementar la dosis, habitualmente entre dos y
cuatro días. A veces el paciente no lo asocia a la toma de neuro-
lépticos, porque lo que ha tomado es un fármaco ‘procinético’ o
Aceptado: 23.12.08.
Servicio de Neurología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo, España.
Correspondencia: Dr. José Miguel Velazquez Pérez. Servicio de Neurología.
Hospital Virgen de la Salud. Avda. Barber, 30. E-45004 Toledo. E-mail:
jmvelazquezp@telefonica.net
Este trabajo ha contado con la ayuda de los laboratorios GSK para su rea-
lización y presentación.
© 2009, REVISTA DE NEUROLOGÍA
‘antivertiginoso’, que son realmente moléculas de neurolépticos
modificadas y prescritas para otras indicaciones.
La distonía es generalmente focal, y las más frecuentes son
la bucofacial y el tortícolis. También puede ser de extremidades
o axial con movimientos de extensión de la espalda. Hay que te-
ner en cuenta una forma especial de distonía que se denomina
crisis oculógira. Consiste en la desviación tónica de los ojos ha-
cia un lado y puede durar minutos u horas.
Fisiopatología
El mecanismo por el que los FBD producen distonías agudas no
se conoce. La hipótesis más extendida es que la distonía aguda se
debe a una sobrestimulación colinérgica al desequilibrarse el
sistema dopaminérgico-colinérgico de los ganglios basales. A
favor de esta hipótesis estaría la respuesta rápida y prácticamen-
te universal a los anticolinérgicos parenterales [2].
Pero sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que toman
neurolépticos desarrolla distonías agudas. Sólo se conocen unos
pocos factores predisponentes y los más importantes y constan-
tes son edad menor de 30 años y sexo masculino. La proporción
de varones/mujeres en esta entidad es 2/1. Otro hecho curioso
es el ritmo circadiano de la reacción distónica aguda; el 80% de
ellas ocurre en las horas de la tarde.
Tratamiento
El tratamiento de la distonía aguda inducida por FBD son los
anticolinérgicos, que se administran por vía parenteral. La res-
puesta positiva a este tratamiento es tan constante que cuando el
paciente no responde a los anticolinérgicos hay que reconside-
rar el diagnóstico.
Acatisia aguda
El término ‘acatisia’ significa literalmente incapacidad de per-
manecer sentado. Fue introducido en la literatura médica en 1903,
antes de que existieran los neurolépticos. Se refiere a la necesi-
dad de moverse constantemente para aliviar una cierta tensión

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psíquica o a la incapacidad de permanecer inmóvil. Tabla I. Trastornos del movimiento causados por fármacos no bloqueadores dopami-
Se parecería al síndrome de piernas inquietas, pero nérgicos.
no limitado a las extremidades inferiores y sin ritmo
Acatisia Mioclonías Temblor
circadiano.
En muchas ocasiones, la acatisia tiene clara rela- Carbamacepina Propofol Amiodarona
ción con la administración de medicación bloqueado-
Etosuximida Quinolonas Mexiletina
ra dopaminérgica. Es una alteración frecuente de los
FBD [3], ocurre entre un 20-30% aproximadamente, Diltiacem Cefalosporinas Procainamida
y es un cuadro agudo que suele suceder en las dos pri- Flunaricina Penicilinas TMP/SMX
meras semanas tras la toma de neurolépticos.
Litio Imipenem Anfotericina B
Fisiopatología
ISRS Mefloquina ISRS
Por los trabajos experimentales se sabe que la acati-
sia se relaciona directamente con el bloqueo de los IMAO Litio
receptores dopaminérgicos D2. En estudios con to- Corea ISRS Ácido valproico
mografía por emisión de positrones, los fármacos
que más bloquean los D2 son los que más posibilida- Anticolinérgicos ATC Talidomida
des tienen de producir acatisia. Lo que no se sabe es ISRS Clorambucilo Broncodilatadores
si la causa principal es el bloqueo de los receptores
en el estriado o, más probablemente, en el asa meso- Carbamacepina Ifosfamida Metilxantinas
cortical y mesolímbica. Esta hipótesis fue propuesta Gabapentina Diltiacem Tamoxifeno
por Marsden y Jenner en 1980, apoyada en ciertos
datos experimentales con ratones. Fenitoína Nifedipino Citarabina

Ácido valproico Verapamilo Ifosfamida

Tratamiento
Para el tratamiento de la acatisia se usan dos tipos de Levodopa Sales de oro Ciclosporina
fármacos. Los anticolinérgicos, como para la disto- Agonistas dopaminérgicos Sales de bismuto Tacrolimus
nía aguda, y los antiadrenérgicos. Los anticolinérgi-
cos usados son los mismos que se han usado exten- Hormonas tiroideas Opioides Interferón α
samente para el tratamiento de la enfermedad de Estrógenos MDMA (éxtasis) Metoclopramida
Parkinson, el Akineton ® y el Artane ®, fundamental-
Litio Cimetidina
mente. Estos fármacos se usan por vía oral y la dosis
se va incrementando según la respuesta, hasta llegar Anfetaminas Tiroxina
a la máxima recomendada o hasta que los efectos se-
Metilfenidato Calcitonina
cundarios impidan más escalada.
De los antiadrenérgicos, el más usado ha sido el Cocaína Medroxiprogesterona
propranolol. Se emplea en dosis bajas, habitualmente
Drogas de abuso
hasta 60 mg/día, y raramente se llega a 120 mg/día. (cocaína, MDMA, nicotina)
El problema del tratamiento de la acatisia es que
la respuesta resulta muy inconstante y lo publicado ATC: antidepresivos tricíclicos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina; MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina; TMP/SMX:
consiste en series muy pequeñas de pacientes. Por trimetoprim/sulfametoxazol.
este motivo, la revisión Cochrane concluye que no
hay evidencia de la utilidad de ninguno de los dos ti-
pos de fármacos para el tratamiento de la acatisia.
de pacientes. No obstante, viendo los estudios más amplios y
Discinesia tardía los metaanálisis con gran número de pacientes, se puede esti-
Aunque las estereotipias y posturas extrañas son una caracterís- mar que la discinesia tardía afecta al 20% de los pacientes trata-
tica conocida de los pacientes esquizofrénicos antes de la exis- dos con neurolépticos.
tencia de medicación mínimamente eficaz, el uso de los neuro- De los factores de riesgo para desarrollarla, el único que pa-
lépticos ha traído la aparición de ciertos trastornos motores. De rece más constante es la edad. A mayor edad, el riesgo de disci-
éstos, además de los agudos ya mencionados, el más grave son nesia tardía se incrementa. También es ligeramente mayor el
los movimientos repetitivos, especialmente bucolinguales, que riesgo en el sexo femenino.
se conocen como discinesia tardía. Aunque la discinesia tardía más frecuente son, con mucho,
Para el diagnóstico de discinesia tardía debe haber habido las estereotipias bucolinguales, también puede haber distonía
una exposición previa, habitualmente pero no necesariamente tardía (o asociarse las dos) y una acatisia tardía.
prolongada a neurolépticos, tres o más meses antes. No obstan-
te, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos menta- Fisiopatología
les, 4.ª ed. (DSM-IV), acepta un intervalo temporal de sólo un La discinesia tardía es un fenómeno paradójico. La eficacia de
mes si el paciente es mayor de 60 años. los FBD en la psicosis se supone que se debe a la hipoactividad
La prevalencia en los distintos estudios publicados ha sido que producen en las proyecciones dopaminérgicas mesolímbi-
muy variable, por los distintos criterios diagnósticos y número cas y mesocorticales. El parkinsonismo que pueden inducir se

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Tabla II. Fármacos que pueden inducir parkinsonismo. tieméticos, como las benzamidas sus-
tituidas (metoclopramida, cisaprida y
Alto riesgo Riesgo intermedio Riesgo bajo domperidona). La sulpirida, pertene-
Bloqueadores del receptor Neurolépticos Calcioantagonistas Antihipertensivos ciente al grupo de las benzamidas, em-
dopaminérgico D2 convencionales (flunaricina, verapamilo) pleada con gran frecuencia en cuadros
vertiginosos, es otro fármaco de alto
Neurolépticos atípicos Antiarrítmicos
riesgo, así como los deplectores dopa-
Antieméticos Antiepilépticos Quimioterápicos minérgicos como la tetrabenacina y al-
(ácido valproico) gunos agentes antihipertensivos, como
Benzamidas sustituidas Eutimizantes (litio) Antidepresivos la reserpina y la metildopa. Fármacos
de riesgo intermedio son fundamental-
Deplectores dopaminérgicos Tetrabenacina Neurolépticos atípicos Antifúngicos mente los calcioantagonistas, como
Agentes antihipertensivos Reserpina Antivíricos flunaricina y cinaricina; algunos anti-
epilépticos, como ácido valproico; eu-
Alfametildopa Otros timizantes, como el litio; y el resto de
neurolépticos atípicos. Y fármacos de
bajo riesgo son los antidepresivos del
debe a la hipoactividad dopaminérgica en el estriado, ya que es- grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
tos fármacos no pueden ser selectivos. nina, como fluoxetina, sertralina, paroxetina y citalopram; qui-
Pero en la discinesia tardía hay probablemente una hiperac- mioterápicos, como ciclofosfamida; inmunosupresores, como
tividad dopaminérgica. Esto es así porque los fármacos dopami- ciclosporina; antihipertensivos, como diltiacem y captopril; an-
nérgicos que se usan para la enfermedad de Parkinson producen tiarrítmicos, como amiodarona y procaína; antifúngicos, como
cuadros motores parecidos. Además, el incremento de los neu- anfotericina; antivíricos, como aciclovir; y otros fármacos, co-
rolépticos produce una mejoría transitoria de la discinesia tar- mo estatinas y hormonas [8,9].
día. No se puede excluir la afectación de los sistemas colinérgi-
co, gabérgico y glutaminérgico en los ganglios basales o de un Epidemiología
desequilibrio complejo entre ellos como causa de la discinesia La prevalencia del parkinsonismo inducido por fármacos es ele-
tardía [4]. vada, y así, aparece en un 15-60% de los pacientes tratados con
BRD. Por otra parte, el 57% de los parkinsonismos inicialmen-
Tratamiento te estudiados en una consulta de neurología general está induci-
La discinesia tardía tiene un tratamiento poco satisfactorio. La do o agravado por fármacos.
retirada de los FBD, cuando esto es posible, es el paso esencial. En un estudio se comprobó que el 18% de los pacientes diag-
Pero la simple retirada de los neurolépticos sólo cura a algunos nosticados de enfermedad de Parkinson eran en realidad PIF, y
pacientes. En el resto se han ensayado diversos tratamientos con otro estudio en población geriátrica demostró que el 32% de los
resultados inconstantes. Los más eficaces, aunque hay que vigi- pacientes geriátricos polimedicados desarrollan en menor o ma-
lar los efectos secundarios, son los fármacos deplecionantes do- yor grado un cuadro compatible con PIF [10].
paminérgicos tetrabenacina y reserpina. La tetrabenacina sólo Factores de riesgo para desarrollar el cuadro son la edad
se puede obtener a través de medicación extranjera con una au- avanzada, predisposición individual y familiar, la dosis y la po-
torización especial. Se ha empleado también la cirugía del tipo tencia del fármaco inductor, el sexo femenino y la presencia de
estimulación cerebral profunda mediante electrodos colocados atrofia cerebral. Otros factores son la coexistencia de discine-
en el pálido bilateralmente [5]. Los anticolinérgicos se deben sias tardías y, en algunos pacientes, se trata, en realidad, de una
evitar, ya que a menudo la empeoran. enfermedad de Parkinson preclínica desenmascarada por el tra-
tamiento farmacológico.
PARKINSONISMO MEDICAMENTOSO Clínica
El parkinsonismo inducido por fármacos (PIF) es un cuadro par- El cuadro parkinsoniano suele ser simétrico y fundamentalmen-
kinsoniano con los signos clásicos de temblor, rigidez, bradici- te rigidoacinético, aunque un 30% de los pacientes tiene un co-
nesia y alteración de los reflejos posturales, que puede ser pro- mienzo asimétrico y otro grupo de pacientes presenta temblor y
vocado por múltiples fármacos, fundamentalmente los bloquea- alteración de los reflejos posturales [11,12].
dores de los receptores de dopamina (BRD), como los neuro- El que existan discinesias orolinguales acompañantes en au-
lépticos, y que es potencialmente reversible [6]. sencia de tratamientos dopaminérgicos es sugerente de PIF.
La evolución clínica es variable, pero el parkinsonismo en el
Etiología 90% de los casos aparece entre dos semanas y tres meses des-
El síndrome está causado por múltiples fármacos, que se pue- pués de iniciar el tratamiento con el fármaco inductor. Es rever-
den clasificar en fármacos de alto riesgo, riesgo intermedio y sible en muchos pacientes al suspender el tratamiento, aunque
bajo riesgo para causar o favorecer la aparición de parkinsonis- puede persistir durante meses en algunos pacientes. Otra cues-
mo (Tabla II). tión es si alguno de los casos no es sino enfermedad de Parkin-
En el primer grupo de fármacos se encuentran los BRD [7]. son subclínica precipitada por el tratamiento inductor del PIF.
Fundamentalmente bloquean el receptor D2 dopaminérgico, co-
mo los neurolépticos convencionales (fenotiacinas, butirofeno- Diagnóstico
nas y otros), algunos neurolépticos atípicos (risperidona) y an- Éste resulta fundamentalmente clínico, y se realiza diagnóstico

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diferencial con otras causas de parkinsonismo, básicamente en-
fermedad de Parkinson idiopática y parkinsonismo vascular [13].
Los estudios de neuroimagen funcional –tomografía simple
por emisión de fotón único (SPECT)– muestran un DaT-SCAN
normal y un estudio con iodobenzamida (IBZM) patológico. El
DaT-SCAN normal aparece en el estudio de temblor esencial,
PIF, parkinsonismo vascular y parkinsonismo psicógeno, mien-
tras que el DaT-SCAN patológico aparece en la enfermedad de
Parkinson y otros parkinsonismos degenerativos, como los cua-
dros de Parkinson plus (atrofia multisistémica, parálisis supra-
nuclear progresiva y degeneración corticobasal) y también en la
demencia con cuerpos de Lewy difusos.
El estudio IBZM es normal en la enfermedad de Parkinson
y patológico en los parkinsonismos plus y en el PIF.
Tratamiento
El objetivo primordial es la prevención del PIF. Los BRD se de-
ben administrar sólo cuando sea absolutamente necesario. Es
mejor el uso de antipsicóticos atípicos en el caso de los neuro-
lépticos, y hay que estar pendientes de la aparición de los sínto-
mas parkinsonianos.
Una vez desarrollado el PIF, hay que realizar una supresión
de la medicación siempre que sea posible y una sustitución por
fármacos de mejor perfil en efectos extrapiramidales.
Si el cuadro de PIF es leve, se puede no tratar o usar anticoli-
nérgicos o amantadina si el perfil clínico del paciente lo permite.
La levodopaterapia, ante la posibilidad de una enfermedad
de Parkinson preclínica, se utiliza en algunos pacientes, sobre
todo los que no han mejorado tras las medidas anteriores.
Hay pocos datos sobre el uso del levodopa o agonistas dopa-
minérgicos en el tratamiento de un parkinsonismo farmacológi-
co claro, y realmente su beneficio sería en el paciente con enfer-
medad de Parkinson enmascarada [14].
En conclusión, deberíamos vigilar a los pacientes que reciban
tratamientos de alto riesgo para inducir síntomas parkinsonia-
nos, fundamentalmente los BRD, sobre todo en edad geriátrica,
cuando pueden desarrollarlos con más facilidad [12].

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DRUG-INDUCED MOVEMENT DISORDERS

Summary. Introduction. Pharmaceutical preparations with the capacity to block dopamine receptors at the brain level quite
often cause secondary movement disorders, but are not the only cause. These movement disorders can be due to a poor or
difficult capacity to carry out movements similar to the type observed in idiopathic Parkinson’s disease (parkinsonism
secondary to drugs) or also because of excess movement with acute or chronic dystonic or choreic clinical pictures. Why the
same drugs cause apparently opposing effects is not altogether clear, although it is supposed that individual factors related to
the pharmacokinetics, pharmacodynamics and sensitivity of different types of sub-receptors play a crucial role. Development.
We describe the most frequent groups of symptoms, divided into two parts depending on whether the disorder is hyper- or
hypokinetic, and the drugs that are most commonly responsible for those clinical pictures are also discussed. The most
frequent disorders caused by excessive movement are acute dyskinesia, akathisia and tardive dyskinesia. The disorder caused
by scarcity of movement is a parkinsonian picture that it may be impossible to distinguish from idiopathic Parkinson’s disease.
Conclusions. An awareness of the possible existence of these disorders is essential for the clinical suspicion and diagnosis. On
most occasions, withdrawing the causing drug reverts the symptoms without the need for complicated or costly diagnostic
studies. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 1): S57-60]
Key words. Akathisia. Antiemetic drugs. Benzamides. Chorea. DaT-SCAN. DBS. Dopamine. Dyskinesia. Dystonia. IBZM.
Myoclonus. Neuroleptic. Parkinsonism. SPECT. Tremor.

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