REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

DE ALTO POTENCIAL DE GRAVEDAD Y/O CON CCP.FOR.SGSSO:032

CONSORCIO PUENTES
PERU DAÑO MATERIAL
Ver:01 Fecha: 05/05/19
CONSORCIO PUENTES PERÚ

1 DATOS GENERALES
Fecha del Hora del
04-09-19 15:50 am Lugar Margen izquierda puente Muyuna
incidente incidente
Tipo de incidente x Leve Grave

2 DATOS DEL INCIDENTE

Empresa a la que pertenece Consorcio Puentes Perú – Obra 3

Función habitual Construcción de puentes por reemplazo en Cajamarca

Siendo las 15:50 hs. el Sr. Marco Leon (Residente de la Obra 04), en momentos que nos
encontrábamos realizando trabajos de rutina observamos que el sr. Marco Leon, se encontraba
En obra sin protección de la cabeza(casco).
Nos dirigimos a su persona para comunicarle que es un requisito indispensable el uso
del EPP en obra.
Descripción del incidente
Estas recomendaciones lo tomo de mala manera, expresándose con palabras fuera de
contexto, afectando mi susceptibilidad.
Todo fue escuchado por personal que labora en Muyuna, de igual forma los sub
contratistas Mota Engil.

3 ANALISIS DEL INCIDENTE

3.1 CAUSAS INMEDIATAS

Acciones sub-estándares (*)

Condiciones sub-estándares (*)

3.2 CAUSAS BASICAS

Factores Personales (*)

Factores Laborales (*)

3.3 CAUSAS DE GESTION

Causas de gestión
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4 TRATAMIENTO PARA ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

Atención al incidente
Verificación
Acción Inmediata Responsable Plazo Estad Verificad
N° Fecha
o o por

Verificación
Acción Correctiva Responsable Plazo Estad Verificad
N° Fecha
o o por

Verificación
Acción Preventiva Responsable Plazo
N° Estad Fecha Verificad
o o por

Apellido y
ROMEL ALEXANDER Nro. de Firm
Nombre de quien 80443464
PISCO SOLANO Legajo / DNI a
reportó el incidente

5 EQUIPO INVESTIGADOR
Nombre Cargo Firma

6 ANEXOS

□ Permiso de trabajo y análisis de riesgo

□ Internamiento de residuos contaminado
□ Manifestación de testigos
□ Registro fotográfico
□ Informe de Monitoreo
□ Antecedentes
□ Entrevistas
□ Otros
□ Reporte de OSINERGMIN
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REGISTRO FOTOGRAFICO

 Manifestación del jefe de grupo