REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES Fecha:

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos: Nombres:

Departamento: Área:

Ficha No.: Cédula:

Cargo:
Estado Civil: Edad: Fecha de Ingreso:

Tiempo en la Empresa: Tiempo en el Cargo: Derecho: Hijos:_____

Zurdo:
Dirección de Habitación: Nivel Educativo:

DATOS DEL ACCIDENTE

Lugar: Fecha: Hora: Día de la semana:

Horario de Trabajo:
Sobre tiempo: Si No

Accidente: Días de Reposo Días _____

Con Pérdida de Tiempo
Sin Pérdida de Tiempo
Trabajo que ejecutaba al momento del accidente:

Descripción del Accidente:

Agente, Condición Insegura o Insalubre que ocasiono el Accidente:

Lesión Sufrida por Trabajador y Asistencia Medica Prestada:

 REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES Fecha:

Esquema Corporal Aspectos Importantes del Accidente:

Marque con una ( ) la parte del cuerpo

lesionada.

DATOS DE LOS TESTIGOS

Apellidos y Nombres: Cédula: Firma:

Notificación:
Nombre y Apellido:
Firma:
Servicios Médicos

Nombre y Apellido:
Firma:
Seguridad, Salud y Ambiente

Nombre y Apellido:
Delegado de Prevención Firma:

Nombre y Apellido:
Supervisor:
Firma:

Observaciones: