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Obstrucción crónica de

la vía aérea superior

J.M. Ademà Alcover, E. Esteller Moré, E. Matiñó Soler,


R. López Diu, G. Pedemonte Sarrias, J.C. Villatoro Sologaistoa
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General de Catalunya. Sant Cugat de Vallés, Barcelona

Resumen Abstract
Sin duda nos encontramos frente a uno de los síntomas Without a doubt we are faced with one of the most
más frecuentes de la infancia. Debida a sus múltiples frequent infantile syndromes to date. Due to its
causas, morfológicas o funcionales, propias de la vía multiple morphological or functional causes that
aérea o expresión local de diferentes enfermedades, su come from the upper airways or local expression from
diagnóstico es a veces sencillo y, a veces, muy complejo. different diseases, its diagnosis is not always easy.
La obstrucción se puede establecer en tres tramos The obstruction, could be established in three separate
distintos de la vía aérea superior, por este motivo sections of the upper airways, because of that reason
dividiremos el tema en un apartado diferente para we will divide the subject in different areas for each
cada uno de ellos: fosas nasales, faringe (rinofaringe one of them: nasal cavity, pharynx (nasopharynx y
y orofaringe) y laringe. Así mismo y por su especial oropharynx) and larynx. Moreover, because of it’s
importancia, haremos referencia al síndrome de la special importance, we’ll make special reference to the
apnea obstructiva del sueño en la infancia. sleep apnoea syndrome, syndrome on infants. There’s a
Las soluciones terapéuticas son muy variadas y variety of therapeutic solutions and some of them face
algunas de ellas enfrentan secularmente a pediatras y paediatrician and ENT secularly.
otorrinolaringólogos.

Palabras clave: Obstrucción; Hipertrofia adenoamigdalar; Apnea nocturna; Tumores.


Key words: Obstruction; Tonsillar hypertrofya; Sleep apnea; Tumors.

Pediatr Integral 2013; XVII(5): 319-329

Introducción Fosas nasales nos ayudan al diagnóstico etiológico. La

S e hará referencia primero al pri-


mer y tercer tramos (fosas nasa-
les y laringe), dejando el segundo
(rinofaringe y orofaringe) para el final
del artículo, debido a que, en la prácti-
El primer tramo de la vía aérea superior
lo comprenden las fosas nasales.

Su obstrucción, no por su frecuen-


cia, deja de ser importante, ya que no
clave del diagnóstico diferencial la tiene
la historia clínica. Deberemos tener en
cuenta la edad del paciente, el tiempo de
evolución del proceso, su posible esta-
cionalidad, si es uni o bilateral, si exis-
ca diaria, es en el que se concentran el tan sólo se encarga de hacer llegar el ten antecedentes traumáticos o quirúr-
mayor porcentaje de las obstrucciones aire a los pulmones en unas condiciones gicos, la exposición a irritantes o tóxicos
crónicas. También, se justifica por el he- óptimas de temperatura, humedad y pu- ambientales, la acción de medicamen-
cho de que la hipertrofia amigdalar sea reza, sino que su alteración en épocas de tos y, en lactantes, el tratamiento al que
la responsable de la apnea obstructiva tan intenso crecimiento puede modificar pueda estar sometida la madre. Se con-
del sueño a la que, por su incidencia el desarrollo del macizo facial anterior. sidera actualmente que un niño de cinco
en el momento actual, se dedica una Salvo en pocas ocasiones, los sínto- años es capaz de describir perfectamente
atención especial. mas que acompañan a la obstrucción no sus síntomas. Sus explicaciones, junto a

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las observaciones de padres, maestros y bien la TC nos puede mostrar signifi- ambiental, tabaco y alcohol duran-
cuidadores, y una exploración adecuada, cativos defectos en la base del cráneo, te el embarazo, contacto en guar-
conseguirán un elevado porcentaje de la prueba diagnóstica de elección es derías con diferentes virus respira-
diagnósticos correctos. la RM. Jamás debemos practicar una torios, etc. La clínica característica
biopsia sin haber realizado antes esta de rinitis alérgica no se manifiesta
Etiología prueba, ya que, hasta que no se de- plenamente hasta los cuatro o cinco
Las causas de obstrucción crónica muestre lo contrario, una masa en- años y se va incrementando hasta la
de las fosas nasales son numerosas. Fun- donasal en la primera infancia es un adolescencia. El diagnóstico se basa
damentalmente, se pueden dividir en meningocele. El tratamiento es qui- en test in vivo, como son las pruebas
cuatro grupos: congénitas, inflamato- rúrgico, bien desde la nariz mediante cutáneas (PRICK) y el test de provo-
rias, traumáticas y tumorales. cirugía endoscópica nasosinusal, o cación nasal, y test in vitro, como la
bien mediante complejos abordajes detección de IgE específica (RAST).
Congénitas neuroquirúrgicos(1-3). El tratamiento tendrá tres vertientes:
1. Atresia de coanas. Es la anomalía 4. Gliomas. Son masas de tejido glial sintomatológico (antihistamínicos,
congénita nasal más frecuente. Con- en una localización heterotópica corticoides tópicos, etc.), de evita-
siste en la impermeabilidad posterior extradural. No se trata de un tumor, ción del alergeno y etiopatogénico,
de una o de las dos fosas nasales. La simplemente se trata de tejido cere- mediante la inmunoterapia(2,4).
bilateral puede ser causa de urgencia bral aislado al cerrarse el foramen 2. Rinosinusitis: la cavidad nasal y
vital neonatal; sin embargo, algunas caecum. Su localización intranasal los senos paranasales constituyen
unilaterales pueden pasar desaperci- (30%) produce obstrucción respi- en el niño una cavidad anatómica
bidas hasta la adolescencia. El hecho ratoria, tanto si su localización es en evolución, con una estrecha de-
de no poder pasar una sonda más de anterior como posterior. Un 50% pendencia, tanto en el plano fisio-
35 mm por las fosas nasales, debe conservan una comunicación con la lógico como patológico. Se acepta
hacernos sospechar su existencia. duramadre. Se puede confundir con como rinosinusitis crónica, aquella
Se clasifican en óseas (29%) y os- un pólipo y su diagnóstico diferencial infección sinusal de síntomas leves
teomembranosas (71%). La TC es se establece con los meningoencefa- cuya evolución se prolonga más de
la exploración radiológica obligada loceles. A diferencia de estos, es fijo, cuatro semanas. A pesar de que se
para establecer el diagnóstico, valo- no es pulsátil y no se modifica con las ha considerado durante años que el
rar las características de la atresia y maniobras de Valsalva. Su tratamiento origen era infeccioso, es muy pro-
elegir la técnica quirúrgica más ade- es quirúrgico y exige, en ocasiones, bable que el origen sea un edema de
cuada. Dependiendo de si es uni o abordajes intracraneales(1,2). la mucosa nasal y sinusal que provo-
bilateral, ósea u osteocartilaginosa, 5. Quistes del dorso nasal. Son de es- que una alteración de la ventilación,
el tratamiento será urgente o diferi- pecial importancia, ya que, por su del movimiento ciliar y un enlente-
do y más o menos agresivo. Desde localización, interfieren en el desa- cimiento del transporte del moco,
abordajes transnasales y transantrales rrollo de huesos y cartílagos nasa- circunstancias que favorecerán la co-
a abordajes transpalatinos(1,2). les. Son, en general, visibles desde lonización de los senos por las cepas
2. Paladar hendido, asociado o no a fi- el nacimiento y se abren al exterior más frecuentes del aparato respira-
sura palatina y a labio leporino. Pro- en la unión osteocartilaginosa del torio (Streptococcus pneumoniae,
voca diferentes grados de obstruc- dorso. Son fácilmente diagnostica- Haemophilus influenzae y Moxare-
ción y de dificultad de alimentación. bles si aparece supuración o pelos. lla catharralis, entre otras) (Fig. 1).
Las podemos dividir en completas Su exéresis completa es el único tra- Cualquier proceso que provoque
o incompletas y unilaterales o bi- tamiento curativo(1-3). una alteración del complejo osteo-
laterales. Las secuelas tendrán una meatal (infecciones virales, alergia,
magnitud variable, la que menos Inflamatorias irritantes, etc.) provoca una altera-
tiene es la hendidura incompleta. El 1. Alergia: es una causa frecuente de ción de la ventilación y del drenaje
tratamiento es siempre quirúrgico y obstrucción nasal en el niño. Sus de los senos que, a su vez, provoca
laborioso(1,2). síntomas facilitan el diagnóstico una disminución de la presión par-
3. Meningoceles y meningoencefaloce- etiológico de la obstrucción, sobre cial de oxígeno, una disminución de
les. Son herniaciones extracraneales todo si es estacional. Aproximada- la presión dentro del seno y, como
de meninges y de tejido cerebral. mente, un 20% de los niños de 2 consecuencia, un enlentecimiento
Dependiendo de su localización y ta- a 3 años pueden tener síntomas del transporte mucociliar y una al-
maño, producen diferentes grados de de rinitis alérgica, hasta un 40% a teración del pH, circunstancias que
obstrucción; debido a esto, algunos los 6 años y un 30% pueden verse favorecen la proliferación de la flora.
no son diagnosticados más que por afectados durante la adolescencia. Su Una de las causas que pueden pro-
la casualidad en edad adulta. Se ha- aumento de incidencia se atribuye vocar este proceso es el reflujo gas-
llan cubiertos por mucosa nasal, son a diferentes causas: mayor número troesofágico. De difícil diagnóstico
elásticos y pulsátiles y suelen aumen- de animales en las casas, aditivos y en el niño, debe descartarse cuan-
tar con las maniobras de Valsalva. Si colorantes alimentarios, polución do nos encontremos frente a una

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Figura 1. Imagen endoscópica de una rino- Figura 2. Imagen endoscópica de una polipo- Figura 3. Imagen endoscópica de un pólipo
sinusitis purulenta. sis nasal (pólipo que ocupa el meato medio). antrocoanal de Killian a su salida del seno
maxilar.

rinosinusitis crónica o recurrente, tales, sin embargo, en un gran nú- trucción; por ello, deben ser
rebelde al tratamiento(2,4-6). mero se deben a partos laboriosos. extirpados quirúrgicamente.
Todas las enfermedades sistémicas En la mayoría de los casos, se afecta 2. Tumores malignos: son tumores ra-
que alteran la viscosidad del moco el septum cartilaginoso, pero tam- ros y, al no pensar en ellos debido a
o la movilidad ciliar provocando un bién se pueden fracturar los huesos la poca especificidad de su sintoma-
estasis del moco, pueden ser causa propios de la nariz. Deben ser va- tología en estados iniciales, pueden
de afecciones sinusales recurrentes. lorados con precisión y actuar en pasar desapercibidos perdiéndose
3. Poliposis nasosinusal: los pólipos consecuencia; ya que, independien- posibilidades de curación.
son la tumoración benigna más temente de la obstrucción que pro- – El sarcoma más frecuente en la
frecuente de las fosas nasales (Fig. voquen, pueden, en su crecimiento, infancia es el rabdomiosarcoma.
2). Son neoformaciones de carác- alterar la morfología de la pirámide Su tratamiento varía depen-
ter inflamatorio que, en general, se nasal. diendo de su tamaño y delimi-
originan en el etmoides. Pueden ser La exploración nos ha de permitir tación. Si son pequeños y bien
unilaterales o bilaterales. El pólipo valorar con exactitud el tipo de le- delimitados, los extirparemos
unilateral más frecuente es el antro- siones; ya que, de ello dependerá completamente con márgenes
coanal de Killian (Fig. 3). el tipo de tratamiento, que puede de seguridad e irradiaremos. En
Pueden presentarse de forma aislada ir, desde mantener una actitud ex- los grandes tumores, la única
o asociados a asma bronquial, te- pectante, hasta realizar una cirugía actuación quirúrgica será para
niendo algunas de estas asociacio- de mayor o menor complejidad. Si hacer una biopsia. Se tratarán
nes connotaciones características, bien, hoy en día, la cirugía septal o con quimioterapia y radiotera-
como la enfermedad de Widal o septopiramidal se acepta como un pia asociada(2,7).
tríada ASA, en la que, además, hay acto que se debe realizar para preve- – Neuroblastoma olfatorio. Son
una intolerancia a la aspirina. nir futuras complicaciones, debe ser tumores que se originan en la
Producen diferentes grados de obs- extremadamente limitada para no membrana olfatoria. Forman
trucción dependiendo de su tama- alterar los centros de crecimiento(1). una lesión localmente agresiva
ño y, en algunos casos, tienen tanta 2. Cuerpos extraños. A pesar de que y metastatizan en el 30% de los
fuerza que, en edades tempranas, una obstrucción nasal unilateral, casos en ganglios regionales,
pueden deformar la pirámide nasal sobre todo si se acompaña de rino- pulmón y huesos. La supervi-
en su crecimiento. Es el caso de la rrea mucopurulenta y más aún si es vencia es elevada y su pronóstico
poliposis nasosinusal infantil defor- maloliente, debe hacernos pensar depende de si sólo afecta a las
mante o enfermedad de Woakes. inmediatamente en un cuerpo extra- fosas nasales, se extiende a los
Las poliposis que afectan a las fosas ño, algunos de ellos son diagnostica- senos o de si lo hace más allá de
nasales de forma bilateral pueden dos meses después de la obstrucción la cavidad nasosinusal.
ser de causa alérgica o no (la mayo- y múltiples tratamientos médicos(2). El tratamiento de elección es la
ría), y pueden ser la expresión local cirugía radical seguida de radio-
de enfermedades sistémicas más gra- Tumorales terapia.
ves, como la fibrosis quística(2,4). 1. Tumores benignos: en la infancia, la
mayoría son de origen vascular. Laringe
Traumáticas – Hemangiomas cavernosos de
1. Los traumatismos nasales son la septum o cornetes. Por su loca- El tercer tramo de este estudio lo forma
principal causa de desviaciones sep- lización pueden provocar obs- la laringe.

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La laringe del niño no es simple- la pH-metría de 24 horas, con doble o Tabla I. Clasificación etiopatogénica
mente una miniatura de la del adulto, triple canal, se considera la prueba de
sino que, en cuanto a sus funciones y elección para determinar el verdadero Adquiridas
conformación, existen importantes di- factor etiológico. En la práctica clínica, – Traumáticas:
ferencias. Los cartílagos y el resto de las valorar la respuesta al tratamiento médi- - Post-traqueotomía
estructuras laríngeas son mucho más co también constituye una prueba diag- - Post-intubación
flexibles y maleables y, por lo tanto, son nóstica de gran utilidad. Debe tratarse - Post-inhalación
- Post-ingestión de cáusticos
más susceptibles al colapso y menos re- el RGEL y valorar la evolución, antes de
– Reflujo gastroesofágico
sistentes al edema(6). realizar cualquier procedimiento inva- – Infecciosas
La obstrucción laríngea puede ser sivo en estos niños(5,6). - Papilomatosis
congénita o adquirida (Tabla I). - Tuberculosis
Papilomatosis laríngea infantil – Neurológicas
Obstrucción post-traqueotomía La papilomatosis laríngea es una - Centrales
La traqueotomía en los niños tie- enfermedad de origen viral, causada - Periféricas
ne una morbi-mortalidad mayor que por el virus del papiloma humano y, – Neoplásicas
- Tumores benignos
en los adultos. Una técnica quirúrgica principalmente, por los serotipos 6 y
- Tumores malignos
incorrecta es la causa de muchas com- 11. Constituye la tumoración laríngea – Sistémicas
plicaciones y secuelas, en concreto de benigna más frecuente en los niños y - Wegener
estenosis. Por ello, es recomendable que es la segunda causa de estridor en la - Artritis reumatoide
se realice siempre por manos expertas y infancia.
Congénitas
con una técnica quirúrgica minuciosa(8). Su incidencia varía en función de
los autores, oscilando entre 3,6 y 4,3 – Laringomalacia
– Parálisis cuerdas vocales
Obstrucción post-intubación casos por cada 100.000 niños. Puede – Estenosis subglótica congénita
prolongada presentarse a cualquier edad, aunque – Membranas laríngeas
La intubación prolongada puede la incidencia es mayor entre los 2 y los – Hemangioma subglótico
producir la aparición de: granulomas, 4 años. – Laringocele
localizados preferentemente en el tercio La disfonía progresiva o la presencia
posterior de las cuerdas vocales, quis- de un lloro anómalo suelen ser signos
tes subglóticos o estenosis laringotra- tempranos de esta enfermedad. En las Tuberculosis laríngea
queales, que aparecen en el 1-8% de formas muy proliferativas, el paciente Suele cursar con una clínica de fa-
los casos. La endoscopia es, sin duda, la puede presentar disnea, observándose ringitis asociada a lesiones membrano-
prueba diagnóstica de elección para esta un estridor de inicio gradual y progresi- sas y ulceraciones mucosas. No suele
patología. El tratamiento de los granu- vo durante semanas o meses. La disfun- asociarse con afectación pulmonar. El
lomas consiste en prevenir su forma- ción respiratoria aguda es rara. diagnóstico se realiza mediante endos-
ción, retirando el tubo lo antes posible El curso de la enfermedad es impre- copia y es necesario realizar biopsias
o administrando ciclos de corticoides visible; de manera que, puede responder para identificar el Mycobacterium tu-
previamente a la extubación. Los quistes al tratamiento, recurrir de forma crónica berculosis mediante cultivo o identifi-
subglóticos deben ser escindidos me- o retroceder espontáneamente al cabo cación genética. Se utilizan las pautas de
diante láser CO2 o disección; mientras de algunos años. A pesar de ello, la re- tratamiento clásico(2).
que, el tratamiento quirúrgico de la cidiva es la norma general. El riesgo de
estenosis será siempre individualizado malignización en niños es extremada- Laringomalacia
y la elección de la técnica quirúrgica mente bajo. La laringomalacia se define como el
dependerá de la localización, grado de La papilomatosis laríngea constituye colapso intraluminal de las estructuras
obstrucción, extensión y estado de la una entidad clínica de difícil tratamien- supraglóticas durante la inspiración.
función laríngea. to, debido a las recurrencias y compli- Constituye la causa más frecuente de
caciones asociadas. Actualmente, el tra- estridor en la infancia (65-75%), sien-
Obstrucción laríngea por reflujo tamiento de elección es la vaporización do, además, la anomalía congénita más
gastroesofágico con láser CO2. La media de intervencio- habitual de la laringe. El mecanismo
El reflujo gastro-esofágico-laríngeo nes en la papilomatosis infantil es de 4 etiopatogénico es desconocido, pero
(RGEL) se define como la presencia de intervenciones por año, con una elimi- se han descrito diferentes factores ana-
ácido procedente del estómago en la nación total de las lesiones superior al tómicos, histológicos y neurológicos,
porción más proximal del complejo la- 50%. También pueden utilizarse terapias que pueden influir en el desarrollo de
ringofaríngeo. Se le considera como uno coadyuvantes, como el interferón alfa, esta patología.
de los agentes etiológicos más destacado enzimas proteolíticas o inhibidores del El estridor, inspiratorio e intermi-
en casos de disfonía crónica, estenosis crecimiento tumoral (cidofovir), que tente, es la manifestación clínica típi-
laringotraqueal, granulomas y laringitis se han demostrado útiles para reducir ca de la laringomalacia. El pronóstico
posterior. Aunque la laringoscopia in- el tamaño tumoral y alargar el tiempo es favorable y, en la mayoría de casos
directa y la endoscopia son indicativas, entre las recidivas(8). (70%), se produce una mejoría es-

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pontánea y gradual antes de los 12-24 regresar de forma espontánea antes de a apneas nocturnas en ausencia de hi-
meses de vida. Sin embargo, en el 10% los dos años. El tratamiento quirúrgico pertrofia amigdalar acompañante). La
de los casos, la obstrucción es severa es excepcional. inflamación crónica o aguda recurrente
y puede producir: cianosis, apnea, in- determina la aparición de otitis media.
suficiencia cardiaca e hipertensión pul- Rinofaringe y orofaringe En casos de larga evolución, se han des-
monar, siendo necesaria la cirugía para El segundo tramo de las vías aéreas
crito alteraciones del crecimiento facial.
su tratamiento. La laringomalacia puede superiores lo comprenden la rinofaringe y
La hipertrofia amigdalar es la principal
presentarse de forma aislada o asociada la orofaringe.
causa de obstrucción durante el sueño.
a otras anomalías de la vía respiratoria El fenómeno obstructivo más lla-
(19%) u otros órganos sistémicos. Fundamentalmente, la obstrucción mativo de este área se produce, pues,
Para el diagnóstico, es muy impor- de estas dos áreas tiene dos causas fun- principalmente durante el sueño y su
tante la historia clínica, valorar la exis- damentales: infamatorias y tumorales. importancia es de tal magnitud que me-
tencia de estridor, sus características y rece una atención especial:
la presencia o no de síntomas asociados. Inflamatorias Los Trastornos Respiratorios del
El diagnóstico definitivo se establece La obstrucción más frecuente de esta Sueño (TRS) en la infancia deben con-
mediante endoscopia. La laringe debe zona la provoca la hipertrofia del tejido siderarse como una entidad diferenciada
visualizarse con respiración espontánea linfoide situado a este nivel, las vegeta- del cuadro clínico del adulto, al mar-
para valorar de forma dinámica su fun- ciones adenoideas en la rinofaringe y gen de que existen aspectos que com-
ción y morfología. las amígdalas palatinas en la orofaringe parten. Las diferencias se observan en
El tratamiento inicial es expectante; (ambas estructuras forman parte del todos los capítulos de la enfermedad.
ya que, está demostrado que, en la ma- anillo de Waldeyer, que se complementa Las alteraciones anatómicas en los TRS
yoría de casos, los síntomas desaparecen con los rodetes tubáricos y la amígdala infantil tienen mayor preponderancia
espontáneamente antes de los dos años lingual). y existen también diferencias en sus
de vida. El tratamiento quirúrgico (epi- Las vegetaciones adenoideas son manifestaciones clínicas. No existen
glotoplastia/traqueotomía) se reserva pliegues de mucosa respiratoria ubi- muchos datos epidemiológicos sobre
para aquellos casos con síntomas severos cados en la rinofaringe. Las amígdalas la enfermedad en niños. Los estudios
y repercusión orgánica grave(9). palatinas son auténticos ganglios linfáti- bien conformados en adultos ya son
cos con un importante centro germinal. escasos y complicados de realizar y en
Parálisis congénita de cuerdas vocales A diferencia de las primeras, en vez de niños estas dificultades se incrementan
Constituye el 10% de las anoma- pliegues, en su superficie tienen criptas. al intentar aplicar los criterios diagnós-
lías congénitas. La parálisis unilateral Estas estructuras se ven con frecuen- ticos del adulto. Aproximadamente, el
se asocia a causas periféricas, siendo la cia afectadas de forma recurrente por 10-12% de los niños roncan y muchos
más frecuente el estiramiento del cuello cuadros virales o bacterianos, ambientes de ellos tienen el mal llamado ronquido
durante el parto. El pronóstico es bueno polucionados e irritativos e, incluso, por simple, que es el ronquido que ocurre
y suele curar de forma espontánea. alergias alimentarias. La patología ade- sin asociarse a apnea o a alteraciones
Las parálisis bilaterales casi siempre noamigdalar representa uno de los mo- del intercambio gaseoso (11). Su fre-
se relacionan con problemas del siste- tivos más frecuentes de consulta médica cuencia declina a partir de los 9 años.
ma nervioso central. Tienen peor pro- (más de 4 millones de consultas al año La prevalencia de apnea del sueño en
nóstico; se recomienda traqueotomía y en España). Las infecciones adenoamig- niños se estima entre el 0,7% y el 3%,
esperar evolución. dalares no sólo son importantes por sí con un pico entre los 2 y 5 años, y la
solas, sino por la repercusión que tienen del ronquido se sitúa entre un 7 y un
Estenosis subglótica congénita en las estructuras vecinas: nariz, senos 9%. En los TRS tienen influencia facto-
Es la tercera anomalía congénita paranasales, oído medio y vía aérea su- res ambientales, factores del desarrollo
por orden de frecuencia. Se admiten perior, cuya obstrucción nos ocupa y del niño, así como múltiples genes. Los
como estenosis todas aquellas en las puede tener consecuencias sistémicas. genes específicos que influyen en el de-
que se objetiva, mediante endoscopia, La infección y la obstrucción coexisten sarrollo de esta patología no han sido
un diámetro subglótico inferior al co- con frecuencia. determinados, aunque se tiene cada vez
rrespondiente para la edad y el peso. Cierto grado de hipertrofia adenoi- más evidencia de la existencia de una
Este tipo de estenosis suele mejorar es- dea se considera fisiológico hasta los base genética en su expresión. Muchos
pontáneamente con el crecimiento. La cinco años. El diagnóstico de la hiper- estudios han demostrado ya la presencia
traqueotomía y/o laringoplastia sólo se trofia adenoidea es clínico; ya que la de una agregación familiar. Las carac-
precisan en casos muy graves(2). radiografía lateral de cavum para el diag- terísticas fenotípicas del individuo, así
nóstico está en desuso. En pacientes co- como determinados genes relacionados
Hemangioma subglótico laboradores, el diagnóstico es más pre- con los principales factores de riesgo
Coincide con hemangiomas cutá- ciso con visión endoscópica directa(10). y mediadores biológicos relacionados
neos en el 50% de los casos. Predomi- Clínicamente, la hipertrofia adenoi- con la expresión clínica influyen en los
nancia femenina. Generalmente, el tra- dea se manifiesta por obstrucción nasal mecanismos celulares y moleculares im-
tamiento es conservador, ya que suelen crónica y ronquido (raramente se asocia plicados en su etiopatogenia(12).

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al 25% de los menores de 10 años. Todo sivo consumo energético nocturno por
ello conlleva una modificación en el pa- parte de la musculatura respiratoria y a
trón de crecimiento, con planos faciales que la alteración de la arquitectura del
divergentes y arcos dentales estrechos. sueño interfiere en la liberación de la
La persistencia de este cuadro, junto con hormona del crecimiento que se produ-
sus factores desencadenantes, perpetúa ce, sobre todo, en la fase de ondas lentas.
el proceso de respiración oral, generan- Otras posibles causas son la anorexia o
do un círculo vicioso que influye nega- disfagia debidas a la hipertrofia adenoa-
tivamente en el desarrollo esquelético migdalar y a la hipoxemia y acidosis res-
facial y de estructuras internas, como piratoria, nocturnas. Los niveles de IGF-I
Figura 4. Hipertofia amigdalar obstructiva. la vía aérea superior. e IGFBP-3, parámetros que dependen de
la hormona de crecimiento, experimen-
Clínica y consecuencias negativas tan un incremento significativo tras el
Fisiopatología Durante el sueño, los síntomas más tratamiento de la enfermedad, con una
Los estudios actuales sobre la fisio- relevantes son el ronquido o la respira- normalización de la secreción de GH.
patología van más dirigidos a alteracio- ción ruidosa. También pueden consta- Otra posible consecuencia negativa son
nes de función (alteración muscular o tarse: pausas respiratorias, sueño intran- las alteraciones cardiovasculares. Existe
de control neural) que no a alteraciones quilo con posturas anómalas, enuresis, evidencia de hipertrofia ventricular de-
anatómicas que comporten obstrucción. sudoración abundante o la existencia de recha en un 55% de los niños con SAOS.
Sin embargo, en la población infantil, pesadillas o terrores nocturnos. También, La apnea del sueño expone a la pobla-
el factor anatómico es muy evidente. es frecuente la presencia de bruxismo ción infantil a hipoxemia intermitente
Además, existen factores inherentes a o, incluso, sonambulismo. En vigilia, al nocturna y estrés oxidativo. Estos facto-
su anatomía que facilitan el colapso: vías contrario que en el adulto, la somnolen- res amplifican el efecto de la adiposidad
aéreas altas más estrechas, posición más cia no es frecuente, pero sí los trastornos sobre el estado inflamatorio sistémico
alta de la laringe, mayor laxitud de los del comportamiento: hiperactividad, y favorecen el desarrollo de alteraciones
tejidos y mayor flexibilidad cartilaginosa déficit de atención, escaso rendimiento metabólicas que derivan en diabetes y
de las estructuras de soporte. Los casos escolar, inhibición social, mal carác- enfermedades vasculares. La obstrucción
más frecuentes de TRS infantil son los ter o agresividad. Puede existir cefalea de la vía aérea superior comporta apnea
derivados de las hipertrofias adenoa- matutina, sed excesiva al levantarse o e hipoxia durante el sueño y puede pro-
migdalares. Suponen tres cuartas partes síntomas derivados de la hipertrofia gresar hacia un incremento de la presión
de casos en la mayoría de series (Fig. adenoamigdalar, como respiración oral arterial pulmonar y, en algunos casos, a
4). Además, los procesos infecciosos o disfagia(13). Una consecuencia nega- cor pulmonale. A este efecto de presión
de vías altas repetidos pueden agravar tiva importante de los TRS son las alte- debe añadirse la posibilidad de que el
TRS leves o desencadenar su desarro- raciones del comportamiento y del de- incremento de resistencias esté favoreci-
llo en niños. Además de esta causa, se sarrollo neurocognitivo. En estos niños do por la hiperviscosidad. La presencia
puede observar TRS en alteraciones cra- se multiplica por tres la frecuencia de de HTA es muy frecuente en el caso del
neofaciales, como las de los síndromes alteraciones de conducta y problemas de adulto, pero en el niño, aparentemente,
de Apert, Crouzon o Treacher-Collins atención. Estos parámetros son impor- no tanto y lo mismo sucede con las al-
(hipoplasia maxilar y descenso del diá- tantes, ya que la capacidad de atención teraciones del ritmo. Sin embargo, se ha
metro anteroposterior de faringe), en juega un papel importante en el apren- demostrado que los niños con un IAH
el síndrome de Pierre-Robin (microg- dizaje y, por tanto, en desarrollo social (índice de apnea-hipoapnea) mayor de
natia, glosoptosis, hendidura palatina y académico. Las diferentes alteraciones 10 exhiben presiones diastólicas y sis-
e hipotonía muscular), en el síndrome publicadas en niños con apnea del sueño tólicas mayores que los casos con IAH
de Down o acondroplasia (alteraciones en relación al campo del conocimiento inferiores a 10.
faciales y macroglosia) o en las muco- van desde alteraciones en inteligencia
polisacaridosis (hipertrofia del tejido general y memoria, hasta inteligencia Diagnóstico
linfoide faríngeo). Se ha sugerido una verbal y alteraciones cognitivas ejecuti- La historia clínica y la exploración
base familiar del TRS, probablemente vas. Es importante el rápido reconoci- física no son capaces, por sí solas, de
por disfunciones del control ventilato- miento y tratamiento de las alteraciones diferenciar el roncador primario del
rio o de la morfología cráneo-facial, que del sueño, dado que suceden en un mo- niño con apneas nocturnas. La poli-
pueden heredarse(12). El modo respirato- mento de la vida (primera década) de somnografía nocturna sigue siendo el
rio y la morfología craneofacial están es- rápido desarrollo neurocongnitivo. Los mejor método, aunque los problemas
trechamente conectados. La hipertrofia TRS pueden asociarse con retraso en el derivados de su alto coste y de la nece-
adenoidea o amigdalar pueden influir desarrollo pondoestatural. Entre el 4 y el sidad, sobre todo en niños, de personal
en el desarrollo de la hemicara inferior 13% de los niños con trastornos respi- adiestrado, siguen provocando el inten-
y mandibular, al provocar respiración ratorios del sueño tienen problemas de to de ofertar métodos alternativos. Los
oral. La respiración oral en el niño es un crecimiento. Este retraso en el desarrollo episodios de apnea obstructiva completa
hecho muy común en la infancia, afecta se ha atribuido, sobre todo, a un exce- suelen faltar en los niños con TRS. Los

324 PEDIATRÍA INTEGRAL


OBSTRUCCIÓN CRÓNICA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

criterios de adulto basados en el IAH Tratamiento


fallan a la hora de identificar a niños La adenoamigdalectomía es el trata-
con TRS y son más importantes los cri- miento más extendido y eficaz en casi
terios gasométricos y los basados en los tres cuartas partes de los casos. Consigue
esfuerzos respiratorios paradójicos, para la normalización del cuadro respiratorio
evaluar la gravedad del TRS en los niños. nocturno, de la sintomatología diurna
El diagnóstico anatómico o de localiza- y la reversión, en muchos casos, de las
ción de la causa obstructiva es más im- complicaciones cardiovasculares y del
portante en la población infantil, dado retraso en el crecimiento. En el momen-
que, en el niño, estos factores tienen to actual, a la mayoría de niños a los que
más protagonismo. Se pueden apreciar se indica la amigdalectomía, es debido a Figura 5. Micrognatia
con facilidad las alteraciones anatómicas la existencia de una obstrucción de la vía
que condicionan en tantos casos el TRS: aérea. El síndrome de apneas obstructi-
hipertrofia adenoamigdalar, alteraciones vas del sueño es, pues, la indicación más • Radiofrecuencia. Consiste en la
craneofaciales y trastornos neuromuscu- frecuente de amigdalectomía. Habitual- generación de calor por medio
lares(12). En la exploración física, no es mente, debe asociarse a adenoidectomía de radiación electromagnética. La
frecuente hallar la obesidad tan típica en en el mismo acto quirúrgico(12,14). radiofrecuencia se puede utilizar
los casos de adulto. La prevalencia de la como instrumento de disección
obesidad infantil en España está en au- Amigdalectomía. Técnicas quirúrgicas para realizar la amigdalectomía total
mento. Aproximadamente, un tercio de Se han descrito multitud de técnicas extracapsular (similar a la disección
los niños con sobrepeso tienen TRS. La de amigdalectomía. Los procedimientos fría y a la electrodisección), como
obesidad en niños con apnea del sueño con el paciente despierto (guillotina de bisturí para realizar amigdalotomía
oscila entre el 13 y el 36%. Se ha de- Sluder) son inaceptables hoy día debi- (o amigdalectomía parcial) o como
mostrado que, en los obesos, predomi- do al alto riesgo de complicaciones. La reductor del volumen amigdalar por
nan claramente, y de forma significativa, disección bajo anestesia general e intu- medio de una sonda de radiofre-
las alteraciones respiratorias nocturnas bación orotraqueal es el procedimien- cuencia en el interior de la amígdala.
en frecuencia y severidad. Por otro lado, to más habitual. Se han descrito múl- Con la radiofrecuencia, se consiguen
los principales problemas de la ade- tiples modificaciones de la técnica de temperaturas tisulares más bajas que
noamigdalectomía, la persistencia del disección (disección fría, bipolar, láser, con el láser o electrocauterio, con un
cuadro y las complicaciones postope- criocirugía, radiofrecuencia, etc.), que menor daño térmico tisular, lo que
ratorias, son más prevalentes en obesos. no han disminuido significativamente ocasiona menos dolor postoperato-
Por ello, es importante conocerlo para la morbilidad de la intervención, ni la rio que la electrodisección.
reducir peso previamente o bien prever tasa de complicaciones. • Láser CO2. El láser CO2 puede uti-
estas eventualidades post-quirúrgicas en • Técnica de amigdalectomía por di- lizarse como instrumento para la
este grupo de niños. Radiológicamente, sección fría. El procedimiento uni- disección extracapsular (amigda-
la placa simple lateral de partes blandas versalmente admitido es la técnica lectomía total) o como bisturí para
de cuello puede mostrar, con relativa de disección. Esta técnica se reali- amigdalotomía (amigdalectomía
fiabilidad, el tamaño de las vegetaciones za en un quirófano correctamente parcial):
adenoideas, aunque difícilmente predice equipado y bajo anestesia general – Amigdalectomía total (disec-
el grado de obstrucción real y menos con intubación oro-traqueal. Con ción extracapsular): no posee
durante el sueño. Más importante es el el paciente en decúbito supino, el ventajas comprobadas y sí un
estudio cefalométrico en los niños con cirujano se coloca detrás de la cabe- alto costo. Es una técnica lenta,
alteraciones craneomandibulares (Fig. za y, con la ayuda de un abrebocas por lo que está reservada sólo
5). Otras técnicas de imagen, como: que deprime la lengua, se procede para aquellos pacientes con pa-
fluoroscopia, resonancia nuclear mag- a la disección extracapsular de las tologías tales como hemofilia u
nética, tomografía axial computarizada amígdalas. otros trastornos importantes de
ultrarrápida o cine-TC pueden ser úti- • Amigdalectomía por electrodisec- la coagulación(16-19).
les para casos concretos e investigación, ción. El electrobisturí y el electro- Debido a las altas temperaturas
pero no suelen aplicarse en la práctica cauterio se utilizan en cirugía para tisulares, se produce más dolor
diaria. La fibroendoscopia de la vía aérea muchas intervenciones. Se consigue que con técnicas tradicionales y
superior forma parte del diagnóstico de la hemostasia del campo quirúrgico no reduce la hemorragia posto-
localización de la obstrucción, a pesar más fácilmente que con otras técni- peratoria comparada con otras
de que, como todas estas técnicas no cas y se acorta el tiempo operatorio. técnicas.
reproduce, en realidad, lo que sucede Se puede realizar con bisturí mono- – Amigdalectomía parcial (amig-
durante el sueño. Con ella, pueden eva- polar o bipolar ayudada o no con dalotomía): es una alternativa
luarse con precisión los tres niveles de la microscopio. Con bisturí monopolar razonable para la hipertrofia
exploración endoscópica de la vía aérea: el dolor es superior a la disección amigdalar obstructiva. Junto a
rinofaringe, orofaringe e hipofaringe. “fría”. la amigdalotomía con radiofre-

PEDIATRÍA INTEGRAL 325


OBSTRUCCIÓN CRÓNICA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

cuencia, es la técnica con menor la cabeza y aumentar la VAS. Además, trenadas y la colaboración de los padres
morbilidad (mínimo sangrado induce un cambio en la dirección de para conseguir la máxima aceptación
intra y postoperatorio y escaso crecimiento mandibular que conduce por parte del niño. Finalmente, la es-
dolor postoperatorio), debido a una mejora en las proporciones es- tandarización de mascarillas especiales,
a la ausencia de desgarro de la queléticas faciales y un cambio en los sobre todo en niños con alteraciones
cápsula amigdalina(2,15). lugares de inserción muscular encarga- craneofaciales que requieren diseños
Existen, sin embargo, otras propues- dos de garantizar la permeabilidad de individuales, puede suponer otro pro-
tas terapéuticas. La postura y la dieta la VAS. Debemos entender estas formas blema. Además de la obstrucción de la
pueden ser elementos importantes en de corrección ortopédica como un vía respiratoria, la amigdalectomía tiene
la estrategia terapéutica. La reducción mecanismo de profilaxis frente a una otras indicaciones:
ponderal en niños, por sí sola, no suele futura patología obstructiva de la VAS • Amigdalitis agudas recurrentes.
ser suficiente para solucionar el proble- en el adulto. La cirugía sobre el macizo • Disfagia mecánica, por hipertrofia
ma. Un metaanálisis reciente señala que maxilar y las distracciones mandibulares amigdalar obstructiva de la orofa-
la gravedad del TRS se relaciona con el pueden aumentar los espacios naso y ringe.
grado de obesidad y que los niños con orofaríngeos, mejorando las resistencias • Absceso periamigdalino. En su pri-
apnea del sueño y obesos tienen propor- en el paso aéreo en los pacientes con mer episodio o en el segundo, según
cionalmente más HTA. Sabemos que el TRS. Las estrategias terapéuticas, sobre los autores.
tratamiento estrella de esta patología es todo en los casos de malformacio- • Amigdalitis crónica resistente al tra-
la cirugía adenoamigadalar; se ha seña- nes, deben ser individualizadas a cada tamiento, en la que se producirían
lado que los de los principales proble- caso(14). En los casos de cirugía mayor microabscesos en las criptas amig-
mas de esta cirugía, la persistencia del maxilofacial para estas malformaciones, dalares que darían lugar a febrícula
cuadro y las complicaciones postopera- a pesar de corregirlas correctamente, no crónica y manifestaciones infeccio-
torias son más prevalentes en obesos. La siempre consiguen solucionar el proble- sas generales(10).
posición en decúbito supino es altamen- ma. La glosopexia, utilizada, sobre todo,
te conocido que tiene una influencia ne- en casos de Pierre-Robin, los avances Adenoidectomía
gativa en el caso del adulto. En niños no maxilares y correcciones de anomalías La adenoidectomía se debe realizar
está tan claro, sin embargo y pensando congénitas en niños con síndrome de siempre en quirófano bajo anestesia ge-
en la relación con el síndrome de muer- Crouzon o Apert, siempre con una co- neral con intubación. Con el paciente en
te súbita, parece ser aceptado, que la rrecta selección de los casos y con la decúbito supino se coloca un abrebocas
posición en decúbito prono es más pe- experiencia necesaria pueden ser útiles. estático que sujeta la lengua. Con un
ligrosa. Existen evidencias de que, en los Las series publicadas no son amplias y instrumento de corte, diseñado para esta
niños, la colapsabilidad de la vía aérea muchas describen técnicas de expansión finalidad, se practica un legrado del ca-
superior aumenta en decúbito prono. mandibular, ya sea mediante aparatos vum rinofaríngeo.
El tratamiento médico de los TRS en los intraorales que la provocan de forma Las indicaciones de adenoidectomía
niños no es el tratamiento de elección. progresiva mediante un tornillo en el son:
Existen tratamientos publicados, casi de eje necesario (Rapid Maxillary Expan- • Obstrucción nasal crónica diurna de
forma anecdótica, como la insuflación sion) o bien mediante maniobras de más de 6 meses de evolución.
faríngea con oxígeno durante el sueño distracción mandibular con osteoge- • Síndrome de apnea del sueño (aso-
o el tratamiento antiinflamatorio con nésis secundaria. En los últimos años, ciada a amigdalectomía).
antileucotrienos (Montelukast) que pa- el tratamiento con presión nasal positiva • Otitis media recurrente.
recen reducir el volumen de las estruc- continua (CPAP) se ha convertido en la • Rinosinusitis aguda recurrente o
turas linfoides hipertrofiadas. Sí tienen segunda línea de tratamiento cuando la crónica.
mayor relevancia los tratamientos que apnea obstructiva persiste a pesar de la • Otitis serosa crónica.
mejoran la permeabilidad nasal. La obs- intervención quirúrgica(12). Otras indi-
trucción nasal o nasofaríngea colabora caciones estarían destinadas al periodo Tumorales
en el colapso faríngeo durante el sueño prequirúrgico para estabilizar a niños Tumores benignos(2)
y su resolución, al igual que sucede en con riesgo de compromiso posquirúr- Angiofibroma de cavum. Es una
el adulto, podría ser un tratamiento, al gico o en el tiempo necesario de cre- tumoración que predomina en adoles-
menos, coadyuvante. Los tratamientos cimiento craneofacial hasta la cirugía centes varones. Su diagnóstico precoz es
ortopédicos maxilares(2,14), además de definitiva. Existen diversos problemas muy importante, pues de su extensión
conseguir una mejoría estética y oclu- al respecto que se revisarán en este ca- dependerá la agresividad y compleji-
sal, inducen variaciones esqueléticas pítulo. El cálculo del nivel de presión dad del tratamiento. No es lo mismo
que llevan a un cambio significativo en necesaria varía con el crecimiento y, por la extirpación de un tumor que afecte
las estructuras internas de soporte de la tanto, se hacen necesarias revisiones pe- solamente a nasofaringe y senos, a que
vía aérea superior (VAS). La ortopedia riódicas con polisomnografía. Existe una se extienda hacia la fosa ptérigo-maxilar,
del maxilar superior es capaz de produ- mayor tasa de intolerancia e incumpli- al suelo de la órbita o a la fosa infratem-
cir una disminución de las resistencias miento a estas edades. Se requiere per- poral y que termine con una extensión
nasales, mejorar la postura natural de sonal de soporte, como enfermeras en- intracraneal. El diagnóstico por exce-

326 PEDIATRÍA INTEGRAL


OBSTRUCCIÓN CRÓNICA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

lencia se realiza mediante la RM y es 2.*** Tomás M, Bernal M. Tratado de Otorrino- cional. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza
laringología Pediátrica. Girona: Gráficas Cuello. 2004; 64: 252-61.
imperativo no practicar una biopsia de Alzamora; 2000 (Ponencia oficial de la
una tumoración de cavum, sin haberla 19.*** Friedman M, Wilson M, Lin HC, Chang
SEORL 2000). HW Updated systematic review of
hecho antes, pues corremos el riesgo de 3.* Fernández Pérez AJ, Burgos Sánchez AJ, tonsillectomy and adenoidectomy for
provocar una hemorragia cataclísmica. Gras Albert JR. Lesiones congénitas de la treatment of pediatric obstructive sleep
Su tratamiento es siempre quirúrgi- línea media nasofrontal. Acta Otorrino- apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngol
co. Es recomendable embolizarlo pre- larig Esp. 2001; 52: 404-8. Head Neck Surg. 2009; 140(6): 800-8.
viamente y preparar sangre para una 4.** Massegur Solench H, Ademà Alcover JM.
autotransfusión. Rinitis y sinusitis en el niño. En: Forma- Bibliografía recomendada
ción continuada de la Sociedad Española – Guilleminault C, Pelayo R. Sleep-disor-
de Otorrinolaringología y Patología Cér- dered breathing in children. Ann Med.
Tumores malignos(2,7) vico-Facial. Vol II. Infección en ORL: Bar- 1998; 4: 350-6.
• El carcinoma de nasofaringe es el celona: Editorial Masson; 2005. p. 1-10. Importante revisión del SAOS infantil de un grupo
más frecuente en la adolescencia. 5.** Rosbe KW, Kenna MA, Auerbach AD, Extrae- de reconocido prestigio en el tema. Destacan los
En el 60% de los casos, su prime- sophageal reflux in Pediatric Patients With aspectos de predisposición familiar y los signos
ra manifestación es una adenopatía Upper Respiratory Symptoms. Arch Otol clínicos de la enfermedad en esta población. Tam-
Head Neck Surg. 2003; 129: 1213-20. bién, hacen referencia a los aspectos diferenciales
cervical y es la endoscopia nasal la
6.*** Yellon RF, Goldber H. Update on Gas- con el cuadro clínico en adultos. Es importante que
que nos muestra una masa localiza- troesophageal Reflux Disease in Pedia- estos niños sean tratados mediante CPAP o cirugía
da en la pared posterior o externa tric Airway disorders. Am J Med. 2001; para evitar complicaciones serias a largo plazo.
de la rinofaringe. 111(suppl 8A): 78S-84S.
– Pinder D, Hilton M. Disección versus dia-
Después del consecuente estudio 7.*** Muñoz Borge F, González Alonso J, Galera termia para la amigdalectomía (Revisión
por imagen, se diagnostica mediante Ruiz H, Delgado Moreno F, Galera Davidson Cochrane traducida). En: La Biblioteca
biopsia. Ésta se debe realizar en qui- H. Avances en los tumores Otorrinolorin- Cochrane Plus. 2005; Número 1.
gológicos. An Pediatr. 2003; 58(5) 456-63.
rófano, ya que muchas veces existe Interesante artículo de revisión de ensayos alea-
8.** Derkay Craig S. Recurrent Respiratory Pa- torios en niños y adultos sometidos a cirugía
en la superficie tejido inflamatorio pillomatosis. Laryngoscope. 2001; 111; amigdalar en el que compara la morbilidad de
de aspecto polipoide o tejido necró- 57-69. la amigdalectomía realizada con dos técnicas di-
tico que enmascaran el tumor. En los 9.** Olney DR, Greinwald JH Jr, Smith RJ, ferentes, la disección fría y la electrodisección.
niños, predomina el carcinoma no Bauman NM. Laryngomalacia and its Concluye que todavía no se ha demostrado clara-
queratinizante indiferenciado (lin- Treatment. Laryngoscope. 2001; 109: mente la superioridad de una técnica sobre otra.
foepitelioma), que tiene tendencia a 1770-5.
– Yellon RF, Goldber H. Update on Gas-
metastatizar. Es un tumor en el que 10.* Benito Jiménez J, Villafruela Sanz MA. troesophageal Reflux Disease in Pedia-
existe la participación del virus de Vegetaciones adenoideas. Fisiopatología. tric Airway disorders. Am J Med. 2001;
Indicaciones de tratamiento. Otitis media 111(suppl 8A): 78S-84S.
Epstein-Barr. con efusión. An Pediatr Monogr. 2003;
Se trata con radioterapia, pudiéndose El reflujo gastroesofágico (RGE) se ha relacio-
1(1): 72-80. nado con la aparición de tos, apnea, estenosis
complementar con quimioterapia en 11.** Owen G, Canter R, Maw R. Screening laringotraqueal, laringitis posterior y laringo-
caso de que haya metástasis. Respon- for obstructive sleep apnoea in children malacia. Muchos de estos síntomas mejoran con
de bien a la radioterapia con una Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1995; tratamiento para el RGE. El diagnóstico definitivo
supervivencia del 60% a los 5 años. 32(Suppl): s67-9. se establece mediante La pH-metría de 24 horas.
Sin embargo, entre el 20 y el 60%, 12.*** Guilleminault C, Pelayo R. Sleep-disor-
dered breathing in children. Ann Med. – Schechter MS; Section on Pediatric Pul-
pueden metastatizar (principalmen- 1998; 4: 350-6. monology, Subcommittee on Obstructive
te en pulmón, hígado y huesos). 13.** Gaultier C. Obstructive sleep apnea syn-
Sleep Apnea Syndrome. Technical report:
• En nasofaringe y amígdalas pode- diagnosis and management of childhood
drome in infants and children: establis- obstructive sleep apnea syndrome. Pedia-
mos también encontrar linfomas hed facts and unsettled issues. Thorax. trics. 2002; 109(4): e69.
MALT (tejido linfoide asociado a 1995; 50: 1204-10. Documento de la Academia Americana de Neu-
mucosas). Están compuestos por cé- 14.** Esteller E, Estivill E. El Ronquido y el mología Pediátrica donde se revisan todos los
lulas linfocitarias B, de la zona mar- Síndrome de la apnea obstructiva en los aspectos actuales sobre el abordaje terapéutico y
niños. Vigilia-Sueño. 2000; 12(1) (Supl): diagnóstico del síndrome de la apnea del dueño en
ginal del folículo linfoide. También s29-s35.
podemos encontrar localizado en la los niños. Se trata de un documento de referencia
15.*** Pinder D, Hilton M. Disección versus dia- mundial sobre las recomendaciones a seguir en
rinofaringe el linfoma no Burkitt. termia para la amigdalectomía (Revisión diferentes aspectos de tratamiento y diagnóstico.
Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Bibliografía Cochrane Plus. 2005; Número 1. – Friedman M, Wilson M, Lin HC, Chang
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a HW. Updated systematic review of
16.* Llorente Pendas JL, Suárez C. Indicaciones tonsillectomy and adenoidectomy for
juicio del autor. de la adenoamigdalectomía. Boletín de la treatment of pediatric obstructive sleep
1.** González A. Malformaciones congénitas Sociedad de Pediatría de Asturias, Canta- apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngol
y deformaciones de la nariz, fosa y senos bria, Castilla y León. 1999; 39: 72-5. Head Neck Surg. 2009; 140(6): 800-8.
paranasales. En: Tratado de Otorrinola- 17.** Melchor Díaz MA. Amigdalitis aguda. Una revisión exhaustiva y sistemática sobre el tra-
ringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Criterios de amigdalectomía. An Pediatr tamiento más extendido y eficaz de la apnea obs-
Tomo I. Ciencias básicas y materias afi- Monogr. 2003; 1(1): 62-8. tructiva en la infancia: la adenoamigdalectomía.
nes. Rinología. Madrid: Editorial Proyec- 18.** Nazar J. Amigdalectomía: nueva tecno- Se revisan las técnicas, indicaciones y resultados
tos Médicos; 1999. p. 457-74. logía confrontada con la cirugía tradi- de dicho tratamiento.

PEDIATRÍA INTEGRAL 327


OBSTRUCCIÓN CRÓNICA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Caso clínico

Paciente de 3 años de edad que acude a la consulta y una mordida abierta anterior. El registro polisomnográfico
del ORL por que los padres observan dificultad respiratoria del niño muestra un índice de apnea-hipoapnea de 10,7
nasal e intensos ronquidos nocturnos. El interrogatorio del sin claras desaturaciones de O2. Se aconseja a los padres la
ORL pone de manifiesto la presencia de apneas nocturnas realización de una reducción amigdalar con radiofrecuencia
prolongadas que asustan a la familia, enuresis nocturna y un y adenoidectomía asociada bajo anestesia general y se realiza
sueño muy intranquilo. Profundizando más en la anamnesis, un estudio previo del riesgo quirúrgico con la colaboración
los padres refieren que el niño durante el día está muy irri- de los Servicios de Anestesia y Pediatría. Se practica dicha
table pero no excesivamente somnoliento. intervención sin ningún tipo de incidencia peroperatoria ni
En la exploración, se aprecia una hipertrofia amigdalar postoperatoria y, a los diez días, el cuadro clínico del niño se
significativa y una cara larga con respiración oral continuada. resuelve por completo. El paciente es citado al cabo de un
En la exploración dental, se evidencia un paladar estrecho año para nuevo control clínico y polisomnográfico.

328 PEDIATRÍA INTEGRAL


OBSTRUCCIÓN CRÓNICA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Algoritmo

Obstrucción nasal

Unilateral Bilateral

Abundante rinorrea Escasa rinorrea Abundante rinorrea Escasa rinorrea

Mucosa Pólipo de Killian Mucosa Angiofibroma


de cavum

Atresia Tumoración maligna Hipertrofia


de coanas Estadios iniciales adenoidea

Purulenta Meningoceles Poliposis nasal


Encefaloceles bilateral
Gliomas
Cuerpo
extraño Alergia

Purulenta

Rinosinusitis
bacteriana vírica

Tumoración maligna
Estadios avanzados

PEDIATRÍA INTEGRAL 329