DECLARACION AMISTOSA DE ACCIDENTE Fecha del Accidente = |= | Logar a Vietima(s) incluso Feels) =o _| | Datos materses - 1 Testigos: nombre, dreccdn, el. ss aes eclsdisiis de Ay By objets distin a vehi | | nnn Sn —wo sO | mo so —— = 4 eer un spa en cn cits A queprocela para precbar eros B 1 sesshaenaconadaprds 10) 2 Sliedeunemdnmeny 25] abvend puta os laa etna 30 (4 sala dounapacamiono dean 4] lug pad, dun aan de era 115 tarimaunapacamiona, ayn 5 lag pad can de ers eee Fon aun pa desenido 6) ‘rato Pade matics ‘hea ran pla de ss ‘outa o are NOMBRE: oo Colin ena pare desis ac 9 vehicle qo cea ne misna ves yen mismo ca Node pia ee Ce 119 Cresbacnel nie setidoyen 910) Petts el ero cara verde vila desde hasta 110 Cambios deca oO) Agence icin conden on ens no orb: pee 1112 Gaba aderecha no ee Pas OB Cavan = 3 neeeea ka mach ae “o | 105 datos propos del weieuo extn asada? a} a 15 mada parents als 1500) olan enti er 16 enn da drach Ten uncer) wo 17 Norse stat de pedoeneis 171) “oxen eno Che tnear mer de estas >] age eo Pormiso de conc a oo on | 12. CIRCUNSTANCIAS 1a Gia de aos conductores ex obigatri Vehiculo B [6 [Asegurad tse pia de segue) palo: paisa Direc EpEoeee igo Postal alae eo all NOMORE zs aes [7 [Webewto VanICUIOR MOTOR HROUE Mare, modelo Maricuia(o bate) Fis de matrcla Fis de matical arcu fo bastion [i [Aseguradora we pla desegr) NP de iia a as No de cat Vd ann Cetieadar cana verde vids desde Agencia icin © cored nn ts Nombre = 2s Direc sh Pa el Email Lo dos props dl veculo esta aseguadst rod Eis} NOMBRE = sia [9 [Conductor ver pemiso de conduc) NOMBRE: Apel ass 261 a 201A Fecha de nace aes Bcc ie ats Tel. o Email Purmiso de conduc n= Cat, Bo aii Poms vid hast: eee Catega i, 8, [Beretta mene wie Leu : guarantees neat knee {fo} tadicar et punto de choque nial ‘con una fecha >