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Agosto 31 de 2018 Clase No. 6 Docente: Miryam Astudillo

Bordetella pertussis: Pertussis.

Pertussis es la enfermedad respiratoria de mayor mortalidad en niños vacunados; es prevenible por vacunación. Sin embargo, encontramos que a nivel mundial es la enfermedad que mayor cantidad de casos por mortalidad -siendo prevenible- presenta. En la actualidad se conoce como Pertussis porque Tosferina se prestaba para confusión con otro tipo de tos, por lo que se decidió nombrarla de una forma más específica para referirse a la infección causada por Bordetella Pertussis.

Profesora: Cómo se previene la Pertussis? A ustedes no les dio Pertussis cuando estaban pequeños?

Se puede prevenir mediante la vacunación con DPT y es causada por un cocobacilo gram negativo llamado Bordetella Pertussis.

La persona que primero la describió y aisló en cultivo fue Bordet, quien trabajó con un señor de apellido Kinyoun y por eso el nombre del medio de cultivo.

En Colombia se siguen presentando muchos casos. Hay una cobertura de vacunación que no llega a toda la población y es importante resaltar que los principales afectados son los menores de un año, al tener un esquema de vacunación incompleto.

Profesora: Ustedes creen que pueden contagiarse de Pertussis por un niño enfermo? Por cuántos años creen que protege la vacuna?

A los que menos protege les dura 7 años, y a los que más les dura 12.

El problema es que tenemos muchos adultos jóvenes y mayores contaminados con Bordetella Pertussis, que ya han tenido todo el desarrollo a nivel de tracto respiratorio y por lo tanto no son tan sensibles a presentar la sintomatología completa de Pertussis, pueden presentar un lagrimeo o moqueadera. No hay indicador clínico para decir que un adulto que está en contacto con los niños puede ser un reservorio de Bordetella Pertussis.

Para tener en cuenta

● La vacunación no es del 100% y tampoco la necesitamos gracias a la inmunidad de rebaño.

● La inmunidad de rebaño comienza a bajar y al cabo de 3-4 años de vacunación masiva llega una epidemia, pues suele ser su presentación:

epidemias con ciclos de 4 años (en Colombia especialmente a fin de año)

● En la parte de vigilancia epidemiológica y estructura

● En la parte de vigilancia epidemiológica y estructura ¿Por qué los menores de 5 años

¿Por qué los menores de 5 años son la población de mayor riesgo? Porque no

tienen el esquema de vacunación completo, pero ¿por qué lo tienen incompleto?

Porque la última dosis es a los 5 años, entonces tenemos que las dosis se dan a los 2, 4, 6, 18 meses y a los 5 años, por ende, estos niños alcanzan a estar en riesgo desde los 18 meses hasta los 5 años.

Tenemos las principales causas de mortalidad y aquí encontramos la pertussis y el número de casos por año. Durante el 2015 se reportan 141.512 casos, con 86% de cobertura de vacunación.

La cobertura de vacunación debería tener una vacuna mas eficaz que evite la colonización o tener una cobertura mayor, entonces la tendencia debería ser priorizar este aspecto. En el 2013 se presentaron 63.000 muertes.

Esta bacteria tiene bastante afinidad por el tracto respiratorio ciliado al tener

factores de adhesión típicos que garantizan su adhesión a este tracto.

Necesitamos que una persona esté enferma o por lo menos colonizada y cuando está tosiendo, incluso a 1 metro de distancia, puede contaminar a un niño. Hasta a 1 metro de distancia esas gotas núcleo pequeñas van a ser inhaladas por un niño susceptible.

Bordetella pertussis es un cocobacilo gram negativo. Es muy pequeño, es muy fácil

de mirar y como tiene afinidad por el epitelio respiratorio ciliado, la fuente en la que vamos a tratar de buscar la colonización y el crecimiento es a nivel de la nasofaringe, por ende la muestra se toma de esta zona.

Sinonimos

Tiene unos sinónimos. Se llama pertussis basicamente y también se le conoce como tos convulsiva debido a que generalmente en algunos niños hay una afectación a nivel del sistema nervioso central y algunos hacen convulsiones, entonces tienen accesos de tos, tosen y tosen muchas veces de forma seguida y se quedan sin aire, volviéndose anóxicos y algunos niños convulsionan.

También se le denomina "tos de los 100 días", porque cuando vemos toda la fase de clínica de la enfermedad, esta comienza con un período de incubación que puede durar hasta 40 días y mínimo 4 días (generalmente es una semana).

con un ​ período de incubación que puede durar hasta 40 días y mínimo 4 días

Entonces en ese periodo de incubación el niño es asintomático. Después empieza una fase catarral, en la que se sospecha que tiene un catarro, una enfermedad respiratoria.

¿Qué causa la mayoría de las enfermedades respiratorias de los niños de vías altas? Los virus. La mayoría de las enfermedades respiratorias es por virus, por lo que corresponde a la etiología de las IRAs (Infección Respiratoria Aguda).

Hace una fase catarral al comienzo, en la que nadie sospecha que está haciendo un cuadro por Bordetella pertussis. Cuando empieza a avanzar esa etapa, que puede durar 2 semanas, entonces empieza una tos que son accesos de tos, que se llaman paroxismos.

Estos abscesos de tos terminan, por la inflamación que hay a nivel del tracto respiratorio, principalmente a nivel bronquial porque la bacteria va descendiendo, entonces se produce un estrechamiento de la luz de la vía respiratoria y produce un chillido, que se llama estridor respiratorio; de tal forma que a algunos cuando se les hace la auscultación aparecen con sibilancias que son los chillidos escuchados en la auscultación del pulmón.

Otro síndrome que hay es el del coqueluche, muy parecido a la pertussis, pero no se le atribuye la etiología a B. pertussis, puede ser por otras especies de bordetella, virus, Haemophilus influenzae, Moraxella, otras muchas más bacterias que pueden estar afectando el tracto respiratorio superior.

En el cuadro de coqueluche, hay accesos de tos pero no necesariamente es un cuadro de pertussis. (Ver vídeo en el enlace. Niño de 12 años con cuadro de pertussis) Es un cocobacilo gram negativo que tiene afinidad por el tracto respiratorio ciliado, básicamente de vías altas.

Es un cocobacilo gram negativo que tiene afinidad por el tracto respiratorio ciliado, básicamente de vías

¿Qué define SIVIGILA para este cuadro? Es un cuadro respiratorio agudo. Está acompañado por accesos de tos, que son los paroxismos y por eso se llama tos paroxismal. Se tose constantemente y no se respira. Sumado a eso hay estrechamiento de la luz que causan estridor al tratar de tomar el mayor aire posible porque le está haciendo falta. Hay estridor respiratorio y generalmente termina en vómito.

En los niños pequeños siempre la sintomatología es inespecífica para las infecciones bacterianas, nunca es totalmente específica.

Hay que mirar el foco infeccioso, la sintomatología, y poder mirar la epidemiología para ver de dónde se pudo haber contaminado, para saber qué bacteria podría ser, si no se va hacer por microbiología. En los pequeños, la tos es prolongada con periodos de apnea y cianosis.

Cuadro atípico de pertussis

No todos los cuadros son típicos. Hay una pertussis que es atípica. En el estudio que hizo la profe, encontraron 2 de 24 sospechosos de pertussis. La mayoría son típicos. El atípico se presenta como un cuadro respiratorio con síntomas como paroxismo, accesos de tos, tos prolongada con apnea o cianosis. Con uno solo de los síntomas del típico, se señalaría el atípico. Puede haber una fase catarral ausente. Es importante tener esto en cuenta porque una minoría de los niños tiene este tipo de pertussis.

fase catarral ausente. Es importante tener esto en cuenta porque una minoría de los niños tiene

<3 meses

De 3 meses a 12 años

>12 años

IRA

IRA con tos >7 días y con tos paroxística

IRA

uno o más de los siguientes síntomas:

Tos paroxística intensa cualquier duración con estridor

tos >14 días independientemente de la presencia de tos paroxística, expectoración

Accesos de tos, estridor, apnea

Cianosis, vómito postusivo

Vómito postusivo

Vómito postusivo

Si el niño tiene menos de 3 meses, es una infección respiratoria aguda, que puede tener un acceso de tos, con apnea y termina en vómito post-tusivo (Todas generalmente terminan en vómito post-tusivo). De 3 meses a 12 años, hay infección respiratoria aguda con más de 7 días de tos; es un proceso agudo de tos con accesos, entonces paroxística, con estridor y vómito post-tusivo. Y los mayores de 12 años, con infección respiratoria aguda con tos de más de 14 días, independientemente de los paroxismos y la tos termina en vómito. Los niños de 12 años probablemente ya no tengan ninguna defensa (nivel de protección) por la vacunación.

Tipos de casos

No se puede establecer. Generalmente como hay tendencia epidémica, se puede establecer cuál fue el foco de contaminación, si es un niño que está en la guardería, en un jardín y se presentaron más casos allá, entonces establecer el nexo.

Caso confirmado por laboratorio: básicamente, confirmado por laboratorio se hace cultivo y PCR, se hace esto porque la forma de identificar, aunque la morfología es muy típica, cuando se hace cultivo se mira la morfología del cocobacilo muy corto, que no se parece a la forma de otros bacilos gram negativos, entonces habría que hacer una PCR para confirmar que es una Bordetella pertussis.

Es importante confirmar la especie con cebadores para pertussis, porque otras especies de Bordetella también pueden producir tos ferina pero una forma más leve, por eso es importante conocer la epidemiología de las especies.

eso es importante conocer la epidemiología de las especies. Por clínica, tenemos síntomas compatibles y muestras,

Por clínica, tenemos síntomas compatibles y muestras, eso es una falla en sistema de vigilancia, solamente por clínica no se puede hacer,

Están otras enfermedades respiratorias que podrían complicarse con abscesos de tos, están virus que pueden producir también complicaciones, entonces, no se debe confirmar solamente por clínica, sin nexo epidemiológico, es una falla del sistema de vigilancia en el medio.

Con nexo epidemiológico, con síntomas de pertussis y si está relacionado con un caso

conformado, ahí sí se puede aceptar. Entonces síntomas + nexo epidemiológico.

Tenemos el negativo por laboratorio, entonces hay que establecer una unidad de análisis epidemiológica. Se clasifica como compatible si en la fase catarral en el hemograma tiene más de 15.000-100.000 leucocitos por mm3.

Si está en la fase paroxística tiene de 30.000-40.000 de leucocitos por mm3 y 60-80% predominan los linfocitos, aquí hay una linfocitosis, pero como linfocitosis puede ser de 200.000, pero como es una linfocitosis de células maduras, nunca se va a confundir con una leucemia.

La linfocitosis es bastante elevada y obviamente el hemograma va a salir bastante alterado, eso es típico que se da en la pertussis, y así se pudiera clasificar, en el caso de que se vaya a descartar, se hace un hemograma a ver si se puede de pronto atribuir con ese poquito de dato si es una pertussis.

Contactos de alto riesgo quienes son? los niños menores de un año porque tienen el esquema de vacunación incompleta y la mayoría de casos que nosotros tuvimos son niños de 2 meses. Menores de 7 años que no están completamente vacunados, entonces a la mamá uno le pregunta ¿ trajo el carnet de vacunación? ay no, es que a mí se me perdió, eso significa que no lo vacunó completamente, entonces por la vergüenza que la madre siente por no ser responsable con la salud de su hijo, simplemente dice, no a mí se me perdio el carnet.

El embarazo también tiene riesgo, enfermedad de base como inmunodeficiencias, bronquitis, asma, personal de salud que trabaja con neonatos, embarazadas, estudiantes, personal de laboratorio, personal administrativo, todos estos también pueden estar expuestos a la bacteria.

En un estudio que hicimos cogimos niños de 0-48 meses y la mayor positividad la encontramos a los dos meses de edad, hicimos tanto cultivo como PCR , miramos si el esquema de vacunación era adecuado, es decir que lo tenga adecuado para la edad aunque no tenga el esquema completo porque no ha cumplido todavía los 5 años. Encontramos adecuados 8 niños e inadecuados 2 niños. Teníamos 11 en la fase catarral y 1 en la paroxística.

La fase catarral alcanza a ser diagnosticada por microbiologia porque en la fase catarral los niños están muy mal, generalmente el exceso de tos es en la noche, no dejan dormir, no duerme él ni dejan dormir, entonces la mamá madruga al otro día al centro de salud, el médico dice que es una virosis y le manda un jarabe para las secreciones como para que le mejore un poco la tos, entonces el niño sigue igual y la mamá va a otro centro de salud porque lo que le hicieron allí no le sirvió para nada y después o remiten al club noel.

Cuando lo remiten al club noel, lo remiten sospechando pertussis porque no mejora

y en ese momento ya está pasado a la fase paroxística entonces lo tratan con

eritromicina, hasta ahora esta bacteria nunca ha mostrado resistencia a la

eritromicina.

bacteria nunca ha mostrado resistencia a la eritromicina. Tenemos 11 en la fase catarral y uno

Tenemos 11 en la fase catarral y uno en la paroxística , la fase catarral todavía alcanza a ser diagnosticada por microbiología, porque en esta fase los niños están muy mal, tienen accesos de tos que generalmente son nocturnos, y cuando la mamá lo lleva al centro de salud, el médico dice que es una virosis, y le manda un jarabe que le ayude a aflojar las secreciones para que le mejore un poco la tos, pero el niño sigue igual y la mamá lo lleva a otro centro de salud y ahí lo remiten al Club Noel sospechando Pertussis, porque no mejoran los acceso de tos, y que ya está pasando a la fase paroxística, entonces lo remiten con Eritromicina.

Esta bacteria hasta ahora nunca ha mostrado resistencia a la Eritromicina, siempre ha sido sensible a Eritromicina o a cualquier macrólido (Azitromicina, Claritromicina), por lo tanto esto es lo que sirve para Pertussis y se hace casi que sin antibiograma, igual es el antibiótico más benigno de todos, y en caso de que no sea Pertussis, tampoco esperamos que le vaya a hacer daño.

La mayoría de niños estaban en la fase catarral, encontramos 10 casos típicos y atípicos 2, de los confirmados.

Nosotros le hicimos el reporte a la Secretaría de Salud y todavía seguimos en las mismas. Resulta que cuando se va a hacer un diagnóstico de una infección por microbiología, cuando se van a tomar cultivos, los niños no pueden llegar con dosis de antibióticos, quiere decir que primero se le toma la muestra y luego se le manda

el antibiótico (si es PCR no importa si tomó antibióticos antes).

Nosotros tuvimos 4 niños que habían tomado medicamentos 4 u 8 días antes del cultivo, pero les hicimos el cultivo porque los niños estaban muy mal, muy enfermos,

entonces si seguían con accesos de tos, vómitos post-tusivos, con apnea, congestión respiratoria hasta sibilancias, ya sabemos sin necesidad de hacerle un antibiograma, que el niño no está mejorando con el antibiótico, porque sigue con la sintomatología.

Como estaban tan enfermos, decidimos hacerle el cultivo para ver qué pasó y resulta que estando con antibióticos encontramos cuatro cultivos positivos. PCR positivos no importa, porque la bacteria puede estar muerta y el ADN es lo que nosotros vamos a degradar y vamos a amplificar, por lo tanto el PCR sirve para bacterias vivas y para bacterias muertas. No confundir PCR (Reacción en la cadena de la polimerasa) con proteína C reactiva que es un marcador inflamatorio.

Entonces nosotros esperábamos que la PCR nos diera positiva y el cultivo nos diera

negativo, sin embargo la bacteria creció. El hecho de que el cultivo de los niños que tomaron antibióticos sea positivo, no nos quiere decir que la bacteria sea resistente

a la Eritromicina, sino que tal vez haya sido por una mala administración del

medicamento (no es tan probable), o que no esté tomando la dosis adecuada o que

el antibiótico no es eficiente, el antibiótico no es de buena calidad (Colombia no

hace vigilancia en la calidad de los antibióticos).

Microbiología

en la calidad de los antibióticos). Microbiología Es un cocobacilo Gram negativo, exigente (crece muy bonita

Es un cocobacilo Gram negativo, exigente (crece muy bonita en sangre de caballo), el medio de cultivo tiene que ser fresco, esto no quiere decir que la sangre del caballo tenga que ser del mismo día, sino que el medio de cultivo lo tenemos que preparar recientemente, y la bacteria va a crecer bien; a veces crece en sangre de cordero, pero crece mejor en sangre de caballo. El crecimiento es lento, toma de 3 a 5 días (un neumococo puede crecer en 24 horas); si el cultivo da positivo antes de ese tiempo, deben sospechar que el cultivo está contaminado y son otras bacterias las que están creciendo.

Especies

¿Cuáles especies tenemos? Tenemos B.pertussis que básicamente es el agente etiológico de la Pertusis (Tos ferina), tenemos B.parapertussis que produce enfermedades humanas y que es como una pertussis más leve, tenemos B.bronchiseptica que afecta animales y básicamente humanos inmunodeficientes, produce enfermedades respiratorias cuando hay inmunodeficiencia. La B.hinzii de los pájaros y la B.holmesii en humanos: la de los pájaros no va a infectar a los humanos porque en el tracto respiratorio ciliado no tenemos receptores para que

nos colonice la B.hinzii y la B.holmesii también afecta a los humanos. Entonces de

humanos tenemos:

inmunodeficientes) y la B.holmesii.

(en

B.pertussis,

B.parapertussis,

B.bronchiseptica

Tiene muchos factores de virulencia. Tenemos aquí un cocobacilo gram negativo que tiene una pertactina que le sirve para adherencia, tiene una toxina pertussis que tiene muchas funciones, por eso se hace la vacuna con la toxina atenuada o con la bacteria atenuada. Hace adherencia con las células del epitelio respiratorio tiene una hemaglutinina filamentosa para hacer la adherencia y también tiene fimbrias entonces a través de pili o fimbrias la bacteria puede hacer adherencia: entra y empieza a hacer la colonización.

Empieza a dañar todo el epitelio ciliado - a dañar los cilios, las células quedan desnudas y eso las hace susceptibles de ser colonizadas por otras bacterias del tracto respiratorio superior entonces se forma la infección sobreagregada lo cual complica más el cuadro clínico del niño, eso es un problema que tiene, que la bacteria puede predisponer a otras infecciones.

La toxina pertussis que tiene muchas acciones la vamos a ver ahora.

que la bacteria puede predisponer a otras infecciones. La toxina pertussis que tiene muchas acciones la

Tenemos una adenilato ciclasa, esta enzima se comporta como una hemolisina, aparte de eso también impide un poquito la actividad de los linfocitos T y ribosila la proteína G entonces hace aniquilación del metabolismo de la célula, cuando está difundido hacia el interior de la célula epitelial, una toxina traqueal y una toxina dermonecrótica; todo eso genera el daño local y produce también toda esa secreción que es la que origina el acceso de tos, mucha secreción muy densa causa el acceso de tos para querer arrojar todo lo que no deja respirar.

Patogénesis

querer arrojar todo lo que no deja respirar. Patogénesis casos que llegue hasta el hueso. Interactúan

casos que llegue hasta el hueso.

Interactúan con células inmunes y hay entrada de macrófagos, tenemos las células epiteliales [este es un vídeo pero está en PDF y no funciona] se adhiere a los cilios, daña también la fagocitosis, desnuda todas las células epiteliales que quedan sin cilios y entonces entra a las células epiteliales para hacer metabolismo para vivir dentro de ellas y en algunos casos, como la B.bronchiseptica en animales, puede llegar a hacer daño hasta el hueso pero en humanos no hemos visto

La toxina pertussis, que es soluble pero es un componente de la pared cuando la bacteria se divide, solamente es excretada cuando se encuentra a 37°C, es en ese momento que se activa la liberación de la toxina, es decir, en esa parte del crecimiento bacteriano la bacteria es muy precavida y produce más pared de la que necesita entonces le quedan restos de pared libres y allí empieza a salir la toxina.

La toxina promueve linfocitosis, se absorbe (?) a nivel de la membrana de los linfocitos e impide la circulación de los linfocitos por lo que podemos tener niños con 200.000 linfocitos/ mm3 , no hay circulación de los linfocitos y empiezan a quedar atrapados en la región periférica. Sensibilización tenemos a la histamina, a lipopolisacáridos, secreción de insulina entonces hay hipoglicemia en los niños, linfocitosis T por eso tenemos 60-80% de linfocitos en hemograma, altera las células NK, aumenta la síntesis de IgE y aumenta la secreción de moco. Todas estas acciones están dadas por la toxina pertussis que es la más responsable de todo ese cuadro pero sin la adhesión y la entrada a las células epiteliales, la toxina no puede hacer una actividad.

Esta es la forma de la toxina pertussis, tiene 5 subunidades B una subunidad A y aquí tenemos la fase activa que es donde va a producir todas esas alteraciones con la histamina, los linfocitos, todas esas alteraciones. Tenemos un periodo de incubación que puede ser mínimo 4 días, máximo 42 días pero en general es como de 7-10 días más o menos. En el periodo de incubación obviamente no vamos a tener ninguna sintomatología, viene la fase catarral, después siguen los accesos de tos para terminar en un periodo de convalecencia, entonces estos niños tienen mucha…

Los niños tienen inyecciones conjuntivales, mucha secreción. Escuchemos los sonidos de los accesos de tos

(Grabación de niño tosiendo) termina de toser

en el audio se puede notar que tiene mucha tos y cuando

en el audio se puede notar que tiene mucha tos y cuando Entonces se le puede

Entonces se le puede notar hemorragias conjuntivales por esa presión interorgánica que se le aumenta por los accesos de tos, también puede ser por el catarro

Presentación clínica

Presentación clínica ● Tenemos el periodo de incubación de 7 a 10 días, (puede ser de

● Tenemos el periodo

de incubación de 7 a 10 días, (puede ser de 4 a 42), , obviamente allí no hay sintomatología, tampoco tenemos cultivos hasta que empiece hacer los accesos de tos… (para que el cultivos de positivos) ¿Por qué de 4 a 42 días ? Por que depende del inóculo que el niño ha recibido , qué tan cerca estaba de la persona que está infectada y es reservorio de Bordetella, entonces que tanto inóculo ha recibido, hasta un metro se puede transmitir pero puede ser más cercano de un metro.

● Empieza fase catarral , puede durar de 1 hasta 2 semanas, hay rinorrea, obviamente hay malestar general, hay rechazo del alimento, hay rechazo de lactancia (si está lactando), esta febril. generalmente se tienen que en las enfermedades producidas por toxinas no hay acción de células del sistema inmune

y no hay liberación de Pirógenos, entonces si no hay liberación de pirógenos no hay

básicamente es una enfermedad producida por toxinas ¿por qué algunos

niños están febriles , si es producido por una toxina ? … (aclara la profesora que la mayoría de niños no están febriles) Están febriles por infecciones sobre allegadas (eso entiendo) que también las podemos encontrar allí, puede estar con estornudo y anorexia; aquí podemos encontrar que los cultivos son positivos, el problema es que allí no se sospecha Pertussis , por que simplemente se dice que es un Catarro viral con un acceso de tos muy fuerte (se tiende a confundir con un catarro muy fuerte,por eso nunca se sospecha de Pertussis )

fiebre

● Tenemos entonces que entran a paroxística que demora de 2 a 4 semanas, hay

unos paroxismo de tos, puede haber sibilancia, vómito, linfocitosis y los cultivos son

positivos al inicio de la fase paroxística

Bordetella Pertussis es a nivel de la fase catarral, puede ser terminando la fase

catarral o al inicio, también al inicio de la paroxística tenemos cultivos positivos; después que va avanzando la paroxística todo ese daño de toxinas se continúa y no se van a encontrar cultivos positivos

la mayor productividad a nivel de cultivo de

● Entra a la convalecencia que dura de 3 a 4 semanas , hay menos paroxismo

no se puede

complicaciones como neumonía, convulsiones y encefalopatía hacer cultivo.

ya

Y si sumando todas estas semanas desdes el primer dia de los síntomas hasta la convalecencia son 100 días, por eso se le denomina también enfermedad de los 100 días.

Pregunta compañera: Profe ese 7- 42 es por que tambien puede durar hasta 42 días el periodo de incubación.

Responde la profesora : depende que tanto inóculo infecto al niño , que tanto respiro.

Complicaciones

infecto al niño , que tanto respiro. Complicaciones ● Atelectasia ● Bronquiectasia ● Hernias y prolapso

● Atelectasia

● Bronquiectasia

● Hernias y prolapso rectal

Algunos niños tienen enfisema

Entonces los niños están como abotagados, con hemorragias conjuntivales (por la presión interorgánica ), encefalopatía , alteración de consciencia, convulsiones, puede haber neumonía (esta es una complicación importante de la Pertussis),

, alteración de consciencia, convulsiones, puede haber neumonía (esta es una complicación importante de la Pertussis),

Diagnóstico

Ya tenemos la sospecha, ya tenemos la ficha epidemiológica, el niño no tiene la vacunación completa o ya han pasado muchos años para tener aún protección por la vacuna.

Cultivo

Se toma una muestra nasofaríngea. Si es un bebé, se toma con una sonda; si es un adulto, con un escobillón flexible que es muy delgadito como un alambre. No se toma muestra de nariz, ni de orofaringe. Se mide la distancia entre la coana y la oreja, y esa es la distancia que hay entre la parte exterior de la coana y la nasofaringe. Se le pone una marquita a esa medida en el escobillón con una cinta de enmascarar para marcar el límite al introducirlo por la nariz. Se pide al paciente que levante un poco la cabeza y se introduce con cuidado, al llegar al límite se rota y se deja por un minuto para que se impregne bien, y mejor si se le estimula al paciente la tos o el estornudo; por eso el personal que toma la muestra debe tener protección. En el caso de la sonda, al otro extremo de ésta debe haber una jeringa. Entonces cuando la sonda llegue al límite, se aspira y la sonda se llena de moco. Se coloca eso en un tubo donde se tiene un medio de cultivo, un medio de transporte para que la bacteria no se vaya a morir en el tiempo que tarde a llegar al laboratorio.

vaya a morir en el tiempo que tarde a llegar al laboratorio. Algunas personas ponían a
vaya a morir en el tiempo que tarde a llegar al laboratorio. Algunas personas ponían a

Algunas personas ponían a estornudar al paciente encima de una caja petri pero esta no es la mejor forma porque la muestra sale contaminada, salen muchas gotas núcleo y crece Pertussis y otras bacterias, entonces enmascara el crecimiento de la

B.Pertussis

En bebés: sonda En adultos: escobillón

La muestra va para cultivo en un medio que tiene: sangre de caballo o cordero, que tiene ácidos grasos, la bordetella pertussis es sensible a ácidos grasos, por eso hay que agregarle algo para que los ácidos grasos no le hagan daño, por eso se le agrega carbón, tenemos el medio de cultivo que se llama Bordet Gengou que lleva carbón, también lo podemos hacer en el agar sangre con algunas sustancias para disolver los ácidos grasos.

Se va a incubar de 3-5 días, también se puede hacer inmunofluorescencia, antes en Colombia se hacían todos los extendidos de sonda y escobillón nasofaríngeo, y se enviaban a Bogotá al instituto nacional de salud se hacía inmunofluorescencia pero luego se entendió que no era la mejor técnica para diagnosticar, es simplemente de tamizaje, no confirmatoria. La PCR para confirmar y la serología.

no confirmatoria. La PCR para confirmar y la serología. ¿A cuáles pacientes les haríamos serología? R/

¿A cuáles pacientes les haríamos serología?

R/ A los jóvenes y adultos porque los Acs en bebés, pueden ser de la mamá, si la mama es reservorio él bebe puede tener Acs contra bordetella pertussis, y la serología todavía en fase aguda no produce una buena titulación de Acs. Generalmente la Elisa que hay para titular Acs para pertussis es de IgG, porque como se hace el Dx en adultos. Para los niños es el cultivo y la PCR.

También se puede hacer lavado bronquial, porque también hay compromiso a nivel bronquial, con escobillón

● El cultivo 35°a 37°, 4 a 5 días de incubación y charcol con antibióticos porque la muestra viene contaminada con más bacterias de tracto respiratorio.

Tratamiento

Eritromicina, ampicilina , claritromicina : macrólidos

También sirve la combinación trimetropin-sulfas

A las mamás en Colombia desde el 2013 se está vacunando con DTaP (difteria, tétanos, vacuna pertussis acelular) quiere decir que la acelular viene de antígenos de pertussis que no son inmunogénicos, que no tienen virulencia, y con esos se hace la vacunación. Sería lo ideal. Porque para los adultos, cuando se hace la vacunación con la célula completa como es la DPT que tiene la pertussis completa, puede generar encefalopatías, muy baja 1 en 1000 pero no se sabe cuál va a ser, por eso las embarazadas hoy en día se están vacunando con la acelular.

Prevención

Esta vacuna es Pentavalente, tiene difteria, tétanos, hepatitis B, Haemophilus y pertussis,una cobertura de muchos agentes infecciosos de la infancia. Entre los adolescentes y adultos que participaron en el estudio: -12% - 32% con tos prolongada (2-3 semanas) algunos tenían sinusitis, tos convulsiva, síncope y fractura de costillas. En la catarral lagrimeo y hemorragias.

de costillas. En la catarral lagrimeo y hemorragias. Tenemos el problema de adolescentes y adultos que
de costillas. En la catarral lagrimeo y hemorragias. Tenemos el problema de adolescentes y adultos que

Tenemos el problema de adolescentes y adultos que son reservorios, los cuales están manteniendo la población infectada, principalmente a los niños por falla en el esquema de vacunación.

Preguntas de la profesora al finalizar la clase.

1. ¿Cuales especies de Bordetella deben buscarse en el cultivo?

R//: 1) Bordetella Pertussis.

2)Bordetella

Parapertusis.

3) Bordetella

bronchiseptica (mayormente detectada en personas con inmunodeficiencia).

4) Bordetella holmesi.

2. ¿Cuales inmunoglobulinas se deben titular? R//:La IgG.

3. ¿En cuales condiciones de tiempo en el adulto? R//: Por ejemplo, un niño que tenga pertussis en el cual se tiene tiene la sospecha de que su tía lo contamino, y por ello le pide una serología a la señora, sin que haya estado recientemente tratada con antibióticos, con tos, y en el caso de esta pregunta, lo que se debe tener en cuenta es cuánto tiempo

que ha transcurrido desde la última vacunación; esto debido a que se debe

saber si es reservoria, ya que los resultados bien podrían ser títulos vacunales que generalmente son bajos.

4. ¿Cómo aumentamos la sensibilidad de la serología? R//: Ejemplo, se le hacen los títulos al paciente y dieron 1:20, lo cual es muy bajo aunque podría estar dentro del punto de corte. Como ya es de su conocimiento, si estamos titulando por ELISA la IgM, en dos semanas ya encontramos diferencias; por ello si la serología es para IgM podemos hacer la muestra pareada (el mismo paciente al cual se le toman dos muestras diferentes en diferentes periodos de tiempo para saber su evolución).

Entonces, la mejor forma de aumentar la sensibilidad de las pruebas serológicas es siempre hacer la muestra pareada. Dependiendo del cuadro

clínico, ya que si estamos hablando de una persona enferma la prueba puede incrementarse en corto tiempo, y puede ser que en tres días se pase de fase aguda a negativa, o por el contrario pasar a títulos muy elevados; pero por lo general son 15 días o dos semanas, lo que es suficiente para tomar la siguiente muestra.

5. ¿En cuál o cuáles fases es positiva la PCR? R//: Necesitamos muchas bacterias para que el cultivo, la coloración, salga positiva; menos bacterias para que el cultivo sea positivo, y muy poquitas bacterias para que la PCR sea positiva. Por ejemplo en tuberculosis necesitamos 5000 bacilos/ml de esputo para que tengamos una cruz (+) en el examen directo (Baciloscopia), y necesitamos de 10 a 100 bacterias para que el cultivo sea positivo, o sea de 10 a 100 bacterias de Mycobacterium tuberculosis para que la PCR sea positiva. Por ello en las fases en la cuales aparecerá positiva la Pertussis será en: TODAS. (1) Fase de incubación. 2) Fase catarral, 3) Fase Paroxística y 4) Fase de Convalecencia). Disminuye mucho su presencia en la salida de las secreciones al terminar la fase paroxística, pero en todas vamos a tener la PCR positiva. Esta técnica la

utilizamos para confirmar cultivos, no se utiliza como estándar de oro, la PCR

es una prueba muy buena, muy sensible, pero complementaria ya que detecta bacterias muertas y vivas, y por ello puede salir positivo un paciente que estaba infectado pero ya no lo está.