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TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS DE LA NTS Nº 041-MINSA/DGSP-V.01 “NORMA
TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS”
APROBADA POR R.M. N° 383-2006/MINSA
7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regímenes de terapia combinada (varios
medicamentos) de corta duración, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido
mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades
fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad
esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
Nos enfrentamos a su vez a fenómenos biológicos relacionados a la presencia de
enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la
TB, además los fenómenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la
Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho más complejos para el control de la
Tuberculosis en el país.
En el Perú hemos acumulado en los últimos años una reconocida experiencia internacional
en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la
Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para
identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar
acciones terapéuticas más eficaces.
A. El tratamiento farmacológico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos
fases, ambas supervisadas:
a. PRIMERA FASE de inducción o bactericida: de administración diaria, sirve para
reducir rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida
(lográndose destruir al 90% de la población bacteriana en los primeros 10 días) y para
prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administración intermitente.
En este momento la población bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos
frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor número
de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminación de los bacilos persistentes y
evitar así las recaídas.
B. En todos los pacientes es obligatorio la observación directa de la toma de medicamentos
por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curación y menos
riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
C. La observación directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en
ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curación de los pacientes.
Está prohibido dar tratamiento autoadministrado.
D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud deberán garantizar o asegurar la
supervisión del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicación
deberá ser derivado o transferido según el caso a un establecimiento de salud del
Ministerio de Salud para su supervisión.
E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)
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los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto
se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto -
administrado da lugar a la potencial creación de resistencia a medicamentos y la
transmisión de TB resistente a antibióticos a los trabajadores de salud y a la comunidad,
por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pública.
ACTIVIDAD
CONTRA
MEDICAMENTO ABSORCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN
Mycobacterium
tuberculosis
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A. RIFAMPICINA (R)
Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rápidamente una vez
ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. Su
absorción puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se
sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas después de los
alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida
acompañada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo
y en la lactancia.
Tiene un efecto post-antibiótico (EPA) de 3 días, lo que explica porqué se indica dos
veces por semana. Su concentración en tejido pulmonar está muy por encima de su
concentración sérica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipofílica lo
hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El ácido amino salicílico
reduce la absorción de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el
nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las
secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que
hay que advertir al paciente.
B. ISONIACIDA (H)
Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicación rápida. Es mejor
absorbida con estómago vacío; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la
reducción de la concentración sérica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo,
de haber intolerancia gástrica, esta puede ser ingerida acompañada de alimentos no
grasos. No ingerir junto con antiácidos.
Se espera una concentración pico de 3-5 ug/ml después de una dosis diaria y 9-15 ug/ml
después de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibiótico de hasta 6
días, lo que explica por qué se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con
meninges inflamadas su concentración en SNC equivale a concentraciones séricas. Su
uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
Debe asociarse al consumo de Vitamina B6 en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, VIH, alcohólicos crónicos, malnutridos o con neuropatía periférica y en gestantes
(25 mg/d).
C. PIRAZINAMIDA (Z)
Ejerce efecto bactericida sobre la población bacteriana semidormida o durmiente
contenida dentro de los macrófagos o en el ambiente ácido de los focos caseosos.
Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposición al sol debe ser prudente para
evitar rash cutáneo.
Atraviesa el SNC logrando concentración similar a la sérica. La OMS recomienda su uso
en gestantes con TB. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con
insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis.
D. ETAMBUTOL (E)
Bacteriostático a dosis de 20 mg/k/d. Su función en el esquema de tratamiento es
proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a
Isoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los antiácidos
interfieren con la droga. Se espera una concentración pico de 2-6 ug/ml. Su uso es
seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
D. ESTREPTOMICINA (S)
Es el único agente de uso parenteral de 1ª línea. Con actividad bactericida
fundamentalmente en población extracelular, actúa en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg
/Kg/día y se distribuye ampliamente en tejidos y líquidos corporales. Con pobre
penetración en barrera hematoencefálica.
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ACTIVIDAD
MEDICAMENTO CONTRA TB ABSORCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN
Kanamicina Bactericida Parenteral
( Km)
Amikacina Bactericida Parenteral Distribución amplia
(Am) en tejidos y líquidos Renal
Capreomicina Bactericida Parenteral corporales
(Cm)
Estreptomicina (S) Bactericida Parenteral
a Bactericida Administrar 2 horas después Renal Renal
Levofloxacino (Lfx)
en caso de haber ingerido
alimentos lácteos, antiácidos,
u otra medicación conteniendo
Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas,
didanósido, sucralfato.
Moxifloxacino Altamente Su absorción es casi total tras Hepático Bilis y Renal
a Bactericida la administración oral y no se
(Mfx)
ve afectada por la ingesta de
alimentos incluidos lácteos.
Ciprofloxacino Bactericida Efecto de alimentos en Hepático 80% Renal
(Cx) biodisponibilidad es mínimo.
Sin embargo su absorción se
reduce en presencia de
alimentos con alto contenido
de calcio (lácteos) y otros
iones.
Ethionamida (Eto) Débilmente Absorción enteral Hepático Renal
bactericida
Acido paramino Bacteriostática 60-65% absorción oral Hepático Renal
salicílico (PAS)
Cicloserina Bacteriostática Oral. Muy buena Renal
(Cs) penetración en el
Sistema Nervioso
Central
a Bacteriostático 45 al 62% de la dosis oral Hepático Renal
Clofazimine (Cf)
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Medicamento Medicamento
RAFA antituberculoso sugerido para manejo Dosis Duración
asociado de RAFA
Isoniazida,
Rifampicina,
Pirazinamida, Al menos 20
Gastritis Omeprazol 20 mg VO c/24 h
Ethionamida, días
PAS.
Rifampicina,
Etambutol, Metoclopramida 10 mg VO c/8 h.
Pirazinamida,
Nauseas y Al menos 7
Ciprofloxacino,
Vómitos* días.
Ethionamida,
PAS. Dimenhidrinato 50 mg VO c/6 h.
Al menos 6
meses y según
Cicloserina.
Psicosis Risperidona 1-2 mg VO c/12h evaluación
Isoniacida
psiquiátrica
Al menos 3
meses y según
Cicloserina,
Ansiedad Clonazepan 2 mg VO c/12 h evaluación
Quinolonas.
psiquiátrica
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Evaluación Clínica
Peso
Bk Directo y Cultivo
Prueba Sensibilidad
Radiografía
Urea , Creatinina
Sodio, Potasio
Hormona Estimulante
de la Tiroides (TSH)
TGO - TGP
Fosfatasa alcalina
Glucosa*
Evaluación x
Psiquiátrica
Evaluación x
Otorrinolaringología
Audiometría
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2RHZE / 4R2H2
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TOTAL POR
FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS
PACIENTE
Rifampicina x 300 mg:
2 cápsulas
Isoniacida x 100 mg: R x 300 mg 164
Diario, excepto
02 meses 3 tabletas cap.
1ra. domingos y
(50 dosis) Pirazinamida x 500 mg:
feriados
3 tabletas H x 100 mg 438 tab.
Etambutol x 400 mg :
3 tabletas Z x 500 mg 150 tab.
Rifampicina x300 mg 2
04 meses Dos veces por cápsulas E x 400 mg 150 tab.
2da.
(32 dosis) semana Isoniacida x 100 mg 9
tabletas
• De preferencia brindar en ayunas.
• La persona con Tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como niños, la
dosis de la medicación se administra en relación con el peso del paciente, según la
posología adjunta.
• En menores de 7 años, valorar riesgo beneficio del uso de Etambutol por el riesgo de
producir Neuritis Óptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.
Dosis máxima 600 mg/día 300 mg/día 1.5 gr/día 1.2 gr/día
Dosis
10 mg/kg. 15 mg/kg. a, b
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Dosis de INH en segunda fase del Esquema I según peso del paciente:
Menor de 50 Kg: 15 mg/K de peso.
50-55 Kg: 15 mg/K de peso (8 tabletas /día, 2 veces por semana).
55 Kg o más 15 mg/K de peso (9 tabletas /día, 2 veces por semana).
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2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente
(menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.
3. En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por primera vez, abandono
recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes
de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en
enfermedades respiratorias y TB diseñará y propondrá al CERI el esquema
individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente:
a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno.
b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: según patrón de resistencia
(ver cuadro N° 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente).
c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado,
basado en su PS (Ver Ítem 4.4.2, del presente documento).
4. Es obligación del médico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS
(rápida y convencional, según la disponibilidad de la DISA/DIRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados,
hacer seguimiento de la PS y es obligación del médico tratante la evaluación
oportuna de sus resultados.
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- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser
más frecuentes.
- Dosificación práctica según el peso corporal:
• Menos de 50 Kg. Peso = 500 mg/día
• Entre 50 y 70 Kg. Peso = 750 mg/día
• Más de 70 Kg. Peso = 1000 mg/día
b. Cicloserina (Cs)
- La administración de Cs debe iniciarse con 250 mg/día vía oral en una sola
toma durante 6 días.
- Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 días hasta completar la dosis
programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deberá
fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas).
- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles médicos deben ser
más frecuentes.
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20-29 Kg. 0.75 g. 0.75 g. ── 1.50 g. 0.75 g. 0.75 g. 3.00 g. 1.50 g. 1.50 g
30-39 Kg 1.50 g 0.75 g. 0.75 g. 3.00 g. 1.50 g. 1.50 g. 4.50 g 2.25 g. 2.25 g.
40-49 Kg 3.00 g 1.50 g 1.50 g. 4.50 g. 2.25 g. 2.25 g. 6.00 g. 3.00 g. 3.00 g.
50-59 Kg 3.00 g 1.50 g 1.50 g. 4.50 g. 2.25 g. 2.25 g. 7.50 g. 3.75 g. 3.75 g
60-69 Kg. 3.00 g 1.50 g 1.50 g. 7.50 g. 3.75 g. 3.75 g. 9.00 g. 4.50 g. 4.50 g.
70-79 Kg. 4.50 g 2.25 g 2.25 g 7.50 g. 3.75 g. 3.75 g. 10.5 g. 3.75 - 1.50 g. 3.75 - 1.50 g.
≥ 80 Kg. 4.50 g 2.25 g. 2.25 g 9.00 g. 4.50 g. 4.50 g. 12.5 g. 3.75 - 2.25 g. 3.75 - 2.25g
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B. RECOMENDACIONES GENERALES:
Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir
las siguientes recomendaciones:
• Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad
ANTES de iniciar el esquema de retratamiento.
• Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso índice.
• Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar
inmediatamente la información al Consultor y al CERI para realizar los cambios
necesarios en el esquema de tratamiento.
• El médico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud
serán responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.
• Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente
RAFAS o fracaso a tratamiento.
• Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB
MDR deberán ser reevaluados periódicamente por la Estrategia TB (con
baciloscopías y cultivo de BK por un tiempo de 2 años: el primer año por lo
menos cada 3 meses y el segundo año cada 6 meses).
• Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en
condición de fracaso por el médico tratante y el consultor, deberán ser
presentados al CERI para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al
CERN para su segunda ratificación.
• No se deberá prolongar el retratamiento por más de 24 meses sin previa
solicitud al CERI y al CERN para la aprobación por ambas instancias.
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Cuadro N° 9
Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR
a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con
Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda
línea.
b. Inmuno-compromiso asociado a exposición intrahospitalaria:
Comorbilidad VIH,
Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias,
enfermedades terminales.
Tratamiento crónico con corticoides.
Otras condiciones de inmunosupresión
c. Recaída en menos de seis meses de egresar como “curado” de Esquema
Uno de tratamiento.
d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o más tratamientos).
e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la
salud y promotores de salud que trabajan en TB.
f. Residir en los últimos dos años en una zona de elevada prevalencia de
TB MDR.
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H 2RZECx* / 7RECx 9m
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2008. WHO/HTM/TB/2008.4020.
(b): Royal College of Physicians. TUBERCULOSIS: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and
measures for its prevention and control. Marzo 2006. http://guidance.nice.org.uk/CG33/Guidance/pdf/English
(c): Ministry of Health 2002. Guidelines for Tuberculosis Control in New Zealand 2003. Wellington: Ministry of
Health. http://www.moh.govt.nz
* Usar Levofloxacino en caso de estar disponible, en vez de Ciprofloxacino.
(1) (2): En caso que la PS se conozca recién al terminar la 1ª fase o en el transcurso de 2ª fase solicitar
evaluación urgente al CERN y UT TB MDR.
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experto en TB MDR.
j. Si la lesión radiológica es cavitada y localizada debe valorarse oportunamente
la cirugía de tórax complementaria al tratamiento medicamentoso.
k. El acceso a estos medicamentos es absolutamente restringido bajo aprobación
de la Unidad Técnica de TB MDR y CERN. Los pacientes que accedan a estas
drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus
tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada, así como
la dirección domiciliaria previamente documentada.
l. A continuación se hace la descripción de medicamentos que podrían utilizarse
en TB XDR, los mismos que están incluidos en el cuadro Nº 2:
1. CLARITROMICINA
Algunas cepas de M. tb son susceptibles a Claritromicina. Algunas
investigaciones han mostrado que revierte la resistencia a RMP lo que ha
llevado a que se investigue el uso de la familia de eritromicinas en TB.
Dosis: 500 mg c/12h o 1g/día (en presentación de liberación sostenida).
Puede tomarse con o sin alimentos. No debería usarse en gestante a
menos que sea imprescindible.
Stephen J. Cavalieri, Jon R. Biehle, W. Eugene Sanders. Synergistic activities of clarithromycin and
antituberculous drugs against multidrug-resistant mycobacterium tuberculosis. Antimicrobial Agents And
Chemotherapy, July 1995, p. 1542–1545
2. LINEZOLID
Es un antibiótico sintético del grupo de las oxazoIidinonas. Es bactericida
frente al Mycobacterium tuberculosis incluso en aquellas cepas MDR o
XDR. Sólo se ha reportado menos del 1% de resistencia al Linezolid. La
dosis de inicio de tratamiento es de 600 mg EV o VO cada 12 horas por las
4 a 8 primeras semanas o hasta la negativización sostenida del esputo o
hasta la aparición de reacciones adversas y luego se puede reducir a 600
mg EV o VO al día por el resto de la duración del tratamiento. La dosis
podría ser de 300 mg una vez al día luego de las 8 primeras semanas de
tratamiento (para pacientes de menos de 45 Kg). Puede tomarse con o sin
alimentos. No indicado en gestantes. No se requiere ajuste en insuficiencia
renal ni hepática. Reacciones adversas: mielosupresión, diarrea, nausea,
neuropatía óptica y periférica.
1. Guidelines for the Programmatic management of tuberculosis. Emergency Update 2008.
WHO/HTM/TB/2008.402
2. Abbate et al. Tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) en Argentina: Aspectos
destacables epidemiológicos, bacteriológicos, terapéuticos y evolutivos. Revista Argentina de
Medicina Respiratoria 2007 N°1:19-25
3. Migliori GB et al. A retrospective TBNET assessment of Linezolid safety, tolerability and efficacy in
multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J 2009;34:387-393
4. Koh et al. Daily 300 mg of Linezolid for the treatment of intractable multidrug-resistant and
extensively drug-resistant tuberculosis. J antimicrob chemother. 2009 aug;64(2):388-91
5. Bent von der Lippea, Per Sandvenb, Oddbjørn Brubakk. Efficacy and safety of linezolid in multidrug
resistant tuberculosis (mdr-tb) - a report of ten cases. Journal of Infection (2006)52,92-96
3. CLOFAZIMINE
Activo in vitro contra M. tb. Dosis: 100-200 mg vía oral. Se ha usado
anteriormente en Perú en TB MDR. RAFA más frecuente: coloración rosado
salmón de la piel, conjuntiva, cornea y fluidos corporales.
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4. IMIPENEM/Cilastatina
Junto con algunas drogas del grupo de las penicilinas ha demostrado
actividad bactericida. Debe considerarse el tratamiento con Imipenem
siempre en presencia de por lo menos otras 2 drogas nuevas. La dosis se
recomienda que sea dos veces al día utilizando la mayor concentración
posible y tolerada.
Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. Imipenem for treatment of
tuberculosis in mice and humans. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Jul;49(7):2816-21
5. MEROPENEM
Puede considerarse una mejor opción que el Imipenem bajo los mismos
principios debido a que pertenecen al mismo grupo de antibióticos
Jean-Emmanuel Hugonnet, Lee W Tremblay, Helena I Boshoff et al. Meropenem-clavulanate is
effective against extensive drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Science 27 Feb 2009, 323.
6. THIORIDAZINA
Es un antipsicótico con potente acción bactericida frente al Mycobacterium
tuberculosis. Utilizado en enfermedades psiquiátricas originalmente. Se
concentra varias veces más en el nivel intracelular. El inicio de la terapia
debe ser luego de una evaluación cardiológica y el aumento de la dosis
debe ser progresivo. Su uso debe ser en conjunto con el especialista en
Psiquiatría.
Amaral, L., Viveiros, M., and Kristiansen, J.E. “Non-Antibiotics”: Alternative Therapy for the
Management of MDRTB and MRSA in Economically Disadvantaged Countries. Current Drug Targets.
2006 Jul; Volume 7, Number 7: 887- 91;
Leonard Amaral, Jette A Kristiansen, Miguel Viveiros, et al. Activity of phenotiazines against antibiotic-
resistant micobacterium tuberculosis: a review supporting further studies that may elucidate the
potential use of thioridazine as antituberculosis therapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2001,
47, 505-511.
H.K.Thanacoody :Thioridazine resurrection as an antimicrobial agent?. Br J. Clin Pharmacol 64:5, 566-
74,2007.
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Cuadro N° 11
Parámetro para la clasificación Child-Pugh
Parámetros\Puntaje 1 2 3
Sumatoria de puntaje 5 10 15
Clasificación Child-Pugh
Clase Sumatoria Sobrevida a 1 año (%) Sobrevida a 2 años (%)
de
Puntaje
A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10 - 15 45 35
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Fluoroquinolonas
Ethionamida Usar con precaución Evitar su uso
Cicloserina Uso con seguridad Uso con seguridad
PAS Usar con precaución Evitar su uso
Otros Evaluar el caso Evaluar el caso Evaluar el caso
individualmente individualmente individualmente
Usar con precaución: ajustar la dosis estrictamente al peso del paciente. Realizar monitorización periódica de la función
hepática semanalmente el primer mes y luego mensualmente el resto del tratamiento. Uso con seguridad: Ajustar la
dosis al peso del paciente. Seguimiento de manera similar a la población en general.
Esquemas Sugeridos:
• Child-Pugh A: Puede elaborarse cualquier esquema de acuerdo a las guías de
MDR o de TB pansensible.
• Child-Pugh B: Inyectable – Quinolona – Cs – E – Eth - Pas
Inyectable y quinolonas: Cualquiera de los fármacos
Cs- E: Usar con seguridad
Eth – Pas - Z: Dosis calculada de manera exacta según peso del paciente
(PCI en caso de pacientes obesos y corregidas según FCDP)
Monitorización hepática
• Child-Pugh C: Inyectable – Quinolona – E – Cs
• Inyectable y quinolonas: se puede usar cualquiera de los fármacos de este
grupo con seguridad.
• Cs- E: Usar con seguridad.
• Elegir primero Eth, luego Pas y evitar Z: Dosis calculada de manera exacta
según peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas
según FCDP). La introducción de estas drogas debe ser individual,
consecutiva y a dosis crecientes de 3 a 4 días.
• Cálculo del Peso Corporal Ideal (PCI) para Mujeres: 45 Kg + 0.9 Kg/cm de
talla sobre los 150 cm y para Hombres: 50 Kg + 0.9 Kg/cm de talla sobre los
150 cm cuando se trata de drogas de Primera Línea: H-R-E-Z-S.
• Para las dosis de los fármacos de segunda línea (quinolonas y
aminoglucósidos), se recomienda la fórmula de Devine: Dosis diaria según
Peso: PCI + FCDP x (Peso actual – PCI) Kg. Donde FCDP es el Factor de
corrección de dosis según peso. Amikacina=0.38. Ciprofloxacino=0.45, y
para el resto de fármacos de segunda línea: 0.3.
• Monitorización hepática frecuente: semanal el primer mes y mensual
durante el tratamiento. En caso de Alteración de la función hepática basal
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D. HEPATITIS TUBERCULOSA
Demostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el esquema convencional de
TB. Debe ser manejado conjuntamente con el gastroenterólogo por el riesgo de la
citolisis hepática que conlleva el tratamiento.
Hacer monitoreo periódico de pruebas hepáticas en pacientes con enfermedad
hepática.
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G. TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN
La TB pulmonar activa en la gestación, incrementa los eventos perinatales de bajo
peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, prematuridad, placenta ácreta,
placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto terapéutico no está
indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor
que el riesgo de eventos adversos por medicamentos.
Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual
y Reproductiva.
La radiografía no está contraindicada como método de ayuda diagnóstica, toda vez
que la radiación emitida es ínfima para provocar teratogenicidad; sin embargo, es
imperativo que las gestantes usen barreras de protección abdomino-pélvica como el
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mandil de plomo.
Esta indicado el tratamiento con drogas de primera línea (H,R,Z,E). Los
aminoglucósidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para
tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes
evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la
gestante y la pareja.
La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria.
La Isoniacida no tiene efecto teratogénico conocido, respecto al Etambutol no se ha
reportado teratogenicidad y Rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia
de efecto adverso. Las concentraciones de Estreptomicina en la leche materna no
son terapéuticas para el Recién nacido.
Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeñas
cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB,
con la recomendación de protección respiratoria apropiada (uso de mascarilla
quirúrgica por parte de la madre).
En caso de gestantes con enfermedad TB MDR evaluar riesgo beneficio del esquema
de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisión informada de la
gestante, pareja o familiar tutor.
Cuadro N° 17.
Cuadro de dosis de medicamentos anti TB en caso de obesidad.
MEDICAMENTO DOSIS DOSIS MÁXIMA
R 10 mg/d 600 mg
H En 2ª. fase: 15 mg/K/d 900 mg
Z Calcular sobre peso corporal magro
E Calcular sobre peso corporal magro
Kn, Amk, S, Cm En personas marcadamente obesas (IMC>40) El peso ajustado
debe reajustarse la dosis hacia abajo pues las sugerido es el Peso
dosis basadas en el peso actual pueden Corporal Ideal más 40%
producir concentraciones supra-terapéuticas. del exceso de peso.
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B. CIRUGÍA
Está indicada en aquellos pacientes con enfermedad TB MDR/XDR con lesiones
localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento. Se
indica de manera precoz sobre todo en pacientes con patrones de resistencia a
múltiples fármacos de primera y segunda línea y en casos de pacientes con TB XDR.
C. CORTICOIDES
Esta indicado en TB miliar y TB con inflamación de serosas (TB pleural, intestinal y/o
peritoneal, pericárdica y meníngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mg/Kg/día de
Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas.
También está indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mg/Kg./día
de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento
adverso.
Algunos expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad pulmonar extensa sería
conveniente incluir corticoides en la terapia.
D. REPOSO FÍSICO
Se recomienda reposo físico total o relativo por lo menos durante la primera fase del
tratamiento. Esta indicación corresponde al médico tratante.
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El descanso médico procede según las normas legales nacionales y debería ser de al
menos dos meses. En el caso de TB MDR el descanso médico debería ser de por lo
menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento.
Se recomienda rehabilitación respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos
pacientes con lesión pulmonar importante.
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