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HISTORIA CLÍNICA

1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
2. NUMERO DE CAMA: 32
FILIACIÓN O PERFIL DEL PACIENTE

 Nombre: Ponciano Choque Ortiz


 Edad: 48 años
 Sexo: masculino
 Nacionalidad: boliviana
 Estado civil: casado
 Ocupación: Policía
 Procedencia: Chacoma – La paz
 Residencia: ciudad del alto/ Avenida lima c/34 # 528
 Fecha de historia clínica: 3 de febrero del 2016
 Fuente de Información: paciente
 Grado de confiabilidad: paciente(alto grado de confiabilidad)
 Teléfono de referencia: 78857398
3. MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor de tipo cólico
 Vómitos
4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino de 48 años edad que refiere un cuadro clínico de 4 meses de
evolución de tipo cólico en la región del hipocondrio derecho que se irradia hasta la
región subescapular derecha. de un nivel de 8/10 en la escala del dolor y que no se calma
con ninguna posición antialgica, ni con analgésicos comunes por el cual acude al servicio
de emergencias del policlínico de Villa Tunari donde se le administra ranitidina por vía
intravenosa y antiespasmodiocos, con el cual el cuadro dolorosa disminuye. Se le aconseja
cambiar hábitos alimenticios a una dieta rica en carbohidratos a una dieta rica en vegetales y
frutas y que continúe con el tratamiento de ranitidina y antiespasmódicos. El paciente vuelve
hacer internado el 15 de diciembre por un cuadro reagudizado de dolor tipo cólico que no
pasa con la administración de medicamentos indicados anteriormente, motivo por el cual es
internado al Hospital Obrero el 3 de febrero del 2016 donde por falta de camas es
transferido el 15 de febrero del 2016 al Hospital Luis Uria de Oliva.
Actualmente el paciente se encuentra con tratamiento antibiótico y ringer lactato por vía
parenteral a la espera de su intervención quirúrgica.
5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Antecedentes de enfermedades anteriores importantes: No refiere ninguna.
 Antecedentes de enfermedades de la niñez: Solo refiere resfríos ocasionales.
 Antecedentes quirúrgicos: Paciente refiere haber tenido una cirugía por varicocele hace 8 años
sin complicaciones.
 Antecedentes traumáticos: No refiere ninguna.
 Alergias: No refiere ninguna
 Transfusiones: No refiere ninguna
6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Grupo Sanguíneo: ORh +.
 Residencia Actual: ciudad del alto/ Avenida lima c/34 # 528
 Vivienda: Paciente refiere vivir con su familia, y contar con todos los servicios básicos, agua
potable, alcantarilladlo, luz.
 Alimentación: Se alimenta dos a tres veces al día con una dieta predominante vegetales
 Diuresis: 2 veces al día
 Catarsis intestinal:3 veces al día
 Horas de sueño: 4 horas
 Tabaquismo: No fuma
 Alcoholismo: Solo en acontecimientos.
 Consumo de drogas: no usa ningún tipo de droga
 Actividad física: 4 veces a la semana
 Tipo de Sangre: ORH (+)
7. FAMILIARES
 Padre: 74 años de edad diabético
 Madre: 73 años de edad, sana en apariencia
 Hermanos: 2 hermanos, sana en apariencia
 Hijos: 2; 1 de 24 años y 9 años, sana en apariencia
8. ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICOS
 No corresponde
9. EXAMEN FISICO GENERAL
a. SIGNOS VITALES:
o P.A. 110/80mmHg
o F.C. 73 lpm
o F.R. : 20 rpm
o Temperatura: 36 ºC (oral)
o Pulso: 70 lpm (tomada de la arterial radial)
b. CARACTERÍSTICAS GENERALES:
o Peso: 80 kg
o Talla: 1,56 metros
o IMC: 33
- ACTITUD: sedestacion
- FACIES: Compuesta
- BIOTIPO: endomorfo o brevelineo
- CONCIENCIA: lucido
- MEMORIA: con memoria anterógrada, retrograda, inmediata conservados.
- EDAD APARENTE: 50 años
- PIEL y MUCOSAS: hidratas, Normocoloreada sin presencia de lesiones primarias y
secundarias.
- TIPO DE MARCHA: Sin datos patológicos

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO


CABEZA: normocefalo no se palpan prominencias ni depresiones patológicas, no se observan
lesiones primarias y secundarias.
CARA: simétrica, pupilas isocoricas, fotoreactivas, escleras no congestivas, lengua húmeda no presenta
alteraciones, encías normo coloreadas sin datos patológicos, amígdalas no inflamadas, velo del paladar
conservada sin datos patológicos, pabellón auricular de implantación normal, no se observan
deformidades, ni secreciones a través del conducto auricular externo.
CUELLO: De forma cilíndrica, volumen normal, posición central, movilidad conservada, no hay presencia
de ingurgitación yugular. tiroides, sin datos patológicos.
TÓRAX: brevelineo simétrico, forma y tamaño conservados, sin presencia de deformidades movilidad
conservada, simetría estática y dinámica, no se evidencian tirajes, tipo respiratorio abdominotoracico.
torácica conservada, sin presencia de nódulos o tumores, ni zonas de dolor, piel normo coloreada sin
presencia de efélides u otras lesiones. claro pulmonar normal, murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares. A la auscultación de focos, aórtico, tricúspideo, pulmonar y mitral con latido
cardiaco rítmico y sin datos patológicos
ABDOMEN: abdomen abombado por TCSC, simétrico, sin presencia de cicatrices, blando y depresible en
todos los cuadrantes. RHA normofoneticos, a la percusión se encuentra timpanismo en cuadrantes
superior izquierdo inferior izquierdo y derecho; matidez hepática conservada.
GENITOURINARIO: puntos uretrales superiores y medio negativos a la palpación, puño percusión
renal negativa.
APARATO OSTEOARTICULAR
 Miembros superiores: conservado el tono y trofismo muscular y arcos de movientes conservados
 Miembros inferiores: conservado el tono y trofismo muscular

EXAMEN NEUROLOGICO: integro, orientado en las 3 esferas metales, escala de Glasgow 15/15
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
COLESISTITIS CRONICA LITISICA REAGUDIZAD
HISTORIA CLÍNICA
10. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
11. NUMERO DE CAMA: 5
FILIACIÓN O PERFIL DEL PACIENTE

 Nombre: Beatriz Quispe Catarí


 Edad: 54 años
 Sexo: femenino
 Nacionalidad: boliviana
 Estado civil: casado
 Ocupación: profesora
 Procedencia: La paz – Murillo
 Residencia: ciudad del alto/ zona villa Adela
 Fecha de historia clínica: 22 de febrero del 2016 Servicio: CIRUGIA
 Fuente de Información: paciente
 Grado de confiabilidad: paciente(alto grado de confiabilidad)
 Teléfono de referencia: 2831127
12. MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho
 Vómitos
13. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo femenino, con presencia de cuadro clínico de aproximadamente de 1 mes de
evolución por dolor tipo cólico localizado en hipocondrio derecho y epigastrio irradiado a región
subescapular derecha de intensidad 8/10 en la escala del dolor, que no casaba con cambios de
posición, hace 2 días el dolor se torna más intenso; por el cual la paciente acude al policlínico de
villa Adela donde se le administra antiespasmódicos y se le realiza una ecografía biliar que de
muestra un barro biliar, motivo por el cual se decide su internación en el Hospital L.U.O.
14. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Antecedentes médicos: gastritis diagnosticada recientemente, artrosis diagnosticado hace 6
meses atrás.
 Antecedentes quirúrgicos: No refiere ninguna
 Antecedentes traumáticos: No refiere ninguna.
 Alergias: No refiere ninguna
 Transfusiones: No refiere ninguna
15. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Grupo Sanguíneo: ORh +.
 Vivienda: Paciente refiere vivir con su familia, y contar con todos los servicios básicos, agua
potable, alcantarilladlo, luz.
 Alimentación: variada 3 veces al dia.
 Diuresis: 2 veces al día
 Catarsis intestinal:3 veces al día
 Horas de sueño: 8 horas
 Tabaquismo: No fuma
 Alcoholismo: ninguna
 Consumo de drogas: no usa ningún tipo de droga
 Actividad física: no frecuenta mucho
 Tipo de Sangre: ORH (+)
16. FAMILIARES
 Padre: fallecido a los 66 años con antecedentes de gastritis
 Madre: viva con 76 años de edad con antecedentes de arritmias cardiacas.
 Hermanos: 3 hermanos varones vivos todos, sanos en apariencia
 Esposo: 53 años aparentemente sano
 Hijos: 3 hijos de 27, 25 y 23 años de edad aparentemente sanos
17. ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICOS
 M: 11 años de edad
 G: 3
 P: 3
 C: 0
 FUM: hace 1 año atrás
18. EXAMEN FISICO GENERAL
a. SIGNOS VITALES:
o P.A. 100/60mmHg
o F.C. 62 lpm
o F.R. : 20 rpm
o Temperatura: 36 ºC (oral)
o Pulso: 70 lpm (tomada de la arterial radial)
b. CARACTERÍSTICAS GENERALES:
o Peso: 64 kg
o Talla: 1,46 metros
o IMC: 30
- ACTITUD: decúbito dorsal
- FACIES: algica
- BIOTIPO: Normolíneo
- CONCIENCIA: lucido
- MEMORIA: con memoria anterógrada, retrograda, inmediata conservados.
- EDAD APARENTE: 50 años
- PIEL y MUCOSAS: hidratas, Normocoloreada sin presencia de lesiones primarias y
secundarias.
- TIPO DE MARCHA: Sin datos patológicos

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO


CABEZA: normocefalo de cabellos negro, no se palpan prominencias ni depresiones
patológicas, no se observan lesiones primarias y secundarias.
CARA: simétrica, pupilas isocoricas, fotoreactivas, escleras no congestivas, lengua húmeda no presenta
alteraciones, encías normo coloreadas sin datos patológicos, amígdalas no inflamadas, velo del paladar
conservada sin datos patológicos, pabellón auricular de implantación normal, no se observan
deformidades, ni secreciones a través del conducto auricular externo.
CUELLO: De forma cilíndrica, volumen normal, posición central, movilidad conservada, no hay presencia
de ingurgitación yugular. Tráquea central con tiroides, sin datos patológicos.
TÓRAX: Normolíneo simétrico, forma y tamaño conservados, sin presencia de deformidades movilidad
conservada, simetría estática y dinámica, no se evidencian tirajes, tipo respiratorio toracica., sin presencia
de nódulos o tumores, ni zonas de dolor, piel normo coloreada sin presencia de efélides u otras lesiones.
claro pulmonar normal, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. A la auscultación
de focos, aórtico, tricúspideo, pulmonar y mitral con latido cardiaco rítmico y sin datos patológicos
ABDOMEN: abdomen abombado por TCSC, simétrico, sin presencia de cicatrices, blando y depresible en
todos los cuadrantes. RHA normofoneticos, a la percucion se encuentra timpanismo en cuadrantes
superior izquierdo inferior izquierdo y derecho; matidez hepática conservada.
GENITOURINARIO: puntos uretrales superiores y medio negativos a la palpación, puño percusión
renal negativa.
APARATO OSTEOARTICULAR
 Miembros superiores: conservado el tono y trofismo muscular y arcos de movientes conservados
flexión y extensión.
 Miembros inferiores: conservado el tono y trofismo muscular

EXAMEN NEUROLOGICO: integro, orientado en las 3 esferas metales, escala de Glasgow 15/15
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
COLESISTITIS CRONICA LITISICA REAGUDIZADA
OBESIDAD GRADO I
HISTORIA CLÍNICA
19. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
20. NUMERO DE CAMA:28
FILIACIÓN O PERFIL DEL PACIENTE

 Nombre: Carmen Poma Ballon


 Edad: 37 años
 Sexo: femenino
 Nacionalidad: boliviana
 Estado civil: casado
 Ocupación: comerciante
 Procedencia: La paz – provincia Inquisive.
 Residencia: ciudad del alto/ zona de Carmen
 Lugar de internación: L.U.O.
 Fecha de internación: 19 de febrero del 2016
 Fecha de historia clínica: 22 de febrero del 2016 Servicio: CIRUGIA
 Fuente de Información: paciente
 Grado de confiabilidad: paciente(alto grado de confiabilidad)
 Teléfono de referencia: 77572723
21. MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor abdominal tipo cólico
 Vómitos
 nauseas
22. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo femenino, refiere cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución
caracterizado por dolor tipo cólico de aparición progresiva en la región del hipocondrio derecho
que se irradiaba hacia la regio del epigastrio, la cual se acompañaba de nauseas y vómitos, el
dolor se exacerba posterior a la ingesta de alimentos colesistoquineticos el cual se alivia con
antiespasmódicos, acude a la consulta externa del Policlínico de villa Adela donde dan su
valoración y la transfieren al hospital L.U.O en donde se decide su internación.
23. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Antecedentes médicos: No refiere ninguna
 Antecedentes quirúrgicos: No refiere ninguna
 Antecedentes traumáticos: No refiere ninguna.
 Alergias: No refiere ninguna
 Transfusiones: No refiere ninguna
24. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Grupo Sanguíneo: ORh +.
 Vivienda: Paciente refiere vivir con su familia, y contar con todos los servicios básicos, agua
potable, alcantarilladlo, luz.
 Alimentación: variada 3 veces al dia.
 Diuresis: 2 veces al día
 Catarsis intestinal:3 veces al día
 Horas de sueño: 8 horas
 Tabaquismo: No fuma
 Alcoholismo: ninguna
 Consumo de drogas: no usa ningún tipo de droga
 Actividad física: no frecuenta mucho
 Tipo de Sangre: ORH (+)
25. FAMILIARES
 Padre: viva, aparentemente sano
 Madre: viva, aparentemente sano.
 Hermanos: 5 hermanos vivos, aparentemente sano
 Esposo: viva, aparentemente sano
 Hijos: 1 hijo, vive, aparentemente sano
26. ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICOS
 M: 12 años de edad
 G: 1
 P: 1
 C: 0
 A. 0
 FUM: 1 de febrero del 2016
27. EXAMEN FISICO GENERAL
a. SIGNOS VITALES:
o P.A. 100/70mmHg
o F.C. 73 lpm
o F.R. : 14 rpm
o Temperatura: 36 ºC (oral)
o Pulso: 80 lpm (tomada de la arterial radial)
- ACTITUD: decúbito dorsal activo
- FACIES: compuesta
- BIOTIPO: Normolíneo
- CONCIENCIA: lucido
- MEMORIA: con memoria anterógrada, retrograda, inmediata conservados.
- EDAD APARENTE: 50 años
- PIEL y MUCOSAS: hidratas, Normocoloreada sin presencia de lesiones primarias y
secundarias.
- TIPO DE MARCHA: Sin datos patológicos

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO


CABEZA: normocefalo de cabellos negro, no se palpan prominencias ni depresiones
patológicas, no se observan lesiones primarias y secundarias.
CARA: simétrica, pupilas isocoricas, fotoreactivas, escleras no congestivas, lengua húmeda no presenta
alteraciones, encías normo coloreadas sin datos patológicos, amígdalas no inflamadas, velo del paladar
conservada sin datos patológicos, pabellón auricular de implantación normal, no se observan
deformidades, ni secreciones a través del conducto auricular externo.
CUELLO: De forma cilíndrica, volumen normal, posición central, movilidad conservada, no hay presencia
de ingurgitación yugular. Tráquea central con tiroides, sin datos patológicos.
TÓRAX: Normolíneo simétrico, forma y tamaño conservados, sin presencia de deformidades movilidad
conservada, simetría estática y dinámica, no se evidencian tirajes, tipo respiratorio toracica., sin presencia
de nódulos o tumores, ni zonas de dolor, piel normo coloreada sin presencia de efélides u otras lesiones.
claro pulmonar normal, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. A la auscultación
de focos, aórtico, tricúspideo, pulmonar y mitral con latido cardiaco rítmico y sin datos patológicos
ABDOMEN: abdomen abombado por TCSC, simétrico, sin presencia de cicatrices, blando y depresible en
todos los cuadrantes. RHA normofoneticos, a la percucion se encuentra timpanismo en cuadrantes
superior izquierdo inferior izquierdo y derecho; matidez hepática conservada.
GENITOURINARIO: puntos uretrales superiores y medio negativos a la palpación, puño percusión
renal negativa.
APARATO OSTEOARTICULAR
 Miembros superiores: conservado el tono y trofismo muscular y arcos de movientes conservados
flexión y extensión.
 Miembros inferiores: conservado el tono y trofismo muscular

EXAMEN NEUROLOGICO: integro, orientado en las 3 esferas metales, escala de Glasgow 15/15
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
COLESISTITIS CRONICA LITISICA REAGUDIZADA
OBESIDAD GRADO I
HISTORIA CLÍNICA
28. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
29. NUMERO DE CAMA:35
FILIACIÓN O PERFIL DEL PACIENTE

 Nombre: Modesto Leopoldo Aruquipa Quispe.


 Edad: 60 años
 Sexo: masculino
 Nacionalidad: boliviana
 Estado civil: casado
 Ocupación: comerciante
 Procedencia: La paz – provincia Muriilo
 Residencia: ciudad del alto/ calle 13 zona Kalapacheta.
 Lugar de internación: L.U.O.
 Fecha de internación: 18 de febrero del 2016
 Fecha de historia clínica: 18 de febrero del 2016 Servicio: CIRUGIA
 Fuente de Información: paciente
 Grado de confiabilidad: paciente(alto grado de confiabilidad)
 Teléfono de referencia: ninguna
30. MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor, edema y eritema en miembros inferiores.
31. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino refiere el cuadro clínico de aproximadamente 2 semanas de
evolución, caracterizado por un aumento de volumen, calor local, prurito y eritema y leve dolor en
miembro inferior izquierdo, motivo por el cual acudió a policlínico de donde lo transfirieron al
hospital L.U.O. donde se da su internación.
32. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Antecedentes clínicos: No refiere ninguna
 Antecedentes quirúrgicos: refiere haber tenido una SIRINGOMEGALIA hacer
aproximadamente 9 años, dejando como secuela de la operación una hemiplejia izquierda.
 Antecedentes traumáticos: No refiere ninguna.
 Alergias: No refiere ninguna
 Transfusiones: No refiere ninguna
33. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Grupo Sanguíneo: ORh +.
 Vivienda: Paciente refiere vivir con su familia, y contar con todos los servicios básicos, agua
potable, alcantarilladlo, luz.
 Alimentación: 3 veces al día rica en carbohidratos.
 Diuresis: 2 veces al día
 Catarsis intestinal:3 veces al día
 Horas de sueño: 6 horas
 Tabaquismo: No fuma
 Alcoholismo: ninguna
 Consumo de drogas: no usa ningún tipo de droga
 Actividad física: no frecuenta mucho
 Tipo de Sangre: ORH (+)
34. FAMILIARES
 Padre: fallecido por causa desconocida
 Madre: fallecido por CA de mama
 Esposa: 37 años sana en apariencia
 Hijos: 2 hijo, vive, aparentemente sano
35. ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICOS
 No corresponde
36. EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en buen estado general, lucido, vigil consciente, orientado en las 3 esferas
mentales.
a. SIGNOS VITALES:
o P.A. 120/80mmHg
o F.C. 89lpm
o F.R. : 21 rpm
o Temperatura: 36 ºC (oral)
o Pulso: 80 lpm (tomada de la arterial radial)
- ACTITUD: decúbito dorsal activo
- FACIES: compuesta
- BIOTIPO: Brevilineo
- CONCIENCIA: lucido
- MEMORIA: con memoria anterógrada, retrograda, inmediata conservados.
- EDAD APARENTE: 65 años
- PIEL y MUCOSAS: hidratas, Normocoloreada sin presencia de lesiones primarias y
secundarias.
- TIPO DE MARCHA: HEMIPLEJICA

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO


CABEZA: normocefalo de cabellos negro, no se palpan prominencias ni depresiones
patológicas, se observan cicatriz en la región occipital por causa de la cirugía de
SINRINGOMEGALIA.
CARA: simétrica, pupilas isocoricas, fotoreactivas, escleras no congestivas, lengua húmeda no presenta
alteraciones, encías normo coloreadas sin datos patológicos, amígdalas no inflamadas, velo del paladar
conservada sin datos patológicos, pabellón auricular de implantación normal, no se observan
deformidades, ni secreciones a través del conducto auricular externo.
CUELLO: De forma cilíndrica, volumen normal, posición central, movilidad conservada, no hay presencia
de ingurgitación yugular. Tráquea central con tiroides, sin datos patológicos.
TÓRAX: Brevilineo simétrico, forma y tamaño conservados, sin presencia de deformidades movilidad
conservada, simetría estática y dinámica, no se evidencian tirajes, tipo respiratorio toracoabdominal., sin
presencia de nódulos o tumores, ni zonas de dolor, piel normo coloreada sin presencia de lesiones. Claro
pulmonar normal, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. A la auscultación de
focos, aórtico, tricúspideo, pulmonar y mitral con latido cardiaco rítmico y sin datos patológicos
ABDOMEN: abdomen abombado por TCSC, simétrico, sin presencia de cicatrices, blando y depresible en
todos los cuadrantes. RHA normofoneticos, a la percucion se encuentra timpanismo en cuadrantes
superior izquierdo inferior izquierdo y derecho; matidez hepática conservada.
GENITOURINARIO: puntos uretrales superiores y medio negativos a la palpación, puño percusión
renal negativa.
APARATO OSTEOARTICULAR
 Miembros superiores: conservado el tono y trofismo muscular y arcos de movientes conservados
flexión y extensión.
 Miembros inferiores: Con aumento de volumen a nivel de la pierna y pie con presencia de edema
y eritema generalizada, calor local sin presencia de dolor.

EXAMEN NEUROLOGICO: integro, orientado en las 3 esferas metales, escala de Glasgow 15/15
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
CELULITIS EN MIENBROS INFERIORES
ERITOCITOSIS
OBESIDAD MORBIDA
PREHIPERTENCION.
HISTORIA CLÍNICA
37. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
38. NUMERO DE CAMA:45
FILIACIÓN O PERFIL DEL PACIENTE

 Nombre: Lidia Mamani Ulo


 Edad: 43 años
 Sexo: femenino
 Nacionalidad: boliviana
 Estado civil: casado
 Ocupación: labores de casa
 Procedencia: La paz – provincia Muriilo
 Residencia: ciudad del alto/ zona Horizontes/ Colquechaca
 Lugar de internación: L.U.O.
 Fecha de internación: 23 de febrero del 2016
 Fecha de historia clínica: 22 de febrero del 2016 Servicio: CIRUGIA
 Fuente de Información: paciente
 Grado de confiabilidad: paciente(alto grado de confiabilidad)
 Teléfono de referencia: 74054199
39. MOTIVO DE INTERNACION
 Programación de cirugía
40. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo femenino refiere el cuadro clínico de aproximadamente 10 años de evolución,
con la aparición de masas en la región interparietal y en la región occipital, sin presencia de
dolor, la masa no presenta adhesión a planos profundos, por lo que acude al Policlino de 12 de
Octubre y es transferido al hospital L.U.O. Donde se decide su programación de cirugía.
41. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Antecedentes clínicos: hemorroides
 Antecedentes quirúrgicos: peritonitis por causa de una apendicitis.
 Antecedentes traumáticos: No refiere ninguna.
 Alergias: No refiere ninguna
 Transfusiones: No refiere ninguna
42. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Grupo Sanguíneo: ORh +.
 Vivienda: Paciente refiere vivir con su familia, y contar con todos los servicios básicos, agua
potable, alcantarilladlo, luz.
 Alimentación: 3 veces al día rica en carbohidratos y proteinas.
 Diuresis: 2 veces al día
 Catarsis intestinal:3 veces al día
 Horas de sueño: 7 horas
 Tabaquismo: No fuma
 Alcoholismo: no toma
 Actividad física: no frecuenta mucho
 Tipo de Sangre: ORH (+)
43. FAMILIARES
 Padre: fallecido por CA de próstata
 Madre: fallecido por CACU
 Hijos: 2 hijo, vive, aparentemente sano
44. ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICOS
 M: 11 años de edad
 G: 2
 P: 2
 C: 0
 A. 0
 FUM: 4 de febrero del 2016
45. EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en buen estado general, lucido, vigil consciente, orientado en las 3 esferas
mentales.
a. SIGNOS VITALES:
o P.A. 120/80mmHg
o F.C. 74 lpm
o F.R. : 20 rpm
o Temperatura: 36 ºC (oral)
o Pulso: 72 lpm (tomada de la arterial radial)
- ACTITUD: decúbito dorsal activo
- FACIES: compuesta
- BIOTIPO: normolineo
- CONCIENCIA: lucido
- MEMORIA: con memoria anterógrada, retrograda, inmediata conservados.
- PIEL y MUCOSAS: hidratas, Normocoloreada sin presencia de lesiones primarias y
secundarias.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO


CABEZA: normocefalo de cabellos negro, se palpan prominencias en la región occipital y e infra
parietal.
CARA: simétrica, pupilas isocoricas, fotoreactivas, escleras no congestivas, lengua húmeda no presenta
alteraciones, encías normo coloreadas sin datos patológicos, amígdalas no inflamadas, velo del paladar
conservada sin datos patológicos, pabellón auricular de implantación normal, no se observan
deformidades, ni secreciones a través del conducto auricular externo.
CUELLO: De forma cilíndrica, volumen normal, posición central, movilidad conservada, no hay presencia
de ingurgitación yugular. Tráquea central con tiroides, sin datos patológicos.
TÓRAX: normolineo simétrico, forma y tamaño conservados, sin presencia de deformidades movilidad
conservada, simetría estática y dinámica, no se evidencian tirajes, tipo respiratorio torácica, sin presencia
de nódulos o tumores, ni zonas de dolor, piel normo coloreada sin presencia de lesiones. Claro pulmonar
normal, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. A la auscultación de focos,
aórtico, tricúspideo, pulmonar y mitral con latido cardiaco rítmico y sin datos patológicos
ABDOMEN: abdomen abombado por TCSC, simétrico, sin presencia de cicatrices, blando y depresible en
todos los cuadrantes. RHA normofoneticos, a la percusión se encuentra timpanismo en cuadrantes
superior izquierdo inferior izquierdo y derecho; matidez hepática conservada.
GENITOURINARIO: puntos uretrales superiores y medio negativos a la palpación, puño percusión
renal negativa.
APARATO OSTEOARTICULAR
 Miembros superiores: conservado el tono y trofismo muscular conservados.
 Miembros inferiores: conservado el tono y trofismo muscular conservados.
EXAMEN NEUROLOGICO: integro, orientado en las 3 esferas metales, escala de Glasgow 15/15
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
LIPOMA EN CUERO CABELLUDO
OBESIDAD GRADO I
NOTA DE EVOLUCION MEDICA

NOTA DE EVOLUCION MEDICA